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Artigo Original
Abordagem endoscópica do Divertículo de Zenker
Endoscopic approach for Zenker’s Diverticulum
Hunaldo Lima de Menezes1, Ricardo Ferreira de Lira2, Paula Nathany Ferreira Lira2, Karen Peixoto Cabús2
Resumo
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Keywords: Zenker’s Diverticulum, dysphagia, endoscopy.
O Divertículo de Zenker (DZ) é o mais comum dos
divertículos do esôfago. Consiste numa desordem rara
caracterizada pela protrusão da hipofaringe posterior
numa região de fragilidade anatômica. É uma doença
do idoso, do sexo masculino que tem, como principal
sintoma, a disfagia e possui tratamento essencialmente
cirúrgico. O objetivo deste estudo é relatar quatro casos
clínicos de divertículo de Zenker com enfoque para o
tratamento endoscópico dessa afecção, demonstrando
as principais vantagens desse procedimento em relação
às técnicas de cirurgia aberta.
Unitermos: Divertículo de Zenker, Disfagia, Endoscopia.
Summary
Zenker’s diverticulum is the most co mmon esophageal diverticula. It is a rare disorder characterized by the protrusion of the
posterior hypopharynx in an anatomic weak region. It is a male,
elderly disease whose main symptom is dysphagia and it has
surgical treatment essentialy. The aim of this study is to report
four clinical cases of Zenker’s diverticulum focusing on endoscopic management of this problem, showing the main advantages of this procedure compared to open surgery techniques.
Introdução
O Divertículo de Zenker (DZ) ou divertículo faringoesofagiano é uma desordem rara com uma incidência
anual estimada em 2:100.0001. Caracteriza-se pela
protrusão da hipofaringe posterior entre as fibras do
músculo constritor faríngeo inferior e as fibras transversas
do músculo cricofaríngeo2 em uma região de fragilidade
anatômica, denominada triângulo de Killian3. O DZ é
caracterizado como um pseudodivertículo isto porque
não acomete todas as camadas do esôfago, apenas a
mucosa e a submucosa4.
O DZ é mais comum em homens numa proporção de 4:1
e ocorre na faixa etária compreendida entre a sétima e
oitava décadas de vida, sendo raro antes dos quarenta
anos 5,6. Sua fisiopatologia ainda não está esclarecida1.
As primeiras explicações estão relacionadas à incoordenação entre a contração faríngea e o relaxamento do
esfíncter superior do esôfago1,2,7. Pesquisas sugerem que
o aumento da pressão na hipofaringe durante a deglutição estaria envolvido na patogênese do divertículo2. A
principal manifestação clínica é a disfagia alta que, no início,
é intermitente, progredindo lentamente7. Conforme aumenta
1. Professor da Disciplina de Sistema Digestório da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Alagoas, Maceió, Alagoas, Brasil. 2. Acadêmicos da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Alagoas, Maceió, Alagoas, Brasil. Endereço para correspondência: Ricardo Ferreira
de Lira - Av. Durval de Góes Monteiro - Cond. Village Planalto, 4229 - Quadra A - Casa 135 - CEP: 57061-290 - Tabuleiro dos Martins – Maceió –
Alagoas - Brasil/ e-mail: [email protected]. Recebido em: 14/12/2013 Aprovado em:.13/02/2014.
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H. L. de Menezes, R. F. de Lira, P. N. F. Lira, K. P. Cabús
O diagnóstico é estabelecido pela anamnese, exame físico e
radiografia contrastada do esôfago. A endoscopia digestiva
alta também revela essa afecção, embora o estudo radiológico
seja frequentemente suficiente6,7.
O tratamento é cirúrgico7 e várias abordagens foram desenlvolvidas, incluindo diverticulectomia e diverticulopexia
transcervical, com ou sem miotomia do músculo cricofaríngeo,
bem como as técnicas minimamente invasivas utilizando
diverticulectomia endoscópica10 que, nos últimos anos, têm
se tornado o procedimento de escolha em virtude de sua
baixa morbidade.
O objetivo deste estudo é relatar quatro casos clínicos de DZ
com enfoque para o tratamento endoscópico desta afecção.
O segundo caso se refere a um paciente de 72 anos, sexo
feminino, com quadro de engasgo, halitose e disfagia crônica.
A endoscopia digestiva alta mostrou saco diverticular de
2,5 cm.
O terceiro caso é de um paciente de 85 anos, sexo masculino,
com disfagia cervical e pneumonia de repetição. O exame
endoscópico demonstrou um divertículo de 3,0 cm.
O quarto relato é de um paciente de 89 anos, sexo masculino,
queixando-se de odinofagia e perda de peso. Foi solicitada
endoscopia digestiva alta que demonstrou um divertículo
faringoesofageano de 5,0 cm.
Todos os pacientes foram submetidos à diverticulectomia
endoscópica com anestesia geral, em centro cirúrgico, utilizando cateter tipo faca, conectado a bisturi elétrico com
corrente de corte, com secção total do septo diverticular,
seguida da passagem de sonda nasoenteral para alimentação,
permanecendo até deglutição indolor no 5° dia (Figuras 2 e 3).
