curso de fisioterapia livianne lopes silva tratamento fisioterapêutico

Revista Conceito A | Revista dos Trabalhos de Conclusão de Curso
CURSO DE FISIOTERAPIA
LIVIANNE LOPES SILVA
TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO
DAS DISTOPIAS GENITAIS
RECIFE
2011
LIVIANNE LOPES SILVA
TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO DAS DISTOPIAS GENITAIS
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao curso de Fisioterapia, da Faculdade São Miguel, como requisito parcial para obtenção do grau de Fisioterapeuta.
ORIENTADORA
NEYLA SÚCIE DE MENEZES SALES SIQUEIRA
RECIFE
2011
Trabalho julgado adequado e aprovado com conceito A em 11/01/2012.
BANCA EXAMINADORA
Márcio Botelho Pedrosa
Faculdade São Miguel
Vilma Sobral Bezerra
Faculdade São Miguel
Conceito A
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Agradeço a Deus, por ter me permitido concluir mais uma etapa
em minha vida.
Pela amizade, disponibilidade e por todos os momentos que me
proporcionam, agradeço aos meus amigos de turma: Júlio Freitas, Gertrudes Alves, Rubenyta Podmelle, Flaviano Gonçalves, Michelle Rayanne, Taciana Wirgínia, Thamiris Veiga e Telma Macambira, sem os
quais, eu não teria vivenciado com tanto prazer, estes 4 anos.
A todos os meus professores, por terem contribuído na minha
formação, dividindo seus conhecimentos. Em especial ao professor
José Osnaldo, pelos ensinamentos e pela postura profissional e ética
exemplar que possui.
À minha orientadora, professora e amiga, Neyla Siqueira, pelas
suas valiosas orientações, paciência e disponibilidade. Por ser um exemplo em minha vida, como pessoa e como profissional, demonstrando dedicação e carinho em tudo que faz.
Às minhas amigas Cinthia Patrícia e Luana Pedrosa, pelo companheirismo, incentivo e confiança depositada em mim.
À minha amiga Carina Batista, pessoa de importância indizível
em minha vida, por todos os sentimentos que me proporciona. Todos
os momentos de conforto, risadas e incentivo.
À minha mãe Lenilza, seu esposo Marcos e meu querido tio Manoel Gregório, pela compreensão nos momentos em que os privei da
minha companhia. E pela assistência dada não só durante o curso, mas
em vários momentos importantes para mim.
À Lourdes Franca, pela confiança, credibilidade e investimento
creditados a mim.
A todos os mencionados e aos que, por falha humana, não estejam incluídos acima, minha eterna gratidão.
“Cada sonho que você deixa para trás
é um pedaço do seu futuro que deixa de existir”.
Steve Jobs
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Uso do biofeedback eletromiográfico no fortalecimento do vasto medial oblíquo para analgesia na síndrome da dor patelofemoral
AGRADECIMENTOS
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RESUMO
O objetivo deste estudo foi estabelecer os efeitos do tratamento fisioterapêutico nas distopias genitais. Apesar de não oferecer risco de
morte, as distopias genitais oferecem grande morbidade em mulheres
que as apresentam. O tratamento conservador é indicado para os
graus mais leves de prolapsos e envolve mudança de hábitos gerais
e fisioterapia. Os prolapsos em graus mais avançados são tratados
através de procedimento cirúrgico. Porém, a fisioterapia também se
faz necessária nos períodos pré e pós-cirúrgicos. Os estudos utilizados nesta pesquisa foram publicados no período de 2000 a 2010, nos
idiomas português e inglês, que estivessem relacionados às distopias
genitais e seu tratamento, manifestações, fatores de risco, qualidade
de vida e incidência. Diante das informações obtidas, fica claro que a
fisioterapia é eficaz no tratamento de prolapsos genitais de baixo grau,
onde, independentemente do compartimento acometido, os exercícios
perineais demonstraram resultados positivos. Tais resultados não se
apresentam somente para o tratamento conservador, mas também
indicam que a fisioterapia é eficaz como coadjuvante nas correções
cirúrgicas.
Palavras-chave
Fisioterapia. Prolapso genital. Tratamento conservador. Cinesioterapia.
Exercícios perineais.
ABSTRACT
The objective of this study was to establish the effects of physical therapy in genital dystopias. Although not risk of death, genital dystopias
offer high morbidity in women who present them. Conservative treatment is indicated for milder degrees of prolapse and involves changing
habits and general physiotherapy. Prolapse in the upper grades are
treated with surgery. However, physiotherapy is also required prior to
and after surgery. The studies used in this research were published in
the period 2000 to 2010, in Portuguese and english, which were related to genital dystopias and its treatment, manifestations, risk factors,
quality of life and incidence. Given the information obtained, it is clear
that the therapy is effective in treating low-grade genital prolapse,
where, regardless of the affected compartment, the perineal exercises
showed positive results. These results not only show for the conservative treatment, but also indicate that the therapy is effective as an
adjunct in the surgical correction.
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SUMÁRIO
INTRODUÇÃO.............................................................................7
1. ANATOMIA DO ASSOALHO PÉLVICO.........................................10
1.1 Ossos da pelve.............................................................10
1.2 Musculatura do assoalho pélvico.....................................10
1.2.1 Diafragma pélvico......................................................10
1.2.2 Períneo e diafragma urogenital.......................................12
1.3 Fáscias e ligamentos......................................................15
1.4 Órgãos pélvicos............................................................17
2. BIOMECÂNIA E TEORIA INTEGRAL......................................20
3. DISTOPIAS GENITAIS......................................................22
3.1 Epidemiologia.............................................................22
3.2 Fatores de risco...........................................................23
3.3 Tipos de prolapsos genitais.............................................27
3.4 Classificação...............................................................30
3.5 Manifestações clínicas...................................................35
4. AVALIAÇÃO DO ASSOALHO PÉLVICO...............................38
5. TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO DAS DISTOPIAS GENITAIS....42
5.1 Cinesioterapia.............................................................42
5.2 Eletroestimulação........................................................48
5.3 Ginástica hipopressiva...................................................49
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS................................................52
REFERÊNCIAS..................................................................53
ANEXO........................................................................58
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Uso do biofeedback eletromiográfico no fortalecimento do vasto medial oblíquo para analgesia na síndrome da dor patelofemoral
Key-words
Physiotherapy. Genital prolapse. Conservative treatment. Kinesiotherapy. Perineal exercises .
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INTRODUÇÃO
O prolapso genital pode ser definido como o deslocamento inferior dos
órgãos pélvicos em direção ao hiato genital decorrente de desarmonia entre
as forças de retenção das vísceras pélvicas e as forças que as projetam para
fora da pelve. As quais podem ser decorrentes de fatores congênitos, como os
de origem neurológica, acarretando paralisia flácida dos músculos do assoalho
pélvico (AP), defeitos estruturais ou bioquímicos do tecido endopélvico, ou
ainda fatores como: histórico de partos, idade avançada, alterações posturais,
obesidade ou prática de atividades que exijam aumentos repetitivos da pressão
abdominal, sendo estes mais comuns. (MORENO, 2009)
Dentre todos os fatores causais, o parto vaginal é a origem mais comum
de lesões do AP. Durante o trabalho de parto, a musculatura do assoalho pélvico
(MAP) sofre um significante estiramento de suas fibras, além do suportável.
Todas as mulheres, durante o parto vaginal, sofrem algum grau de estiramento
em sua musculatura, porém somente algumas experimentam lesões. (ASHTONMILLER & DELANCEY; 2009)
Estudos epidemiológicos sugerem que muitas destas mulheres não se
recuperam completamente após uma lesão durante o parto, além de terem um
risco 11 vezes maior de desenvolverem prolapsos genitais no futuro. (RAHN et
al., 2009) Demonstrou-se que a prevalência de prolapsos genitais em mulheres
de idade entre 18 e 83 anos é superior a 21%, podendo chegar a 30% em
mulheres de 50 a 89 anos. Estima-se que em 2050, o Brasil terá uma população
de mulheres idosas de aproximadamente 9 milhões, com idade igual ou superior
a 80 anos. Sendo a idade avançada um fator de risco, é esperado que nos
próximos 30 anos o número de mulheres que procurarão assistência médica por
desordens no AP será duplicado. (RODRIGUES et al., 2008)
As distopias genitais podem afetar diretamente a qualidade de vida de
mulheres, gerando sintomas urinários, intestinais e sexuais. Os prolapsos de
órgãos pélvicos interferem diretamente na atividade sexual. Mulheres com
distopias genitais podem ter a libido diminuída e ressecamento vaginal, o que
resulta em mais um desconforto, além do que já é provocado pelo abaulamento
da parede vaginal. (ZIELINSKI et al., 2009)
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O sucesso de cirurgias pélvicas para correção de prolapsos ainda é difícil
de ser classificado, uma vez que não existe uma definição padrão para se avaliar
os resultados do tratamento. Mas de forma subjetiva, a ausência de sintomas
após a cirurgia, resulta em uma melhora global que satisfaz a maioria das
pacientes submetidas a este tratamento. (BARBER et al., 2010; ABOU-ELELA et
al., 2008)
Resende et al. (2010), mostram que existe uma forte ligação entre a
fraqueza da MAP e o aparecimento de prolapsos. A reeducação do AP tem
demonstrado bons resultados no tratamento de prolapsos, visando a diminuição
dos sintomas e na melhoria da qualidade de vida. Verificou-se, após um programa
de exercícios perineais e orientações diversas a respeito de hábitos diários,
uma diminuição significativa dos sintomas e melhora no estágio do prolapso,
diminuição da progressão do prolapso e aumento da força da MAP, sendo o
aumento da força muscular verificada não só nas mulheres que realizaram
tratamento conservador, mas também no pós-operatório de mulheres submetidas
a tratamento cirúrgico. O que sugere que a reeducação do AP é importante até
mesmo em pacientes que realizaram cirurgias de correção, pois nestes casos,
a fraqueza da musculatura pélvica está associada às recidivas de distopias
genitais, enquanto uma musculatura perineal íntegra distancia as chances de
novas cirurgias.
Este estudo objetiva expor as principais causas de prolapsos de órgãos
pélvicos, seus sintomas e classificação, bem como demonstrar os efeitosdo
tratamento fisioterapêutico para as distopias genitais.
Este estudo foi realizado com base em revisões da literatura. Foram
coletados artigos científicos publicados entre 2000 e 2010, nos idiomas português
e inglês. As bases de dados LILACS, BIREME, MEDLINE, PUBMED, SCIELO e
revistas científicas foram consultadas.
Os livros consultados foram referentes ao estudo das distopias genitais,
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Uso do biofeedback eletromiográfico no fortalecimento do vasto medial oblíquo para analgesia na síndrome da dor patelofemoral
O tratamento cirúrgico dos prolapsos genitais visa (1) o reposicionamento
anatômico da parede vaginal, períneo e cúpula vaginal, (2) o resgate da função
da bexiga e do colo vesical e função sexual, (3) garantir a satisfação do paciente,
trazendo melhorias na qualidade de vida e diminuindo os desconfortos e (4) a
prevenção das complicações. (LEE& RAZ, 2011)
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com período de publicação entre 2000 e 2010, os quais foram inseridos na
pesquisa devido à relevância de seu conteúdo teórico.
Os artigos que foram incluídos estão relacionados às distopias genitais e seu
tratamento, causas, complicações e conseqüências, assim como livros de
referência em uroginecologia e ginecologia que abordaram o assunto. Foram
excluídas as literaturas que estivessem relacionadas à disfunções do assoalho
pélvico em crianças ou homens.
1. ANATOMIA DO ASSOALHO PÉLVICO
1.1 Ossos da pelve
A pelve óssea é uma estrutura de grande importância funcional. Está
localizada na região inferior do tronco e participa da proteção dos órgãos
pélvicos, além de servir de ponto de inserção para os músculos e ligamentos
dos membros inferiores e do AP. (DÂNGELO & FATTINI, 2007; MORENO, 2009)
Esta estrutura em forma de anel é constituída por quatro ossos: lateral e
anteriormente por dois ossos do quadril e posteriormente pelo sacro e cóccix.
(ZALPOUR, 2005) Juntos limitam a cavidade pélvica, que por sua vez, é divisível
em duas partes: (1) a pelve maior, também chamada de pelve falsa e (2) pelve
menor ou verdadeira, separadas por uma linha denominada linha terminal.
