ANALISE DA PCR EM PACIENTES SOB - pgbioexp

UNIVERSIDADE FEDERAL DE RONDÔNIA
NÚCLEO DE SAÚDE
MESTRADO EM BIOLOGIA EXPERIMENTAL
CLEONI ALVES MENDES DE LIMA
ANÁLISE DA PCR EM PACIENTES SOB INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA DE
TUBERCULOSE PULMONAR NO MUNICÍPIO DE PORTO VELHO-RO
Orientadora: Profª. Drª. Maria Manuela da Fonseca Moura
Professora Adjunta - UNIR
Porto Velho
2005
CLEONI ALVES MENDES DE LIMA
ANÁLISE DA PCR EM PACIENTES SOB INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA DE
TUBERCULOSE PULMONAR NO MUNICÍPIO DE PORTO VELHO-RO
Dissertação apresentada ao Curso de Pós
Graduação – Mestrado em Biologia
Experimental do Núcleo de Saúde da
Universidade Federal de Rondônia/UNIR,
como requisito para obtenção do Grau de
Mestre em Biologia Experimental. Área de
Concentração Genética Molecular.
Orientadora: Profª. Drª. Maria Manuela da Fonseca
Moura
Porto Velho - Rondônia
2005
Catalogação Biblioteca Central / UNIR
M5381a
Mendes de Lima, Cleoni A.
Análise da PCR em pacientes sob investigação diagnóstica de tuberculose pulmonar no município de Porto Velho /
Cleoni Alves Mendes de Lima ; Orientadora Maria Manuela
da Fonseca Moura. – Porto Velho, 2005.
xv, 75 p.
Dissertação (Mestrado) Fundação Universidade Federal
de Rondônia, 2005.
1. Tuberculose pulmonar – diagnóstico – Porto Velho 2.
PCR - análise I. Titulo
CDU: 616.24-002.5(811.1)
BANCA EXAMINADORA
______________________________________________
Profª. Drª. Maria Manuela da Fonseca Moura, Presidente
Universidade Federal de Rondônia
______________________________________________
Prof.ª Drª. Júlia Ignez Salem, Membro Externo
Instituto Nacional de Pesquisa da Amazônia
______________________________________________
Dr. Adalberto Rezende Santos, Membro Externo
Fundação Oswaldo Cruz
Julgada em: 07 de Junho de 2005
Para Sirlei, Corina e Daniel
AGRADECIMENTOS
À Deus pela condução em minha vida.
À minha orientadora Profª. Drª. Maria Manuela da Fonseca Moura, pela oportunidade e
confiança.
Aos Professores que contribuiram para que esse trabalho fosse realizado:
Prof. Dr. Adalberto Rezende Santos/FIOCRUZ/RJ
Prof. Dr. Afrânio Lineu Kritski/UFRJ/RJ
MSc. Joseane da Fonseca Costa/UFRJ/RJ
Profª. Drª. Júlia Ignez Salem - INPA/AM
MSc. Maurício M. Ogusku - INPA/AM
Aos Professores: Profª. Drª. Ana Lúcia Escobar - UNIR/RO e Prof. Dr. Juan Miguel
Vilallobos Salsedo - CEPEM/UNIR/RO sempre colaborando.
Aos técnicos do Laboratório de Micobacteriologia do INPA/AM: Sr. Francisco e
Sr. Raimundo e aos colegas: Francisco Duarte, Alita, Clarice e Mari pela grande
contribuição.
À Ednéa, secretária do Mestrado em Biologia Experimental pela dedicação e presteza.
À Rosimere, secretária do Centro de Estudo de Saúde do Índio/CESIR/UNIR
Às minhas amigas Danielle Calixto, Najla e Socorro, sempre presentes.
Ao Laboratório Central de Rondônia - LACEN na pessoa de Mirlene Morais de
Souza/Diretora , por permitir que parte da pesquisa fosse realizada nesta Instituição.
À Danielle de Castro/LACEN/RO que muito contribuiu para que esta pesquisa fosse
realizada, e aos demais colegas contribuidores Acilon, Eunice, Wilson e principalmente a
Luzinete.
Aos diretores do Centro de Medicina Tropical de Rondônia/CEMETRON pela permissão
em permanecer na Instituição na coleta de amostras e dados.
À diretora da Policlínica Osvaldo Cruz – Denise Oliveira Rezende.
Ao médico Francisco Ivan Braga Faig pela orientação, contribuição no período da coleta.
Aos profissionais do CEMETRON: Enfª Helena, Heléia, Ivanice pela colaboração
constante.
Aos profissionais da Policlínica Osvaldo Cruz: Eliane, Gracilene, Liar, Enfº Flávio, Enfªs
Albanete, Elinete, Raimunda e aos médicos: Auristela, Rubens e Sara.
Aos Profissionais da Secretaria Municipal de Saúde: Fabrícia, Ruth e Valmira.
Aos Pesquisadores do IPEPATRO/CEPEM: Jefferson, Joana, Josileide, Marlene, Neida e
Profª. Drª. Vera Engracia.
À Sebastião Alves de Sena Neto - Secretaria Estadual de Saúde pela contribuição nos
dados e as Coordenadoras do Programa de Tuberculose e Hanseníase: Carmel, Clenice,
Jesus e Marlene.
À Otilene e Silane que sempre apoiaram e colaboraram.
À Glaucione, Regina e Sônia Battini pelo apoio.
Aos colegas do Laboratório de Genética - Centro Interdepartamental de Biologia
Experimental e Biotecnologia/CIBEBI: Adriana, Aracelly, Chirleide, Denise, Fabiano,
Fábio, Francisca, Graciela, Leoniza, Ovídio, Rizelle, Roger e Rosiane.
Aos clientes das Unidades de Saúde Policlínica Oswaldo Cruz e CEMETRON por ter
cedido gentilmente o material para pesquisa.
Quando você precisa tomar uma
decisão e não a toma, está tomando a
decisão de nada fazer.
William James
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO................................................................................................................. 17
1 A Tuberculose no Mundo.............................................................................................. 17
1.2 A Tuberculose no Brasil.......................................................................................... 19
1.2.1 Situação na região Norte e especificamente em Rondônia................................ 19
1.3 O Agente Etiológico da Tuberculose ..................................................................... 20
1.4 Transmissão ............................................................................................................ 22
1.5 Patogenia da Tuberculose....................................................................................... 23
1.6 Apresentação Clínica da Tuberculose................................................................... 23
1.6.1 Forma Pulmonar............................................................................................. 24
1.6.2 Forma Extra pulmonar.................................................................................. 24
1.7 O Diagnóstico Tuberculose.................................................................................... 25
1.7.1 Baciloscopia..................................................................................................... 27
1.7.2 Cultura ........................................................................................................... 28
1.7.3 Radiodiagnóstico ........................................................................................... 29
1.7.4 Prova Tuberculínica (PPD) ......................................................................... 29
1.7.5 Técnicas de Biologia molecular..................................................................... 31
1.8 O Tratamento da Tuberculose............................................................................... 33
2 OBJETIVOS................................................................................................................... 35
2.1 Objetivo Gerais......................................................................................................... 35
2.2 Objetivos Específicos............................................................................................... 35
3 JUSTIFICATIVA.......................................................................................................... 36
4 PACIENTES E MÉTODOS......................................................................................... 37
4.1 Modelos de Estudo................................................................................................... 37
4.2 Período e Locais de estudo...................................................................................... 37
4.3 Procedimentos Éticos............................................................................................... 37
4.4 Processamento das amostras................................................................................... 38
4.4.1 Baciloscopia..................................................................................................... 38
4.4.2 Cultivo.............................................................................................................. 38
4.4.3 Análise pela PCR .......................................................................................... 39
4.4.3.1 Extração de DNA.......................................................................................... 39
4.4.3.2 Purificação.................................................................................................... 39
4.5 Amplificação do DNA bacteriano por PCR........................................................... 40
4.5.1 Cepa de Referência......................................................................................... 41
4.5.2 Controle Positivo de Amplificação ............................................................... 41
4.6 Detecção do produto amplificado........................................................................... 42
4.7 Análise dos Resultados............................................................................................. 42
5. RESULTADOS E DISCUSSÃO.................................................................................. 44
CONCLUSÃO .................................................................................................................. 63
REFERÊNCIAS BILIOGRÁFICAS.............................................................................. 65
ANEXOS............................................................................................................................ 71
LISTA DE TABELAS
Tabela 01 - Distribuição dos casos notificados quanto à Forma Clínica da
Tuberculose no estado de Rondônia, 2000 a 2004 ................................... 44
Tabela 02 - Distribuição dos casos quanto a Forma Clínica da Tuberculose no
município de Porto Velho, 2000 a 2004 ......................................................
45
Tabela 03 - Distribuição dos casos de Tuberculose em relação aos
exames de cultura no estado de Rondônia, 2000 a 2004 .......................... 47
Tabela 04 - Distribuição dos casos notificados para Tuberculose em
relação à cultura no município de Porto Velho, 2000 a 2004 .................. 48
Tabela 05 - Realização do RX em pacientes notificados para Tuberculose no
estado de Rondônia, 2000 – 2004 ...............................................................48
Tabela 06 - Distribuição dos casos de Tuberculose quanto à realização
do Teste de HIV no estado de Rondônia, 2000 a 2004...............................
50
Tabela 07 - Distribuição dos casos de Tuberculose quanto à realização do
Teste HIV no município de Porto Velho, 2000 a 2004 ..............................51
Tabela 08 - Distribuição dos casos investigados para Tuberculose Pulmonar
quanto a sexo e idade. ................................................................................ 52
Tabela 09 - Distribuição dos casos em estudo em relação ao PPD............................... 55
Tabela 10 - Distribuição dos casos em estudo em relação ao teste HIV...................... 60
Tabela 11 - Distribuição dos casos em estudo em relação ao BCG.............................. 60
Tabela 12 - Freqüência das manifestações clínicas entre os pacientes
estudados...................................................................................................... 61
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 – Representação gráfica dos casos notificados quanto a baciloscopia no
estado de Rondônia, 2000 a 2004 ............................................................... 46
Gráfico 2 – Representação dos casos de Tuberculose notificados em relação
a baciloscopia no município de Porto Velho, 2000 a 2004 ........................
46
Gráfico 3 – Distribuição dos exames de RX realizados no período de 2000 a 2004
no município de Porto Velho....................................................................... 49
Gráfico 4 – Distribuição dos casos investigados para Tuberculose quanto à renda... 53
Gráfico 5 – Distribuição dos casos investigados para Tuberculose
quanto à escolaridade.................................................................................. 53
Gráfico 6 – Distribuição dos casos investigados para Tuberculose quanto à
Tabagismo e ao Alcoolismo. ....................................................................... 54
Gráfico 7 – Representação gráfica da especificidade entre os diferentes testes
laboratoriais utilizados para o diagnóstico de Tuberculose..................... 57
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Mapa - Taxa de incidência estimada 2003................................................... 18
Figura 2 -Análise eletroforética dos produtos da PCR da Região IS6110 123 bp
em Gel de Agarose 1,5% ............................................................................... 56
LISTA DE ABREVIATURAS
BAAR
Bacilos Álcool-Ácido Resistentes
dNTP
Deoxinucleotídeos Trifosfato
EE
Escarro Espontâneo
EI
Escarro induzido
FUNASA
Fundação Nacional de Saúde
IS
Seqüência de inserção
LBA
Lavado Broncoalveolar
LJ
Löwenstein-Jensen
MGIT
Tubo Indicador de Crescimento Micobacteriano
MS
Ministério da Saúde
OMS
Organização Mundial de Saúde
bp
Pares de Base
PCR
Reação de Polimerização em Cadeia
PPD
Proteína Purificada Derivada de M. tuberculosis
SDS
Strand Displacement Amplification
TB
Tuberculose
TB-MDR
TB-Multidroga-Resistente
RESUMO
Dado a gravidade e facilidade de propagação, a tuberculose ainda é considerada um sério
problema de saúde pública. Aproximadamente 80% dos pacientes com tuberculose estão
em idade economicamente produtiva entre 15-49 anos. Em 2003 foram notificados em
Rondônia 658 casos de tuberculose pulmonar e extra pulmonar, sendo, 343 casos em Porto
Velho. Com baciloscopia negativa e não realizada foram registrados em 2003 e 2004, 343 e
284 casos respectivamente, perfazendo um total de 53,03% e 55,39% sem confirmação
diagnóstica para tuberculose, uma vez que a cultura para o Bacilo de Kock em nosso Estado
ainda não faz parte dos procedimentos da rotina na investigação diagnóstica para
tuberculose. Embora o diagnóstico de probabilidade da tuberculose possa ser feito através
de dados da história clínica e achados radiológicos, o diagnóstico definitivo ainda depende
da baciloscopia e cultura para micobactéria. As técnicas de biologia molecular passaram a
ser utilizadas para o diagnóstico de diversas doenças, inclusive para tuberculose, com a
vantagem de poderem oferecer o resultado num tempo muito curto. Desta forma, uma das
técnicas mais usadas, a PCR-Reação da Polimerase em Cadeia, é um precursor dos métodos
baseados na biologia molecular que permite a detecção de quantidades mínimas de material
genético. Com o objetivo de identificar a presença de bactérias do complexo M.tuberculosis
em amostras clínicas respiratórias de pacientes sob suspeita e com diagnóstico clínico de
tuberculose pulmonar, relacionamos os resultados de baciloscopia, cultura para
micobactéria, padrão radiológico e clínica do paciente com análise por PCR. Foram
analisadas 52 amostras de escarro em pacientes suspeitos e casos confirmados com
Tuberculose Pulmonar, no período de junho a novembro 2004, com baciloscopia, cultura,
radiografia e PCR. Das 52 amostras analisadas a técnica de PCR mostrou uma sensibilidade
e especificidade de 100%, 96% respectivamente em relação a cultura, a baciloscopia 66% e
73% e o RX 66% e 70%. O resultado confirma uma boa sensibilidade do teste da PCR e
sugere que pode ser utilizado para inclusão ou exclusão de pessoas suspeitas de apresentar
Tuberculose Pulmonar, que ainda não foi confirmado bacteriologicamente, para tratamento.
