Infecção por fungos e Transplante Renal: Análise nos primeiros 500

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J. Bras. Nefrol. 1995; 17(3): 162-170
M. Moysés Neto et al - Infecção por fungos e transplante renal
Infecção por fungos e Transplante Renal: Análise nos primeiros
500 pacientes transplantados no Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP
Miguel Moysés Neto, Valmir Muglia, Maria Estela P. N. Batista, Tania Marisa Pisi, Luciana
T. S . Saber, Agenor Spallini Fer raz, Haylton Jor ge Suaid, Adauto José Cologna, José
Fer nando de Castro Figueiredo
Foram avaliados, em estudo retrospectivo, os primeiros 500 pacientes transplantados renais
do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, com relação ao acometimento por infecções fúngicas (“micoses profundas”). Setenta e seis pacientes apresentaram
um total de 82 episódios de infecção por esse tipo de agente. O trato respiratório, o sistema
nervoso central, e o trato urinário foram os locais mais frequentemente acometidos- 54 episódios (65,6%). Os agentes mais frequentes foram Candida sp e Cryptococcus sp perfazendo um
total de 56 casos (68,3%). Foram ainda isolados: Aspergillus sp, Paracoccidioides sp, Mucor sp,
Histoplasma sp, Aureobasidium sp, Rhodotorula sp , Trichophyton sp. A alta taxa de mortalidade e
a dificuldade de diagnóstico precoce chamaram a atenção, mostrando a necessidade de investigações mais persistentes e constantes, e tratamento precoce, nos pacientes suspeitos.
Departamentos de Clínica Médica e de Cirurgia da Faculdade de Medicina de
Ribeirão Preto e Unidade de Transplante Renal do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto -USP- Ribeirão Preto- SP
Endereço para correspondência: Dr.Miguel Moysés Neto, Departamento de
Clínica Médica, Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto - Fazenda Monte
Alegre. Ribeirão Preto - SP - CEP 14100
Fone: (016) 623-4083 - Fax (016) 623-7943
Micoses, Transplante renal, Paciente imunossuprimido
Mycoses, Kidney transplant, Immunosuppressed patient
Introdução
As infecções fúngicas incluem algumas das doenças
mais comuns do homem, como as dermatofitoses e
candidíases de pele. Entretanto, em anos recentes, as
micoses sistêmicas têm aumentado sua incidência e
importância, particularmente nos pacientes com doenças neoplásicas e transplantes de órgãos, sendo que
a mortalidade, a despeito do tratamento instituido,
permanece muito elevada, em parte porque o diagnóstico é tardio. 1,2 A ocorrência de infecção no transplantado está relacionada a dois fatores: o estado de
imunossupressão do paciente e a exposição aos comunicantes, em especial aos riscos nosocomiais, desde
a instrumentação invasiva até a contaminação hospitalar. 3,4,5 Cerca de 80% dos pacientes transplantados têm,
pelo menos, 1 episódio de infecção no primeiro ano
após o transplante, com risco maior do que a população em geral de contrair infecção oportunista. 4 As infecções fúngicas, que afetam o paciente transplantado
renal, podem ser consideradas como pertencentes a
duas categorias gerais: a) micoses sistêmicas geograficamente restritas (histoplasmose, coccidioidomicose,
paracoccidioidomicose), as quais raramente causam infecção disseminada no transplantado, b) fungos invasivos oportunistas como Candida sp, Aspergillus sp,
Cryptococcus sp, Mucoracae sp, que raramente causam
doença no hospedeiro normal. 3,6,7 Outros tipos de fungos podem, mais raramente, provocar infecções como
Tricosporon sp, Fusarium sp, Bipolaris sp. 2,8
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O objetivo desse trabalho foi estudar as infecções por fungos em pacientes transplantados renais,
com ênfase nos aspectos clínicos, diagnósticos e
terapêuticos.
Material e Métodos
Foram avaliados, de maneira retrospectiva, os casos de infecção fúngica que ocorreram nos primeiros
500 pacientes submetidos a transplante renal no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (HCFMRPUSP),de fevereiro de 1968 até dezembro de 1992 , através de seus respectivos prontuários, além de consultas a relatos anteriores. 9,10 Consideraram-se somente os casos em que foram acometidos mucosas e órgãos, denominando-as como “micoses profundas”, e também os casos em que a pele
e o subcutâneo foram lesados ou por disseminação
ou por agentes etiológicos não habituais nesses locais. Não foram considerados, portanto, os casos de
ptiríase versicolor ou as tinhas de maneira geral. Considerou-se infecção fúngica quando, além do quadro
clínico compatível, um fungo era identificado em
cultura e/ou visualizado em preparações histológicas
obtidas de biópsias ou necrópsias. A revisão dos
prontuários foi feita segundo um protocolo padronizado, o que permitiu a análise dos seguintes parâmetros: número total de pacientes que apresentaram
infecção fúngica; número de episódios de infecção
fúngica; época do aparecimento da infecção em relação ao transplante; sítios anatômicos acometidos e
agentes etiológicos identificados. Para cada um dos
fungos mais frequentemente implicados como causadores da infecção, analisou-se também a sua ocorrência em relação à época do transplante; o local acometido, o número de casos que receberam tratamento
específico e o número de óbitos atribuíveis à infecção
fúngica propriamente dita.