(SOUZA, 2001) A cavidade pélvica limita-se inferiormente pelo diafragma pélvico,
que a divide do períneo. (MORENO, 2009)
1.2 Musculatura do Assoalho Pélvico
O AP é um conjunto de estruturas moles, constituído por ligamentos, fáscias
e músculos. Estas estruturas, atuando em sinergia, promovem a sustentação
e suspensão dos órgãos pélvicos e abdominais, a manutenção da continência
fecal e urinária, além de participar da função sexual. (OLIVEIRA, 2006)
A musculatura do AP pode ser dividida em: diafragma pélvico, constituído
pelos músculos pubococcígeo, íliococcígeo e puborretal (juntos formam o
levantador do ânus) e coccígeo; e diafragma urogenital, formado pelos músculos
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1.2.1 Diafragma pélvico
O diafragma da pelve localiza-se entre os ossos púbicos (na região
anterior) e o cóccix (na região posterior) e lateralmente entre os ossos da pelve,
tornando-a uma estrutura em formato de funil (MOORE et al., 2010).
O músculo levantador do ânus é fundamental no auxílio à contensão
dos órgãos pélvicos e abdominais, além de ter função no suporte uterino e no
controle da defecação, micção e continência fecal. É constituído pelos músculos
pubococcígeo, puborretal e iliococcígeo (Figura 1). (BARACHO, 2007; MOORE
et al., 2010)
Figura 1: Diafragma Pélvico (vista anterior)
Fonte: Adaptado de Atlas Interativo de Anatomia Humana
O pubococcígeo é a estrutura mais importante do elevador do ânus,
originando-se na região posterior do corpo do osso púbico e seguindo
posteriormente, quase horizontalizado por completo, em direção ao cóccix
(MORENO, 2009). Apresenta várias inserções, na mulher, parte das fibras
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bulboesponjoso, transverso superficial do períneo, e ísquiocavernoso. (MOORE
& AGUR, 2004; MOORE et al., 2010)
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da face medial, estão inseridas na vagina e na uretra, outra parte as envolve,
unindo-se com o músculo contralateral. Há ainda algumas fibras que se inserem
no centro tendíneo do períneo, passando por trás da vagina. (STRANDRING,
2010)
O puborretal consiste em uma faixa muscular mais espessa, saindo da
região do corpo púbico em direção ao cóccix. Unindo-se com o mesmo músculo do
lado oposto, forma uma faixa muscular em forma de arco e passa posteriormente
ao ponto de junção anorretal. (MORENO, 2009; STRANDRING, 2010)
O iliococcígeo é a porção posterior do músculo levantador do ânus,
origina-se na espinha do ísquio e no arco tendíneo do levantador do ânus,
inserindo-se no cóccix. Assim como as outras porções, une-se ao seu homólogo
e forma uma estrutura em forma de “U”. Comumente é pouco desenvolvido,
sendo uma faixa muscular menos espessa. (MOORE & AGUR, 2004; MORENO,
2009; STRANDRING, 2010)
O músculo coccígeo localiza-se dorsalmente ao iliococcígeo. É uma
estrutura de forma triangular, originando-se na espinha isquiática, insere-se no
cóccix e região inferior do sacro. Pode se apresentar como faixas tendíneas em
algumas porções (Figura 2). (STRANDRING, 2010)
Figura 2: Diafragma pélvico (vista inferior)
Fonte: Adaptado de Atlas interativo de anatomia humana
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O períneo é o ponto mais inferior do tronco, localizado entre a região
glútea e as coxas. É a região situada entre a sínfise púbica, os túberes
isquiáticos e o cóccix, formando assim, uma área em forma de losango. Para
uma melhor descrição anatômica, pode ser dividido transversalmente por uma
linha imaginária que vai de uma tuberosidade isquiática a outra, formando dois
triângulos, dividindo a área perineal em região anterior e posterior: trígono
urogenital ou anterior e trígono anal ou posterior, respectivamente (Figura 3).
Estes podem ser divididos em regiões externa e interna; a região interna, por
sua vez, é divisível em superficial e profunda. Ao centro da linha que divide
os trígonos, existe uma região fibrosa, chamada centro tendíneo do períneo,
ponto importante na sustentação dos órgãos pélvicos, pela inserção de várias
estruturas. (MOORE et al., 2010; SOUZA, 2001)
Figura 3: Região perineal
Fonte: Adaptado de Atlas interativo de anatomia humana
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1.2.2 Períneo e diafragma urogenital
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Internamente, o trígono urogenital, na região superficial, é formando
pelos ramos do clitóris, os bulbos vestibulares, glândulas vestibulares maiores,
estruturas como vasos sanguíneos e nervos. (MOORE et al., 2010)
Além dos músculos: (JUNQUEIRA JÚNIOR et al., 2003; LIPPERT et al., 2002)
-Ísquiocavernoso: recobre a raiz do clitóris, localiza-se ao lado do períneo,
origina-se na tuberosidade isquiática e se insere posteriormente na raiz do
clitóris. Tem ação importante na manutenção da ereção do clitóris, retardando o
retorno venoso pela compressão da raiz do mesmo.
-Bulboesponjoso: reveste as partes laterais dos bulbos vestibulares e se insere
posteriormente no centro tendíneo do períneo, unindo-se ao esfíncter externo do
ânus.
-Superficial transverso do períneo: pequeno fascículo, originando-se na
tuberosidade isquiática, insere-se no centro tendíneo do períneo, onde se une
como músculo do lado oposto, o bulboesponjoso e o esfíncter externo do ânus
(Figura.4).
Figura 4: Região perineal
Fonte: Adaptado de Atlas interativo de anatomia humana
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-Transverso profundo do períneo: origina-sena região inferior do ísquio,
passando para a linha média, onde se une ao músculo homólogo do lado oposto.
Anteriormente, era descrito como constritor da uretra, porém hoje já tem uma
divisão descritiva que separa este músculo do esfíncter da uretra.
-Esfíncter da uretra: é uma estrutura muscular que envolve a uretra na sua
porção membranácea, contida na fáscia do diafragma urogenital. As suas fibras
internas circundam a uretra e a revestem continuamente. Enquanto as fibras mais
externas originam-se no ponto onde o ramo do ísquio une-se ao ramo púbico.
Passa pela região anterior da uretra e segue posteriormente, onde se une com o
músculo do lado oposto, o bulboesponjoso e o esfíncter externo do ânus.
No trígono posterior encontra-se, ao centro, o canal anal. Este passa
pelo diafragma pélvico, formando um orifício no mesmo. Ao final do canal anal
está o músculo esfíncter externo do ânus. Em ambos os lados deste músculo,
existe uma região preenchida por tecido conjuntivo e adiposo, as fossas
isquioanais ou isquiorretais, as quais suportam o canal anal, juntamente com o
ligamento anococcígeo. As porções posteriores do músculo elevador do ânus
também podem ser encontradas na região do trígono anal. (MORENO, 2009;
STRANDING, 2010)
1.3 Fáscias e Ligamentos
De acordo com Moreno (2009), as estruturas que mantém o suporte das
vísceras são diferentes das estruturas ligamentares dos músculos esqueléticos.
Nas fáscias pélvicas, entendem-se como ligamentos, as áreas mais espessas e
de maior tensão.
Recobrindo o diafragma pélvico, encontra-se a fáscia endopélvica. Sua
face visceral tem papel importante na fixação dos órgãos às paredes pélvicas,
assim como, também atua na suspensão visceral. Esta fáscia passa bilateralmente
ao útero e à vagina; na região distal, une-se ao músculo levantador do ânus. Na
porção que corresponde à parede anterior da vagina, a fáscia endopélvica recebe
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Profundamente, o períneo apresenta a porção proximal da uretra, nervos
e vasos sanguíneos e os músculos: (MOORE et al., 2010; STRANDRING, 2010)
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o nome de fáscia pubocervical; inserindo-se distalmente ao redor da uretra e
vagina; proximalmente, circundando a região cervical e bilateralmente, na linha
branca. Desta forma,(vírgula) atua no suporte da parece anterior da vagina, assim
como seus órgãos correspondentes. Na porção da parede posterior da vagina,
recebe o nome de fáscia retovaginal. Insere-se no corpo do períneo, distalmente;
lateralmente na fáscia do Íliococcígeo e proximalmente aos ligamentos cardinais
e uterossacros. (BARACHO, 2007; MORENO, 2009)
A fáscia menbranácea da pelve é dividida em visceral e parietal. A
fáscia parietal é uma fina camada membranácea que reveste a face interna
das estruturas que formam as paredes pélvicas e o AP, cobrindo as faces dos
músculos levantador do ânus, piriforme, obturador interno e coccígeo. Segue
continuamente na região superior da cavidade pélvica com as fáscias transversal
e iliopsoas. (MOORE et al., 2010) Já a fáscia visceral contém a fáscia
membranácea que reveste os órgãos pélvicos até o ponto onde estes penetram
o AP e, então, a membrana se espessa e forma o arco tendíneo da fáscia da
pelve, que se estende bilateralmente adjacente às vísceras. (MOORE et al.,
2010; STRANDRING, 2010)
Atuando em sinergia com a musculatura pélvica, os ligamentos e
fáscias promovem a sustentação e suspensão dos órgãos pélvicos (OLIVEIRA,
2006). Para que os mesmos sejam mantidos em seu posicionamento normal,
é necessário que haja a fixação através de estruturas ligamentares. (CALAISGERMAIN, 2005)
O útero possui 4 ligamentos importantes que lhe garantem estabilização.
Estes são:
-Ligamento redondo: é uma estrutura achatada, presente bilateralmente,
fixada na borda lateral do útero, abaixo da entrada da tuba uterina. Segue lateral
e anteriormente na cavidade pélvica, passando pelo canal iguinal. (MOORE et
al., 2010).
-Ligamentos largos: são duas lâminas fibrosas, também compostas por
tecido muscular liso, que se estendem das regiões laterais do útero até as paredes
laterais da pelve e AP. Juntamente com o útero, formam duas cavidades na região
pélvica, dividindo-a em fossa vesicouterina, anteriomente e fossa retouterina,
posteriormente. Participam da manutenção do útero em sua posição normal.
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-Ligamento cardinal (transverso do colo uterino): é uma lâmina fibrosa
resultante de um espessamento da fáscia subserosa inserida bilateralmente na
região inferior da vagina e do colo. As partes das fáscias anteriores e posteriores
da vagina e do colo unem-se lateralmente a estes órgãos, formando duas faixas,
uma de cada lado que se estendem pelo AP, até se inserirem na fáscia do
músculo coccígeo, levantador do ânus e piriforme. (JUNQUEIRA JÚNIOR et al.,
2003; STRANDRING, 2010)
-Ligamento uterossacro: é uma fita fibrosa advinda da fáscia subserosa,
traçando um trajeto do colo do útero até o sacro. O ligamento uterossacral é
uma continuidade do tecido que dá origem ao ligamento cardinal. Insere-se
no periósteo do sacro e possui uma porção de musculatura lisa, chamada de
retouterino. Bilateralmente, os ligamentos seguem pelas paredes pélvicas e
estreitam a cavidade pélvica até a região anterior do reto que é chamado de
fundo-de-saco de Douglas. (MOORE et al., 2010; STRANDRING, 2010)
Assim como o útero, a bexiga urinária também depende de estruturas
acessórias para manter sua situação normal, que se inserem em sua base e seu
vértice. São eles, os principais: (STRANDRING, 2010)
-Ligamento pubovesical: feixes fibrosos, que contém ou não, fibras
musculares, fixados na parede da bexiga e ao osso púbico;
-Ligamento retovesical: fitas fibrosas que também podem conter porções
de fibras musculares, originadas a partir do espessamento da fáscia subserosa.
Fixadas à base da bexiga, ao reto e sacro.
O aparelho de sustentação do reto depende basicamente das seguintes
estruturas: (STRANDRING, 2010)
-fáscia retossacral: a fáscia superior do diafragma pélvico. Em sua porção
superior (visceral), circunda o reto e passa em sentido posterior, prendendo-se
ao sacro;
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Além disso, também envolvem a tuba uterina, os ligamentos redondos, ováricos,
parte dos ureteres, estruturas nervosas e vasos sanguíneos correspondentes.
