sociedade brasileira de terapia intensiva – sobrati
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1 SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA – SOBRATI MESTRADO EM TERAPIA INTENSIVA LUIZIANY PONTES RIOS OSTERNE TÉTANO ACIDENTAL EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA – UM ESTUDO BIBLIOGRÁFICO SÃO PAULO-SP 2013 2 LUIZIANY PONTES RIOS OSTERNE TÉTANO ACIDENTAL EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA – UM ESTUDO BIBLIOGRÁFICO Trabalho de Conclusão de Curso – TCC, apresentado à Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva - SOBRATI, como requisito do título de Mestre em Terapia Intensiva. Orientadora: Prof.ª Mestre: Clarissa Coelho. SÃO PAULO-SP 2013 3 RESUMO O tétano é uma doença infecciosa aguda não transmissível cujo tratamento das formas graves deve ser realizado nas Unidades de Terapia Intensiva. Para que haja uma evolução nas técnicas de prevenção e tratamento da doença, faz-se necessário uma constante pesquisa sobre o assunto. Como objetivo geral busca-se realizar um levantamento bibliográfico acerca do tétano acidental. Nesse caso, os objetivos específicos consistem em analisar tendências históricas acerca do tétano e contextualizar os dados encontrados com a realidade atual. A metodologia utilizada baseia-se em uma pesquisa bibliográfica, descritiva, exploratória, com dados secundários. Palavras-Chave: Tétano acidental e Unidade de Terapia Intensiva. 4 ABSTRACT Tetanus is an acute infectious disease is not transmitted whose treatment of severe forms must be conducted in Intensive Care Units. So there is an evolution in the techniques for prevention and treatment of disease, it is necessary a constant research on the subject. As a general objective seeks to conduct a literature about tetanus. In this case, the specific objectives are to analyze historical trends regarding tetanus and contextualize the data found with current reality. The methodology is based on a literature review, descriptive, exploratory, secondary data. Keywords: Accidental tetanus and Intensive Care Unit. 5 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO................................................................................................. 06 2. OBJETIVOS..................................................................................................... 07 2.1 Objetivo Geral........................................................................................... 07 2.2 Objetivos Específicos................................................................................ 07 3. METODOLOGIA.............................................................................................. 08 4. REVISÃO DE LITERATURA............................................................................ 09 5. DISCUSSÃO DOS RESULTADOS.................................................................. 13 6. CONCLUSÃO.................................................................................................. 17 7. REFERÊNCIAS............................................................................................... 18 6 1. INTRODUÇÃO O tétano é uma doença bacteriana, infecciosa, não contagiosa que apresenta duas formas de ocorrência: acidental e neonatal. Esta doença é causada pela ação de uma exotoxina liberada pelo agente etiológico Clostridium tetani, um bacilo grampositivo esporulado, anaeróbio que sobrevive no meio ambiente sob a forma de esporos. Essa exotoxina denominada tetanospasmina tem ação no sistema nervoso central provocando estado de hiperexcitabilidade, hipertonia muscular, espasmos e contraturas podendo levar o doente a óbito (AYRES & BARRAVIERA, 2004). A infecção se dá pela introdução dos esporos em solução de continuidade da pele e mucosas. Amarante (2004) comenta que em torno de seis horas após a injúria inicia-se o processo de produção de sua exotoxina. O tétano acidental pode ser prevenível pelo uso da vacina DTP na infância e com a vacina dupla adulto (dT) em adultos, além dos reforços a cada dez anos para quem já tem o esquema completo e a cada cinco anos em gestantes. Conforme o Ministério da Saúde, Brasil b (2007), a manutenção do esquema de vacinação preconizado atualizado é de extrema importância, pois a imunização conferida pela vacina apresenta uma eficácia de quase 100%. No Brasil, o número de óbitos por tétano acidental foi de 731 no ano de 1982, passando para 133 em 2005 e declinando para 121 em 2010. De acordo com o IDB ͣ. (2013), foram diagnosticados e notificados durante o ano de 2010, 21 casos de