Resultados
A- Dados Gerais
Setenta e seis (15,2%) pacientes apresentaram um
total de 82 episódios de infecção por fungos. Em 21
casos, o diagnóstico foi feito somente após a
necrópsia (25,6%). Vinte e cinco casos receberam
pulso de metilprednisolona previamente (30,4%), considerando-se o período de 1 mês entre o pulso e o
aparecimento do quadro infeccioso. Notou-se um
grande número de ocorrências nos primeiros meses,
porém, a incidência maior ocorreu após o primeiro
ano do enxerto (Tabela 1).
Tabela 1
Número de episódios de infecção fúngica de acordo com o tempo decorrido
após o transplante renal em pacientes transplantados do HCFMRPUSP
TEMPO PÓS
TRANSPLANTE
NÚMERO DE
EPISÓDIOS
%
19
05
11
47
23,1
6,0
13,4
57,3
0 a 3 meses
3 a 6 meses
6 a 12 meses
maior que 12 meses
O Trato Respiratório, Sistema Nervoso Central
(SNC), Trato Urinário foram os locais mais frequentemente acometidos (65,6%). Em 12,1% dos casos (10
episódios), a infecção fúngica foi considerada disseminada (Tabela 2).
Tabela 2
Topografia em 82 episódios de infecção fúngica nos transplantados renais do
HCFMRPUSP.
TOPOGRAFIA
Trato respiratório
Sistema Nervoso Central
Trato urinário
Trato gastrointestinal
Pele e subcutâneo
Laringe
Pálato
Disseminada
NÚMERO DE EPISÓDIOS
%
20
19
15
10
6
1
1
10
24,3
23,1
18,2
12,1
7,3
1,2
1,2
12,1
Os agentes mais frequentes foram Candida sp e
Cr yptococcus sp, perfazendo um total de 56 casos
(68,3%). Em 9 episódios, não foi possível a identificação do fungo. (Tabela 3)
Tabela 3
Agentes etiológicos (Gênero) em 82 episódios de infecção fúngica em
pacientes transplantados renais no HCFMRPUSP.
AGENTE ETIOLÓGICO
Candida
Cryptococcus
Asper gillus
Paracoccidioides
Mucor
Histoplasma
Aureobasidium
Rhodotorula
Trichophyton
Fungos não identificados
NÚMERO DE EPISÓDIOS
%
32
24
5
3
3
3
1
1
1
9
39,0
29,2
6,0
3,6
3,6
3,6
1,2
1,2
1,2
10,9
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B- Infeccões fúngicas mais frequentes
Candidíase:
A infecção por Candida sp foi a mais frequente.
(Tabelas 4, 5, 6) No total foram verificados 32 casos
em 30 pacientes, sendo que 17 (53,1%) haviam recebido previamente pulso de metilprednisolona para rejeição aguda, e, desses pacientes, 4 foram a óbito pela
candidíase. A espécie mais prevalente foi Candida
albicans, seguida de Candida tropicalis. A candidíase
ocorreu com muita frequência nos primeiros 3 meses
(31,2%), mas se distribuiu em várias épocas após o
transplante renal, mesmo após o primeiro ano. O local mais comum de infecção foi o trato urinário, seguido do esôfago e pulmão. Alguns casos, apesar de
não terem sido tratados, apresentaram boa evolução.
Os óbitos ocorreram mais frequentemente quando os
pulmões estavam acometidos, fato indicativo de disseTabela 4
Espécies de Candida isoladas nos episódios de infecção fúngica em pacientes
transplantados renais do HCFMRPUSP
ESPÉCIE DE CANDIDA
NÚMERO DE CASOS
%
19
4
3
1
5
59,3
12,5
9,3
3,1
15,6
C. albicans
C. tropicalis
C. glabrata
C. Parapsilosis
Candida sp
Tabela 5
Tempo de aparecimento da infecção por Candida sp pós transplante renal em
transplantados renais do HCFMRPUSP
TEMPO DE APARECIMENTO
NÚMERO DE CASOS
%
10
4
5
13
31,2
12,5
15,6
40,6
até 3 meses
3 a 6 meses
6 meses a 1ano
maior que 1 ano
minação da doença. Os casos comprovadamente disseminados mostraram uma alta taxa de mortalidade
mesmo com tratamento. Um único caso em que houve crescimento de Candida parapsilosis em hemocultura não foi tratado e evoluiu bem.
Criptococose
O Cr yptococcus neoformans foi o segundo agente
etiológico mais frequente (prevalência de 4,6% na população total de transplantados, perfazendo um total
de 24 episódios em 23 pacientes (Tabela 7). A maioria
dos episódios ocorreu no período de 2 anos pós
transplante. (68,0%). O local mais frequente de infecção foi o Sistema Nervoso Central (SNC) isoladamente, ou associado a outras localizações. Praticamente,
metade deles evoluiu para o óbito. A boa evolução
nos casos em que a pele estava comprometida, provavelmente foi devido ao diagnóstico mais precoce da
infecção (Tabela 8).