(STRANDRING, 2010)
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-ligamentos laterais do reto: são dois espessamentos de tecido conectivo que
unem o reto à fáscia pelvina parietal; dividem, assim, o espaço perirretal em
anterior e posterior.
1.4 Órgãos pélvicos
Na região da pelve menor, encontram-se duas vísceras voltadas para o
períneo anterior: a bexiga (com uretra) e o útero (com vagina); e em direção
ao períneo posterior, encontra-se o reto (com canal anal). Estas vísceras se
dispõem como um encaixe, umas sobre as outras: o reto apoiando-se sobre o
cóccix e levantador do ânus; a vagina sobre o reto; o útero sobre a bexiga e esta
sobre a vagina. Esta disposição contribui para que, em condições normais, as
vísceras mantenham-se estáveis. (CALAIS-GERMAIN, 2005)
Superiormente, as vísceras são suspensas pelo peritônio, o qual as
recobre. Inferiormente, são sustentados pelos músculos do AP, sendo estes,
estruturas elásticas e flexíveis. Desta forma, a sustentação e estabilização das
vísceras pélvicas dependem de vários fatores que atuam em conjunto. Se há
alguma alteração em um dos fatores, ocorrerão desequilíbrios na situação das
vísceras pélvicas. (CALAIS-GERMAIN, 2005)
A vagina é o órgão genital feminino, um canal presente entre o vestíbulo e o
útero. Estende-se inferiormente e para frente, paralelamente a abertura superior
da pelve, num plano de aproximadamente 60° da horizontal. Com a bexiga vazia,
este ângulo é de aproximadamente 90° do eixo uterino. Situa-se entre a bexiga,
uretra e reto. Suas paredes, anterior e posterior, são comumente distensíveis;
as paredes laterais estão fixadas superiormente no ligamento cervical e
inferiormente no diafragma pélvico, sendo assim, mais rígidas. Na maioria das
mulheres virgens, a porção distal da vagina é parcialmente fechada por uma
membrana chamada de hímem, que, comumente, possui formato de anel. É
sustentada posteriormente pelo reto, além de ser aderida ao músculo transverso
profundo do períneo. Superiormente é encaixada e fixada no músculo levantador
do ânus, este se torna sua sustentação mais forte, a qual, se enfraquecida,
ocasiona prolapso uterino. A vagina é um forte ponto de sustentação do útero.
(DÂNGELO & FATTINI, 2007; GERMAIN, 2005; STRANDRING, 2010)
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A bexiga urinária é uma estrutura oca, de formato arredondado,
musculomembranosa responsável pelo armazenamento temporário de urina.
Está situada na cavidade pélvica, onde sua região anterior repousa sobre a
sínfise púbica e a posterior relaciona-se com o útero e a vagina. É revestida
internamente por tecido epitelial de transição e externamente por uma camada
de tecido muscular lisa, denominada músculo detrusor. A bexiga é mantida e
estabilizada por ligamentos inseridos em suas paredes que vão até as estruturas
estáveis da cavidade pélvica, dando-lhe suporte, porém permitindo mobilidade
para as alterações morfológicas que ocorrem durante as fases de enchimento e
esvaziamento do ciclo miccional. (DÂNGELO & FATTINI, 2007; LIPPERT et al.,
2002)
A uretra feminina é um canal distensível com cerca de 4 cm de comprimento,
situada entre o colo vesical e o óstio da uretra, no vestíbulo da vagina. Perfura o
diafragma urogenital e está posicionada posteriormente à sínfise púbica e contida
na parede anterior da vagina, aderidas entre si por meio de um tecido fibroso.
É o local de passagem da urina no momento do esvaziamento vesical. Suas
paredes permanecem em contato quando não estão distendidas. (GERMAIN,
2005; DÂNGELO & FATTINI, 2007; JUNQUEIRA JUNIOR et al., 2003)
O reto é a parte final do tubo digestivo situado entre o cólon sigmóide
e o canal anal. Mede cerca de 15 cm de comprimento e é responsável pelo
armazenamento do bolo fecal até o memento da evacuação, onde ocorre seu
esvaziamento. Situa-se na frente do sacro e cóccix e na mulher, está ventralmente
em relação à parede posterior da vagina. É altamente distensível e sua porção
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Uso do biofeedback eletromiográfico no fortalecimento do vasto medial oblíquo para analgesia na síndrome da dor patelofemoral
O útero é um órgão muscular oco, de paredes espessas, localizado na
cavidade pélvica entre a bexiga e o reto. Tem formato piriforme, mede cerca de
7,5 centímetros (cm) de comprimento e, em condições normais, mantém-se em
flexão anterior, sobre a bexiga, na maioria das virgens adultas. É dividido em
colo e corpo, onde o corpo corresponde à parte do órgão de extremidade livre,
que se prolonga ao abdome. E o colo à porção entre a entrada do corpo do útero
e a vagina. É mantido em seu posicionamento apoiado na bexiga, especialmente
quando esta se encontra vazia, pela vagina, seu ponto de apoio; e por seus
ligamentos. (GERMAIN, 2005; JUNQUEIRA JÚNIOR et al., 2003; MOORE et al.,
2010)
Revista Conceito A | Revista dos Trabalhos de Conclusão de Curso
mais ampla é chamada ampola retal. É circundado por importantes estruturas
que auxiliam no seu posicionamento e função, como, por exemplo, o músculo
puborretal. É mantido em sua parte alta, pelo peritônio, no qual, se adere. Na
sua porção mais baixa, é parcialmente sustentado pelo músculo levantador do
ânus, pois, embora seja circundado por este, não se adere às suas fibras, para
que seja possível uma alteração em seu volume. (DÂNGELO & FATTINI, 2007;
GERMAIN, 2005; MOORE & AGUR, 2004)
2. BIOMECÂNICA E TEORIA INTEGRAL
Através dos estudos sobre as estruturas pélvicas, o AP passou a ser visto
como uma única estrutura. A teoria integral relaciona estreitamente a anatomia com
a função. Onde forças opostas geradas pela musculatura, ligamentos e fáscias,
resultam em funções ou disfunções dos órgãos pélvicos. Desta forma, ocorrendo
qualquer alteração nas tensões da MAP, fáscias e ligamentos, ocorreram,
também, disfunções como alterações miccionais incluindo incontinência urinária,
constipação intestinal, incontinência fecal e prolapsos genitais. De acordo com
a teoria integral, os elementos pélvicos atuam em conjunto nos mecanismos de
evacuação, micção e continência. (BARACHO, 2007)
A visão do AP como uma única estrutura defende que em repouso existe em
equilíbrio entre as tensões das estruturas e assim, quando preservadas,
neutralizam as forças exercidas nas vísceras pélvicas, em sentido caudal, que
as direcionam para o hiato genital. (BARACHO, 2007; RIBEIRO et al., 2001)
A MAP é divisível em camadas superior, intermediária e inferior. A camada
superior é formada pelos músculos pubococcígeo, que realiza contração em
direção anterior e músculo elevador do ânus, que realiza contração em direção
posterior. Desta maneira, a camada superior realiza contração horizontal; a
camada intermediária realiza contração em sentido caudal através do músculo
longitudinal do ânus, promovendo angulações da vagina, reto e corpo vesical;
a camada inferior tem contração horizontal, pelo diafragma urogenital e exerce
papel fundamental da estabilização do aparelho genital feminino. (BARACHO,
2007)
Quando ocorre a contração do músculo levantador do ânus, a vagina,
a uretra e o reto são deslocados para frente, este mecanismo garante a
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3. DISTOPIAS GENITAIS
Distopia genital é a descida total ou parcial de uma (ou mais) víscera(s) pélvica(s)
em consequência de relaxamento ou lesão de suas estruturas de sustentação
(GERMAIN, 2005). É um problema relativamente comum entre as mulheres
idosas, embora seja encontrado também em mulheres jovens, com menos
frequência. (BASTOS, 2006)
3.1 Epidemiologia
Os prolapsos genitais têm incidência maior em mulheres idosas e multíparas.
(MORENO, 2009) Estima-se que metade das mulheres multíparas apresenta
algum grau de prolapso genital, porém apenas 10 a 20% destas, procuram
atendimento médico. Por este motivo, torna-se difícil determinar sua incidência.
(THAKAR & STANTON, 2002) De acordo com Hove et al. (2010), cerca de 75%
das mulheres de paridade e idade variadas são acometidas, mas como em
muitos casos, o POP é assintomático, a obtenção de maiores informações a
respeito é prejudicada.
A prevalência cresce proporcionalmente com o avanço da idade,
acometendo 21,7 % das mulheres entre 18 e 83 anos e 30% das mulheres com
idades entre 50 e 89 anos. (RODRIGUES et al., 2008) A partir dos 79 anos existe
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Uso do biofeedback eletromiográfico no fortalecimento do vasto medial oblíquo para analgesia na síndrome da dor patelofemoral
continência urinária e fecal. Quando há aumento de pressão intra-abdominal, o
músculo levantador do ânus mantém sua contração e a mobilidade das vísceras
é mínima. Sendo assim, a incapacidade de contrair-se constantemente, do
músculo levantador do ânus, gera impulsão dos órgãos pélvicos para baixo,
estirando as fáscias e ligamentos, o que acarreta protrusão das vísceras através
da parede vaginal. (MORENO, 2009; RIBEIRO et al., 2001)
A vagina possui, também, função de suporte para os órgãos e vísceras
pélvicas. Em seu terço proximal, está suspensa à fáscia do sacro através dos
ligamentos uterossacros e cardinais, esta porção, na parede vaginal posterior,
impede o descenso do intestino delgado, no fundo de saco de Douglas, e
oferece suporte ao colo uterino. Em seu terço médio, está inserida na fáscia da
musculatura pélvica, esta porção suporta a bexiga. E no terço distal ou inferior,
as paredes encontram-se fundidas com o intróito vaginal e, nesta altura, a parede
anterior garante suporte à uretra. (MORENO, 2009).
Revista Conceito A | Revista dos Trabalhos de Conclusão de Curso
11% de chance de as mulheres serem submetidas a uma cirurgia para correção
de prolapso de grau avançado. (HOVE et al., 2010)
Comparando-se a prevalência entre as raças étnicas, há uma importante
propensão ao aparecimento de POP sintomático em mulheres brancas, cerca de
4 a 5 vezes mais, quando comparadas às mulheres afroamericanas. Quando a
comparação é definida através da ultrapassagem do prolapso pelo anel himenal,
as mulheres brancas apresentam um risco 40% maior do que as afroamericanas.
Não há uma diferença significativa entre as raças, quanto ao grau do prolapso.
(WHITCOMB, 2009)
Em relação à paridade, Hove et al. (2009), relataram uma associação
importante entre o estágio do prolapso e paridade igual a 2; já com paridade
igual ou superior a 3, não há uma associação importante.
3.2 Fatores de risco
Há uma considerável variabilidade individual na predisposição dos
prolapsos genitais. Suas causas são multifatoriais e podem ser divididas em
intrínsecas e extrínsecas. Independentemente do fator causal, as consequências
sempre vão se apresentar a partir da diminuição do suporte das vísceras
pélvicas (PATEL et al., 2006; OLIVEIRA & CARVALHO, 2007) Sabe-se que a
descida dos órgãos ocorre, na maioria das vezes, devido a perda de suporte do
AP, bem como o alargamento do hiato genital. (BARACHO, 2007; OLIVEIRA &
CARVALHO, 2007) Os fatores intrínsecos que predispõem ao relaxamento do
AP são, principalmente:
1.
Fator genético: há indícios de que fatores genéticos associados a outros
fatores seja um fator de risco. (RODRIGUES et al., 2008) De acordo com Baracho
(2007), a hereditariedade é o principal fator para defeitos do tecido conjuntivo,
onde uma mulher, com histórico de POP na família, tem um risco três vezes
maior de desenvolver distopias genitais, independentemente da idade, paridade
ou peso do bebê.
2.
Raça: Rodrigues et al. (2008), em seu estudo caso-controle com 316
mulheres brasileiras, devido a grande miscigenação encontrada no Brasil,
classificou-as em brancas e não-brancas. Dentre as não-brancas estavam as
mulheres mulatas, negras e amarelas. Nas mulheres com prolapsos em estádio
0 e 1, mais de 58% eram brancas, contra 41,6% não-brancas. A mesma diferença
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3.