tétano acidental no Estado do Ceará, ocasionando cerca de oito mortes no período. O paciente com tétano deve ser internado em unidade apropriada com temperatura estável e agradável com o mínimo de ruídos e luminosidade. Nos casos graves é indicada terapia intensiva onde há suporte necessário para manejo de complicações e conseqüente redução das seqüelas e letalidade (BRASIL a, 2009). O tétano acidental é um tema preocupante para os profissionais de saúde. É uma doença que apresenta alta letalidade, requer tratamento especializado e proporciona onerosas despesas aos cofres públicos. A busca por esse estudo nasceu durante a proveitosa experiência como bolsista voluntária do hospital de referência no tratamento de doenças infecciosas no estado do Ceará. A pesquisa torna-se de grande importância, pois, além de contribuir com a comunidade científica, traz benefícios para a sociedade através da busca ativa pela saúde. 7 2. OBJETIVOS 2.1 Objetivo geral Realizar levantamento bibliográfico acerca do tétano acidental. 2.2 Objetivos específicos Analisar tendências históricas de pesquisa sobre o tétano. Contextualizar os dados encontrados com a realidade atual. 8 3. METODOLOGIA Este estudo é uma pesquisa bibliográfica acerca do tema Tétano Acidental na Unidade de Terapia Intensiva. Esse tipo de pesquisa se propõe a realizar um levantamento da bibliografia já publicada em forma de livros revistas, publicações avulsas e imprensa escrita, procurando conhecer e analisar as contribuições científicas do passado sobre um determinado tema. (LAKATOS; MARCONI, 2001). Na pesquisa descritiva realiza-se o estudo, a análise, o registro e a interpretação dos fatos sem a interferência do pesquisador. A finalidade é observar, registrar e analisar os fenômenos. O estudo foi feito á partir de dados secundários, ou seja, pré existentes. A coleta foi feita a partir do levantamento das publicações científicas sobre a temática Tétano relacionada à UTI. Para isto, incluímos as publicações acerca do tema encontradas nos últimos dez anos. Foi realizada uma busca bibliográfica na internet, por esta oferecer uma maior variedade de artigos e grande facilidade de acesso. Sendo assim, foi decidido realizar a pesquisa na base de dados do site LILACS, BIREME e Scielo que fazem parte integrante da Biblioteca Virtual em Saúde. Foram utilizados para a coleta de dados os seguintes unitermos: Tétano Acidental e UTI no dia 22.02.2013. Foram obtidos inicialmente 06 resultados na língua portuguesa por representar nossa realidade. 9 4. REVISÃO DE LITERATURA De um modo geral, pode-se dizer que o tétano é visto como sendo uma doença infecciosa aguda, que não é contagiosa, que de acordo com os pesquisadores se apresenta como resultado do binômio solução de continuidade de pele mucosa, além de ser uma contaminação pelo bacilo. Nesse sentido, pode-se dizer que tétano é: É uma doença grave causada pela toxina produzida por uma bactéria, o Clostridium tetani. Essa bactéria é encontrada no ambiente (solo, esterco, superfície de objetos) sob uma forma extremamente resistente, o esporo. Quando contamina ferimentos, sob condições favoráveis (presença de tecidos mortos, corpos estranhos e sujeira), torna-se capaz de produzir a toxina, que atua em terminais nervosos, induzindo fortes contrações musculares. O tétano e uma doença imunoprevenível. Como não é possível eliminar os esporos do Clostridium tetani do ambiente, para evitar a doença e essencial que todas as pessoas estejam adequadamente vacinadas (CADERNO EMPÍRICA, 2009, p. 95). Carmo, Silva e Barreto (2003) mencionam também que, normalmente, as manifestações iniciais envolvem a dificuldade em abrir a boca, ou seja, trismo, bem como engolir. Alguns dias depois dos primeiros sintomas, aparecem nos ferimentos à inoculação dos esporos do Clostridium tetani. Os autores supracitados mencionam ainda que são percebidas, na maioria dos casos, contraturas musculares de forma progressiva e generalizada. Esse tipo de problema pode fazer com que a vida do sujeito fique em risco, haja vista que a musculatura respiratória passa a correr sérios problemas. De acordo com Silva (2010, p. 500) podem ser listados os seguintes sintomas e sinais do tétano, a saber: - Trismo: é a primeira manifestação clínica caracterizada pela contratura dos músculos da mastigação, que leva a dificuldade na abertura de boca. - Disfagia: relacionada à parte inicial e crítica da doença e a parte final, em que a principal queixa está relacionada à presença de engasgos ao deglutir. - Hipertonia dos músculos faciais: levam a presença do riso sardônico, que é um dos sinais que podem ser observados no paciente com tétano. - Dificuldade de deambular: causada pela hipertonia dos músculos inferiores. - Comprometimento da musculatura cervical. - Contratura dos músculos abdominais levando a dificuldades respiratórias. - Febre devido à infecção pela bactéria. 