Outras Micoses
Micoses menos frequentes foram identificadas em
18 pacientes. Os fungos responsáveis pelas infecções,
a época de seu aparecimento, a topografia do processo infeccioso e sua evolução encontram-se resumidos
na Tabela 9. Os casos de aspergilose, mucormicose e
Rhodotorula apareceram mais precocemente, tenderam à disseminação e tiveram alta mortalidade. Em
contraposição, os casos de paracoccidioidomicose,
histoplasmose, Aureobasidium e cromomicose tiveram
aparecimento mais tardio e predominaram nas formas
localizadas de infecção, com melhor prognóstico. Um
único caso de infecção disseminada, fatal, por Tr ychophyton, foi registrado em fase tardia do transplante. Em 8 casos, não foi possível a identificação do
fungo. Desses, sete faleceram em consequência da
gravidade dos quadros clínicos e do diagnóstico tardio da infecção.
Tabela 6
Local da infecção e evolução dos episódios de candidíase, de acordo com o tratamento nos transplantados renais do HCFMRPUSP
LOCALIZAÇÃO
Trato Urinário
Esôfago
Pulmão
Trato Gastro Intestinal
Subcutâneo
Disseminada
NÚMERO DE
EPISÓDIOS
NÚMERO DE CASOS
TRATADOS
NÚMERO DE CASOS
COM BOA EVOLUÇÃO
ÓBITOS
13
7
6
2
1
3
7
1
5
0
0
2
12
6
3
2
1
1
1
1
3
0
0
2
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Tabela 7
Número de episódios de infecção por Cryptococcus sp de acordo com o tempo
decorrido após o transplante renal, nos pacientes do HCFMRPUSP
TEMPO DE APARECIMENTO
PÓS TRANSPLANTE
NÚMERO DE CASOS
%
2
3
3
16
8,3
12,5
12,5
66,6
menor que 6 meses
entre 6 meses e 1 ano
entre 1 a 2 anos
maior que 2 anos
trar a correlação anatomo-clínica em casos de transplantados renais, que foram a óbito no HCFMRPUSP,
verificou que o diagnóstico etiológico foi suspeitado
em vida em apenas 43,0% dos casos. 13 A presença de
lesões orais ou cutâneas pode sugerir etiologia fúngica e deve, nesse caso, ser avaliada a possibilidade
de biópsia. 8,14
Candidíase:
Discussão
Aspectos Gerais
Os achados mostram-nos a importância das infecções fúngicas no transplantado renal, com alta morbidade e mortalidade nessa população. Reis e cols. 10
estudaram a “causa mortis” de 102 pacientes transplantados renais, no HCFMRPUSP, que faleceram no
período de 1968 a 1991. Através de estudo necroscópico, concluiram que 18 pacientes (25,3%) haviam
falecido em decorrência de infecções fúngicas. Os
agentes mais comuns no nosso trabalho foram
Candida sp e Cryptoccocus sp, e os locais mais atingidos, o SNC, trato respiratório, urinário e gastrointestinal. Alguns relatos de outros grupos de pesquisa
também mostram a importância dessas infecções com
predominância de candidíase e criptococose, além de
apresentarem taxas elevadas de mortalidade, como
aquela aqui verificada. 11,12
Embora suspeitemos com frequência de infecção
fúngica invasiva, o diagnóstico é extremamente difícil,
uma vez que as hemoculturas e os testes para detecção de anticorpos tem baixa sensibilidade, e a realização de biópsias pode ser dificultada pelas condições gerais do paciente. 8 O diagnóstico clínico é
prejudicado pelo polimorfismo do quadro acrescido
de manifestações atípicas decorrentes da imunossupressão. Estudo prospectivo, procurando demons-
São as infecções fúngicas mais comuns no hospedeiro comprometido, com várias espécies reconhecidamente patogênicas (C.albicans, C.tropicalis, C.
krusei, C.parapsilosis, C.glabrata, C.pseudotropicalis.).
C.albicans e C. tropicalis são os patógenos mais frequentes. 1,8,15,16,17 Nos nossos casos, a candidíase foi
mais frequente no trato urinário (40,6%), principalmente até o terceiro mês após o transplante, seguido
do esôfago, num total aproximado de 65% dos casos.
Embora infecções fúngicas do trato urinário sejam
menos comuns do que infecções bacterianas, tem-se
verificado o aparecimento de candidúria em até 20%
no pós operatório de transplante renal, provavelmente pelo uso frequente de cateter vesical. 18 Várias espécies de Cândida podem provocar infecção urinária
grave, com formação de grumos renais (bezoares) que
podem ocasionar cólicas fortes ou mesmo obstrução
do fluxo urinário. 18,19 Mimetizando pielonefrite bacteriana, pode coexistir com esse tipo de infecção,
ocorrendo 4 vezes mais em mulheres do que em
homens. Pode, ainda, provocar ruptura de artéria renal por infecção perirrenal 20,21 . Na maioria dos casos
por nós verificado, houve evolução favorável, mesmo
sem tratamento. Entretanto, deve sempre existir a suspeita de disseminação em pacientes transplantados renais com candidúria, que deverão ser tratados por
serem pacientes de alto risco.