ABSTRACT
Given to the deverity and easiness of propagation, tuberculosis is still considered a serious
problem of public health. Approximately 80% of patients with tuberculosis are in
economically productive age of 15-49 years. In 2003, 658 cases of pulmonary and
extrapulmonary tuberculosis were notified in Rondonia, being, 343 cases in Porto Velho.
Were registered in 2003 and 2004, 343 and 284 cases with negative baciloscopy and not
realized baciloscopy, respectively, in a total of 53,03% and 55,39% without disgnostic
confirmation for tuberculosis. It is known that culture for the Bacillus of Kock in our State
is not part of the procedures of the routine in the disgnostic inquiry for tuberculosis.
Although the presumptive diagnosis of the tuberculosis can be made through data of
clinical history and radiological findings, the definitive diagnosis still depends on the
baciloscopy and culture for mycobacterium. The techniques of molecular biology had been
used to the diagnosis of many illnesses, also of tuberculosis, with the advantage to be able
to offer the result in a very short period of time. So, one of the techniques most used, the
PCR-Polymerase Chain Reaction, is a precursor of the methods based on the molecular
biology that allows the detention of minimum amounts of genetic material. With the
objective to identify the presence of bacteria of the M.tuberculosis complex in respiratory
clinical samples of patients under suspicion and with clinical diagnosis of pulmonary
tuberculosis, we relate the results of baciloscopy, culture for mycobacterium, radiological
and clinical standard of the patient with analysis for PCR. Fifty-two samples of phlegm had
been analyzed in patients suspicious and confirmed cases with Pulmonary Tuberculosis, in
the period of June November 2004, with baciloscopy, culture, x-ray and PCR. In the 52
analyzed samples the PCR technique showed a sensitivity and specificity of 100% and
96%, respectively in relation to culture. Baciloscopy presented a sensitivity of 66% and
specificity of 73% and x-ray 66% and 70%, respectively. Result confirms good sensitivity
of PCR and suggests that inclusion or exclusion of suspicion people to present Pulmonary
Tuberculosis can be determined, especially in not confirmed cases.
INTRODUÇÃO
1.1 A Tuberculose no Mundo
A tuberculose (TB) é uma doença infecto-contagiosa crônica, e tem como agente
etiológico o Mycobacterium tuberculosis, que é uma bactéria álcool-ácido resistente,
aeróbica e de crescimento lento (BROOKS et. al., 1998). Cerca de 1,79 bilhões de pessoas,
quase um terço da população mundial, estão infectadas pelo M. tuberculosis e sob risco de
desenvolver a doença. Segundo Kuby, (2002) aproximadamente, 80% dos pacientes com
tuberculose estão em idade economicamente produtiva entre 15-49 anos. Estimativas da
Organização Mundial de Saúde (OMS), a incidência mundial da Tuberculose é de 8,8
milhões de casos novos por ano, com aproximadamente a 52.000 mortes por semana ou
7000 por dia, o que pode indicar mais de 1.000 casos novos por hora, diariamente (WHO,
1997).
Dado a gravidade e facilidade de propagação, a TB foi considerada por muito tempo um
sério problema de saúde pública, sendo uma das mais comuns causas de morte entre
adultos. A partir de 1970, com a introdução de esquemas terapêuticos de menor duração
contendo rifampicina, acreditava-se efetivamente na erradicação da doença e a mesma
deixou de receber a merecida importância pelos formadores de políticas públicas, cientistas
e pela comunidade dos países desenvolvidos. Porém, com o advento da AIDS, ocorreu um
aumento da incidência de TB associada ao vírus da imunodeficiência adquirida (HIV) o que
resultou num aumento do número de casos de tuberculose (RODRIGUES; SMITH, 1990;
KOCHI, 1991).
O diagnóstico da tuberculose em pacientes com AIDS é geralmente mais difícil que
em pacientes imunocompetentes, pela rápida evolução e apresentação menos específica.
Por isso, vários casos são diagnosticados tardiamente, e muitas vezes nem é possível
chegar à confirmação diagnóstica (KRAMER et al., 1990). Tal fato, somado à elevada
taxa de abandono ao tratamento, bem como o aparecimento da multidroga-resistência
(MDR), levou a OMS em 1993, a reconsiderar a tuberculose como um problema de
saúde pública em nível mundial (RAVIGLIONE et al., 1995; KRITSKI et al., 2000).
Projeções matemáticas sugerem que até 2020, apesar de tratamento medicamentoso
de elevada eficácia, 35 milhões de indivíduos morrerão devido a esta enfermidade no
mundo, se não forem identificados novos métodos diagnósticos, novas vacinas, novos
medicamentos e atividades mais apropriadas para o real controle do paciente com TB
ativa e seus contatos (WHO, 2000).
1.2 A tuberculose no Brasil
O problema da tuberculose no Brasil reflete o estágio de desenvolvimento social
do país, onde os determinantes do estado de pobreza, a fragilidade na organização do
sistema de saúde e as deficiências de gestão limitam a ação da tecnologia e, por
conseqüência, inibem a queda sustentada das doenças marcadas pelo contexto social. No
caso da tuberculose, duas novas causas concorrem para o agravamento do quadro: a
epidemia da AIDS e a multirresistência às drogas (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002). No
Brasil, em 2000 foram notificados 82.249 casos novos, sendo 38.690 no sudeste, 23.196 no
nordeste, 9.281 no sul, 5.901 no norte e 3.522 centro-oeste (HIJJAR, 2001).
1.2.1 Situação na região Norte e especificamente em Rondônia
Juntamente com a região Sudeste, a região norte é onde se encontra o maior
coeficiente de incidência de Tuberculose, com predomínio na Amazônia onde no período
entre 1992 e 1996, as taxas de incidência registradas foram de 54,5 e 64,2 por 100.000
habitantes. Enquanto que na região Sudeste, a incidência variou de 56,5 e 61,4
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002).
O estado de Rondônia apresenta uma taxa de incidência de 64,4/100.000 habitantes
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002). Em 2003 foram notificados 561 casos de tuberculose
pulmonar e 85 casos extra-pulmonar, e 11 casos pulmonar e extra pulmonar. Destes 657
casos, a baciloscopia foi realizada em somente 503 pacientes (76,4%), dos quais, 308
(46,8%%) pacientes apresentaram baciloscopia positiva e 195 (29,64%) baciloscopia
negativa. O exame de baciloscopia não foi realizado em um total de 154 pacientes
(23,40%). Especificamente no município de Porto Velho, em 2003 foram notificados no
total 343 casos de tuberculose, sendo 93 (27,11%) casos com baciloscopia negativa e 97
(28,28%) não realizadas (SESAU, 2004). Assim, um total de 190 pacientes (55,39%) em
2003 receberam tratamento de prova, uma vez que a cultura para o Mycobacterium
tuberculosis ainda não faz parte dos procedimentos da rotina de na investigação
diagnóstica, não havendo portanto, confirmação final dos casos notificados.
1.3 O Agente Etiológico da Tuberculose
Pertence
a
Ordem
Actinomycetales,
Genero
Mycobacterium,
espécie
Mycobacterium tuberculosis. O genero Micobacterium contém grande número de espécies,
sendo que várias delas somente foram reconhecidas como espécies recentemente. Todas as
espécies do gênero caracterizam-se por serem bacilos finos, retos ou ligeiramente
encurvados (PELCZAR, 1981). São relativamente resistentes aos ácidos e álcalis.
Provavelmente devido a grande quantidade e tipos de lipídeos complexos em sua parede
celular. Calcula-se que 60% do peso da parede do M. tuberculosis é devido a presença de
ácidos graxos e ceras ésteres de ácidos graxos. A velocidade de crescimento das
micobactérias é bastante variável, o tempo de geração do M. tuberculosis é de 18 e 20 horas
(BETHLEM, 1995).
Runyon (1959), classificou as micobactérias em quatro grupos de acordo com a taxa
de crescimento, produção de pigmento e característica morfológica. Os três primeiros
foram designados por algarismos romanos e, para o quarto, foi usada a expressão
“crecimento rápido”, uma vez que as micobactérias deste grupo formam colônias visíveis
em menos de uma semana, enquanto que as dos outros grupos crescem lentamente. Fazem
parte do Grupo I as micobactérias fotocromógenas, isso é, que produzem pigmento apenas
em presença de luz. No grupo II têm-se as espécies escotocromógenas, que produzem
pigmento quer na ausência ou na presença de luz. As espécies do grupo III são consideradas
não cromógenas, pois geralmente não produzem pigmentos ou quando produzem, somente
são visíveis em culturas envelhecidas. Vale ressaltar que as espécies M. tuberculosis, M.
bovis, M. avium e M. marinum não estão inseridas em nenhum dos grupos da classificação
de Runyon.
Posteriormente e devido a algumas características morfológicas e fenotípicas, como
também por razões operacionais, certas espécies foram agrupadas e definidas como
“complexos”. Entre eles tem-se o “complexo tuberculosis” que inclui as espécies M.
tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. microti e M. Canetti (BRASIL, 2001).
Com exceção das espécies do “Complexo M. tuberculosis”, as demais são, na
prática clínica, rotineiramente denominadas de micobactérias oportunistas, uma vez que
freqüentemente causam infecções em indivíduos que estão com as defesas do organismo
diminuídas devido a processos diversos, incluindo AIDS (TRABULSI, 2002).
O M. tuberculosis é a principal bactéria deste complexo, patogênica para o homem. Casos
de tuberculose humana devido a M. africanum e M. canetti já foram reportados,
principalmente na África (SOOLINGEN, 1997).
O M. bovis, agente etiológico de tuberculose bovina, também pode infectar o
homem e outros animais. Informações sobre a tuberculose humana causada pelo M. bovis
são escassas (COSIVI et al., 1998). Estudos na Argentina e Inglaterra reportaram que esta
espécie é responsável por 0,4% a 1% dos casos de tuberculose humana (YATES 1988;
BARRERA, 1997). Em muito países, a proporção de casos de tuberculose humana por M.
bovis não é bem conhecida (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004). Não existem dados sobre a
incidência de tuberculose causada pelo M. bovis no Brasil. Esta espécie é naturalmente
resistente a Pirazinamida (PZA), droga utilizada no tratamento da tuberculose humana, o
que justifica a diferenciação destas espécies em determinados casos, principalmente quando
houver evidência epidemiológica que justifique esta suspeita, ou quando houver falha na
resposta ao tratamento com esquemas que incluem PZA.
O genoma do M. tuberculosis tem 4,4 Mb, é rico em sequências de inserção (IS),
sequências repetidas e famílias conservadas de multigenes. (COLE et al, 1998). O genoma
compreende 4.411.529 bp e tem uma taxa média de G+C de 65.6%, embora algumas áreas
com índice excepcionalmente elevado, detectando até 80% de G+C, para corresponder a
uma família do gene (COLE et al, 1999).