10 Ao se analisar o risco de aquisição de tétano, observa-se que este existe para qualquer pessoa que não esteja imunizada adequadamente, em qualquer lugar que esteja, haja vista que é universal a distribuição do Clostridium tetani. Vem sendo observada, uma redução expressiva, a cada ano do número de casos de tétano no Brasil, podendo dizer que este é um reflexo direto da vacinação. No caso do tétano acidental, Santos et. al. (2009, p. 3) apresenta a redução ao longo dos anos, a saber: De acordo com os dados obtidos na 8ª- Conferência Internacional sobre Tétano, em 1987 estimavam-se ser o tétano responsável por cerca de 1 200.000 mortes anuais nos países em desenvolvimento, sendo 400.000 por tétano acidental (VERONESI et al, 2005). Segundo dados do Ministério da Saúde, o coeficiente de incidência do tétano acidental na década de 80 foi de 1,8 chegando a 0,17 no ano de 2007, representando uma redução de 73%. Neste mesmo período a região Sudeste apresentou a maior redução do número absoluto de casos (66,28%), seguida da Norte (54,29%%), Nordeste (52,94%), Centro-oeste (50%) e Sul (27,72%). Em 2010 foram 322 casos absolutos em todo território nacional, sendo: 32 na região Norte (9,9%); 124 no Nordeste (38,5%); 52 no Sudeste (16,3%); 78 no Sul (24,2%) e 36 no Centro-oeste (11,1%). No Ceará, o número de casos passou de 32 em 2005 para 21 em 2010. Segundo o IDB – Indicadores de Dados Básicos ᵇ (2013) foram diagnosticados e notificados durante o ano de 2010, 14 casos de tétano acidental na capital do Ceará. Conforme Hinrichsen et al (2001), a mortalidade do tétano varia na dependência de alguns fatores, tais como: grupo etário, tipo clínico e condições de tratamento. Quanto ao sexo, vários estudos mostram maior incidência no sexo masculino (2:1). Provavelmente, isto se deve a uma maior exposição dos homens devido às atividades profissionais. Entretanto há países em que a incidência de tétano no sexo feminino é maior em conseqüência de práticas abortivas e questões culturais, contudo há sugestões de que o sexo masculino seja geneticamente mais propenso a adquirir o tétano. Caetano (2012) cita que o número de pacientes internado na UTI de um hospital de referência em doenças infecciosas do estado do Ceará, foi de 94 pessoas, entre os anos de 2003 e 2009. Dentre essas, 83 eram do sexo masculino e 11 pessoas eram do sexo feminino. Em metade dos casos, a lesão acometeu os 11 MMII e maior parte dos pacientes eram trabalhadores rurais, com baixo grau de escolaridade. A pesquisa realizada assemelha-se aos resultados obtidos em estudos realizados em outras áreas do país. Silva (2010) explica ainda que, a maioria dos casos diagnosticados do tétano acidental aconteceu nas áreas agrícolas, assim como em grupos de pessoas aposentados e donas de casa. No gráfico a seguir, pode-se ter uma visão dos números de casos e coeficiente de incidência de tétano acidental, que foram diagnosticados no Brasil entre os anos de 2000 a 2008. Gráfico 1 - Número de casos e coeficiente de incidência de tétano acidental. Brasil, 2000-2008 Fonte: Santos et. al. (2009, p. 4) Devido à necessidade de disponibilizar, para aqueles pacientes que apresentam doença aguda, mas que têm alguma chance de sobreviver surge um suporte avançado, chamado de Unidade de Terapia Intensiva – UTI, a qual se destina a internação dispondo de uma instabilidade clínica, ou seja, um local instável, e com possibilidade de atender casos mais graves (SOUZA; COLS, 1985). 12 Em complemento ao tema, Ribeiro, Silva e Miranda (2005, p. 372) mencionam que: O surgimento das UTIs aqui no Brasil por volta da década de 70, com a finalidade de reunir no mesmo ambiente físico pacientes recuperáveis, tecnologia e recursos humanos capacitados ao cuidado e observação constante. As UTI’s nasceram em uma época de auge do milagre econômico, em que as técnicas curativas eram mais importantes que as preventivas e de promoção à saúde. A UTI, presente especialmente em hospitais de grande porte, tem como função principal, agrupar em um único setor, aqueles pacientes com doenças mais graves, possibilitando um monitoramento constante, além de dispor de um atendimento médico e de enfermagem continuada. Para isso, faz-se necessário dispor de