sociedade brasileira de terapia intensiva – sobrati

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SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA – SOBRATI
MESTRADO EM TERAPIA INTENSIVA
LUIZIANY PONTES RIOS OSTERNE
TÉTANO ACIDENTAL EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA – UM
ESTUDO BIBLIOGRÁFICO
SÃO PAULO-SP
2013
2
LUIZIANY PONTES RIOS OSTERNE
TÉTANO ACIDENTAL EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA – UM
ESTUDO BIBLIOGRÁFICO
Trabalho de Conclusão de Curso – TCC,
apresentado à Sociedade Brasileira de Terapia
Intensiva - SOBRATI, como requisito do título
de Mestre em Terapia Intensiva. Orientadora:
Prof.ª Mestre: Clarissa Coelho.
SÃO PAULO-SP
2013
3
RESUMO
O tétano é uma doença infecciosa aguda não transmissível cujo tratamento das
formas graves deve ser realizado nas Unidades de Terapia Intensiva. Para que haja
uma evolução nas técnicas de prevenção e tratamento da doença, faz-se necessário
uma constante pesquisa sobre o assunto. Como objetivo geral busca-se realizar um
levantamento bibliográfico acerca do tétano acidental. Nesse caso, os objetivos
específicos consistem em analisar tendências históricas acerca do tétano e
contextualizar os dados encontrados com a realidade atual. A metodologia utilizada
baseia-se em uma pesquisa bibliográfica, descritiva, exploratória, com dados
secundários.
Palavras-Chave: Tétano acidental e Unidade de Terapia Intensiva.
4
ABSTRACT
Tetanus is an acute infectious disease is not transmitted whose treatment of severe
forms must be conducted in Intensive Care Units. So there is an evolution in the
techniques for prevention and treatment of disease, it is necessary a constant
research on the subject. As a general objective seeks to conduct a literature about
tetanus. In this case, the specific objectives are to analyze historical trends regarding
tetanus and contextualize the data found with current reality. The methodology is
based on a literature review, descriptive, exploratory, secondary data.
Keywords: Accidental tetanus and Intensive Care Unit.
5
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO.................................................................................................
06
2. OBJETIVOS.....................................................................................................
07
2.1 Objetivo Geral...........................................................................................
07
2.2 Objetivos Específicos................................................................................
07
3. METODOLOGIA..............................................................................................
08
4. REVISÃO DE LITERATURA............................................................................ 09
5. DISCUSSÃO DOS RESULTADOS.................................................................. 13
6. CONCLUSÃO..................................................................................................
17
7. REFERÊNCIAS...............................................................................................
18
6
1. INTRODUÇÃO
O tétano é uma doença bacteriana, infecciosa, não contagiosa que apresenta
duas formas de ocorrência: acidental e neonatal. Esta doença é causada pela ação
de uma exotoxina liberada pelo agente etiológico Clostridium tetani, um bacilo grampositivo esporulado, anaeróbio que sobrevive no meio ambiente sob a forma de
esporos. Essa exotoxina denominada tetanospasmina tem ação no sistema nervoso
central provocando estado de hiperexcitabilidade, hipertonia muscular, espasmos e
contraturas podendo levar o doente a óbito (AYRES & BARRAVIERA, 2004).
A infecção se dá pela introdução dos esporos em solução de continuidade da
pele e mucosas. Amarante (2004) comenta que em torno de seis horas após a
injúria inicia-se o processo de produção de sua exotoxina.
O tétano acidental pode ser prevenível pelo uso da vacina DTP na infância e
com a vacina dupla adulto (dT) em adultos, além dos reforços a cada dez anos para
quem já tem o esquema completo e a cada cinco anos em gestantes. Conforme o
Ministério da Saúde, Brasil
b
(2007), a manutenção do esquema de vacinação
preconizado atualizado é de extrema importância, pois a imunização conferida pela
vacina apresenta uma eficácia de quase 100%.