O trato gastrointestinal é a maior fonte de candidíase no hospedeiro comprometido, pois enquanto
em pessoas normais a colonização ocorre em 20 a
Tabela 8
Local da infecção e evolução dos casos de criptococose de acordo com o tratamento
LOCAL
SNC
SNC e outros locais
Pulmão e Pele
Pulmonar e/ou disseminada
Total
NÚMERO DE
CASOS
NÚMERO DE CASOS
TRATADOS
NÚMERO DE CASOS
COM BOA EVOLUÇÃO
ÓBITOS
13
4
4
3
24
11
3
4
1
19
5
2
4
1
12
8
2
0
2
12
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Tabela 9
Infecções fúngicas menos comuns, encontradas nos pacientes transplantados renais do HCFMRPUSP, segundo tempo pós transplante (T X),
local da infecção e resposta ao tratamento
FUNGO
(GÊNERO)
NÚMERO DE
CASOS (TOTAL)
TEMPO PÓS-TX
E NÚMERO DE CASOS
Asper gillus
5
até 3 meses: 3
mais que 1 ano: 2
Mucor
3
Paracoccidioides
LOCAL E NÚMERO
DE CASOS
NÚMERO DE CASOS
TRATADOS
NÚMERO DE CASOS
COM BOA RESPOSTA
ÓBITOS
Pulmonar: 1
SNC: 2
Disseminado: 1
2
1
4
até 3 meses: 3
Seio face: 1
SNC: 1
Disseminado: 1
1
1
2
3
mais que 1 ano: 3
Pulmonar: 1
Pálato: 1
TGI: 1
2
2
1
Histoplasma
3
mais que 1 ano: 3
Cordas vocais: 1
Pulmonar: 2
1
1
2
Trichophyton
1
mais que 1 ano
Disseminado
0
0
1
Rhodotorula
1
até 3 meses
Disseminado
1
1
0
Aureobasidium
1
mais que 1 ano
Pele
1
1
0
Cromomicose
1
mais que 1 ano
Pele
1
1
0
30% dos casos, em pacientes debilitados pode chegar
a 85%. A doença pode progredir da cavidade oral
para o esôfago e o diagnóstico é feito geralmente
pela endoscopia digestiva e pelo quadro clínico. 8 Em
nossos achados, o segundo local de infecção mais
acometido foi o esôfago, com um caso evoluindo
para óbito, indicando que esse tipo de infecção deva
ser tratado assim que diagnosticado.O tratamento recomendado poderia ser com cetoconazol, fluconazol
ou itraconazol. 22
A candidíase pulmonar geralmente ocorre por disseminação. Encontramos 5 casos, com 2 óbitos, mostrando a importância e a necessidade de tratamento
mais agressivo para essa condição, de preferência
com anfotericina B.
Observamos 3 casos de candidíase disseminada,
um com hemocultura positiva para C. parapsilosis
que evoluiu bem, sem tratamento, e 2 outros que
foram a óbito (C. albicans em um caso e Candida sp
em outro).
A alta taxa de mortalidade e frequência de disseminação hematogênica são indícios contrários ao
conceito de candidemia transitória ou benigna. Assim, todos os pacientes com candidemia, independentemente de sua fonte ou duração, devem receber
tratamento antifúngico. 23 Alguns estudos sugerem
que tanto a anfotericina B como o fluconazol podem
ser igualmente eficazes para tratamento de candidíase em casos sem neutropenia (basicamente
candidemia por cateteres). No caso de candidíase
disseminada, é prudente iniciar o tratamento com
anfotericina B, até que o paciente se estabilize. 6,16,23
O fluconazol é escolhido para tratamento de infecção urinária por Candida por sua alta concentração
renal. 23 Quanto ao itraconazol, ativo “in vitro” contra várias espécies de Candida, não tem ainda sua
eficácia plenamente estabelecida. 23,24
Criptococose
O Cr yptococcus neoformans
é comumente encontrado em vegetais, no solo, bem como em fezes de
aves, 8,25 e é adquirido, mais frequentemente, pelo ar
inspirado. 16 As infecções criptocócicas mais sérias usualmente ocorrem em indivíduos com imunidade celular defeituosa. 26 É causa comum de meningite fúngica
em pacientes imunocomprometidos e normais. 23,27 A
apresentação clínica mais comum, usualmente de início gradual, inclui cefaléia, perda da memória, concentração deficiente, sinais de irritação meníngea e
paralisia de nervos cranianos. 1,8,25 O acometimento de
pele e pulmões é indicativo de disseminação. 28,29 O
exame de líquor revela, com frequência, pleocitose
linfocítica, hipoglicorraquia e hiperproteinorraquia. 8,30
Baixos teores de glicose, pressão de abertura elevada,
quantidade de criptocococos no líquor e presença de
fungemia, estão associados a pior prognóstico. 31 O
diagnóstico pode ser feito em preparação de tinta da
China, com recuperação posterior por cultura no
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líquor ou hemocultura.A pesquisa de antígeno criptocócico no líquor é também útil no diagnóstico. 25
O agente etiológico mais comum no nosso meio
foi o C.neoformans (23 casos). Em um paciente foi
isolado o C. luteolus. Na grande maioria dos casos
(66,6%), a criptococose foi complicação tardia, aparecendo após 2 anos ou mais do transplante. Predominou o acometimento neurológico grave, por lesões
cerebrais e medulares. A esse respeito, a precocidade
do diagnóstico, ensejando terapias mais rápidas, pode
melhorar o prognóstico. 28 Em quatro casos por nós estudados, com acometimento cutâneo, a biópsia de
pele permitiu diagnóstico precoce e a terapêutica com
anfotericina B, resultou em cura completa de todos
eles.
