Protocolos para uso racional de antimicrobianos em adultos

1 Protocolos para uso racional de antimicrobianos em adultos Volume I Ginecologia e Obstetrícia José Eduilton Girão Leonardo R. P. S. Bezerra Manoel Martins Neto José Ananias Vasconcelos Neto 2 PROTOCOLOS PARA USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS
EM ADULTOS-VOLUME I-GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
© 2013 Copyright by José Eduilton Girão, Leonardo R. P. S. Bezerra,
Manoel amrtins Neto, José Ananias Vasconcelos Neto
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Capa
Wescley Jorge Barbosa - Assessor de Comunicação HGCC/SESA
Revisão de Texto
José Eduilton Santana Girão
José Ananias Vascomcelos Neto
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação
ISBN:--------1. PROTOCOLOS PARA USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS
EM ADULTOS-VOLUME I-GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
.
Girão, Eduilton José; Bezerra, Leonardo R. P. S.; Neto, Manoel Martins; Neto, José Ananias Vasconcelos PROTOCOLOS PARA USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS EM
ADULTOS - VOLUME I - GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA / José Eduilton Girão, Leonardo R. P. S. Bezerra, Manoel Amrtins Neto, José Ananias Vasconcelos Neto Fortaleza RDS, 2013. xxxp. ISBN xxx.xx.xxxx-­‐xxx-­‐x 1. Ginecologia e Obstetrícia. I. Título CDDxxxx.x 3 Protocolos para uso racional de antimicrobianos em adultos Volume I Ginecologia e Obstetrícia E
D
I
José Eduilton Girão Leonardo R. P. S. Bezerra Manoel Martins Neto José Ananias Vasconcelos Neto 4 EDITORES / ORGANIZADORES:
JOSÉ EDUILTON GIRÃO
LEONARDO R. P. S. BEZERRA
MANOEL MARTINS NETO
JOSÉ ANANIAS VASCONCELOS NETO
5 APRESENTAÇÃO
Os protocolos foram elaborados por médicos do HGCC e de outras instituições,
os quais se basearam: na sua própria experiência clínica, em evidências científicas, no
perfil da microbiota e na padronização de antimicrobianos do HGCC.
Os casos mais complexos, não contemplados pelos protocolos, em razão da
gravidade ou da existência de microrganismos multirresistentes, devem ser sempre,
discutidos com profissionais mais experientes e/ou com os médicos da CCIH.
Antes de fazer a prescrição, o médico deve se comunicar com a farmácia
hospitalar, sobre a disponibilidade de estoque suficiente do(s) antimicrobiano(s)
escolhido(s), a fim de evitar eventual descontinuidade do esquema terapêutico.
Por outro lado, não se deve abrir mão da terapêutica racional, em razão de
restrição de estoque, salvo por motivo excepcional. Nesta situação, cabe à equipe
assistencial atuar, com firmeza, junto à farmácia e, se necessário, à administração do
hospital, no sentindo de assegurar a provisão do (s) produto(s) prescrito(s). Ou seja, é
inadequada a prescrição baseada no
“antibiótico de plantão”...
Para a liberação, pela Farmácia, do(s) antimicrobiano(s), continuará a ser
exigido o receituário, cabível para, até, três produtos, com todos os campos
devidamente preenchidos. Esta exigência se justifica pela grande importância que
o referido documento tem para os seguintes fins: auxiliar na vigilância
epimidemiológica das infecções; contribuir para as ações de consultoria e controle
quanto ao uso racional dos antimicrobianos, visando a favorecer o paciente e a
reduzir a resistência microbiana e permitir, quando necessário, levantamento
sobre o consumo daqueles importantes medicamentos.
Assim, solicita-se que os colegas médicos assistentes perseverem no
preenchimento do mencionado receituário, tanto na indicação terapêutica, como
na profilaxia (clínica ou cirúrgica).
É oportuno lembrar que, além da observância dos protocolos que se seguem,
6 evitemos cursos prolongados de antimicrobianos, exceto quando tal foi com uma
indicação precisa. Há recomendação, bem fundamentada, que muitas infecções, até
mesmo pneumonias adquiridas em hospital, podem ser adequadamente tratadas em 07
(sete) dias. Por outro lado há muitos outros processos infecciosos que, por
características do agente etiológico ou do hospedeiro, requerem cursos terapêuticos
prolongados, alguns com associação de antimicrobianos.
Para paciente vindo da comunidade ou de outra instituição (hospital, UPA, etc.)
sem o diagnóstico etiológico da infecção, o médico do HGCC, mesmo antes do
isolamento do patógeno, adotará o esquema antimicrobiano, com base nos dados
epidemiológicos, clínicos (e de outros exames complementares), além de considerar
peculiaridades do paciente (idade, peso, estado nutricional e imunitário, eventuais
disfunções orgânicas, alergia à droga etc).
Concernente ao paciente oriundo de outro hospital, o médico do HGCC exigirá o
relatório da instituição de origem, com ênfase a dados de exames microbiológicos,
procedimentos invasivos e tratamentos antimicrobianos, que, lá, tenham sido feitos. Na
ausência – injustificável - de tais informações, o médico do HGCC, cobrará, pelo meio
mais eficaz, com o medico que, no hospital de origem, assistiu o paciente, tentando
obter, dele, os referidos dados, ou, pelo menos, indagando do perfil da microbiota
daquele hospital, como auxílio para o estabelecido do esquema, no HGCC.
Com relação, ainda, ao paciente que veio transferido, o médico do HGCC,
independentemente das informações que tenha obtido, poderá solicitar novos exames
microbiológicos, em face da crescente prevalência de microrganismos resistentes
(enterococos resistentes a vancomicina - VRE, bacilos Gram-negativos resistentes a
carbapenêmicos e, até, a polimixina, C. difficile e fungos) e de tuberculose,
principalmente em imunodeprimidos.
Imperioso é, também se considerar a gravidade, presente ou potencial, de cada
caso, ou seja, se a doença é localizada, potencialmente septicêmica ou septicêmica.
Alguns estados, como pneumonias graves, sepses, síndromes meníngeas, especialmente
com suspeita de etiologia meningocócica e outras, requerem terapêutica sempre
precoce, o que não implica em conduta de afogadilho (dispensando a realização de,
7 pelo menos, um par de hemoculturas e de exames microbiológicos que possam ser
feitos, de início).
Embora tais infecções ameaçadoras à vida possam exigir, como se verá adiante,
associação de antimicrobianos, às vezes incluindo os mais recentes e avançados, há
algumas situações, em que um só antimicrobiano, até mesmo um dos antigos, pode ser
eficaz. Exemplos dessas últimas são: meningite meningocócica, responsiva a
ceftriaxona; infecção estafilocócica comunitária, com possibilidade de resposta a
oxacilina, cefalotina ou sulfametaxozol+trimetoprim; erisipela, responsiva a penicilina
etc.
Uma vez identificado e caracterizado o padrão de sensibilidade do agente, o
esquema inicial poderá, obviamente, ser modificado, conforme tais dados. Cumpre
lembrar, a propósito, que não se deixará de fazer o descalonamento, quando indicado,
para um esquema mais simples ou de espectro antimicrobiano mais estreito, não deve
deixar de ser feito, apenas porque o paciente esteja evoluindo bem com o esquema
inicial, de amplo espectro.
Cabe lembrar, também:
* Todo paciente grave ou potencialmente grave requer vigilância clínica
continuada e adequada e, em muitos casos, suporte de vida em terapia intensiva.
* Em muitos casos, se deve cogitar da existência de um foco infeccioso, a ser
removido, sem o qual o tratamento antimicrobiano não funcionará.
*
Acessos vasculares e outros devices podem ser a fonte de uma infecção,,
devendo ser abordados e, geralmente, retirados.
* Em todas as circunstâncias, o esquema terapêutico deve ser objeto de reavaliação
clínica e, se necessário, com imagens e outros exames, incluindo os
microbiológicos.
* Os médicos da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH)/ Serviço de
Controle de Infecção Hospitalar (SCIH) do Hospital Geral Cesar Cals se colocam à
disposição para discussão do que for necessário.
8 * Solicita-se, assim, que condutas, fora do que consta nos protocolos, só devem ser
adotadas, após discussão com os médicos da CCIH/SCIH ou seus representantes,
designados em cada serviço do hospital, conforme relação já estabelecida.
JOSÉ EDUILTON GIRÃO
Especialista em Clínica Médica pela Associação Médica Brasileira/CFM/SBCM
Membro do Comitê de Clínica Médica e do Comitê estadual para normatização do uso racional
de antimicrobianos
Membro do Serviço e da Comissão de controle de infecção hospitalar do HGCC/SES/CE
Membro da Academia Cearense de Medicina
Fellow of American College of Physicians
9 APRESENTAÇÃO DO VOLUME I – GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
Tendo em vista a prevalência elevada das enfermidades tocogonecológicas em
nosso meio resolvemos publicar esta edição inicial em separado. Os leitos de
Ginecologia mas sobretudo os de Obsterícia, as taxas de atendimento ambulatorial e
emergenciais
demandaram
a
emergente
necessidade
de
protocolarmos
a
antibioticoterapia e profilaxia, especificamente no âmbito da tocoginecologia do
HGCC. As infecções puerperais, as infecções de sítio cirúrgico em ginecologia,
intercorrências infecciosas após procedimentos, dentre outras, nos sensibilizaram para a
necessidade de discutirmos com a CCIH a padronização de medicamentos para serem
rapidamente prescritos e utilizados. Para isto um manual, um referencial simples e
direto se faz mister.
A nossa proposta, modesta e bem intencionada, seria de criar para médicos de
plantão, médicos residentes, internos, cirurgiões ginecologistas, dentre outros, um
manual de acesso fácil e de conduta rápida. Tendo em vista que a intervenção em
antibioticoterapia pode determinar prognósticos. A necessidade de um referencial
prático pode ser o grande diferencial entre a tomar ou não tomar a conduta certa.
Não pretendemos estabelecer padrões absolutos. O discernimento clínico
baseado em anamnese e propedêutica clínica serão superiores sempre. desejamos
fornecer mais um útil instrumento de pesquisa e referência clínica para a profilaxia e o
tratamento das infecções em tocoginecologia
LEONARDO ROBSON PINHEIRO SOBREIRA BEZERRA
Tocoginecologista
Supervisor da residência médica em ginecologia e obstetriccia do Hospital
Geral Dr. César Cals (HGCC)
10 AUTORES DO VOLUME I –
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
CAMILA TEIXEIRA MOREIRA VASCONCELOS
Professora Adjunto I do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal do
Ceará (UFC).
Doutora em Enfermagem pela Universidade Federal do Ceará/Bolsista CAPES.
Mestrado em Enfermagem pela Universidade Federal do Ceará, (UFC).
Especialista em Enfermagem Obstétrica e em Saúde da Família.
Graduação em Enfermagem pela Universidade Estadual do Ceará, (UECE).
JOSÉ ANANIAS VASCONCELOS NETO
Médico formado pela Universidade do Estado do Pará (UEPA)
Residência Médica em Ginecologia e Obstetrícia pelo HGF/ESPCE
Título de Especialista pela FEBRASGO/AMB
Mestre em Tocoginecologia pela Universidade Federal do Ceará (UFC)
Supervisor da Residência Médica em Ginecologia e Obstetrícia do HGF
Professor de Práticas Médicas da UECE
Preceptor de Práticas em Ginecologia da Faculdade Christus
JOSÉ EDUILTON GIRÃO
Médico formado pela Universidade Federal do Ceará (UFC)
Residência de Clínica Médica do Hospital dos Servidores do Estado- Rio de Janeiro RJ
Especialista em Clínica Médica pela Associação Médica Brasileira/CFM/SBCM
Médico Perito do INSS
Membro do Comitê de Clínica Médica e do comitê estadual para normatização do uso
racional de antimicrobianos
Membro do Serviço e da Comissão de controle de infecção hospitalar do
HGCC/SES/CE
Membro da Academia Cearense de Medicina
Fellow of American College of Physicians
11 KATHIANE LUSTOSA AUGUSTO
Médica formada pela Universidade Estadual do Ceará (UECE)
Residente em Ginecologia e Obstetrícia pelo HGF/ESPCE
LEONARDO ROBSON PINHEIRO SOBREIRA BEZERRA
Médico formado pela Universidade Federal do Ceará (UFC)
Residência Médica em Ginecologia e Obstetrícia pelo MEAC/UFC
Título de Especialista em ginecologia e obstetrician pela FEBRASGO/AMB
Doutorado e Mestrado em Ciências (Ginecologia) pela Universidade Federal de São
Paulo (UNIFESP)
Professor de Práticas Médicas da UECE
Coordenador do Setor de Uroginecologia e Disfunção do Assoalho
Pélvico do Hospital Geral Dr. César Cals (HGCC)
Supervisor da residência médica em ginecologia e obstetriccia do Hospital Geral Dr.