No Brasil, o número de óbitos por tétano acidental foi de 731 no ano de 1982,
passando para 133 em 2005 e declinando para 121 em 2010. De acordo com o IDB ͣ.
(2013), foram diagnosticados e notificados durante o ano de 2010, 21 casos de
tétano acidental no Estado do Ceará, ocasionando cerca de oito mortes no período.
O paciente com tétano deve ser internado em unidade apropriada com
temperatura estável e agradável com o mínimo de ruídos e luminosidade. Nos casos
graves é indicada terapia intensiva onde há suporte necessário para manejo de
complicações e conseqüente redução das seqüelas e letalidade (BRASIL a, 2009).
O tétano acidental é um tema preocupante para os profissionais de saúde. É
uma doença que apresenta alta letalidade, requer tratamento especializado e
proporciona onerosas despesas aos cofres públicos.
A busca por esse estudo nasceu durante a proveitosa experiência como
bolsista voluntária do hospital de referência no tratamento de doenças infecciosas no
estado do Ceará. A pesquisa torna-se de grande importância, pois, além de
contribuir com a comunidade científica, traz benefícios para a sociedade através da
busca ativa pela saúde.
7
2. OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral
Realizar levantamento bibliográfico acerca do tétano acidental.
2.2 Objetivos específicos

Analisar tendências históricas de pesquisa sobre o tétano.

Contextualizar os dados encontrados com a realidade atual.
8
3. METODOLOGIA
Este estudo é uma pesquisa bibliográfica acerca do tema Tétano Acidental na
Unidade de Terapia Intensiva. Esse tipo de pesquisa se propõe a realizar um
levantamento da bibliografia já publicada em forma de livros revistas, publicações
avulsas e imprensa escrita, procurando conhecer e analisar as contribuições
científicas do passado sobre um determinado tema. (LAKATOS; MARCONI, 2001).
Na pesquisa descritiva realiza-se o estudo, a análise, o registro e a
interpretação dos fatos sem a interferência do pesquisador. A finalidade é observar,
registrar e analisar os fenômenos. O estudo foi feito á partir de dados secundários,
ou seja, pré existentes.
A coleta foi feita a partir do levantamento das publicações científicas sobre a
temática Tétano relacionada à UTI. Para isto, incluímos as publicações acerca do
tema encontradas nos últimos dez anos.
Foi realizada uma busca bibliográfica na internet, por esta oferecer uma maior
variedade de artigos e grande facilidade de acesso. Sendo assim, foi decidido
realizar a pesquisa na base de dados do site LILACS, BIREME e Scielo que fazem
parte integrante da Biblioteca Virtual em Saúde. Foram utilizados para a coleta de
dados os seguintes unitermos: Tétano Acidental e UTI no dia 22.02.2013. Foram
obtidos inicialmente 06 resultados na língua portuguesa por representar nossa
realidade.
9
4. REVISÃO DE LITERATURA
De um modo geral, pode-se dizer que o tétano é visto como sendo uma doença
infecciosa aguda, que não é contagiosa, que de acordo com os pesquisadores se
apresenta como resultado do binômio solução de continuidade de pele mucosa,
além de ser uma contaminação pelo bacilo.
Nesse sentido, pode-se dizer que tétano é:
É uma doença grave causada pela toxina produzida por uma bactéria, o
Clostridium tetani. Essa bactéria é encontrada no ambiente (solo, esterco,
superfície de objetos) sob uma forma extremamente resistente, o esporo.
Quando contamina ferimentos, sob condições favoráveis (presença de
tecidos mortos, corpos estranhos e sujeira), torna-se capaz de produzir a
toxina, que atua em terminais nervosos, induzindo fortes contrações
musculares. O tétano e uma doença imunoprevenível. Como não é possível
eliminar os esporos do Clostridium tetani do ambiente, para evitar a doença
e essencial que todas as pessoas estejam adequadamente vacinadas
(CADERNO EMPÍRICA, 2009, p. 95).