Figura 2 - Diverticulectomia endoscópica.
Relato de casos
O primeiro caso trata de um paciente idoso de 76 anos, sexo
masculino, com diagnóstico prévio de Doença de Parkinson
há um ano, apresentando quadro de disfagia cervical, tosse
e perda de peso há seis meses. Foi realizada endoscopia
digestiva alta que revelou divertículo faringoesofágico com
saco diverticular de 2,0 cm (Figura 1).
Figura 1: Divertículo de Zenker demonstrado na endoscopia
digestiva alta.
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a gravidade da doença, outros sintomas são relatados: regurgitação de alimentos não digeridos, aspiração, deglutição ruidosa,
halitose, alterações da voz, dor retroesternal e surgimento de
uma massa em região cervical4. É comum a perda de peso nesses indivíduos8. A complicação mais frequente é a pneumonia
aspirativa, mas também podem ocorrer perfuração, sangramento e desenvolvimento de carcinoma9.
Figura 3: Resultado final da diverticulectomia endoscópica.
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No seguimento, todos os pacientes foram submetidos a
controle endoscópico e radiológico com seis e doze meses,
que demonstraram o sucesso do tratamento endoscópico
(Figura 4).
Figura 4: Endoscopia digestiva alta realizada no controle
após 12 meses do procedimento.
riscos4, constituindo qualidades significativas, uma vez que
são pacientes idosos que possuem condições clínicas desfavoráveis9. No entanto, nem todos os pacientes podem ser
tratados por endoscopia.
As contraindicações para a abordagem endoscópica estão
relacionadas com o tamanho do divertículo, sendo preferencialmente indicada a diverticulectomia endoscópica para divertículos com diâmetro entre 2 a 5 cm3.
A incidência de complicações relacionadas ao procedimento
endoscópico na literatura é menor de 10%, e as possíveis
complicações consistem em formação de fístulas, infecção do
mediastino, lesão do nervo laríngeo recorrente, hemorragia e
perfuração4.
Em estudo retrospectivo de Gutschow et al., que avaliaram os
resultados de seis diferentes técnicas, incluindo cirurgias abertas
e procedimentos endoscópicos, as técnicas transcervicais
resultaram em melhor alívio sintomático, principalmente em
pacientes com divertículos pequenos.
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Discussão
Com os avanços da medicina, a expectativa de vida está
aumentando progressivamente e as doenças dos idosos estão se tornando mais prevalentes3. O DZ é o mais comum
entre todos os divertículos esofagianos, representando 75%
deles. Nos portadores de disfagia, sua incidência é de 1,8%,
o que representa 0,11% de 20.000 estudos radiológicos do
esôfago e 4% dos doentes com afecção do esôfago 5,11.
Pelo pequeno desconforto que o paciente apresenta no início do quadro, geralmente procura o serviço médico já com
divertículos de médio a grande volume12. Como o principal
sintoma é disfagia e o acometimento se dá predominante
em idosos, outras afecções devem ser investigadas no diagnóstico diferencial: neoplasias, hérnia hiatal, megaesôfago,
estenose esofágica péptica ou química e doença do refluxo
gastroesofágico10.
Os autores que preconizam a abordagem endoscópica do
DZ afirmam que o procedimento é vantajoso por ser minimamente invasivo e estar associado a tempos cirúrgicos
mais curtos, recuperação pós-operatória mais rápida, início
precoce da ingesta oral, menos complicações e menores
Saeti et al. referem que, em 37% de seus pacientes submetidos ao procedimento endoscópico, houve necessidade de
um segunda abordagem, fato que torna o procedimento mais
oneroso que o cirúrgico8. Por outro lado, U mmels et al. referemse ao procedimento endoscópico como o “padrão ouro” para
o tratamento do DZ3. Van Overbeek relata os resultados do
tratamento endoscópico com 545 pacientes ao longo de trinta
anos, obtendo melhora satisfatória da disfagia em 91% deles,
com taxas de complicações muito baixas13.
Apesar de o tratamento endoscópico ser preconizado por
muitos autores, ainda não há evidências de que essa abordagem seja melhor que a cirurgia aberta. Os tratamentos
endoscópico e cirúrgico do DZ têm resultados comparáveis
para segurança e efetividade e a pesquisa cirúrgica sobre o
DZ necessita de trabalhos que propiciem um maior nível de
evidências3.
Conclusão
A presença de DZ deve ser sempre cogitada em paciente
idoso com disfagia cervical e, mesmo tratando-se de doença
pouco frequente, é importante conhecer seus sinais e
sintomas e diagnosticá-la no início, evitando complicações.
A decisão de que tipo de tratamento melhor se aplica a cada
paciente com DZ deverá considerar principalmente a experiência local, o risco cirúrgico do paciente e o tamanho do
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divertículo. Em nossa casuística, o procedimento endoscópico demonstrou baixa morbidade, segurança e efetividade,
evitando a necessidade de cirurgia aberta e mostrandose uma excelente ferramenta no tratamento dos divertículos
faringoesofagianos.
Referências
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