sociedade de patologia do tocantins

Rev Pato Tocantins
V.3, n. 02, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
REVIEW ARTICLE
ZIKA VÍRUS ASSOCIADO À MICROCEFALIA
Hugo Leonardo dos Santos Menezes1, Júnia Nunes Pacheco¹, Nayara Rubia Tomal¹, Virgílio Ribeiro
Guedes2
RESUMO
O Zika vírus (ZIKV) é um emergente flavivírus transmitido por mosquitos do
gênero Aedes. Inicialmente foi isolado de um macaco Rhesus utilizado para
monitoramento da febre amarela na floresta Zika, localizada em Uganda em 1947. Após
a primeira infecção humana pelo ZIKV, casos ocorreram no Sudeste Asiático, África
subsaariana, Polinésia francesa, Nova Caledônia, Ilhas Cook e Ilha da Páscoa.
Atualmente, o Brasil é o lugar com maior número de infecções notificadas pelo vírus.
Após o aumento de casos de microcefalia no estado do Pernambuco em outubro de
2015, foram reconhecidas importantes evidências da relação existente entre a presença
do vírus e a ocorrência de microcefalia e óbitos neonatais.
Palavras-chave: Zika vírus; Microcefalia; Transmissão vertical.
1
Graduando do Curso de Medicina pela Fundação Universidade Federal do Tocantins;
Professor orientador: Mestrando em ciências da Saúde e Professor da Fundação Universidade Federal do
Tocantins, Brasil.
Hugo Leonardo dos Santos Menezes. Endereço para correspondência: Quadra 103 norte, rua NO 07, lote
16, apto 06; email: [email protected]
2
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SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
ZIKA VIRUS ASSOCIATED WITH MICROCEPHALY
ABSTRACT
The Zika virus (ZIKV) is an emerging flavivirus transmitted by mosquitos from
the Aedes genus. It was initially isolated from a rhesus monkey used for monitoring
yellow fever in Zika forest, located in Uganda in 1947. After the first human infection,
ZIKV cases occurred in Southeast Asia, sub-Saharan Africa, French Polynesia, New
Caledonia, Cook Islands and Easter Island. Currently, Brazil is the country with the
highest number of reported infections by the virus. After increased cases of
microcephaly in the state of Pernambuco in October 2015, important evidence of the
relationship between the presence of the virus and the occurrence of microcephaly and
neonatal deaths were recorded.
Keywords: Zika virus; Microcephaly; Vertical transmission.
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Considerando
INTRODUÇÃO
estimou o número de casos de infecções
picada de mosquitos do gênero Aedes
pelo Zika vírus a partir dos casos
(i.e. Aedes aegypti e Aedes albopictus).
descartados para dengue e projeção com
Trata-se de um vírus de descoberta
base na literatura internacional. Assim,
recente sendo o Brasil o maior afetado
a estimativa de casos de infecção pelo
atualmente. No entanto, é impossível
ZIKV no Brasil, para 2015, ficou entre
reconhecer o número real de infecções,
497.593 a 1.482.701 casos. O quadro
pois é uma doença em que 80% dos
são
oligossintomáticos
clínico
ou
exantema maculopapular, ou seja, um
apenas identificação do RNA do zika
complexo de sintomas que dificulta o
vírus por RT- PCR em tempo real (teste
diagnóstico diferencial. Em outubro de
de reação em cadeia de polimerase via
2015, o surto de microcefalia no Estado
transcriptase reversa) durante o quadro
do Pernambuco levou o MS a investigar
agudo da doença. Há ainda testes que
um evento raro e contrário ao perfil
utilizam imunoglobulina M (IgM) e
clínico e epidemiológico do Estado.
quais
podem ser colhidos após quatro dias do
dos
sintomas,
A
microcefalia,
segundo
a
têm
Organização Mundial de Saúde (OMS)
especificidade não confiável, uma vez
é uma malformação congênita de
que podem se positivar por reação
etiologia
cruzada com anticorpos de outros
envolvendo
flavivírus.
ambientais,
Sendo
o
mas
se
mialgia, conjuntivite não purulenta e
existem testes sorológicos disponíveis,
início
infecção
abrupto de febre, cefaleia, artralgia,
saúde. Além disso, até o momento não
os
de
chikungunya e se manifesta por início
doentes a não procurarem serviço de
neutralizantes,
clássico
assemelha ao da dengue e ao da
subclínicos, levando grande parte dos
anticorpos
as
limitações, o Ministério da Saúde (MS)
A infecção pelo ZIKV se dá por
casos
todas
diagnóstico
complexa
e
fatores
identificada
multifatorial,
genéticos
e
através
da
definitivo da doença de alto custo, não
medição do Perímetro Cefálico (PC).
há em quantidade disponível.
