Danielle Valesan
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Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 DANIELLE VALESAN DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO COMO CAUSA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR DE PACIENTES DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE NO SERVIÇO DE CLÍNICA MÉDICA PEDIÁTRICA DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DO OESTE DO PARANÁ CASCAVEL 2004 1 Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 2 DANIELLE VALESAN DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO COMO CAUSA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR DE PACIENTES DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE NO SERVIÇO DE CLÍNICA MÉDICA PEDIÁTRICA DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DO OESTE DO PARANÁ Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Universidade Estadual do Oeste do Paraná – Campus Cascavel, como pré-requisito para obtenção do título de graduação em Fisioterapia. Orientadora: Prof. Francyelle Pires dos Santos Suzin CASCAVEL 2004 Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 TERMO DE APROVAÇÃO DANIELLE VALESAN DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO COMO CAUSA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR DE PACIENTES DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE NO SERVIÇO DE CLÍNICA MÉDICA PEDIÁTRICA DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DO OESTE DO PARANÁ Trabalho de Conclusão de Curso aprovado como requisito parcial para obtenção do título de graduado em Fisioterapia, na Universidade Estadual do Oeste do Paraná. ......................................................................................................... Orientadora: Prof. Francyelle Pires do Santos Suzin Colegiado de Fisioterapia - UNIOESTE ......................................................................................................... Prof. Juliana Hering Gensk Colegiado de Fisioterapia - UNIOESTE ......................................................................................................... Prof. Keila Okuda Tavares Colegiado de Fisioterapia - UNIOESTE Cascavel, 13 de fevereiro de 2004. 3 Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 4 DEDICATÓRIA Dedico a todos aqueles, que de qualquer forma nos deixaram como legado, o resultado de estudos e esforços que ocuparam espaços em suas vidas, e que hoje nos ajudam a entender um pouco mais sobre essa maravilhosa criação que chamamos corpo humano. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 5 AGRADECIMENTOS Do fundo do meu coração, acredito que apenas dizer obrigado a todas as pessoas que me ajudaram nesta batalha, é muito, mas muito pouco mesmo. Gostaria de um dia retribuir todo esforço que elas desprenderam para me auxiliar até o termino deste trabalho, são eles: Ao pessoal do SAME, Leondas Lacerda, Edite Tramontini e Vilma Lucia Rosa, minhas sinceras desculpas por tê-los deixados quase “loucos” com tantos prontuários que tiveram que tirar e por no lugar para mim. Ao meu querido professor Carlos Eduardo Albulquerque, o que seria de toda a minha monografia sem seus horários de almoço, me auxiliando a unir todos os resultados a fim de chegar a um dado estatístico significativo. As professoras, Juliana Hering Genske e Ceres Giacometti, por terem força de vontade e coragem, para ministrarem uma disciplina de reoferta. A professora Celeide Pinto Aguiar Peres, que estava sempre pronta a resolver os meus problemas de horários de sala e além disso foi a primeira que abriu os braços para me receber de boa vontade nesta instituição. Ao professor de estatística Wilson Oliveira, que deu a primeira “luz”, para que eu pudesse reunir todos os dados que encontrei e chegar a uma conclusão. As minhas amigas, que estavam sempre prontas a ouvir minhas reclamações, emprestar seus ombros para que eu pudesse chorar e por fim sempre acabava motivada por elas. E é claro, não poderia esquecer do meu amado Marcos André, que teve a paciência do “tamanho do mundo” comigo este ano. A todos vocês desejo tudo o que a vida tem de melhor. Sejam Felizes. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 vi RESUMO OBJETIVO: Verificar a incidência das doenças respiratórias como causa de internações hospitalares no Serviço de Clínica Médica Pediátrica do Hospital Universitário de Cascavel no Estado do Paraná entre abril de 2003 a setembro 2003. Os dados de: a) identificação: nome, idade, sexo, procedência; b) data da internação; c) data da alta; d) resumo dos procedimentos diagnósticos e terapêuticos; e) diagnósticos principal e secundários, foram obtidos a partir de arquivo médico (prontuários), que eram solicitados no SAME (Serviço de Arquivo Médico e Estatístico). RESULTADOS: De 883 internações hospitalares, na clínica médica pediátrica do Hospital Universitário de Cascavel/Pr (HUOPr) 353 pacientes (40%) apresentaram, como causa primária da internação enfermidade respiratória, e compuseram a amostra analisada. A principal causa para a admissão hospitalar por doença respiratória do HUOPr foi a pneumonia – 247pacientes (68,4%), seguida pela associação de pneumonia e asma – 34 pacientes (9,4%), pneumonia em associação com derrame pleural representou – 17 pacientes (5%). As freqüências das demais causas de internação, representando 17,4% do total. O tempo médio de internação foi de 7,7 dias e o tempo médio em que a fisioterapia foi atuante nos casos de broncopneumonia em associação com derrame pleural foi 6 dias. CONCLUSÕES: 1) Doenças respiratórias foram responsáveis por aproximadamente 40% das internações pediátricas do HUOPr. 2) Pacientes com broncopneumonia representam a maior parcela das internações da clínica pediátrica do HUOPr. 3) A duração média de internação dos pacientes com broncopneumonia associada ao derrame pleural foi maior do que o restante dos pacientes com outras patologias respiratórias (11,3 dias versus 7,03, respectivamente) Palavras Chaves: Dreno de Tórax, Derrame Pleural, Pneumonia, Infância, Cinesioterapia Respiratória, Incidência. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 vii ABSTRACT FINALITY: Epidemilogic research of the hospital internations by respiratory illness at th Pediatric Medical Clicnic of the Cascavel University Hospital between April and September, 2003. The bases of the study: a) Identificacion: name, age, Sex, origin; b) Internation day; c) Go out hospital after recovery day; d) conduct diagnostics and therapeutics summary; e) principal and secondary diagnostics; it have been gotten through card-files (promptuary) that these were solicited at the SAME (Statistic and Card-file Medical Service). RESULTS: of the study with 883 hospital internations at the Pediatric Medical Clinic of the Cascavel University hospital: 353 patients (40%) demonstated, first reason of the internation, respiratory sick, and they have been the sample studied. The fist reason for hospital internation by respiratory disease at the University Hospital was the pneumonia – 247 oatients (68,4%); the second reason was the pneumonia with asthma associated – 34 patients (9,4%); the third reason was pneumonia with pleural spill associated – 17 patients (5%); others reasons – 17,4%. The middle time it was 7,7 days and the middle time that the physiotherapy have been acting in the bronchopneumonia with pleural spill cases was 6 days. CONCLUSION: 1) Respiratory diseases were chargeable by about 40% University Hospital internation; 2) Patients with broncopneumonia were the larger fragment; 3) The middle time of the bronchopneumonia with pleural spill associated internations was bigger that other patients with several repiratory diseases (11,3 days versus 7,03 respectively) Keys-words: Chest drain pipe, pleural spill, pneumonia, infancy, respiratory cinesiotherapy, incidence. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 viii SUMÁRIO RESUMO.....................................................................................................................................vi ABSTRACT...............................................................................................................................vii LISTA DE FIGURAS .................................................................................................................xi LISTA DE GRÁFICOS.............................................................................................................xii LISTA DE ABREVIATURAS .................................................................................................xiii 1 INTRODUÇÃO.........................................................................................................................1 2 PNEUMONIAS NA INFÂNCIA..............................................................................................5 2.1 ETIOLOGIA ........................................................................................................................5 2.2 PATOGENIA ......................................................................................................................6 2.3 PATOLOGIA ......................................................................................................................7 2.4. TIPOS DE PNEUMONIA ................................................................................................8 2.4.1 PNEUMONIA BACTERIANA ...............................................................................8 2.4.1.1 PNEUMONIA PNEUMOCÓCICA ..........................................................9 2.4.1.2 PNEUMONIA ESTAFILOCÓCICA ..................................................... 11 2.4.1.3 PNEUMONIA POR HAEMOPHILUS INFLUENZA .......................... 13 2.4.2 PNEUMONIA VIRAL .......................................................................................... 13 2.4.3 OUTROS .............................................................................................................. 14 2.4.3.1 PNEUMONIA POR CHLAMYDIA TRACHOMATIS ......................... 14 2.4.3.2 PNEUMONIA POR MICOPLASMA .................................................... 15 2.4.3.3 BRONCOPNEUMONIA ........................................................................ 16 2.5 TRATAMENTO CLÍNICO INICIAL .............................................................................. 17 3 DERRAME PLEURAL......................................................................................................... 18 3.1 FISIOLOGIA ................................................................................................................... 19 3.2 FISIOPATOLOGIA ......................................................................................................... 21 3.3 DIAGNÓSTICO .............................................................................................................. 23 3.3.1 DIAGNÓSTICO CLÍNICO................................................................................... 23 3.3.2 DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO....................................................................... 24 3.3.3 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL .................................................................... 25 3.3.3.1 PROTEÍNAS............................................................................................ 25 3.3.3.2 DESIDROGENASE LÁCTICA.............................................................. 26 3.3.3.3 GLICOSE ................................................................................................. 26 3.3.3.4 DENSIDADE ........................................................................................... 27 Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 ix 3.3.3.5 pH.............................................................................................................. 27 3.3.3.6 EXAME BACTERIOLÓGICO – EXAME DIRETO (GRAM) E CULTURA ................................................................................................................................. 28 3.3.3.7 EXAME CITOLÓGICO DIFERENCIAL ............................................... 28 3.3.3.8 OUTROS .................................................................................................. 29 3.4 INDICAÇÕES DA DRENAGEM PLEURAL ............................................................... 29 3.5 CONTRA-INDICAÇÕES DA DRENAGEM PLEURAL............................................. 30 3.6 DERRAME PLEURAL NA PNEUMONIA ................................................................... 31 3.7 TÉCNICA CIRÚRGICA DA DRENAGEM PLEURAL............................................... 33 3.8 SISTEMAS DE DRENAGEM PLEURAL.................................................................... 36 3.8.1 SISTEMA DE DRENAGEM PASSIVA ............................................................. 36 3.8.2 DRENAGEM ATIVA OU SOB ASPIRAÇÃO CONTÍNUA ............................. 38 3.9 RETIRADA DOS DRENOS PLEURAIS .............................................................. 40 3.10 COMPLICAÇÕES DA DRENAGEM PLEURAL............................................... 41 4. TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO PARA DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO............................................................................................................. 44 4.1 TÉCNICA DE HIGIENE BRÔNQUICA ....................................................................... 46 4.1.1 TOSSE................................................................................................................... 46 4.2 TÉCNICAS DE EXPANSÃO PULMONAR ................................................................ 47 4.2.1 DESCOMPRESSÃO TORÁCICA............................................................... 47 4.2.2 PADRÕES VENTILATÓRIOS ..................................................................... 48 4.2.2.1. RESPIRAÇÃO DIAFRAGMÁTICA............................................... 48 4.2.2.2 APNÉIA PÓS INSPIRATÓRIA ...................................................... 49 4.2.2.3 INSPIRAÇÃO EM TEMPOS .......................................................... 49 4.2.2.4 EXPIRAÇÃO ABREVIADA............................................................. 50 4.3 RECURSOS REEXPANSIVOS ................................................................................... 51 4.3.1 EPAP – PRESSÃO POSITIVA EXPIRATÓRIA ............................................. 51 4.3.2 INCENTIVADORES RESPIRATÓRIOS ......................................................... 52 5 METODOLOGIA................................................................................................................... 54 5.1 PESQUISA BIBLIOGRÁFICA..................................................................................... 54 5.2 ANÁLISE DE PRONTUÁRIOS ................................................................................... 54 6 RESULTADOS ..................................................................................................................... 56 6.1 RESULTADO MÊS DE ABRIL – 2003 ....................................................................... 56 6.2 RESULTADO MÊS DE MAIO – 2003......................................................................... 57 Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 x 6.3 RESULTADO MÊS DE JUNHO – 2003 ..................................................................... 58 6.4 RESULTADO MÊS DE JULHO – 2003...................................................................... 60 6.5 RESULTADO MÊS DE AGOSTO – 2003.................................................................. 61 6.6 RESULTADO MÊS DE SETEMBRO – 2003 ............................................................ 62 6.7 RESULTADO SEMESTRAL ........................................................................................ 64 7. DISCUSSÃO........................................................................................................................ 