Aspergilose
O A. fumigatus e o A. flavus são as duas espécies
mais comumente encontradas no hospedeiro comprometido. 8 Esses agentes são saprófitas ubíquos no
meio ambiente, geralmente encontrados em meios
orgânicos em decomposicão, podendo ser também
encontrados em vasos de plantas, espaços cheios de
poeira e em condimentos alimentares como pimenta,
por exemplo. 8,1,16,32 A aspergilose resulta da aspiração
de esporos dentro e fora dos hospitais, particularmente quando há refor mas ou construções desses nosocomios, podendo haver contaminação nos sistemas de
ventilação. 1,8 No presente estudo, foram encontrados 5
casos de aspergilose, sendo dois casos com acometimento pulmonar, 2 atingindo o Sistema Nervoso Central, e um paciente com quadro séptico por esse agente. Quatro pacientes faleceram e 1 se curou com o
tratamento. Um paciente, que apresentava septicemia
por Aspergillus, tinha, também, infecção concomitante
com fungo do gênero Mucor, apresentou obstrução
fúngica coronariana e infarto agudo do miocárdio.Há
relatos de caso de miocardite, determinada por
Aspergillus. 33 Raramente as hemoculturas são positivas, a cultura de escarro tem valor limitado, devido
ao fato de que pode ser encontrado em 15% de
pessoas normais e devido ao alto número de resultados negativos em aspergilose invasiva confirmada.
Por outro lado, amostra de escarro de pacientes imunossuprimidos em que se isola A. fumigatus ou A.
flavus, pode ser altamente preditivo de aspergilose
invasiva. 1 A biópsia pulmonar oferece subsídios para
o diagnóstico em número expressivo de casos (92%).
A sua indicação, é, entretanto, limitada aos casos não
muito graves, aptos a suportar esse procedimento ci-
rúrgico 1. Verificamos dois casos de aspergilose do
SNC,que foram a óbito apesar do tratamento, com
diagnóstico feito pela necrópsia. O quadro pode se
apresentar como síndrome tipo AVC, convulsões,
meningite. Infiltrados pulmonares são encontrados em
praticamente todos os casos no tempo de aparecimento dos sintomas neurológicos. 34 O rim também pode,
eventualmente, ser afetado com prognóstico ruim
para o enxerto. 35 Raramente a aspergilose se manifesta
após 12 meses de transplante e em transplantados
renais é, frequentemente, fatal, daí a importância do
diagnóstico precoce e valorização da cultura positiva
em pacientes imuinossuprimidos de acordo com o
quadro clínico. 36 O tratamento é feito preferencialmente com anfotericina B,com dose acumulada total
média de 2 a 3 g. O uso de itraconazol tem sido boa
alternativa terapêutica. 24
Mucormicose
Os microorganismos causadores da doença pertencem a 4 famílias da ordem das mucorales, membros da classe zigomiceto (phycomiceto), incluindo 3
gêneros da família mucoracae: Absidia, Mucor e
Rhizopus, patógenos clássicos em hospedeiros comprometidos, notadamente em diabéticos descompensados. 8,37 O diagnóstico é sempre feito quando se
encontram, na histologia, hifas não septadas, de forma irregular e amplas. A cultura é fundamental para
o diagnóstico definitivo 37 As mucoracae são encontradas universalmente no solo, esterco, vegetação em
decomposição e outras matérias orgânicas, não são
patogênicos, e hospedeiros normais raramente são
infectados. 8,38 Foram descritas as seguintes formas de
mucor micose: a) cerebrorinoorbital (a mais comum),
b) pulmonar, c) SNC, d) gastrointestinal, e) feridas de
queimaduras, f) endocardite. 8,16,38,39 A forma rinocerebral é particularmente grave, com evolução fulminante. O quadro se inicia, caracteristicamente, pela
cavidade nasal, às vezes sob forma de uma úlcera
negra, com cefaléia unilateral e congestão nasal dos
seios paranasais ou palato, e aí se espalhando pela
órbita, eventualmente para estruturas intracranianas
através da veia oftálmica, fissura supra-orbital, podendo causar oftalmoplegia, paralisia facial e edema de
face. 8,29 A terapêutica precoce com anfotericina B, associada com a ressecção cirúrgica, é o tratamento de
escolha. 37,38 A forma pulmonar é a segunda em
frequência da localização da infecção. 37 Obser vamos
um caso de mucormicose rinocerebral que evoluiu
para óbito, cujo tratamento foi iniciado tardiamente,
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um caso de infecção do SNC (meningite) que evoluiu
para cura e um quadro de disseminação hematogênica, que causou obstrução de artéria coronária,
provocando infarto do miocárdio, causa básica do
óbito.Esse último caso, conforme já foi relatado, apresentava também aspergilose invasiva.