Carmo, Silva e Barreto (2003) mencionam também que, normalmente, as
manifestações iniciais envolvem a dificuldade em abrir a boca, ou seja, trismo, bem
como engolir. Alguns dias depois dos primeiros sintomas, aparecem nos ferimentos
à inoculação dos esporos do Clostridium tetani.
Os autores supracitados mencionam ainda que são percebidas, na maioria dos
casos, contraturas musculares de forma progressiva e generalizada. Esse tipo de
problema pode fazer com que a vida do sujeito fique em risco, haja vista que a
musculatura respiratória passa a correr sérios problemas.
De acordo com Silva (2010, p. 500) podem ser listados os seguintes sintomas e
sinais do tétano, a saber:
- Trismo: é a primeira manifestação clínica caracterizada pela contratura dos
músculos da mastigação, que leva a dificuldade na abertura de boca.
- Disfagia: relacionada à parte inicial e crítica da doença e a parte final, em
que a principal queixa está relacionada à presença de engasgos ao deglutir.
- Hipertonia dos músculos faciais: levam a presença do riso sardônico, que
é um dos sinais que podem ser observados no paciente com tétano.
- Dificuldade de deambular: causada pela hipertonia dos músculos
inferiores.
- Comprometimento da musculatura cervical.
- Contratura dos músculos abdominais levando a dificuldades respiratórias.
- Febre devido à infecção pela bactéria.
10
Ao se analisar o risco de aquisição de tétano, observa-se que este existe para
qualquer pessoa que não esteja imunizada adequadamente, em qualquer lugar que
esteja, haja vista que é universal a distribuição do Clostridium tetani.
Vem sendo observada, uma redução expressiva, a cada ano do número de
casos de tétano no Brasil, podendo dizer que este é um reflexo direto da vacinação.
No caso do tétano acidental, Santos et. al. (2009, p. 3) apresenta a redução ao longo
dos anos, a saber:
De acordo com os dados obtidos na 8ª- Conferência Internacional sobre
Tétano, em 1987 estimavam-se ser o tétano responsável por cerca de 1 200.000
mortes anuais nos países em desenvolvimento, sendo 400.000 por tétano acidental
(VERONESI et al, 2005).
Segundo dados do Ministério da Saúde, o coeficiente de incidência do tétano
acidental na década de 80 foi de 1,8 chegando a 0,17 no ano de 2007,
representando uma redução de 73%. Neste mesmo período a região Sudeste
apresentou a maior redução do número absoluto de casos (66,28%), seguida da
Norte (54,29%%), Nordeste (52,94%), Centro-oeste (50%) e Sul (27,72%). Em 2010
foram 322 casos absolutos em todo território nacional, sendo: 32 na região Norte
(9,9%); 124 no Nordeste (38,5%); 52 no Sudeste (16,3%); 78 no Sul (24,2%) e 36 no
Centro-oeste (11,1%).
No Ceará, o número de casos passou de 32 em 2005 para 21 em 2010.
Segundo o IDB – Indicadores de Dados Básicos ᵇ (2013) foram diagnosticados e
notificados durante o ano de 2010, 14 casos de tétano acidental na capital do Ceará.
Conforme Hinrichsen et al (2001), a mortalidade do tétano varia na
dependência de alguns fatores, tais como: grupo etário, tipo clínico e condições de
tratamento. Quanto ao sexo, vários estudos mostram maior incidência no sexo
masculino (2:1). Provavelmente, isto se deve a uma maior exposição dos homens
devido às atividades profissionais. Entretanto há países em que a incidência de
tétano no sexo feminino é maior em conseqüência de práticas abortivas e questões
culturais, contudo há sugestões de que o sexo masculino seja geneticamente mais
propenso a adquirir o tétano.