Recentemente
esta
organização
atualizou novos parâmetros para o
diagnóstico de microcefalia: sendo PC
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igual ou inferior a 31,9 centímetros,
concomitância com o surto de infecções
para meninos, e, para meninas, igual ou
e aqui serão apresentadas evidências
inferior a 31,5 centímetros. Os valores
descritas em algumas literaturas sobre
citados valem para bebês nascidos com
tal relação.
37 semanas ou mais semanas de
REVISÃO DE LITERATURA
gestação. Para bebês prematuros a
de
Por ser algo novo, a relação do
caso
vírus com a microcefalia possui poucos
O novo
estudos que a comprovam. O Protocolo
padrão foi adotado pelo MS no dia 09
de Vigilância e Resposta à Ocorrência
de março do ano de 2016 com o
de Microcefalia relacionada à infecção
objetivo de padronizar as referências
pelo Zika Vírus (2015) apresenta as
para todos os países.
evidências pelas quais o Ministério da
mudança
ocorrerá
referência
para
na
curva
definição
suspeito de microcefalia.
Além
da
de
transmissão
Saúde (MS) reconheceu a relação
pelo
estudada. Constatou-se nesse protocolo
artrópode, infecções pelo Zika vírus têm
que os primeiros meses de gestação das
sido documentadas por transmissão
mulheres com crianças microcefálicas
intrauterina resultando em infecção
corresponderam ao período de maior
congênita, transmissão intra-parto por
mães
em
período
transmissão
sanguínea
sexual,
e
por
de
por
circulação do ZIKV na região Nordeste.
viremia,
Após investigação epidemiológica de
transfusão
exposição
prontuários e entrevistas com mais de
em
60 gestantes, as quais referiram doença
laboratório. Existe ainda, o receio de
exantemática e cujas crianças nasceram
que uma transmissão por transplante de
com microcefalia, não tiveram histórico
tecido ou órgão possa ocorrer e apesar
de doença genética na família e/ou
de o ZIKV ter sido encontrado no leite
exames de imagem
materno, esse tipo de transmissão não
processo infeccioso já conhecido.
foi documentada.
Profissionais de diversas áreas
A possível relação entre infecção
da medicina (infectologia, pediatria,
pelo ZIKV e a ocorrência aumentada de
casos de microcefalia surgiu
sugestivos de
neuropediatria, ginecologia, genética,
pela
etc.) fizeram observações de que há
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alteração no padrão clínico individual
óbitos
desses casos, os quais apresentam
malformações e padrão sugestivo de
características de comprometimento do
infecção no Estado do Rio Grande do
Sistema Nervoso Central (SNC), similar
Norte e outros Estados e identificação
às infecções congênitas por arbovírus
de recém-nascido, no estado do Ceará,
em animais, descritos na literatura.
com
Evidenciou-se também na literatura o
durante a gestação com
neurotropismo do ZIKV, a partir de um
positivo para o ZIKV, tendo evoluído
modelo
para óbito nos primeiros 5 minutos de
animal,
o
aumento
na
frequência de quadros neurológicos
para
de
microcefalia
da
Saúde
(OMS).
Ministério
da Saúde
de prevenção. Assim, após esta relação
tomar conhecimento mundial, vários
após
países, concomitantemente ao Brasil,
notificação do Brasil à Organização
Mundial
que o
de microcefalia fetal e tomasse medidas
Na
Polinésia Francesa houve identificação
casos
resultado
reconhecesse o Zika vírus como causa
isolamento do vírus em paciente com
de
microcefalia
Essas evidências foram base
confirmação em Pernambuco (após
aguda).
de
com
vida.