Micoses Endêmicas
(Histoplasmose,
Paracoccidioidomicose)
Histoplasmose:
O Histoplasma capsulatum é encontrado em várias partes do mundo e frequentemente infecta indivíduos normais, causando doença grave em doentes
imunodeprimidos. 8,16 Seu habitat natural é o solo,
particular mente aqueles contaminados por fezes de
morcegos e aves, devido à alta concentração de nitrogênio no solo. 8,16 A infecção pode permanecer dormente por vários anos após a primo-infecção, e se
tornar clinicamente aparente quando o hospedeiro
está imunologicamente comprometido 8,16,40 Pode
ocorrer lesão primária pulmonar, mimetizando tuberculose, podendo se disseminar, o que ocorre tipicamente no hospedeiro imunodeprimido. O diagnóstico
pode ser feito através de isolamento a partir de lesões
da pele, crescimento nas culturas, exames da medula
óssea e secreções respiratórias. 8,40 O modo mais frequente de adquirir a infecção é por inalação. Há casos descritos de transmissão através do orgão de cadáver recebido pelo receptor, 41 e casos de insuficiência renal ou obstrução por invasão do tecido renal. 42,
43,44
Registramos um caso de histoplasmose que foi detectada em cordas vocais, tendo sido tratado com
anfotericina B com boa resposta e dois outros casos
que foram a óbito com o diagnóstico feito somente
na necrópsia, como infecção pulmonar e disseminada.
Um dos casos que foi a óbito apresentava lesões de
pele algumas semanas antes. Também nesses casos, a
anfotericina B é o tratamento de escolha, com dose
total acumulada média entre 2,0 a 3,0g. 40 O itraconazol pode ser a droga inicial em casos menos graves. 23
Paracoccidioidomicose
Essa doença, como a histoplasmose, é uma
micose endêmica que eventualmente pode provocar
doença em imunodeprimidos. Na nossa casuística, encontramos 3 casos, um dos quais no trato gastro-
intestinal, diagnosticado após o óbito. O paciente vinha apresentando diarréia e emagrecimento. Outros
dois pacientes, um com acometimento pulmonar e
outro com lesões na mucosa do pálato, evoluiram
bem, após tratamento com sulfadiazina. Constituem
alternativas terapêuticas: associação sulfametoxasoltrimetroprim, anfotericina B, ketoconazol e o itraconazol. 23
Outros fungos:
Outros agentes podem ser mais raramente encontrados como oportunistas no hospedeiro imunocomprometido. Aureobasidium pullulans
foi recuperado
de uma lesão de pele no membro inferior direito e
evoluiu bem após tratamento com anfotericina B.
Comumente, esse é um agente que coloniza a superfície de plantas como a videira, saprófita, cuja
porta de entrada é desconhecida, porém pode provocar doença sistêmica grave. 45 Um outro agente, Rodothorula sp foi isolado em hemocultura de um paciente que evoluiu bem após tratamento com anfotericina
B.O mesmo paciente apresentava também infecção
urinária por Candida sp. Infecção disseminada e fatal
pelo Tr ychophyton rubrum ocorreu em um único
caso. Esse paciente recebeu somente tratamento local
em lesão de pele e do subcutâneo. Um caso de cromomicose, tratado somente com ressecção cirúrgica,
evoluiu para cura. Em 8 casos, determinados por fungos não identificados, houve alta taxa de mortalidade
por serem muito graves e não diagnosticados em tempo. Desses, somente 4 receberam tratamento antifúngico.
Temos verificado um aumento da incidência de
infecção fúngica em pacientes transplantados renais
nos últimos anos. Isso decorre, em parte, pelo aumento do número de transplantes, aumento do número de
procedimentos invasivos e por técnicas mais apuradas
de diagnóstico. Em contrapartida, esquemas menos
intensos de imunossupressão, aliados à valorização
adequada dos resultados microbiológicos e tratamento precoce, contribuem para a diminuição da alta
taxa de mortalidade nesses casos. 46 Lembramos também que, naqueles casos em que não há resposta relativamente mais rápida ao tratamento instituido para
infecção supostamente bacteriana , deve-se aventar a
hipótese de infecções por outros agentes e, se indicado, iniciar o tratamento antifúngico de maneira empírica. Apesar do grande avanço provocado pelo aparecimento dos imidazóis, a anfotericina B continua
sendo o tratamento preferencial nos casos mais graves
e com suspeita de disseminação.
