TApoio Encefalite 2

Texto de apoio ao curso de Especialização
Atividade física adaptada e saúde
Prof. Dr. Luzimar Teixeira
Encefalite herpética
Fonte: Bibliomed
Equipe Editorial Bibliomed
"A encefalite herpética é uma patologia pouco comum, mas associada a elevados índices de
morbimortalidade, principalmente quando o diagnóstico e a terapêutica não são instituídos precocemente.
Por isso, o manejo propedêutico deve ser vastamente conhecido, assim como as opções e nuances do
tratamento".
Introdução
A encefalite provocada pelo Herpesvírus humano 1 (HSV), ou outros vírus da subfamília
Alphaherpesviridae, é uma doença relativamente incomum, porém de gravidade muitas vezes
preocupante devido ao alto grau de morbimortalidade. O principal causador de encefalite herpética, em
adultos, é o HSV-1. Contudo, em infecções neonatais, deve-se pensar principalmente num acometimento
pelo HSV-2.
O HSV-1 é um vírus capaz de se manter de forma latente em gânglios medulares. Cerca de 90% da
população adulta exibe sorologia positiva para exposição a este patógeno. Em alguns casos,
principalmente em ocasiões de queda do estado imunológico (por estresse, por exemplo), podem surgir
lesões ulceradas na mucosa labial de portadores de infecção latente por este vírus.
O mecanismo etiopatogenético da encefalite herpética não é bem conhecido, sendo-lhe atribuídos
múltiplos fatores determinantes. A encefalite herpética pode surgir tanto através de infecção primária pelo
HSV quanto por infecção latente.
O comprometimento encefálico predomina na substância cinzenta, mas atinge também a substância
branca, sendo muito comum na porção medial do lobo temporal, lobo frontal e sistema límbico. Em geral,
o acometimento é bilateral, mas alguns pacientes podem exibir um padrão assimétrico. As alterações
características são hemorragias petequiais acompanhadas de necrose nos sítios envolvidos.
Quadro Clínico E Diagnóstico
Inicialmente, é importante ter ciência de que o quadro clínico da doença pode ser agudo ou subagudo. Os
pacientes apresentam febre (ainda que cerca de 10% dos pacientes possam cursar afebris), cefaléia
intensa, alterações do nível de consciência e comportamentais (agitação psicomotora é comum), e
convulsões focais ou generalizadas. Déficits motores podem ocorrer mas não são comuns.
Deve-se ficar atento ao fato de que muitos dos sintomas que acompanham a doença são comuns em
patologias psiquiátricas, como alterações do nível de consciência com delírios, desorientação, alterações
de personalidade e agitação psicomotora; assim, o encaminhamento equivocado ao psiquiatra pode
comprometer irremediavelmente o tratamento correto.
O diagnóstico da encefalite herpética possui aspectos extremamente controversos, uma vez que o
diagnóstico definitivo só pode ser dado através de biópsia cerebral. Este procedimento, no entanto,
demonstra pouca importância na prática, uma vez que a terapêutica empírica cursa com efeitos colaterais
insignificantes e métodos de imagem como a ressonância magnética tem se tornado cada vez mais
sensíveis e específicos.
A ressonância magnética nuclear é um excelente método de imagem, principalmente as seqüências T2,
para identificar alterações cerebrais ocasionadas pelo HSV. Encontra-se em estudos uma nova forma de
seqüência que eleve a especificidade da ressonância magnética para a detecção de encefalite herpética,
denominada "diffusion-weighted (DW). A tomografia computadorizada pode ser utilizada, porém a taxa de
falso-negativo pode chegar a 40%.
O exame do líquido cefalorraquidiano extraído por punção lombar também é importante, principalmente
para se descartar possíveis diagnósticos diferenciais como meningite por enterovírus ou bacteriana.
Grande parte dos pacientes apresentam pleocitose leve, com proteinorraquia discretamente aumentada e
glicorraquia muitas vezes normal ou pouco reduzida.
O eletroencefalograma é um exame bastante inespecífico na encefalite herpética, mas pode revelar
padrões patológicos sobre o lobo temporal acometido em cerca de 75% dos pacientes acometidos.
A sorologia para o vírus herpes simplex pode ser feita, porém só adquire valor se o resultado confirmar
negatividade, podendo-se afirmar então que o paciente nunca entrou em contato com o HSV. A
positividade do exame não significa necessariamente infecção aguda do encéfalo pelo agente etiológico.
A reação de cadeia da polimerase (PCR) no líquor é extremamente útil, mas o alto custo restringe seu
uso.
Pesquisa de patologias que cursam com imunodepressão, como infecção pelo HIV e neoplasias
malignas, devem receber atenção em pacientes com encefalite herpética, principalmente em casos de
recidiva.
Tratamento
A suspeita diagnóstica de encefalite herpética deve ser feita de maneira veloz, permitindo que terapia
antiviral possa ser realizada de forma rápida - a morbimortalidade encontra-se intimamente relacionada
com a rapidez com que se inicia a terapêutica. Quanto mais cedo se institui o tratamento, melhores serão
as chances do paciente de se recuperar livre de seqüelas.
A droga de escolha é o aciclovir, administrado por via endovenosa (10 mg/kg de 8/8 horas), em regime de
internação hospitalar, durante dez dias. O aciclovir é uma droga de poucos efeitos colaterais, sendo
geralmente muito bem tolerada pelo paciente. Pelo fato de a encefalite herpética possuir um caráter de
alta gravidade se não tratada corretamente, o seu seguimento deve ser feito com observação médica
contínua em âmbito hospitalar.
Em alguns pacientes, pode haver recidiva do quadro de encefalite, cujo mecanismo etiopatogenético não
está elucidado. Porém, sabe-se atualmente que pacientes com comprometimento do sistema imunológico
são mais propensos a terem quadros repetidos de infecção cerebral herpética. Nesses casos, terapêutica
mais agressiva e/ou prolongada deve ser considerada.
O prognóstico da doença depende de fatores como início precoce ou tardio do tratamento, idade do
paciente (pessoas com menos de trinta anos de idade demonstram melhor recuperação do que aquelas
mais velhas), e nível de consciência do doente (pacientes comatosos ou semi-comatosos exibem pior
prognóstico em relação à efetividade terapêutica).
Conclusão
A encefalite herpética é uma patologia um tanto rara, porém com grande risco de seqüelas e até mesmo
óbito. Estas características enfatizam a importância do diagnóstico e do tratamento precoces. O quadro
clínico é relativamente específico e o diagnóstico pode ser estabelecido através de exame do líquor,
eletroencefalograma e ressonância magnética. Outros exames como sorologia para HSV e PCR também
podem ser utilizados. A biópsia cerebral para diagnóstico histopatológico é motivo de controversas no
meio científico atual. O tratamento é feito com aciclovir, preferentemente endovenoso, por dez dias.
Deve-se acompanhar a evolução do paciente de perto para que o controle terapêutico possa ser avaliado
freqüentemente quanto à sua eficácia.
Palavras-Chave: vírus herpes simplex, encefalite herpética, hemorragia petequial, aciclovir.
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