Alterações no tecido conjuntivo: dentre as diversas teorias sobre a
fisiopatologia das distopias genitais, é importante considerar o fator constitucional
dos tecidos. Uma frouxidão dos ligamentos, fáscias e músculos pode ser causada
por fatores intrínsecos da composição dessas estruturas de suporte. (FELDNER
JÚNIOR et al., 2008; BASTOS, 2006) O metabolismo anormal do colágeno tem
sido notado em mulheres com prolapsos genitais, muito provavelmente associado
a fatores congênitos. (OLIVEIRA & CARVALHO, 2007) Segundo afirmação
de Baracho (2007), alterações na composição do colágeno predispõem ao
surgimento de POP pelo fato da fáscia endopélvica ser composta por colágeno
tipo I e tipo III. Ribeiro et al. (2001) relata que as mulheres jovens com distopias
genitais têm maior incidência de doenças do tecido conectivo. Num relato de caso,
Rodrigues et al. (2001) analisou a correlação das alterações do sistema de fibras
elásticas com o funcionamento do AP. A análise histopatológica do ligamento
redondo do útero, com feixes musculares lisos e tecido conjuntivo, de uma jovem
de 18 anos, virgem e nuligesta, demonstrou que, no tecido muscular liso, as
fibras elásticas se apresentam tortuosas e desorganizadas. No tecido conjuntivo,
várias fibras elásticas espessas se mostraram tortuosas e fragmentadas. Estas
fibras são responsáveis pela elasticidade do tecido. Não foram observadas
fibraselásticas mais finas, que auxiliam na resistência dos tecidos. No ligamento
útero-sacro foram observados feixes musculares envolvidos por fibras elásticas
espessas, estas agrupadas e tortuosas. As fáscias se mostraram com fibras
elásticas espessas e distribuição homogênea, porém com presença rara de fibras
elásticas finas, as oxitalânicas. Estas alterações encontradas são semelhantes
às alterações encontradas em tecido conjuntivo envelhecido e podem ser
decorrentes de defeitos da elastogênese ou aumento da atividade elastolítica,
o que torna a fáscia endopélvica frouxa e menos complacente, favorecendo os
prolapsos genitais.
4.
Alterações neurológicas: embora o fator obstétrico seja uma causa mais
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Uso do biofeedback eletromiográfico no fortalecimento do vasto medial oblíquo para analgesia na síndrome da dor patelofemoral
se mostrou no grupo de mulheres com prolapsos em estádio 3 e 4, onde 63,6%
eram brancas e 36,4% eram não-brancas. Estes resultados combinam com as
informações obtidas por Whitcomb (2009), que verificou que as mulheres brancas
têm uma propensão de 4 a 5 vezes mais de aparecimento de prolapsos, em
relação a mulheres afroamericanas. Baracho (2007) enfatiza que estudos com
cadáveres femininos indicam que as mulheres brancas têm estruturas pélvicas
menos espessas e densas.
Revista Conceito A | Revista dos Trabalhos de Conclusão de Curso
frequente do POP, esta disfunção também pode se apresentar em mulheres
nulíparas e/ou virgens. Isso pode se ocorrer por vários motivos, entre eles,
alterações neurológicas. A espinha bífida, oculta ou evidente, mielodisplasia,
e distrofia muscular sãocondições que proporcionam deficiência na inervação
pélvica e perineal, o que ocasiona distrofia da MAP, assim como do aparelho de
suspensão composto por estruturas conjuntivas. (BASTOS, 2006; BARACHO
2007)
5.
Alterações esqueléticas: a posição da pelve óssea e da coluna pode
desempenhar um fator de risco. (FRITEL et al., 2009) Existem evidências que
alterações no eixo formado pela pelve e pela coluna podem estar associados
ao aparecimento de POP, como redução da lordose lombar, que direciona o
peso das vísceras abdominais e pélvicas para o AP, obrigando-o a suportar
uma carga maior. Outra característica óssea associada ao prolapso genital é a
horizontalização do diâmetro pélvicoque favorece desordens do AP. (BARACHO,
2007; OLIVEIRA & CARVALHO, 2007) Stein et al. (2009) comparou as dimensões
ósseas da pelve em mulheres com e sem prolapsos genitais e concluiu que
estatisticamente não há uma diferença relevante entre os grupos.
6.
Efeitos hormonais: o hipoestrogenismo do período da pós-menopausa
é um fator causal, tanto pela diminuição da densidade óssea que acarreta
osteoporose e, consequentemente, causa alterações posturais, quanto pela
perda de elasticidade dos tecidos conectivos; além de causar alterações na
manutenção do tônus basal da musculatura. No período pré-menstrual, as
queixas das manifestações clínicas aumentam proporcionalmente à diminuição
de estrogênio e aumento de progesterona, refletindo-se como relaxamento da
musculatura lisa. (BARACHO, 2007; OLIVEIRA & CARVALHO, 2007; RIBEIRO
et al., 2001)
7.
Idade: as distopias genitais incidem, principalmente, em mulheres idosas.
A provável explicação é a deficiência de estrogênio e o próprio envelhecimento
que por si só, contribui com fatores causais comuns associados à idade
avançada, por exemplo: relaxamento das estruturas do AP e atrofia genital.
Também associadas à idade, existem as alterações das curvaturas da coluna,
oque pode predispor ao prolapso pelo fato de gerar um redirecionamento da
pressão intra-abdominal para o AP. (MORENO, 2009; WEEMHOFF, 2010) Cada
ano de aumento na idade é associado a um aumento de 12% de chances de
desenvolver prolapsos; além de que a incidência de prolapsos duplica-se a cada
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Como fatores extrínsecos, os principais são:
1.
Gravidez: no período da gestação existe um aumento significativo da
progesterona, produção de relaxina e relaxamento da musculatura lisa e tecido
conjuntivo; além do peso do útero gravídico que aumenta a pressão intraabdominal sobre o AP, causando desordens anatômicas como estiramento
excessivo, alterando sua função. (OLIVEIRA & CARVALHO, 2007; BARACHO,
2007; MORENO, 2009) As alterações hormonais afetam a remodelagem do
colágeno, bem como o diâmetro e orientação de suas fibras. Estes efeitos afetam
a propriedade elástica da parede vaginal e dos músculos perineais, preparando
o corpo da mulher para o parto, ou seja, alargando o hiato genital e promovendo
relaxamento dos tecidos para a passagem do feto. A descida da mucosa vaginal
é crescente e proporcional à evolução da gestação. Tais alterações contribuem
para o aumento do risco de desenvolver prolapsos, este risco cresce quando
somado às lesões causadas nas estruturas moles da pelve, pelo parto. (ASHTONMILLER & DELANCEY, 2009; BARACHO, 2007)
2.
Parto:os prolapsos têm grande incidência nas mulheres multíparas;
quando comparadas a mulheres nulíparas, o risco de desenvolver POP cresce
quase três vezes mais; associando ao número de partos, o risco cresce oito
vezes para mulheres com pelo menos dois partos e quatro vezes para mulheres
com um parto. O elevado número de paridade está associado à prolapsos
genitais e o parto vaginal pode gerar danos ao tecido conjuntivo, à musculatura
e à inervação do AP. Sabe-se que o parto vaginal associado a outros fatores
como período prolongado de expulsão e grande esforço durante a passagem
do feto é um importante fator de risco, porém só a descida do feto já é suficiente
para gerar danos aos ligamentos cardinais e uterossacros, predispondo ao
relaxamento pélvico. Discute-se que apenas um parto vaginal contribua para o
prolapso e que a cesariana eletiva seria uma forma de prevenção. Por outro lado,
estudos mostram que o trauma do parto se dá, não só no momento de expulsão
fetal, mas desde a primeira fase do trabalho de parto, o que sugere que uma
cesariana indicada da fase ativa do parto não é totalmente eficaz na prevenção
de prolapsos. A maior diferença entre mulheres que tiveram parto vaginal e
mulheres nulíparas diz respeito aos sintomas, as mulheres sem filhos os relatam
com menos frequência. (BARACHO, 2007; MORENO, 2009; RIBEIRO, 2001;
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Uso do biofeedback eletromiográfico no fortalecimento do vasto medial oblíquo para analgesia na síndrome da dor patelofemoral
década de vida, entre 20 e 59 anos, segundo Berek (2008).
Revista Conceito A | Revista dos Trabalhos de Conclusão de Curso
ASHTON-MILLER & DELANCEY, 2009)
3.
Peso do bebê:a circunferência craniana e o tamanho do feto são
importantes fatores de risco,considerando que um bebê maior e/ou mais pesado
irá gerar uma pressão ainda maior sobre as estruturas do AP durante a gestação.
Da mesma forma, um feto de circunferência craniana maior, gera um estiramento
mais agressivo das paredes vaginais e tecidos pélvicos. Existe um aumento de
24% na prevalência de prolapsos a cada 500 g de aumento no peso dos bebês
em partos vaginais. (BARACHO, 2007; RODRIGUES et al., 2008; MORENO,
2009)
4.
Aumento da pressão intra-abdominal:várias situações que aumentam a
pressão intra-abdominal predispõem às distopias genitais, como, por exemplo,
obesidade, doença pulmonar com tosse crônica e atividades que exijam esforço
abdominal frequente e/ou mantido, produzindo progressivo relaxamento da
MAP. Sendo assim, mulheres nulíparas também podem apresentar sintomas
de distopias genitais. (MORENO, 2009; BARACHO, 2007) Kudish et al.(2009)
realizou uma análise a fim de correlacionar os efeitos da mudança de peso com
o possível avanço ou regressão do POP. Verificou-se que, em 5 anos, todas
as mulheres estudadas aumentaram o peso e associada a isso, houve uma
progressão na taxa global do prolapso. Mulheres com obesidade ou sobrepeso,
comparadas com mulheres de Índice de Massa Corpórea (IMC) normal, tiveram
um aumento de 24% do risco para cistocele, 21% para retocele e 23% para
prolapsos uterinos. Observou-se ainda que a perda de peso não está relacionada
à regressão do prolapso, sugerindo que os danos ao AP causados por aumento
de peso podem ser irreversíveis.
5.
Trauma cirúrgico:todas as mulheres têm um risco de 11% de sofrer
uma correção cirúrgica de distúrbios do AP e 29% de sofrer uma nova cirurgia
posteriormente. Estas cirurgias podem desencadear surgimento de prolapsos
em outra região da vagina, que não a região operada. As chances de ocorrência
de prolapsos genitais são de 5 vezes mais em mulheres que se submeteram
a histerectomia, provavelmente devido às lesões causadas nas estruturas
de suporte pélvico. Estudos mostram que a incidência de reparos cirúrgicos
de distopias genitais é significativamente maior em mulheres submetidas à
histerectomia indicada por prolapso e ainda maior em mulheres que sofreram
histerectomia por conta do prolapso. (BARACHO, 2007; LEE & RAZ, 2011;
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3.3 Tipos de prolapsos genitais
Os prolapsos são denominados de acordo com a estrutura que está
localizada logo atrás da porção vaginal que sofreu a distopia. Sendo assim, pode-se
diferenciar os prolapsos em: uretrocele, cistocele, miocele, enterocele e retocele,
que podem apresentar-se em diferentes graus. Os prolapsos de parede vaginal
anterior são a cistocele (bexiga) e uretrocele (uretra), ou ainda uretrocistocele,
quando há uma descida da bexiga e uretra, associadas. (MORENO, 2009)
A cistocele é a queda da bexiga causada pela perda do suporte da mesma.
Apresenta-se como uma herniação na parede vaginal anterior (Figura 5). É
comum ocorrer cistocele quando há um enfraquecimento ou rotura do tecido
conjuntivo ou da musculatura que a suporta. (BEREK, 2008)
Figura 5: Prolapso de bexiga em último grau.