J. Bras. Nefrol. 1995; 17(3): 162-170
169
M. Moysés Neto et al - Infecção por fungos e transplante renal
Summary
The first 500 kidney transplants from Hospital das
Clínicas de Ribeirão Preto, were evaluated , in a retrospective study, to search the incidence of fungal
infections. Seventy six patients showed a total of 82
episodes. The most frequent infected organs were:
respiratory tract, central nervous system, and urinary
tract, accounting for 54 episodes (65,6%). The most
frequent pathogens were: Candida sp and Cr yptococcus sp, accounting for 56 cases (68,3%). Other isolated pathogens: Asper gillus sp, Paracoccidioides sp,
Mucor sp, Histoplasma sp, Aureobasidium sp, Rhodotorula sp, Trichophyton sp. The high mortality rates
and difficulty of diagnosis, showed the necessity of
more intensive and constant investigations, and the
need to start an early treatment in the suspicious
cases.
Referências
01. Tang CM, Cohen J. Diagnosing fungal infections in immunocompromised hosts. J Clin Path. 1992; 45:1-5
02. Hay RJ. Overview of the treatment of disseminated fungal infections. J. Antimicrob. Therapy. 1991; 28:Suppl.B:17-25
03. Rubin RH, Tolkoff-Rubin NE. The impact of infection on the
outcome of transplantation. Transpl Proceedings. 1991; 23
(4):2068-2074
04. First MR. Long term complications after transplantation. Am J
Kidney Dis. 1993; 22(3):477-486
05. Rubin RH, Wolfson JS, Cosimi AB, Tolkoff-Rubin NA.Infection in
the renal transplant recipient. Am J Med. 1981; 70:405-411
06. Rubin RH.Infectious disease complications of renal transplantation. Kidney Int. 1993; 44:221-236
07. Tolkoff-Rubin NE, Rubin RH.Opportunistic fungal and bacterial
infection in the renal transplant recipient. J Am Soc Nephrol.
1992; 2 (12 Suppl.):S264-269
08. Meunier F. Fungal infections in the compromised host.In: Rubin
RH, Young LS eds.Clinical Approach to infection in the immunocompromised host. Second ed., Plenum Medical Book Co., 1988:
193-220
09. Aquino EA. Alotransplante renal humano, estudo comparativo da
sobrevida e das intercorrências com dois diferentes esquemas
terapêuticos imunossupressores. Dissertação de Mestrado apresentada a disciplina de Cirurgia da FMRPUSP, 1979
10. Reis MA. Causas de morte em transplantados renais: revisão de
102 necrópsias realizadas no Hospital das Clínicas de Ribeirão
Preto da Universidade de São Paulo, de 1968 a 1991. Dissertação de Mestrado apresentada ao Departamento de Patologia
Humana da FMRPUSP, 1992
11. Gallis Ha, Berman RA, Cate TR, Hamilton JD, Gunnels JC,Stickel
DL. Fungal infections following renal transplantation. Arch Int
Med. 1975; 135:1164-1171
12. Delfino Vda Matni AM, Gordan PA, Mocelini AJ. Micoses profundas em transplantados renais: indicação de alerta clinico. J Bras
Nefrol. 1994;16(3):143-148
13. Reis Ma, Ferraz AS, Figueiredo JFC, Santos SB, Moysés Neto M,
Costa RS.Correlação anátomo-clínica em 23 casos de óbitos ocorridos em transplantados renais no HCFMRPUSP, um estudo
prospectivo no período de 1990 a 1992.Resumo apresentado no
III Congresso da ABTO realizado de 4 a 6 de Dezembro em São
Paulo, 1992
14. Almeida OP, Scully C. Oral lesions in the systemic mycoses.
Curr Opin Dent. 1991; 1(4)423-428
15. Meunier-Carpentier F, Kiehn E, Armstrong D. Fungemia in the
immunocompromised host, changing patterns, antigenemia, high
mortality. Am J Med. 1981; 71:363-370
16. Denning DW.Epidemiology and pathogenesis of systemic fungal
infections in the immunocompromised host. J Antimicrobial
therapy. 1991; 28 (Suppl.B):1-16
17. Meunier F, Aoun M, Bitar N. Candidemia in the immunocompromised patients. Clin Inf Dis. 1992; 14 (Suppl.1P): S1:20-25
18. Michigan S. Genitourinary fungal infections. J Urology. 1976;
116:390-397
19. Hamory BH, Wenzel RP. Hospital associated candiduria: predisposing factors and review of the literature. J Urology. 1978;
120:444-448
20. Irby PB, Stoller ML, McAninch JW. Fungal bezoars of the uppe;
urinary tract. J Urology. 1990; 143:447-451
21. Pluemecke G, Williams J, Ellioitt D, Paul LC. Renal transplant
artery rupture secondary to Candida infections. Nephron. 1992;
61:98-101
22. Borges AS, Alves JR, Quaglio ASS, Miranda LVG, Fragoso LM,
Ejima FH, Figueiredo JFC, Modena JLP, Santos SL. Estudo comparativo itraconazol x ketoconazol no tratamento da esofagite