equipamentos específicos, profissionais qualificados em uma equipe multidisciplinar, os quais têm acesso a tecnologias destinadas aos diagnósticos e ao tratamento. Segundo Lino e Silva (2001) a criação das unidades de terapias intensivas, devido a sua importância, pode ser considerada como sendo um marco histórico na medicina, haja vista que vem possibilitando um atendimento adequado aos pacientes, assegurando-lhes condições melhores para recuperação, além de uma redução significativa no número de óbitos. Segundo Flemming e Qualharini (2007), nos casos mais graves, os principais fatores que levam as complicações e o óbito dos pacientes é a falência do sistema respiratório. Contudo, deve-se além de levar em consideração as diferenças regionais existente no país, também observar os fatores ambientais e sociais que contribuem para a prevalência do tétano, ou seja, as áreas rurais e pessoas idosas, necessitando assim de um cuidado mais cauteloso. . 13 5. APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS Durante a pesquisa documental na internet, foram encontradas apenas 06 publicações que se encaixavam nos critérios escolhidos. Entende-se que o tema tétano em UTI ainda não é devidamente explorado pelos pesquisadores brasileiros, a despeito de sua grande incidência e mortalidade em nosso território. Na tabela abaixo demonstramos as principais características dos trabalhos encontrados. Quadro 1- Distribuição dos resumos disponíveis no BIREME, LILACS e SCIELO (realizados entre 2002-2012) relacionados à temática Tétano na UTI segundo enfoques priorizados. ANO 2002 TITULO FONTE TIPO DE PESQUISA MÉTODO FOCO DO ESTUDO CAMPO DE ATUAÇÃO Experiência clínica com o uso de sedativos em terapia intensiva Tétano: relação de dois casos internados no Santa Catarina e abordagem fisioterapeutica Revista Estudo Brasileira de retrospectivo Anestesiologia Documental Uso de sedativos Medicina e miorelaxante Revista Fisioterap Brasil Estudo comparativo Estudo de Caso Prevenção de contraturas / fisioterapia na fase de reabilitação Fisioterapia 2007 Hiperatividade simpática e arritmias no tétano: análise eletrocardio gráfica Instituto de Medicina tropical de São Paulo Estudo comparativo Estudo de coorte Detecção precoce e tratamento da hiperatividade simpática Medicina 2009 Tendência temporal do tétano entre 1984 a 2004 em Pernambuco Revista da sociedade brasileira de medicina tropical Avaliação do número de casos graves Medicina 2004 Estudo descritivo retrospectivo Documental 14 2010 2012 Tétano: uma Universidade proposta de Federal de cuidados Pernambuco interdisciplinares na UTI Estudo retrospectivo Documental Perfil Revista Estudo Documental Epidemiológico dos Baiana de descritivo pacientes com saúde pública retrospectivo tétano acidental em unidade de terapia intensiva Proposta de cuidados na UTI Enfermagem Perfil Epidem. do tétano na UTI Enfermagem Fonte: Sites da web BIREME, LILACS e SCIELO (pesquisa realizada no dia 22.12.2012). Entre estes estudos, 01 propõe os cuidados específicos na UTI, dois deles discorrem sobre métodos terapêuticos e de fisioterapia usados na UTI, 01 destaca os números de incidência e letalidade em Pernambuco; 01 ressalta o manejo de comorbidades no tétano e o último sobre o perfil epidemiológico do tétano na UTI. Em relação aos métodos de coleta de dados, quatro dos estudos são documentais, um estudo de caso e um estudo de coorte. Em algumas publicações, houve dificuldades consideráveis em determinar o tipo de pesquisa empregado. Dados como o número de participantes do estudo e informações metodológicas não constaram em dois dos trabalhos em sua forma de resumo, necessitando que se avaliasse o trabalho como um todo para o resgate da informação. Considerando o resumo uma forma rápida e fácil de selecionar artigos científicos, faz-se necessário que as revistas padronizem um modelo em que as informações relevantes estejam facilmente disponíveis. Das publicações encontradas, 03 foram realizadas por profissionais da medicina, dois por enfermeiros e um por fisioterapeutas. Mesmo em uma amostragem tão reduzida, existe uma lacuna quanto a participação de outros profissionais da saúde quanto à pesquisa em um tema de importância como o tétano. Percebe-se que a enfermagem ainda precisa se voltar para essa temática com uma maior dedicação, visto que os enfermeiros são os profissionais que em geral estão mais próximos e por mais tempo junto a esses pacientes, vivenciando mais intensamente as angustias e as complicações da doença. 