Brasil após infecção pelo vírus com
neurológica
recém-nascidos
diagnóstico
relatados na Polinésia Francesa e no
síndrome
de
iniciaram estudos sobre os casos de
Foi
microcefalia.
constatada relação da infecção pelo
ZIKV com quadros graves e óbitos a
Um estudo realizado no Brasil e
partir da identificação do RNA viral e
publicado no Morbidity and Mortality
resultados negativos para os demais
Weekly Report (MMWR) do Centro de
vírus conhecidos, como dengue e
Controle de Doenças (CDC) do E.U.A.
chikungunya, provando que é um vírus
evidenciou a presença de Zika vírus em
com alto potencial de gravidade. Além
líquido amniótico de gestantes cujo feto
disso, houve isolamento do vírus em
era
líquido amniótico de duas gestantes
ultrassonografia (USG). Este mesmo
cujo feto apresentava microcefalia, no
estudo
interior da Paraíba, consistente com
nascidas entre agosto e outubro de 2015
infecção intrauterina, identificação de
em oito estados Brasileiros, cujas mães
36
microcefálico
comprovado
acompanhou
35
por
crianças,
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moravam ou visitaram regiões afetadas
Isso é compatível com a predileção por
pelo vírus. Das 35 mães, 26 (74%) delas
tecido neuronal visto em outros estudos.
relataram exantema durante a gestação
Testes para outras infecções congênitas
(21 no primeiro trimestre e 5 no
como sífilis, toxoplasmose, rubéola,
segundo trimestre). Observou-se que 25
citomegalovírus
crianças (71%) tinham microcefalia
tiveram resultado negativo.
severa (PC >3 SD abaixo da média para
sexo
e
idade
gestacional
Um
no
mostradas
as 27 crianças que foram submetidas a
imagens.
computadorizada
ultrassonografia
transfontanela
anterior
ao
no encéfalo, como o aumento dos
e
ventrículos,
e
atrofia
parenquimatosa,
alterações de gânglios da base, que
também foram vistos no estudo anterior,
difusas pelo cérebro, principalmente em
periventriculares,
artigo
evidências
estudos ecográficos, várias alterações
mostraram um padrão de calcificações
áreas
no
as
and
nos quais demonstravam, através de
As
alterações foram vistas através de
tomografia
Obstetrics
no
descrever dois casos de microcefalia
estudos por imagem, todas tinham
nas
in
simples
publicado
Gynecology reforça
uma anormalidade neurológica e entre
anormalidades
herpes
estudo
Ultrasound
nascimento), 17 (49%) tinham ao menos
e
além de catarata bilateral e calcificações
área
intraoculares. Este estudo relata que
parenquimatosa e área talâmica.
infecções intrauterinas que afetam o
Na região dos gânglios basais
cérebro são raras, mas que devem ser
havia em, aproximadamente um terço
destacadas as já conhecidas, citadas no
dos casos, anormalidades de migração
estudo anterior. Dessa forma, o artigo
celular (e.g., lisencefalia, paquigiria),
compara as alterações cerebrais desses
além de aumento ventricular secundário
dois fetos com as alterações congênitas
à
subcortical.
já conhecidas como, por exemplo, na
Observou-se também que o couro
infecção por citomegalovírus, que tem
cabeludo de 11 crianças (31% dos
um quadro similar, porém com padrões
casos) cresceu normalmente, sugerindo
menos severos e destrutivos. Além
injúria cerebral aguda e parada de
disso,
crescimento cerebral, mas não da pele.
toxoplasmose por não apresentarem os
atrofia
cortical
e
37
diferem
da
infecção
por
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nódulos característicos desta infecção.
segundo
Por fim, o estudo constata que as
prognóstico ruim para tais alterações e a
calcificações
de
mãe solicitou interrupção da gravidez,
infecções intrauterinas, o que reforça a
sendo uma autópsia completa realizada
teoria de transmissão congênita, mas,
com
em contrapartida, revela que estes dois
(placenta).
fetos apresentaram danos severos no
microbiológica, obtiveram resultados
cerebelo, tálamo e tronco cerebral, que
positivos para o Zika vírus no ensaio
são raramente associados a infecções
RT-PCR apenas na amostra de cérebro
intrauterinas.
fetal (negativo para as amostras de
são
sugestivas
quadro
de
asiática,
devem
idade em que a gestante identificou
em
duas
de aminoácidos.