por Candida em pacientes com AIDS. Rev Soc Med Trop. 1994;
27(1)Supl.:302
23. Como JA, Dismukes WE. Oral azole drugs as systemic antifungal
therapy. N Engl J Med. 1994; (4):263-272
24. Itraconazol - The Med. Letter on drugs and therapeutics. 1993;
35:888
25. Ar mstrong D, Wong B. Central ner vous system infection in
immunocompromised hosts. Ann Rev Med. 1982; 33:293-308
26. Perfect JR, Durack T, Gallis HA. Cryptococemia. Medicine. 1983;
62(2)98-109
27. Dominguez GCS, Freitas ASM, Moysés Neto M, Tucci Jr. S,
Figueiredo JFC. Criptococose em transplante renal no HCRMRPUSP. Resumo apresentado no XVII Congresso Brasileiro de
Nefrologia em Fortaleza de 18 a 22 de Junho, 1994
28. Anderson DJ, Schimidt C, Goodman J. Cryptococal disease
presenting as cellulitis. Clin Inf Dis. 1992; 14:666-672
29. Hooper DC, Pruitt AA, Rubin RH. Central Nervous Infection in
the chronically immunossupressed. Medicine. 1982; 61(3):166188
30. Fiorillo AM, Lima RHP, Martinez R, Levy CE, Takayanagui OM,
Barbieri Neto J. Meningite criptocócica: aspectos clínicos,
evolutivos e histopatológicos, segundo a condição predisponente. Rev Soc Med Trop. 1990; 23(1):19-25
170
J. Bras. Nefrol. 1995; 17(3): 162-170
M. Moysés Neto et al - Infecção por fungos e transplante renal
31. Diamond RD, Bennet JE. Prognostic factors in cryptococcal
meningitis: A study in 111 cases. Ann Int Med. 1974; 80(2):176181
39. Carbone KM, Pennington LR, Burrow CR, Watson AJ. Mucormycosis in renal transplant patients-A report of 2 cases and review of the literature. Quart J Med. 1985; 57(224):825-831
32. Opal SM, ASP AA, Casnnady PB, Morse PL, Burton LJ, Hammer
PG. Efficacy of infection control measures during a nosocomial
outbreak ofdisseminated aspergillosis associated with hospital
construction. J Inf Dis. 1986; 153(3):634-637
40. Wheat LJ, Sathapatayavongs B, Batteiger B, Filo RS, Leapman
SB, French MV. Histoplasmosis in renal allograft recipients, two
large outbreaks. Arch Int Med. 1983; 143:703-707
33. Hori MK, Knight LL, Carvalho PG. Aspergillar myocarditis and
acute coronary artery occlusion in an immunocompromised host.
West J Med. 1991; 155 (5):525-527
34. Beal MF, O”Carrol CP, Kleinman GM, Grossman RI. Aspergillosis
of the nervous system. Neurology. 1982; 323:473-479
35. Carvalho MFC, Viero RM, Cuadrado LM, Correa LA, Soares VA.
Aspergilose renal isolada em paciente com aloenxerto renal: relato de um caso. Faculdade de Medicina de Botucatu. Resumo
apresentado no XVI Congresso Brasileiro de Nefrologia de 25 a
29 de Outubro no Rio de Janeiro. 1992
36. Weiland D, Ferguson RM, Peterson PK, Snover DC, Simmnos RL,
Najarian JS. Aspergillosis in 25 renal transplant patientes: epidemiology, clinical presentation,diagnosis and management. 1983;
198(5):662-629
37. Parfrey NA. Improved diagnosis and prognosis of mucormycosis:
A clinicopathologic study of 33 cases. Medicine. 1986; 65
(3):113-123
38. Abedi EA, Sismanis AS, Choi K, Pastorre P. Twenty five years
experience treating cerebro-rhinoorbital mucormycosis. Laryngoscope. 1984; 94:1060-1062
41. Wong SY, Allen DM. Transmission of disseminated histoplasmosis via cadaveric renal transplantation: case report. Clin Inf
Dis. 1992; 14:232-234
42. Sridhar NR, Tcher venkov JL, Weiss MA, Hijazi YM, First MR.
Disseminated histoplasmosis in a renal transplant recipient: a
cause of renal failure several years following transplantation.
Am J Kidney Dis. 1991; 17(6):719-721
43. Superdock KR, Dummer JS, Koch MO, Gilliam DM, Van Buren
DH, Nylander WA, Richie RE, Macdonnel RC, Johnson HK,
Helder man JH. Disseminated histoplasmosis presenting as
urinary tract obstruction in a renal transplant recipient. Am J.
Kidney Dis. 1994; 23(4):600-604
44. Farina MD, Neiva SS, Filho AS, Filho RR, Bambirra EA, Carvalho
CMS. Relato de 1 caso de histoplasmose em rim transplantado.
Serviço de Transplante Renal do HC-UFMG. Resumo apresentado
no XV Congresso Brasileiro de Nefrologia realizado em outubro
no Recife. 1990.
45. Girardi LS, Malowitz R, Tortora GT, Spitzer ED. Aureobasidium
pullulans septicemia. Clin Inf Dis. 1993; 16:338-339
46. Braun WE. Long-ter m complications of renal transplantation.Kidney Int. 1990; 37:1363-1378