15 Quadro 2- Distribuição dos resumos disponíveis no BIREME, LILACS e SCIELO (realizados entre 2002-2012) relacionados à temática Tétano X UTI segundo as fontes (teses, dissertação, artigos e periódicos de enfermagem) e os anos de publicação. Ano Fonte Instituto de Medicina Tropical de São Paulo Revista Fisioterapia Brasil 2002 2004 2007 2009 2010 2012 01 01 Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 01 Revista Brasileira de 01 Anestesiologia Revista Baiana de Saúde 01 Pública Revista da Universidade 01 Federal do Pernambuco Fonte: Sites da web BIREME, LILACS e SCIELO (pesquisa realizada no dia 22.12.2012). Foram selecionados estudos produzidos entre os anos de 2002 a 2012. Mesmo pesquisando em uma fonte de dados confiável, observamos que a produção cientifica ainda é pequena e irregular. As pesquisas estão distribuídas por regiões diversas do Brasil. Podemos chamar a atenção para o fato de que nenhum estudo originou-se em uma faculdade ou Instituto situado na região Norte e Centro-Oeste do Brasil, dado conta que o interesse sobre este tema encontra-se limitado aos grandes centros, fato que não deveria acontecer devido a grande distribuição geográfica do Tétano. Destaca-se também a informação de que dois estudos tiveram como campo de coleta de dados um estado do nordeste, região de altos índices de incidência em tétano. Isso significa que apesar do reduzido número de publicações, os profissionais de saúde da região nordeste se mostram sensibilizados quanto á presença da doença no seu cotidiano. 16 Tabela 1- Distribuição dos resumos disponíveis no BIREME, LILACS e SCIELO (realizados entre 2002-2012) relacionados à temática Tétano na UTI segundo o(s) método(s) para coleta de dados. Métodos Nº. de Resumos Estudo retrospectivo 02 Estudo comparativo 01 Estudo descritivo retrospectivo 02 Relato de casos 01 Fonte: Sites da web BIREME, LILACS e SCIELO (pesquisa realizada no dia 22.12.2012). Quanto aos métodos utilizados para a coleta de dados, os estudos apresentam uma diversidade de métodos. A opção pela abordagem a ser utilizada depende do tema a ser pesquisado e do domínio que o pesquisador tem em utilizar técnicas que viabilizem a pesquisa. Quatro dos artigos desenvolveram um estudo retrospectivo, um deles fez um estudo comparativo entre os sujeitos pesquisados e o último desenvolveu um estudo de caso. Vemos que por conta das características da doença, se torna mais proveitoso o estudo retrospectivo, abrangendo um maior número de casos da características. doença e pesquisando mais profundamente suas 17 6. CONCLUSÃO Diante do exposto ao longo desta pesquisa, pode-se afirmar que a proposta inicialmente levantada foi plenamente atingida, haja vista que a problemática inicial foi respondida e a pesquisa discorreu-se sobre os objetivos especificados propostos. Após levantamento bibliográfico sobre tétano acidental, percebeu-se que apesar da doença estar em decréscimo, seus números poderiam ser menores, pois se trata de uma doença imunoprevinível com esquemas vacinais bem definidos e regulamentados em todo território nacional. Apesar disso ainda vemos casos de tétano acidental acontecendo e determinando uma mortalidade expressiva no Brasil, principalmente na região centro-oeste e nordeste. O fato de dois trabalhos entre os seis encontrados serem do nordeste, demonstra o interesse dos profissionais de saúde da região estarem atualizados sobre a doença. Em contrapartida percebemos ausência de trabalhos publicados com essa temática realizados nas regiões centro oeste e norte. Percebeu-se também a pequena atuação dos profissionais de saúde na realização de trabalhos com a temática tétano acidental, o que nos leva a acreditar que há pouco interesse no estudo e pesquisa da doença. Assim sendo, ciente de que esta pesquisa alcançou a proposta inicial, mas ainda pode ser aperfeiçoada, deixa-se como sugestão para estudos futuros, a aplicação de um instrumento de coleta de dados, questionário ou roteiro de entrevistas, com uma amostra populacional, provavelmente envolvendo equipe médica, ou mesmo uma amostragem da população afetada. 18 REFERÊNCIAS AMARANTE, J.M. Princípios de Imunização. In: CIMERMAN, S. & CINERMAN, B. Condutas em infectologia. São Paulo: Ateneu, 2004. AYRES, J.A; BARRAVIERA, B. Tétano. In: CIMERMAN, S. & CINERMAN, B. Condutas em infectologia. São Paulo: Ateneu, 2004. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Guia de Vigilância Epidemiológica. 6. ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2005.816 p. _______. Tétano Acidental. In: BRASIL. 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