68 8 CONCLUSÃO....................................................................................................................... 72 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................................................... 73 ANEXO 1................................................................................................................................... 75 ANEXO 2................................................................................................................................... 78 Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 xi LISTA DE FIGURAS Figura 1 - Caso típico de pneumonia pneumocócica 10 Figura 2 - Pneumonia Estafilocócica 12 Figura 3 - Pneumonia por Micoplama 16 Figura 4 - Locais de Drenagem 34 Figura 5 - Drenagem Pleural 35 Figura 6 - Drenagem Pleural 36 Figura 7 - Drenagem Passiva 37 Figura 8 - Drenagem Passiva 38 Figura 9 - Drenagem Ativa 40 Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 xii LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1 - Patologias Respiratórias e não Respiratórias 64 Gráfico 2 - Patologias Respiratórias 65 Gráfico 3 - Número de Admissões Mensais das Patologia Respiratórias 66 Gráfico 4 - Dias de Internação das Patologias Respiratórias 66 Gráfico 5 - Tempo de Internação por Grupo 67 Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 LISTA DE ABREVIATURAS CV – Capacidade Vital CPT – Capacidade Pulmonar Total CRF – Capacidade Residual Funcional DHL – Desidrogenase Lática DPN – Derrame Pleural Neoplásico DPP – Derrame Pleural Parapneumônico DPT – Derrame Pleural Tuberculoso EPAP – Pressão Positiva Expiratória GECA – Gastro Enterocolite Aguda HUOPr – Hospital Universitário do Oeste do Paraná mg/dL – Miligramas por Decilitros PAC – Posto de Atendimento Continuado PEEP – Pressão Positiva Expiratória Final PVC – Pressão Venosa Central SAME – Serviço de Arquivo Médico e Estatístico SUS – Sistema Único de Saúde UNIOESTE – Universidade Estadual do Oeste do Paraná UTI – Unidade de Terapia Intensiva U/L – Unidades por Litro VSR – Vírus Sincicial Respiratório xiii Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 1 1 INTRODUÇÃO A incidência das infecções respiratórias agudas é bastante elevada, sendo responsável por grande sofrimento humano e por consideráveis prejuízos econômicos. É o que afirma Luiz C. C. Silva1, em sua obra Compêndio de Pneumologia. As viroses são as mais freqüentes, geralmente autolimitadas e, portanto, de bom prognóstico. As infecções bacterianas são menos freqüentes, porém, são mais graves que as infecções por vírus e estão presentes, na maioria dos casos em que é necessário atendimento hospitalar. As infecções respiratórias agudas estão entre as causas mais importantes de morte, principalmente nos países em desenvolvimento. Chegam a superar a tuberculose e outras doenças pulmonares crônicas, sendo responsáveis por cerca de 60% do total de falecimentos vinculados às doenças respiratórias, considerando-se todas as faixas etárias. A mortalidade chega a atingir valores superiores a 1.000/100.000, na faixa de 0 a 1 ano de idade, sendo aproximadamente 80% dessas mortes devidas a pneumonia e 20% distribuídas entre gripe, infecções das vias aéreas superiores e suas complicações. De todas as pneumopatias classificadas, a broncopneumonia é, provavelmente, a pneumopatia aguda mais freqüente diagnosticada pelo estudo radiológico do tórax. Ela corresponde a uma complicação bacteriana de uma infecção viral ou de bronquite Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 2 crônica. O pneumococo é o agente mais comum. No segundo capitulo esta patologia será descrita mais detalhadamente. Uma das complicações da pneumonia é o derrame pleural. Segundo Arthur C. Guyton2, o derrame pleural refere-se ao acúmulo excessivo de quantidade de líquido livre no espaço pleural. O derrame é análogo ao líquido de edema nos tecidos, e pode ser denominado edema da cavidade pleural. Como cita Luiz F. Faria6, sempre que há um derrame, independentemente da sua etiologia ou do seu conteúdo (líquido ou gás), vai haver uma diminuição da superfície total disponível para a efetivação das trocas gasosas, isto é, vai ocorrer uma diminuição da capacidade vital e da complacência pulmonar. Se essa coleção de líquido ou de ar atinge proporções que coloquem em risco a vida do paciente deverse-á proceder à sua remoção através de drenagem torácica. O líquido pleural, em condições fisiológicas, atua como lubrificante, facilitando o deslizamento das pleuras durante os movimentos respiratórios. Todo o líquido secretado no espaço pleural é reabsorvido. Há equilíbrio entre a produção e a reabsorção deste. O derrame pleural parapneumônico é um exsudato que se forma a partir do extravasamento de proteínas para o espaço pleural, em conseqüência do aumento da permeabilidade capilar dos vasos pulmonares por lesão endotelial secundária à ação de substâncias produzidas pelo agente infeccioso ou pela interação deste com o sistema imune do paciente. Há uma seqüência de eventos que se não interrompida por um tratamento eficaz transforma o líquido que inicialmente era livre na cavidade em tecido fibroso que pode levar ao encarceramento pulmonar. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 3 A pneumonia pneumocócica associa-se ao derrame pleural em até 60% dos casos, mas geralmente não é necessária mudança na conduta terapêutica, pois o derrame costuma ser asséptico, de pequeno volume e regride rapidamente. O tratamento clínico do derrame pleural depende da natureza do processo subjacente. O líquido pode ser reabsorvido naturalmente através de meios farmacológicos ou removido por intervenção cirúrgica. O terceiro capítulo abordará com maior profundidade este tema. No quarto capítulo será discutida a atuação da fisioterapia nos casos de derrame pleural parapneumônicos em crianças. A fisioterapia respiratória está indicada na fase supurativa de processos pneumônicos com objetivo especial de promover higiene brônquica, manter ou restaurar expansão pulmonar. Estas técnicas devem ser aplicadas precocemente para evitar complicações e assim o tempo de internação poderá ser menor. Nos casos em que o quadro evolui para derrame pleural a fisioterapia tem ainda mais importância já que se trata de uma complicação que implica em maiores transtornos à mecânica respiratória. Em derrames pleurais já drenados, o objetivo principal é a reexpansão. A fisioterapia deve atentar para a orientação sobre a correção postural e estimular a deambulação precoce. Para a realização deste trabalho foram utilizados arquivos médicos (prontuários) obtidos no SAME (Serviço de Arquivo Médico e Estatístico) do HUOPr. Estes arquivos foram avaliados um a um a fim de obter os seguintes dados: a) dados de identificação: nome, idade, sexo, procedência; b) data da internação; c) data da alta; d) resumo dos procedimentos diagnósticos e terapêuticos; e) diagnósticos principal e secundários e os demais dados serão melhor descritos na metodologia. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 4 Foram aceitos os diagnósticos de doenças respiratórias atribuídos ao paciente pelo médico responsável pela internação. Após a coleta e seleção dos dados citados acima, um estudo estatístico foi realizado, para que fosse possível chegar as conclusões deste trabalho (que serão descritas posteriormente) e validar o resultados obtidos. Tomando como base a importante incidência das doenças de infecções respiratórias, este estudo tem como objetivo verificar a incidência das doenças respiratórias como causa de internações hospitalares no Serviço de Clínica Médica Pediátrica do Hospital Universitário de Cascavel no Estado do Paraná entre abril de 2003 a setembro 2003. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 5 2 PNEUMONIAS NA INFÂNCIA Este tipo de infecção respiratória constitui um dos problemas de maior ocorrência na infância. Podem ser de diversas etiologias, sendo as mais comuns as formas bacterianas e virais. Na obra Fisioterapia Respiratória de Mercedes Carvalho4, podemos encontrar descrito que a localização nas vias aéreas superiores e a etiologia a vírus são mais observadas. Ocorrem em todas as idades, mas a prevalência é acentuada nos dois primeiros anos de vida. E, quanto menor a idade, maior a gravidade, uma vez que comprometem o estado geral. Segundo Affonso B. Tarantino5, as pneumonias infantis são freqüentes na prática pediátrica e muitas vezes graves. Porém, se diagnosticadas precocemente, geralmente apresentam boa resposta ao tratamento. 2.1 ETIOLOGIA Em países desenvolvidos os vírus são os maiores causadores de pneumonia em crianças, já nos países em sub desenvolvimento é maior a freqüência de pneumonias bacterianas. As ocorrências de pneumonias por vírus são em geral por surtos epidêmicos causados por vírus sincicial respiratório (VSR), parainfluenza e influenza. Também existem o adenovírus e o picornavírus, porém, estes não são característicos de epidemia. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 6 Quanto a ocorrência de pneumonia bacteriana, esta varia de acordo com a localização geográfica, estação do ano, idade, estado imunitário da criança e sua contaminação pode ocorrer dentro e fora do ambiente hospitalar. Na obra Doenças Pulmonares de Affonso B. Tarantino5, os agentes mais comuns de pneumonias adquiridas na comunidade são o Streptococcus pneumoniae, responsável pela maioria dos casos, e o Haemophilus influenzae. Crianças com baixo peso ao nascimento, prematuridade, desnutrição, sarampo, influenza, varicela e rinofaringites inespecíficas e certas infeções bacterianas, como coqueluche, possuem maior chance de serem atingidas, pois possuem causas predisponentes para a implantação da bactéria. A pneumonia recidivante é comum quando a criança apresenta: desnutrição, alergia respiratória, deficiências imunológicas, cardiopatias congênitas, fibrose cística, corpo estranho aspirado, anemia falciforme e refluxo gastroesofágico. 2.2 PATOGENIA Sobre a patogenia Newton Bethlem 6 diz que os microorganismos atingem os pulmões de várias maneiras: − por inalação direta de partículas infectadas do ar ambiente ou por aspiração de material infectado originário da boca ou da nasofaringe; − por se depositarem na vasculatura pulmonar, seguindo-se a disseminação hematogência, como acontece com os estafilococos e Gram-negativos; − por penetração exógena no tecido pulmonar, como pode ocorrer após a cirurgia pulmonar e broncoscopia; Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 7 − por contigüidade, mediante a passagem de microrganismo provenientes do abdômen, através do diafragma, até chegarem à pleura e atingirem os pulmões, como acontece nos casos de abscessos hepáticos ou subfrênicos. As viroses respiratórias podem ser coadjuvantes e atuam por dois mecanismos: − modificam as condições imunitárias locais, propiciando a invasão por bactérias patogênicas; − intensificam a produção de muco, dessa maneira facilitando sua aspiração. 2.3 PATOLOGIA Segundo Affonso B. Tarantino5, a pneumonia viral inicia-se com lesão do epitélio ciliado e infiltrado inflamatório mononuclear na submucosa e regiões perivasculares vizinhas que se estendem aos alvéolos e espaço intersticial. A progressão do processo leva à deposição de muco e células inflamatórias na luz das pequenas vias aéreas, causando sua obstrução parcial ou total e acarretando atelectasias ou áreas de aprisionamento aéreo. Nos quadros graves pode haver necrose epitelial e exsudado hemorrágico. Raramente há fibrose. Quanto a pneumonia bacteriana Newton Bethlem 6, afirma que, quando agentes infecciosos, particularmente bactérias, superam os mecanismos físicos e mecanismos de defesa, as partículas instalam-se nas vias inferiores e nos alvéolos. No trato respiratório inferior, que abrange a região do bronquíolos até os alvéolos, o trabalho de limpeza contra bactérias e outros materiais antigênicos é exercido por células e por fatores humorais. Na ausência de líquido de edema de origem inflamatória ou circulatória, bactérias de tamanho crítico depositadas nos alvéolos encontram, além Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 8 do processo de inativação eventual por fagocitose, pelo menos três substâncias capazes de inativá-las. Em primeiro plano, o surfactante secretado pelos pneumócitos tipo II, que pode ter atividade antibacteriana contra estafilococos e espécies de colônias rugosas, de alguns Gram-negativos. Em segundo, imunoglobulinas, principalmente da classe IgE e, em menor concentração, formas secretórias de IgA, que têm anticorpos opsônicos com atividade específica contra bactérias Em terceiro plano, encontram-se os componentes do complemento, especialmente a properdina, fator B, que pode reagir às bactérias e ativar a via alterna do complemento. A ação de uma destas ou de todas estas modalidades descritas pode preparar as bactérias para serem ingeridas pelos macrófagos alveolares ou pela seqüência do complemento ativado e lisá-las diretamente. 2.4. TIPOS DE PNEUMONIA 2.4.1 PNEUMONIA BACTERIANA Segundo Luiz C.C. Silva7 a pneumonia bacteriana é a mais freqüente na pediatria, principalmente em crianças do sexo masculino, menores de 5 anos. Em países de terceiro mundo é importante causa de morbidade e mortalidade. Ocorre principalmente no inverno e início da primavera, podendo ser antecedida por infeção respiratória viral. Os lactentes acometidos por pneumonia bacteriana podem apresentar febre, tosse, taquipnéia, cianose, batimento das asas do nariz, retrações, inapetência, vômitos, diarréia, prostração e toxemia. A criança pré escolar apresenta dispnéia, Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 9 tosse produtiva, febre, calafrios, cefaléia, náuseas, vômitos e dor torácica ou abdominal. Ao exame físico será constatado a macicez à percussão, frêmito toracovocal aumentado, crepitações, roncos e diminuição do murmúrio vesicular. O diagnóstico geralmente é realizado através de aspiração traqueal, lavado broncoalveolar, hemograma e detecção de antígenos (baixo índice de positividade). O raio X revela consolidação lobar, segmentar ou focal, broncograma aéreo, derrame pleural e pneumatocele. Para diagnóstico diferencial leva-se em consideração a pneumonia viral, tuberculose pulmonar, penumonite química, micoplasma e neoplasia. 2.4.1.1 PNEUMONIA PNEUMOCÓCICA Segundo o mesmo autor, dentre as pneumonias bacterianas a Pneumonia Pneumocócica é o agente mais comum das pneumonias adquiridas na comunidade (50%), mas pode causar doença em indivíduos hospitalizados. É também, importante causador de mortalidade e morbidade na clínica pediátrica. Ocorre principalmente no inverno e início da primavera e em crianças menores de 5 anos. Estes agentes são comumente encontrados nas vias aéreas superiores de pessoas assintomáticas. As crianças acometidas por esta patologia apresentam, febre alta com calafrios intensos, dor torácica ventilatório-dependente, tosse e escarro hemático. Ao exame físico pode ser observado macicez, sopro tubário, crepitações, atrito pleural e a distensão abdominal é freqüente nos casos graves. O diagnóstico é realizado com base nos achados clínicos, hemograma, aspirado pulmonar, exame e cultura de escarro. O raio X permite a confirmação do Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 10 diagnóstico clínico, sendo característico a consolidação e o broncograma aéreo. Para diagnóstico diferencial leva-se em consideração o micoplasma, klebsiella e estafilococo. O tratamento clínico para a pneumonia penumocócica compreende a antibióticoterapia, tratamento da dor (usualmente é necessário aspirina), controle da febre (com aspirina ou dipirona). Em crianças se faz necessário a análise da gasometria para detectar hipoxemia. A complicação mais freqüente é o derrame pleural, apresentando líquido exsudado claro, com pH maior que 7 e predominância de polimorfonucleares. Se for um derrame de grande proporção deverá ser drenado. A evolução para empiema não é freqüente, porém quando ocorre o paciente será submetido a drenagem cirúrgica. Figura 1: Caso típico de pneumonia pneumocócica: consolidação homogênea comprometendo quase toda a pirâmide basal direita, com brocograma aéreo. FONTE: SILVA, C. C. Luiz. Compêndio de Pneumologia. 