13h55 Cristiano Mendes Gomes - XVIII Congresso Mineiro de
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Bexiga Hiperativa Refratária Dr. Cristiano Mendes Gomes Setor de Disfunções Miccionais - Divisão de Urologia Hospital das Clínicas da FMUSP [email protected] Conflitos de interesses • De acordo com a Resolução 1595/2000 do Conselho Federal de Medicina e RDC 96/2008 da ANVISA declaro que tenho os seguintes conflitos de interesse: • Astellas Participante de Advisory Board; palestrante • Medtronic Palestrante, proctor • AMS Palestrante, proctor O que é hiperatividade refratária ? • Falha quando: Submetido a tratamento conservador, inclusive farmacológico Terapia comportamental e reabilitação do assoalho pélvico por três meses Uso de ao menos uma medicação oral (anticolinérgicos) por dois meses Persistência dos sintomas apesar de adequada terapia comportamental e farmacológica (por no mínimo um mês na dose máxima tolerada) R Dmochowski, SUFU Algorítmo de tratamento da AUA/SUFU para BH Seguimento de eficácia e ef colaterais Objetivos alcançados Tratamento farmacológico Padrão Considerar modificação da dose ou agente farmacológico no caso de efeitos adversos ou outros fatos que impeçam tratamento Objetivos do tratamento não alcançados após duração adequada; paciente deseja outro tratamento e/ou tratamento adicional é em seu melhor interesse Reavalie ou encaminhe; considerar urocultura, diário miccional, questionário de sintomas ou outros exames diagnósticos Sinais/sintomas consistentes com BH; Objetivos do tratamento não alcançados após duração adequada; paciente deseja outro tratamento e/ou tratamento adicional é em seu melhor interesse Em casos muito raros, considerar ampliação ou derivação Considerar em pacientes selecionados e bem esclarecidos com sintomas moderados a severos •Injeção de onabotulinumtoxinA no detrusor Padrão (pacientes aceitam CIL) OU •PTNS (estim. perif. do nervo Tibial) Recomendação (pacientes aptos a fazer múltiplos retornos) OU • Neuromodulação sacral Recomendação Adaptado de: Gormley EA et al.. Diagnosis and treatment of overactive bladder (non-neurogenic) in adults: AUA/SUFU guideline amendment. J Urol. 2015;193(5):1572-80. O que é neuromodulação? • Modalidade de tratamento baseada na modulação da inervação de diferentes órgãos com o objetivo de influenciar/modificar seu comportamento Bexiga Assoalho pélvico Esfíncter uretral ou anal Intestino Controle vesical Eferentes Aferentes •Na fase de enchimento, o detrusor relaxa e o esfíncter contrai. •Sinais aferentes caminham da bexiga para centros superiores •Na fase miccional, estimulação eferente leva à contração vesical e relaxamento do esfíncter Implante do eletrodo - Técnica • Decúbito ventral • Anestesia local Parâmetros anatômicos Implante do eletrodo - Técnica • 2 cm acima do forâme • Ângulo de 60o NMS: Efeitos adversos • Dor no local do implante • Migração do eletrodo • Infecção • Mudanças indesejadas da função vesical/intestinal • • • • • Formigamento Lesão de nervo Sensações indesejadas Problemas técnicos TROCA DE BATERIA • • • Objetivo: avaliar se NMS é superior a tratamento medicamentoso em pacientes com BH previamente tratados com ao menos um medicamento (mas ainda com opções) Desfecho primário de sucesso: Melhora ≥ 50% na média de perdas/dia ou micções/dia ou retorno ao normal (<8 micções/dia) Outras avaliações: – – – QV (ICIQ-OABqol), Função