Deficiência de vitamina D em obesos e cirurgia bariátrica

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Deficiência de vitamina D em
obesos e cirurgia bariátrica
A
deficiência da vitamina D tem importância fundamental no metabolismo ósseo. Recentemente tem sido descrito a sua associação com doenças não ósseas, como doenças cardiovasculares,
câncer, diabetes entre outras (1,2).
A vitamina D tem duas formas bioequivalentes: a vitamina D2 ou ergocalciferol, presente em vegetais e suplementos orais, e a vitamina D3 ou
colecalciferol, obtida da exposição da pele ao sol, alimentos fortificados,
suplementos orais.
O conteúdo de vitamina D dos alimentos é baixo (ver quadro 1) e a
necessidade diária no adulto varia de 600 a 800UI. Muito pouca vitamina
D é detectada em verduras, frutas ou grãos. A vitamina D é absorvida no
intestino proximal e medial, num processo dependente dos sais biliares.
Leila Araújo/Arquivo Pessoal
Quadro 1. Teor de vitamina D de alguns alimentos (1mcg= 40IU)
Leila Araújo
Professora associada da
Universidade Federal
da Bahia, chefe do
Ambulatório de Obesidade
Grave do Hospital
Universitário (HUPES)
8
•
Sardinha fresca (100g): 5.2 mcg
•
Manteiga (1 colher): 0.45 mcg
•
Leite (1 copo): 0.17 mcg
•
Ovo de galinha (100g): 0.8 mcg
•
Fígado de boi (100g): 1.12 mcg
•
Iogurte (1 potinho): 1.2 mcg
O cálcio, por outro lado, também é absorvido no intestino delgado e a
sua absorção é prejudicada nos pacientes submetidos à cirurgia bariátrica,
mesmo aqueles com calcemia normal, e a depleção deste íon tem consequências na arquitetura óssea.
Clinicamente, a deficiência de vitamina D pode ser assintomática.
Ela tem sido relacionada a um aumento de incidência de quedas e diminuição de força muscular. Nesses casos, ocorre melhora com a suplementação de vitamina D, já que ela age no músculo, facilitando o transporte
de cálcio e na célula muscular esquelética, estimulando a síntese protéica.
O diagnóstico da deficiência da vitamina D é no soro, com dosagem
da 25(OH) vitamina D ou 25(OH)D. Cerca de 40% da 25(OH) vitamina D
é derivada da conversão da pele. Alguns laboratórios conseguem dosar
Evidências em Obesidade
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A deficiência de vitamina D em pacientes obesos de pré-operatório
de cirurgia bariátrica varia de 54 a 80%, e a elevação de PTH
(paratormônio) ocorre em 25 a 48% (4,7). Essa deficiência pode
estar relacionada à ingestão inadequada, limitada exposição solar
e diminuição da bioabilidade devido sequestração pelo excesso de
tecido adiposo. Os receptores de vitamina D são altamente expressos
nos adipócitos e são responsáveis pela ativação da 1,25-(OH)D
25(OH)D2 e 25(OH)D3, o que pode auxiliar na monitorização do tratamento. Outras dosagens que auxiliam no diagnóstico são: a baixa calciúria, a elevação
de paratormônio, a elevação da fosfatase alcalina e a
baixa de cálcio e fósforo. A determinação da 1,25(OH)
D é desnecessária, exceto em casos especiais com disfunção renal, pois quando existe baixa de vitamina D e
elevação do PTH, ela tende a ser normal. (3)
Laboratorialmente, os níveis normais de 25(OH)
vitamina D são de 30 a 80 ng/mL. Quando os níveis estão abaixo de 30 e maiores que 20ng/mL
denomina-se insuficiência de vitamina D; abaixo de
20ng/mL , deficiência.