Caetano (2012) cita que o número de pacientes internado na UTI de um
hospital de referência em doenças infecciosas do estado do Ceará, foi de 94
pessoas, entre os anos de 2003 e 2009. Dentre essas, 83 eram do sexo masculino e
11 pessoas eram do sexo feminino. Em metade dos casos, a lesão acometeu os
11
MMII e maior parte dos pacientes eram trabalhadores rurais, com baixo grau de
escolaridade. A pesquisa realizada assemelha-se aos resultados obtidos em estudos
realizados em outras áreas do país.
Silva (2010) explica ainda que, a maioria dos casos diagnosticados do tétano
acidental aconteceu nas áreas agrícolas, assim como em grupos de pessoas
aposentados e donas de casa.
No gráfico a seguir, pode-se ter uma visão dos números de casos e coeficiente
de incidência de tétano acidental, que foram diagnosticados no Brasil entre os anos
de 2000 a 2008.
Gráfico 1 - Número de casos e coeficiente de incidência de tétano acidental.
Brasil, 2000-2008
Fonte: Santos et. al. (2009, p. 4)
Devido à necessidade de disponibilizar, para aqueles pacientes que
apresentam doença aguda, mas que têm alguma chance de sobreviver surge um
suporte avançado, chamado de Unidade de Terapia Intensiva – UTI, a qual se
destina a internação dispondo de uma instabilidade clínica, ou seja, um local
instável, e com possibilidade de atender casos mais graves (SOUZA; COLS, 1985).
12
Em complemento ao tema, Ribeiro, Silva e Miranda (2005, p. 372) mencionam
que:
O surgimento das UTIs aqui no Brasil por volta da década de 70, com a
finalidade de reunir no mesmo ambiente físico pacientes recuperáveis,
tecnologia e recursos humanos capacitados ao cuidado e observação
constante. As UTI’s nasceram em uma época de auge do milagre
econômico, em que as técnicas curativas eram mais importantes que as
preventivas e de promoção à saúde.
A UTI, presente especialmente em hospitais de grande porte, tem como função
principal, agrupar em um único setor, aqueles pacientes com doenças mais graves,
possibilitando um monitoramento constante, além de dispor de um atendimento
médico e de enfermagem continuada. Para isso, faz-se necessário dispor de
equipamentos específicos, profissionais qualificados em uma equipe multidisciplinar,
os quais têm acesso a tecnologias destinadas aos diagnósticos e ao tratamento.
Segundo Lino e Silva (2001) a criação das unidades de terapias intensivas,
devido a sua importância, pode ser considerada como sendo um marco histórico na
medicina, haja vista que vem possibilitando um atendimento adequado aos
pacientes, assegurando-lhes condições melhores para recuperação, além de uma
redução significativa no número de óbitos.
Segundo Flemming e Qualharini (2007), nos casos mais graves, os principais
fatores que levam as complicações e o óbito dos pacientes é a falência do sistema
respiratório.
Contudo, deve-se além de levar em consideração as diferenças regionais
existente no país, também observar os fatores ambientais e sociais que contribuem
para a prevalência do tétano, ou seja, as áreas rurais e pessoas idosas,
necessitando assim de um cuidado mais cauteloso.
.
13
5. APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
Durante a pesquisa documental na internet, foram encontradas apenas 06
publicações que se encaixavam nos critérios escolhidos. Entende-se que o tema
tétano em UTI ainda não é devidamente explorado pelos pesquisadores brasileiros,
a despeito de sua grande incidência e mortalidade em nosso território. Na tabela
abaixo demonstramos as principais características dos trabalhos encontrados.
Quadro 1- Distribuição dos resumos disponíveis no BIREME, LILACS e SCIELO
(realizados entre 2002-2012) relacionados à temática Tétano na UTI segundo
enfoques priorizados.