sexual (Female LUTS-Sex) Sintomas depressivos (Beck) Siegel et al – InSite Trial (6 meses) • 147 pacientes randomizados (70 NMS e 77 medicamentoso) – 93% mulheres; idade média de 58 anos • • • • NMS: procedimento em estágios (14 dias) 70 pts random. para NMS: 59 fase 1 => 51 (86%) fase 2 Melhora na QV superior na NMS (P < 0.001) Mulheres tratadas com NMS tiveram melhora superior na função sexual e sintomas depressivos NMS Medicamentoso P (valor) Sucesso BH (ITT – 70 pts) 61% 42% 0.020 Sucesso BH* (59 pts) 76% 49% 0.002 Continência total 39% 21% 0.060 QV 0.001 Siegel et al – InSite Trial (6 meses) • NMS – Eventos adversos: 30.5% – – – – Estímulo desconfortável: 0.2% (6/59) Dor no local do implante: 8.5% (5/59) Deslocamento do eletrodo: 3.4% (2/59) Infecçao no local do implante: 3.4% (2/59) • Entre os 51 que receberam a NMS, 2 (3.9%) necessitaram cirurgia (6 meses) • Medicamentoso - Eventos adversos: 27.3%, – Constipação: 9.1% – Toxicidade medicamentosa: 6.5% – Boca seca: 5.2% Overactive bladder Botulinum toxin BTX-A Overactive bladder Botulinum toxin BTX-A Toxina botulínica na HD idiopática • Taxas de continência variam de 29% a 87% TXBTXB-A em HD Idiopática • Duração dos efeitos: 6-9 meses • Reaplicações: 6 a 12 meses 12 Khan et al, J Urol, 2009 Toxina botulínica na HD idiopática • Injeções repetidas: eficácia no médio prazo Khan et al, J Urol, 2009 Toxina botulínica na HD idiopática • Abandono do tratamento no médio prazo 268 pts received BTX-A for OAB 137 followed up for 36 months, 80 for 60 months 3 meses 50% neurogenic 40% 30% idiopathic 6 meses Mohee et al, BJU International , 2012 Toxina botulínica na HD idiopática • Abandono do tratamento no médio prazo Mohee et al, BJU International , 2012 Sacral Neuromodulation versus OnabotulinumtoxinA for Refractory Overactive Bladder Amundsen et al, AUA 2016, San Diego, USA • ROSETTA trial — Refractory OAB: Sacral Neuromodulation vs Botulinum Toxin Assessment • Estudo em andamento: resultado de 6 meses • Compara injeção de 200 U onabotulinumtoxinA vs NMS • 386 mulheres com BH randomizadas – 369 tratadas => 364 avaliadas após 6 meses – Idade média 63 anos; > 80% muito incontinentes • NMS em dois tempos • Sucesso clínico: redução ≥50% nos episódios de urge-incontinência (diário de 3 dias): 83% vs 84% – 1 mês após injeção de TXB-A – Durante a fase de teste na NMS Sacral Neuromodulation versus OnabotulinumtoxinA for Refractory Overactive Bladder Amundsen et al, AUA 2016 • Após 6 meses, TXB-A proporcionou: – Maior na redução dos episódios de urge-incontinência/dia : –3.9 vs –3.3 perdas/dia na NMS (P = 0.01) – Mais pacientes com resposta completa: 20% vs 4%; P < 0.0001 – Mais pacientes com ≥ 75% de melhora 46% vs 26%; P = 0.0002 – Maior redução dos escores de sintomas de BH –46.71 vs –38.5; P = 0.002 – Maior satisfação com o tratamento (P = 0.01); P = .0009 Sacral Neuromodulation versus OnabotulinumtoxinA for Refractory Overactive Bladder Amundsen et al, AUA 2016 • Eventos adversos (6 meses): • Maior incidência de infecções urinárias após TXB-A: 35% vs 11%; P < .0001 • Cateterismo intermitente necessário em 8% após 1 mês, 4% após 3 e 2% após 6 meses • 3% dos pacientes em NMS necessitaram revisão ou remoção • Importante: dose aprovada da TXB-A é 100 U • Seguimento mais longo poderá favorecer NMS • (TXB-A requer reaplicações) Obrigado! 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