A deficiência de vitamina D em pacientes obesos
de pré-operatório de cirurgia bariátrica varia de 54 a
80%, e a elevação de PTH (paratormônio) ocorre em
25 a 48% (4,7). Essa deficiência pode estar relacionada à ingestão inadequada, limitada exposição solar e
diminuição da bioabilidade devido sequestração pelo
excesso de tecido adiposo. Os receptores de vitamina
D são altamente expressos nos adipócitos e são responsáveis pela ativação da 1,25-(OH)D. A vitamina D
é solúvel na gordura e é estocada no tecido adiposo.
Estudos têm demonstrado que a quantidade de
gordura corporal e o índice de massa corpórea são inversamente correlacionados com as concentrações de
25(OH) D, especialmente em calcasianos. Os estudos
atuais mostram ligação da vitamina D com a síntese e
secreção de insulina, aumento da lipogênese e diminuição da lipólise (2).
Houve aumento muito grande do número de cirurgias bariátricas na última década em todo o mundo.
Isto se deve a acentuada e durável perda de peso, de
cerca de 60% na maioria dos pacientes, aliado a melhora ou regressão das co-morbidades, incluindo diabetes, dislipidemia, hipertensão e apneia de sono.
janeiro/fevereiro 2013
Os procedimentos cirúrgicos bariátricos são classificados em obstrutivos, restritivos e mistos. O procedimento mais utilizado atualmente é a gastroplastia
com derivação gastro-jejunal (90% das cirurgias), que
é um procedimento do tipo misto, ou seja, obstrutivo e
restritivo e que leva a distúrbios nutricionais menores
que as cirurgias restritivas mais disabsortivas (1).
Por outro lado, tem crescido a preocupação com os
distúrbios nutricionais que tem surgido no pós-operatório em longo prazo. Um deles, é ao nível do esqueleto, acelerando a perda óssea e aumentando a fragilidade óssea. Osteoporose e osteomalácia podem ocorrer
em pacientes que perdem muito peso, independente
mesmo de cirurgia bariátrica, com perda de massa óssea no colo de fêmur e coluna lombar (1).
A maioria dos estudos que avalia a perda óssea
utiliza como padrão a densidade mineral óssea obtida
pela densitometria, e mostra que mesmo a perda de
10% do peso corpóreo já leva ao aumento da perda óssea em 1% a 2 %. Os estudos epidemiológicos sugerem
que a perda óssea é maior no fêmur que na coluna. Os
resultados dos estudos de densitometria óssea em
obesos são controversos, decorrente da heterogeneidade dos estudos quanto à idade dos pacientes, classe
de obesidade, número de pacientes nos estudos, estado menopausal, mudança de atividade física e uso de
suplementos alimentares pós-cirurgia. Após a cirurgia bariátrica ocorre melhora da densidade óssea e os
estudos retrospectivos e prospectivos tem resultados
discordantes, por variações metodológicas (1).
Em um estudo com 123 obesos submetidos à cirurgia bariátrica que foram avaliados quanto à vitamina
D e PTH antes e após um ano da cirurgia, observou-se
deficiência de vitamina D em 86% dos pacientes antes
e 70% após a cirurgia. O hiperparatiroidismo (PTH >
62pg/mL) foi observado em um terço dos pacientes.
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Interessante é que eles foram tratados profilaticamente com vitamina D, na dose de 1.200 a 2.000UI,
e cálcio, na dose de 1,2 a 1,5g por dia, no pós-operatório, mesmo sem terem deficiência de vitamina D
ou cálcio, o que mostra que estas alterações são realmente comuns (4).
Em uma revisão foi sugerido que em pacientes
submetidos a procedimentos de cirurgia bariátrica
seja administrada vitamina D na dose de 50.000UI/
semana, ou de vitamina D2 ou D3 durante dois ou
três meses, ou 50.000UI três vezes por semana, durante um mês e depois diminuir a dose, conforme
parâmetros bioquímicos. A vitamina D3 atinge pico
maior que D2, mas em indivíduos vegetarianos prefere-se a vitamina D2 (5).