César Cals (HGCC)
Membro da Comissão de Ensino e Avaliação (CEA) da Federação Brasileira
das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO)
LIDUINA DE ALBUQUERQUE ROCHA E SOUZA
Médica formada pela Universidade Federal do Ceará (UFC)
Preceptor da Residência Médica de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Geral Dr
César Cals
Preceptora da Escola de Saúde Pública do Ceará SESA/CE
Especialista em Ginecologia e Obstetrícia – FBRASGO/AMB
Habilitação em Medicina Fetal – FEBRASGO/AMB
MANOEL MARTINS NETO
Médico formado pela Universidade Federal do Ceará (UFC)
Preceptor da Residência Médica de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Geral Dr
César Cals
Mestrado em Tocoginecolgia -Universidade Federal do Ceará
Doutorando em Saúde Coletiva - Universidade Federal do Ceará
12 Especialista em Ginecologia e Obstetrícia – FBRASGO/AMB
Habilitação em Medicina Fetal – FEBRASGO/AMB
MARCOS FLÁVIO ROCHA
Médico formado pela Universidade Federal do Ceará (UFC)
Mestrado em Cirurgia pela Universidade Federal do Ceará, UFC
Residência médica. em Urologia no Hospital Geral de Fortaleza, HGF, Brasil.
Especialização em D'Université Chirurgie Endoscopique Viscerale. Université de
Bordeaux 2.
Especialização em DIU Chirurgie Endoscopique en Urologie. Universite D'Auvergne,
França..
SARA ARCANJO LINO KARBAGE
Médica formada na Universidade Estadual do Ceará (UECE)
Residência Médica em Ginecologia e Obstetrícia pelo HGF/ESPCE
Especialista em Uroginecologia e Disfunção do assoalho pélvico feminino
Título de Especialista em Ginecologia e Obstetrícia pela FEBRASGO/AMB
Mestranda da UNIFOR (Universidade de Fortaleza)
13 AUTORES DE TODOS OS VOLUMES
ANDRÉ LUÍS MACEDO
ANTONIO GEORGE MATOS CAVALCANTE
CAMILA TEIXEIRA MOREIRA VASCONCELOS
EVELYNE SANTANA GIRÃO
JORGE LUIZ NOBRE RODRIGUES
JOSÉ ANANIAS VASCONCELOS NETO
JOSÉ EDUILTON GIRÃO
JOSÉ GERARDO DE ARAÚJO PAIVA
JOSÉ IRAN DE CARVALHO RABELO
JOSÉ WALTER CORREIA
KATHIANE LUSTOSA AUGUSTO
LÉO PIRES CORTEZ
LEONARDO ROBSON PINHEIRO SOBREIRA BEZERRA
LIDUINA DE ALBUQUERQUE ROCHA E SOUZA
MANOEL MARTINS NETO
MANOEL PEDRO GUEDES GUIMARÃES
MARCOS FLÁVIO ROCHA
MILENA SANTANA GIRÃO
OTHO LEAL NOGUEIRA
PAULO HENRIQUE DE MOURA REIS
RAPHAEL FELIPE
ROBÉRIO DIAS LEITE
SARA ARCANJO LINO KARBAGE
SEBASTIÃO DIÓGENES PINHEIRO
SUZANA TAVARES
THAÍS GUIMARÃES
14 COLABORADORES
ANTONIO ELIEZER ARRAIS MOTA FILHO
ANTONIO LUIZ JERÔNIMO
FERNANDO HOLANDA
FRANCISCA DAMASCENO
FRANCISCO NEY LEMOS
HERIVALDO FERREIRA DA SILVA
LÉO PIRES CORTEZ
MARCO ANTÔNIO C.C.MUNIZ,
PAULO MARCOS LOPES
OSMAR ARRUDA
RICARDO RANGEL DE PAULA PESSOA
SILVIANE PRACIANO BANDEIRA
VLADIMIR TÁVORA DA FONTOURA CRUZ
WEBER CLÁUDIO MOURÃO
15 SUMÁRIO
CAPÍTULO 1: CONSIDERAÇÕES SOBRE ALGUNS ANTIMICROBIANOS, EM OBSTERÍCIA
XX
CAPÍTULO 2: USO DE ANTIBIÓTICOS EM OBSTETRICIA
XX
CAPÍTULO 3: ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM OBSTETRICIA
XX
CAPÍTULO 4: INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS, NA GRAVIDEZ E PUÉRPERIO
XX
CAPÍTULO 5: ANTIBIOTICOTERAPIA EM CIRURGIA GINECOLÓGICA
XX
CAPÍTULO 6: INFECÇÕES DE SÍTIO CIRÚRGICO (ISC)
XX
CAPÍTULO 7: VULVOVAGINITES
XX
CAPÍTULO 8: DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA (DIP)
XX
CAPÍTULO 9: INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO
XX
REFERÊNCIAS CONSULTADAS
XX
16 CAPÍTULO 1
CONSIDERAÇÕES SOBRE ALGUNS
ANTIMICROBIANOS EM
OBSTETRÍCIA
JOSÉ EDUILTON GIRÃO
MANOEL MARTINS NETO
LIDUINA DE ALBUQUERQUE ROCHA E SOUZA
17 1.1 MACROLÍDEOS (Eritromicina, Azitromicina, Claritromicina e Roxitromicina)
1.1.1
Estearato de eritromicina: tem sido administrado sem restrições a gestantes
alérgicas à penicilina, no tratamento da sífilis. Com as doses terapêuticas usuais,
concentrações séricas muito baixas são encontradas na circulação fetal.
1.1.2
Estolato de eritromicina: pode causar colestase. Deve ser evitado durante a
gravidez (e ser substituído pelo estearato).
Recém-nascido de mãe tratada de sífilis com eritromicina, durante a
gravidez, deve receber benzilpenicilina.
A excreção da eritromicina no leite materno é relativamente elevada, sem
proporcionar, no entanto, uma concentração que exija suspensão da amamentação.
1.1.3
A Azitromicina é mais segura que a Claritromicina durante a gestação.
Estudos em animais não mostraram risco de teratogênese com o uso da
Azitromicina. A Claritromicina mostrou toxicidade em animais, entretanto o
benefício do uso pode exceder o risco em algumas situações.
1.2 CLINDAMICINA
Atravessa, rapidamente, a placenta e alcança níveis terapêuticos no feto. Até o
presente, não se relatou efeito teratogênico atribuível à Clindamicina. A colite associada
com o uso desse antimicrobiano não é mais comum durante a gravidez. No entanto, a
administração de Lincomicina ou Clindamicina durante a gravidez deve ser limitada a
indicações especiais, considerando-se a pequena experiência com seu uso em gestantes.
1.3 GLICOPEPTÍDEOS
18 Atravessam a barreira placentária e provocam concentrações terapêuticas no
feto, mas sua experiência clínica em gestantes é pequena. O emprego da Vancomicina e
da Teicoplanina, na gestante, justifica-se, nos casos de indicação precisa, como nas
infecções por estafilococos resistentes à Oxacilina.
A Vancomicina é uma droga tóxica e seu uso na gestante é acompanhado do risco
de neurotoxicidade, que pode provocar alterações auditivas e nefrotoxicidade fetal.
O mesmo ocorre com a Teicoplanina.
1.4 TETRACICLINAS
Estão demonstradas desde alterações da coloração dos dentes até hipoplasia da
dentina. Outra importante justificativa para evitar seu uso durante a gravidez relacionase ao risco de determinados efeitos tóxicos, tais como necrose gordurosa aguda do
fígado, pancreatite e lesão renal. As concentrações das tetraciclinas no leite materno são
semelhantes às concentrações séricas, com ingestão de quantidades significativamente
altas pelo lactente. Contudo, esses antimicrobianos são quelados pelo cálcio contido no
leite materno e, provavelmente, não são absorvidos no tubo digestivo da criança que
está recebendo aleitamento materno. Apesar disso, é preferível contra-indicar a
administração de tetraciclina a mulheres que estão amamentando.
1.5 SULFAMETOXAZOL + TRIMETROPRINA
Trimetoprina, no início da gestação, traz o risco potencial de teratogênese.
Sulfametoxazol apresenta os mesmos riscos de efeitos nocivos fetais das demais sulfas,
sobretudo no final da gravidez; pode provocar defeitos congênitos, especialmente fenda
palatina. É recomendável evitar o emprego da associação, durante a gravidez, sobretudo
durante o primeiro e o terceiro trimestres. São exceções as situações clínicas nas quais o
benefício do uso ultrapassa o risco potencial dos efeitos adversos para o feto, tais como
a pneumocistose.
1.6 FLUOROQUINOLONAS
19 Embora tenham sido relatados casos esporádicos de artralgias em pacientes
tratados com todas as quinolonas, esse efeito é transitório, e não foram observadas
alterações articulares permanentes em adultos. A preocupação, quanto à possível lesão
articular induzida pelas fluoroquinolonas, constitui a razão de contra-indicar esses
antimicrobianos a gestantes e a crianças.
1.7 METRONIDAZOL
O uso em grávidas não tem sido acompanhado de aumento de defeitos congênitos.
Atravessa a placenta e penetra, eficazmente, na circulação fetal; seu uso durante a
gestação deve ter indicação precisa, não sendo recomendável no primeiro trimestre.
INFECÇÕES EM OBSTETRÍCIA
Infecção do Sítio Cirúrgico
Avaliação inicial:
Ultrassonografia de partes moles e pélvica
Coleta de material (se exsudação) , para bacterioscopia e cultura
Avalição clínica e exames complementares
Terapêutica:
Casos leves (SÓ flogose local, s/ comprometimento sistêmico): DISPENSA
ANTIBIÓTICO
Acometimento difuso e acentuado do TCSC sem comprometimento sistêmico:
Amoxiclina/clavulanato OU Clindamicina 300 cada 6 h ou 600 mg cada 8 h
(ambos VO)
Se comprometimento sistêmico:
Clindamicina 600 mg 6/6 h + Gentamicina 3-5 mg/kg/dia parenterais
Abordagem cirúrgica, c/ remoção do tec. necrótico, e envio para bacterioscopia
e cultura
.Forma exsudativa/purulenta: Esquema anterior. CONSIDERAR antibioticoterapia
HOSPITALAR
Celulite/fasciíte necrotizante: Penicilina 2.000.000 cada 4 h+Clindamicina 600
20 mg cada 6 h, podendo se associar Gentamicina OU Ceftriaxona ou ATM mais
largo espectro
Infecções necrotizantes
Tipos
•
Celulite por Clostridium
Causada por Clostridium perfringens (trauma local ou cirurgia); apresenta
crepitação (gás subcutâeneo), fáscia poupada, pouca repercussão sistêmica.
•
Gangrena gasosa
Causada ppor C. perfringens, C. histolyticum ou C.septicum; ocorre por trauma
local, injeções de adrenalina ou neutropenia. Há mionecrose, formação de gás,
toxicidade sistêmicas, choque.
•
Celulite anaeróbica, não clostrídica.
Microbiota aeróbica e anaeróbica.Ocorre em diabético.Gás nos tecidos.
•
Fasciíte necrotizante tipo 1
Flora mista, Gram-negativos e Enterococos. Ocorre em cirurgia, diabestes e DAOP.
Síndrome de Fournier (área perineal , gordura e fáscia.
•
Fascicíte necrotizante tipo 2
Streptococcus do grupo A.: ocorre em feridas penetrantes, cirurgia, queimaduras e
traumas. Toxicidade sistêmica, dor local intensa. Gangrena, choque, falência de
múltiplos órgãos.
Tratamento
•
Coleta de material p/punção (ou 2 swabs) + hemoculturas + antibioticoterapia+
drenagem ampla através de incisões p/ exposição da fáscia e/ou músculos.
Considerear oxigenioterapia hiperbárica.
•
Esquema antibiótico
-
Comunitária:
-
Clidamicina 900 mg, EV, 88/8 h+ Pen.Cristalina 3 mi,EV,4/4h. - Se flora mista
21 ou Sd.Fournier: Clindamicina 900 mg,EV,8/8+Gentamicina 240mg/dia, EV.