Essa
ser
realizadas
para
novas
anomalias fetais cerebrais foi observada
por
placenta medindo 3,5 cm de espessura
microscopia
demonstrando
inúmeras
retículo
calcificações, perímetro cefálico abaixo
partículas
endoplasmático
eletrônica
densas
no
danificado,
consistentes com a detecção do vírus no
do segundo percentil para a gestação
cérebro
(microcefalia), ventriculomegalia e um
abaixo
diferenças
associação entre a infecção pelo ZIKV e
peso fetal), líquido amniótico normal,
transcerebelar
com
partes do sistema nervoso central e a
RCIU (estimado terceiro percentil de
diâmetro
uma
identificou graves lesões em diversas
realizada com 32 semanas confirmou
com
e
conclusões. A análise histo-patológica
fetais,
evidenciou anomalia fetal. Outra USG
normal)
coletados)
ao ambiente, porém mais pesquisas
Uma USG realizada com 29 semanas,
(tamanho
investigação
alteração indica uma eventual adaptação
um serviço especializado na Eslovênia.
movimentos
órgãos
substituições
de gestação. Ela foi acompanhada por
dos
Na
maternos
estirpe brasileira do vírus surgiu da
doença
exantemática na décima terceira semana
redução
e
um
filogenética que evidenciou que a
uma gestante europeia que morava em
teve
fetais
dado
foi recuperada com posterior análise
New England Journal of Medicine sobre
e
Foi
sequência completa do genoma do vírus
et al.,publicou um relato de caso no
Natal
tecidos
outros
Em fevereiro deste ano, Mlakar
percentil.
fetal.
histopatológicas
do
38
As
características
mais
proeminentes
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eram
coleções
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multifocais
de
assemelhava a estruturas neuronais
filamentos, calcificações neuronais em
destruídas,
forma
e
localização do vírus nos neurônios. O
substância branca subcortical com o
neurotropismo do vírus não tem causas
envolvimento focal de toda a fita
conhecidas, mas o estudo suspeita de
cortical ocasionalmente associado com
que o vírus permanece no cérebro fetal
deslocamento cortical. Esteve presente
por este ser um meio imunologicamente
astrogliose
difusa
explosão
favorável. Sendo assim, este foi um
astrocitária
focal
espaço
caso que comprovou lesões graves no
na
SNC ocasionadas pelo ZIKV, adquirido
convexidade dos hemisférios cerebrais.
pelo feto por transmissão vertical
Durante a maior parte da substância
(comprovada
cinzenta e branca cerebral estavam
placenta e uma baixa proporção de peso
presentes células microgliais ativadas e
placenta-feto,
alguns
placentários ocasionados pelo vírus).
de
grânulos
subracnoideo,
córtex
com
para
o
principalmente
macrófagos
HLA-DR.
no
que
Alguns
expressam
infiltrados
Uma
perivasculares dispersos presentes na
espinhal
distróficas.
O
Ministério
tronco
o
exantema,
trato
Saúde
decretar
conjuntivite,
cefaleia
e
para zika em 72 mulheres (82%): 42
aceitaram ser acompanhadas e passaram
preservadas. A localização do sinal de
a
da
artralgia. Os exames deram positivo
ascensão das colunas dorsais foram bem
e
Fundação
mulheres com sintomas de zika, como
corticoespinhal lateral, enquanto que a
imunofluorescência
da
emergência em saúde pública, 88
degeneração Walleriana das vias longas
especialmente
pesquisa
danos
setembro de 2015, antes mesmo de o
cerebral e a medula espinhal mostraram
ascendentes,
indicando
na
Journal of Medicine acompanhou em
não
mostraram nenhuma inflamação nem
calcificações
calcificações
revista científica The New England
algumas células B. O cerebelo, tronco
medula
possível
Califórnia (EUA), publicada no site da
presentes, compostos por células T e
e
por
uma
Oswaldo Cruz e da Universidade da
substância branca subcortical estavam
cerebral
indicam
por USG; as demais alegaram que o
aparência
local para os exames era distante de
morfológica das calcificações, que se
casa ou se negaram a fazer os testes por
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temer os resultados. As 16 que tiveram
Os
filhos
de
mulheres
a
a
teste para zika negativo, também foram
contaminadas entre a 5 e a 38 semanas
realizadas ultrassonografias.
de
malformações,
Todas eram previamente hígidas,
vírus
rubéola
foi
registrado
afetou
a
função
com pouco líquido e até mesmo com
Um dado chamou a atenção dos
e
também
placentária e houve casos de grávidas
haviam sido descartadas nos exames.
pesquisadores
microcefalia,
hemisférios cerebrais. A infecção pelo
possíveis causas de microcefalia, como
e
como
crescimento intrauterino e ausência de
de risco além de terem contraído zika –
citomegalovírus
apresentaram
calcificações cerebrais, restrição de
e não apresentavam nenhum outro fator
sífilis,
gravidez
ausência de líquido amniótico. Dois
no
fetos morreram e suas mães haviam
trabalho: 88% das grávidas já haviam
adoecido na 25a e na 32a semanas de
tido dengue, confirmado por exames
gestação
sorológicos. As mulheres relataram
ainda que outros parentes haviam
DISCUSSÃO
contraído zika – 21% delas disseram
O
que seus companheiros adoeceram.