ANO
2002
TITULO
FONTE
TIPO DE
PESQUISA
MÉTODO
FOCO DO
ESTUDO
CAMPO DE
ATUAÇÃO
Experiência clínica
com o uso de
sedativos em
terapia intensiva
Tétano: relação de
dois casos
internados no Santa
Catarina e
abordagem
fisioterapeutica
Revista
Estudo
Brasileira de retrospectivo
Anestesiologia
Documental Uso de sedativos Medicina
e miorelaxante
Revista
Fisioterap
Brasil
Estudo
comparativo
Estudo de
Caso
Prevenção de
contraturas /
fisioterapia na
fase de
reabilitação
Fisioterapia
2007
Hiperatividade
simpática e
arritmias no tétano:
análise eletrocardio
gráfica
Instituto de
Medicina
tropical de
São Paulo
Estudo
comparativo
Estudo de
coorte
Detecção
precoce e
tratamento da
hiperatividade
simpática
Medicina
2009
Tendência temporal
do tétano entre
1984 a 2004 em
Pernambuco
Revista da
sociedade
brasileira de
medicina
tropical
Avaliação do
número de
casos graves
Medicina
2004
Estudo
descritivo
retrospectivo Documental
14
2010
2012
Tétano: uma
Universidade
proposta de
Federal de
cuidados
Pernambuco
interdisciplinares na
UTI
Estudo
retrospectivo
Documental
Perfil
Revista
Estudo
Documental
Epidemiológico dos Baiana de
descritivo
pacientes com
saúde pública retrospectivo
tétano acidental em
unidade de terapia
intensiva
Proposta de
cuidados na
UTI
Enfermagem
Perfil Epidem.
do tétano na
UTI
Enfermagem
Fonte: Sites da web BIREME, LILACS e SCIELO (pesquisa realizada no dia
22.12.2012).
Entre estes estudos, 01 propõe os cuidados específicos na UTI, dois deles
discorrem sobre métodos terapêuticos e de fisioterapia usados na UTI, 01 destaca
os números de incidência e letalidade em Pernambuco; 01 ressalta o manejo de comorbidades no tétano e o último sobre o perfil epidemiológico do tétano na UTI.
Em relação aos métodos de coleta de dados, quatro dos estudos são
documentais, um estudo de caso e um estudo de coorte. Em algumas publicações,
houve dificuldades consideráveis em determinar o tipo de pesquisa empregado.
Dados como o número de participantes do estudo e informações metodológicas não
constaram em dois dos trabalhos em sua forma de resumo, necessitando que se
avaliasse o trabalho como um todo para o resgate da informação. Considerando o
resumo uma forma rápida e fácil de selecionar artigos científicos, faz-se necessário
que as revistas padronizem um modelo em que as informações relevantes estejam
facilmente disponíveis.
Das publicações encontradas, 03 foram realizadas por profissionais da
medicina, dois por enfermeiros e um por fisioterapeutas. Mesmo em uma
amostragem tão reduzida, existe uma lacuna quanto a participação de outros
profissionais da saúde quanto à pesquisa em um tema de importância como o
tétano. Percebe-se que a enfermagem ainda precisa se voltar para essa temática
com uma maior dedicação, visto que os enfermeiros são os profissionais que em
geral estão mais próximos e por mais tempo junto a esses pacientes, vivenciando
mais intensamente as angustias e as complicações da doença.
15
Quadro 2- Distribuição dos resumos disponíveis no BIREME, LILACS e SCIELO
(realizados entre 2002-2012) relacionados à temática Tétano X UTI segundo as
fontes (teses, dissertação, artigos e periódicos de enfermagem) e os anos de
publicação.
Ano
Fonte
Instituto de Medicina Tropical de
São Paulo
Revista Fisioterapia Brasil
2002
2004
2007
2009
2010
2012
01
01
Revista da Sociedade Brasileira
de Medicina Tropical
01
Revista Brasileira de
01
Anestesiologia
Revista Baiana de Saúde
01
Pública
Revista da Universidade
01
Federal do Pernambuco
Fonte: Sites da web BIREME, LILACS e SCIELO (pesquisa realizada no dia
22.12.2012).