2. ed. SP: Fundo Editorial BYK, 1993. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 11 2.4.1.2 PNEUMONIA ESTAFILOCÓCICA Este tipo de pneumonia é de rápida evolução e extensão. Devido a gravidade das lesões que o estafilocócos causa no pulmão, faz-se necessário rápido diagnóstico e tratamento. Os germes podem chegar ao pulmão pelas vias brônquica ou hemática, no entanto, como descreve Luiz C. C. da Silva7, a ocorrência da doença é incomum na ausência de fatores predisponentes que possibilitem a instalação do agente. São exemplos: mãos contaminadas do pessoal que atua em enfermaria de recémnascidos, virose (especialmente influenza), fibrose cística, desnutrição, diabete mélito, presença de corpo estranho (catéter endovenoso), lesão cutânea infectada, injeções com material contaminado, infecções ginecológicas (principalmente abortamento séptico), osteomielite, uso de corticóides, insuficiência renal e idade avançada. O sintomas que o paciente poderá apresentar irá depender da idade, do órgão que iniciou a infecção e do trajeto de sua evolução. São eles: febre, prostração, tosse, expectoração purulenta ou pio-sanguinolenta, dor torácica e dispnéia. Ao exame físico freqüentemente será observado, taquipnéia, taquicardia, presença de estertores pulmonares, batimento de asas de nariz. Poderá ser encontrado também: endocardite, sopro tricuspíde, lesões cutâneas, artrite, esplenomegalia e sinais de insuficiência cardíaca. No decorrer de horas os achados físicos podem se alterar (por exemplo: desaparecimento dos sons pulmonares em um hemitórax pelo fato de ali haver se instalado complicação pleural). Radiologicamente podem ser encontrados focos de consolidação, cavidades de paredes espessas (abcessos) e cavidades de paredes delgadas (pneumatoceles), Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 12 lesões pulmonares (estas em geral bilaterais), são achados freqüentes. A presença de hidropneumotórax ou de derrame pleural são mais comuns em crianças, é registrado em menor número que os demais achados mencionados acima; e quando há comprometimento do coração, as alterações mediastinais correspondentes costumam ser evidentes. O diagnóstico é fundamentado no quadro clínico-radiológico indicativo da doença, identificação microbiológica do agente causal nas secreções e/ou no sangue do paciente. Pode-se ainda tentar identificar a “porta de entrada” para o germe, o que ajuda no entendimento do caso clínico. O tratamento clínico da pneumonia estafilocócica, é realizado de forma parenteral, em um esquema não inferior a quatro semanas. O fármaco de escolha inicial é a penicilina beta-lactamase-resistente (oxacilina, meticilina ou nafcilina). Figura 2: Pneumonia estafilocócica por disseminação hemática a partir de abscesso em membro inferior. Focos de consolidação de várias dimensões, alguns confluentes; derrame pleural bilateral. Surgimento de cavidades necróticas; progressão do derrame pleural à esquerda. FONTE: SILVA, C.C. Luiz. Compêndio de Pneumologia. 2. ed. SP: Fundo Editorial BYK, 1993. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 13 2.4.1.3 PNEUMONIA POR HAEMOPHILUS INFLUENZA A pneumonia primária por Haemophilus influenzae é uma doença própria da infância, que determina um quadro de broncopneumonia com bronquiolite severa. É o que nos descreve Luiz C.C. Silva7 em sua obra, Condutas em Pneumologia. Os sintomas apresentados são tosse persistente, dispnéia, expiração prolongada, roncos, sibilos e estertores esparsos, podem ser observados ao exame físico. As complicações são: síndrome asmatiforme e insuficiência respiratória aguda, se não tratadas devidamente podem levar o paciente à morte. O tratamento clínico é realizado com antibióticoterapia. Os fármacos de escolha são o clorafenicol, a ampicilina e amoxicilina, porém muitos pacientes tem-se mostrado resistentes, sendo utilizado então as cefalosporinas de terceira geração. 2.4.2 PNEUMONIA VIRAL Segundo o mesmos autor, os vírus são os principais causadores de pneumonia após o período neonatal, sendo mais freqüentes no inverno. Uma infecção do trato respiratório superior geralmente precede o início da doença respiratória inferior por vírus. Após o contágio apresentam curto período de incubação. A idade predominante é entre 1 mês e 3 anos, sendo o sexo masculino mais acometido. Os sintomas apresentados são: tosse, coriza, obstrução nasal, sinais de dificuldade respiratória (retrações e batimentos da asa do nariz), febre leve a moderada, taquipnéia e taquicardia. Os recém nascidos podem apresentar somente Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 14 apnéia. Ao exame físico pode-se encontrar retrações intercostais, subcostais, e supra esternal, batimentos da asa do nariz, ronco, sibilos, crepitações e diminuição do murmúrio vesicular que podem ser indistinguíveis daqueles da pneumonia bacteriana. O diagnóstico freqüentemente será realizado através do hemograma, teste de imunoflurescência ou ELISA (confirma o diagnóstico). No raio X há infiltrados intersticiais bilaterais, peribrônquicos, peri-hilares e múltiplas áreas de atelectasias laminares. Nos lactentes há hiperinsuflação. Para diagnóstico diferencial leva-se em consideração a pneumonia por clamídia, micoplasma, piogênica afebril e bronquiolite 2.4.3 OUTROS 2.4.3.1 PNEUMONIA POR CHLAMYDIA TRACHOMATIS Esta patologia costuma evoluir gradualmente a medida que a infecção desce o trato respiratório. Apesar da doença estar em curso, os lactentes podem apresentar uma aparência sadia. É sugestivo de lactentes de 3 a 11 semanas, nascido de parto vaginal com história de conjuntivite de inclusão, rinofaringite com coriza nasal ou otite média presente ou passada. Ao exame físico apresenta tosse, taquipnéia, roncos inspiratórios, estertores e sibilos. Caracteriza-se principalmente por não apresentar febre. O diagnóstico é realizado através do hemograma, que poderá apresentar eosinofilia, IgM e IgG poderão estar elevados. O achado radiológico típico é um infiltrado intersticial bilateral simétrico, hiperinsuflação, espaçamento peribrônquico ou Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 15 consolidação focal. É realizado também a pesquisa de corpos de inclusão na lágrima e dosagem de anticorpos. Para diagnóstico diferencial leva-se em consideração a pneumonia bacteriana, viral e parasitárias. 2.4.3.2 PNEUMONIA POR MICOPLASMA Pode apresentar-se de forma assintomática até uma pneumonia fatal. O contágio é realizado pelo contato direto e o período de incubação é de 2 a 3 semanas. Predomina na faixa dos 10 aos 30 anos. O sintomas apresentados são: tosse que inicia 3 a 5 dias após a doença. Inicialmente é do tipo não produtiva, evoluindo para produtiva com escarro branco ou hemoptóico, podendo persistir por semanas. Dor de garganta, rouquidão, disfonia até afonia, febre e cefaléia são freqüentes. Ao exame físico será constatado: roncos, estertores, diminuição do murmúrio vesicular e macicez à percussão sobre a área envolvida. Há relato freqüente de outro familiar com sintomas semelhantes. O diagnóstico se dá através do raio X de tórax com espaçamento das paredes brônquicas, infiltração e focos de broncopneumonia ao longo dos feixes bronco alveolares, infiltração intersticial bilateral e áreas de consolidação em lobos inferiores. O hemograma apresenta leucocitose e desvio para esquerda. É realizado também anticorpos, crioglutininas e fixação de complemento sérico (padrão ouro). Para diagnóstico diferencial leva-se em consideração a pneumonia viral por legionella e histoplasmose. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 O tratamento clínico da pneumonia 16 por micoplasma, consiste na antibióticoterapia (penicilinas e cefalosporinas). Figura 3: Pneumonia por micoplasma. Espessamento de paredes brônquicas, consolidação do lobo inferior direito e infiltração intersticial bilateral. FONTE: SILVA, C.C. Luiz. Compêndio de Pneumologia. 2.ed. SP: Fundo Editorial BYK, 1993. 2.4.3.3 BRONCOPNEUMONIA Segundo Luiz C. C. da Silva7, a broncopneumonia é, provavelmente, a pneumopatia aguda mais freqüente diagnosticada pelo estudo radiológico do tórax. A infecção tem início nas vias aéreas condutivas e, através da parede lesada de bronquíolos, há propagação aos alvéolos peribronquiolares e aos ácinos adjacentes. A disseminação da infecção na broncopneumonia ocorre por via canalicular e na pneumonia ocorre por via alveolar. Ao exame de raio X observa-se, Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 17 consolidação de extensão acinar (5 a 6 mm de diâmetro) ou lobular (10 mm), podendo ocorrer consolidações maiores por confluência. A localização é preferencialmente nos segmentos basais. Ainda, Luiz C. C. da Silva1 em sua obra Compêndio de Pneumologia afirma que, como regra, a broncopneumonia corresponde a uma complicação bacteriana de uma infecção viral ou de bronquite crônica. O pneumococo é o agente mais freqüente, enquanto que tanto o penumococo como o hemófilo podem ser responsáveis pela complicação infecciosa da bronquite crônica. 2.5 TRATAMENTO CLÍNICO INICIAL Pela dificuldade encontrada para identificar o agente etiológico causador da pneumonia, opta-se por antibióticoterapia de amplo espectro. O tratamento quando empírico, geralmente inicia-se com o uso da penicilina G, amplicilina ou ainda, com a associação da penicilina G + eritromicina. No terceiro dia de tratamento será avaliado se está ocorrendo ou não uma boa resposta. Em geral sete dias de tratamento são suficientes. Nos casos em que não se obtêm boa resposta ao tratamento empírico, está indicada uma maior investigação sobre o agente causador da patologia. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 18 3 DERRAME PLEURAL Segundo Ramzu S. Cotran, et al8, o derrame pleural constitui uma manifestação comum de comprometimento pleural tanto primário quanto secundário. Em condições normais, a superfície pleural é lubrificada por não mais de 15 ml de líquido pleural claro e seroso, relativamente acelular. Podemos dividir o derrame pleural em não inflamatórios ou transudatos e, inflamatório ou exsudatos. Quando o líquido do derrame pleural é definido como um transudato, é conseqüência do distúrbio das pressões hidrostáticas ou oncóticas - a membrana pleurocapilar está preservada. E, quando o líquido do derrame pleural é definido como um exsudato, este possuí taxa elevada de proteínas, desidrogenase láctica e maior quantidade de células. Diversas condições e doenças predispõem e causam o derrame pleural transudativo. Além da insuficiência cardíaca, a insuficiência renal e a cirrose do fígado são causas comuns de acúmulo de líquido transudativo no espaço pleural. O líquido é claro e geralmente é reabsorvido com o tratamento do distúrbio fisiológico primário. Derrames pleurais exsudativos, que incluem efusões supurativas, classicamente são vistos em doenças infecciosas de diversos tipos, em doença neoplásica, em pacientes com distúrbios vasculares colagenosos e parapneumônicos. Os exsudatos tendem a ser levemente coloridos e embaçados sendo resposta à inflamação ou neoplasma. Eles devem ser tratados clinicamente e algumas vezes exigem toracocentese. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 19 3.1 FISIOLOGIA Como coloca Affonso B. Tarantino5, a cavidade pleural, apesar de ser um espaço virtual, apresenta uma pequena quantidade de líquido entre as camadas visceral e parietal. O volume do líquido existente entre as pleuras pode variar de 1 a 20 mL e o espaço pleural pode receber aproximadamente 700 mL de líquido por dia, que é absorvido no mesmo ritmo em que é produzido. A presença de células e proteínas no líquido pleural, irá auxiliar a manutenção da pressão oncótica na cavidade pleural, participando no equilíbrio do volume de líquido desde sua produção até a absorção. As pressões entre a pleura visceral e parietal é 0 mmHg, porque é um espaço virtual. Porém a pleura parietal apresenta a pressão da circulação sistêmica (30 mmHg) e a pleura visceral apresenta a pressão da circulação pulmonar (10 mmHg), portanto diz-se que o líquido pleural é formado pela pleura parietal porque é a que apresenta maior pressão, mas o líquido também poderá ser formado pela pleura visceral. O líquido pleural é drenado por vasos linfáticos que encontram-se na bifurcação dos brônquios, denominada de região peri-hilar. A expansão pulmonar irá auxiliar a drenagem pelos vasos linfáticos. Newton Bethlem6 estudou os capilares pleurais e os comparou aos capilares endoteliais pulmonares, tanto no fluxo como permeabilidade pulmonar exagerada ocorre por: − aumento da pressão hidrostática; − traumatismos locais; − processos inflamatórios. nas junções intercelulares. A Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 20 Frente a um dos processos citados acima, os mediadores químicos aumentam a permeabilidade dos capilares pleurais, que irão absorver todo o líquido restante que os capilares linfáticos não absorverão (apenas 10%). Como existem pressões hidrostáticas diferentes nos dois folhetos pleurais, ocorre o deslocamento de líquido de uma serosa para a outra. A seletividade de filtração, os níveis tencionais no espaço pleural e as pressões hidrostática e oncótica das proteínas, realizam o equilíbrio local, assim qualquer disfunção entre elas, altera o mecanismo de reabsorção de líquido, ocorrendo assim o seu acúmulo. Quando ocorre o aumento da viscosidade do líquido pleural na cavidade, faz com que aconteça o desvio de líquido intravascular que é submetido à diminuição da pressão oncótica. Porém, nos processos inflamatórios existe a perda da seletividade da barreira pleurocapilar, levando a uma deficiência do controle da quantidade do líquido que vai para o espaço pleural, com isso aumenta o conteúdo de proteínas e elementos figurados. Fernando C. Paz9 coloca que o derrame pleural parapneumônico é um exsudato que se forma a partir do extravasamento de proteínas para o espaço pleural, em conseqüência do aumento da permeabilidade capilar dos vasos pulmonares por lesão endotelial secundária à ação de substâncias produzidas pelo agente infeccioso ou pela interação deste com o sistema imune do paciente. Uma vez estabelecida a lesão endotelial, Luís M. I. Cirino10 descreve que ocorre uma seqüência de eventos e transformações na composição e nas características do espaço e do líquido pleural. Inicialmente, estabelecem-se modificações bioquímicas do líquido extravasado. Há diminuição dos níveis de glicose (secundária á diminuição da difusão da glicose do plasma para a cavidade pelo Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 21 espassamento pleural, além do consumo local de glicose) e queda do pH do líquido por aumento da produção de ácido e aumento da concentração do CO2 (por aumento de sua produção pleural, aumento da glicólise pelos neutrófilos pleurais e diminuição do transporte do CO2 pela pleura). A seguir, começam a ocorrer alterações estruturais progressivas do espaço pleural. Há acúmulo de polimorfonucleares e proliferações bacteriana, ao mesmo tempo que se inicia deposição de fibrina na superfície das pleuras, levando à formação de bridas pleurais, adesão e loculação do espaço pleural. Com a atração de fibroblastos provenientes das pleuras visceral e parietal, há formação de uma membrana inelástica que aprisiona o parênquima pulmonar. Com base nessa seqüência de eventos, torna-se possível classificar a reação pleural em um processo infeccioso de três fases anatomopatológicas consecutivas; fase aguda ou exudativa, inicial, caracterizada pela presença de derrame seroso; fase fibrinopurulenta, caracterizada pelo acúmulo de polimorfonucleares, fibrina e pus, com tendência à formação de lojas, aderências e septações pleurais, e fase crônica ou de organização, caracterizada pela proliferação de fibroblastos e formação de membrana encarcerante do parênquima pulmonar. 