Reavaliar esquema conforme microbiologia e evolução.
Hospitalar:Vancomicina, EV 12 h+ Amicacina 1 g 24/24 h+Metronidazol 500
mg, EV, 8/8 .
Reavaliar conforme microbiologia e evolução
Pele escaldada infectada(S. aureus)
Oxacilina ou Cefalosporina de 1ª. G ou Vancomicina
Infecção das membranas ovulares (Corioaminionite)
Ampicilina 1-2 g cada 4 h+Gentamicina 3-5mg/kg/dia+Metronidazol 500 mg
8/8h OU Clindamicina + Gentamicina. No ambulatório:
Amoxiclina/Clavulanato 500/125 cada 8 h
Conduta obstétrica por via vaginal ou por via abdominal
Infecção puerperal
Ampicilina (1-2 g cada 4 h) OU Penicilina( 3 milhões cada 4 h) + Gentamicina
(3-5 mg/kg/dia) + Metronidazol (500 mg cada 8 h OU Clidamicina( 3-5
mg/kg/dia )+ Gentamicina
Observações: Se função renal comprometida, trocar Gentamicina por
Ceftriaxona
Persistência de febre, após 48 h, s/ foco extragenitalàabordagem cirúrgica
Abortamento clandestino
Ampicilina (ou Penicilina) + Gentamicina + Metronidazol
OU
Clindamicina+ Gentamicina
Mastite puerperal
Oxacilina 2 g cada 4h+Metronidazol 500 mg cada 8 hs -7 a 10 dias OU
Clindamicina 600 mg cada 6 h – 7 a 10 dias. Tratamento ambulatorial:
Cefalexina 1 6/6h OU Clindamicina 600 mg cada 6 h (ambos via oral, por 7
dias). Drenagem de coleção
22 23 CAPÍTULO 2
USO DE ANTIBIÓTICOS EM
OBSTETRÍCIA
JOSÉ EDUILTON GIRÃO
MANOEL MARTINS NETO
LEONARDO ROBSON PINHEIRO SOBREIRA BEZERRA
SARA ARCANJO LINO KARBAGE
24 Quadro I
Classificação dos antibióticos de acordo com o grau de risco na gravidez (FDA)
Categoria
Descrição
Exemplos
A
Sem risco fetal humano
B
Sem evidência de risco fetal
Becta-lactâmicos e inibidores beta-
humano; possível evidência de
lactâmicos, cefalos-porinas, monobactans,
toxicidade fetal animal
eritromicina, azitromicina, acido nalidixico,
clindamicina, metronidazol, sulfonamidas,
anfotericina B
C
Risco fetal humano desconhecido
Carbapenems, gentamicina, claritromicina,
ou evidência definitiva de
fluorquinolonas, trimetoprim, vancomicina
toxicidade fetal animal
D
Risco fetal verificado; benefícios
Aminoglicosidos, tetraciclinas,
potenciais justificam o uso quando
estreptomicina
não há alternativa disponível mais
segura
X
O risco fetal humano sobrepõe-se
aos potenciais benefícios
Contraindicado para uso na
gravidez
Quadro II
Antibióticos
Uso
na
Uso
gestação
lactação
(categoria
(OMS)**
na
Comentários
FDA*)
Aminoglicosídeos
D
S
• Se uso
inevitável
preferencial
Amicacina,
Gentamicina,
gentamicina, pois há mais estudos
Netilmicina,
Tobramicina,
de seu uso durante a gestação,
Estreptomicina
sem relatos de teratogenicidade
• Compatível
com
aleitamento
materno
ß-lactâmicos
Penicilinas,
B
penicilina
com
S
• Reação alérgica
problema:
inibidor de ß-lactamase,
prematuro
cefalosporinas, aztreonam
histamina
• Pequena
é
indução
por
o principal
de
liberação
excreção
no
parto
de
leite
25 materno: possíveis efeitos para o
neonato como modificação na flora
intestinal e reações alérgicas
• Ticarcilina: pode
para
ser
teratogênica
roedores, devendo
ser
evitadas em gestantes
• Piperacilina: usada entre 24 e 35
semanas em ruptura prematura de
membranas: não foram observados
efeitos
adversos
maternos
ou
fetais. Pouco excretada no leite e
considerada
compatível
com
amamentação
• Em estudo com grande número de
pacientes, o uso de amoxacilinaclavulato foi associado com uma
taxa
significativamente
alta
de
enterocolite necrotizante neonatal
• Aztreonam: estudos
inconclusivos
no 1º trimestre da gestação:
potencial
teratogênico
não
estabelecido
Imipenem-cilastatina
C
ND
Meropenem
B
?
• Carbapenens: estudos animais não
demonstraram
mas
aumento
teratogenicidade,
de
abortos
na
literatura
espontâneos
• Não
encontramos
estudos que expliquem a diferença
na categorização entre meropenem
e imipenem
Cloranfenicol
C
E
• • Sd do bebê cinzento: Fígado do
RN não faz a conjugação da droga:
altas concentrações de droga livre
Clindamicina
B
Linezolida
C
Macrolídeos
B
Eritromicina, Azitromicina
E
• Eritomicicina:
- Não utilizar a formulação
estolato devido ao riso de
26 hepatotoxicidade
- Compatível com amamentação
Espiramicina
• Espiramicina:
- Difusão
pela
placenta
incomum,
é
entretanto
se
concentra na placenta e alcança
concentrações suficientes
diminuir
a
para
transmissão
de
toxoplasmose
- Não trata o feto infectado
- Ausência
de
relatos
de
alterações fetais
- Excretado no leite materno em
concentrações bacteriostáticas
Claritromicina
C
• Claritromicina
-
Poucos
estudos
e
resultados
contraditórios:
-
Passagem
pela placenta
em
grandes quantidades
- Base fraca, com concentração
no leite materno podendo ter
efeitos no TGI do RN
Metronidazol
B
E
• Incompatível
com
aleitamento
materno
Nitrofurantoína
B
S
• Ausência de
relatos
de
efeitos
teratogênicos
• Seguro mesmo no 1º trimestre
• Evitar uso próximo ao parto (risco
de anemia hemolítica em RN com
deficiência de G6PD)
• Compatível com a lactação, mas a
OMS recomenda evitar uso no 1º
mês de lactação, em prematuros,
deficiência de G6PD e icterícia
Polimixinas
C
Quinolonas
C
E
• Alta
concentração
em
Ciprofloxacino, Ofloxacino,
amniótico e sangue do cordão
Levofloxacino,
umbilical
líquido
27 Moxifloxacino, Norfloxacino
• Segurança do uso na gravidez é
controverso:
-
Estudos
em
desenvolvimento
animais:
de artropatias
e alterações ósseas e de peso
em roedores.
- Estudos
em
houve
humanos: não
demonstração
de
alterações articulares e estudos
incluindo
RN
de
mulheres
expostas no 1º trimestre não
mostraram aumento no risco de
mal-formações
• Concentrações menores
passam
para o leite materno. Ofloxacino e
norfloxacino: menor
concentração
no leite materno
Ácido nalidíxico
E
• Não passa a placenta
• Sem
efeitos
teratogênicos
(animais/humanos)
• Ação sobre ácidos nucleicos: evitar
1º trimestre da gestação
• Não é recomendado na lactação
• Indução de anemia hemolítica e
depressão medular
• Evitar em RN com deficiência de
G6PD
Sulfonamidas/Trimetropin
C
Ver
comentários
• Pode competir com
a
bilirrubina
nos sítios de ligação de albumina,
quando administrado no final da
gestação:
aumenta
o
risco
de
kernicterus
• Pode causar anemia no RN devido
à deficiência de G6PD
• Sulfadiazina:
evitar
na
amamentação, especialmente em <
1 mês
• Cotrimoxazol:
Compatível, evitar
28 em prematuros e em <1 mês e
deficiência de G6PD
Tetraciclinas
D
Teicoplanina
?
Vancomicina
C
Droga não aprovada pelo FDA
ND
• Potencial risco para ototoxicidade e
nefrotoxicidade fetal .
* Síndrome do homem vermelho: grande
liberação de histamina pode levar a
contração uterina intensa podendo levar
a parto prematuro
QUADRO 3
Antiparasitários
Comentários
Gestação
Lactação
(
(OMS)**
FDA*)
Albendazol
C
S
Atovaquone
C
S
Cloroquina
C
S
Ivermectina
C
Mebendazol
C
S
Mefloquina
C
E
Pentamidina
C
ND
Pirimetamina
C
Praziquantel
B
Quinidina
C
Quinino
X
S
S
Monitorar
hemólise,
icterícia
especialmente em prematuros e em
<1 mês
** S: compatível com amamentação
E: evitar durante amamentação
ND: sem dados disponíveis
29 CAPÍTULO 3
ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM
OBSTETRÍCIA
JOSÉ EDUILTON GIRÃO
MANOEL MARTINS NETO
LEONARDO ROBSON PINHEIRO SOBREIRA BEZERRA
KATHIANNE LUSTOSA AUGUSTO
30 3.1 ROTURA PREMATURA DAS MEMBRANAS
Tem o objetivo de reduzir a frequência de infecção materna (corioamnionite) e
feta (infecção neonatal). Recomenda-se administração de um curso de sete dias de
antibioticoprofilaxia antibiótica, de preferência:
Esquema 1: Ampicilina (2g, EV de 6/6 h, por 48 horas), seguido de Amoxicilina
(500mg, VO, 8/8h, por cinco dias). É recomendável também uma dose de Azitromicina
(1g, VO), no momento da admissão.
Em pacientes com alergia de baixo risco para a anafilaxia (exantema
maculopapular isolado sem urticária ou prurido), usar:
Esquema 2: Cefazolina (1 g, EV, 8/8h por 48h) e depois Cefalexina (500 mg,
VO, 6/6h por cinco dias).
Se paciente sugere um "alto risco" para anafilaxia (ex.: anafilaxia, angioedema,
dificuldade respiratória, urticária), recomenda-se:
Esquema 3: Clindamicina (600 mg, EV, 6/6h) mais Gentamicina (7 mg/kg de
peso, 24/24h, por dois dias), seguido de Clindamicina (600mg, 8/8h, por 5 dias), mais
Azitromicina (1g, dose única).
3.2 QUIMIOPROFILAXIA PARA DOENÇA ESTREPTOCÓCICA DO GRUPO
B (GBS)
Certas características clínicas da gestante/parturiente predizem riscos de ocorrência
de sepse no neonato, tais dados podem chegar a substsituir a cultura:
•
Febre intraparto ≥ 38ºC,
•
Parto antes de 37 semanas de gestação,
•
Rotura das membranas ≥ 18 horas,
31 •
•
Parto anterior de uma criança portadora do GBS,
Bacteriúria por GBS (≥104 ufc/ml) na gravidez atual.
As indicações para antibioticoprofilaxia são:
•
•
•
Cultura de vagina ou reto positiva para GBS,
Recém-nascido com doença por GBS, de início precoce, em gravidez anterior,
Bacteriúria por GBS durante a gravidez atual,
•
Febre intraparto ≥ 38º C,
•
Trabalho de parto prematuro (< 37 semanas de gestação) e
•
Rotura prolongada das membranas (≥ 18 horas);
Não há indicação da antibioticoprofilaxia contra GBS quando:
•
Paciente, com cultura retovaginal positiva para GBS, se for submetida a parto
cesariano planejado, sem trabalho de parto e sem rotura das membranas. De qualquer
forma, deve ser realizada a cultura entre a 35ª e a 37ª semanas, em face da possibilidade,
inesperada, do início do trabalho de parto ou da rotura das membranas, circunstância em
que está indicada a antibioticoprovilaxia contra GBS.
•
Grávidas com cultura negativa para GBS entre a 35ª e a 37ª semanas
Os resultados da cultura não são preditivos do estado GBS após cinco semanas
após a obtenção da amostra, por isso, se o parto prematuro ocorre mais do que cinco
semanas após a cultura negativa, a abordagem é a mesma que para grávida com estado
de colonização desconhecido.
Algumas mulheres colonizadas no momento do parto não são identificadas, apesar da
triagem. Cerca de 4% das mulheres com teste negativo entre 35 e 37 semanas tem um
resultado falso negativo, e cerca de 60% dos casos de sepse de início precoce por GBS
ocorrem nestas mulheres.