Fonte: http://t3.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcSdid_
PGQ1DYMhGsNB9rjWnI6ydRVv_-lIw5X79TAH5rBCC1y9t
Quando há uma descida do terço distal (4cm) da parede anterior da
vagina, caracteriza-se uma uretrocele. É comumente acompanhada de prolapso
de bexiga, sendo raro seu surgimentoisolado. A uretrocistocele é a forma mais
comum de prolapso genital e decorre, principalmente, de uma ruptura da fáscia
pubocervical. (BEREK, 2008; MORENO, 2009; THANKAR & STANTON, 2002)
As distopias da região apical da vagina são: prolapso de útero e enterocele. Conceito A
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RODRIGUES et al., 2008; BARBER et al., 2009)
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O prolapso de útero está associado à ruptura ou estiramento dos
ligamentos uterossacros e cardinais em conjunto ou não com lesões do AP, na
maioria das vezes, causadas pelo parto ou histerectomia. Em condições normais,
o colo uterino está localizado na porção superior da vagina. O prolapso uterino
caracteriza-se pela descida do colo em direção ao anel himenal, podendo, em
casos avançados, exteriorizar-se por completo através da fenda genital (Figura
6). É a segunda forma mais comum de distopia genital. (MORENO, 2009; BEREK,
2008; BASTOS, 2006; THANKAR & STANTON, 2002; UZOMA & FARAG, 2009;
DOSHANI et al., 2007)
Figura 6: Prolapso de útero em último grau.
Fonte: http://www.drbayma.com/wp-content/uploads/2011/08/0-prolapso_utero.
jpg
A enterocele é a herniação do peritônio e intestino delgado, conseqüente
à defeitos da fáscia endopélvica, pondo o peritônio em contato com a mucosa da
vagina. Está associado ao descenso entre o espaço retovaginal e os ligamentos
uterossacros. O tipo mais comum apresenta-se na parede posterior da vagina,
entre a vagina e o reto, mas pode apresentar-se na região anterior ou apical da
vagina, como consequência de uma histerectomia. Em mais de 70% dos casos,
está associado ao prolapso de cúpula vaginal. (MORENO, 2009; BEREK, 2008;
UZOMA & FARAG, 2009)
O prolapso de reto ou retocele é uma projeção do reto através da parede
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Figura 7: Prolapso de compartimento posterior da vagina.
Fonte: http://drpaulorodrigues.com.br/gc/images/clip_image004.jpg
3.4 Classificação
Durante muitos anos a classificação dos POP foi dada por um sistema
que os descrevia de acordo com o órgão que possivelmente estaria por trás da
parede vaginal, pela sua localização. A cistocele, miocele, enterocele e retocele
tinham sua severidade classificada de acordo com o intróito vaginal, variandose em: 1º grau, a herniação não atingia o introito; 2º grau, a herniação atingia o
intróito e 3º grau, a herniação ultrapassava o intróito vaginal. (BARACHO, 2007)
Muitas formas de classificar os prolapsos já foram utilizadas e propostas,
baseando-se na gravidade e progressão das distopias em relação a um ponto
fixo, geralmente o terço médio ou inferior da vagina e o anel himenal. Porém, as
variadas formas de registro dos achados físicos dos prolapsos dificultaram, ao
longo do tempo, uma difusão dos métodos de classificação. (BEZERRA et al.,
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vaginal posterior causada pelo enfraquecimento do tecido conjuntivo e muscular
paravaginal, o que o mantém posterior à vagina; pela separação entre o septo
retovaginal e ligamentos uterossacros, ou separação entre o corpo perineal e o
septo retovaginal. A protrusão da parede posterior da vagina pode causar um
tipo de “bolsa” que pode reter as fezes e dificultar a defecação (Figura 7). Por
este motivo, é comum que, na presença de retocele, seja necessário realizar
manobras manuais para reduzir o prolapso no momento da evacuação. É a
terceira forma mais comum de prolapso genital. (BARACHO, 2007; BEREK,
2008; MORENO, 2009; THANKAR & STANTON, 2002)
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2004; FELDNER JÚNIOR et al., 2003)
Uma classificação muito utilizada é a de Baden Walker modificada, onde os
estágios do prolapso são denominados de formas diferentes de acordo com
o compartimento onde se apresentam. As distopias de uretra e bexiga são
classificadas em 0, 1º, 2º, 3º e 4º grau. A distopia de parede posterior pode ser
classificada de acordo com a gravidade: leve, moderada e grave. Já o prolapso
de útero é avaliado com o colo pinçado durante o exame e é classificado em 1º,
2º e 3º grau (Figura 8). (BEZERRA et al., 2004)
Figura 8: Representação da classificação dos prolapsos genitais proposta por
Baden Walker de acordo com os graus.
Fonte: adaptada de Fisioterapia aplicada à obstetrícia, uroginecologia e
aspectos de mastologia. (BARACHO, 2007)
Atualmente, o sistema proposto pela Sociedade Internacional de
Continência (ICS) é o Sistema de Quantificação do Prolapso dos Órgãos
Pélvicos (POP-Q). Este sistema facilita a classificação e acompanhamento
do estágio do prolapso. Além de facilitar a comunicação entre profissionais da
área e pesquisadores. (BEREK, 2008) A ICS propõe, ainda, que termos como
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Uso do biofeedback eletromiográfico no fortalecimento do vasto medial oblíquo para analgesia na síndrome da dor patelofemoral
cistocele, retocele, enterocele ou junção uretrovesical sejam substituídos pelos
termos prolapso de parede anterior, prolapso de parede posterior e prolapso de
cúpula ou uterino. (FELDNER JÚNIOR et al., 2003) O POP-Q utiliza uma série
de medidas e pontos específicos, onde cada prolapso é avaliado em relação ao
hímen, por ser um ponto fixo. As medidas são dadas em cm, sendo os valores
positivos, referentes a posições abaixo do hímen; o próprio hímen como ponto
zero e os valores negativos, as localizações acima do hímen. Seis pontos de
referência, ao longo da vagina, são descritos: dois na parede anterior, dois na
porção superior e dois na parede posterior. (BARACHO, 2007)
Os pontos da parede anterior são: (1) ponto Aa: 3 cm acima do hímen,
que corresponde aproximadamente a junção da uretra com a bexiga, podendo
variar de posição em -3 a3 cm; (2) ponto Ba: ponto mais distal de qualquer
região da parede vaginal anterior, desde o ponto Aa até o lábio anterior do colo,
na ausência de prolapso, está a -3 cm, podendo variar de acordo com o grau do
prolapso. (BARACHO, 2007; BEREK, 2008; BEZERRA et al., 2004)
No compartimento médio, localizam-se os pontos C e D. O ponto C
corresponde ao ponto mais distal do colo uterino ou, em caso de histerectomia
total, à cúpula vaginal. O ponto D corresponde à localização do fundo de saco de
Douglas, mas só em mulheres com colo uterino, em caso de ausência do mesmo,
o ponto D é omitido. Está relacionado ao ponto onde há a fixação posterior
proximal do ligamento uterossacral. (BEREK, 2008; FELDNER JÚNIOR et al.,
2003)
Na parede posterior, encontram-se os pontos (1) Ap: 3 cm acima do hímen,
com variação de posição entre -3 e 3 cm; e (2) ponto Bp: ponto mais distal de
qualquer porção da parede posterior da vagina. Pode ser um ponto móvel, de
acordo com o grau, mas em caso de ausência de prolapso, está localizado a -3
cm. (BEZERRA et al., 2004)
Há ainda, a medida do (1) hiato genital (hg), que é limitado entre o ponto
médio do meato da uretra até o ponto posterior do hímen; (2) o corpo perineal
(cp), que é a medida desde a margem posterior do hiato genital até a abertura
média do ânus; e (3) o comprimento total da vaginal (ctv), que é o ponto mais alto
e profundo da vagina, com os pontos C e D em situação normal (Figura 9).
Revista Conceito A | Revista dos Trabalhos de Conclusão de Curso
Figura 9: Padronização da terminologia para prolapso de órgãos pélvicos
femininos (classificação POP-Q).
Fonte: Tratado de ginecologia. (BEREK, 2008)
Todas as medidas são feitas durante o esforço máximo da paciente
(manobra de Vasalva), exceto o ctv. (BEREK, 2008; BEZERRA et al., 2004)
De acordo com Bezerra et al. (2004) e Berek (2008), o estadiamento do
prolapso é dado de acordo com seu ponto mais distal:
• o estágio 0 é a ausência de prolapso. Onde os pontos Aa, Ap, Ba e Bp estão a
-3 cm, e o ponto C e D estão entre o comprimento total da vagina;
• o estágio 1 ocorre quando a parte mais distal do prolapso está a uma medida
maior que 1 cm acima do hímen;
• estágio 2 ocorre quando a parte mais distal do prolapso está a uma medida
igual ou menor que 1 cm acima ou abaixo do hímen;
• estágio 3 ocorre quando a parte mais distal do prolapso está a uma medida
maior que 1 cm abaixo do hímen, porém não ultrapassa 2 cm menos que o ctv;
• estágio 4 ocorre quando há uma eversão quase completa ou completa da vagina.
Onde a parte mais distal do prolapso está a, pelo menos, ctv-2 cm (Figura 10).
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Feldner Júnior et al. (2003) em um estudo transversal, avaliou a
reprodutibilidade da classificação proposta pela ICS, onde dois avaliadores, sem
contato prévio, avaliaram através do sistema POP-Q, o mesmo grupo de mulheres
com distopias genitais. Os resultados mostram que existe reprodutibilidade nas
medidas obtidas através do sistema de classificação das distopias genitais
proposto pela ICS, uma vez que não houve variação maior que um estágio, e em
mais de 86% dos casos, o resultado foi idêntico.
Bezerra et al. (2004) compararam as terminologias padronizadas por
Baden Walker e pela ICS, o qual constatou-se que na maior parte das pacientes,
um estágio, segundo a classificação da ICS, correspondia a diferentes graus do
mesmo compartimento, segundo Baden Walker. Foi observada uma significativa
diferença entre as classificações das duas terminologias, confrontando os valores
numéricos propostos pelo sistema POP-Q com a subjetividade da classificação
de Baden Walker (por exemplo: “terço inferior da vagina”). As diferenças
encontradas entre as duas terminologias reforçam a necessidade de um sistema
padronizado de avaliação das distopias genitais. Para isto, a ICS orienta o uso
do sistema POP-Q como padrão para avaliação de prolapsos genitais, por se
mostrar preciso e apresentar resultados mais fidedignos.
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Uso do biofeedback eletromiográfico no fortalecimento do vasto medial oblíquo para analgesia na síndrome da dor patelofemoral
Figura 10: Representação da classificação dos prolapsos genitais proposta
pela ICS de acordo com os estágios.
Fonte: adaptada de Fisioterapia aplicada à obstetrícia, uroginecologia e
aspectos de mastologia. (BARACHO, 2007)
Revista Conceito A | Revista dos Trabalhos de Conclusão de Curso
3.6 Manifestações clínicas
Vários são os sintomas que podem estar associados aos compartimentos
anatômicos onde existe o prolapso. Quando está presente na parede vaginal
anterior, os sintomas relatados são, geralmente, relacionados à micção, como:
incontinência ou retenção urinária e urgência miccional; quando no compartimento
posterior, os sintomas estão, na maioria dos casos, associados a disfunções da
defecação. Porém, outros sintomas gerais, como: sensação de peso, desconforto,
dor vaginal ou queixas sexuais podem estar presentes independentemente
do compartimento acometido. Os sintomas não estão presentes em todas as
mulheres com distopias genitais, nem estão, necessariamente, relacionados ao
grau do prolapso, no entanto, representam um impacto significativo na qualidade
de vida. (BEREK, 2008; BARACHO, 2007; MORENO, 2009; FRITEL et al., 2009)
As principais queixas urinárias envolvem: (GROENENDIJK et al. 2011)
- (A) hiperatividade detrusora: teorias apontam que o relaxamento de ligamentos,
músculos e fáscias do AP pode gerar estímulos nos receptores nervosos que
provavelmente existem na bexiga, acarretando contrações involuntárias do
músculo detrusor; ou ainda, as alterações anatômicas causadas e o desequilíbrio
entre as forças musculares posterior e anterior da parede vaginal, causam um
estiramento póstero-inferior inadequado da vagina, ativando o reflexo da micção.
Groenendijk et al. (2011) observou que há uma relação direta entre a presença de
prolapso genital e hiperatividade vesical, porém, ao contrário do que se pensava,
esta associação foi significante em relação aos prolapsos do compartimento
posterior da vagina e quase ausente em descida da parede anterior.