3.2 FISIOPATOLOGIA Dagoberto V. Godoy e Darcy R. P. Filho11, descrevem que o acúmulo de ar ou líquido (sangue, pus) no espaço pleural estabelece a perda da negatividade pleural. A seqüência de eventos, após a perda da negatividade, estará relacionada ao montante de ar ou líquido acumulados na cavidade: quantidades mínimas podem se expressar através de dor ou discreto desconforto torácico, quantidades moderadas podem Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 22 acarretar atelectasia pulmonar parcial ou total, causando hipoventilação e hipoxemia. Na dependência da velocidade de acúmulo e do montante de ar ou líquido, poderá ocorrer desvio do mediastino e dos vasos da base do coração, queda no retorno venoso, colapso cardiocirculatório e a morte do paciente. Exceção aos casos de hemotórax, o acúmulo de líquido costuma ser gradativo, possibilitando adaptações das pressões intratorácicas e maior tolerância por parte do paciente. Considerando os fatores que alteram a reabsorção do líquido pleural, segundo Luiz C.C. Silva1 os principais mecanismos são: − aumento da pressão hidrostática capilar pulmonar: pode ocorrer na insuficiência cardíaca e o acumulo de líquido deve-se a elevação da pressão capilar pulmonar. − diminuição da pressão oncótica na microcirculação: o que leva a este derrame pleural que geralmente é de pequena extensão, é a hipoproteinemia. Porém, se houver patologias associadas o derrame poderá ser em maior quantidade. − aumento da permeabilidade da microcirculação: é comum em processos inflamatórios. Nas pneumonias a drenagem linfática poderá ser prejudicada pelo acúmulo de fibrina, restos celulares e edema mesotelial. − distúrbio da drenagem linfática do espaço pleural: encontrados freqüentemente em derrames neoplásicos. Pode ocorrer derrame pleural por obstrução da corrente linfática, desde o estoma até os linfonodos mediastinais. Grandes derrames só irão ocorrer quando houver grande envolvimento do sistema linfático. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 23 − passagem transdiafragmática de líquido peritonial: neste tipo de derrame pleural ocorre a passagem de líquido do espaço peritonial para o pleural devido ao gradiente de pressão transdiafragmática. As patologias que dão origem a esta modalidade de derrame são: a cirrose, pancreatite e Síndrome de Meigs. − diminuição da pressão no espaço pleural: apesar de dificilmente causar derrame pleural, pode ocorrer na atelectasia. 3.3 DIAGNÓSTICO 3.3.1 DIAGNÓSTICO CLÍNICO Jennifer A. Pryor e Barbara A. Webber12, descrevem que, os sinais e sintomas geralmente sugerem um rápido ou repentino surgimento da doença. A dor pode estar associada primeiramente com respiração profunda e a tosse. E, por fim, pode estar presente na respiração calma, durante a falta de ar, ou dispnéia. Se o paciente estiver imóvel, pode-se desenvolver atelectasia no tecido pulmonar adjacente à efusão pleural. A ausculta muitas vezes mostra sons respiratórios reduzidos ou ausentes na efusão e sons respiratórios tubulares ou brônquicos podem ser ouvidos a um ou dois espaços intercostais acima do nível do líquido e uma fricção pleural característica descrita como um som de rangido como se dois pedaços de couro áspero fossem friccionados um no outro. Luiz C. C. Silva1 coloca que, ao exame físico constatam-se anormalidades proporcionais ao volume do derrame: macicez, diminuição do frêmito toracovocal e do Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 24 murmúrio vesicular. O atrito pleural pode ser audível em casos de exsudato fibrinoso com a presença de mínima quantidade de líquido. É mais intenso durante a inspiração e não há modificação auscultatória após exercício e tosse. 3.3.2 DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO Na prática, o recurso mais utilizado para confirmar a presença de derrame pleural, é o estudo radiológico do tórax. No adulto é necessário haver, no mínimo, 500 a 600 mL de líquido para aparecer imagem radiológica no seio costofrênico. Como regra, não haverá dificuldade se o líquido tiver a distribuição habitual, situação em que a opacidade correspondente ao derrame terá as seguintes características: homogênea, oblitera o seio costofrênico, distribui-se no contorno do pulmão e o comprime. Se tiver grande volume, poderá deslocar o mediastino contralateralmente. Dados estritamente radiológicos de importância para o diagnóstico: − lado: geralmente os derrames são unilaterais. A bilateralidade é mais freqüente em transudato, tuberculose, neoplasia e colagenose. − extensão: derrames volumosos na maioria das vezes são neoplásicos, porém têm-se encontrado casos de derrame hipertensivo de origem inflamatória, principalmente tuberculosa. − livre ou septado: os derrames septados são menos freqüentes, geralmente sendo devidos a exsudato infeccioso; é importante seu reconhecimento para a orientação radiológica do local de punção e drenagem, quando indicados. − presença de outras alterações intra ou extratorácicas: lesões de tuberculose pulmonar, massa intratorácica com caracteres de malignidade, consolidação Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 25 pneumônica, adenomegalias mediastinais, lesões osteolíticas, entre outras, podem ser fundamentais para o diagnóstico diferencial. − O Derrame pode Acumular-se em Locais pouco Usuais: Em torno do lobo inferior simulando consolidação, região paramediastinal, cissura interlobar, paralelo a borda cardíaca simulando cardiomegalia. Esta distribuição atípica deve-se à obliteração parcial do espaço pleural por processos inflamatórios ou por alteração da complacência do parênquima pulmonar adjacente, o que força o líquido a acumular-se em áreas menos comprometidas. 3.3.3 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 3.3.3.1 PROTEÍNAS Como regra, a taxa protéica no líquido pleural permite distinguir entre transudato (≤ 2,5 g%) e exsudato (≥ 3,0 g%), seu valor depende basicamente de dois fatores: (1) do nível das proteínas séricas e (2) da maior ou menor facilidade de passagem pela barreira pleurocapilar. Portanto, em situações de anormalidade da taxa de proteínas séricas, deve ser feita a devida correção para a validade do critério de distinção. Light (1994) concluiu que a presença de uma das seguintes características indica exsudato: 1. Relação proteína do líquido/proteína sérica maior que 0,5. 2. Relação desidrogenase láctica (DHL) do líquido/DHL sérica maior que 0,6. 3. DHL no líquido pleural acima de 200 UI/l. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 26 Além de ser útil na distinção entre transudato e exsudato, a taxa protéica pode auxiliar também no diagnóstico diferencial entre os derrames tuberculoso (DPT) e neoplásico (DPN), pois costuma ser mais elevada no primeiro. 3.3.3.2 DESIDROGENASE LÁCTICA É mais um dos critérios de distinção entre transudato e exsudato. No tromboembolismo pulmonar pode estar elevada, mas, mesmo nesta situação, é um teste de baixa sensibilidade e especificidade. Aparentemente a DHL eleva-se quando há muitas células degeneradas ou restos de tecidos no líquido pleural, o que torna insegura sua valorização para o diagnóstico diferencial. 3.3.3.3 GLICOSE Em condições normais, a concentração de glicose no líquido pleural tem um valor situado entre 50% e 100% da concentração sérica. Anteriormente, acreditava-se que a taxa de glicose no líquido costumava ser baixa nos derrames tuberculoso e neoplásico. Hoje se sabe que a taxa de glicose no líquido pleural pode ser reduzida por dois mecanismos: 1) alto conteúdo de células livres no líquido, que determina glicólise aumentada e 2) espassamento pleural, que leva a uma diminuição da difusão da glicose plasmática para o espaço pleural. Comprovou-se que na artrite reumatóide a taxa de glicose é baixa no líquido pleural devido a distúrbio na passagem sanguepleura. Acredita-se que isto ocorra por interferência da própria doença em uma ou mais enzimas responsáveis pelo transporte de carboidratos na membrana celular. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 27 Atualmente, a dosagem de glicose tem valor diagnóstico principalmente em duas situações: 1) casos de artrite reumatóide e 2) derrame associado à pneumonia, em que sua taxa sendo extremamente baixa pode ser indício de evolução para empiema. 3.3.3.4 DENSIDADE A densidade nada acrescenta na investigação dos derrames pleurais. 3.3.3.5 pH Sua determinação pode ser útil nos casos de derrame pleural associado à pneumonia em que o líquido não seja purulento. Admite-se que se o pH estiver abaixo de 7,2 o líquido deve ser drenado imediatamente, pois evoluirá para empiema. Também, na vigência de fístula esofagopleural tem importância um pH baixo (ao redor de 6,0), associado a uma taxa elevada de amilase. Atende-se para os seguintes dados referentes ao pH do líquido pleural: − o líquido deve ser obtido em condições de anaerobiose e conservado em gelo durante o transporte ao laboratório. − o pH do líquido depende do pH arterial. Portanto, se o paciente estiver em acidose sistêmica, este critério não terá valor para indicação de drenagem. − só tem utilidade como critério para decidir sobre a indicação de drenagem torácica no derrames parapneumônicos. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 28 3.3.3.6 EXAME BACTERIOLÓGICO – EXAME DIRETO (GRAM) E CULTURA Devem ser feitos nos derrames infecciosos. A cultura em anaerobiose está indicada quando o líquido tiver odor fétido, devido à suspeita de infecção por germes anaeróbios. A pesquisa de bacilo álcool-ácido resistente (BAAR), por si só faz o diagnóstico de tuberculose, porém o bacilo é raramente encontrado no líquido pleural, devido a dois fatores principais: diluição do pequeno número de germes em grande volume de líquido e englobamento pelos macrófagos. A cultura do bacilo tuberculoso fornece maior positividade que o exame direto. Pesquisa de fungos deve ser realizada excepcionalmente em casos selecionados, dada a raridade com que as micoses do nosso meio comprometem a pleura. 3.3.3.7 EXAME CITOLÓGICO DIFERENCIAL Interessa particularmente a proporção relativa entre linfócitos, neutrófilos, eosinófilos e células mesoteliais. Há algumas situações em que a contagem diferencial tem importância no diagnóstico diferencial. 1. Linfocitose: (acima de 75%) Associada à ausência ou raridade de células mesoteliais, ocorre freqüentemente na tuberculose. Linfocitose pode ocorrer em inúmeras situações, além da tuberculose, como por exemplo, carcinomas, linfomas, sarcoidose e derrames crônicos. 2. Neutrofilia: Pode ocorrer nos exsudatos infecciosos e na fase inicial do derrame tuberculoso. Sugere fortemente infecção bacteriana por germes piogênicos: Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 29 derrame parapneumônico ou empiema. Freqüentemente, estes derrames têm aspecto purulento e pH muito baixo. No empiema a contagem de neutrófilos chega a 100% e muitos deles são picnóticos ou degenerados (piócitos). 3. Eosinofilia: Indica a presença contemporânea ou prévia de sangue na cavidade pleural, ou existência de alterações imunoalérgicas. A determinação de subpopulações linfocitárias nos derrames pleurais não tem utilidade clínica a não ser quando há suspeita de leucose linfocítica crônica e linfoma, pois estes derrames freqüentemente demonstram a predominância de linfócitos B. Pode estar associada a trauma torácico. 3.3.3.8 OUTROS A punção-biópsia pleural contribui efetivamente para o diagnóstico quando o objetivo é pesquisar por neoplasia maligna ou tuberculose, já que nas outras causas de derrame não se costuma obter dados específicos pelo exame histopatológico. Em casos selecionados, nos quais o diagnóstico não pode ser estabelecido pela toracocentese e pela biópsia por punção pleural, indica-se pleuroscopia. Raramente, chega-se a toracotomia para esclarecimento do diagnóstico. 3.4 INDICAÇÕES DA DRENAGEM PLEURAL Segundo Dagoberto V. Godoy e Darcy R. P. Filho11, os fatores que indicam a drenagem de tórax são: § Pneumotórax: − Espontâneo, Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 30 − Traumático, − Iatrogênico. § Derrame Pleural: − Hemotórax, − Empiema, − Quilotórax. § Pós-Operatório: − Cirurgia Torácica, − Cirurgia Cardíaca. 3.5 CONTRA-INDICAÇÕES DA DRENAGEM PLEURAL De maneira geral não há contra-indicação à drenagem torácica. Dagoberto V. Godoy e Darcy R. P. Filho11, apenas pedem cautela para os casos de discrasia sangüínea ou em pacientes recebendo anticoagulantes. Aderências multiloculações podem requerer procedimentos associados, como pleurais ou pequenas toracotomias acessórias ou pleuroscopia. Derrames pleurais secundários à cirrose hepática devem ter a drenagem pleural contemporizada ao máximo, para que se evite depleção do paciente pela conseqüente perda protéica e eletrolítica. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 31 3.6 DERRAME PLEURAL NA PNEUMONIA A pneumonia penumocócica associa-se a derrame pelural em até 60% dos casos sem que, na maioria deste, isto exija mudança na conduta terapêutica; como regra, o derrame é asséptico, de pequeno volume, regredindo rapidamente. Geralmente o quadro pneumônico, clínico e radiológico é bem definido, é o que afirma Luiz C.C. Silva1 em sua obra, Compêndio de Pneumologia. A pneumonia estafilocócica é a que mais vezes atinge a pleura, particularmente na infância. A conseqüência pode ser derrame asséptico, empiema ou piopneumotórax. As pneumonias por germes gram-negativos freqüentemente se associam a empiema pleural. Como regra, deve ser puncionado o derrame associado a pneumonia: se for purulento, deve ser drenado imediatamente; se não for purulento, um pH abaixo de 7,2 e uma glicose muito baixa exigirão a mesma atitude, pois freqüentemente evolui para empiema. Critérios para drenar: − líquido purulento; − presença de microrganismos (gram); − pH inferior a 7,0; − glicose inferior a 40 mg%; − derrame de grande volume, mesmo sem as características citadas acima. Na obra Doenças Pulmonares de Affonso B. Tarantino5 encontramos que um derrame parapneumônico muitas vezes pode ser confundido. 1) Na fase exsudativa, a permeabilidade capilar do folheto visceral aumenta devido à presença de líquido estéril na cavidade pleural. Nessa ocasião, o uso correto de antibiótico resolve tanto o processo parenquimatoso como o pleural. 2) Na fase fibropurulenta que se caracteriza Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 32 pela infecção que se superajunta ao líquido estéril; o exsudato aumenta de volume surgindo um grande número de polimorfonucleares, bactérias e restos celulares. Nesse momento forma-se uma lâmina de fibrina que reveste a área comprometida tanto no folheto visceral como no parietal, provocando os derrames encistados. 3) Na última fase o derrame se organiza pelo crescimento de fibroblastos e deposição de substância colágena, resultando em uma formação fibrosa que reveste ambos os folhetos pleurais. A transformação de um derrame parapneumônico em empiema é motivo de grande preocupação por agravar o prognóstico e exigir tratamento cirúrgico. Por este motivo, esforços devem se dirigidos para que o diagnóstico seja precoce. Caso a evolução clínica do processo pneumônico não seja satisfatória, justifica-se uma radiografia em decúbito lateral com raios horizontais. Quando a distância da parede torácica até o nível superior da imagem do líquido ultrapassar 1 cm, a toracocentese exploradora estará indicada. Mesmo em se tratando de líquido serofibrinoso, a glicose abaixo de 30 mg/dL, pH abaixo de 7,2 e DHL acima de 1.000 U/L sugerem contaminação, justificando a drenagem pleural. Desde que tais resultados se confirmem ou se tornem mais alterados, sugerem evolução do processo para a cronicidade. Amostras do líquido serão enviadas ao laboratório para a coloração Gram, cultura e antibiograma. Este conceito foi introduzido por Light, que adotou o nome de empiema bioquímico para caracterizar este derrame. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 33 3.7 TÉCNICA CIRÚRGICA DA DRENAGEM PLEURAL Dagoberto V. Godoy e Darcy R. P. Filho11, na obra Condutas Clínicas em Cirurgia Torácica, explicam que estabelecida a indicação, escolhido o calibre do dreno, faz-se necessário o domínio da técnica cirúrgica utilizada para a drenagem torácica. Basicamente duas formas de drenagem são utilizadas em cirurgia torácica: introdução dos drenos ao final da toracotomia (drenagem cirúrgica) ou através da passagem transcutânea do dreno pleural. Dois drenos pleurais, anterior e posterior, introduzidos dois ou três espaços intercostais abaixo da toracotomia de acesso, representam a escolha da maioria dos cirurgiões como opção de drenagem torácica cirúrgica. Essa técnica é facilitada pela exposição da cavidade e possibilidade de colocação dos drenos sob visão direta, evitando dobras e posicionamentos equivocados. A conexão ao sistema de drenagem é feita através da interposição de um “Y” entre os drenos e o frasco com a interface líquida. Maiores transcutânea cuidados, sob no anestesia entanto, local, serão que é necessários utilizada com para a drenagem derrame pleural parapneumônico. Cuidados que iniciam pela necessidade da presença da radiografia de tórax atualizada na sala cirúrgica. A explicação ao paciente, na medida do possível sobre todos os passos do procedimento, transmite segurança e tranqüilidade que terão contribuição relevante no período pós-operatório, em que a cooperação do doente é essencial para a reexpansão pulmonar. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 34 A escolha sobre o local de drenagem recai preferentemente sobre o 3º ou 4º espaço intercostal, junto à linha axilar média. As vantagens atribuídas a este local estão relacionadas principalmente à prevenção de introdução inadvertida do dreno no espaço abdominal e à facilidade técnica da passagem do dreno, visto não haver musculatura torácica no trajeto. Secundariamente pode-se considerar o aspecto estético da incisão. (Figura 4) Figura 4. Locais de drenagem pleural. FONTE: GODOY, V. de Dagoberto; FILHO, R. P. Darcy. Condutas Clínicas em Cirurgia Torácica: bases científicas para os cuidados pré-operatórios e pós-operatórios do paciente submetido à cirurgia torácica. 1.ed. RJ: Libraria e Editora Revinter Ltda., 2002. Paciente deverá estar em decúbito dorsal e receberá anestesia tópica com lidocaína 1% sem vasoconstritor. A incisão cutânea de extensão próxima ao calibre do dreno é localizada sobre a borda superior da costela. A seguir é feita a divulsão da musculatura intercostal, junto à borda superior da costela inferior, com pinça hemostática tipo Kelly, criando o trajeto para a introdução do dreno no espaço pleural, evitando a lesão do feixe vasculonervoso localizado na borda inferior da costela. (Figura 5) Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 35 Figura 5. Drenagem pleural. Divulsão do espaço intercostal, preservando o feixe vasculo-nervoso. FONTE: GODOY, V. de Dagoberto; FILHO, R. P. Darcy. Condutas Clínicas em Cirurgia Torácica: bases científicas para os cuidados pré-operatórios e pós-operatórios do paciente submetido à cirurgia torácica. 1.ed. RJ: Libraria e Editora Revinter Ltda., 2002. O dreno é acoplado à pinça hemostática e introduzindo no sentido cranial (Figura 6). Somente após certificado que o dreno está dentro do espaço pleural é liberado o acoplamento com a pinça e introduzido até uma distância próxima ao ápice da cavidade. A fixação do dreno é feita através de um ponto em “U”, enlaçando-o e permitindo, após sua retirada, o fechamento da incisão cutânea. Ao final da drenagem o paciente é submetido ao bloqueio intercostal com bupivacaína 0,5% com vasoconstritor. Rotineiramente, 6 a 12 horas após a drenagem solicita-se um radiograma simples de tórax para controle. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 36 Figura 6. Drenagem pleural. Introdução do dreno acoplado à pinça de Kelly. FONTE: GODOY, V. de Dagoberto; FILHO, R. P. Darcy. Condutas Clínicas em Cirurgia Torácica: bases científicas para os cuidados pré-operatórios e pós-operatórios do paciente submetido à cirurgia torácica. 1.ed. RJ: Libraria e Editora Revinter Ltda., 2002. 3.8 SISTEMAS DE DRENAGEM PLEURAL Na mesma obra de Dagoberto V. Godoy e Darcy R. P. Filho11 citada acima, encontramos que dois, são os sistemas básicos de drenagem das coleções hidroaéreas do espaço pleural: sistemas de drenagem simples (passiva) e sistema de drenagem sob aspiração contínua (ativa). 3.8.1 SISTEMA DE DRENAGEM PASSIVA Este sistema é unidirecional, no qual o ar ou líquido são retirados da cavidade durante simples manobras de pressão positiva impostas pela tosse, expiração forçada e a fisioterapia respiratória, sendo impedidos de retornar ao espaço pleural durante a Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 37 inspiração, por força da barreira líquida interposta entre a cavidade pleural e o meio ambiente. (Figura 7) Figura 7. Drenagem passiva. Variações de pressão durante a inspiração e a expiração. FONTE: GODOY, V. de Dagoberto; FILHO, R. P. Darcy. Condutas Clínicas em Cirurgia Torácica: bases científicas para os cuidados pré-operatórios e pós-operatórios do paciente submetido à cirurgia torácica. 1.ed. RJ: Libraria e Editora Revinter Ltda., 2002. Na ausência de fístula pleural de alto débito ou sangramento ativo, este sistema simples de drenagem costuma ser extremamente eficaz. Um mesmo frasco de drenagem poderá servir, simultaneamente, como coletor do conteúdo líquido e manter a interface líquida. Através de uma conexão de látex, o dreno é acoplado a uma haste que mergulha na coluna líquida, em extensão aproximada de 2 cm, suficientes para permitir a drenagem das coleções e impedir a ação da pressão atmosférica por sobre o espaço pleural. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 38 O uso de um único frasco de drenagem pode ser prejudicado pelo montante de líquido drenado. Quanto maior a coluna líquida em que a haste está mergulhada, maior a resistência à drenagem da coleções pleurais. Para resolver este problema, agrega-se um segundo frasco, interposto entre o paciente e o frasco de drenagem com a interface líquida, permitindo a drenagem das coleções sem interferência na resistência da coluna líquida. Sistema de drenagem de dois frascos. (Figura 8) Figura 8. Drenagem passiva. Sistema de frasco coletor. FONTE: GODOY, V. de Dagoberto; FILHO, R. P. Darcy. Condutas Clínicas em Cirurgia Torácica: bases científicas para os cuidados pré-operatórios e pós-operatórios do paciente submetido à cirurgia torácica. 1.ed. RJ: Libraria e Editora Revinter Ltda., 2002. 3.8.2 DRENAGEM ATIVA OU SOB ASPIRAÇÃO CONTÍNUA Poderá ser necessária para manter a expansão pulmonar e a total ocupação do espaço pleural. Indicada principalmente em duas situações: fístulas broncopleurais de alto débito, que excedam a capacidade da drenagem passiva com o uso da interface líquida, ou quando ocorre queda na complacência pulmonar, gerando pressões negativas intrapleurais mais expressivas. A efetividade do sistema de aspiração contínua, é obtida quando impõem-se pressões negativas de aproximadamente – 20 cm H2O, visto que até 15 cm H2O é possível ser atingido pela inspiração forçada. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 39 Borbulhar e turbulência excessiva da coluna líquida indicam nível pressórico muito alto, particularmente em paciente sem fístula broncopleural, o que pode acarretar dano pulmonar. Montado com dois ou três frascos, na dependência da quantidade de líquido drenado para o frasco conectado ao dreno pleural, como já mencionado anteriormente, o sistema de drenagem ativa é acionado através da conexão de um dos frascos a uma fonte geradora de vácuo (ex., aspiradores de parede). A figura 9, exemplifica o esquema de drenagem sob aspiração contínua. O frasco conectado ao aspirador deverá ter uma tampa de três vias. A haste central da tampa mergulha dentro de uma coluna líquida e a profundidade da haste mergulhada, em cm H2O, expressa a força constante de aspiração aplicada ao sistema de drenagem. Desta forma, ao mergulhar 15 cm de haste na coluna líquida, estaremos impondo uma força de aspiração constante de 15 cm H2O, quando mergulhado 20 cm, de 20 cm H2O. Como visto anteriormente, pressões de 15 cm H2O podem ser obtidas com a inspiração profunda, evidenciando que hastes com menos de 15 cm de profundidade na coluna líquido tendem a ser ineficazes. As outras duas vias do frasco válvula são conectadas ao sistema de aspiração e ao frasco contendo a interface líquida ligada diretamente ao paciente, de maneira a criar um sistema fechado, hermético ao meio externo. Na eventualidade de ocorrer interrupção de fonte geradora de vácuo, os frascos devem ser imediatamente desacoplados, mantendo-se somente o frasco com a drenagem simples conectado ao paciente. A não observação desta intercorrência impõe risco significativos pela instalação de níveis proibitivos de pressão positiva intrapleural. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 40 Figura 9. Drenagem ativa (aspiração contínua). Sistema de três frascos. FONTE: GODOY, V. de Dagoberto; FILHO, R. P. Darcy. Condutas Clínicas em Cirurgia Torácica: bases científicas para os cuidados pré-operatórios e pós-operatórios do paciente submetido à cirurgia torácica. 1.ed. RJ: Libraria e Editora Revinter Ltda., 2002. 3.9 RETIRADA DOS DRENOS PLEURAIS Ainda na mesma obra de Dagoberto V. Godoy e Darcy R. P. Filho11, descrevem que a retirada do dreno pleural deve ser efetuada quando, tiver cumprido sua função. Restabelecida a expansão pulmonar, verificada através de radiografia de tórax, e retomados os índices fisiológicos de pressão negativa intrapleural; ausência de fuga aérea por mais de 24 horas, na vigência de dreno pérvio; líquido claro e débito inferior a 200 mL por 24 horas, representam os critérios essenciais à retirada dos drenos pleurais. O clampeamento temporário (12-24 horas) antecedendo a retirada inadvertida e necessidade de nova drenagem, tem sido preconizado por alguns autores, mas sua prática não é consensual. O ato de retirar o dreno deve ser orientado pelo risco de entrada de ar para o espaço pleural, quando não obedecido os cuidados de hermeticidade do orifício de drenagem após a saída do dreno. Retirar o dreno na inspiração profunda ou na Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 41 expiração forçada com manobra de valsalva não parece apresentar vantagem sobre a outra técnica. De concreto permanece o cuidado quanto a analgesia do ato, esclarecimento ao paciente sobre o procedimento e a prevenção de entrada de ar no espaço pleural. Alguns médicos preconizam a colocação de duas camadas de gaze, uma abaixo e outra acima do dreno, junto à incisão cutânea, de maneira a encobri-lo, o que permite a vedação do orifício de drenagem até que se possa efetuar a amarração do ponto em “U” anteriormente responsável pela fixação do dreno. Na dependência da evolução clínica, 12 a 24 horas após a retirada, realiza-se radiograma de controle para atestar definitivamente o controle das alterações pleurais prévias. 3.10 COMPLICAÇÕES DA DRENAGEM PLEURAL A existência de complicações relacionadas à drenagem transoperatória da cavidade torácica é pouco freqüente, o que se explica pela facilidade de introdução dos drenos sob visão direta, adequado posicionamento e menor risco de lesão vasculonervosa intercostal. No entanto, a drenagem transparietal, apresenta maior chance de complicações. Possíveis complicações atribuídas à drenagem torácica: § Dreno Posicionado na Parede Torácica: O radiograma de tórax permite este diagnóstico e a indicação de pronta correção através de nova drenagem. § Dreno Parcialmente Introduzido no Espaço Pleural: O radiograma de tórax permite este diagnóstico e a indicação de pronta correção através de nova drenagem. § Dreno Introduzido no Espaço Peritoneal: É necessária a verificação da coexistência de lesões intra-abdominais associadas (ex., fígado, baço) Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 42 § Lesões de Estruturas Intratorácicas: Pulmão, diafragma e coração. § Hemorragia: Cutânea, Intercostal e Veia Cava. Hemorragias decorrentes de vasos cutâneos são controladas pelo próprio ponto de fixação do dreno, com manobras de compressão digital ou curativos compressivos. Drenos pleurais de pequeno calibre, ao serem utilizados para drenagem de hemotórax, acarretam dificuldade para evacuação do sangue, possibilitando a formação de coágulos, que por sua vez impedem a expansão pulmonar, criando o cenário ideal para a instalação do empiema pleural, nesta situação denominado hemotórax infectado. § Enfisema Subcutâneo: Em pacientes submetidos à drenagem torácica pode estar associado a uma de três situações: − Dreno mal posicionado, freqüentemente com algum orifício lateral localizado no espaço subcutâneo. − Oclusão do dreno ou das conexões, em pacientes com fístula broncopleural. − Fístula broncopleural de alto débito, com drenagem ineficiente pelo sistema empregado. § Empiema: Infecções do espaço pleural atribuídas à drenagem torácica estão relacionadas a um fator principal: não expansão ou expansibilidade pulmonar parcial. A não ocupação de todo o espaço pleural após drenagem propicia um meio de cultura ideal para o desenvolvimento de infecções – sangue, linfa e temperatura de 37º C, somando-se à presença de um corpo estranho a permitir o contato entre a superfície cutânea e a cavidade pleural. A pronta correção dos fatores que estariam impedindo a expansão pulmonar e ocupação do espaço pleural ou mesmo a retirada do dreno, quando atestada sua ineficácia, representam as orientações preconizadas para esta situação. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 § 43 Edema Pulmonar de Reexpansão: É pouco freqüente mas pode estar associada a hipotensão e morte do paciente em 20% dos casos. O edema ocorre quando o conteúdo intracavitário é drenado muito rapidamente em pacientes que tenham permanecido com o pulmão colapsado por mais de três dias. A provável patogênese desta complicação baseia-se no aumento da permeabilidade da vasculatura pulmonar. A rápida reexpansão pulmonar aumenta a pressão e o fluxo nos capilares pulmonares, permitindo a transposição de líquido através das membranas capilares pulmonares, permitindo a transposição de líquido através das membranas: capilar e alveolar e um maior contingente deste líquido para o espaço intersticial. Uma outra hipótese estaria relacionada ao dano das membranas alveolar e capilar, devido à presença de radicais livres de oxigênio encontrados quando zonas hipóxicas do pulmão são reventiladas e reperfundidas. As manifestações clínicas incluem tosse irritativa paroxística, dor torácica e edema pulmonar unilateral ao radiograma de tórax. Oxigênio, diuréticos e analgésicos estão indicados para controle dos sintomas. No entanto, a orientação para drenagem intermitente (alterando abertura e fechamento do dreno) dos grandes derrames, nos casos de pulmão colabado por mais de três dias, representa medida preventiva efetiva e orienta o manuseio da drenagem torácica nesta situação. § Nevralgia Intercostal: Compressão ou lesão direta do nervo intercostal podem acarretar sintomas de dor pós-drenagem, que persistem durante a permanência do dreno e após alguns dias de sua retirada. Conhecida como Nevralgia Intercostal, costuma ser passageira e ceder à utilização de bloqueios com anestésico tópico ou mesmo ao uso de analgésicos não opióides e antiinflamatórios. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 44 4. TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO PLEURAL PARAPNEUMÔNICO PARA DERRAME O tratamento fisioterapêutico para crianças com disfunção respiratória é indispensável, para sua correta e precoce recuperação. No um estudo de Scot Irwin e Jan Tecklin13 comprovam através de dados estatísticos, que o tratamento fisioterapêutico não só recupera mais rapidamente a criança, retirando-a do ambiente hospitalar precocemente, como salva suas vidas. Estes autores citam o caso dos pacientes com fibrose cística nascidos hoje, têm chances muito maiores de ultrapassar os vinte anos do que os de anos anteriores. É verdade que as crianças são diferentes dos adultos não apenas anatomicamente e fisiologicamente, mas também no aspecto emocional. Portanto, o tratamento da criança deve levar em conta o crescimento dos sistemas cardiopulmonar, esquelético e neurológico. Além das diferenças de proporção de vias aéreas com o adulto, o que predispõem a infecções, até os 12 ou 13 anos de idade, a criança pode não apresentar os poros de Kohn e os canais de Lambert até os 6 ou 8 anos. Como os dois são responsáveis pela ventilação colateral, e esta fica comprometida, a criança tem mais riscos de desenvolver atelectasias e infecções respiratórias. Sabe-se também, que o tecido elástico pode não se desenvolver nas paredes do alvéolo até depois da adolescência. Além da complacência pulmonar diminuída nas crianças, a complacência da parede torácica está aumentada. Esta disparidade pode levar a graves retrações torácicas e perda da vantagem mecânica da musculatura inspiratória durante a angústia respiratória. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 45 Devido a tudo que foi descrito acima, a criança possui alto risco para adquirir disfunções pulmonares. A fisioterapia respiratória para o paciente pediátrico é portanto um desafio no tratamento e na prevenção de complicações pulmonares. Segundo Jennifer A. Pryor e Barbara A. Webber12 o terapeuta pode ajudar na reabsorção da efusão, fazendo com que o paciente se concentre na respiração profunda e encorajando o aumento da mobilidade de tronco e cintura escapular. A pressão exercida sobre o líquido por uma respiração profunda forçada dispersa o líquido pela membrana pleural o tanto quanto possível, processo que ajuda na reabsorção. Na maioria dos casos, os sons respiratórios melhoram à medida que o líquido flui para o lado dependente do espaço pleural. Pode-se ouvir estertores se houver atelectasia. A atelectasia deve ser tratada apropriadamente, e o paciente encorajado a mudar de decúbito a cada 2 horas e andar, se permitido. Além de preocupar-se em melhorar a mecânica ventilatória do paciente (utilizando padrões ventilatórios e incetivadores), manter e melhorar a higiene brônquica e aumentar a drenagem do líquido pleural, o terapeuta não poderá esquecer da parte motora. Como é uma criança e está fora do seu ambiente, poderá sofrer perdas no desenvolvimento motor normal. É aí que o fisioterapeuta deve ofertar para a criança de acordo com a idade, jogos ou brincadeiras que ligado com o objetivo da terapia respiratória, não deixe que esta criança sofra retardo no desenvolvimento normal. Outra alteração muitas vezes importante, que acontece com as crianças portadoras de derrame pleural com dreno de tórax, é a postura antálgica. Devido a algia causada pelo dreno de tórax, ela apresenta, acaba tendo como reação de Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 46 proteção o desvio da coluna vertebral e de todo o tronco para o lado do dreno, podendo levar a instalação de escoliose e outras alterações posturais. O terapeuta deve insistir nos exercícios de tronco e membros superiores. Poderá utilizar atividades lúdicas com bola e/ou bastão. Estes exercícios também auxiliam na reexpansão pulmonar. A deambulação (quando o paciente possuir idade suficiente) também deverá ser incentivada, a fim de retirar a criança do leito. A caminhada poderá ser associada com exercícios de padrões ventilatórios. No caso da criança referir forte algia no local do dreno, poderá ser utilizado o TENS, com o objetivo de promover analgesia. 4.1 TÉCNICA DE HIGIENE BRÔNQUICA 4.1.1 TOSSE A tosse apropriada envolve uma tosse em dois estágios precedida de uma completa e profunda inspiração diafragmática (quanto maior a inspiração, maior a tosse). A primeira tosse mobiliza as secreções, a segunda facilita a expectoração. Os narcóticos não alteram significativamente a capacidade do paciente de aumentar a pressão da tosse e não são eficazes na diminuição da dor associada com a tosse. A tosse associada com drenagem brônquica, vibração e percussão aceleram a limpeza pulmonar central e periférica. Como a tosse mobiliza o tórax e provoca dor, Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 47 ensina-se a dar um apoio para a incisão. Os pacientes são instruídos a aplicar pressão sobre a incisão usando travesseiros ou as mãos. Pacientes com toracotomia conseguem aumentar a pressão da tosse quando sentados, recebem pressão manual adicional no tórax feita pelo terapeuta. A compressão da parede abdominal com o paciente em supino também é eficaz. Pacientes com dificuldade de tossir mesmo com as técnicas de suporte podem aprender o huffing. Essa manobra é reconhecida como um método menos doloroso de limpeza das vias aéreas. O huffing é um tipo eficaz de mobilização de secreções e pode ser usado como uma alternativa em pacientes que apresentam tosse ineficaz. A técnica é realizada da seguinte forma: primeiro o paciente faz uma inspiração lenta, após começa a expirar lentamente e por fim efetua uma expiração brusca para tossir. A língua deve estar no céu da boca atrás dos dentes, a boca deve ficar posicionada como se fosse pronunciar a letra “O” e a glote deve permanecer aberta. 4.2 TÉCNICAS DE EXPANSÃO PULMONAR 4.2.1 DESCOMPRESSÃO TORÁCICA Técnica manual passiva na qual é realizada uma compressão lenta na fase expiratória no gradil costal. Em 1/3 da fase inspiratória a pressão é liberada abruptamente gerando uma diferença de pressão intratorácia, que aumenta o volume pulmonar levando à expansão alveolar . Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 48 4.2.2 PADRÕES VENTILATÓRIOS 4.2.2.1. RESPIRAÇÃO DIAFRAGMÁTICA Segundo Dagoberto V. Godoy e Darcy R. P. Filho11 os exercícios respiratórios diafragmáticos procuram maximizar o desempenho ventilatório e diminuir o trabalho respiratório. Scot Irwin e Jan Tecklin13 dizem que as manobras para aumentar a excursão diafragmática, são realizadas com: − a cabeça rebaixada: para aumentar o movimento diafragmático e como conseqüência aumentar a saturação de oxigênio. − inclinação para frente com os cotovelos apoiados: a fim de relaxar a musculatura acessória da respiração e usar voluntariamente os músculos abdominais. Portanto, se a excursão diafragmática é aumentada, o volume corrente aumenta e a ventilação minuto o acompanha. A respiração diafragmática freqüentemente é realizada acompanhada da técnica do freno-labial. Inicialmente faz-se uma inspiração lenta e progressiva, após executa-se expiração lenta com os lábios semicerrados (freno-labial). Os lábios são tencionados durante a expiração, provocando um estreitamento da via de saída do fluxo aéreo ao nível da boca, provocando um prolongamento do tempo expiatório. Durante esta manobra, o palato mole é elevado, resultando num fluxo aéreo nasal igual a zero. A expiração com lábios semicerrados funciona porque reduz a freqüência respiratória, fato que permite um aumento do volume de ar corrente, reduz a relação entre espaço morto e volume de ar corrente e, assim, reduz a ventilação total por Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 49 minuto. Ao iniciar a respiração com lábios semicerrados, o paciente altera seu padrão respiratório taquipnéico, o qual encontra-se sob o controle involuntário do centro respiratório bulbar, para um padrão de freqüência mais lento, governado pela função voluntária cortical. Outro fator que pode contribuir para a eficiência dos lábios semicerrados é a manutenção de uma pressão positiva dentro da via aérea, impedindo o colapso brônquico dinâmico que pode ocorre a expiração. 4.2.2.2 APNÉIA PÓS INSPIRATÓRIA É um regime ventilatório no qual se incrementa consideravelmente o tempo de apnéia pós-inspiratória, objetivando melhorar a difusão pulmonar e favorecer a hematose, distribuindo melhor a ventilação pulmonar. É o que afirma Carlos A. Azeredo14 em sua obra Fisioterapia Respiratória Moderna. A inspiração deve ser nasal, lenta, suave e uniforme, até atingir a capacidade inspiratória máxima, seguindo-se uma apnéia variável de 3 a 10 segundos, para depois ocorrer a expiração oral lenta, contínuas em esforço, até atingir o volume de reserva expiratório máximo. Não deve ser utilizado em pacientes que apresentem incremento da resistência das vias aéreas. 4.2.2.3 INSPIRAÇÃO EM TEMPOS Ainda na mesma obra de Carlos A. Azeredo14 encontramos que quando temos um paciente estável e motivado a colaborar; o emprego de padrões de respiração com Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 50 a inspiração a grandes volumes pulmonares pode obter como resposta, uma eficiente expansão pulmonar; impedindo o aparecimento de shunt intrapulmonar e atelectasia. Os quadros de hipoxemia leve e moderada podem ser revertidos com um programa de cinesioterapia. O padrão de respiração com inspiração profunda pode ser realizado de várias maneiras. O paciente pode atingir sua capacidade pulmonar total, adotando inspiração fracionada ou em tempos: 2 tempos, 3 tempos, 4 tempos. O paciente irá inspirar em 2,3 ou 4 tempos até atingir a Capacidade Pulmonar Total (CPT) e expirar lentamente até a sua Capacidade Residual Funcional (CRF). 4.2.2.4 EXPIRAÇÃO ABREVIADA É um padrão ventilatório eminentemente expansivo proposto por Cuello et al., pelo qual é possível incrementar o volume de reserva inspiratório, a capacidade residual funcional e a capacidade pulmonar total, favorecem ainda a dilatação brônquica, diminuído o infiltrado intersticial e a congestão vascular pulmonar. A expiração abreviada consiste em ciclos intermitentes de inspiração profunda, intercalados com pequenas expirações. Primeiro o paciente inspira pelo nariz, suave e profundamente. Em seguida, expira uma pequena quantidade de ar. Após volta a inspirar profundamente a partir do término da primeira fase. Expira novamente uma pequena quantidade de ar e por último volta a inspirar profundamente a partir do término da segunda fase , expirando completamente. Na expiração abreviada, a relação inspiração/expiração é igual a 3:1, razão pela qual, mediante volumes de ar acumulativos, atingimos a reeducação da Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 51 capacidade total pulmonar, que é a soma dos volumes correntes de reserva inspiratória, expiratória e residual. A técnica promove os efeitos pulmonares por meio da expiração, a qual, por ser incompleta, faz com que a capacidade residual funcional aumente, mantendo o alvéolo com um maior volume. Pacientes debilitados e com restrição por dor podem encontrar dificuldades em realizar a técnica. Em alguns casos, a inspiração profunda será aplicada como complemento. 4.3 RECURSOS REEXPANSIVOS 4.3.1 EPAP – PRESSÃO POSITIVA EXPIRATÓRIA Trata-se de um sistema de demanda, no qual a fase inspiratória é realizada sem nenhuma ajuda externa ou fluxo adicional. A inspiração é gerada por uma pressão negativa subatmosférica e expiração realizada contra uma resistência, tornando-a positiva ao seu final. Carlos Alberto Azerdo15 afirma que a terapia com EPAP é a forma mais simples de ofertar PEEP em respiração espontânea. Os efeitos pulmonares são: aumento da capacidade residual funcional, redistribuição da água extravascular pulmonar (congestão pulmonar), recrutamento alveolar, aumento do volume de gás alveolar, melhora na relação V/Q e melhora da complacência pulmonar. É o que nos coloca Marcus Vinicius Amaral16. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 52 O sistema é composto por uma válvula unidirecional acoplada a uma máscara facial, sedo que no seu ramo expiratória é conectada uma forma qualquer de resistor que determinará o nível de PEEP. As contra-indicações são classificadas mais como relativas do que absolutas. Podemos citar o enfisema pulmonar, hipotensão arterial sistêmica só é contraindicado o uso da PEEP se esta produzir pressão média intra torácica maior que a pressão venosa central (PVC), para de certa forma diminuir o retorno venoso de forma considerável. E também quando o paciente com derrame pleural, apresentar dreno de tórax borbulhante. Os efeitos colaterais mais comuns são: instabilidade hemodinâmica; barotrauma e acidose respiratória. 4.3.2 INCENTIVADORES RESPIRATÓRIOS Também chamados de técnica de sustentação máxima da inspiração, tem como objetivo a inspiração ativa máxima sustentada, por um determinado tempo. Como adverte Marcus Vinicius Amaral17 a técnica de inspiração máxima sustentada requer do paciente coordenação e cooperação, podendo ser altamente prejudicial, quando feita sem uma orientação devida. Em resumo para alcançar a capacidade vital (CV), o paciente deverá antes da inspiração forçada, expirar no mínimo 6 segundos, mantendo seu ritmo respiratório regular, evitando efeitos indesejáveis como: fadiga muscular e alcalose respiratória, podendo assim realizar a terapia várias vezes ao dia. Existem duas modalidade de Incentivadores: Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 § 53 Incentivadores a Fluxo: Nesta modalidade poderá ocorrer fluxo turbulento inicial e maior alteração no trabalho respiratório, alterando o padrão de ventilação durante o exercício. A desvantagem é que ele é menos fisiológico, porém, a vantagem é o seu custo baixo. São eles: − Respiron, − Triflo, − Respirex, − Inspirx. § Incentivadores a Volume: Esta modalidade é considerada mais fisiológica porque, a variação da pressão pulmonar é lenta, possui menor velocidade de fluxo aéreo, tempo inspiratório é prolongado e não aumenta o trabalho respiratório. A desvantagem dos incentivadores a volume, é o valor de mercado maior que os incentivadores a fluxo. São eles: − Voldyne, − AirEze, − Coach. Os Incentivadores são comumente indicados em pós-operatórios de cirurgia torácica e abdominal alta. A terapia por inspirometria de incentivo vai promover um aumento da capacidade pulmonar total, mantendo assim os pulmões insuflados e prevenindo o aparecimento de unidades shunt. A precaução a ser tomada em sua aplicação é em relação ao surgimento de alcalose respiratória, aumento do volume minuto pelo aumento da freqüência respiratória e fadiga muscular. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 54 5 METODOLOGIA 5.1 PESQUISA BIBLIOGRÁFICA Este estudo foi elaborado a partir de uma revisão bibliográfica, que serviu como base para a realização do estudo epidemiológio deste trabalho. 5.2 ANÁLISE DE PRONTUÁRIOS Estudo retrospectivo realizado na Clínica Médica Pediátrica do Hospital Universitário de Cascavel/PR (HUOPr), no período compreendido entre abril de 2003 e setembro de 2003. Os dados para preenchimento do protocolo foram obtidos a partir de arquivos médicos (prontuários), que eram solicitados no SAME. Os prontuários foram analisados um a um a fim de obter os seguintes dados: a) dados de identificação: nome, idade, sexo, procedência; b) data da internação; c) data da alta; d) resumo da história da doença atual e do exame físico; e) resumo dos procedimentos diagnósticos e terapêuticos; f) diagnósticos principal e secundários; g) condições do paciente ao receber alta. Foram aceitos os diagnósticos de doenças respiratórias atribuídos ao paciente pelo médico responsável pela internação. Para a análise de dados o protocolo incluiu as seguintes informações: a) causa primária da internação; b) doenças associadas; c) duração da internação; d) duração e dias em que a fisioterapia atuou; e) data da drenagem de tórax; f) quantidade de dias em que o paciente permaneceu com o dreno de tórax; g) técnicas e recursos aplicados pela fisioterapia; h) aspecto do líquido pleural drenado; i) total de líquido Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 55 pleural drenado; j) se houve perda ou deslocamento do dreno de tórax; k) exame laboratorial do líquido pleural drenado. Foi utilizada a ferramenta MINITAB versão 13, fornecido pelo laboratório de estatística da UNIOESTE para cálculo das médias, desvios padrões e teste t (para diferença entre as médias). Os dados são apresentados como média ± desvio padrão. O nível de significância utilizado foi, α = 0,05. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 56 6 RESULTADOS 6.1 RESULTADO MÊS DE ABRIL – 2003 No mês de abril-2003, no Hospital Universitário de Cascavel/PR, foram realizadas cento e quarenta e duas (142) internações. Destas, dezoito (18 – 13%) foram para tratamento cirúrgico, trinta (30 – 21%) para tratamento ortopédico, nove (09 – 6,3%) para tratamento neurológico, quatro (4 - 3%) prontuários não foram analisados por não estarem no SAME e noventa e um (91 – 63%) para tratamento clínico. Dentre estes foram por causa respiratória isolada ou associada a outras patologias, sessenta e uma internações (61 – 42,9%). As patologias mais freqüentes foram: BCP com 34 internações que compreendem 23,9% das internações totais deste mês, BCP associado com Asma oito internações (5,6%), BCP associado com Insuficiência Respiratória Aguda, Asma e Insuficiência Respiratória Aguda isoladas, representaram cinco internações cada ou 3,5% do total. Outras patologias respiratórias como Bronquite e Laringite obtiveram apenas uma internação neste mês. Evoluíram para Derrame Pleural Parapneumônico dois casos (02 – 1,5%), com idades de 3 e 9 anos, estes pacientes permaneceram internados em média doze (12) dias, com o uso do dreno de tórax em média seis (06) dias, a quantidade de líquido drenado foi em torno de 405 mL, o primeiro paciente citado não apresentou bactérias em exame laboratorial e não foi encontrado no prontuário do segundo paciente exame de líquido pleural. No período em que os pacientes permaneceram internados, a fisioterapia foi atuante em média quatro (04) dias, utilizando como técnicas de tratamento para o segundo paciente, a reexpansão pulmonar, fisioterapia motora Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 57 (alongamento de MMSS e deambulação) e tosse. No prontuário do primeiro paciente a fisioterapia não descreveu as técnicas utilizadas, evoluindo apenas como fisioterapia respiratória. Dentre as outras patologias não respiratórias que tiveram internamento clínico, representaram 20,4% restante das internações nesta modalidade ou 29 internações, podemos citar: Causas renais doze internações, anemia apresentou quatro internações, desnutrição com uma internação, causas gastrointestinais representaram 4 internações e outras causas como: otite (1), púrpura (1), AIDS (1), sepse (1), celulite periorbitária (1), celulite de face (2) e insuficiência cardíaca (1). 6.2 RESULTADO MÊS DE MAIO – 2003 No mês de maio-2003, no HU, foram realizadas cento e trinta e duas (132) internações. Destas, dezessete (17 – 12,8%) foram para tratamento cirúrgico, vinte e quatro (24 – 18%) para tratamento ortopédico, oito (08 – 6%) para tratamento neurológico e cento e quatro (104 – 78,7%) para tratamento clínico. Dentre estes foram por causa respiratória isolada ou associada a outras patologias, sessenta e sete internações (67 – 50,7%). As patologias mais freqüentes foram: BCP com 41 internações que compreendem 31% das internações totais deste mês, BCP associado com Asma – nove internações (6,8%), BCP associado a Insuficiência Respiratória – uma internação, Insuficiência Respiratória Aguda – quatro internações (3%), duas internações por asma e seis internações referem-se a outras patologias como: Bronquite (3), Traqueostoma (1), Bronquiolite (2). Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 58 Evoluíram para Derrame Pleural Parapneumônico quatro casos (04 – 3%), com idades entre 3 e 4 anos. Estes pacientes permaneceram internados em média sete (7) dias, com o uso do dreno de tórax em média três dias (3,33) dias. A quantidade de líquido drenado foi em torno de 333 mL e nenhum dos pacientes apresentou bactérias no líquido em análise laboratorial. Dois pacientes apresentaram derrame pleural em hemitórax esquerdo, um em hemitórax direito e um paciente o derrame era bilateral. Neste não foi efetuada a drenagem de tórax devido ao seu estado geral, pois o mesmo apresentava outras patologias como: Insuficiência Cardíaca e Linfoma de Hoodking, indo a óbito dezessete dias após a internação. No período em que os pacientes permaneceram internados, a fisioterapia foi atuante em média seis dias (6), utilizando como técnicas de tratamento a reexpansão pulmonar, estimulo diafragmático, fisioterapia motora (alongamento de MMSS). Em um dos prontuários analisados a fisioterapia não descreveu as técnicas utilizadas, evoluindo apenas como fisioterapia respiratória. Os outros internamentos clínicos representaram 27,2% do restante, ou 36 internações, podemos citar: Causas renais seis internações, anemia apresentou seis internações, desnutrição com cinco internações, causas gastrointestinais dez internações e outras causas como: otite (1), purpura (1), sepse (1), celulite de face (1), cardiopatias (2) e consulta ao otorinolaringologista (3). 6.3 RESULTADO MÊS DE JUNHO – 2003 No mês de junho-2003, no HU, foram realizadas cento e cinqüenta e três (153) internações. Destas, dezesseis (16 – 10,4%) foram para tratamento cirúrgico, trinta e Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 59 quatro (34 – 22,2%) para tratamento ortopédico, doze (12 – 7,8%) para tratamento neurológico, três (1,9%) prontuários não foram analisados por não estarem no SAME e noventa e oito (98 – 64%) para tratamento clínico. Dentre estes foram por causa respiratória isolada ou associada a outras patologias, sessenta e oito (68 – 44,4%). As patologias mais freqüentes foram: BCP com 55 internações que compreendem 35,9% das internações totais deste mês, BCP associado com Asma três internações (1,9%), BCP associado com Insuficiência Respiratória Aguda – 4 internações (2,6) e outras patologias respiratórias como Asma (1), Insuficiência Respiratória Aguda (2) Bronquite (1). Evoluíram para Derrame Pleural Parapneumônico dois casos (02 – 1,3%), com idades de 2 e 10 anos. Estes pacientes permaneceram internados em média doze (12) dias, com o uso do dreno de tórax em média sete (07) dias. A quantidade de líquido drenado foi em torno de 150 mL, não foi encontrado no prontuário do segundo paciente exame de líquido pleural e o segundo paciente foi encontrado Cocos Gram+ (+++) no exame de líquido pleural. No período em que os pacientes permaneceram internados, a fisioterapia foi atuante em média quatro (4,5) dias, utilizando como técnicas de tratamento, a reexpansão pulmonar, estimulação diafragmática, TEMP e vibrocompressão. Dentre as outras patologias não respiratórias que tiveram internamento clínico, representaram 19,6% restante das internações nesta modalidade ou 30 internações. Podemos citar: causas renais com cinco internações, anemia apresentou uma internação, desnutrição com duas internações, causas gastrointestinais representaram 5 internações e outras causas como: AIDS (1), sepse (2), osteomelite (1), artrite juvenil (1), poliartrite (1), lábio leporino (1), diabete (1), Cardiopatia (1) e outros (8). Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 60 6.4 RESULTADO MÊS DE JULHO – 2003 No mês de julho-2003, no HU, foram realizadas cento e quarenta e quatro (144) internações. Destas trinta e duas (32 – 22,2%) foram para tratamento cirúrgico, vinte e quatro (24 – 16,6%) para tratamento ortopédico, sete (7 – 4,8%) para tratamento neurológico, dois (1,38%) prontuários não foram analisados por não estarem no SAME e noventa e quatro (94 – 65,9%) para tratamento clínico. Dos pacientes submetidos a tratamento clínico sessenta e quatro (64 – 44,4%) foram por causa respiratória isolada ou associada a outras patologias. As patologias mais freqüentes foram: BCP com 50 internações que compreendem 34,7% das internações totais deste mês, BCP associado com Asma seis internações (2,7%), BCP associado com Insuficiência Respiratória Aguda com uma internação. Os diagnósticos respiratórios menos freqüentes foram: Asma (2), Insuficiência Respiratória Aguda (2), Bronquite (1). Evoluíram para Derrame Pleural Parapneumônico dois casos (02 – 1,3%), com idades de 2 e 10 anos, estes pacientes permaneceram internados em média onze (11) dias, com o uso do dreno de tórax em média cinco (05) dias, a quantidade de líquido drenado foi em torno de 200 mL, nenhum dos pacientes apresentou bactérias em análise laboratorial do líquido pleural. No período em que os pacientes permaneceram internados, receberam fisioterapia em média cinco (05) dias. Foi realizada fisioterapia motora (alongamento de MMSS e deambulação), tosse, Voldyne e Respiron. Dentre as patologias não respiratórias que tiveram internamento clínico, representaram 20,1% restante das internações nesta modalidade ou 29 internações Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 Podemos citar: causas renais tiveram três internações, 61 desnutrição com cinco internações, causas gastrointestinais cinco internações e outras causas como: sepse (1), celulite periorbitária (2), epilepsia (1), pancreática (1), cefaléia (1), epistaxe (1), artrite séptica (1), diabete (1), escarlatina (1), abdome agudo (1), endocardite (1), hipertensão arterial (1) e outras (3). 6.5 RESULTADO MÊS DE AGOSTO – 2003 No mês de agosto-2003, no HU, foram realizadas cento e cinqüenta e seis (156) internações. Destas vinte (20 – 12,8%) foram para tratamento cirúrgico, trinta e oito (38 – 24,3%) para tratamento ortopédico, dez (10 – 6,4%) para tratamento neurológico, três (1,9%) prontuários não foram analisados por não estarem no SAME e noventa e quatro (94 – 62,8%) para tratamento clínico. Dentre estes foram por causa respiratória isolada ou associada a outras patologias, cinqüenta e três internações (53 – 42,9%). As patologias mais freqüentes foram: BCP com 33 internações que compreendem 21,1% das internações totais deste mês, BCP associado com Asma, seis internações (3,8%), outras patologias respiratórias como: Asma (4), Insuficiência Respiratória Aguda (4), Bronquite (1). Evoluíram para Derrame Pleural Parapneumônico cinco casos (05 – 3,2%), com idades entre 1 e 6 anos. Estes pacientes permaneceram internados em média nove (09) dias, com o uso do dreno de tórax em média cinco (05) dias, a quantidade de líquido drenado foi em torno de 75 mL. Um paciente não foi drenado e o motivo não constava no prontuário, dois pacientes não possuíam registro de quantidade de Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 62 líquido pleural drenado. Nenhum dos pacientes apresentou bactérias em exame laboratorial. No período em que os pacientes permaneceram internados, a fisioterapia foi atuante em média seis (6,2) dias, utilizando como técnicas de tratamento para o segundo paciente, a fisioterapia motora (deambulação), tosse, manobras de higiene brônquica (vibrocompressão) e Respiron. Nos demais prontuários a fisioterapia não descreveu as técnicas utilizadas evoluindo apenas como fisioterapia respiratória. Dentre as outras patologias não respiratórias que tiveram internamento clínico, representaram 26,2% restante das internações nesta modalidade ou 41 internações, podemos citar: Causas renais três internações, anemia apresentou três internações, causas gastrointestinais 24 internações e outras causas como: sepse (2), pancreatite (1), choque hipovolemico (1), escarlatina (1) insuficiência cardíaca (1) e outras (8). 6.6 RESULTADO MÊS DE SETEMBRO – 2003 No mês de setembro-2003, no HU, foram realizadas cento e cinqüenta e seis (156) internações. Destas, trinta e uma (31 – 19,7%) foram para tratamento cirúrgico, trinta e cinco (35 – 22,2%) para tratamento ortopédico, quatro (04 – 2,5%) para tratamento neurológico, doze (7,6%) prontuários não foram analisados por não estarem no SAME e setenta e três (73 – 46,4%) para tratamento clínico. Dentre estes foram por causa respiratória isolada ou associada a outras patologias, quarenta internações (40 – 25,4%). As patologias mais freqüentes foram: BCP com 34 internações que compreendem 13,2% das internações totais deste mês, BCP associado com Asma duas internações (1,2%), outras patologias respiratórias como Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 Insuficiência Respiratória Aguda e Traqueobronquite 63 obtiveram apenas uma internação neste mês. Evoluíram para Derrame Pleural Parapneumônico dois casos (02 – 1,2%), com idades de 5 e 9 anos. Estes pacientes permaneceram internados em média quinze (15) dias, com o uso do dreno de tórax em média quatorze (14) dias, a quantidade de líquido drenado foi em torno de 250 mL. O primeiro paciente citado apresentou bactérias em exame laboratorial Cocos Gram + e Bacilos G- e intensa reação leucocitária. O segundo paciente não apresentou bactérias em análise do líquido, porém, perdeu o dreno por três vezes e o motivo não constava no prontuário, este mesmo apresentava dreno borbulhante a tosse. No período em que os pacientes permaneceram internados, a fisioterapia foi atuante em média treze (13) dias, utilizando como técnicas de tratamento para o primeiro paciente, fisioterapia motora (Deambulação), padrão respiratório, manobras de higiene brônquica e tosse. No prontuário do segundo paciente a fisioterapia não descreveu as técnicas utilizadas, sendo descrita apenas como fisioterapia respiratória. Dentre as outras patologias não respiratórias que tiveram internamento clínico, representaram 21% restante das internações nesta modalidade ou 33 internações, podemos citar: Causas renais cinco, anemia apresentou uma internação, desnutrição com uma internação, causas gastrointestinais representaram 15 internações e outras causas como: ingestão de soda caustica (1), síndrome da pele escaldada (1), epilepsia (1), pé torto congênito (1), hipertiroidismo (1), dor abdominal (1), cardiopatia (1) e outras (4). Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 64 6.7 RESULTADO SEMESTRAL No período entre abril e setembro de 2003 ocorreram 883 internações na clínica médica pediátrica do HUOPr. Deste total, 353 pacientes (40%) apresentaram enfermidade respiratória como causa primária de internação e compuseram a amostra. (Gráfico 1) 40% 60% Outras Patologias Patologias Respiratórias Gráfico 1: Representa as porcentagens de patologias respiratórias e não respiratórias. A patologia respiratória mais freqüente no momento da internação foi a pneumonia isolada (broncopneumonia), com 247 internações (69%), tendo estudo estatístico significante com p < 0,05. A enfermidade respiratória mais freqüentemente associada a pneumonia foi a asma com 34 casos neste semestre (9,5%). Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 65 O derrame pleural parapneumônico esteve presente em 17 pacientes neste período, correspondendo a 5% de todas as patologias respiratórias e 7% de todas as pneumonias. (Gráfico 2) 26% 5% 69% BCP BCP + DP Outras Patologias Respiratórias Gráfico 2: Representa as porcentagens das patologias respiratórias. Com relação a incidência de pneumonia em cada mês, houve predominância desta no mês de junho (55) e picos secundários em julho (50) e maio (41) . O derrame pleural como conseqüência de pneumonia ocorreu predominantemente em agosto (5), seguindo do mês de maio (4), não havendo diferença nos outros meses (2). (Gráfico 3) Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 66 70 60 50 40 30 20 10 0 ABRIL MAIO JUNHO Outros JULHO BCP AGOSTO SETEMBRO DP+BCP Gráfico 3: Número de admissões mensais das patologias respiratórias. No período estudado, a média do tempo de internação foi de 7,7 ± 0,4 dias no grupo de pacientes acometidos apenas por pneumonia, de 7,03 ± 0,6 dias no grupo acometido por outras enfermidades respiratórias. (Gráfico 4) 16,00 14,00 12,00 10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 0,00 ABRIL MAIO JUNHO Outros JULHO BCP AGOSTO SETEMBRO DP+BCP Gráfico 4: Quantidade de dias de internamento mensais das patologias respirtórias. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 67 Em análise estatística estes dois grupos diferiram daquele no qual os pacientes apresentavam derrame pleural. O tempo de internação destes pacientes foi de 11,3 ± 3 dias (p < 0,05) (Gráfico 5). 