Divertículo de Zenker

DIVERTÍCULO DE ZENKER
R1 Jean Versari - HAC
Divertículo de Zenker
• Evaginação da mucosa e submucosa do esôfago posterior por área
de fraqueza entre as partes tireofaríngea e cricofarínega do
músculo constritor inferior da faringe.
M. Constritor superior da faringe
M. Constritor médio da faringe
M. Constritor inferior da faringe
Parte Tireofaríngea
Parte Cricofaríngea
• Triângulo/deiscência de Killian: área de fraqueza natural – local
mais comum do DZ.
• Outro locais:
• Área de Killian-Jamieson:
Fibras oblíquas e transversais do
m. cricofaríngeo.
• Triângulo de Laimer:
Cricofarínego e mm. circulares da
parede superior do esôfago.
• Pseudo divertículo: mucosa e submucosa do esôfago ( sem
camada muscular).
Patogênese:
• motilidade anormal do esôfago;
• disfunção do esfíncter esofágico superior;
• encurtamento do esôfago.
aumento crônico da pressão sobre
área de fraqueza do esôfago.
herniação
triang. Killian.
Incidência
• 2:100.000 (EUA).
• 7a e 8a decadas de vida.
• 2-3H:M
Fatores de risco
•
•
•
•
Aumento da idade;
Sexo masculino
Hérnia hiatal
DRGE
94% dos paciente com bolsas faríngeas tem hérnia hiatal e/ou
DRGE.
Clínica
• Disfagia progressiva;
• Inicialmente:
• Irritação na garganta;
• Sensação de corpo estranho;
• Tosse.
• Piora dos sintomas com alargamento do divertículo – acúmulo de
alimentos, saliva, medicamentos.
• Regurgitação de alimentos várias horas após alimentação;
• Perda de peso;
• Medo de comer.
Diagnóstico
• Radiografia contrastada com bário.
• 2/3 linha média;
• 1/3 a esquerda.
Complicações
• Pneumonia por aspiração (30%);
• Compressão da traquéia e obstrução esofágica
(grandes divertículos);
• Ulceração por aspirina retida;
• Desenvolvimento de carcinoma de células escamosas do divertículo
(0,3-0,5%).
Diagnóstico diferenciais
• Constrição esofágica;
• Acalásia;
• Câncer de esôfago;
Tratamento
• Intervenção cirúrgica: base do tratamento.
• Tratamento
padrão: excisão do divertículo + miotomia do
cricofaríngeo, incluindo os 3cm superiores da parede posterior do
esôfago.
• Divertículos:
• <2cm: miotomia do cricofaríngeo somente é suficiente.
• 3-6cm: procedimento endoscópico ou aberto.
• >6cm: abordagem aberta.
Procedimentos
• Miotomia do cricofaríngeo
• Técnicas endoscópicas:
• Diverticulostomia endoscópica com grampo
• Laser de CO2
• Eletrocautério
• Técnicas externas:
• Miotomia do cricofaríngeo com diverticulectomia
• Miotomia do cricofaríngeo com diverticulopexia
Miotomia do cricofaríngeo
• Incisão
cervical anterior do
lado
esquerdo,
sobre
cartilagem cricóide.
• Afastar:
para se alcançar
espaço retrofaríngeo.
•
•
•
EMC e bainha carotídea
lateralmente
faringe, laringe e tireóide
medialmente.
Omo-hióide superiormente.
• Miotomia 4-5cm do músculo.
• Coloca-se dreno.
• Fecha-se
por
platisma e pele.
camadas:
Técnicas endoscópicas: Diverticulostomia endoscópica com
grampo
•k
Técnicas endoscópicas: Lase de CO2
• Laringoscópio Weerda.
• Avaliação do septo muscular entre
esôfago e divertículo.
• Microscópio com manipulador e
lase de CO2 colocados a distância
de trabalho de 400mm.
• Dissecção da ponte de tecido.
Fig 6. Endoscopic Laser Technique – Cummings Otolaryngology: Head
and Neck Surgery
Técnicas endoscópicas: Eletrocautério
• Eletrocautério é inserido para prender a parede comum.
• Parede comum é cauterizada até se afinar perto da base do
divertículo.
Técnicas externas: Miotomia do cricofaríngeo com
diverticulectomia
• Técnica inicial é a mesma
da miotomia.
• Divertículo é excisado.
• Fecha-se
abertura
do
divertículo com sutura ou
grampeador.
Técnicas externas: Miotomia do cricofaríngeo com
diverticulopexia
• Fixação
do divertículo com
sutura com fio de seda 2-0
superiormente à fáscia prévertebral.
• Ideal para divertículos de 1-4
cm.
Complicações do manejo cirúrgico do DZ
• Perfuração do esôfago:
• Ausência de camada serosa – maior risco de perfurar.
• Jejum e atb de amplo espectro.
• Radiografia contrastada – avaliar nível da perfuração.
• Perfuração esôfago cervical:
• Obervação próxima;
• Exploração e drenagem.
• Perfuração esôfago torácico: exploração precoce.
• Mediastinite:
• Dispnéia intensa, dor torácica e febre.
• Rx tórax ou TC  alargamento do mediastino.
• Terapia agressiva drenagem e atb.
• Mortalidade: 14-40%
• Lesão do nervo laringeo:
• Nn. laringeo recorrentes cursam abaixo do m.
constritor inferior e inervam os mm. da laringe
(exceto o cricotireóideo – n. laringeo superior).
• Rouquidão no pós-operatório.