O esquema antibiótico é:
•
Penicilina G, dose inicial de 5 milhões de UI, EV, seguida de 2,5 a 3 milhões,
32 4/4h;
•
Outra alternativa: Ampicilina, EV, 2 g inicialmente e depois 1 g de 4/4 h (tem
maior potencial de induzir resistência microbiana);
•
Em alérgicas de
o “Baixo risco”: usar cefalosporina;
o “Alto risco”: Vancomicina (1g, 12/12 h).
A duração da profilaxia deve começar 4 horas antes do parto ou, já na admissão das
pacientes, continuando até o parto. Se, depois de um período de observação, o trabalho
de parto prematuro não evoluir, a profilaxia para GBS deve ser interrompida.
3.3 TRABALHO DE PARTO PREMATURO
Ver seção anterior: 3.2 Quimioprofilaxia para doença estreptocócica do grupo B
3.4 MULHERES COM CORIOAMNIONITE
Normalmente recebem antibióticos de amplo espectro. Esta terapia deve incluir um
agente conhecido por ser ativo contra GBS.
Nas mulheres com rotura prematura das membranas, submetidas à conduta
expectante, o esquema deve incluir um agente para profilaxia, após obtenção de
amostras para culturas de GBS.
3.5 PARTO ABDOMINAL
Usa-se Cefazolina (Paciente <70Kg: 1 g, EV, dose única; paciente >70kg: 2 g,
EV, dose única), no momento da indução anestésica.
Ampicilina pode ser uma alternativa para as alérgicas às penicilinas, usa-se, em
associação com Gentamicina e Clindamicina. Este esquema pode não ser necessário, se
a paciente já vinha em tratamento adequado para GBS, sendo preferível usar
Ampicilina-sulbactam.
33 3.6 ABORTO SÉPTICO
Clindamicina 600 mg,EV, 6/6 h e Gentamicina 5mg/kg, 1 x ao dia.
Dependendo da evolução, a antibioticoterapia pode ser continuada por via oral
(Clindamicina ou Metronidazol), até se completar o curso de 14 dias.
3.7 MASTITE PUERPERAL
.
Drenagem da coleção associado a:
• Oxacilina 2 g, EV, 4/4h e Metronidazol 500 mg, VO, 8/8 h; ou
Clindamicina 600 mg, EV;
• Cefalexina 1g 6/6h, VO ou Clindamicina 600 mg,VO, 8/8 h;
34 CAPÍTULO 4
INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS, NA
GRAVIDEZ E PUERPÉRIO
JOSÉ EDUILTON GIRÃO
MANOEL MARTINS NETO
LIDUINA DE ALBUQUERQUE ROCHA E SOUZA
SARA ARCANJO LINO KARBAGE
35 4.1 INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO – ver capítulo 9.
4.2 PNEUMOMIA
A antibioticoterapia é direcionada, em geral, para:
4.2.1
Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC):
•
•
•
Azitromicina ou
Azitromicina mais ceftriaxona (casos graves).
Outros antibióticos com bom perfil de segurança incluem:
o
o
o
o
Penicilinas,
Beta-lactâmicos,
Clindamicina e
Aminoglicosídeos.
Os antibióticos a serem evitados na gravidez incluem:
•
Doxiciclina
•
Claritromicina
•
Fluoroquinolonas
4.2.2
Pneumonia Nosocominal (PN)
As grávidas são propensas à aspiração durante o trabalho de parto e esta deve
ser sempre uma consideração importante. Bastonetes Gram negativos, incluindo
Pseudomonas, também se tornam mais prováveis neste cenário.
Puérperas em tratamento para infecção respiratória raramente precisam ser
separadas de seus recém-nascidos, mas devem usar máscara para minimizar a
transmissão da doença e lavar sempre as mãos. A tuberculose ativa é uma exceção e
requer pelo menos separação temporária entre a mãe e o recém-nascido.
Em geral, a amamentação não deve ser desencorajada por causa de infecção
respiratória materna; quanto aos antibióticos, atentar para as restrições já citadas,
devendo ser evitados quinolonas e tetraciclinas.
36 4.3 INTERCORRÊNCIAS OBSTÉTRICAS
4.3.1
INFECÇÕES EVIDENTES
Gestantes com infecção evidente (gonorreia, infecção de Clamídia, vaginose
bacterina) devem receber tratamento, se possível antes do parto (ver tratamento em
outra secção).
4.3.2
ENDOMETRITE
Independentemente do tipo de parto, o tratamento é indicado para o alívio dos
sintomas e para evitar sequelas, como peritonite, salpingite, ooforite, abcesso e
tromboflebite pélvica séptica. Antibióticos de largo espectro, via parenteral devem ter
cobertura, também, contra anaeróbicos produtores de beta-lactamase. Antibióticos orais
são uma opção para endometrite leve, especialmente no pós-parto vaginal (Para
detalhes sobre os antibióticos utilizados, posologia e duração, consulte o capítulo de
DIP).
A duração do tratamento deve ser até, pelo menos, 24 horas depois da apirexia e
estabilização do quadro clínico, não devendo ser inferior a sete dias, quando tiver
havido bacteriemia (hemocultura positiva) ou sepse clínica. Em outros casos, os
antimicrobianos orais podem completar o esquema.
4.3.3
CORIOAMNIONITE
Antibióticos devem ser instituídos imediatamente após o diagnóstico de
corioamnionite e devem continuar após o parto:
Ampicilina 2g, EV, 6/6h e Gentamicina 1,5mg/kg/dose, 8/8h (ou Gentamicina
5mg/kg dose única diária).
Esquema alternativo: Ampicilina-sulbactam (3g, EV, 6/6 h).
37 4.3.4
FEBRE PERSISTENTE NO PÓS-PARTO
Cerca de 20% por cento das falhas do tratamento são devidas a organismos
resistentes, como os enterococos.
•
Na ausência de dados microbiológicos, fazer Ampicilina, outra
Penicilina ou Ampicilina-Sulbactam;
•
Paras as alérgicas, usar Vancomicina.
Outras causas de febre persistente:
•
Hematoma infectado,
•
Celulite pélvica ou abcesso,
•
Infecção de sítio cirúrgico,
•
Tromboflebite pélvica séptica,
•
Trombose venosa,
•
Necrose miometrial.
Exame físico completo deve ser realizado, seguido de culturas (sangue, urina e
exsudatos) e estudos de imagem, como ultrassonografia (abscesso pélvico e coleções de
fluidos); TC OU RNM (tromboflebite pélvica séptica ou trombose da veia ovariana).
4.3.5
ENDOMETRITE PÓS-PARTO DE INÍCIO TARDIO (de uma a seis
semanas depois do parto)
Representa 15% dos casos de endometrite (mais comum após cesariana).
Normalmente se manifesta como hemorragia, outros sintomas e sinais podem ser leves.
O tratamento pode ser por via oral:
Amoxicilina-Clavulanato 875mg (BD) 12/12h ou 500mg 8/8h.
Na antibioticoprofilaxia faz-se dose única. No parto vaginal, tal profilaxia não é
rotineira (exceto em gestantes portadoras de HIV), havendo tendência ao uso quando é
feita remoção manual da placenta: Cefoxitina 2g, intra-parto
38 CAPÍTULO 5
ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM
CIRURGIAS DO TRATO
UROGENITAL
JOSÉ EDUILTON GIRÃO
LEONARDO ROBSON PINHEIRO SOBREIRA BEZERRA
MARCOS FLÁVIO HOLANDA ROCHA
CAMILA VASCONCELOS
39 5.1 Tipos de cirurgia, conforme o seu pontencial de contaminação.
CATEGORIA
Limpa
CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO
Sem abertura do trato respiratório, digestivo, genital ou urinário;
Não são detectados processos inflamatórios;
Não ocorrem quebras da técnica asséptica
Cirurgia eletiva.
Potencialmente
Abertura do trato respiratório, digestivo, genital ou urinário;
Contaminada
Não são detectados processos inflamatórios;
Ocorre pequena quebra da técnica asséptica.
Contaminada
Extravasamento de secreções do trato digestivo;
Abertura do trato urogenital ou biliar em vigência de infecção;
Processo inflamatório presente;
Grande quebra da técnica asséptica;
Traumas penetrantes.
Infectada
Extravasamento importante e não controlado de secreções viscerais;
Presença de secreção purulenta com contaminação da cavidade;
Traumas penetrantes com mais de4h de evolução;
Feridas traumáticas com tecidos desvitalizados e/ou corpo estranho
5.2 Etiologia microbiana:
Varia conforme o potencial de contaminação da operação, o sítio/órgão
manipulado, a profundidade da infecção e a natureza do processo infeccioso.
Nas operações limpas, pressupondo-se correta esterilidade do material, sem
quebra da técnica, se houver infecção de sítio cirúrgico (ISC) o agente causal
prevalente é S. aureus, geralmente oriundo da pele do paciente ou da equipe
cirúrgica.
Quando há perfuração dos tratos digestivo, urinário ou genital, predominam
bacilos Gram-negativos, Enterococo ou anaeróbicos. Estes últimos ocorrem se
houver, pela doença de base ou pelo procedimento, compromentimento da irrigação
do órgão ou tecido operado, o que pode levar a um componente necrotizante, com
presença de gás ou odor fétido (germens anaeróbicos).
Em operações com prótese ou corpo estranho, além do S. aureus, outro
agente comum é o S. epidermidis.
40 5.3 Preceitos essenciais para o uso de antibiótico profilático em Cirurgia
A utilização de antibiótico é apenas uma medida, muitas vezes desnecessária, para a
prevenção da infecção do sítio cirúrgico, não substituindo as demais, estas, quase
sempre, de maior importância, sendo a principal delas a boa técnica cirúrgica.
5.3.1 Outras medidas essenciais:
•
Evitar internações pré-operatórias prolongadas
•
Corrigir, sempre que possível, antes da operação, disfunções orgânicas, a
partir do estado nutricional.
•
Erradicar, no paciente, infecções à distância
•
Tricotomia a ser realizada imediatamente antes da operação
•
Técnica asséptica apropriada
•
Mínimo traumatismo tecidual
•
Mínimo tempo cirúrgico, necessário, sem prejudicar a
técnica
•
Evitar materiais estranhos
•
Oxigenação tecidual adequada
•
Hemostasia adequada
•
Drenagem de sangue e secreções, se necessário com drenos
•
Não colocação dos drenos pela incisão cirúrgica
5.3.2 CRITÉRIOS PARA ANTIBIÓTICO PROFILAXIA RACIONAL:
•
Nas cirurgias contaminadas (risco de infecção: 20 a 30%): há indicação
formal da antibioticoprofilaxia.
•
Cirurgia limpa ou potencialmente contaminada não há, em geral
indicação de antibioticoprofilaxia, com as seguintes exceções:
o Em uma situação particular, com risco óbvio e significativo de
infecção
o
Implante de próteses
41 o
Pacientes imunocomprometidos
o
Desvios importantes do estado nutricional (desnutrição acentuada
ou obesidade)
o
Cirurgias de urgência
o
Procedimento com extensa dissecção tecidual
o
Procedimento em órgão desvitalizado ou com circulação
comprometida
o
Pacientes com idade avançada
o
Diabetes mellitus não compensado ou importante complicação
o
Hérnia recidivada
o
Reoperação (os primeiros dias depois da primeira cirurgia)
o
Valvopatia cardíaca
Não usar, como profilático, o mesmo antibiótico que vinha sendo usado antes.
Exceto em: se tratamento de profilaxia para um processo infeccioso existente, estiver
baseado, na sensibilidade do patógeno isolado.
Se durante a operação, for detectado um sítio infectado, o uso de antimicrobiano deixa
de ser considerado profilático e, como terapêutico, deve seguir critérios clínicos,
sempre que possível, microbiológicos.
5.3.3 ORIENTAÇÕES SOBRE ANTIBIÓTICOS:
• Conhecimento do produto (aspectos farmacológicos e toxicidade) e sua eficácia,
considerando o agente causal provável da infecção a ser prevenida.
• Início do antibiótico
É fundamental garantir nível sérico adequado do antibiótico no momento da
agressão tissular, seguindo um importante princípio de prevenção da infecção cirúrgica
que é a aplicação do antibiótico cerca de 30 - 60 minutos antes do início da cirurgia,
geralmente coincidindo com o momento da indução anestésica.
42 • Posologia do antibiótico durante cirurgia.
Os níveis plasmáticos protetores devem ser mantidos durante toda a cirurgia, fato
frequentemente esquecido nas intervenções de longa duração. Recomenda-se que as
doses sejam repetidas no decorrer do ato operatório, respeitando a meia-vida do
fármaco e considerando o aumento das perdas sangüíneas inerentes ao procedimento.