12 10 8 6 4 2 0 Outras Patologias Respiratórias BCP BCP + DP Gráfico 5: Tempo de Internação por grupo. A faixa etária dos pacientes acometidos foi em média de 3 anos e 2 meses. Houve predominância do sexo masculino (10) em relação ao feminino (7). O hemitórax esquerdo foi acometido com maior freqüência (10) do que o direito (6) e houve um caso de drenagem bilateral. Em média cada paciente permaneceu com o dreno de tórax 6,63 ± 3,87 dias. Com relação a fisioterapia pode-se observar que entre o dia da internação e o início do atendimento fisioterapêutico passaram-se em média 2,47 ± 3,56. A análise estatística nos mostra que isto interferiu no tempo de internação, apesar do grande desvio padrão, isto é, quanto mais precoce a intervenção da fisioterapia, menor é o tempo de internação (p<0,05). Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 68 7. DISCUSSÃO O tema fisioterapia no tratamento do derrame pleural foi o maior motivador para o desenvolvimento deste trabalho. A partir desta idéia inicial foi realizado um levantamento bibliográfico incluindo, livros, artigos e bases de dados da rede mundial de computadores. Tendo em vista a escassez de estudos clínicos randomizados sobre o tema, foi elaborado inicialmente um protocolo de tratamento fisioterapêutico para o paciente com derrame pleural drenado. O protocolo inicial foi submetido à avaliação pelo Comitê de Ética da UNIOESTE e do diretor geral do HUOPr, sendo aprovado por ambos. Foi também apresentado à pré-banca composta por docentes do curso de fisioterapia da UNIOESTE, que sugeriram algumas modificações quanto aos critérios de inclusão, exclusão e delimitação da área de abrangência. Realizadas as alterações sugeridas, deu-se inicio a um controle diário dos pacientes internados no HUOPr. Infelizmente estes não preencheram os critérios de inclusão do protocolo. A partir desta dificuldade, alguns itens do trabalho foram modificados a fim de adequá-lo à população existente. Não obtendo o efeito desejado a estas mudanças, optou-se por um levantamento epidemiológico retrospectivo, que foi realizado no HUOPr. Foi observado que as patologias respiratórias apresentaram alta incidência neste semestre, sendo responsáveis por 40% de todas as internações do setor da clínica médica pediátrica. Este dado encontra-se em concordância com a literatura, como descrevem Jennifer A. Pryor e Barbara A. Webber12 que enfatizam a grande freqüência da doença respiratória na infância. Ela é mais comum em crianças de baixo nível sócio econômico, com história familiar de doença respiratória, ambiente Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 69 urbano, pais fumantes e irmãos em idade escolar. A população atendida no HUOPr possuí características semelhantes às acima citadas o que pode explicar este índice. De todas as enfermidades respiratórias observadas na pediatria do HUOPr, a pneumonia detém maior grau de acometimento respondendo por 69% (p< 0,05). Os dados exatos da incidência da pneumonia aguda na infância são escassos, sabe-se porém que os índices são altos e os casos são mais graves em países subdesenvolvidos. Como coloca Fernando Paz9 em seu artigo, a mortalidade em crianças que possuem derrame pleural associado a pneumonia é maior do que as que possuem somente a patologia isolada. Em nosso estudo verificamos que o índice de mortalidade não foi significativo, pois do total de pacientes com pneumonia mais derrame pleural, somente um foi a óbito, porém, o mesmo possuía outras patologias como Insuficiência Cardíaca e Linfoma de Hodking, sendo que a causa principal do óbito não foi a patologia respiratória. Segundo o Ministério da Saúde18 no ano de 2000 incluindo todas as faixas etárias, no Brasil 16% das internações realizadas tiveram como causa doenças do aparelho respiratório. Em julho de 1999, os percentuais de internações em todo o Brasil, pelo SUS, para doença respiratória e incluindo todas as faixas etárias, foram os seguinte: pneumonia – 52%; asma brônquica – 4,7%, DPOC – 66,6%, outras doenças respiratórias 9,5%. Essas diferenças podem ser explicadas devido a inclusão da faixa pediátrica na estatística do SUS, onde as doenças respiratórias respondem por até 51,6% das internações, e as diferenças climáticas, já que na região em estudo apresentava inverno rigoroso com baixas temperaturas e grande umidade. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 70 Em um estudo realizado no Hospital Geral de Caxias do Sul/RG20, mostra que a pneumonia possui maior incidência entre maio e novembro, isso porque, neste período que compreende a transição do outono para o inverno e do inverno para a primavera, ocorrem mudanças bruscas de umidade e temperatura, há duas estações polínicas, uma no outono e outra na primavera, e o surto de influenza ocorre entre os meses de maio a agosto. Igualmente estas mesmas considerações, podem ser tomadas para este trabalho, pois a região de Cascavel condiz em termos de clima e umidade com a região do Rio Grande do Sul. O HUOPr apresentou médias de duração de internação de 11 dias para os pacientes portadores de pneumonia mais derrame pleural e para as outras patologias respiratórias, o tempo de duração foi em média de 7 dias. Isso pode ter sido ocasionado pela gravidade e o baixo nível socioeconômico dos pacientes internados com essas doenças. Em estudo realizado por Mucelin19 no Rio Grande do Sul em 2000, a média do tempo de hospitalização das crianças com derrame pleural parapneumônico foi 15 dias, sendo que 95% das crianças permaneceram mais de 7 dias. A amostra de pacientes com derrame pleural parapneumônico foi heterogênea quanto a idade, observada pelo grande desvio padrão. Quanto ao sexo, foi observada a predominância do sexo masculino. Ambas as informações são encontradas na literatura. Uma curiosidade a ser citada, é que de todos os pacientes analisados, nenhum desenvolveu o derrame pleural no HUOPr, estes pacientes já vieram encaminhados do PAC com o diagnóstico clínico de pneumonia associado ao derrame pleural. Isto pode ser devido os pacientes apresentarem recidiva de pneumonia que evoluía para Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 71 derrame pleural; ou o responsável procurou auxílio médico para o tratamento da patologia, porém não o realizou por diversos fatores (não havia o medicamento no posto, falta de dinheiro para comprar o medicamento, falta de higiene, etc...) Com exceção da tuberculose, as doenças respiratórias não são de notificação compulsória, o que leva a escassez de informações epidemiológicas. Portanto, é necessário que haja reavaliação constante de nossas bases epidemiológicas para a definição de políticas de profilaxia e tratamento dessas doenças. Quanto a fisioterapia vários pontos podem ser ressaltados. O primeiro dado relevante é o de que foi comprovado estatisticamente que a fisioterapia precoce, influencia no tempo de internação. Segundo análise dos prontuários, justifica-se o não atendimento dos pacientes todos os dias de internação, devido ao fato de que em sábados, domingos e feriados os estagiários de fisioterapia da UNIOESTE não estarem presentes no HUOPr, permanecendo no local somente as fisioterapeutas contratadas e estas devem desprender maior atenção aos pacientes das UTI. Foi observado também que, não há homogeneidade na descrição dos procedimentos e que aparentemente utiliza-se muito pouco os recursos de incentivadores (o mais utilizado é o Respiron). Este trabalho condiz com o que afirma Fernando C. Paz9, existem várias formas de se tratar o derrame pleural parapneumônico, porém, não existe consenso sobre qual é o tratamento adequado. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 72 8 CONCLUSÃO O derrame pleural parapneumônico é um exsudato que resulta de uma reação inflamatório pleural e este deriva de um processo pneumônico. O índice de doenças respiratórias no HUOPr neste semestre foi elevada, principalmente no que se refere aos dados estatísticos da pneumonia. Embora o derrame pleural parapneumônico não tenha um número elevado, influenciou no tempo de internação dos pacientes internados. Outro dado estatístico que modifica o número de dias de internação é o início precoce do tratamento fisioterapêutico. Concluiu-se que o derrame pleural é a complicação mais comumente associada a pneumonia levando ao aumento do tempo de internação. Podem-se mencionar outros relatos ao assunto desenvolvido ou outras possibilidades de investigação. Diante destes fatos, fica sugerido a continuidade deste trabalho e aplicação do protocolo fisioterapêutico em anexo. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 73 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS SILVA, C.C. Luiz. Compêndio de Pneumologia. 2.ed. SP: Fundo Editorial BYK, 1993. 1 GUYTON, C. Arthur; HALL, E. John. Fisiologia Médica. 10.ed. RJ: Editora Guanabara Koogan, 2002. 2 3 FARIA, Fernando Antônio. http://teravista.pt/Ancora/1046/Dtorax.html#intro – acesso: 31/05/03. CARVALHO, Mercedes. Fisioterapia Respiratória Fundamentos e Contribuições. 5º edição. RJ: Editora Revinter, 2001. 4 TARANTINO B. Affonso. Doenças Pulmonares. 5.ed. RJ: Editora Guanabara Koogan, 2002. 5 6 BETHLEM, Newton. Pneumologia. 4.ed. SP: Editora Atheneu, 2002. 7 SILVA, C.C. Luiz. Condutas em Pneumologia. RJ: Editora Revinter, 2001. COTRAN, S. Ramzi; KUMAR, Vinay; COLLINS, Tucler. Patologia Estrutural Funcional. 6.ed. RJ: Editora Guanabara Koogan, 2000. 8 9 PAZ, C. Fernando; CUEVAS, Mónica. Derrame Pleural y Empiema Complicado en Niños – evolución y factores pronósticos. Revista Médica de Chile; 129(11): nov, 2001 – acesso: 11/06/2003. 10 CIRINO, M. I. Luís; NETO, J. F. José. Classificação Ultra-Sonográfica do Derrame Pleural e do Empiema Parapneumônico. Radiol Bras; 35(2): 81-83, ago, 1999. GODOY, V. de Dagoberto; FILHO, R. P. Darcy. Condutas Clínicas em Cirurgia Torácica: bases científicas para os cuidados pré-operatórios e pós-operatórios do paciente submetido à cirurgia torácica. 1.ed. RJ: Livraria e Editora Revinter Ltda., 2002. 11 PRYOR, A. Jennifer; WEBBER, A. Barbara. Fisioterapia para Problemas Respiratórios e Cardíacos. 2.ed. RJ: Guanabara Koogan S.A., 2002. 12 IRWIN Scot; TECKLIN, S. Jan. Fisioterapia Cardiopulmonar. 2.ed. SP: Editora Manole Ltda., 1994. 13 AZEREDO, A. C. Carlos. Fisioterapia Respiratória Moderna. 4º edição. SP: Editora Manole Ltda., 2002 14 AZEREDO, A. C. Carlos. Fisioterapia Respiratória no Hospital Geral. 1º ed.: SP; Manole, 2000. 15 Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 74 16 AMARAL, V. Marcus. Consideração sobre a Aplicação de Pressão Positiva Expiratória em Vias Aéreas (EPAP). Artigos Fisiocor. http://www.fisiocor.com.br/modules/wfsection/article.php?articleid=5 – acesso: 24/09/2003. 17 AMARAL, V. Marcus. Considerações Sobre a Importância no uso de Incentivadores Inspiratórios. Artigos Fisocor. http://www.fisiocor.com.br/modules/wfsection/article.php?articleid=11 – acesso: 24/09/2003. 18 Brasil. Ministério da Saúde. Informações /http://portalweb01.saude.gov.br/saude/ - acesso 17/12/2003. de Saúde. Online. 19 Mocelin T. Helena; Fischer B. Gilberto. Fatores Preditivos para Drenagem de Derrames Pleurais Parapneumônicos em Crianças. J Pneumol; 27(4), 177-184, julago, 2001. 20 GODOY, V. Dagorberto; ZOTTO, D. Crischiman. Doença Respiratórias como Causa de Internações Hospitalares de Pacientes do Sistema Único de Saúde num Serviço Terciário de Clínica Médica na Região Nordeste do Rio Grande do Sul. J Pneumol; 27(4): 193-198, jul-ago, 2001. 21 Schuller D 199S. Pulmonary Diseases, pp. 236-261, In: ewald A, McKenzie R (eds), The Washington Manual, 28th edition, Litthe Brown, Boston. ROZOV, B. Tatiana. Doenças Pulmonares em Pediatria – diagnóstico e tratamento. 1º ed.: SP, Atheneu, 2000. 22 23 Prefeitura Municipal de Cascavel/PR. http://www.cascavel.com.br - acesso 17/12/2003. Informações do Município. 24 Light R 1994. Distúrbios da Pleura, Mediastino e Diagrama, pp. 1290-1294. In: Isselbacher K, Braunwald E, Wilson J, Fauci A, Kasper D (eds), Harrison – Medicina Interna, 13a edição, McGraw Hill, México. 25 AZEREDO, A. C. Carlos. EPAP – Pressão Positiva nas Vias Aéreas – estudo de revisão. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. 4(2), 45-9, abr-jun-1992. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 75 ANEXO 1 FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA 1. Dados do Paciente: Nome:_______________________________________________________________ Idade:__________ Data de Nascimento __/__/____. Grupo: ( ) EPAP + FIT ( ) FIT Nome da Mãe (ou responsável): ___________________________________________ Endereço:_____________________________________________________________ Sexo: ( )F ( )M Data Internação: __/__/____ Telefone: ________________________ Queixa Principal: _______________________________________________________ Diagnóstico Clínico: ____________________________________________________ 2. Exame Físico: Inspeção: O2 ( )Não ( ) Sim ___ l/m Via: ( ) máscara ( ) catéter nasal. Obs:_____________ Tipo de Tórax:_________________________________________________________ Desnutrição: ( )Não ( ) Sim Outras observações (manchas, órteses, próteses, fixadores ortopédicos, cicatrizes, edemas, etc.) _________________________________________________ Avaliação Respiratória: FR:______rpm. Tipo de Respiração: ( ) Apical ( ) Torácico ( ) Abdominal ( ) Misto Ritmo: ( ) Normopnéico ( ) Bradipnéico ( ) Taquipnéico Expansibilidade Pulmonar: ( ) aumentada ( ) diminuída Simetria Torácica: ( )Não ( ) Sim _________________________________________ Palpação: Mobilidade Torácica: ( ) aumentada ( ) diminuída Tosse: ( ) Produtiva ( ) Improdutiva ( ) Eficaz ( ) Ineficaz Expectoração: ( ) Mucóide ( ) Purulenta ( ) Hemática ( ) Serosa Via de Eliminação: ( ) Oral ( ) Nasal ( ) Outros: _____________________________ Tiragem:___________________________Batimento da Asa do Nariz: ( )Não ( ) Sim Uso de Musculatura Acessória: ______________________________________ Cianose: ( )Não ( ) Sim Ausculta Pulmonar: _____________________________________________________ Exames Complementares: Exames Laboratoriais: __________________________________________________ _____________________________________________________________________ Exames de Líquido Pleural: ______________________________________________ _____________________________________________________________________ Ultra Sonografia: _______________________________________________________ _____________________________________________________________________ Raio X: ______________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Outros Comprometimentos: (neurológico, ortopédico.): _________________________ _____________________________________________________________________ Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 Teste Pré Drenagem 24 hrs. Pós dreno 76 4º dia pós dreno Após Retirada do Dreno Cirtometria Xifoídea Cirtometria Umbilical CVF Piak Flow VF1 CVF/VF1 Pimax Pemax Dia Volume Débito do Dreno Característica Amplitude de Movimento Pré Drenagem 24 hrs. Pós 4º dia pós dreno dreno Flexão Ombro Abdução Ombro Após Retirada do Dreno de de Exame Postural: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Escala de Expressões Faciais: Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 77 Escala de Borg: 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Muito, muito leve Muito leve Razoavelmente leve Um pouco árduo Árduo Muito árduo Muito, muito árduo - Analise do Paciente: Dia Escala de Expressões Faciais Escala de Borg Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 78 ANEXO 2 PROTOCOLO FISIOTERAPÊUTICO Grupo Padrões Ventilatórios 1. Paciente sentado no leito a 60º. 2. Exercício 1: Respiração diafragmática – 15 vezes. 3. Exercício 2: Apnéia pós inspiratória – 15 vezes. 4. Exercício 3: Inspiração em 3 tempos – 15 vezes. 5. Exercício 4: Expiração abreviada – 15 vezes. Grupo Padrões Ventilatórios + EPAP 1. Seguir a mesma seqüência do Grupo Padrões Ventilatórios de 1 à 5. 2. EPAP (Treshold PEP) com - 6 cmH2O: quando criança 8 cmH2O: quando adulto 2.1. 3 cmH2O – 3 min 2.2. 5 cmH2O – 3 min 2.3. 6 cmH2O – 3 min – Quando tratar-se de criança, parar neste ponto. 2.4. 8 cmH2O – 3 min – Quando de adulto, continuar até este ponto. Ps.: Permitir que o paciente descanse 2 min, entre as mudanças de pressões do EPAP. Observação − A tosse e a deambulação serão incentivadas em ambos os grupos.
