35º Imagem da Semana: Radiografia de pé - Unimed-BH

35º Imagem da Semana: Radiografia de
pé
Radiografia em perfil do pé esquerdo
Enunciado
Paciente do sexo feminino, 59 anos, relata dor em queimação na região plantar
do pé esquerdo há cerca de 1 ano. A dor é mais intensa pela manhã, quando
pisa pela primeira vez no solo, e diminui após alguns passos. Ao fim do dia, há
nova exacerbação do sintoma. Ao exame físico, há dor à extensão passiva dos
pododáctilos e à palpação da região plantar.
Baseado na história clínica e na imagem radiográfica, qual o
diagnóstico mais provável?
a)
b)
c)
d)
Síndrome do túnel do tarso
Tendinite do tendão de Aquiles
Tendinite do tibial posterior
Fasciíte plantar
Imagem 2: Radiografia em perfil do pé esquerdo, evidenciando entesófito na
origem da fáscia plantar (tubérculo medial do calcâneo). A estrutura em forma
de espícula óssea (seta vermelha), localizada na região inferior do calcâneo, é
chamada de “esporão” do calcâneo.
Diagnóstico
A presença de dor plantar matutina, especialmente ao iniciar deambulação,
associada ao desencadeamento da dor durante manobra de extensão dos
pododáctilos, são compatíveis com o diagnóstico de fasciíte plantar.
A Síndrome do túnel do tarso apresenta dor de características muito
semelhantes às da fasciíte plantar. Podem ocorrer, entretanto, alterações de
sensibilidade e motricidade na região. Ao exame físico, podem ser identificados
sinais clínicos característicos da síndrome, como o sinal de Tinnel do pé
(presença de parestesia no pé à percussão da área súpero-anterior ao maléolo
medial, no trajeto do nervo tibial), o teste do torniquete (dor exacerbada pela
compressão do tornozelo com um manguito inflado), a comparação do pulso
arterial do pé patológico com o sadio e o teste de dorsiflexão-eversão do pé,
que reproduz a compressão do nervo tibial posterior pelos retináculos flexos
que ocorre na síndrome do túnel do tarso.
A tendinite do tendão calcâneo é caracterizada por dor na região posterior
do calcanhar, irradiada para panturrilha. O paciente apresentaria dor à flexão
plantar passiva, à flexão plantar contra resistência e à palpação do tendão
inflamado.
A tendinite do tibial posterior, causa mais comum de pé plano adquirido,
apresenta-se com dor na borda medial do tornozelo. Ao exame físico, seriam
constatados dor e edema na borda medial do tornozelo, perda do arco
longitudinal medial do pé com hiperpronação (pé plano valgo), incapacidade de
ficar na ponta do pé e o sinal do “too many toes” (“muitos dedos do pé”),
quando o examinador se posiciona atrás do paciente, que está em ortostatismo.
Discussão do caso
A fáscia plantar é uma estrutura plana e fibrosa que se origina na tuberosidade
medial do calcâneo e se insere na base das falanges proximais dos
pododáctilos, tensionando o arco longitudinal do pé durante a deambulação e
mantendo o arco plantar.
A fasciíte plantar é a inflamação e/ou degeneração dessa fáscia devido a sua
exposição a tensões excessivas e repetitivas. É uma doença de alta prevalência
e aproximadamente 10% das pessoas apresentará pelo menos um episódio ao
longo da vida. Alguns dos fatores predisponentes são obesidade, permanência
prolongada em posição ortostática, utilização de calçados inapropriados e
prática de atividades que constantemente tracionam a fáscia plantar, como
corrida, salto e dança.
O “esporão” calcâneo, encontrado em aproximadamente 70% dos pacientes
com fasciíte plantar, é uma calcificação com origem na tuberosidade plantar do
calcâneo. É causado por microtraumas repetidos na região plantar que levam a
pequenas rupturas na inserção dos ligamentos e tendões e à alteração do
tecido. É importante destacar que a dor não ocorre por causa da proeminência
óssea, mas por um processo inflamatório na região, o que é confirmado pela
presença do “esporão” em cerca 50% da população assintomática.
O diagnóstico é clínico e a existência do “esporão” calcâneo na radiografia do
pé acometido auxilia no diagnóstico diferencial, especialmente com a Síndrome
do túnel do tarso. Em caso de dúvida, pode-se solicitar ressonância magnética.
O tratamento conservador é eficiente em 90% dos casos de fasciíte plantar e
inclui alongamentos e fisioterapia analgésica, utilização de calçados adequados
e/ou de palmilhas de silicone, além de terapia com AINE’s. Nos casos
refratários, pode-se realizar o procedimento de infiltração dos pontos dolorosos
com corticoide. Terapias de choque extra-corpóreo podem ser também
indicadas em algumas dessas situações. A abordagem cirúrgica (fasciotomia
plantar) é reservada aos casos com sintomas muito intensos e recidivantes
após 6-12 meses de terapia conservadora.
Aspectos Relevantes
- A fasciíte plantar é uma inflamação da fáscia plantar com incidência de
aproximadamente 10%, mais prevalente em obesos e praticantes de atividades
como corrida e salto.
- O esporão calcâneo é uma consequência comum da doença, presente em
70% dos casos, mas não é o responsável pela dor.
-30-50% dos pacientes adultos assintomáticos apresentam esporão do calcâneo
na radiografia do pé em perfil,
-Os sinais clínicos típicos são a presença de dor plantar matinal, especialmente
no início da deambulação e o desencadeamento da dor à palpação do tubérculo
medial do calcâneo durante manobra de extensão passiva dos artelhos.
- A maioria dos casos responde bem ao tratamento conservador.
Referências
- Pinals RS – Traumatic arthritis and allied conditions. In: Koopman WJ. Arthritis
and allied conditions.A textbook of rheumatology. 13th ed, Pensylvania,
Williams and Wilkins, 1993.p.1767-1771.
- Araujo NC; Fermandes JA – Reumatismos de partes moles – II. Membros
inferiores. Elementos Básicos de Diagnóstico. Temas de Reumatologia Clínica
Junho2003;v.4(2):38-42.
- Anderson, BC. Office Orthopedics for Primary Care: Diagnosis and Treatment,
2nd ed, WB Saunders Company, Philadelphia 1999.
Responsável
Júlio Guerra Domingues, acadêmico do 7º período de Medicina da FM-UFMG. Email: jgdjulio[arroba]gmail.com
Orientador
Prof. Robinson Esteves, professor do Departamento do Aparelho Locomotor da
UFMG
Revisores
Fabiana Resende, Camila Andrade e Profª Viviane Parisotto
Agradecimento
À Professora Maria Fernanda Brandão de Resende Guimarães, do
Departamento do Aparelho Locomotor da FM-UFMG, pela contribuição na
análise do exame