• Duração da profilaxia
Para a maioria dos pacientes não há vantagens em prolongar a profilaxia além do
tempo cirúrgico. Grande parte dos procedimentos com duração inferior a 3 horas
necessita de uma única dose de antibiótico na indução anestésica; outros, mais
demorados, podem receber 2 a 3 doses adicionais. Em poucos pacientes recomendamos
manter a profilaxia por 24 horas e excepcionalmente por 48 horas.
A conduta de manter a antibioticoprofilaxia, até a retirada dos
drenos e/ou de cateteres, é incorreta, pois além de não reduzir o percentual
de infecção, aumenta a possibilidade de colonização por microrganismos
resistentes aos fármacos utilizados.
• Pacientes portadores de MRSA (Staphylococcus aureus resistente à meticilina) e
que
necessitam
submeter-se
a
tratamento
cirúrgico,
recomenda-se
a
descolonização tópica prévia do MRSA; se tal for possível, e quando a profilaxia
está indicada, o esquema deverá incluir o uso de glicopeptídeo.
5.3.4 PROCEDIMENTOS EM QUE É DESNECESSÁRIA
ANTIBIOTICOPROFILAXIA
• Abscessos localizados
• Uso de sonda vesical
43 5.3.5 PRINCIPAIS ANTIMICROBIANOS UTILIZADOS:
•
Dose inicial e intervalo para repetição
o Cefazolina: inicial: 2 g (>120 kg: 3 g; intervalo para nova dose: 4h)
o Vancomicina: 15 mg/kg
o Ampicilina/sulbactam: 3g (nova dose: após 2h)
o Ampiciliina 2 g(repetição após 2h)
o Ciprofloxacino: 400mg
o Metronidazol: 500mg
o Gentamicina: 5mg/kg
o Ertapenem: 1g
o Clindamicina: 900 mg (repetição após 6h)
o Piperacilina-Tazobactam: 3,375 (repetição após 2h)
o Ceftriaxona : 2g;
o Cefoxitina: 2g (repetição após2 h)
o Fluconazol: 400mg
5.3.6 Cirurgias na mastologia
Mastectomia, nodulectomia, quadrantectomia e cirurgia estética:
Cefazolina: 1 a 2 g na indução 1 gq4h penas no transoperatório.
5.3.7 CIRURGIAS GINECOLÓGICAS
Em geral, usa-se cefalosporina de 1ª. Geração (Cefazolina, dose única, na
indução anestésica. Dose suplementar, se cirurgia ultrapassar duas vezes a meiavida da droga ou sangramento acima de 1,5L).
44 QUADRO 1:
PROCEDIMENTO
ANTIMICROBIANO PROPOSTO
Histerectomia
Cefazolina 1 a 2g IV
Histerossalpingografia
Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 5dias
Abortamento/Curetagem
Doxiciclina 100mg VO 1h antes e 200mg após
Conização
Sem recomendações claras.
Alguns autores sugerem doxiciclina
Colporrafia
Sem recomendações claras
Alguns autores recomendam cefalosporinas
Laparoscopia (limpa)
Cirurgia aberta ou
Laparoscopia entrando no trato urinário
Nenhuma
Se houver fator de risco: Cefalosporina de 1ª geração
Cefalosporina 1ª ou 2ª geração
Cirurgia aberta ou
Laparoscopia envolvendo trato intestinal
Cefalosporina 2ª ou 3ª geração
Cirurgia aberta ou
Laparoscopia envolvendo colocação de
prótese
Histeroscopia
Cefalosporina 1ª ou 2ª geração e Aminoglicosídeo
(Aztreonam)
Nenhuma
Cirurgia vaginal (inclusive com colocação de
Sling)
Cefalosporina de 1ª ou 2ª geração
45 ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM PROCEDIMENTOS UROLOGICOS E UROGINECOLÓGICOS Procedimento Organismos Profilaxia Antimicrobiano Alternativa Duração -­‐ Aminoglicosídeo (az-­‐treonam) ± ampicilinab ≤24hb de escolha Remoção de cateter urinário externo Tracto GUf Se fator -­‐ Fluoroquinolonab de riscoa -­‐ TMP-­‐SMXb -­‐ Cefalosporina 1ª ou 2ª geraçãob Amoxacilina/clavu
lana-­‐tob Cistografia, Tracto GUf urodinâmica e cistouretrografia simples Se fator -­‐ Fluoroquinolona de riscoa -­‐ TMP-­‐SMX -­‐ Aminoglicosídeo (az-­‐treonamc) ± ampicilina ≤24h -­‐ Cefalosporina 1ª ou 2ª geração Amoxacilina/clavu
lanato Cistouretrografia Tracto GUf com manipulaçãod Sempre -­‐ Fluoroquinolona -­‐ TMP-­‐SMX -­‐ Aminoglicosídeo (az-­‐treonamc) ± ampicilina ≤24h -­‐ Cefalosporina 1ª ou 2ª geração Amoxacilina/clavu
lanato Litotripsia extracorpórea com ondas de choque Tracto GUf Sempre -­‐ Fluoroquinolona -­‐ TMP-­‐SMX -­‐ Aminoglicosídeo (az-­‐treonamc) ± ampicilina ≤24h -­‐ Cefalosporina 1ª ou 2ª geração Amoxacilina/clavu
lanato Ureteroscopia Tracto GUf Sempre -­‐ Fluoroquinolona -­‐ Aminoglicosídeo ≤24h 46 -­‐ TMP-­‐SMX (az-­‐treonamc) ± ampicilina -­‐ Cefalosporina 1ª ou 2ª geração Amoxacilina/clavu
lanato Cirurgia vaginal (inclusive colocação de sling) Tracto GU, Sempre pele e Strep. Grupo Bf Cirurgia aberta Pelef ou laparoscópica sem entrar no trato urinário -­‐Cefalosporina de 1ª Ampicilina/sulbac
ou 2ª geração tam -­‐Aminoglicosídeo (aztreonamc)+metro
nidazol ou clindamicina ≤24h -­‐ Fluoroquinolona Se fator -­‐Cefalosporina de 1ª -­‐ Clindamicina de risco geração Cirurgia aberta Tracto GU e Sempre ou laparoscópica pele entrando no trato urinário -­‐Cefalosporina de 1ª Ampicilina/sulbac
ou 2ª geração tam Cirurgia aberta Tracto GU e Sempre ou laparoscópica pele e envolvendo o intestino intestino -­‐Cefalosporina de 2ª Ampicilina/sulbac
ou 3ª geração tam Dose única ≤24h -­‐Aminoglicosídeo -­‐ Fluoroquinolona (az-­‐
treonamc)+metronid
azol ou clindamicina ≤24h -­‐Aminoglicosídeo Ticarcilina/clavula
(az-­‐
nato c
treonam )+metronid
azol ou clindamicina Piperacilina/tazob
actam -­‐ Fluoroquinolona Cirurgia aberta Tracto GU e Sempre ou laparoscópica pele envolvento colocação de prótese -­‐Aminoglicosídeo (aztreonamc)+Cefalo
sporina de 1ª ou 2ª geração ou vancomicina Ampicilina/sulbac
tam Ticarcilina/clavula
nato Piperacilina/tazob
≤24h 47 actam -­‐ Fluoroquinolona a
Se a urinocultura não demonstrar crescimento bacteriano, a profilaxia antibiótica não será
recomendada.
b
Ou curso completo de antibiótico guiado por cultura para infecção documentada (trata-se de
terapia e não profilaxia).
c
Aztreonam pode ser substituído por aminoglicosídeo em paciente com insuficiência renal.
d
Inclui ressecção transuretral de tumor vesical e de próstata, e qualquer bióspia, ressecção,
fulguração, remoção de corpo estranho, dilatação uretral ou uretrotomia, ou manipulação
ureteral, incluindo cateterização, colocação ou retirada de stent.
e
Clindamicina ou aminoglicosídeo+clindamicina são alternativas gerais para penicilinas ou
cefalosporinas em pacientes com alergia a estes mesmo que não especificada.
f
Intestino: Organismos intestinais comuns são E. coli, Klebsiella sp, Enterobacter, Serratia sp,
Proteus sp, Enterococcus e anaeróbios.
Pele: Organismos cutâneos comuns são S.aureus, Staphylococcus sp coagulase negativos e
Streptococcus sp.
Trato genitourinário: Organismos do trato urinário comum são E. coli, Klebsiella sp, Proteus
sp e Enterococcus.
48 CAPÍTULO 6
INFECÇÕES DE SÍTIO CIRÚRGICO
(ISC)
JOSÉ EDUILTON GIRÃO
JOSÉ ANANIAS VASCONCELOS NETO
MARCOS FLÁVIO HOLANDA ROCHA
CAMILA VASCONCELOS
49 6.1 Definição:
É a infecção que ocorre como complicação de uma cirurgia, comprometendo a
incisão, tecidos ou órgão/cavidade manipulados. É assim considerada se ocorrer até 30
dias depois da operação (ou até um ano, em caso de implante de prótese ou corpo
estranho).
Não é considerada ISC, se: a) a inflamação é mínima e a drenagem é limitada aos
pontos de sutura e b) infecção de episiotomia ou ferida de queimadura infectada.
6.2 Tipos:
6.2.1 Incisional superficial:
Envolve pele ou o tecido subcutâneo (TSC) da incisão. Pressupõe a
existência de, pelo menos, um dos critérios:
1. Drenagem purulenta pela incisão, com ou sem confirmação laboratorial;
2. Microorganismo isolado, de maneira asséptica, a partir da secreção ou tecido
da incisão;
3. Abertura deliberada dos pontos, pelo cirurgião (este critério não é válido na
inexistência de pus ou microorganismo isolado);
4. Existência de dor, edema, eritema ou calor local;
5. Diagnóstico da ISC pelo médico cirurgião ou assistente.
6.2.2 Incisional profunda:
Envolve músculo e fáscia. Critérios:
1. Drenagem purulenta;
2. Deiscência espontânea ou deliberada pelo cirurgião,
3. Além de, pelo menos, mais um dos seguintes:
a. Febre (>38ºC),
b. Dor localizada, edema e rubor;
c. Abscesso ou outro sinal de infecção, envolvendo fáscia ou
músculo, através de reabordagem cirúrgica,
d. Exame histopatológico ou por imagem;
e. Diagnósco, pelo médico cirurgião ou assistente
50 6.2.3 Infecção de órgão/espaço:
Envolve qualquer outra região anatômica manipulada no procedimento
cirúrgico (órgão ou espaço), que não a incisão. Critérios:
1. Processo infeccioso, na reabordagem cirúrgica,
2. Exame histopatológico ou por imagem;
3. Drenagem purulenta através de dreno colocado entre órgão/espaço;
4. Diagnóstico da infecção pelo cirurgião ou assistente.
Caso a ISC afete mais de um dos níveis acima citados, considera-se a de nível mais
profundo.
6.3 Conduta quanto à infecção de sítio cirúrgico
•
Superficial e sem risco presente ou potencial:
Drenar a ferida e coletar material para microbiologia (Gram e cultura)
•
Superficial com risco ou profunda/orgão-espaço:
Drenar e colher material p/ microbiologia e
Terapia empírica (até que se caracterize o agente causal)
6.3.1 Esquema antimicrobiano inicial:
• Operação não envolvendo tratos Gastro-intestinal (GI) ou Genitourinário (GU):
o Vancomicina ou Teicoplanina.
•
Operação envolvendo tratos GI ou GU e/ou com febre e/ou
neutrofilia:
o
o
Cefepima e Metronidazol ou
Piperacilina-Tazobactam e Vancomicina ou Teicoplanina.
A antibioticoterapia de continuação dependerá do agente isolado, seu
perfil de sensibilidade, características do pacientes e outros dados
inerentes a cada caso.
51 CAPÍTULO 7
VULVOVAGINITES INFECCIOSAS
LEONARDO ROBSON PINHEIRO SOBREIRA BEZERRA
JOSÉ ANANIAS VASCONCELOS NETO
KATHIANE LUSTOSA
SARA ARCANJO LINO KARBAGE
52 7.1 Definição:
Manifestações inflamatórias e/ou infecciosas do epitélio estratificado da vulva
e/ou vagina. Deve-se sempre tentar diferenciar da descarga vaginal fisiológica.