- (B) Incontinência urinária de esforço e obstrução miccional: é comum que
mulheres com defeitos no suporte vaginal apresentem hipermobilidade do colo
vesical associada a perda de urina aos esforços. (BARACHO, 2007) Moreira et
al. (2002) observaram que a mobilidade do colo vesical é maior nas mulheres
com IUE. Mulheres com prolapsos leves estão mais propensas a terem IUE,
enquanto em estágio avançados, estão mais vulneráveis a obstrução miccional.
(BARACHO, 2007; HOVE et al., 2009) Quando há um descenso da bexiga
na cavidade pélvica, ocorre um desalinhamento das estruturas, dificultando o
controle na abertura e fechamento uretral. Quando o prolapso é muito acentuado,
a contração do músculo levantador do ânus não atua sobre a uretra, mas, sobre
a região posterior da bexiga, há então um redirecionamento da uretra ao nível
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de colo vesical e, consequentemente, ocorre a retenção ou obstrução urinária.
(OLIVEIRA & CARVALHO, 2007) É comum existir IUE oculta. Devido a obstrução,
a perda de urina aos esforços só é notada após uma redução do prolapso em
testes pré-cirúrgicos. (BARACHO, 2007)
As dinfunções miccionais estão, geralmente, acompanhadas de sintomas como
micção prolongada e interrompida e mudança de posição para iniciar a micção.
(MORENO, 2009)
Sintomas associados à função intestinal também são comuns, incluem:
sensação de esvaziamento retal incompleto, necessidade de manobra manual
para defecação, incontinência de flatos ou fecal e urgência fecal. Estão,comumente
associados a prolapsos de parede vaginal posterior e enterocele. (MORENO,
2009; BARACHO, 2007)
Groenendijk et al. (2011) verificaram que a constipação intestinal está
relacionada a descida perineal, ao contrário de Broekhuis et al. (2010), que não
encontrou associação direta e significativa entre a descida perineal e os sintomas
anorretais e urinários.
Sensação de peso ou pressão na região do períneo e dor vaginal ou
pélvica são sintomas locais que estão claramente atribuídos às distopias genitais.
(BARACHO, 2007; MORENO, 2009; OLIVEIRA & CARVALHO, 2007)
Hove et al. (2009) verificaram presença de sensação de abaulamento
vaginal em quase 10% das mulheres participantes de sua pesquisa. Groenendijk
et al. (2011) encontrou relatos de dor mais associados à prolapsos de parede
posterior da vagina do que anterior.
Quando a protrusão da parede vaginal ultrapassa o anel himenal, pode
ainda haver ulceração do tecido exteriorizado. (BARACHO, 2007)
Queixas sexuais também estão relacionadas aos sintomas de POP, onde a
protusão do tecido vaginal pode causar dificuldade da penetração, diminuição da
sensibilidade vaginal, dor e desconforto no momento do coito. (BARACHO, 2007)
Zielinski et al. (2011), realizaram um estudo a respeito da imagem corporal e da
sexualidade de mulheres com prolapsos pélvicos e constatou que as distopias
genitais exercem grande impacto em suas vidas. Constataram-se queixas
de dores e desconforto durante o ato sexual, sendo necessárias mudanças
de posição para diminuir a sensação dolorosa; diminuição do sentimento de
feminilidade; redução da capacidade de atingir o orgasmo; diminuição da libido;
ressecamento vaginal e propensão a ser uma mulher sexualmente inativa, além
Revista Conceito A | Revista dos Trabalhos de Conclusão de Curso
de uma auto-imagem corporal negativa.
4. AVALIAÇÃO DO ASSOALHO PÉLVICO
Para que se tenham bons resultados no tratamento empregado é
necessário, antes de tudo, uma avaliação correta e específica para o AP, o que
garante maiores chances de sucesso após a conduta terapêutica. (MORENO,
2009)
Antes de se iniciar a avaliação funcional da musculatura do AP, é realizada
a anamnese, o qual é indispensável por fornecer informações importantes
a respeito do histórico da paciente e de sua disfunção. (STEPHENSON &
O’CONNOR, 2004)
Na anamnese a paciente fornece informações a respeito dos sintomas que
geralmente envolvem sensação de peso, relato de percepção de exteriorização
de uma estrutura pela vagina, queixas urinárias e intestinais (os sintomas
urinários estão, na maioria das vezes, associados às distopias uretro-vesicais,
assim como a retocele, comumente está interligada à constipação intestinal),
sintomas sexuais (incluindo dispareunia, flatos vaginais, e perda da sensação do
orgasmo) e ainda informações gerais a respeito do motivo principal da consulta,
seus antecedentes pessoais, que trazem informações importantes nodiagnóstico
de prolapsos genitais como, por exemplo: número e circunstâncias de parto(s);
modo de vida e sinais associados. (STEPHENSON & O’CONNOR, 2004;
GROSSE & SENGLER, 2002; OLIVEIRA & CARVALHO, 2007)
O exame físico que é o ponto mais importante da avaliação para o
diagnóstico dos prolapsos genitais, o qual, inicia-se, geralmente, com a paciente
em posição deitada, em alguns casos, faz-senecessária uma avaliação em
posição de pé, com uma das pernas apoiada sobre uma estrutura mais alta. Iniciase com a inspeção, onde será possível observar contração, trofismo, presença
de cicatrizes, coloração, tônus, presença e aspecto de prolapsos, eritemas e
hemorróidas. (GROSSE & SENGLER, 2002; BARACHO, 2007; MORENO, 2009;
RIBEIRO et al., 2001)
Em condições normais, a mucosa vaginal é lisa, rosada e úmida. Devese observar se há presença de secreções exageradas, que podem indicar
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infecções em curso, ou eritemas, que indicam um estado contínuo de umidade
local, isso pode ocorrer na presença de incontinência urinária. Em casos de
hipoestrogenismo, a mucosa vaginal apresenta-se com diminuição da flexibilidade
e coloração. Quando há presença de prolapsos de estágio avançado, é comum
que ocorram deficiências na irrigação sanguínea, podendo apresentar úlceras
nos tecidos. (OLIVEIRA & CARVALHO, 2007; GROSSE & SENGLER, 2002)
A distância anovulvar e a abertura vulvar fornecem informações para uma
avaliação subjetiva e rápida da musculatura perineal. A distância anovulvar é
medida a partir da parte posterior da abertura vulvar até o esfíncter do ânus, indica
a espessura do núcleo fibroso central do períneo (NFCP), que tem entre 2 cm e
2,5 cm, distâncias inferiores ou superiores indicam alterações nas estruturas que
se cruzam neste ponto. A vulva normalmente é fechada, quando apresenta algum
grau de abertura, indica algum grau de lesão perineal, mas pode-se apresentar
uma pequena abertura logo após o parto, sem necessariamente, significar uma
lesão mais importante. (GROSSE & SENGLER, 2002)
Realizam-se em seguida os testes neurológicos a fim de verificar se há
associação de lesões neurológicas, bem como a ativação reflexa da MAP, para
isso, solicita-se um esforço à paciente, como tosse, observa-se a contração
simultânea da musculatura e se há perda de urina, fezes ou flatos, no momento.
Quando solicitada, a paciente deve executar a manobra de Vasalva e, neste
momento, o avaliador verifica a descida perineal e se algum prolapso genital
se apresenta. A manobra de esforço pode ser realizada em qualquer posição:
decúbito dorsal, sentada ou em pé. Porém, estudos demonstram que há uma
melhor visualização do prolapso quando a paciente é avaliada em posição
sentada (cadeira de parto). A extensão máxima do tecido prolapsado deve ser
medida neste momento. (MORENO, 2009; BARACHO, 2007; RIBEIRO et al.,
2001)
Dois reflexos importantes precisam ser avaliados: (1) reflexo clitoriano,
onde estimula-se a região clitoriana e como resposta observa-se uma discreta
elevação do mesmo e (2) o reflexo cutâneo-anal, onde estimula-se a região
perianal e observa-se uma contração reflexa do esfíncter externo do ânus.
(MORENO, 2009; BARACHO, 2007; RIBEIRO et al., 2001)
A avaliação funcional do AP oferece informações a respeito da capacidade
de contração da MAP de cada paciente, tornando possível planejar um protocolo
de tratamento individual de acordo com o nível de funcionalidade de cada uma.
Revista Conceito A | Revista dos Trabalhos de Conclusão de Curso
(MORENO, 2009)
À palpação, o examinador verifica a tonicidade e consistência do NFCP,
deprimindo-o com um dedo. Em condições normais, a resistência encontrada
é elástica. Casos de alteração da resistência, para mais ou para menos,
podem significar aumento ou diminuição da tonicidade do AP, respectivamente.
(GROSSE & SENGLER, 2002)
O toque vaginal oferece condições para se avaliar com maior precisão a
contração da musculatura do AP e permite avaliar a flexibilidade da vagina. Deve
ser realizado com a paciente em posição ginecológica. O examinador introduz
o 2º e 3º dedo dentro da vagina até seu terço médio. Pode ser necessária a
realização do toque pelo reto, em pacientes com o hímem preservado. (MORENO,
2009; GROSSE & SENGLER, 2002; OLIVEIRA & CARVALHO, 2007)
A palpação da MAP, por meio de toque vaginal, permite a percepção de
seu volume, o qual pode apontar diminuição por atrofia ou lacerações. Apesar
de ser considerada uma forma subjetiva de avaliação, através da palpação
bidigital é possível avaliar funcionalmente o AP, bem como sua força, através de
contração voluntária da paciente. Com o objetivo de classificar a força muscular
pelo toque vaginal, algumas graduações destacam-se, como a escala de Ortiz,
escala de Oxford e o esquema PERFECT.(MORENO, 2009)
A escala de Ortiz gradua a força muscular em 5 graus. Onde a ausência
de função perineal é classificada como 0; com função perineal objetiva ausente,
mas reconhecida à palpação, classifica-se em grau 1; na presença de função
perineal objetiva ainda diminuída, mas perceptível à palpação, caracteriza grau 2;
O grau 3 é dado quando existe a contração perineal objetiva e contra resistência,
porém não é mantida. Por fim, o grau 4 representa a função perineal objetiva
que é capaz de oferecer resistência opositora mantida por mais de 5 segundos,
à palpação. (MORENO, 2009; RIBEIRO et al., 2001)
A classificação da força perineal dada através da escala de Oxford é
semelhante à escala de Ortiz: grau 0 representando a ausência de contração
perineal; grau 1, contração fraca e não mantida; grau 2, contração de baixa
intensidade e não mantida; grau 3, contração capaz de produzir uma pequena
elevação da parede posterior da vagina; grau 4, existe uma boa contração, com
elevação da parede posterior da vagina em direção à sínfise púbica; grau 5,
contração forte com movimento em direção a sínfise púbica, comprimindo os
dedos do examinador. (MORENO, 2009)
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5. TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO DAS DISTOPIAS GENITAIS
O tratamento para as distopias genitais depende do grau do prolapso,
idade, história reprodutiva e estado geral da paciente. (RIBEIRO, 2001)
O tratamento cirúrgico é indicado se a presença dos prolapsos gerar algum
sintoma ou interferir nas atividades normais da paciente, ou em casos de POP
severos. Prolapsos leves, quando não estão associados a outras anormalidades
e sem manifestações clínicas, não devem ser submetidos ao tratamento
cirúrgico. Estas pacientes devem ser encaminhadas e orientadas quanto
ao tratamento conservador. (OLIVEIRA & CARVALHO, 2007; SOGIMIG, 2003;
HAMPTON, 2009)
Mesmo quando há indicação cirúrgica para correção das distopias, a
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Uso do biofeedback eletromiográfico no fortalecimento do vasto medial oblíquo para analgesia na síndrome da dor patelofemoral
O esquema PERFECT quantifica a intensidade, sustentação e intensidade
da contração voluntária e pode ser utilizado tanto para avaliação, quanto para
tratamento. Para a avaliação do AP, avalia-se itens representados por letras:
P- Power (força muscular); E- Endurance (manutenção); R- Repetição de
contrações mantidas; F- fast (contrações rápidas); E, C, T- Every Contration
Time (cronometragem de todas as contrações). A força é medida pela escala de
Oxford, em graus de 0 a 5, pela contração voluntária. A manutenção da contração
é quantificada em segundos, mensurando assim, as fibras de contração lenta. A
contagem das repetições deve ser feita somente para as contrações mantidas
por 5 segundos e intervalo de 4 segundos entre elas, sem comprometimento
da qualidade da contração. A medida da contratilidade das fibras de contração
rápida é feita contando-se o número de contrações de 1 segundo com repouso
e 2 minutos após cada série de contrações. A contagem é feita até 10 vezes. A
cronometragem de todas as contrações é feita para que o examinador possa
monitorar o progresso da paciente. (MORENO, 2009)
Pode-se ainda solicitar exames complementares como exame urodinâmico
para avaliar a presença de obstrução miccional ou incontinência urinária.