1.4 Transmissão da Tuberculose
A transmissão do M. tuberculosis é causada pela dispersão de gotículas no ar
proporcionadas por um paciente com tuberculose pulmonar ao tossir, falar, cantar ou
espirrar. Em geral, as secreções desses pacientes contêm bacilos álcool ácido resistentes
(BAAR) que são visualizados no exame microscópico da amostra de escarro. Uma simples
tossida pode produzir mais de 3.000 dessas gotículas, que podem permanecer em suspensão
no ar por pelo menos 30 minutos após a tosse. O núcleo dessas gotículas contém um ou
mais bacilos da tuberculose, com menos de 5μm de diâmetro, permanecem em suspensão
no ar e, quando inaladas, podem alcançar o alvéolo pulmonar.
A transmissão geralmente ocorre em áreas fechadas, pouco ventiladas. A luz solar
direta inativa os bacilos, mas eles podem sobreviver na penumbra ou num ambiente úmido
por várias horas e mesmo por dias. Em ambientes fechados e com pouca ventilação,
habitados por muitas pessoas, eles podem facilmente causar infecção.
Uma vez que o bacilo de Koch alcança os pulmões e penetra nos alvéolos, ele se
multiplica. Durante as quatro semanas sequintes, o organismo ativa mecanismo de defesa
do hospedeiro, por meio de células que conseguem circundar e destruir as bactérias. O
avanço da doença pode ser impedido pelos linfonodos, ou as bactérias podem passar para a
circulação geral e atingir outras partes do corpo (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004).
O hospedeiro normalmente desenvolve mecanismos de defesa específicos e, na
grande maioria dos casos, o processo termina num equilíbrio entre o hospedeiro e o
patógeno. As pessoas infectadas são reservatório da tuberculose. Algumas delas (5 a 10%)
vão desenvolver a doença. Estima-se que um indivíduo bacilífero não diagnosticado e não
tratado possa infectar entre 10 a 15 pessoas por ano (MURRAY et al., 1990, 1993).
1.5 Patogenia da Tuberculose
A integridade do sistema imunológico é o elemento central de proteção. Outros
elementos como a virulência da cepa infectante e o tamanho da dose inalada têm papel
importante na patogenia. Somente pessoas com o sistema imunológico deficientes,
aproximadamente 10% dos infectados, vão desenvolver a doença ativa. Dentre esses, cerca
da metade vai adoecer nos cinco primeiros anos seguintes à primo infecção, casos esses
denominados tuberculose primária. O restante adoecerá após os cinco anos, e são os casos
de tuberculose pós- primária. Os casos de tuberculose secundária podem ocorrer devido aos
bacilos da primo-infecção que permanecem em estado de latência, mas que posteriormente
se tornam ativos e começam a se multiplicar, produzindo a doença por meio da reativação
endógena ou uma nova infecção - reinfecção exógena, que pode ocorrer desde o os cinco
anos após a primo infecção até o final da vida. (BRASIL, 2004).
1.6 Apresentação Clínica da Tuberculose
1.6.1 Forma Pulmonar
As manifestações clínicas podem variar e dependem da interação entre hospedeiro,
bacilo e ambiente. A forma pulmonar é a apresentação clínica mais freqüente,
representando cerca de 80% do total de casos. O sintoma mais freqüente é a tosse. Pode ser
inicialmente seca, e posteriormente produtiva. A expectoração pode ser mucóide ou
purulenta. O dado que mais chama a atenção na maioria dos casos é a febre vespertina,
sudorese noturna, anorexia, dor torácica, hemoptise (DUNLAP et al, 2000).
Segundo o Guia de Vigilância Epidemiológica, (2002), os doentes com tuberculose
pulmonar podem ser classificados conforme a seguir:
1. Tuberculose Pulmonar positiva - quando apresentam:
 Duas baciloscopias diretas positivas;
 Uma baciloscopia direta positiva;
 Uma baciloscopia direta positiva e imagem radiológica sugestiva de tuberculose;
 Duas ou mais baciloscopias diretas negativas e cultura positiva;
2. Tuberculose pulmonar negativa-quando apresentam:
 Duas baciloscopias negativas, com imagem radiológica sugestiva e achados clínicos
ou outros exames complementares que permitam ao médico efetuar o diagnóstico de
tuberculose.
1.6.2 Forma Extrapulmonar
A tuberculose pode se expressar por formas disseminadas como a miliar ou extra
pulmonares classificadas segundo sua localização: pleural, ganglionar periférica, óstearticular, geniturinária, meningoencefálica e assim por diante, com base nos achados
clínicos e exames complementares que permitam ao médico diagnosticar tuberculose
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002).
As formas extrapulmonares podem ser divididas em dois grupos, as que ocorrem
precocemente (até um ano após a primoinfecção) e as que ocorrem tardiamente (após este
intervalo). As formas serosas (pleura, pericárdio, peritônio e meninges) costumam ser
precoces. As formas pleural e pericárdica podem também ocorrer a partir de um foco
pulmonar contíguo. As formas tardias mais freqüentes são a ganglionar e a do sistema
geniturinário (KRITSKI et al, 2000).
1.7 O Diagnóstico Tuberculose
Entre os pacientes atendidos em Unidades de Saúde, um dos maiores problemas
refere-se à dificuldade diagnóstica da tuberculose em atividade. Pois, nas mesmas, são
admitidos pacientes com tuberculose de difícil diagnóstico e associada a outras comorbidades, como a infecção pelo HIV, neoplasias malignas, diabete mellitus, insuficiência
renal crônica e outras situações de imunossupressão que usualmente estão associadas a
apresentações incomuns da Tuberculose, como a tuberculose pulmonar paucibacilar e as
formas extrapulmonares. Tais situações clínico-radiológicas e laboratoriais dificultam
sobremaneira o diagnóstico da tuberculose ativa, bem como retardam o início de uma
investigação apropriada (KRISTSKI, 2003). Neste cenário, aumenta a morbi/mortalidade
destes pacientes e também aumenta o risco de transmissão do M. tuberculosis nas Unidades
de Saúde onde o paciente se encontra sob investigação diagnóstica.
Além da baixa sensibilidade da baciloscopia, dependendo do serviço, um percentual
acima de 20% de pacientes com baciloscopia negativa apresenta posteriormente cultura
positiva para micobactéria. Entre os novos métodos de diagnóstico rápido para a TB, em
1995 e 1996, o “Food and Drugs Administration – FDA” aprovou o uso dos seguintes kits
comerciais de biologia molecular em espécimes clínicos respiratórios: 1. Amplified
Mycobacterium tuberculosis Direct Test (MTD) da Gen-Probe Inc, San Diego, CA, que
amplifica e detecta RNA ribossomal do M. tuberculosis e; 2. AMPLICOR Mycobacterium
tuberculosis Test, da Roche molecular Systems, Brancburg, NJ, que amplifica e detecta o
DNA do M. tuberculosis. Entretanto, tais métodos caracterizam-se pelos elevados preços e
tem sido escassos os estudos que tenham avaliado a real aplicabilidade destes kits
comerciais, principalmente onde se encontram pacientes com condições clínicas que
usualmente estão associadas a maior taxa de resultados falso-positivos pela PCR, como os
pacientes com TB prévia e/ou aqueles com co-infecção pelo HIV (KRITSKI et al, 2000).
Embora o diagnóstico de probabilidade da tuberculose possa ser feito através de
dados da história clínica e achados radiológicos, o diagnóstico definitivo ainda depende da
baciloscopia e cultura para micobactéria. A microscopia direta após coloração pelo ZiehlNeelsen, em busca de bacilos álcool resistentes (BAAR), é um método rápido e de baixo
custo. No entanto, tem acurácia inferior, devido a baixa sensibilidade em pacientes HIV
positivos e aqueles com co-morbidades. São necessários, no mínimo 5.000 bacilos para que
o teste seja positivo. A confirmação do diagnóstico da tuberculose através da cultura requer
de 4 a 8 semanas para um diagnóstico definitivo, pela própria característica de replicação
lenta do M. tuberculosis. (KONEMAN, et al., 1992).
Partindo-se do pressuposto de que o genoma de qualquer organismo é o que existe
de mais específico para sua identificação, as técnicas de biologia molecular passaram a ser
utilizadas para o diagnóstico de diversas doenças, inclusive para tuberculose, com a
vantagem de poderem oferecer um resultado em algumas horas (BRASIL, 2002). Desta
forma foram desenvolvidas várias técnicas para esta finalidade, sendo uma das mais usadas
a PCR (Polymerase Chain Reaction), que permite a detecção de quantidades mínimas de
material genético (BRASIL, 2002).
Resumidamente o diagnóstico da tuberculose é estabelecido através de detecção de
bacilos álcool-ácido resistentes no escarro, em outros fluidos ou tecidos corporais, ou pela
combinação de sintomas clínicos, anormalidade radiológica e teste tuberculínico positivo
(ROUILLON et al., 1976 apud MELLO, 2001).
A pesquisa bacteriológica é o método de importância fundamental, tanto para o
diagnóstico como para o controle de tratamento. A baciloscopia direta do escarro permite
descobrir as fontes mais importantes de infecção: os casos bacilíferos (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2002).
A hierarquização diagnóstica inclui outros métodos, em particular na tuberculose
pulmonar, a serem utilizados de acordo com a complexidade do caso e de sua relação de
custo efetividade: escarro induzido; broncoscopia com LBA e/ ou biópsia transbrônquica;
tomografia computadorizada de tórax; técnicas de biologia molecular.
Até o presente momento, os testes sorológicos não apresentam sensibilidade e
especificidade que justifiquem seu uso rotineiro na investigação clínica da tuberculose.
Testes bioquímicos (como dosagem de Adenosina-deaminase (ADA) podem ser utilizados
apenas na investigação da tuberculose pleuropulmonar (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004).
1.7.1 Baciloscopia
A baciloscopia é necessária para se fazer a investigação sistemática de sintomas
respiratórios em pacientes adultos. É geralmente realizada em dois ou três amostras de
escarro. O exame de três amostras aumenta o valor preditivo positivo da baciloscopia,
atingindo quase o mesmo valor da cultura (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004).
O método de coloração mais usado para as micobactérias é o Ziehl-Neelsen (ZN).
Este método se baseia na propriedade dos bacilos serem álcool-ácido resistentes, ou seja,
depois da coloração com fucsina básica, manterem coloração vermelha, mesmo depois de
submetidos à ação de solução de ácido clorídrico a 3% em álcool, para descoloração. As
micobactérias após coloração por esse método, apresentam-se como bastonetes delgados,
ligeiramente curvos, aos pares ou em grupos. Para que a baciloscopia direta seja positiva, é
necessária a presença de pelo menos 5.000 bacilos/mL de escarro (YPUGE, 1996).
Existem ainda o método Kinyoun, uma variante do ZN com a exclusão de etapa de
aquecimento e a coloração fluorescente com auramina. Apresentando a mesma acurácia do
ZN, com tempo de leitura menor, só está recomendado para laboratórios que façam mais de
100 lâminas por dia. O equipamento é mais caro, e além disso as lâminas precisam ser
confirmadas pelo ZN (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004).
1.7.2 Cultura
A cultura é o método de escolha para o diagnóstico das infecções por micobactérias
porque, além de permitir o diagnóstico específico, possibilita isolamento da bactéria para a
realização de testes de sensibilidade. É um método diagnóstico altamente sensível que
permite a detecção de um mínimo de 10 a 100 bacilos viáveis no volume do material
cultivado. Existem vários meios de cultura para micobactérias, o Löwenstein-Jensen (LJ), o
mais utilizado no Brasil e aprovado pela Organização Mundial de Saúde.
A cultura é indicada para os casos suspeitos de tuberculose pulmonar
persistentemente negativos ao exame direto e para o diagnóstico de formas
extrapulmonares como meningoencefálica, renal, pleural, óssea ou ganglionar. A cultura
também está indicada nos casos de suspeita de resistência bacteriana às drogas, seguida do
teste sensibilidade (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002).
Os métodos de detecção automatizados ou semi-automatizados do crescimento
micobacteriano utilizam meios líquidos e possibilitam o diagnóstico mais precoce, com a
detecção em uma a três semanas ao invés das três a oito semanas do meio sólido. Devem
ser realizada em paralelo com a cultura em meio sólido, para garantia de isolamento das
cepas de Mycobacterium tuberculosis que não crescem em outros meios, e por permitir a
preservação da cepa para estudos posteriores (HANNA, 1998).