7.2 Agentes Etiológicos:
o Infecciosos: fungos, bactérias anaeróbicas e Trichomonas
o Não Infecciosos: vaginite descamativa inflamatória, vaginite citolítica,
vaginite por corpo estranho, vaginite alérgica, vaginite traumática, vaginite atrófica e
vaginite actínica.
Na paciente que se apresenta com queixas de corrimento vaginal a tomada de
decisão somente com a obtenção da história clínica demonstrou ser insuficiente para o
diagnóstico preciso de vaginite. Pode ainda conduzir à administração de medicação
inadequada. Portanto, além da coleta de uma história cuidadosa, exame e testes de
laboratório para determinar a etiologia das queixas vaginais são importantes.
Informações sobre comportamentos e práticas sexuais, gênero da parceria sexual,
informações sobre a menstruação, as práticas de higiene vaginal (como uso de duchas
vaginais), e outros medicamentos devem ser obtidas.
Três afecções mais comumente causam corrimento vaginal
•
Candidíase (ou monilíase, vaginite por cândida)
•
Vaginose bacteriana
•
Tricomoníase
Alguns exames podem complementar a avaliação e determinar a causa dos sintomas
vaginais
•
pH do conteúdo vaginal
•
teste do hidróxido de potássio (KOH a 10%)
•
exame microscópico a fresco de amostra do conteúdo vaginal em solução de
soro fisiológico a 0,9%.
7.2.1
Candidíase:
Candida albicans ( 87%) ou espécies de C. glabrata, C. tropicalis e C. parapsilosis).
75% das mulheres terá pelo menos um episódio de candidíase vulvovaginal na
53 vida, sendo que 40-45% terão dois ou mais episódios.
São classificadas, portanto, em complicada ou não complicada, com base na suas
apresentação clínica, microbiologia e resposta às terapias. Cerca de 10-20% das
mulheres terão a forma complicada
Candidíase não complicada:
esporádica ou infrequente, sintomas leves a moderados, C, albicans como agente
etiológico, mulher imunocompetente
Candidíase complicada:
Casos recorrentes, sintomas severos, etiologia não albicans, diabetes não
controlado, ou imunodepressão.
•
Fatores predisponentes:
o Gestação
o Diabete mellitus
o Uso de antibiótico de largo espectro
o Uso de imunossupressores
o Doenças crônicas, neoplasias, infecção pelo HIV
o Hábitos alimentares e de vestimentas
o Alterações imunológicas e reações alérgicas
•
Diagnóstico:
o Sintomas:
o Secreção vaginal branca, espessa, sem odor (tipo “leite
coalhado”)
o Prurido intenso
o
Ardência vaginal
o
Disúria externa
o
Dispareunia Superficial
Lembrar que o auto diagnóstico não é eficaz, pois sintomas são inespecíficos,
incorrendo muito comumente em supertratamento, mesmo em mulheres com
história de recorrência.
54 •
Exame ginecológico:
o Corrimento grumoso, aderido às paredes vaginais
o Hiperemia da vagina e vulva
o Edema
o Escoriações na vulva
•
Exames complementares:
o pH vaginal normal (< 4,5) – não é teste adequado, portanto
o Exame, a fresco, com KOH 10%, para visualizar hifas e pseudohifas ramificadas e brotamentos. O KOH melhora a visualização de
levedura/micélio pois rompe o material celular que possa obscurecer a
levedura ou pseudohifa
o Bacterioscopia / Gram
o Cultura em meio de Sabouraud ou de Nickerson
§
Considerar a cultura: Mulheres sintomáticas, com exames
a fresco negativos
§
Considerar tratamento empírico: Mulheres sintomáticas,
exame físico sugestivo de vaginite, com exames a fresco
negativos e culturas negativas (ou se não puderem ser
realizadas)
§
Não tratar: cultura positiva para cândida em pacientes sem
sintomas
Portanto: O diagnóstico pode ser feito em uma mulher que tem sinais e sintomas de
vaginite quando
1) uma preparação húmida (salina, KOH a 10%), ou a coloração de Gram
de corrimento vaginal demonstra leveduras, hifas, ou pseudohifas
OU
2) uma cultura, ou outro teste produz uma espécie de levedura
•
Tratamento:
o Mudanças de hábitos:
§
Evitar roupas sintéticas, apertadas e molhadas;
§
Evitar sabonetes e cremes vulvovaginais que não respeitam o pH
55 fisiológico, perfumados ou irritantes;
§
Evitar substâncias cítricas, laticínios e açúcar.
§
Asseio vaginal com bicarbonato de sódio na proporção de uma
colher para cada 500ml de água.
Inicialmente: curso de 1 a 3 dias de agentes tópicos pode ser o suficiente
em casos não complicados. Derivados azólicos tópicos são superiores à
nistatina
Opções de medicamentos por via oral (CDC, Atlanta, 2010):
§
§
§
Cetoconazol 200mg VO 12/12h por 5 dias
Itraconazol 200mg VO 12/12h por 1 dia
Fluconazol 150mg VO em dose única
Opções por via vaginal (CDC, Atlanta, 2010)
Cremes vaginais:
Butoconazol 2% creme 5 g intravaginal por 3 dias
Clotrimazol 1% creme 5 g intravaginal para 7-14 dias
Clotrimazol 2% creme 5 g intravaginal por 3 dias
Miconazol 2% creme 5 g intravaginal por 7 dias
Miconazol 4% creme 5 g intravaginal por 3 dias
Supositórios vaginais:
Miconazol 100 mg um supositório, durante 7 dias
Miconazol 200 mg um supositório durante 3 dias
Miconazol 1.200 mg um supositório durante 1 dia
Pomada vaginal
Tioconazole 6,5% pomada 5 g intravaginal em uma única aplicação
outras opções (nos EUA somente com prescrição médica)
Terconazole 0,4% creme 5 g intravaginal por 7 dias
Terconazole 0,8% creme 5 g intravaginal por 3 dias
Terconazole 80 mg supositório vaginal, um supositório durante 3 dias
Gestantes (ou com suspeita de acometimento por espécies não-albicans)
56 Nistatina, 100.000 unidades vaginal tablet, um comprimido por 10 a 14
dias (escolha para pacientes gestantes
Observações:
Não é uma DST, portanto é dispensável o tratamento do parceiro. Aqueles que
apresentam sintomas de balanite, (áreas eritematosas sobre a glande com prurido ou
irritação) se beneficiam com o tratamento.
Pacientes assintomáticas não necessitam de tratamento. Casos complicados são
definidos por sintomas severos ou recorrentes, por outras espécies de Candida ou
hospedeiro com resposta imunobiológica inadequada. Não há necessidade de tratar o
parceiro, a não ser que o mesmo apresente queixas.
•
Para quadros não complicados: usar tratamentos, em dose única, ou
por curtos períodos. Não há superioridade entre as vias oral e vaginal.
•
Para quadros complicados: com sintomas mais graves (extenso eritema
vulvar, fissuras) usar esquemas mais prolongados, como:
o Creme vaginal, por, no mínimo, sete dias, ou
o Múltiplas doses de Fluconazol (150mg a cada 72h, 3 doses).
•
Vulvovaginite clinicamente grave (ie, extensa eritema vulvar, edema,
escoriação, e a formação da fissura) taxas de resposta clínica inferiores em
pacientes tratados com curta cursos de terapia tópica ou oral.
o 7-14 dias da aplicação tópica azol
o 150 mg de fluconazol em duas doses sequenciais (segunda dose de
72 horas após a dose inicial).
•
Casos persistentes: geralmente são causados por outras espécies e
acometem hospedeiras imunocoprometidas ou na perimenopausa.
•
Casos recorrentes: quatro ou mais episódios sintomáticos, em um ano, e
geralmente se devem à C. albicans. (5% dos caso). Geralmente mulheres
57 sem aparente predisposição.
Culturas vaginais deve ser obtida
o confirmar o diagnóstico clínico
o identificar espécies incomuns (incluindo espécies nonalbicans:
Candida glabrata. (10% -20% somente) não formar pseudo ou hifas e
não é facilmente reconhecido em microscopia.
•
Tratamento dos casos recorrentes: Cada episódio individual responde aos
tratamentos de curso rápido oral ou tópico
•
Entretanto, para melhorar remissão:
o Agentes tópicos: controle do quadro agudo, por 10 a 14 dias,
o Orais 100 mg, 150 mg, ou 200 mg em dose oral de fluconazol a
cada três dias para um total de 3 Doses [dia 1, 4 e 7])
•
Seguido de regime supressivo:
o Inicialmente por 4 a 6 semanas, persistindo, seis meses, com
Fluconazol 150mg/semana (preferido por menor hepatotoxidade)
ou Itraconazol 400mg/semana.
Nos casos de cândidas não-albicans:
Tratamento ideal ainda incerto.
Opção inicial: tratamento de longa duração 7-14 dias com azol não fluconazol
(itraconazol, cetoconazol).
Se recorrência: Ácido bórico, 600 mg numa cápsula de gelatina por via vaginal
uma vez por dia durante 2 semanas.
7.2.2 Vaginose Bacteriana
A desordem mais frequente do trato genital inferior está associada à perda da
flora vaginal normal (Lactobacilos), em detrimento de bactérias vaginais patogênicas,
principalmente as anaeróbicas (Gardnerella vaginalis, Mycoplasmasp, Mobiluncus sp,
Bacteroides sp e Prevotella sp). Podem ser transitórias ou de longa duração.
58 •
Fatores predisponentes:
o Uso indiscriminado de antibióticos,
o Diafragma,
o Espermicidas,
o Anel vaginal,
o Tampões retidos,
o Duchas constantes,
o “Adereçossexuais”
o Coito
•
•
Diagnóstico:
Critérios diagnósticos de Amsel, 1983 – Para diagnóstico deve-se encontrar 3
destes critérios:
o Corrimento vaginal, homogêneo, branco-acinzentado, com odor fétido
(especialmente após a relação sexual ou após o período menstrual)
o pH > 4,5
o Teste do KOH10% (ou teste das aminas ou Whifftest) positivo
o Exame a fresco com visualização de clue cells
A coloração pelo Gram é considerado o método laboratorial padrão-ouro para
diagnosticar BV. Determina-se a concentração relativa de lactobacilos (Grampositivos), Gram-negativos e bacilos Gram-variáveis, cocos (ou seja, G. vaginalis,
Prevotella, Porphyromonas, e peptostreptococci) e Mobiluncus (Gram negativos) do
BV.
Como se tratam de bactérias da flora vaginal fisiológica a cultura destas se
mostra de baixa especificidade. O exame de colpocitologia oncótica (papanicilau)
mostra baixa sensibilidade.
• Opções terapêuticas:
Nas mulheres sintomáticas para alívio dos sintomas
(CDC, Atlanta, 2010)
Metronidazol 500 mg oral 2 x ao dia por 7 dias*
OU
Metronidazol gel 0.75%, uma aplicação (5 g) intravaginal, uma vez ao dia por 5 dias
OU
Clindamicina creme 2%, uma aplicação (5 g) intravaginal, uma vez ao dia por 7 dias
Outras opções:
59 o Por via oral:
§
Tinidazol 2g VO em dose única
§
Secnidazol 2g VO em dose única
§
Tianfenicol 2,5g VO em dose única
§
Clindamicina 300mg VO 12/12h por 7 dias
§
Metronidazol 400mg VO 8/8h por 7 dias
o Por via vaginal:
§
Asseio vaginal, ácido acético a 1 ou 2% (vinagre)
Observações:
Pacientes gestantes assintomáticas devem ser tratadas, a partir do 2° trimestre
(metronidazol, clindamicina ou tinidazol, por 7dias), para prevenção de parto
prematuro, sobretudo aquelas de maior risco, apesar de ainda não haver evidências
definitivas. Nas pacientes de baixo risco para parto prematuro não se orienta tratar os
casos assintomáticos.
Durante a lactação, pode-se tratar, com dose única, com o cuidado de suspender a
amamentação por 24h.
Não é necessário tratar os parceiros, exceto em casos recidivantes. Nesses casos,
para as pacientes, prefere-se a combinação das vias vaginal e oral.
Antes de cirurgias ginecológicas, recomenda-se tratar as mulheres, mesmo que
assintomáticas.
7.2.3 Tricomoníase:
Causada pelo protozoário Trichomonas vaginalis, é sexualmente transmissível.
Pode acometer o colo do útero, causando uma cervicocolpite e dando um aspecto de
colo em morango ou framboesa. Há reação inflamatória intensa, podendo haver,
inclusive,
alterações
nucleares,
evidenciadas
na
citologia
oncótica.
