Anamnese Lina Oliveira de Carvalho

CASO CLÍNICO 1
Lina Oliveira de Carvalho
Residente de Reumatologia - Hospital Heliópolis
ANAMNESE
„
IDENTIFICAÇÃO: M.C.S, feminino, 36 anos, natural de Alagoas,
Procedente de São Paulo
„
QPD: dor na barriga e diarréia há 1 mês.
„
HDA: Paciente admitida na enfermaria de Reumatologia do Hospital
Heliópolis em 02/fev/2007, transferida de outro hospital, com quadro de
dor tipo cólica em andar superior de abdome com irradiação para dorso há
1 mês. Referia também diarréia há aproximadamente 3 semanas com cerca
de 15 evacuações líquidas e eliminação de muco além de perda de 15 kg
no período.
Queixava-se ainda de artralgia em joelho direito, aparecimento de
lesões hipercrômicas em região malar e alopécia.
ANAMNESE
„
Exame Físico
„
Paciente em REG, eupneica, acianótica, anictérica, lúcida, consciente,
orientada, desidratada (++/4+), hipocorada (+/4+), emagrecida.
„
ACV: RCR em 2T, sem sopros. FC: 84 bpm.
„
AResp: MV+ sem RA.
„
„
Abdome: flácido, indolor, fígado palpável a 3 cm da RCD. Troube
livre. Toque Retal sem alterações.
MMII: edema discreto
„
OA: sem evidências de artrite ou outras alterações.
ANAMNESE
„
ANTECEDENTES
LES discóide há 07 anos em seguimento com a dermatologia.
( FAN 1/1280 pontilhado fino denso; anti-DNA positivo; demais auto
Ac negativos – novembro 2005)
„
„
Interrompeu uso de Cloroquina 250 mg/d e Prednisona 10 mg/d em
setembro de 2006.
„
HAS há 3 anos em tratamento regular com Captopril 25 mg/d há
apenas 1 ano.
„
Nega outras comorbidades,
Nega tabagismo ou etilismo.
„
ANAMNESE
ANTECEDENTES
„
Nega tromboses, abortos prévios.
„
Informa transfusão sanguínea em 2004 após parto de
trigêmeos.
„
Banhos de rio na infância.
„
Avó paterna diabética.
ANAMNESE
„
Internação no Hospital Sapopemba
„
Paciente foi submetida à pulsoterapia com 1g de metilprednisolona.
„
US abdominal (01/02/07):
„ Fígado de dimensões levemente aumentadas às custas de lobo direito;
„ Ecogenicidade preservada;
„ Vesícula biliar sem alterações;
„ Ausência de dilatação de vias biliares.
„ Rins sem alterações. Ausência de líquido livre ou coleções em
cavidade.
„
Laboratório (janeiro/07)
„ Uréia: 24
„ Creatinina:0,6
„ Urina I: sem alterações
Hipóteses Diagnósticas
„
Lupus Eritematoso Sistêmico?
Atividade?
„
Síndrome diarréica crônica a/e
Infecciosa?
Inflamatória?
Má-absorção?
TABELA 1. EXAMES LABORATORIAIS
2/fev
5/fev
12/fev
Hb
11,4
10,9
9,4
Ht
34,1
32,8
27,8
Plaq
148000
174000
333000
Leuco
2790
7530
11600
bastões
0
0
0
segm
79,4
72,9
74,5
eos
0,2
0,8
0,9
linfoc
17,3
19,6
15,2
TABELA 2. EXAMES LABORATORIAIS
2/fev
VHS
5/fev
9/fev
12/fev
14/fev
18
Glicemia
129
83
Na
155
154
153
151
156
K
4,3
2,4
2,3
3,5
2,8
Uréia
67
64
35
22
17
Creat
2,3
1,8
1,8
1,5
1,3
Albumina
3,5
TGO
13
37
34
30
TGP
30
31
40
36
FA
401
353
306
381
GGT
315
326
334
BD/BI
0,3/0,2
75
2,8
339
0,6/0,48
TABELA 3. EXAMES LABORATORIAIS
Coprocultura
negativa
Gordura fecal
negativa
PPF
negativa
Leucócitos fecais
negativa
anti HCV
negativa
HBsAg
negativa
anti HBC
negativa
anti HIV
negativa
VDRL
negativa
TABELA 4. EXAMES LABORATORIAIS
Clearance
22 ml/min
Urina I
leucócitos
22000
hemáceas
15000
Proteína
++
cilindros
moderados
Proteinúria
1122 mg
TABELA 5. PERFIL DE AUTO-ANTICORPOS
9/fev
FAN*
1/320
ACL
• IgG
5,8
• IgM
21,9
• IgA
6,4
Anti DNA
91,7
Anti Sm
<10
Anti RNP
<5
Anti R0
< 10
Anti LA
< 10
*PADRÃO PONTILHADO FINO DENSO; ANTI-CITOPLASMA 1/80
Evolução da Paciente
„
Internação no Hospital Heliópolis
„
Paciente evoluiu com hipocalemia, aumento de volume abdominal,
elevação de enzimas canaliculares além de aumento do edema de
MMII e elevação de níveis pressóricos
„
Nova US abdominal (13/02/07):
„ Hepatoesplenomegalia;
„ Alteração textural parenquimatosa renal bilateral
(nefropatia ?);
„ Ascite.