1.7.3 Radiodiagnóstico
O exame radiológico é auxiliar no diagnóstico da tuberculose, pois permite a
identificação de pessoas portadoras de imagens sugestivas de tuberculose ou de outras
patologias (BRASIL, 2002). Apesar de serem altamente sensíveis para detecção de
anormalidades (lesões), não tem como objetivo a detecção do M. tuberculosis. Seu uso não
é recomendado na descoberta de casos. A especificidade na interpretação do raio X pode
ser muito baixa mesmo quando os analistas são experientes (MINISTÉRIO DA SAÚDE,
2004). A radiografia de tórax pode ser normal, embora pequenos nódulos periféricos
possam estar presentes e não serem visualizados (KRITSKI et al 2000, DUNLAP, 2000).
Radiologicamente, a tuberculose pulmonar pode apresentar-se de diversas formas (OH YW
et al, 1994; WOODRING et al, 1996).
Apesar de algumas apresentações radiológicas serem sugestivas de tuberculose pósprimária (velamento nos segmentos apicais e posteriores do lobos superiores, com ou sem
cavitações), as manifestações radiológicas da tuberculose são geralmente muito variadas,
incluindo cavitações,
infiltrados alveolares, intersticiais, nodulação miliar
e derrame
pleural. A apresentação radiológica da tuberculose pode variar ainda mais, nos pacientes
infectados pelo HIV (FRASER et al., (1991).
1.7.4 Prova tuberculínica –PPD
A prova tuberculínica utilizando o PPD (Derivativo de Proteína Purificada de M.
tuberculosis), é um exame complementar que pode ser utilizado. Quando positiva
isoladamente indica apenas infecção, e não é suficiente para o diagnóstico tuberculose
doença (BRASIL, 2002).
Baseia-se na reação celular desenvolvida após a inoculação intradérmica de um derivado
protéico do M. tuberculosis. A aplicação intradérmica de tuberculina em um indivíduo
previamente infectado pelo M.tuberculosis desencadeia uma reação de hipersensibilidade
do tipo tardia, que atinge seu pico máximo entre 48 e 72 horas após o teste. Apresenta-se
com um infiltrado de linfócitos T CD4 e T CD8 no local da injeção, assim como monócitos
e macrófagos. São liberados citocinas mediadoras do processo inflamatório, produzindo
edema e eritema (ROITT et al., 1999).
A técnica de aplicação e o material utilizado são padronizados pela Organização
Mundial de Saúde (OMS). A leitura da prova tuberculínica é realizada 72 a 96 horas após a
aplicação, medindo-se, com régua milimetrada, o maior diâmetro transverso da área de
endurecimento palpável. O resultado, registrado em milímetros, origina a seguinte
classificação:
A) 0 a 4mm – não-reator: indivíduo não infectado pelo M.tuberculosis ou por outra
micobactéria; infectado pelo M.tuberculosis em fase de viragem tuberculínica ou
excepcionalmente em pessoas infectadas ou doentes pelo M.tuberculosis (e.g.:
paciente imunodeprimido).
B) 5 a 9mm – reator fraco: indivíduo vacinado com BCG, infectado pelo bacilo da
tuberculose ou outras micobactérias;
C) 10mm ou mais – reator forte: vacinado com BCG recentemente, indivíduo infectado
pelo bacilo da TB, que pode estar doente ou não.
Esta classificação somente é válida para paciente com teste sorológico anti-HIV
negativo. As pessoas infectadas pelo HIV são consideradas co-infectadas pelo bacilo da
tuberculose desde que apresentem teste tuberculínico com duração igual ou superior a 5
mm (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004).
1.7.5 Técnicas de Biologia Molecular
As técnicas de amplificação de ácidos nucléicos, tendo como alvo seqüências
específicas de microorganismos, surgiram como promissores instrumentos para o
diagnóstico da tuberculose sensível ou resistente. Podem ser aplicadas a diferentes
espécimes clínicos e compreendem as seguintes alternativas: reação em cadeia da
polimerase, amplificação mediada por transcrição, amplificação por descolamento de fita e
reação em cadeia da ligase (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004).
A tecnologia da reação em cadeia da polimerase, rotineiramente conhecida como
PCR, foi concebida por Kary Mullis em meados da década de 80. Desde sua concepção,
esta tecnologia tem sido aplicada a diferentes áreas do conhecimento incluindo
principalmente o diagnóstico de várias doenças de etiologias diversas. A facilidade,
rapidez, versatilidade, sensibilidadee especificidade da PCR, a torna particularmente útil
para estudos genéticos moleculares (FERREIRA; GRATTAPAGLIA, 1998).
Basicamente a técnica da PCR requer alguns componentes básicos, listados abaixo:
 DNA alvo, que contém a região que será amplificada;
 Dois iniciadores, que determinarão o início e o final da região que será
amplificada;
 DNA polimerase que tem como característica principal, ser termoestável, já que
a técnica da PCR utiliza altas temperaturas para que o processo de desnaturação.
 Deoxinucleotídeos trifosfato (dNTP), que são as bases nitrogenadas usadas para
formar a nova fita de DNA;
 Tampão, que promove um ambiente adequado para o funcionamento da DNA
Polimerase.
A reação da PCR consiste em uma série de ciclos que podem variar de vinte a
quarenta. Cada ciclo consiste em três etapas. A primeira, chamada de etapa de
desnaturação, consiste na separação da fita dupla em duas fitas simples através do
aquecimento. A segunda, chamada de anelamento, consiste no pareamento entre as
seqüências dos iniciadores às seqüências complementares no DNA alvo, e finalmente a
chamada de fase de extensão, que consiste na polimerização da nova fita de DNA pela
DNA Polimerase (GIBBS, 1990).
Todo esse processo se dá em um termociclador que permite as modificações de temperatura
necessárias a cada passo da reação.
Vários sistemas de amplificação pela PCR têm sido descritos para a detecção de M.
tuberculosis ou de cepas do complexo M. tuberculosis diretamente em espécimes clínicos,
com o objetivo de agilizar o diagnóstico de TB (BRISSON-NOËL et al., 1989; EISENACH
e et al., 1990). No entanto, cada sistema utiliza diferentes estratégias de extração e
purificação de DNA, amplificação, alvos, modalidade de detecção e enfoque para o
controle de eventual contaminação durante a reação.
Um dos primeiros trabalhos sobre a aplicação da PCR no diagnóstico da tuberculose
diretamente no escarro foi feito por EISENACH et al, 1991, com a amplificação de um
fragmento de 123 pares de bases da seqüência de inserção IS6110 em 162 amostras. A
sensibilidade e especificidade encontradas foram de 98% (ANJOS FILHO, 1999).
Estudos realizados com a tecnologia “in house” para a detecção da seqüência
IS6110 do DNA do bacilo da tuberculose, mostraram sensibilidade de 90% e especificidade
de 97% em lavados broncoalveolares (MELLO et al., 1998). A mesma tecnologia, em
escarros induzidos, mostrou sensibilidade de 72% e especificidade de 95% (MELLO,
2000).
Avaliação feita por Bollela (2000), usando como alvo o fragmento de 123 pb da
Sequência IS6110 em 357 amostras, provenientes de 222 pacientes com suspeita de
tuberculose pulmonar, apresentou sensibilidade, especificidade, valores preditivos positivos
e negativos de 88%, 98%, 91% e 98% respectivamente.
Ogusku; Salem (2004), analizaram pela PCR a mesma seqüência IS6110 e demais
seqüências encontradas na literatura – 38 kDa, MPB64 e 65 kDa em amostras clínicas
congeladas de escarro paucibacilares de pacientes do estado do Amazonas e nas cepas de
M. tuberculosis isoladas das mesmas, e constataram que as seqüências alvo descritas estão
preservadas em todas as cepas analisadas. O percentual de positividade para amplificação
do fragmento de 123 pb do alvo IS6110, foi de 92,1%, a sensibilidade e especificidade
foram de 94,7% e 100% respectivamente, superior aos encontrados na literatura.
Demonstrando assim, que os primers para IS6110 (123 pb) são os mais indicados para essa
região, como também o protocolo utilizado.
1.8 O Tratamento da Tuberculose
Desde 1979 o MS padroniza dois esquemas de tratamento: um de primeira linha,
para os casos virgens de tratamento (II CONSENSO BRASILEIRO, 2004). Seis
medicamentos são geralmente considerados essenciais para o tratamento da tuberculose:
Isoniazida(H), Rifampicina (R ), Pirazinamida (Z), Estreptomicina (S), Etambutol (E) e
Etionamida (Et).
Os regimes terapêuticos são constituídos por uma fase inicial intensiva, geralmente com
duração de dois meses (60 doses), com administração de três drogas: Rifampicina,
Isoniazida e Pirazinamida e uma fase de manutenção (quatro meses), com administração de
duas drogas R+H. Durante a fase inicial, ocorre uma rápida eliminação dos bacilos de
tuberculose (efeito bactericida). Os pacientes infecciosos se tornam não infecciosos e
ocorre uma melhora dos sintomas. A grande maioria dos pacientes com escarro positivo se
torna BK negativo em dois meses (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004).
O tratamento de bacilíferos é a atividade prioritária de controle da tuberculose, uma
vez que permite anular rapidamente as maiores fontes de infecção. A associação
medicamentosa adequada, as doses corretas, e o uso por tempo suficiente, com supervisão
da tomada dos medicamentos são os meios para evitar a persistência bacteriana e o
desenvolvimento de resistência às drogas, assegurando assim, a cura do paciente
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002).
2 OBJETIVOS
2.1. Gerais
 Revisão dos casos de tuberculose notificados no estado de Rondônia, quanto à
forma clínica, baciloscopia, cultura, Raios X e Teste de HIV .
 Identificar a presença de bactérias do complexo M.tuberculosis em amostras
clínicas respiratórias de pacientes sob suspeita e com diagnóstico clínico de
tuberculose pulmonar mediante o uso da PCR.
2.2 Específicos
 Estimar a sensibilidade e especificidade da PCR “in house” diretamente em
amostras respiratórias;
 Relacionar os resultados da PCR com os de baciloscopia, cultura para micobactéria,
padrão radiológico e clínica do paciente.
 Avaliar o percentual de tratamento empírico em pacientes sob suspeita de
tuberculose cujo diagnóstico por PCR não foi confirmado.
3 JUSTIFICATIVA
Atualmente o exame para diagnóstico para tuberculose continua sendo baseado na
baciloscopia direta do escarro, técnica utilizada há cinco décadas e que apresenta
sensibilidade em torno de 50%. O cultivo do bacilo no meio usualmente utilizado apresenta
maior sensibilidade, porém seus resultados demandam tempo, de quatro a seis semanas
(LOPES SILVA, 2001). O diagnóstico da forma como é feito, proporciona atraso na
identificação do doente, retardando seu tratamento medicamentoso e facilitando a
transmissão do bacilo em nível domiciliar e nas Unidades de Saúde.
Hoje, tornou-se preocupante o aumento dos casos de tuberculose diagnosticados
sem a realização da baciloscopia de escarro, dando oportunidade ao diagnóstico incorreto e
ao tratamento empírico (FIUZA DE MELO, et al., 1992). Assim, o desenvolvimento e/ou
aplicação de metodologias sensíveis e específicas possibilitam um diagnóstico de certeza,
representando um avanço qualitativo para o Programa de Controle da Doença, permitindo
um tratamento eficaz, chave para a redução da transmissão da doença.
Dentre os métodos alternativos para o diagnóstico da TB a técnica de PCR é uma
das mais promissoras, pois é capaz de detectar até uma cópia de DNA do M. tuberculosis
eventualmente presente em diferentes tipos de amostras clínicas (BARNES, BARROWS,
1993).
4 PACIENTES E MÉTODOS
4.1 Modelo de Estudo
Utilizou-se estudo com temporalidade serial, no qual foram processadas amostras de
secreções pulmonares de duas origens distintas, ambas constituídas de pacientes
voluntários residentes em Porto Velho, com suspeita de tuberculose pulmonar, que
procuraram atendimento nas Unidades de Saúde – Policlínica Oswaldo Cruz e Centro de
Medicina Tropical de Rondônia.
4.2 Período e Locais do estudo
Os dados da amostra populacional foram coletados no período de 15 de julho a 16
de novembro de 2004.