Zika
vírus
se
espalhou
explosivamente pela América do Sul e
Das 42 mulheres acompanhadas,
América Central, com mais de um
12 esperavam fetos com malformações.
milhão de casos suspeitos durante os
As ultrassonografias mostraram que
últimos meses juntamente com um
cinco
de
aumento substancial no número de
crescimento intrauterino (com ou sem
casos de nascidos com microcefalia ou
microcefalia);
alterações neurológicas.
deles
tinham
restrição
quatro
apresentavam
calcificações cerebrais, dois tinham
outras
central;
lesões
do
quantidade
sistema
No Brasil, país com o maior
nervoso
insuficiente
número de infecção pelo Zika vírus
de
identificados até o momento, de outubro
líquido amniótico foi percebida em sete
de 2015 até o dia 06 de janeiro de 2016
crianças. Quatro fetos tinham fluxo
anormal
nas
artérias
cerebrais
foram
ou
notificados
4783
casos
de
microcefalia em 21 estados do país. A
umbilicais.
incidência chegou a 20/10000 nascidos
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vivos, taxa essa 20 vezes maior que os
microcefalia
anos anteriores, incluindo 76 mortes
ultrassonográfica e posterior pesquisa
neonatais.
do ZIKV no líquido amniótico positiva.
Infecções
congênitas
com
danos
específicos,
incluindo
vertical quando evidencia calcificações
cerebrais
e
microcefalia,
parênquima
migratórias
polimicrogiria,
É importante destacar que para
que os danos causados pelo ZIKV aos
fetos sejam completamente dissociados
Estudos demonstraram que fetos
de outras infecções, a gestante com
de mães comprovadamente infectadas
história de doença exantemática deve
com o ZIKV possuem danos mais
passar por anamnese completa sobre
severos no SNC e o padrão se diferencia
história familiar, histórico vacinal (o
das demais infecções congênitas já
programa de vacinação brasileiro tem
conhecidas. Além disso, a concentração
eliminado
do ZIKV em tecido cerebral e em mais
tipo
de
causam
tecido,
como
demonstrado por estudo histopatológico
de
um
feto,
demonstra
anormalidades
a
rubéola)
e
que
congênitas,
exames
para
MS para investigação de gestante com
suspeita de infecção pelo ZIKV.
fica evidenciada quando mães que
tiveram sintomas da doença durante a
diagnóstico
infecções
Esse é o meio de triagem adotado pelo
causa conhecida. A transmissão vertical
com
algumas
comprovação da presença do ZIKV.
seu
neurotropismo, o qual ainda não possui
gestação
danos
qualquer idade gestacional.
e
anormalidades de substância branca.
outro
indicando
peso
a transmissão vertical pode ocorrer em
esquizencefalia), hipoplasia cerebelar e
nenhum
de
controle citado foi a confirmação de que
(paquigiria,
lisencefalia
proporção
Outro fato confirmado por estudo caso-
desordens
neuronais
baixa
placentários ocasionados pelo vírus.
cerebral),
ventriculomegalia,
uma
placenta-feto,
regiões periventricular, nos gânglios
e
imagem
uma placenta corrobora a transmissão
calcificações (predominantemente nas
basais
por
Além disso, a análise histopatológica de
podem
afetar múltiplos órgãos e muitos estão
associados
fetal
A infecção se alastrou e tomou
de
níveis desproporcionais. A extensão
41
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total da doença ainda não está clara,
devem ser citados. Em primeiro lugar,
uma vez que a maioria das infecções é
a prevalência do nascimento histórico
assintomática e muitas estão associadas
de
apenas a casos leves da doença. Porém,
aproximadamente 0,5 casos por 10.000
a busca ativa de mulheres em idade
nascidos vivos, calculadas a partir de
fértil e a realização de um pré-natal
certidões de nascimento, foi menor do
adequado
medidas
que as estimativas previstas de 1-2
preconizadas pelo MS, levarão a maior
casos por 10.000 nascidos vivos, o que
detecção de casos suspeitos de infecção
pode indicar avaliação deficiente da
pelo
posterior
microcefalia no Brasil. No entanto,
acompanhamento desses fetos. Assim,
durante o segundo semestre de 2015
mais casos poderão ser investigados.
sozinho, mais de 3.000 casos suspeitos
nas
ZIKV
Sabe-se
gestantes,
e
que
o
a
microcefalia
no
Brasil,
de microcefalia (cerca de 20 casos por
microcefalia
10.000 nascidos vivos) foram relatados
geralmente resulta do desenvolvimento
para o Ministério da Saúde por meio do
anormal do cérebro. As consequências
protocolo de notificação especial do
futuras deste acometimento dependem
ZIKV,
das anormalidades cerebrais subjacentes
sugerindo
um
acentuado
aumento na incidência de nascimento,
e podem variar de atrasos moderados de
embora isso possa ser devido ao
desenvolvimento até deficiência motora
aumento
e intelectual severa, como a paralisia
da
notificação
especial.
Segundo, antes do alerta em novembro
cerebral. As investigações que buscam a
feito pelo MS, embora descrições de
comprovação do ZIKV como mais uma
anomalias congênitas tivessem sido
causa de microcefalia são extremamente
feitas, o perímetro cefálico infantil não
importantes para o reconhecimento real
era rotineiramente registrado. Por isso, é
dos danos e o potencial desse novo
possível que os casos brandos de
vírus.
microcefalia
possam
não
ter
sido
Além dos estudos cada vez mais
notificados. Adicionalmente, com a
corroborarem a positividade da relação
cobertura do surto pela mídia, a
questionada
vigilância
nesse
artigo,
existem
pontos falhos na investigação que
para
microcefalia
e
a
notificação médica de casos suspeitos
42
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têm aumentado e isso pode superestimar
apoio
os casos de microcefalia.
multiprofissional e de investimento
de
ZIKV
e
afetado,
ter ocorrido superestimação dos casos.
saúde
reabilitação
e
potenciais
doença é esclarecer e comprovar com
propriedades
de
pela
do
vírus,
alta
carga
risco neurotrópico e teratogênico da
portanto deve ser positivo apenas
infecção pelo vírus na sociedade.
durante o período de viremia, que pode
Métodos
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
sorológicos atuais têm considerável
1. BRASIL. Ministério da Saúde.
reação cruzada com outros flavivírus,
de
dessas
emocional e econômica gerada pelo
PCR detecta o RNA do flavivírus e,
número
biológicas
particularmente
diagnóstico é fundamental, pois o RT-
o
implicações
investigação e colaboração sobre as
gestante infectada. Concomitantemente,
curto.
mais
mundo será um forte impulso para a
doença e tratamento eficaz em caso de
relativamente
em
disseminação da ZIKV em todo o
durante a gestação, a história natural da
técnicas
investir
observações. É provável que a rápida
mais estudos os riscos da doença
novas
deve
pesquisas para compreender melhor as
O primeiro desafio diante dessa nova
aumentando
em
de
O Brasil, sendo o principal
microcefalia é inegável, apesar de poder
ser
equipe
reinserção social dessas crianças.
relação
desenvolver
uma
governamental
CONCLUSÃO
A
de
Secretaria de Atenção à Saúde.
falsos
Protocolo de atenção à saúde e
positivos detectados e diminuindo o
resposta
valor preditivo positivo do teste.
à
microcefalia
Essa epidemia, sem dúvidas, vai
ocorrência
de
relacionada
à
infecção pelo vírus Zika. 2015.
desafiar nossa saúde pública em todas
49p.
Disponível
em:
as áreas, desde pesquisa e produção de
<www.saude.gov.br/svs>.
vacinas até promoção, prevenção e
2. BRASIL. Ministério da Saúde.
reabilitação da saúde da população
Secretaria de Vigilância em
atingida.
Saúde.
A
geração
de
crianças
microcefálicas vai precisar de todo o
Vigilância
43
Departamento
das
de
Doenças
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Transmissíveis. Protocolo de
Engl J Med. 374(10): 951-8,
vigilância
e
2016.
ocorrência
de
resposta
à
microcefalia
7. OLIVEIRAMELO, A.S. et al.
relacionada à infecção pelo
Zika virus intrauterine infection
vírus Zika. 2015. 79p.
causes fetal brain abnormality
3. BRASIL. Ministério da Saúde.
and microcephaly: tip of the
Ministério da Saúde investiga
iceberg?
3.852
Gynecol. 47: 6–7, 2016.
casos
suspeitos
de
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