Foram selecionados estudos produzidos entre os anos de 2002 a 2012. Mesmo
pesquisando em uma fonte de dados confiável, observamos que a produção
cientifica ainda é pequena e irregular. As pesquisas estão distribuídas por regiões
diversas do Brasil. Podemos chamar a atenção para o fato de que nenhum estudo
originou-se em uma faculdade ou Instituto situado na região Norte e Centro-Oeste
do Brasil, dado conta que o interesse sobre este tema encontra-se limitado aos
grandes centros, fato que não deveria acontecer devido a grande distribuição
geográfica do Tétano. Destaca-se também a informação de que dois estudos
tiveram como campo de coleta de dados um estado do nordeste, região de altos
índices de incidência em tétano. Isso significa que apesar do reduzido número de
publicações, os profissionais de saúde da região nordeste se mostram sensibilizados
quanto á presença da doença no seu cotidiano.
16
Tabela 1- Distribuição dos resumos disponíveis no BIREME, LILACS e SCIELO
(realizados entre 2002-2012) relacionados à temática Tétano na UTI segundo o(s)
método(s) para coleta de dados.
Métodos
Nº. de Resumos
Estudo retrospectivo
02
Estudo comparativo
01
Estudo descritivo retrospectivo
02
Relato de casos
01
Fonte: Sites da web BIREME, LILACS e SCIELO (pesquisa realizada no dia
22.12.2012).
Quanto aos métodos utilizados para a coleta de dados, os estudos apresentam
uma diversidade de métodos. A opção pela abordagem a ser utilizada depende do
tema a ser pesquisado e do domínio que o pesquisador tem em utilizar técnicas que
viabilizem a pesquisa. Quatro dos artigos desenvolveram um estudo retrospectivo,
um deles fez um estudo comparativo entre os sujeitos pesquisados e o último
desenvolveu um estudo de caso. Vemos que por conta das características da
doença, se torna mais proveitoso o estudo retrospectivo, abrangendo um maior
número
de
casos da
características.
doença
e
pesquisando
mais
profundamente
suas
17
6. CONCLUSÃO
Diante do exposto ao longo desta pesquisa, pode-se afirmar que a proposta
inicialmente levantada foi plenamente atingida, haja vista que a problemática inicial
foi respondida e a pesquisa discorreu-se sobre os objetivos especificados propostos.
Após levantamento bibliográfico sobre tétano acidental, percebeu-se que
apesar da doença estar em decréscimo, seus números poderiam ser menores, pois
se trata de uma doença imunoprevinível com esquemas vacinais bem definidos e
regulamentados em todo território nacional. Apesar disso ainda vemos casos de
tétano acidental acontecendo e determinando uma mortalidade expressiva no Brasil,
principalmente na região centro-oeste e nordeste. O fato de dois trabalhos entre os
seis encontrados serem do nordeste, demonstra o interesse dos profissionais de
saúde da região estarem atualizados sobre a doença. Em contrapartida percebemos
ausência de trabalhos publicados com essa temática realizados nas regiões centro
oeste e norte.
Percebeu-se também a pequena atuação dos profissionais de saúde na
realização de trabalhos com a temática tétano acidental, o que nos leva a acreditar
que há pouco interesse no estudo e pesquisa da doença.
Assim sendo, ciente de que esta pesquisa alcançou a proposta inicial, mas
ainda pode ser aperfeiçoada, deixa-se como sugestão para estudos futuros, a
aplicação de um instrumento de coleta de dados, questionário ou roteiro de
entrevistas, com uma amostra populacional, provavelmente envolvendo equipe
médica, ou mesmo uma amostragem da população afetada.
18
REFERÊNCIAS
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