„
Realizados mais 02 pulsos de metilprednisolona.
„
Medicada com Albendazol e Ciprofloxacina.
Evolução da Paciente
„
Paciente recebeu alta dia 16/02/07 com melhora do quadro diarréico,
resolução do edema de MMII, diminuição do volume abdominal e
controle dos níveis pressóricos.
„
Introduzido Micofenolato Mofetil (nefrite lúpica).
„
Paciente foi reinternada 03 dias após a alta com quadro de náuseas e
vômitos incoercíveis e novo aumento de volume abdominal, sem
diarréia, sem febre.
„
Deu entrada consciente, orientada, afebril, desidratada (++/4+), com
ascite.
Evolução da Paciente
„
Evoluiu com distúrbio hidroeletrolítico importante (Na: 175 K < 2,0),
sendo necessária compensação clínica na UTI.
„
Apresentou picos febris, diarréia e sintomas de ITU. Introduzido Cefepime.
„
Posteriormente foi identificada opacidade em radiografia de tórax.
Associada Claritromicina.
„
Foi submetida à paracentese diagnóstica que identificou GASA 1,4
(hipertensão Portal). Introdução de Furosemida e Aldactone.
„
Retornou à enfermaria dia 28/03 com ascite porém com melhora da
diarréia. Sem estigmas de hepatopatia.
E agora???
TROMBOSE
PORTAL
CBP
HEPATITE
VIRAL
LES
HEPATITE
AUTOIMUNE
DOENÇA
CELÍACA
TABELA 6. EXAMES LABORATORIAIS
21/fev
22/fev
14/mar
22/mar
Hb
9,09
8,22
10,2
9,3
Ht
28,6
25,3
31,8
29,6
Leuco
11200
7140
4790
3700
bastões
12
17
0
0
segm
75
58
76,8
56,6
eos
1
3
0,9
1,5
linf
9
20
18,5
33,4
TABELA 7. EXAMES LABORATORIAIS
21/fev
22/fev
28/fev
2/mar
14/mar
22/mar
Glicemia
115
87
Na
175
156
147
136
142
K
< 2,0
2,7
3,3
4,5
3,6
Uréia
105
102
28
24
27
Creatinina
2,6
2,5
0,9
1,1
1,2
84
Albumina
2,4
3,6
TAP
73
73
TGO
84
75
21
25
TGP
90
71
48
29
FA
339
245
229
200
GGT
332
162
101
71
BD/BI
1,1/0,3
0,2/0,3
0,1/0,1
9
TABELA 8. EXAMES LABORATORIAIS
Proteinúria
1452 mg
Clearance
43
Coprocultura
negativa
Evolução da Paciente
„
Biópsia Hepática (16/03/07): hiperplasia nodular regenerativa.
„
Paciente evoluiu com regressão progressiva da ascite, resolução da diarréia
e normalização dos valores de K+ e enzimas canaliculares.
„
Recebeu alta dia 23/03/07 com orientação de seguimento conjunto com a
gastroenterologia.
„
Atualmente a paciente encontra-se em uso de MMF 500 mg 12/12h,
Captopril 12,5 mg 12/12h , mantendo bom estado geral e sem proteinúria.
Clearance estimado de 77,7 ml/min.
Biópsia
Biópsia
CASO CLÍNICO 2
Andreia Bonato da Silva
Residente de Reumatologia - Hospital Heliópolis
CASO CLÍNICO 2 – História Atual
IDENTIFICAÇÃO: Mulher, 46 anos, parda, do lar
Internação maio/2006 – Dor abdominal difusa, tipo cólica, com episódios
de diarréia aquosa/ constipação, náuseas e vômitos, distensão
abdominal com duração de 1 mês.
„
Exame físico – REG, descorada +/4+, desidratada +/4+, anictérica,
acianótica, afebril, PA 110x70mmHg, FC 100bpm.
Pele e anexos: ndn
ACV: ndn
AResp: ndn
Músculo-esquelético: ndn.
Neurológico: ndn
Abdome: distendido, RHA ↓, hipertimpânico à percussão, doloroso à
palpação difusa com DB negativo. Toque Retal sem alterações.