Este estudo teve dois órgãos como sede para a realização dos experimentos o
recebimento das amostras e o exame baciloscópico foram realizados no LACEN/RO,
enquanto que os procedimentos de processamento das amostras para cultura e análise pela
PCR, foram executados no Laboratório de Micobacteriologia do Instituto Nacional de
Pesquisa da Amazônia – INPA em Manaus/AM.
4.3 Procedimentos Éticos
Para realização do presente trabalho, o projeto foi previamente submetido à
aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Rondônia, e
aprovado sob o parecer nº 02/2004 em 02 de Junho de 2004.
4.4 Processamento das Amostras
4.4.1 Baciloscopia
A baciloscopia direta das amostras de escarro foi realizada conforme normas do
Programa de Controle da Tuberculose, tanto as que foram realizadas no LACEN-RO,
quanto no Laboratório de micobacteriologia/INPA/Manaus /AM, pelo método Ziehl
Neelsen (ZN). A baciloscopia após-concentração realizada no Laboratório de
micobacteriologia/INPA, foi realizada conjuntamente com o cultivo, conforme estabelecido
por Salem et al (1990).
4.4.2 Cultivo
Todas as amostras foram descontaminadas pelo método Petroff modificado,
conforme Salem et al (1990), tanto para a execução da cultura quanto para análise pela
PCR. A secreção pulmonar (aproximadamente 5 mL) foi transferida para um tubo de
centrífuga estéril (de 15 mL) e adicionado igual volume de NaOH 4% estéril. A mistura foi
homogeneizada em agitador tipo Vórtex. Após 15 minutos de repouso a temperatura
ambiente, o volume foi completado para 10 mL com água destilada estéril e a amostra foi
centrifugada a 3000 x g durante 15 minutos. O sobrenadante foi desprezado, o sedimento
foi ressuspenso em 2 mL de água destilada estéril e neutralizado com solução de ácido
clorídrico (HCl) 4%, tendo como auxiliar o indicador azul de bromotimol. Cinco tubos de
ensaio contendo meio de Lowenstein-Jensen foram semeados, cada um com 0,2 mL da
suspensão, e o restante da amostra foi armazenada em tubos tipo eppendorf em freezer a 20ºC, para posterior análise pela PCR.
Os meios semeados foram incubados a 37ºC, pelo período de dois meses antes de
serem consideradas negativas. As culturas positivas para micobactérias foram submetidas a
testes de identificação fenotípica, conforme Salem et al. (1990).
4.4.3 Análise pela PCR
4.4.3.1 Extração de DNA
A extração do DNA dos sedimentos das amostras foi realizada conforme protocolo
de Ogusku et al, 2003. Após o descongelamento, 200L de cada amostra foi submetida à
centrifugação, por 10 min a 12.000 rpm. O sobrenadante foi descartado e o precipitado
ressuspenso em 200L de TE (10mM HCl, pH 8,0) e EDTA (0,1mM). As amostras foram
então novamente centrifugadas a 12.000 x g por 10 min. Posteriormente desprezaram-se os
sobrenadantes e em cada uma acrescentou-se 250L de tampão de lise: TL: 100mM TrisHCl –pH 8,0; EDTA 5mM; Tween 20-1% TritonX100 1%. Proteinase K 0,4 mg/mL
(50L). Agitou-se em vortex, e incubou-se por um pernoite a 56°C. Incubaram-se as
amostras num suporte a 100° por 10 minutos, e imediatamente acondicionou-se em banho
de gelo por 2 minutos. As amostras foram submetidas a esse processo por 3 vezes,
intercalando aquecimento e banho de gelo 2 minutos para cada etapa. Centrifugaram-se as
amostras por 15 segundos a uma velocidade de 2000 x g.
4.4.3.2 Purificação
Nas suspensões da etapa anterior foi adicionados 250L de solução constituída de
fenol:clorofórmio:álcool isoamílico (25:24:1). Depois foi homogeneizada em vortex por 10
segundos e centrifugada a 12.000 rpm por 5 minutos a 4°C.
O sobrenadante foi transferido para um micro tubo de 1,5 mL e adicionado 250 L
de clorofómio : álcool isoamílico (24:1). Foi homogeneizado por 10 segundos e
centrifugado a 12.000 x g por 5 minutos a 4°C. O sobrenadante foi transferido para novo
microtubo 1,5mL. Adicionou-se 25L acetato de sódio a 3M,pH 5,2. Em seguida foi
adicionado 625L de etanol absoluto gelado e homogeneizado por inversão. Incubou-se a
solução por 2 horas a –20°C. Centrifugado a 14.000 x g por 15 minutos a 4°C. Descartados
o sobrenadantes e os DNAs precipitados foram adicionados 625L de etanol 70° gelado e
homogeneizado por inversão. Centrifugou-se novamente a 14.000 x g a 4° C. Desprezou-se
o sobrenadante, o “pellet” de DNA deixou-se secar em temperatura ambiente. O “pellet”foi
ressuspenso em 150L de TE (10mM Tris HCl pH 8,0 e 0,1 mM EDTA) e armazenado a 20°C até a realização da PCR.
4.5 Amplificação do DNA bacteriano por PCR.
Na amplificação do DNA micobacteriano, foi utilizado primers descritos por
Eisenach et al (1990), para realização da PCR. O protocolo de realização da PCR, foi o
estabelecido por Ogusku;Salem (2004), que amplificam a sequência de inserção repetitiva
IS6110 do genoma das micobactérias do Complexo M. tuberculosis.
Iniciadores
denominados IS-1 e IS-2:
IS-1
5’- CTC GTC CAG CGC CGC TTC GG - 3’
IS-2 5’- CCT GCG AGC GTA GGC GTC GG – 3’
Que proporcionam a amplificação de um fragmentos de 123 pares de bases.
A amplificação foi realizada em um volume final de reação de 50L contendo:
tampão (20mM Tris-HCL e 50mM KCl), 200M de dNTPs, 40 pmoles IS1 (sense), 40
pmoles IS2 (antisense), 3mM MgCl2, 2U Taq polimerase. e 5l de DNA extraído da
amostra clínica, em um termociclador (GeneAmp PCR System 2400, Applied Biosystems).
O termociclador foi programado para as seguintes temperaturas:
94°C – 1 min
64°C – 1 min
35 Ciclos
72°C – 1 min
Um controle positivo, contendo DNA de M. tuberculosis, e um controle negativo da reação,
contendo água Milli-Q estéril, foram acrescentados a cada série de amplificação.
4.5.1 Cepa de Referência
A cepa de referência de Micobacterium tuberculosis H37Rv foi utilizada para a
padronização dos parâmetros e avaliação da efetividade da PCR.
4.5.2 Controle Positivo de Amplificação
Para o controle positivo de amplificação, foi utilizado um par de primer da β-actina,
presente em DNA humano, seqüência:
β-actin 1-
5’AGC GGG AAA TCG TGC GTG 3’
β-actin 2 - 5’CAG GGT ACA TGG TGG TGC 3’, para controle de qualidade da
extração de DNA (RICHTER, 1995). O protocolo de realização da PCR para a -actina foi
o estabelecido por Ogusku et al (2003), onde, em um microtubo para PCR estéril de 200
L, foi adicionado 5 L do DNA extraído e 40 L da mistura de reagentes, reagentes da
PCR, contendo 2U de Platinum® Taq DNA Polimerase (Invitrogen); 200 M de cada
dNTP (Sigma); 5L de tampão de PCR – Sigma (10 mM Tris-HCl pH 8,3; 50 mM KCl;
1,5 mM MgCl2 e 0,01% gelatina) e 0,1 M de cada iniciador -actin 1 e -actin 2
(Invitrogen).
4.6 Detecção do produto amplificado
O produto amplificado foi detectado através de eletroforese em gel de agarose a
1,5%. Posteriormente, o DNA foi corado com brometo de etídeo e transiluminado em luz
ultravioleta para visualização e fotodocumentação em equipamento EagleEye® II, imagens
gravadas em disquete no formato “JPEG”.
4.7 Análise dos Resultados
Para a revisão dos casos de tuberculose notificados no Estado de Rondônia,
obtivemos os dados através do Setor de Epidemiologia da Secretaria Estadual de Saúde, do
Sistema de Informação de Agravos de Notificação/SINAN.
A análise dos resultados da PCR em relação às informações clínicas e
bacteriológicas dos pacientes arrolados no estudo foi realizada às cegas.
Posteriormente foi feita uma avaliação da sensibilidade e especificidade, valor
preditivo positivo e negativo, e acurácia da PCR versus cultura, cultura versus baciloscopia
e RX, segundo as fórmulas:
Sensibilidade (S)
É a proporção de verdadeiros positivos entre todos os doentes. Expressa a
probabilidade de um teste positivo na presença da doença, Istoé, avalia a capacidade do
teste detectar a doença quando ela está de fato presente.
S = a/b+c
Especificidade (E)
É a proporção de verdadeiros negativos entre todos os sadios. Expressa a
probabilidade de um teste dar negativo na ausência da doença, isto é, avalia a capacidade de
o teste afastar a doença quando ela está ausente.
E = d/b+d
Valor Preditivo Positivo (VPP)
É a proporção de verdadeiros positivos entre todos os indivíduos com teste positivo.
Expressa a probabilidade de um paciente com teste positivo ter a doença.
VPP = a/a+b
Valor Preditivo Negativo (VPN)
É a proporção de verdadeiros negativos entre todos os indivíduos com teste
negativo. Expressa a probabilidade de um paciente com teste negativo não ter a doença.
VPN = d/c+d
Acurácia (A)
É a proporção de acertos de um teste diagnóstico, ou seja, a proporção entre
verdadeiros positivos e negativos em relação a todos os resultados possíveis.
A = a+d/a+b+c+d
Foi realizada comparação dos dados da cultura e clínica compatível com
tuberculose, através de análises de freqüência relativa.
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Foi feita uma revisão dos casos de tuberculose notificados no estado de Rondônia e
em particular no município de Porto Velho referente à forma clínica, exames laboratoriais
complementares como baciloscopia, cultura e Raios X, e também teste HIV, para análise e
conhecimento da situação em tuberculose, conforme tabelas (1-7) e Gráficos (1-3).
Na primeira tabela verifica-se a distribuição da tuberculose com relação as formas
clínicas nos últimos 5 anos.
Em Rondônia o número de casos notificados no período de 2000 a 2004 foram de
3.237, com uma média anual de 647 casos, desses 87% de forma clínica pulmonar, 11,10%
extra pulmonar e 1,68% pulmonar e extra pulmonar. Deve-se ressaltar que o número de
casos de tuberculose tem se mantido constante ao longo desses anos, mostrando assim que
a tuberculose ainda não está sob controle.
Tabela 01 - Distribuição dos casos notificados quanto à Forma Clínica da Tuberculose
no estado de Rondônia no período de 2000 a 2004.
Ano
Ext.
Pulm + Extra
Pulmonar
Pulm
Pulmonar
Total
2000
571(87,98%)
75(11,55%)
03(0.46%)
649
2001
609(88,13%)
70(10,13%)
12(1,73%)
691
2002
572(88,40%)
62(9,58%)
13(2,00%)
647
2003
561(85,26%)
85(12,92%)
11(0,02%)
658
2004
510(86,15%)
67(11,31%)
15(2,53%)
592
Total
2823
359
54
3237
Fonte: SESAU/2005
Na tabela 2, verifica-se a distribuição da tuberculose no município de Porto Velho,
onde o número de casos nesse mesmo período foi de 1.461, com uma média anual de 292
casos. Sendo 84,51% de forma clínica pulmonar, 13,40% extra pulmonar, e pulmonar e
extra pulmonar 2,09%. Constatou-se que em 2003 houve um aumento no total de casos de
17% em relação à média dos últimos cinco anos, sem ter havido um aumento populacional.
Tabela 2 - Distribuição dos casos quanto a Forma Clínica da Tuberculose em
Pacientes do município de Porto Velho no período de 2000 a 2004.
Ano
Pulmonar
Extra Pulm
Pulm+Extra
Total
2000
250(87,74%)
35(12,24%)
1(0,35%)
286
2001
225(86,87%)
29(11,20%)
5(1,93%)
259
2002
252(87,20%)
32(11,07%)
5(1,73%)
289
2003
276(80,47%)
61(17,78%)
6(1,75%)
343
2004
229(80,63%)
42(14,79%)
13(4,58%)
284
Total
1232
199
30
1461
Fonte: SESAU/2005
Quanto à baciloscopia, conforme gráfico 1, no período de 2000 a 2004,
aproximadamente 47,72% dos pacientes notificados com tuberculose em Rondônia não
foram confirmados bacteriologicamente, sendo, baciloscopia negativa (27,49%) e não
realizada (20,23%). A média de baciloscopia positiva nos últimos 5 anos foi de 52,28%.