Casos
assintomáticos existem a despeito da presença do protozoário.
O CDC de Atlanta em 2010, recomenda rastreamento de T. vaginalis em
mulheres consideradas de alto risco de infestação: mulheres que têm novos parceiros ou
múltipla, tem um histórico de doenças sexualmente transmissíveis, sexo em troca de
pagamento, e usuárias de drogas injetáveis.
60 •
Diagnóstico:
Exame microscópico do conteúdo vaginal:
(avaliação imediata de lâmina a seco).
Possui entretanto baixa sensibilidade: 60-70%
A cultura do conteúdo vaginal
é outro método sensível e altamente específico.
Nas mulheres, em quem tricomoníase é suspeita, mas não confirmada por
microscopia, o conteúdo vaginal deve ser cultivados para T. vaginalis.
Ons: A sensibilidade de um teste de Papanicolau para diagnóstico T. vaginalis é
pobre, porem o uso de um teste em base líquida demonstrou maior sensibilidade,
mas requer confirmação pela microscopia.
•
•
•
•
•
•
Sintomas:
Secreção vaginal intensa, amarelo-esverdeada, fétida, bolhosa
Prurido/irritação vaginal
Dispareunia e sinusiorragia
Disúria e Sintomas urinários
•
Exame ginecológico:
•
Hiperemia multifocal e edema da mucosa cervico-vaginal (aspecto de
framboesa)
•
pH > 5,0
•
Exame a fresco, com visualização do parasita Bacterioscopia: Gram
negativo e numerosos PMNs Cultura em meio de Diamond
•
Presença do parasita, no exame corado (Giemsa)
Tratamento (CDC, Atlanta,2010):
Opções por via oral:
o
o
o
Secnidazol 2g, VO, em dose única
Tinidazol 2g, VO, em dose única
Metronidazol 2g VO, dose única ou 250mg,
§ ou 2 comp, VO 8/8h , por 7 dias
§ ou 400mg VO 12/12h por 7 dias.
Opções por via vaginal:
o Metronidazol gel é consideravelmente menos eficaz (<50%) do que as suas
preparações orais. Antimicrobianos aplicados topicamente (por exemplo, o
61 metronidazol gel) provavelmente não obtém níveis terapêuticos na uretra ou
glândulas perivaginais e, portanto, a utilização deste gel não está recomendado.
o Óvulos ou cremes de imidazólicos: coadjuvante no alívio dos sintomas.
Tratamento adequado de parceiros sexuais:
Sempre devemos tratar os parceiros e orientar a suspender a atividade sexual
durante o tratamento
Pode aumentar as taxas de cura. gerando maior no alívio dos sintomas,
cura microbiológica, e redução da transmissão
Ensaios clínicos randomizados que comparam doses de 2 g de metronidazol e
tinidazol individuais sugerem tinidazol que seja equivalente ou superior ao
metronidazol em alcançar a cura parasitológica e resolução dos sintomas
Observações:
Pacientes gestantes sintomáticas devem ser tratadas a partir do 2° trimestre,
também com a preferência pela via oral. Durante a lactação, pode-se tratar com dose
única, com o cuidado de suspender a amamentação por 24h.
62 CAPÍTULO 8
DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA
(DIP)
LEONARDO ROBSON PINHEIRO SOBREIRA BEZERRA
JOSÉ ANANIAS VASCONCELOS NETO
KATHIANE LUSTOSA
SARA ARCANJO LINO KARBAGE
63 8.1 Definição: Espectro de distúrbios inflamatórios do trato genital feminino alto,
incluindo qualquer combinação de: Endometrite, Salpingite, Abcesso tubo-ovariano e
peritonite pélvica. É uma síndrome clínica aguda, de disseminação ascendente dos
microorganismos (da vagina e endocérvice para endométrio, tubas uterinas e estruturas
contíguas).
Inclui: situações relacionadas ao ciclo gravídicopuerperal ou à manipulação do trato
genital
8.2 Epidemiologia/Fatores de risco
• Idade <25 anos
• Início precoce da atividade sexual
• Múltiplos parceiros sexuais
• Parceiro sexual com uretrite
• Estado socioeconomico
• Tabagismo/uso de drogas
• História prévia de DST ou DIP
• Vaginose bacteriana
• Uso de DIU? – Actinomices israelli
8.3 Etiologia: 90% são agentes sexualmente transmissíveis
Agentes primários
• Microorganismos de transmissão sexual:
o Neisseria gonorrhoeae e Clamydia trachomatis
•
Microorganismos mais raros:
o
M. hominis e U. urealyticum
Agentes secundários: Aeróbios facultativos e anaeróbios
• Microorganismos da flora vagina:
o
Anaeróbicos, G. vaginalis, H. influenzae, Gram negativos intestinais
e Streptococcus agalactiae
OBS: em quadros mais graves ocorre maior prevalência de Haemophilus
influenzae, Streptococcus pyogenes e anaeróbios
Fisiopatogenia
Ascensão de micro-organismos pelo trato genital
Período perimenstrual e pós-menstrual imediato
64 Endometrite - Salpingite - aderências - oclusão
do lúmen tubário - infertilidade
Abscesso tubo-ovariano - peritonite; Sd de Fitz- Hugh-Curtis
8.4 Diagnóstico diferencial:
•
Causas ginecológicas
o Aborto séptico
o Gravidez ectópica
o Rotura ou torção de cisto de ovário
o Sangramento do corpo lúteo
o Endometriose
o Degeneração de miomas
•
Causas não ginecológicas
o Apendicite
o Diverticulite
o Linfadenite mesentérica
o Obstrução intestinal
o ITU
o Litíase renal
8.5 Estadiamento
o ESTÁGIO 0: infecção ginecológica baixa , associada a
endometrite
o ESTÁGIO 1: salpingite, sem peritonite
o ESTÁGIO2: salpingite, com peritonite
§
Infecção monoetiológica
§
Infecção polimicrobiana
o ESTÁGIO 3: salpingite aguda, com:
§ Ooforite,
§
Oclusão tubária ou
§
Complexo tubo-ovariana
o ESTÁGIO 4: ruptura do complexo tubo ovariano
65 8.5 Manifestações comuns (tríade):
o 15-30% dos casos com tríade clássica
o 50% inicialmente afebril, sem leucocitose
o 75% com infecção endocervical e corrimento purulento
o Náuseas e vômitos
o Sangramento vaginal: 40%
o Dor em baixo ventre (hipogástrio): mais comum (90% no início); dor constante,
piora com coito e início recente (< 7 dias)
o Hipersensibilidade à mobilização cervical
o Hipersensibilidade anexial
o Febre
o Descarga vaginal (corrimento amarelado).
8.6 Manifestações incomuns:
o Perihepatite gonoóccica – Sindrome de Fitz-Hugh-Curtis (1-10%)
o Disseminação vascular ou transperitoneal (dor no QSD, dor pleurítica)
8.7 Exames Laboratoriais (sensibilidade e especificidade baixas)
o Leucocitose: nem sempre presente na DIP aguda e sem relação com
gravidade
o VHS: não específico; fraco indicador de severidade; 50% elevado em
dor pélvica sem DIP
o Proteína C reativa: mais sensível e específica
o Exame da endocérvice para:
§
§
§
Leucócitos
coloração por gram
cultura para gonococo e clamídia (se
negativos não descartam)
8.8. DIP aguda
•
Diagnóstico clínico de DIP aguda:
66 o Critérios mínimos:
§ Dor em hipogástrio
§ Dor à mobilização uterina
§ Dor à palpação dos anexos
o Critérios adicionais:
§ Temperatura > 38 °C
§ Corrimento vaginal ou cervical mucopurulento Leucócitos no conteúdo
vaginal
§ VHS elevado
§ Proteína C reativa elevada
§ Comprovação laboratorial de infecção cervical, com N. gonorreia ou C.
Trachomatis
o Critérios elaborados:
§ Biopsia endometrial com evidência histopatológica de endometrite
§ USG transvaginal mostrando: líquido livre ou massa anexial tuboovariana
§ Achados laparoscópicos consistentes com DIP.
Considerar o diagnóstico de DIP:
a. Três critérios mínimos e, pelo menos um, critério adicional ou
b. Apenas um critério elaborado
Atualmente observamos tentativa de simplificar o diagnóstico para aumentar
sensibilidade (CDC, Atlanta, 2010)
Pensar em DIP:
Mulheres sexualmente ativas ou em risco de desenvolver DST
+
dor pélvica/abdominal baixa (sem outras causas)
+
1 ou mais critérios mínimos no exame pélvico
8.8.1 Diagnóstico clínico x Laparoscopia
•
•
Clínica sugestiva de DIP
§
65% com evidência visual de DIP
§
23% com achados normais (Fase inicial da DIP ?)
§
12% outra doença
Achados mais importantes, à laparoscopia:
67 •
§
Eritema, endurecimento, edema de tubas
§
Lojas de pus
§
Extensa piossalpinge e abscesso tubo-ovariano
Desvantagens:
§
Nem sempre disponível
§
Pode não detectar endometrite e algumas salpingites agudas
8.9 Tratamento da DIP
Aspectos a se ponderar inicialmente:
1) Disponibilidade
2) Custo
3) Aceitação da paciente
4) Susceptibilidade antimicrobiana
5) Tratamento empírico em população de risco
6) Cobertura do antimicrobiano: gonococo, Clamídia, anaeróbios, vaginose
bacteriana, gram-negativas, bactérias facultativas e estreptococos
7) Ambulatorial, hospitalar ou cirúrgico?
•
Quando iniciar?
Assim que se faça o diagnóstico presuntivo; quanto mais cedo, maior a
prevenção das sequelas.
•
Critérios de internação
•
Suspeita de abscesso
•
Quadro geral grave
•
Peritonite ou sepse
•
Dúvidas diagnósticas
•
Falha do tratamento ambulatorial (após 48-72 h)
68 •
•
Imunossuprimidos
Tratamento Ambulatorial
Tratamento Ambulatorial:
Pacientes com bom estado geral, sem evidências de gravidade
Observar resposta ao tratamento após 72 horas:
–Se Presente: Manter esquema terapêutico
- Ausente: Reavaliar. Confirmar diagnóstico, considerar terapia
parenteral/cirúrgico
§
§
§
Ceftriaxona 250mg IM, dose única e
Doxiciclina 100mg, 12/12h, VO, por 14 dias e
Metronidazol 500mg, 12/12h (ou 250mg 8/8h), VO, por 14 dias
Obs: O uso de Quinolonas é limitado devido às altastaxas de resistência (só usar se
forte evidência de cultura positiva) A ceftriaxona ou cefoxitina podem ser substituídas por outras cefalosporinas parenterais
de terceira geração (Ex: cefotaxima)
Não há criterios claros para determinar a cefalosporina de escolha
- Ceftriaxona: melhor cobertura para gonococo
69 - Cefoxitina: melhor cobertura para anaeróbios
Esquemas alternativos:
1. Amoxicilina + ácido clavulânico e doxiciclina
2. Ceftriaxona 250mg IM e azitromicina 1g/ semana por 2 semanas
Considerar associar metronidazol ao esquema
Reavaliar tratamento oral em 48-72h; se não houver melhora clínica deve-se
iniciar a terapia parenteral (Internação).
Tratamento parenteral (se houver melhora clínica, continuar com tratamento VO, por
14 dias: Doxiciclina 100mg, VO, 12/12):
§
Primeira linha:
Clindamicina 900 mg EV 8/8h
+
Gentamicina EV ou IM (2mg/kg de peso), seguido por dose de manutenção de 1,5
mg/kg de peso, 8/8 h, ou, em dose única, 3 – 5mg/kg/dia
§
Segunda Linha:
Ampicilina/Sulbactam, 3g EV de 6/6h
+
Doxiciclina 100mg vo 12/12h ou combinada (curso de 12 dias de Metronidazol 500
mg, EV 1 ou 2 doses, seguida por 250 mg oral por 5–6 dias)
Se abscesso tubo-ovariano: Clindamicina ou Metronidazol + Doxiciclina (14 dias)
Casos especiais:
• Gestantes: Tratamento parenteral
•
Mulheres que convivem com o vírus HIV: Não foi determinado se há
necessidade de abordagem mais agressiva
70 •
DIU: Não há consenso sobre a retirada, redobrar cuidados
•
Conduta com parceiros
Se contato sexual nos 60 dias precedendo sintomas: convocar, examinar e tratar
parceiros:
o Azitromicina 1g vo dose única
o Ciprofloxacina 500mg vo dose única
•
Paciente deve ter melhora clínica em 3 dias:
o Diminuição na dor à palpação
o Diminuição na hipersensibilidade uterina, anexial e cervical
•
Se persistirem os sintomas, proceder assim:
o Exames diagnósticos adicionais
o Intervenção cirúrgica?