Exames de imagem (contrastados) podem fornecer informações importantes,
principalmente em casos de prolapsos de parede posterior da vagina, para
avaliação do reto e da extensão total do prolapso. (BARACHO, 2007).
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intervenção fisioterapêutica deve ser iniciada antes do procedimento cirúrgico e
deve se manter após, por pelo menos 6 meses, a fim de promover melhora na
irrigação sanguínea da musculatura e controle muscular adequado. (OLIVEIRA
& CARVALHO, 2007)
Em mulheres jovens, é preferível a indicação de tratamento conservador,
que inclui, entre outras medidas, treinamento da musculatura do assoalho
pélvico. (RIBEIRO, 2001; BEREK, 2008)
Dentro do tratamento fisioterapêutico para as distopias genitais, vários
recursos podem ser utilizados conjuntamente, como: exercícios do assoalho
pélvico, cones vaginais, biofeedback, eletroestimulação e ginástica hipopressiva.
(OLIVEIRA & CARVALHO, 2007; BERNARDES, 2010)
5.1 Cinesioterapia
Dentre os métodos terapêuticos não cirúrgicos para tratamento das
distopias genitais, a cinesioterapia se mostra eficaz na recuperação do tônus e
da força muscular. (NOLASCO, 2008)
Hall e Brody (2007) consideram que a terapia através de exercícios físicos
é o principal recurso terapêutico dentro da fisioterapia. Definem os exercícios
terapêuticos como a realização de movimentos físicos, posturas ou atividades
físicas planejadas que visam, entre outras finalidades, a correção ou prevenção
de deficiências e aperfeiçoamento da função, trazendo benefícios para vários
sistemas do corpo, inclusive o sistema muscular.
O uso da cinesioterapia como recurso para treinamento da MAP se baseia
no princípio de que contrações repetitivas e voluntárias aumentam o grau de
força muscular. (MORENO, 2009) Desta forma, melhoram a atividade do AP,
oferecendo, assim, uma melhor sustentação das vísceras pélvicas. (BO, 2004)
O ganho de força muscular depende de um programa de treinamento onde
haja um recrutamento de um número significativo de unidades motoras, com
contrações progressivas. Para a musculatura do assoalho pélvico, priorizamse poucas repetições durante o dia, entretanto, com um gradativo aumento na
intensidade da força e duração da contração. (MORENO, 2009)
Ainda com consideráveis variações em relação à frequência e duração dos
exercícios, Bo (2004), afirma que a recomendação geral é de 8 a 12 contrações
de intensidade máxima, ao menos 3 vezes por dia. Porém, não se tem, ao
certo, um programa de treinamento ideal, definindo-se período de tratamento e
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intervalo. (OLIVEIRA & CARVALHO, 2007)
Vários protocolos são utilizados, porém é de consenso dos especialistas
que dois componentes sejam priorizados ao traçar um programa de exercícios
para a MAP: (1) colaboração da paciente em realizar os exercícios e (2) o
aumento gradual na intensidade do treinamento. (TROWBRIDGE & FENNER,
2005)
A contração correta da musculatura do assoalho pélvico, em especial, do
músculo levantador do ânus, aumenta o recrutamento das fibras tipo I e tipo II
e auxilia na melhora da funcionalidade da contração simultânea do diafragma
da pelve, o que contribui ainda mais para a sustentação dos órgãos pélvicos,
prevenindo o aparecimento de distopias genitais. (MORENO, 2009)
A cinesioterapia é indicada no tratamento dos distúrbios perineais, desde 1992,
quando a Sociedade Internacional de Continência validou cientificamente a
reabilitação do AP através de suas técnicas. É o único método que não possui
contra-indicações e que ainda pode ser realizado tanto individualmente, quanto
em grupo. (MORENO, 2009)
O treinamento deve seguir uma sequência que não parte das
repetições das contrações perineais, mas segue uma ordem de exercícios a
fim de potencializar os resultados. Começando pela conscientização do AP,
principalmente do músculo levantador do ânus; conscientização dos músculos
antagonistas e agonistas; aumento da força muscular e aumento da atividade
reflexa da musculatura. (BARACHO, 2007) Estudos mostram que mais de 30%
das mulheres contraem erroneamente o assoalho pélvico na primeira tentativa.
(OLIVEIRA & CARVALHO, 2007)
É importante que as primeiras fases do tratamento sejam realizadas
individualmente, a fim de promover à paciente, um momento mais favorável
ao conhecimento e conscientização do seu próprio corpo. Uma vez aprendida
a contração voluntária e correta da MAP com uma boa coordenação, se faz
aceitável a realização de exercícios em grupo. (CALAIS-GERMAIN, 2005;
MORENO, 2009)
Os exercícios devem ser realizados em posição deitada, sentada e em pé,
com sequências de contrações e relaxamentos. Associando ou não, situações
que simulem as atividades diárias. O tempo aproximado para que se obtenha
hipertrofia muscular é de, no mínimo, três meses. Portanto, o tratamento deve ter
tempo igual ou superior a este. (MORENO, 2009; POLDEN & MANTLE, 2005)
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Os exercícios mais utilizados dentro da cinesioterapia, são os exercícios
de Kegel associados ou não ao uso dos cones vaginais. Estes exercícios foram
elaborados por Arnold Kegel, por volta da década de 40, a fim de promover o
fortalecimento perineal e prevenir distúrbios do AP. (CUTINI & VALENTIM, 2007;
BARACHO, 2007)
Inicialmente, Kegel descreveu que os exercícios deveriam ser realizados
com 300 contrações diárias. Mas hoje sabe-se que este é um número excessivo,
podendo causar fadiga muscular. (PINOTTI et al., 2005)
As contrações devem ser repetidas rapidamente ou lentamente. As rápidas
devem ser realizadas com manutenção de 1 segundo e as lentas de 3 a 10
segundos, alternando-se em séries lentas e rápidas, podendo ser realizados
em qualquer ambiente. Alguns protocolos incluem exercícios em domicílio, onde
a paciente é ensinada a realizar contrações intensas, de 3 a 6 segundos, em
séries de 8 a 12 contrações, 2 ou 3 vezes ao dia. Com pelo menos uma visita
semanal de 45 minutos para realização de exercícios em grupo, orientados pelo
fisioterapeuta. (OLIVEIRA & CARVALHO, 2007)
Os exercícios perineais baseados nos exercícios de Kegel demonstram
bons resultados quanto a prevenção e tratamento de distúrbios pélvicos. Para
acentuar o fortalecimento da MAP, o uso de cones vaginais oferecem resistência
e aumentam a propriocepção dos músculos do AP durante a sua contração.
(MORENO, 2009; GROSSE & SENGLER, 2002)
O método consiste na utilização de um conjunto, comumente, de 5 cones
vaginais de formas iguais, porém com pesos que variam de aproximadamente
20 a 70 g, tendo em uma das extremidades, um fio para facilitar na remoção.
(PINOTTI et al., 2005) É utilizado inicialmente, introduzindo um cone na vagina,
onde o que será utilizado inicialmente é o cone imediatamente anterior ao cone
mais pesado que não tenho sido mantido passivamente dentro do canal vaginal.
(GROSSE & SENGLER, 2002; BARACHO, 2007) A sensação de perda do cone,
irá proporcionar uma resposta tátil e motora, induzindo o AP a contrair-se de
forma reflexa, a fim de evitar sua saída. (CALAIS-GERMAIN, 2005; MORENO,
2004)
Inicialmente os cones são utilizados de forma passiva, onde a paciente
introduz o cone e caminha durante 10 a 15 minutos, duas vezes ao dia, associando
a subida e descida de degraus e simulações de atividades cotidianas, estimulando
as fibras tipo I, de contração mantida. Já na fase ativa, a paciente introduz o cone
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O uso dos cones vaginais proporciona contrações que treinam tanto
fibras musculares do tipo I, quanto do tipo II. Através de contrações isométricas
e isotônicas. Por ser um dispositivo de baixo custo e fácil utilização, pode-se
associar a diferentes posicionamentos e atividades, possibilitando uma série
de protocolos de tratamento. (MORENO, 2009) Porém em casos de prolapsos
moderados ou graves, o uso de cones vaginais é questionável por haver risco
de retenção ou expulsão dos dispositivos, nestes casos, a musculatura não é
exercitada. (OLIVEIRA & CARVALHO, 2007)
Outro recurso, além dos cones vaginais, que pode contribuir na realização
dos exercícios perineais é o uso do Biofeedback. Trata-se de uma modalidade de
tratamento simples e moderna, que oferece à paciente condições para melhorar
a execução dos exercícios através de respostas que são dadas por meio acústico
ou visual, facilitando o controle e a compreensão dos eventos que ocorrem
durante a contração voluntária. (MONÇÃO & RODRIGUES, 2006; OLIVEIRA
& CARVALHO, 2007) Os aparelhos de biofeedback funcionam utilizando-se de
uma sonda vaginal com dois eletrodos que captam as inrformações elétricas
da musculatura. Após os ajustes necessários, com a paciente em posição
confortável, a sonda é introduzida; pede-se então, uma contração voluntária e
pode-se observar os sinais emitidos proporcionalmente à duração e intensidade
da contração. (MONÇÃO & RODRIGUES, 2006) As sessões podem durar
aproximadamente 30 minutos, em ambiente ambulatorial ou domiciliar, por meio
de um aparelho portátil. (OLIVEIRA & CARVALHO, 2007) Os exercícios para tratamento dos prolapsos pélvicos dependem, entre
outros fatores, do estágio do prolapso. Na literatura são mostrados resultados de
melhoria dos sintomas e do controle do estágio apenas em prolapsos classificados
como leves ou moderados; não apresentando respostas positivas significantes
quando o prolapso ultrapassa o intróito vaginal. (BEREK, 2008)
Hullfish et al. (2008), realizou um estudo comparando um grupo de
mulheres com disfunções do assoalho pélvico, onde os resultados foram obtidos
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Uso do biofeedback eletromiográfico no fortalecimento do vasto medial oblíquo para analgesia na síndrome da dor patelofemoral
e precisa contrair a MAP voluntariamente, realizando cerca de 30 contrações,
alternando a momentos de repouso e tendo que ser repetidas duas vezes ao dia,
recrutando fibras tipo II, de contração mais rápida. (CALAIS-GERMAIN, 2005;
MORENO, 2004; SOGIMIG, 2003)
Revista Conceito A | Revista dos Trabalhos de Conclusão de Curso
através do nível de satisfação das pacientes. Um grupo foi tratado através de
métodos cirúrgicos, enquanto o outro, através de método conservador. Concluiuse que houve um maior nível de satisfação no grupo de mulheres que fora
tratado através de método cirúrgico. O tratamento conservador incluiu, entre
outras, medidas como uso de medicamentos, uso de dispositivos intravaginais
e fisioterapia. Os resultados apontaram que o grupo que recebeu tratamento
cirúrgico, teve uma propensão a alcançar o níveis ótimos de satisfação seis
vezes maior do que o grupo tratado através de tratamento conservador. Porém,
levando em consideração a diversidade dos tipos de disfunções e a variedade da
amostra em relação a fatores como idade, raça, paridade, níveis de incontinência
ou prolapsos, Hullfish et al. consideraram que embora os níveis de satisfação
tenham sido superiores no grupo tratado cirurgicamente, é antecipado afirmar
que o tratamento conservador é inferior ao cirúrgico.
Ghroubi et al. (2006) utilizou uma amostra de 47 mulheres que
apresentassem cistocele grau I ou II, com ou sem retocele. A amostra foi dividida
em dois grupos. Um grupo foi submetido a tratamento conservador (GTC) e o outro
(GST) não recebeu qualquer tratamento. O GTC foi submetido a 24 sessões de
exercícios, duas vezes por semana, com duração de 30 minutos, cada sessão.