Gráfico 1 – Representação gráfica da situação de casos notificados quanto a
baciloscopia no Estado de Rondônia no período 2000 a 2004.
400
380
308
300
200
363
350
210
161
108
147
131
137
195
154
292
186
114
100
0
2000
2001
2002
BK+
BK-
2003
NR
2004
BK+ Baciloscopia positiva
BK- Baciloscopia Negativa
NR Não realizada
Em Porto Velho gráfico 2, a média de casos de tuberculose com baciloscopia
positiva foi de 51,75%, a baciloscopia negativa representou 25,15% e a não realizada
23,10%. A partir destes resultados constata-se que 48,25% não apresentaram confirmação
bacteriológica do total de casos notificados. Também observa-se um aumento de casos de
tuberculose sem confirmação bacteriológica nos anos 2003 e 2004, 55,39% e 53,87%
respectivamente.
Gráfico 2 -– Representação gráfica da situação de casos notificados quanto a
baciloscopia no Município de Porto Velho no período 2000 a 2004
200 193
153
151
150
131
125
100
50
86
5043
48
88
9397
BK+
87
66
BK_
BKNR
50
BK+ Baciloscopia positiva
BK- Baciloscopia Negativa
NR Não realizada
0
2000
2001
2002
2003
2004
Existem referências na literatura, mostrando que cerca de 30% dos casos de
pacientes cujo diagnóstico de tuberculose foi feito sem confirmação bacteriológica foram
tratados de modo equivocado, apresentando outras enfermidades (KRITSKI, 2000).
Escobar (2001), já havia registrado um aumento dos casos sem confirmação
bacteriológicas na década de 90 em Rondônia (50,8%), sugerindo que nesse grupo podem
estar incluídos indivíduos cuja tuberculose não era de fato.
Quando o paciente suspeito de tuberculose, apresenta duas baciloscopias negativas,
o Guia de Vigilância Epidemiológica (2002), indica
outros exames como, imagem
radiológica sugestiva e achados clínicos ou outros exames complementares, o que permite
ao médico efetuar o diagnóstico de tuberculose. No entanto, observa-se que o médico
diagnostica como tuberculose sem efetivação desses exames complementares, conforme
gráficos (1 e 2) e tabelas (3 e 4), onde os exames de cultura não realizados representam
93% do número total de casos notificados, sendo que mais de 50% dos casos estão com
baciloscopia negativa ou não foi realizada, abrindo assim espaço para o diagnóstico
presuntivo da doença.
Tabela 3 -Distribuição dos casos notificados para Tuberculose em relação aos exames
de Cultura em Rondônia no período de 2000 a 2004.
Ano
Positiva
Negativa
Em Andamento
Não realizado
Total
2000
9(1,38%)
7(1,07%)
14(2,15%)
619(95,37%)
649
2001
16(2,31%)
6(0,87%)
14(2,03%)
655 (94,80%)
691
2002
18(2,80%)
3(0,47%)
18(2,78%)
608(93,97%)
647
2003
17(2,58%)
7(1,06%)
25(3,80%)
608(92,40%)
658
2004
8(1,35%)
11(1,86%)
29(4,90%)
544(92,00%)
592
Total
68
34
100
3034
3237
SESAU/2005
A média do número de pessoas notificadas com tuberculose que realizaram cultura
nos anos 2000 a 2004 foi de 6,24% casos por ano.
Tabela 4 - Distribuição dos casos notificados para Tuberculose em relação ao exame
de cultura em Porto Velho no período de 2000 a 2004.
Positivo
Negativo
Em Andamento
Não realizada
Total
2000
2(0,70%)
3(0,95%)
4(1,40%)
277(96,85%)
286
2001
2(0,77%)
5(1,93%)
6(2,31%)
246(95,00%)
259
2002
9(3,11%)
0
14(4,84%)
266(90,02%)
289
2003
6(1,75%)
3(0,87%)
18(5,25%)
316(92,13%)
343
2004
1(0,35%)
3(1,06%)
18(6,34%)
262(92,25%)
284
Total
20
14
60
1367
1461
SESAU/2005
O número médio de exames de cultura para BK em Porto Velho foi de 6,43%. Esse
pequeno número de realização da cultura deve-se ao fato que Rondônia é o único Estado da
federação em que não é realizado esse exame.
Conforme mostra a tabela abaixo a realização da radiografia de tórax apresentou os
seguintes valores:
Tabela 5 - Realização do RX em pacientes notificados para Tuberculose em Rondônia
no período 2000-2004.
Ano
Sugestivo
Normal
Outro Padrão
Não realizada
Total
2000
513(79,00%)
18(2,77%)
12(1,85%)
106(16,33%)
649
2001
549(79,45%)
18(2,60%)
23(3,33%)
97(14,4%)
691
2002
527(81,45%)
15(2,32%)
6(0,93%)
96(14,84%)
647
2003
568(86,20%)
18(2,73%)
10(0,02%)
59(8,95%)
659
2004
484(81,75%)
28(4,73%)
8(1,35%)
68(11,50%)
592
Total
2641
97
59
426
3238
SESAU/2005
Em Rondônia os resultados sugestivos de RX predominaram com 81,58%, Normal
3,03%, outro padrão 8,98% e Exame não realizado 13,13%.
Apesar de que grande número dos casos notificados ter realizado radiografia de
tórax (86,87%), e haver um elevado número de radiografia com imagem sugestiva
(81,58%), a radiografia como único exame complementar para o diagnóstico da
tuberculose, não é recomendado. Assim, os dados da baciloscopia deveriam confirmar o
diagnóstico da imagem sugestiva. Mas, essa confirmação não é verificada conforme o
grande número de casos sem bacterioscopia realizada.
Gráfico 3 – Distribuição dos exames de RX realizados no período de 2000 a 2004 no
município de Porto Velho.
296
300
247
250 238
216
200
231
Sugestivo
150
Normal
100
Outro padrão
50
31
não realizado
20 11 28 14 24 20 28
98
9
517
5
3
0
2000 2001 2002 2003 2004
Em Porto Velho os resultados sugestivos de RX predominaram com uma média de
83,94%, raios X normal representaram 3,88%, outro padrão 2,96% e exame não realizados
9,02%, semelhante ao Estado, numa distribuição homogênea.
A infecção pelo HIV é o maior fator de risco para se adoecer por tuberculose em
indivíduos previamente infectados pelo bacilo. O aparecimento do vírus da aids, modificou
a epidemiologia da tuberculose. Em 1999, a Organização Mundial de Saúde estimava a
existência de 33,6 milhões de pessoas vivendo com HIV/AIDS e de 637.000 casos de TB
associada com HIV, no mundo. No Brasil, entre as notificações em pessoas com 13 anos ou
mais de idade, a tuberculose representava 26,9% do total de casos de AIDS notificados
(BRASIL, 2004). O Programa de Controle da Tuberculose recomenda a realização do teste
sorológico de HIV para todos casos de TB (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002).
As tabelas 6 e 7 mostram a distribuição quanto a realização do teste de HIV em
pacientes notificados para tuberculose em Rondônia e Porto Velho respectivamente.
Tabela 6 –Distribuição dos casos notificados para tuberculose quanto à realização do
Teste HIV em Rondônia.
Teste HIV
Ano
Ignorado
Positivo
Negativo
Em anda//
NR
Total
2000
9(1,39%)
12(1,85%)
17(2,62%)
16(2,46%)
595(91,68%)
649
2001
12(1,74%)
15(2,17%)
54(7,81%)
14(2,03%)
596(86,25%)
691
2002
4(0,62%)
20(3,10%)
71(11,00%)
62(9,60%)
490(75,73%)
647
2003
5(0,76%)
40(6,08%)
51(7,75%)
142(21,58%)
420(63,83%)
658
2004
2(0,34%)
19(3,21%)
58(9,80%)
126(21,28%)
387(65,37%)
592
Total
32
106
251
360
2488
3232
SESAU/2005
Quanto ao teste HIV destaca-se o número de exames não realizados com a média de
76,98%, seguido do número em andamento 11,14%. Testes HIV negativos foram de 7,77%,
exames Positivos 3,28% e Ignorados 0,99% nos últimos cinco anos em média. Em 2004
cerca de 76,87% dos indivíduos notificados para Tuberculose não realizaram o exame, além
dos casos sem informação 392 (12,11%). Apesar da melhora na quantidade de exames
realizados para HIV no no período de 2000 a 2003, não verificou aumento no número de
exames realizados em 2004.
Tabela 7 – Distribuição de Teste HIV realizados em pacientes notificados para
Tuberculose no município de Porto Velho no período 2000 a 2004.
Ano
Ignorado
Positivo
Negativo
Em anda//
NR
Total
2000
2(0,70%)
11(3,85%)
11(3,84%)
10(3,50%)
252(0,88%)
286
2001
0
9(3,47%)
30(11,59%)
10(3,86%)
210(81,08%)
259
2002
0
16(5,54%)
32(11,07%)
49(16,96%)
192(66,44%)
289
2003
1(0,30%)
35(10,20%)
30(8,75%)
117(34,11%)
160(46,65%)
343
2004
1(0,35%)
14(4,93%)
32(11,27%)
81(28,52%)
156(55,00%)
284
Total
4
85
135
267
970
1461
Em Porto Velho destaca-se também o número de casos de Testes para HIV não
realizados com a média de 66,39%, seguidos dos exames em andamento 18,30%, Negativos
9,24%, Positivo 5,82% mostrando um aumento em relação ao Estado, e Ignorado 0,27%.
Verifica-se que o teste de HIV em Porto Velho foi realizado com maior freqüência que no
restante do Estado.
AMOSTRAS ANALISADAS
No período de junho a novembro de 2004, foram coletadas 52 amostras de
escarro de pacientes suspeitos e ou notificados no Programa e Controle para Tuberculose e
analisadas quanto à baciloscopia, cultura e PCR. Em 2004, nas duas Unidades de Saúde,
Policlínica Oswaldo Cruz e Centro de Medicina Tropical de Rondônia, os casos notificados
representaram 81,69% do total de pacientes no município de Porto Velho.
Das 52 amostras, 43,15% são provenientes de pacientes da Policlínica Oswaldo
Cruz, e os demais 46,85% do Centro de Medicina Tropical de Rondônia-CEMETRON.
Em Rondônia, na década de 90 do total de casos registrados para tuberculose, 66%
ocorreram em indivíduos entre 15 e 49 anos, sendo que 59% eram do sexo masculino
(ESCOBAR, 2001). Nos anos de 2000 a 2004, a média de casos registrados para
tuberculose em indivíduos de 15 a 49 anos foi de 66% e 62,28 % do sexo masculino
(SESAU, 2004).
Em nosso estudo essa diferença entre sexos não foi significativa. Esse resultado
pode ser devido ao número relativamente pequeno da amostra.
Quanto à idade entre os casos confirmados, observou-se um percentual de 75%
entre os pacientes de 15 a 50 anos (tabela 8), estando de acordo com a literatura.
Tabela 8- Distribuição dos casos investigados para Tuberculose Pulmonar quanto a
sexo e idade.
Casos Estudados
Faixa
Etária
< 15 a
15-34ª
35-50ª
>50 a
Total
Casos Confirmados
Masc
Fem
Total
Mas
Fem
Total
03( 9,09%)
10(30,30%)
12(36,36%)
08(24,24%)
33
01(5,26%)
08(24,00%)
08(42,00%)
02(10,52%)
19
04( 7,69%)
18(34,00%)
20(38,46%)
10(19,23%)
52
01( 5,88%)
06(35,29%)
05(29,41%)
05(29,41%)
17
06(54,54%)
04(36,36%)
01(09,09%)
11
01( 3,57%)
12(42,85%)
09(32,14%)
06(21,43%)
28
Entre os 52 casos estudados, 18 amostras haviam sido confirmadas através do
exame baciloscópico, e os demais 34 casos apresentavam baciloscopia negativa. Destes, 7
haviam sido notificados sem confirmação baciloscópica e iniciado o tratamento para
tuberculose.
A tuberculose está intimamente associada à situação sócio-econômica, conforme
literatura mundial. Em nosso estudo, também confirmou que a baixa renda é um dos
fatores importantes para o acometimento dessa patologia. Mostrando que quanto maior a
renda menor o número de casos de tuberculose, conforme Gráfico 4.