A normalização pré-operatória dos níveis de cálcio,
PTH e vitamina D, bem como pós-operatoriamente, é
importante para prevenir a perda óssea, embora não
haja diretrizes específicas sobre o assunto. A dose ideal de vitamina D nesses pacientes é difícil de determinar porque pode haver má absorção associada (6).
Um estudo mostrou que em 15 pacientes submetidos à cirurgia bariátrica houve redução da absorção do colecalciferol (vitamina D3) em 25%. As
necessidades pós-cirurgia variaram de 25 a 50mil
IU para manter a 25(OH) vitamina D entre 50 e
100nmol/l. Ou seja, estimou-se uma dose de quatro
a oito vezes maior do que a suplementação de um
individuo normal (6)
O uso do cálcio concomitante, cerca de 1,5 a 2g/dia, é
interessante, uma vez que os pacientes submetidos a cirurgia, mesmo com calcemia normal, podem ter depleção
deste íon com consequências na arquitetura óssea (3).
O seguimento deve começar quatro semanas após a
cirurgia bariátrica, com retorno a cada três ou quatro
meses e densitometria anual.
A toxidade pelo uso da vitamina D é muito rara,
descrita em indivíduos em uso de 10mil UI/dia ou
mais, mas pode ocorrer. O ajuste da dose terapêutica
ideal é feita monitorizando a 25(OH) D, calcemia, calciúria, sinais de hipercalcemia (náuseas, obstipação) e
hipercalciúria (poliúria, litíase renal) (7).
O consenso do International Osteoporosis Foundation sugere que o nível da 25(OH) vitamina D deva ser
mantido em torno de 30ng/ml e que sejam suplementadas doses de até mesmo 2000UI em pacientes idosos
e de risco de fraturas (8).
Concluindo, pacientes obesos requerem especial
atenção em relação ao metabolismo ósseo, especialmente no pré e pós-operatório de cirurgia bariátrica.
Monitorizar os níveis de vitamina D, bem como cálcio
e PTH e fazer reposição adequada quando necessário,
evitando assim consequências em longo prazo no osso
e na qualidade de vida do obeso.
Referências
1. Scibora LM & Ikramuddin S & Buchwald H & Petit MA
Examining the Link Between Bariatric Surgery, Bone
Loss, and Osteoporosis: a Review of Bone Density Studies. Obes Surg (2012) 22:654–667, 2012.
2.Rosen CJ, Adams JS, Bikle DD, Black DM, Demay MB,
Manson JE, Murad MH, and Kovacs CS. The Nonskeletal
Effects of Vitamin D: An Endocrine Society Scientific Statement. Endocrine Reviews 33(3):456–492, 2012.
3. Kennel KA, Drake MT, Hurley DL. Vitamin D deficiency in
adults: when to test and how to treat. Mayo Clinic Proc
85(8):752-7, 2010.
4. Signori C, Zalesin KC, Franklin B , Miller WL & Peter A. MacCullough. Effect of Gastric Bypass on Vitamin D and Secondary Hyperparathyroidism. Obes Surg 20:949–952, 2010
10
5. Williams SE et al. Perioperative management of bariatric surgery patients: Focus on metabolic bone disease.
Cleveland Clinic Journal of Medicine 75 : 333-349, 2008
6.Aarts E, van Groningen L, Horst R, Telting D, van Sorge A, Janssen I, de Boer H. Vitamin D absorption: consequences of gastric bypass surgery. Eur J Endocrinol
164 :827-832 , 2011
7.Rosen CJ. Vitamin D Insufficiency. N Engl J Med 364:248254, 2011
8.Dawson-Hughes B, Mithal A, Bonjour J-P, et al. IOF position statement: vitamin D recommendations for older
adults. Osteoporos Int 21:1151-1154, 2010
Evidências em Obesidade