Todas as pacientes receberam inicialmente estimulação transvaginal a fim de
otimizar a consciência perineal. Ao alcançar a décima sessão, as pacientes
foram orientadas a realizar pelo menos 20 contrações perineais por dia, três
vezes por semana. Imediatamente após o tratamento, verificou-se que houve
uma melhora dos sintomas clínicos, tais como sensação de peso pélvico e
disúria. Onde a sensação de peso era relatada por mais de 80% das pacientes e
ao final da terapia, apenas pouco mais de 18% relataram tal sintoma. Em relação
a disúria, no início do tratamento, pouco mais de 77% das pacientes a referiram,
enquanto ao final, foi relatada por aproximadamente 18%. Na relação entre os
dois grupos, a melhora foi superior nas pacientes do GTC, quando comparadas
ao GST. As mesmas pacientes foram convidadas a serem reavaliadas, dois anos
após o término da pesquisa, comparecendo para tal, apenas 20. Neste ponto
da pesquisa, verificou-se que os resultados se mantiveram, o que sugere que o
tratamento conservador através de exercícios perineais traz resultados positivos
em mulheres com prolapsos genitais de grau I ou II.
Em estudo cego controlado e randomizado, Braekken et al. (2010)
investigaram se o treinamento da MAP é capaz de reduzir os sintomas ou os
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Resende et al. (2010) observaram que um grupo de mulheres com prolapso
grau I ou II tratadas através de exercícios com seis séries por dia, durante 16
semanas e mudanças de estilo de vida saudável tiveram resultados positivos
quando comparadas com o grupo controle, o qual recebeu apenas orientações
sobre mudanças de estilo de vida. As respostas positivas se apresentaram em
diminuição significativa nos sintomas relacionados ao prolapso e aumento da
força da MAP. Além disso, ficou clara a diminuição da progressão do estágio
do prolapso através de intervenção com exercícios de 30 repetições diárias
em domicílio e mudanças gerais de hábitos, com 72% de média de avanço do
prolapso no grupo das mulheres que não sofreram intervenção terapêutica contra
28% do grupo de tratamento. Quanto à cirurgia, foi exposto que a fisioterapia
promove benefícios como coadjuvante no tratamento cirúrgico. Foram incluídas
60 mulheres e divididas em dois grupos, onde um grupo realizou apenas
o tratamento cirúrgico enquanto o outro realizou fisioterapia duas a quatro
semanas antes da intervenção cirúrgica. Foram orientadas a realizar contrações
da MAP em quatro séries diárias de exercícios e associar contrações rápidas nos
momentos de aumento de pressão intra-abdominal. Ao serem reavaliadas, três
meses após a intervenção cirúrgica, houve um relato de melhora significativa do
grupo o qual sofreu intervenção fisioterapêutica, superior ao grupo não tratado
com fisioterapia. Além de aumento da pressão exercida pela MAP, sugerindo
aumento de força muscular.
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estágios do prolaso. Foram avaliadas 109 mulheres com POP em estágio I, II
e III. Ambos os grupos receberam orientações de como contrair corretamente
a musculatura pélvica e recomendações para evitar realizar manobras que
exigissem esforço. As pacientes do grupo controle realizaram exercícios em
três séries de 12 contrações. Cada uma recebeu acompanhamento de um
fisioterapeuta, uma vez por semana, durante os três primeiros meses, e a cada
duas semanas, nos últimos três meses. À avaliação final, observou-se que
houve uma melhora da força muscular, diminuição dos sintomas e redução de
um estágio do prolapso no grupo de intervenção, comparado ao grupo controle,
onde estes resultados não foram observados.
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5.2 Eletroestimulação
A Estimulação elétrica como um recurso na reeducação da MAP tem
papel terapêutico fundamental, determinando a contração perineal e auxiliando
a paciente a ter consciência sobre a contração da musculatura. Isso a torna
importante para o tratamento da fraqueza muscular do AP. O fortalecimento da
MAP através de estimulação elétrica utiliza de estimulação muscular e nervosa,
excitando fibras musculares e o nervo pudendo, que responde ao estímulo com
contração da MAP e do esfíncter externo da uretra. Acredita-se que por meio da
eletroestimulação seja possível melhorar a função da MAP, causar hipertrofia
muscular e aumentar a força e a resistência à fadiga. (MORENO, 2009; BO,
2004)
Este recurso pode ser utilizado por meio de eletrodos intra-vaginais, intraanais ou de superfície. Vários tipos de correntes são utilizados, as principais
são as interfenrenciais, bipolares e alternadas. A eletroestimulação é seletiva
entre os tipos de fibras musculares, esta seleção depende dos parâmetros a
serem utilizados, como a duração da frequência e da intensidade da emissão,
que devem respeitar a tolerância individual entre 0 e 100 mA. As fibras tônicas
(tipo I) são estimuladas com impulsos curtos, abaixo de 150 us e frequências
abaixo de 20 Hz. Enquanto as fibras fásicas do tipo II, são estimuladas com
impulsos na faixa de 300 us e freqüência acima de 60 Hz, respeitando o tempo de
repouso proporcional ao tempo de contração em ciclos de 1:2, 1:3 e 2:5. O tempo
médio da sessão é de 15 a 20 minutos. Vale salientar que a eletroestimulação
utilizada individualmente, não apresenta resultados satisfatórios, mas quando
combinada ao biofeedback produz melhores respostas. Alguns efeitos colaterais
podem surgir com a utilização da eletroestimulação intravaginal, como dor e
irritação local. (MONÇÃO & RODRIGUES, 2006; MORENO, 2009; OLIVEIRA &
CARVALHO, 2007)
5.3 Ginástica Hipopressiva
Estudos recentes demonstram que há contração concomitante dos
músculos abdominais inferiores durante a contração intensa e correta do
músculo levantador do ânus. O mesmo acontece durante a contração do músculo
transverso do abdome, onde há ativação da musculatura do assoalho pélvico.
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Através desta recente descoberta da interligação da MAP com os transversos
do abdome, o treinamento dessa musculatura está sendo incluída como parte
do tratamento para o assoalho pélvico. Com base nestas informações acreditase que a ginástica hipopressiva promove treinamento da MAP e dos músculos
abdominais profundos além de normalizar as tensões nas estruturas pélvicas,
sendo indicada como recurso alternativo para tratamento das distopias genitais
e das disfunções do AP de uma forma geral. (BERNARDES, 2010)
O exercício hipopressivo é uma técnica que utiliza-se da associação
da respiração, musculatura abdominal e lombo-pélvica. É realizado em três
etapas. Primeiro é realizada inspiração profunda e lenta, em seguida realiza-se
expiração máxima e por fim, contrai-se os músculos abdominais profundos e
intercostais, elevando o músculo diafragma com sucção com a glote fechada;
o que supostamente promove uma pressão negativa na cavidade abdominal
deslocando as vísceras em sentido cranial. (BERNARDES, 2010; RESENDE et
al., 2011)
Em relação aos exercícios hipopressivos, Bernardes (2010) realizou um
estudo clínico randomizado e controlado para avaliar os impactos dos exercícios
hipopressivos no tratamento do assoalho pélvico em mulheres com prolapsos
genitais. Todas as mulheres incluídas foram avaliadas e apresentavam prolapsos
em estágio II, de acordo com a classificação proposta pela ICS. O grupo de
intervenção recebeu individualmente, nas três primeiras sessões, instruções
a respeito da musculatura do assoalho pélvico, respiração diafragmática
e foi ensinado a contrair corretamente a MAP. Após o aprendizado, foram
encaminhadas a realizar os exercícios em domicílio, realizando de 16 a 24
repetições dos exercícios por dia, na posição sentada e de pé. Na realização da
3ª etapa do exercício (aspiração diafragmática), as pacientes foram orientadas
a realizar contração voluntária da MAP, o tempo de manutenção da 3ª etapa do
exercício variou de acordo com cada paciente. Durante três meses as pacientes
retornaram 1 vez por mês para consulta, onde os exercícios eram repetidos
e o tempo de manutenção da aspiração diafragmática era progressivamente
aumentado. O grupo controle recebeu breves orientações sobre exercícios
da MAP e foram encaminhadas para exercícios domiciliares, retornando após
o terceiro mês, para reavaliação. Após o período de intervenção as pacientes
foram reavaliadas e constatou-se diminuição do estágio do prolapso em 70% das
mulheres do grupo intervenção, enquanto no grupo controle foi de 21%. Quanto
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à função muscular, houve um importante aumento na resistência muscular e da
atividade elétrica da MAP, o que não foi observado no grupo controle, concluindose então, que os exercícios hipopressivos associados a contrações corretas da
MAP melhoram sua função e reduzem o prolapso genital.
Adicionalmente, Resende et al. (2011) também realizou um estudo
semelhante a fim de comparar os efeitos do treinamento da musculatura do
assoalho pélvico através de exercícios da MAP com e sem associação de ginástica
hipopressiva. A amostra foi dividida em três grupos: grupo controle, grupo de
intervenção com exercícios para MAP e grupo de intervenção com exercícios
para a MAP associados aos exercícios hipopressivos. As participantes dos
grupos de intervenção também receberam instruções a respeito dos exercícios,
a conduta foi semelhante a do estudo de Bernardes (2010), porém as pacientes,
além de terem consultas mensais, também receberam ligações telefônicas do
fisioterapeuta 2 vezes por semana e tinham o compromisso de preencher um
diário onde eram descritos detalhes sobre a realização dos exercícios, como, por
exemplo, o número de repetições do dia. O grupo controle recebeu instruções
gerais a respeito de exercícios da MAP sem protocolo definido ou compromisso
de consulta mensal, ligações telefônicas semanais ou diários. À reavaliação, os
dois grupos de intervenção mostraram melhora em todos os aspectos musculares
analisados, o que não houve no grupo controle. Não foram observadas diferenças
relevantes entre os dois grupos de intervenção em relação a força muscular
e atividade elétrica da MAP, porém o grupo de intervenção sem exercícios
hipopressivos associados, demonstrou melhor resistência muscular. Concluiuse então, que a associação de exercícios hipopressivos não adicionou melhora
na força e atividade elétrica da MAP, porém os dois grupos de intervenção se
mostraram superior, em relação às melhorias obtidas com o tratamento, ao grupo
controle.
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CONSIDERAÇÕES FINAIS
O Uso das modalidades terapêuticas da fisioterapia vem sendo uma alternativa
cada vez mais estudada e empregada para o tratamento de disfunções do
AP, inclusive para as distopias genitais. Através desta revisão bibliográfica as
seguintes informações se mostram relevantes:
- Uma avaliação completa do AP é fundamental para se definir a conduta
terapêutica mais adequada, a qual depende do grau, da distopia e das
circunstâncias associadas.
- O parto e a idade avançada são fatores intimamente relacionados ao surgimento
do prolapso genital, porém fatores intrínsecos podem ser causas importantes em
mulheres jovens e nulíparas.
- A fisioterapia através de exercícios perineais se mostra eficaz no fortalecimento
da MAP, o que previne a progressão dos estágios dos prolapsos.
- De acordo com estudos recentes, a fisioterapia também pode ser eficaz em
prolapsos de baixo grau, para a regressão de algum estágio.
- A fisioterapia se mostra eficiente como coadjuvante no tratamento cirúrgico das
distopias genitais, tanto antes da intervenção, quanto depois, na recuperação.
Entretanto a escassez de relatos que abordem o uso da fisioterapia como
tratamento conservador para os prolapsos genitais, faz-se necessário maiores
estudos.
- A ginástica hipopressiva associa exercícios perineais a exercícios respiratórios
e contração do músculo tranverso profundo do abdome. Por ser uma modalidade
relativamente nova, merece outros estudos que comprovem com maior
confiabilidade, sua eficácia.
REFERÊNCIAS
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1.
Nome do aluno:
Livianne Lopes Silva
2.
Título do TCC:
Tratamento Fisioterapêutico das Distopias Genitais
3.
Linha de pesquisa:
Fisioterapia na saúde da mulher, da criança e do adolescente
4.
Profesora orientadora:
Neyla Súcie de Menezes Sales Siqueira
5.
Período de orientação:
Início: 15/02/2011. Término: 20/01/2012.
6.
Comentário da professora Orientadora:
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Recife,___/___/______.
Autorizo a entrega deste TCC por mim revisado.
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ANEXO
ATA DE ORIENTAÇÃO DE TCC