Gráfico 4 – Distribuição dos casos investigados para tuberculose quanto à renda.
29
30
20
10
0
17
9
7 7
4
4
0
S/ renda < 1
1a3
Estudado
3a5
3
0
5 ou +
S/ renda
< 1 salário mínimo
1 a 3 salários mínimos
3 a 5 salários mínimos
5 ou + salários mínimos
Confirmado
Nos casos confimados de tuberculose predominou a renda de 1 a 3 salários mínimos
com 17 (60%) casos. (P=0,0073).
Outra variável importante para verificar a situação sócio econômica é a
escolaridade, que em nosso estudo predominou os que apresentavam menos de 8 anos de
escolaridade (78,57%) (Gráfico 5).
Gráfico 5- Distribuição dos casos investigados para tuberculose quanto à escolaridade.
40
36
30
Estudado
20
17
Confirmado
12
10
0
5
6
5
S/ esc
1
<8
08-12
0
12 e mais
Vários estudos têm mostrado a relação entre tabagismo/alcoolismo e a tuberculose.
O gráfico 6 representa na população estudada a distribuição destes dois grupos nos casos
estudados (suspeitos) e confirmados como pacientes de tuberculose.
Gráfico 6 – Distribuição dos casos investigados para tuberculose quanto à Tabagismo
e Alcoolismo.
38
40
35
30
25
20
15
29
23
19
15
14
13
9
10
5
0
Estudado Confirmado Estudado Confirmado
Tabagismo
Sim
Alcoolismo
Não
No total dos casos estudados quanto ao tabagismo 55,77% são fumantes, enquanto
que nos casos confirmados 55,17% são fumantes.
No total de casos estudados 26,92% são dependentes de álcool versus 17,30% nos
casos confirmados de tuberculose. A partir desses dados não foi observado uma relação
tuberculose versus fumo e álcool.
O PPD é um exame complementar que pode ser utilizado, mas, quando é positivo
isoladamente indica apenas infecção, e não é suficiente para o diagnóstico da tuberculose
como doença. Também se encontra na literatura, em diversos trabalhos que a reatividade ao
PPD diminue de forma acentuada em média 10 anos, pelo uso da vacina BCG
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1997). Em nosso estudo o teste tuberculínico foi realizado em
25 pacientes estudados (48%) conforme tabela 9.
Tabela 9 - Distribuição dos casos em estudo em relação ao PPD.
PPD
Casos estudados
Casos confirmados
% Confirmados
RF
16
06
37%
Rf
-
-
Não reator
09
05
Total
25
11
56%
RF – Reator Forte
Rf – Reator Fraco
Dos 28 casos confirmados, apenas 11 fizeram o teste tuberculínico. Seis
apresentaram-se como reatores fortes e 5 não reatores. Esses valores mostram que o PPD
não foi significativo como auxiliar no diagnóstico.
REAÇÃO EM CADEIA DA POLIMERASE
Nas 52 amostras utilizadas para a amplificação do fragmento de 123 bp da IS6110,
em 28 amostras foram positivas. A figura 2 representa alguns resultados obtidos das
amostras submetidas à PCR
Figura 2 –Análise eletroforética dos produtos de PCR para amplificação da IS6110123 bp em Gel de Agarose 1,5%.
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Resultado da amplificação das seguintes amostras:
Observa- se resultado Negativo nas colunas 1, 2, 5, 6,10, 12, 14, 15, 16, 17e 22.
Positivo nas colunas 3, 4, 7, 8, 11, 19 e 20.
Nas colunas 18 e 21 Branco e Mix na coluna 24 para controle Negativo e possível
contaminação.
O marcador de peso molecular (123bp Ladder) nas colunas 13 e 26.
Controle positivo H37Rv - 23.
A PCR apresentou positividade para a região IS6110 123 bp em todos os casos com
cultura positiva (27), e em um caso apresentou positividade com baciloscopia e cultura
negativas conforme Gráfico 7.
Em análise estatística da PCR versus exames complementares, observou-se a
variável cultura foi altamente significante X21 = 48,12. P< 0,001.
Gráfico 7 – Representação gráfica da especificidade entre os diferentes testes
laboratoriais utilizados para o diagnóstico de tuberculose.
30
28
27
25
20
18
18
BAAR
RX Sug
15
10
5
0
PCR
Cultura
A PCR apresentou sensibilidade, especifidade, valor preditivo positivo, valor
preditivo negativo e acurácia de 100%, 96%, 96%, 100% e 98% respectivamente em
relação à cultura.
A PCR pode ser positiva em duas situações em que a cultura pode dar negativa.
Uma delas envolve o paciente submetido a tratamento em que a PCR permanece positiva,
em alguns casos, até mesmo depois de 6 meses (BRISSOL, et al., 1989). Outra
possibilidade (ainda não demonstrada) é decorrente da existência de lesões quiescentes,
particularmente em áreas com elevada prevalência da infecção (DE WIT, et al., 1992).
Acreditamos que este caso positivo na PCR, pode ser devido à primeira situação, visto que
o paciente já tinha feito o tratamento por 3 meses, e abandonado há 6 meses antes de coleta
do material, mostrando assim, uma melhor sensibilidade da PCR, já que o paciente continua
com sintomas de tuberculose pulmonar. O resultado negativo na cultura, pode ser devido a
que os bacilos não estejam viáveis, por causa da medicação anterior e ou não se
apresentarem em quantidade suficiente (10 a 100 bacilos por mL) para cultivo que é
necessário para que o exame dê positivo.
Nas 34 amostras negativas na baciloscopia realizadas pelo método Ziehl Neelsen, 9
apresentaram-se positivas em cultura, mostrando uma baixa positividade da baciloscopia,
devido amostra ser paucibacilar. Em relação às 18 amostras com baciloscopia positiva foi
confirmado a presença do Micobacterium tuberculosis após o cultivo.
Devido a sua maior sensibilidade, comparada com a baciloscopia, a cultura
contribue em certa proporção para o diagnóstico dos casos de Tuberculose Pulmonar entre
pacientes sintomáticos respiratórios que tem resultados repetidamente negativos na
baciloscopia. Na maioria dos países, esse tipo de paciente de tuberculose constitui
aproximadamente 20% de todos casos de TBP (PNCT, 2004). Considerando que nossas
amostras negativas baciloscopicamente foram 34 (65,38%), o índice de positividade no
cultivo foi de 26,5% para detecção do M.tuberculosis. Apresentando um percentual um
pouco acima aos descritos em outros estudos realizados conforme descrição do Programa
Nacional de Tuberculose.
Ao analisarmos baciloscopia versus cultura, quanto à sensibilidade, especificidade,
VPP, VPN e acurácia, foi observado uma freqüência relativa de 66,66%, 73,52%, 66%,
100% e 82% respectivamente.
Nos casos em que a baciloscopia e ou cultura foram positivas a PCR apresentou
100% de positividade.
Já foi demonstrado que a baciloscopia e a cultura para TB após centrifugação do
sedimento do escarro tem um rendimento 4 a 10 vezes maior, respectivamente, do que os
exames realizados nas amostras sem este tratamento (SALEM et al., 1990; KRISTKI et al.,
2000). Em Rondônia esse tratamento não é realizado até o momento, e pode interferir num
resultado negativo da baciloscopia, diminuindo assim a sua sensibilidade. Em nosso
trabalho não foi realizado o experimento em relação à centrifugação versus cultivo. Mas,
quanto a baciloscopia direta e concentrada realizada no Laboratório de Micobacteriologia
do INPA, observou-se em 7 amostras das 18 positivas, 1 grau de positividade maior,
concordando com pesquisas já realizadas.
Dos 52 casos analisados, os RX mostraram-se sugestivos em 27 casos. Nos casos
posteriormente confirmados para tuberculose, somente 18 casos foram confirmados pela
PCR, representando 64,28%, sugerindo uma baixa especificidade em radiografia no
diagnóstico da tuberculose.
Os raios X apresentaram uma sensibilidade, especificidade, VPP, VPN e acurácia,
com valor de 66%, 70%, 69%, 73% e 71% respectivamente.
Apesar do uso da radiografia não ser recomendada na descoberta de casos, o exame
radiológico é auxiliar no diagnóstico da tuberculose, pois permite a identificação de pessoas
portadoras de imagens sugestivas de tuberculose ou de outras patologias (BRASILMS,2002). Em nosso estudo, observou-se uma deficiência no preenchimento das fichas
quanto a achados radiológicos, por não vir acompanhada de laudo. Às vezes o registro
somente era feito através de desenho, e a leitura por outros profissionais pode levar a
diversas interpretações.
O procedimento de registro não padronizado ou simplesmente deixar de registrar os
resultados no prontuário do paciente, deixam comprometidas as análises em relação à
radiografia.
Entre 7 pessoas notificadas com tuberculose pulmonar sem confirmação
bacteriológica, em 5 foram suspensos os tratamentos, depois de avaliadas novamente pelo
médico assistente após resultado do cultivo e PCR negativos. Nos outros 2 casos os
tratamentos continuaram, pois, foram confirmados através da cultura e PCR.
Em outros 5 suspeitos de Tuberculose Pulmonar que apresentaram cultura e PCR
positivo, iniciaram tratamento.
Houve contaminação na cultura em 2 (3,85%) amostras de escarro no total das 52
amostras analisadas, essas amostras não foram descartadas para o estudo, por terem sido
submetidas ao cultivo em outra Unidade, onde uma apresentou resultado positivo para
M.tuberculosis e a outra negativa.
Entre os 52 pacientes analisados para tuberculose pulmonar 50% dos pacientes não
realizaram o teste para HIV, 7,69% apresentaram teste para HIV positivo, 7,69% negativo e
21,15% estão aguardando os resultados e Ignorados 13,46%.
Tabela 10 - Distribuição dos casos em estudo em relação ao Teste HIV.
Casos estudados
Casos confirmados
% Confirmados
Positivo
4
4
14%
Negativo
4
2
7%
Em andamento
11
8
17%
Não realizado
26
13
50%
Ignorado
7
1
2%
Total
52
28
Teste HIV
Entre os 28 pacientes confirmados com tuberculose pulmonar em nosso estudo, 4
apresentavam co-infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) 14,28%, negativo
7,14%, 46,42% não realizaram o exame, 28,57% aguardam o resultado e 3,57% ignorado,
estando de acordo com a situação de registro da capital.
Tabela 11 - Distribuição dos casos em estudo em relação ao BCG.
Casos estudados
Casos confirmados
% Confirmados
Presença
20
09
45,%
Ausência
32
19
59%
Total
52
28
Cicatriz BCG
Num total de 20 pessoas que apresentavam cicatriz vacinal para BCG, 9
confirmaram tuberculose. Dos 32 casos com ausência de cicatriz, 19 confirmaram
Tuberculose. Houve confirmação para Tuberculose em 45% dos pacientes que
apresentaram cicatriz vacinal, enquanto os que não apresentaram cicatriz, a positividade
para Tuberculose foi de 59%, estatisticamente não significante χ23= 1,002.
Os sinais e sintomas, dos 52 pacientes estudados podem ser observados na tabela
12, onde foram comparados os pacientes com diagnóstico de tuberculose pulmonar
confirmados, e casos não confirmados.
Tabela 12 - Freqüência das manifestações clínicas entre os pacientes estudados
Sintomas
Casos Confirmados
Não Confirmados
Tosse
28 (100,00%)
23 (95,83%)
Expectoração
26 (92,86%)
22 (91,67%)
Hemoptise
8 (28,57%)
12 ( 50,00%)
Sudorese noturna
18 (64%)
14 (58,33%)
Emagrecimento
23 (82,14%)
20 (83,33%)
Dor toráxica
23 (82,14%
18 (75,00%)
Dispnéia
19 (67,86%)
18 (75,00%)
Anorexia
18 (64,29%)
14 (58,33%)
Febre
23 (82,14%)
18 (75,00%)
Calafrio
12 (42,86%)
12 (50,00%)
Pacientes que tiveram confirmação diagnóstica para Tuberculose não apresentaram
resultados estatisticamente diferentes em relação aos sem confirmação diagnóstica.
A execução com qualidade da PCR “in-house” para detecção do M.tuberculosis
auxilia num diagnóstico mais preciso e rápido, como foi demonstrado em nosso estudo.
O resultado confirma uma boa sensibilidade do teste e uma alta inclusão para iniciar
ou não o tratamento, enquanto aguarda o exame de cultivo.