CASO CLÍNICO 2 – Antecedentes Pessoais
GIII PIII (partos cesáreas)
3 internações prévias:
- Julho/2003
- Junho/2005
- Julho/2005
CASO CLÍNICO 2 – Antecedentes Pessoais
Internação em julho/2003 – Síndrome de Evans + Suboclusão
intestinal + Serosite (Ascite, Derrame Pleural), Poliartrite,
Úlceras orais. FAN + 1/200 pontilhado, C3 ↓, C4 ↓.
„ US abdome: Ascite e espessamento de vesícula biliar.
„ EDA: Esofagite erosiva distal, estase gastrica biliosa
volumosa.
„ Investigação Síndrome Disabsortiva: NEGATIVA.
„ Tratamento: Corticóide (PD 1mg/kg/dia) + γ globulina IV
→ EVANS e Dieta parenteral (Suboclusão).
Melhora quadro abdominal e persistência da plaquetopenia →
Esplenectomia (sem intercorrências), com normalização
sustentada plaquetas e Hb.
CASO CLÍNICO 2 – Antecedentes Pessoais
Internação em junho/2005 – Disúria (ITU) +
Incontinência urinária + quadro abdominal semelhante
à internação anterior + IRA.
„ US abdome – Distensão alças intestinais, hidronefrose
bilateral (importante dilatação pielo-calicial e ureteral)
→ Mielite transversa?
„ Uretrocistografia retrógrada: Sem alterações
„ Exame neurológico: sem alterações
„ ENMG: Sem alterações
„ Introduzido antibioticoterapia (ceftriaxone) e paciente
recebeu alta com melhora relativa do quadro.
Trigonite?
CASO CLÍNICO 2 – Antecedentes Pessoais
Reinternação em julho/ 2005 – Sintomas urinários
semelhantes + Poliartralgia + Úlceras Orais.
„ Urocultura: Klebsiella sp sensível somente à Imipenem.
„ US rins e vias urinárias – dilatação pielocalicial e
ureteral bilateral.
„ Introduzido antibioticoterapia específica +
corticoterapia (prednisona 60mg/dia)
„ Evoluiu bem até a internação atual.
EXAMES LABORATORIAIS
Hb
11,4
Na
140
Ht
34,1
K
4,7
Plaq
516.000
Ca
9,5
Leuco
11.800
Mg
1,6
VHS
50
Ureia
81
PCR
2,62
Creat
2,1
DHL
541
Amilase
87
Albumina
2,7
C3
44 (50-90)
TP
99%
C4
< 5 (10-40)
INR
1,00
Urina I
ndn
CASO CLÍNICO 2 – Exames
„
RX Abdome: Distenção alças intestinais, níveis
hidroaéreos.
„
US Abdome: Distensão alças intestinais, hidronefrose
bilateral (importante dilatação pielo-calicial e ureteral).
CASO CLÍNICO 2 – TC Abdome Pré
Líquido Peri-hepático
Derrame Pleural
CASO CLÍNICO 2 – TC Abdome Pré
Líquido Peri-hepático
Líquido Ascítico
CASO CLÍNICO 2 – TC Abdome Pré
Dilatação Alças
Níveis hidro-aéreos
Dilatação Pelve
Renal
CASO CLÍNICO 2 – TC Abdome Pré
Dilatação Alças
Dilatação
Pielo-calicial
CASO CLÍNICO 2 – TC Abdome Pré
Dilatação Alças
Dilatação Ureter
CASO CLÍNICO 2 – TC Abdome Pré
Dilatação Ureter
Dilatação Ureter
CASO CLÍNICO 2 – TC Abdome Pré
Espessamento de
Parede Vesical
E agora???
CASO CLÍNICO 2 – Evolução
„
Introduzido jejum VO, hidrocortisona IV 300mg
(equivalente a 60mg de PD), Ciprofloxacino +
Metronidazol (gastroenterite aguda).
„
Nova pesquisa de síndrome disabsortiva: NEGATIVA.
„
Sangue oculto fazes: negativo
Retossigmoidoscopia: sem alterações
„
CASO CLÍNICO 2 – Evolução
„
Paciente evoluiu sem resposta ao tratamento clínico,
sendo submetida à Laparotomia exploradora (bridas?)
→ sem alterações/branca.
„
Iniciado pulsoterapia Metilprednisolona 1g por 3 dias
(atividade LES?), mantendo PD 60mg/dia.
„
Melhora significativa do QC dias após, recebendo alta
hospitalar após 33 dias internação → Pseudoobstrução intestinal crônica (secundária à atividade
do LES).
ANTES
Melhora Ascite
DEPOIS
ANTES
Melhora da Distensão e
Edema de Alças
DEPOIS
Melhora do Espessamento
de ParedeVesical
ANTES
DEPOIS
DEPOIS
OBRIGADA