•
Critérios para tratamento cirúrgico
•
Falta de resposta ao tratamento clínico
•
Massa pélvica que persiste ou aumenta apesar do ATB
•
Piora da paciente
•
Suspeita de rotura do abscesso
•
Abscesso de fundo de saco
71 CAPÍTULO 9
INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO
(ITU)
LEONARDO ROBSON PINHEIRO SOBREIRA BEZERRA
JOSÉ ANANIAS VASCONCELOS NETO
MARCOS FLÁVIO HOLANDA ROCHA
AUTORES DO CONSENSO DA SECRETARIA DA SAÚDE CE:
José Iran de Carvalho Rabelo, Cristina Ferreira Rabelo, Melissa Soares Medeiros
Lia Fernandes Alves de Lima, Glaydson Assunção Ponte,
Regina Cláudia Furtado Maia, Waldélia Maria Santos Monteiro, Vera Bento Ferreira,
Filomena Inês Serpa Maia, Maria Núbia Cavalcante Salviano, Helena Carmen Guerra Pinheiro,
Christianne Fernandes Valente Takeda, Ana Paula Rodrigues Costa, Kelma Maria Maia, Luana Duarte Wanderley
Cavalcante, Filipe Castro de Andrade, Thaís Lobo Herzer, José Valdir Ximenes Filho, Michel Reis Abdalla, Herbert A.
Magalhães, Marcus Vinicius Dantas da Nobréga
72 9.1 DEFINIÇÃO
A ITU é caracterizada pela presença de bactérias na urina. Anteriormente,
bacteriúria igual ou acima de 100.000 unidades formadoras de colônias/ml (ufc/ml)
constituía-se em critério diagnóstico.
•
Pode ser classificada em:
o Baixa
§
Uretrite
§
Cistite
o Alta
§ Pielonefrite aguda
§ Pielonefrite crônica
•
Infecção urinária não complicada
Geralmente são cistites em mulheres jovens, não grávidas, sem
anormalidades estruturais ou disfunções neurogênicas. São de fácil tratamento.
•
Infecção urinária complicada
São infecções de tratamento difícil e que necessitam de investigação
urológica. Apresentam bacteriúria persistente ou não resolvida em virtude de
fatores predisponentes:
§
Diabetes
§
Gestação
§
Obstrução do trato urinário (cálculo, hipertrofia prostática, tumores
da bexiga, estenose uretral)
§
Corpo estranho (cateter de uso prolongado)
§
Divertículo uretral
§
Imunossupressão
§
Bexiga neurogênica
§
Anormalidades congênitas – refluxo vesico-ureteral
§
Transplantados
§
Anemia falciforme
73 •
§
Infecção por microrganismo (MO) multirresistente
§
Fístulas: vésico-enteral e vésico-vaginal
Infecção Urinária Recorrente
Reinfecção
o
Novos episódios causados por novos microrganismos (MOs). Tendem a
ocorrer depois de duas semanas ou meses após o tratamento anterior bem
sucedido, sendo mais frequente após cistite não complicada.
Recidiva
o
É a recrudescência do processo infeccioso, causado pelo mesmo germe,
geralmente após o término do tratamento (dias ou até um mês).
o Bacteriúria assintomática
Presença de MO de forma homogênea no SU sem sintomatologia
clínica.
9.2 ETIOLOGIA
Os germes que mais frequentemente causam I.T.U. não complicada são os
Gram negativos entéricos: E. coli (>90%), Klebsiella. Enterobacter, Proteus,
Providencia e S. saprophyticus. Nas ITUs complicadas Pseudomonas e Enterococcus
representam 5 a 10% principalmente quando há instrumentação do trato urinário.
9.3 DIAGNÓSTICO
•
Manifestações clínicas:
o ITU alta: febre, calafrios, dor lombar
o ITU baixa: disúria, polaciúria, dor suprapública ou perineal.
Geralmente sem febre.
•
Laboratório:
o Sedimento Urinário: piúria, bacteriúria homogênia e graus
variáveis de hematúria.
o
Urinocultura (UC) - é o “padrão ouro” para o diagnóstico, com
a presença de 100.000ufc/ml ou mais. Destaque-se ainda o relevante papel da
74 sensibilidade bacteriana ao AM avaliado pelo MIC.
o Leucograma: leucocitose pode estar ou não presente.
o Hemoculturas: positivas em 30 – 40% das pielonefrites.
o Diagnóstico por Imagens: na suspeita de anormalidades
anatômicas ou complicações: RX simples de abdome, US vias
urinárias, cistografia, urografia excretora e TC.
9.4 TRATAMENTO:
•
Medidas gerais: hidratação, analgésicos e antieméticos, conforme quadro
clínico.
•
Princípios gerais para a escolha do antimicrobiano:
o Idade
o Presença ou não de sintomas e da topografia (alta ou baixa),
o Se é episódio isolado ou recorrente,
o Hospitalar ou comunitário,
o Condições da paciente.
Deve-se ecolher antibióticos de largo espectro, com boa distribuição no
sistema coletor. Na presença de insuficiência renal, fazer ajuste da dose, conforme o
Clearance de creatinina.
As quinolonas (norfloxacina, ciprofloxacina, levofloxacina) não devem ser
usadas indiscriminadamente em face da crescente resistência microbiana. Não devem
ser prescritas para grávidas, nutrizes ou crianças.
75 76 ESQUEMAS TERAPEUTICOS
DIAGNÓSTICO
ANTIBIÓTICO
PIELONONEFRITE
Ciprofloxacina 500mg de 12/12 h ou
AGUDA NÃO
Amoxicilina + Clavulanato 500/125mg de
COMPLICADA
8/8h
PIELONEFRITE
Ciprofloxacina 400mg de 12/12h, após 48-
AGUDA
72h com melhora clínica poderá ser
COMPLICADA
substituído por medicação oral ou
Ampicilina/Sulbactam 3g de 6/6h, após 4872h com melhora clínica poderá ser
VIA
Oral
DURAÇÃO
14 dias
14 dias
EV
14 dias
Oral
3 – 6 meses
Cotrimoxazol, 160/800mg, de 12/12 h ou
Oral
3-5 dias
Nitrofurantoina, 100mg de 6/6 h ou
Oral
5-7 dias
Oral
5-7 dias
Norfloxacina, 400mg de 12 /12 h ou
Oral
3-5 dias
Fosfomicina 3g
Oral
Dose única
substituído por medicação oral (Amoxicilina
+ Clavulanato)
Alternativa:
Ceftriaxone 2g de 24/24h
PIELONEFRITE
Ciprofloxacina 500mg de 12/12 h ou
CRÔNICA
Amoxicilina + Clavulanato 500/125mg de
8/8h
CISTITE AGUDA
Nitrofurantoínamonohidratada/macrocristais
100 mg 12/12h h ou
Cefalexina, 500mg de 6/6 h ou
77 •
BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA
O tratamento deverá ser realizado apenas nas seguintes situações:
o Mulheres
grávidas:
nitrofurantoina,
ampicilina,
amoxicilina,
cefalosporina de 1ªG, cotrimoxazol (proscrito no 3º trimestre)
o Presença de obstrução urinária
o Antes de instrumentação urogenital (cistoscopia diagnóstica e demais
procedimentos endoscópicos)
o Pré-operatório, nos sete dias que precedem a intervenção nas cirurgias
eletivas e, em casos de urgências, iniciar o tratamento de imediato,
continuando no pós-operatório, particularmente nas cirurgias com
implantes de próteses e em imunossuprimidos. A duração do tratamento
dependerá da evolução de cada caso.
o Diabetes mellitus: na ausência de anormalidade anatômica óbvia,
deverá, segundo alguns autores, ser tratada, pois se associa com maior
frequência a pielonefrite.
9.5 PROFILAXIA DE ITU RECORRENTE
•
Medidas gerais:
o Hidratação adequada,
o Intervalo entre as micções de no máximo 4 h,
o Urinar após o coito,
o Terapia tópica com estrógenos, quando indicada.
•
ITU com nítida relação com atividade sexual, utilizar antibiótico pós-
78 coital: Nitrofurantoina100mg ou Cefalexina 500mg ou Cotrimoxazol 80/400 ou
Amoxicilina 500 mg – dose única.
•
Nas ITU sem relação com atividade sexual ou na falha terapêutica do
item anterior: usar dose noturna, diária, ou em dias alternados, pelo período de 3 a 6
meses: Nitrofurantoina 100mg ou Cefalexina 500mg ou Cotrimoxazol 80/400mg ou
Ciprofloxacino 500mg.
•
Outras opções citadas:
o Lisado bacteriano de E. coli, 6 mg (imunoprofilaxia), 1cp em jejum,
durante 3 meses com doses de reforço nos dez primeiros dias no sétimo,
oitavo e nono meses da profilaxia.
o Probióticos e Cranberry tem sido utilizados ainda sem resultados
científicos definitivos.
o Nas mulheres grávidas, com um episódio de pielonefrite ou dois
episódios de cistite, na mesma gestação, manter profilaxia até o parto:
Nitrofurantoina 100mg ou Cefalexina 500mg ou Amoxicilina 500 mg.
9.6 INFECÇÃO TRATO URINÁRIO HOSPITALAR – (ITU H)
A ITU H é relacionada à manipulação do trato urinário, principalmente à
cateterização urinária, em cerca de 80% dos casos.
Observações:
o No cateterismo vesical utilizar técnica asséptica rigorosa, assim como
cuidados de fixação do cateter e de manutenção do sistema fechado de drenagem
vesical.
o Nunca elevar a bolsa coletora de urina acima do nível da bexiga, para
evitar refluxo.
o Rastreamento bacteriológico não é recomendado, como medida de
rotina, para paciente cateterizado. É indicada urinocultura, na suspeita de infecção do
trato urinário, através de dados clínicos e epidemiológicos.
o O risco de adquirir ITU H associada ao uso de sonda vesical está
79 relacionado ao método e duração do cateterismo, à qualidade do cuidado na sua
manutenção e à susceptibilidade do paciente.
o Uma das principais medidas de controle de infecção do trato urinário
hospitalar é a limitação da utilização da sonda vesical de demora (SVD), a qual
deve ter indicação precisa, técnica asséptica de realização, utilização de sistema
coletor fechado, manutenção adequada e retirada, tão logo possível.
o No paciente sondado há muitos dias, a urina para realizar urinocultura
deve ser colhida através um sonda recém-colocada.
Algumas opções para tratamento empírico de ITU hospitalar, enquanto se
aguarda a caracterização do agente etiológico (com o respectivo padrão de
sensibilidade):
Drogas
Doses
Via
Duração
EV
7 A 14 dias
Ampicilina/Sulbactam
3g de 6/6 h
Ciprofloxacina
500 mg de 12/12 H
EV
7 A 14 dias
PipercilinaTazobactam
4,5 g de 8/8h
EV
7 a 14 dias
Imipenem
0,5 A 1 g de 6/6h
Meropenem
1 A 2 g de 8/8h
Fluconazol
400 mg no 1º dia, seguindo-se de 100 a
Anfotericina B
200mg/dia
Caspofungina
EV
EV
EV
Micafungina
0,5 a 1,5mg/kg/dia
EV
Anidulafungina
70mg de ataque/dia e 50mg a cada 24h
EV
100 mg a cada 24h
EV
100 mg no 1º dia, seguindo-se de 50
mg/dia
7 a 14 dias
7 a 14 dias
80 REFERÊNCIAS CONSULTADAS
ANVISA - Ajuste da dose - USO DE ANTIMICROBIANOS EM
POPULAÇÕES ESPECIAIS www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/.../ajuste
Bratzler,DW et al:Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in
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final
de
tratamento
anti...E-MAIL:
82 [email protected]. PROTOCOLO DE TRATAMENTO
ANTIMICROBIANO.
EMPÍRICO DA SEPSE GRAVE E CHOQUE SÉPTICO. HOSPITAL SÃO
PAULO ...
Zolopa AR & Latz,MH: HIV Infection & AIDS, in Papadakis, MA &
McPhee,, SJ: CURRENT Medical Diagnosis & Treatment 2013 – Mc Graw Hill
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83