Nossos resultados de sensibilidade e especificidade (100% e 96%) estão de acordo
com trabalhos realizados por outros pesquisadores, como (Eisenach et al, 1991), que
encontrou uma sensibilidade e especificidade de 98%. O trabalho de Bollela (2000),
apresentou sensibilidade e especificidade de 88%, 98%, respectivamente. Ogusku; Salem
(2004), com uma sensibilidade e especificidade de 94,7% e 100% respectivamente.
DIFICULDADES OBSERVADAS
Foi observado que o retorno dos pacientes com baciloscopia negativa, dependia do
agendamento com pneumologista pelo próprio paciente, que muitas vezes pelo difícil
acesso, não retornavam a Unidade de Saúde, o que também dificulta mais o atendimento
para as pessoas suspeitas.
É importante que profissionais que atuam em nível laboratorial, realizem pesquisas
operacionais em tuberculose juntamente com profissionais da área clínica, identificando
problemas da prática clínico laboratorial, participando também de cursos de capacitação
para atividades rotineiras de suma importância como coleta, armazenamento, envio das
amostras e registro das informações.
Quanto ao número de casos ainda há problemas quanto à informação repassadas
para Secretaria Estadual e Municipal de Saúde, os números registrados em ambas são
diferentes. Desta forma, observa-se que os coeficientes de prevalência apresentados,
embora aproximações de valores reais, devido às desvantagens que um sistema de
informação possa apresentar, ainda são alguns dos indicadores disponíveis para a
tuberculose no momento.
CONCLUSÃO
Ainda não há mudança no número de casos de tuberculose nos últimos anos, e
existe necessidade de incrementar as técnicas de diagnóstico em Rondônia, já que é o único
estado da federação que não realiza o exame de cultura para o bacilo de Koch.
A radiografia de tórax que é comumente utilizada, mas tem baixa sensibilidade e
especificidade.
A PCR apresentou uma excelente sensibilidade e especificidade semelhante aos
encontrados na literatura.
O trabalho demonstrou que a PCR foi capaz de diagnosticar efetivamente casos de
tuberculose pulmonar, além de uma excelente capacidade de diferenciar M. tuberculosis de
outras micobactérias, por não apresentar falsos positivos.
O uso como rotina da PCR poderá contribuir com a descoberta precoce dos casos,
reduzindo a gravidade dos mesmos e risco de transmissão.
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TERMO DE CONSENTIMENTO
TERMO DE CONSENTIMENTO PARA INVESTIGAÇÃO
CLÍNICA
Confirmação Molecular do Diagnóstico de Tuberculose Através da
PCR em Pacientes sob Tratamento no Município de Porto Velho-RO
Este estudo tem como objetivo avaliar um novo teste diagnóstico para pacientes sob
suspeita de apresentarem tuberculose no pulmão e será coordenado pela Bióloga Cleoni
Alves Mendes de Lima e Dra Maria Manuela da Fonseca Moura (profissionais em
atividade na Universidade Federal de Rondônia (UNIR), Denise de Oliveira ResendeDiretora Policlínica Oswaldo Cruz – PVH/RO, O Dr Francisco Ivan Braga Faig – MédicoCentro de Medicina Tropical de Rondônia-CEMETRON/RO, Mirlene Morais de Souza
(diretora do Laboratório Central – LACEN-RO) e seu corpo técnico. Terá como
colaboradores externos o Dr. Afrânio Lineu Kritski e a Bióloga Joseane da Fonseca Costa
da Univervidade Federal do Rio de Janeiro, Dr. Adalberto Rezende Santos da Fundação
Oswaldo Cruz – Rio de Janeiro, Profª Drª Júlia Ignez Salem/Pesquisadora/INPA/AM e
Ms.Maurício M. Ogusku/Pesquisador/INPA/AM.
Procedimento
Se eu concordar em participar deste estudo, eu responderei a um questionário padronizado
que investigará aspectos do meu perfil sócio-econômico, os fatores de risco que estão
associados ao adoecimento por tuberculose, o consumo de bebidas alcoólicas e sintomas
atuais. O material coletado, seguindo modelo de investigação da tuberculose pulmonar
nesta Unidade de Saúde, será submetido à rotina do laboratório da micobacteriologia.
Caso eu permita, uma alíquota deste material também será submetida a um teste de
pesquisa chamado PCR (Reação em Cadeia da Polimerase) para melhorar as possibilidades
de diagnóstico da tuberculose.
Benefício
Os procedimentos médicos as quais eu me submiterei aumentarão as possibilidades
de um diagnóstico mais apurado e, desta forma, tratamentos inapropriados poderão ser
evitados. Com isto, espera-se que mais conhecimentos científicos sejam obtidos com
conseqüente melhoria no diagnóstico e tratamento futuro de pessoas que estejam na mesma
condição que eu.
Alternativa
Se eu optar por participar do estudo, ou mesmo sair dele durante o seu andamento,
minha situação presente ou futura como paciente não será afetada.
Custos e Reembolso
Eu não serei cobrado por qualquer dos procedimentos realizados no estudo como
também não serei reembolsado por participar do mesmo.
Confidencialidade dos dados
A participação em projetos de pesquisa pode resultar em perda de privacidade, entretanto,
procedimentos serão tomados pelos responsáveis por este estudo, no intuito de proteger a
confidencialidade das informações que eu forneça. As informações serão codificadas e
mantidas num local reservado o tempo todo. Após o término deste estudo, as informações
serão transcritas dos questionários para arquivos em computador e aqueles serão mantidos
arquivados em local reservado. Os dados deste estudo poderão ser discutidos com
pesquisadores de outras instituições e encaminhados para a unidade de atendimento.
Consentimento
A participação em pesquisa é voluntária. eu tenho o direito de não concordar em
participar ou mesmo de me retirar do estudo em qualquer momento que eu queira,
sem riscos para o meu tratamento médico. Se eu desejar e concordar em participar, devo
assinar na linha abaixo.
Porto Velho,___/____/____.
_______________________________
Assinatura do paciente
___________________________________
Pessoa que obteve o consentimento
FORMULÁRIO PARA PACIENTES COM SUSPEITA DE
TUBERCULOSE PULMONAR
Nome Completo: _______________________________________________________
1) Data do Questionário: _______/_______/__________
Nº Amostra____________Nº Registro US___________Nº Laboratório_________
2)Endereço Residencial: ____________________________________________
Bairro: ___________________________ Cidade:____________________________
Há quanto tempo mora neste endereço______________________
Residência anterior:_____________________________________________________
Telefone: (______) (______) __________________________________
(
) IGN
3) Endereço do trabalho: ________________________________________________
Bairro: ___________________________ Cidade: ____________________________
Telefone: (______) (______) __________________________________
4) Data de Nascimento: _____/_____/_____
(
) IGN
(
) IGN
5) Idade: _________
Local de Nascimento:_____________________________________
6) Gênero:
(
) Masc
(
7) Estado Civil:
(
8) Cor de Pele: (
) Branca
(
) Acompanhado
9) Renda Familiar: (
mínimos
(
) Fem
(
(
) Negra
) Sem renda
) 3 a 5 salários mínimos
(
(
) IGN
) Não acompanhado
(
) Parda
) >q1
(
(
(
) Outros
) IGN
(
) IGN
) 1 a menos de 3 salários
) Mais de 5 salários mínimos
(
) IGN
10) Profissão:
11) Grau de instrução
(
(
) 1o grau completo
o
) 1 grau incompleto
(
(
) 2o grau completo
o
) 2 grau incompleto
(
(
) 3o grau completo
o
) 3 grau incompleto
( ) IGN
( )S/ Esc
12) Fatores Preditivos Positivos
a) Tosse
(
) Sim
(
) Não
(
) IGN
b) Escarro
(
) Sim
(
) Não
(
) IGN
c) Hemoptise
(
) Sim
(
) Não
(
) IGN
d) Sudorese noturna
(
) Sim
(
) Não
(
) IGN
e) Emagrecimento
(
) Sim
(
) Não
(
) IGN
f) Dor torácica
(
) Sim
(
) Não
(
) IGN
g) Dispnéia
(
) Sim
(
) Não
(
) IGN
h) Anorexia
(
) Sim
(
) Não
(
) IGN
i) Febre
(
) Sim
(
) Não
(
) IGN
j) Calafrios
(
) Sim
(
) Não
(
) IGN
a) Já Fumou?
(
) Sim (1) (
a1) Maços – ano: _________________
(
) IGN
b) Você Fuma atualmente?
(
) Sim
c) Hepatopatias?
(
d) Diabetes Mellitus (DM)
13) História patológica pregressa (HPP)
) Não
(
) IGN
(
) Não
(
) IGN
) Sim
(
) Não
(
) IGN
(
) Sim
(
) Não
(
) IGN
e) Neoplasia maligna
(
) Sim
(
) Não
(
) IGN
f) Doença do colágeno
(
) Sim
(
) Não
(
) IGN
g) Hanseníase
(
) Sim
(
) Não
(
) IGN
h) Outra?
(
) Sim (1) (
) Não
(
) IGN
i) Uso de Corticóide ou imunossupressores (
) Sim
(
) Não
(
) IGN
(
) Sim
(
) Não
(
) IGN
l) Doença pulmonar obstrutiva crônica (
(DPOC)
) Sim
(
) Não
(
) IGN
m) Desnutrição (perda >15% do peso corporal) (
) Sim
(
) Não
(
) IGN
n) Alcoolismo
(
) Sim
(
) Não
(
) IGN
o) Tuberculose pulmonar anterior
(
) Sim
(
) Não
(
) IGN
j) Insuficiência renal crônica (IRC)
01) Número de episódios: ______________
(
) IGN
02) Ano do último episódio: _____________
(
) IGN
(
) Abandono
03) Desfecho do último episódio:
p) Contato de Bacilífero
(
(
) Cura
) Sim
(
) Não
(
) IGN
Época do contato: ___________________________________
(
) Sim
(
) Não
(
) IGN
r) Tuberculose extrapulmonar no passado (
) Sim
(
) Não
(
) IGN
(
) Sim
(
) Não
(
) IGN
(
) Positivo
q) Profilaxia prévia para tuberculose
s) Realizou teste HIV
( ) Negativo
( ) S/inform
14) Exames realizados
b) Cicatriz de BCG
(
) Sim
(
) Não
(
) IGN
c) PPD
(
) Sim
(
) Não
(
) IGN
Resultado: _____________mm
Data: _____/_____/_____
d) Baciloscopia
d.1) Escarro Espontâneo
1a amostra:
2a amostra:
3a amostra:
Data do pedido: ____/____/____
Data da coleta: ____/____/____
Data do resultado: ____/____/____
Resultado: _______________
Data do pedido: ____/____/____
Data da coleta: ____/____/____
Data do resultado: ____/____/____
Resultado: _______________
Data do pedido: ____/____/____
Data da coleta: ____/____/____
Data do resultado: ____/____/____
Resultado: _______________
d.2) Escarro Induzido
Data do pedido: _____/_____/_____
Data da coleta: _____/_____/_____
Data do resultado: _____/_____/_____ Resultado: _________________
d.3) Lavado Broncoalveolar
Data do pedido: _____/_____/_____
Data da coleta: _____/_____/_____
Data do resultado: _____/_____/_____ Resultado: _________________
e) Cultura para micobactérias
No da Cultura: ______________
1a Data do pedido: ____/____/____
Resultado: _________________
Material: _________________
No da Cultura: ______________
2a Data do pedido: ____/____/____
Resultado: _________________
Material: _________________
f) RX do tórax
(
) Sim
(
) Não
(
) Normal
(
) Seqüela de TB (
(
) IGN
(
) IGN
Data: _____/_____/_____
g) Laudo da radiografia do tórax
(
) TB em atividade
) Outra doença pulmonar
h) Técnica de PCR
1a Data do pedido: ____/____/____
No do Laboratório: _____________
Material: ________________
Resultado: ___________________
2a Data do pedido: ____/____/____
No do Laboratório: ____________
Material: ________________
Resultado: ___________________
15) Diagnóstico
Diagnóstico principal: ____________________________________________________
Diagnóstico (s) acessório (s): ______________________________________________
16) Tratamento:
(
) Sim
(
) Não
Data do início do tratamento: _____/_____/_____
Esquema de tratamento inicial: ____________________________
17) Evolução
a) (
) Alta por cura
b) (
) Transferência
c) (
) Abandono
d) (
e) (
) Óbito
) Outra Unidade
Data: ____/____/____
Causa do óbito: (
) Não associada à tuberculose
(
) Associada à tuberculose
TERMO DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA