20º Imagem da Semana: Ressonância Magnética de - Unimed-BH
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20º Imagem da Semana: Ressonância Magnética de Crânio Enunciado Paciente de 77 anos, sexo feminino, que iniciou quadro de febre (39º C) associado à confusão mental. Apresentou exame de urina rotina com 7 piócitos por campo e 8 epitélios por campo. Gram não mostrou bactérias. Iniciado tratamento empírico para ITU enquanto aguardava-se urocultura. Evoluiu, em dois dias, com sonolência, instalação de afasia motora e apresentou crise convulsiva tônico-clônico generalizada. De acordo com estes dados, qual sua hipótese diagnóstica? a) Encefalite herpética b) Tumor cerebral c) Acidente vascular cerebral isquêmico d) Abcesso cerebral Imagem 1: Ressonância Nuclear Magnética na sequência FLAIR. Imagem 2: Ressonância Nuclear Magnética na sequência FLAIR. Imagem 3: Ressonância Nuclear Magnética na sequência FLAIR. Imagem 4: Ressonância Nuclear Magnética na sequência FLAIR. Análise da Imagem A imagem gerada pelo exame de ressonância magnética do encéfalo (apresentada na sequência FLAIR) mostra de forma bem clara hipersinal localizado no lobo temporal esquerdo. Entretanto é importante frisar que o sinal hiperintenso observado na RM, na sequência FLAIR, estende-se para outras regiões encefálicas como os córtices insular e frontal. Quando pensamos na fisiopatologia da encefalite herpética fica fácil compreender porque a lesão afeta principalmente o lobo temporal e a parte inferior do lobo frontal já que um dos principais locais de entrada do vírus no sistema nervoso central são os nervos olfatórios. Diagnóstico A resposta correta é encefalite herpética. Tal doença é causada pela infecção pelo herpes simples vírus tipos 1 (o principal) e 2. Deve-se suspeitar de encefalite viral no contexto de paciente com febre, cefaléia, crises epilépticas, déficit neurológico focal e alteração do estado de consciência. Este quadro costuma ter instalação em alguns dias. O acidente vascular cerebral tem manifestações principalmente negativas (paresia, hipoestesia, perda de campo visual, etc) de surgimento repentino. Não costuma ser acompanhado por febre e as crises convulsivas, embora possam ocorrer, não são habituais. Apesar da alteração de imagem também provocar hipersinal em FLAIR, observamos que a lesão desta paciente não fica restrita a um território vascular específico. A imagem do AVC mostra hipersinal na sequência de difusão (DWI), o que não foi observado neste caso. Tumores cerebrais podem manifestar-se com quadros abruptos principalmente se apresentarem sangramentos (o que causa descompensação da pressão intracraniana). Geralmente não têm febre como uma de suas principais manifestações. A ausência de captação de contraste torna menos provável o diagnostico de tumor cerebral. O abcesso cerebral tem menor associação à febre (45-50% dos casos) e pode manifestar-se com cefaléia, confusão mental, déficit focal e crises epilépticas. A imagem por RM costuma mostrar restrição à difusão (DWI) e há captação periférica do contraste. Discussão do Caso Encefalite herpética é causada pela infecção pelo herpes simples vírus (HSV) tipos 1 (o principal) e 2. Tem grande virulência, chegando a uma mortalidade de aproximadamente 30% mesmo com o tratamento com aciclovir (antes da utilização deste medicamento este índice alcançava os 70%). Os pacientes sobreviventes podem ter graves sequelas neurológicas. O quadro clínico da encefalite herpética consiste de febre, cefaléia, crises convulsivas, déficit neurológico focal (alterações de nervos cranianos, hemiparesia, disfasias, ataxia) e alteração do estado de consciência. Um dos achados acima e febre são encontrados em cerca de 90% dos casos. Síndromes comportamentais como hipomania, síndrome de Kluver-Bucy (perda visual, perda de respostas normais à raiva e medo e hipersexualidade) e amnésia podem ocorrer. O vírus herpes simples pode infectar o sistema nervoso central (SNC) pelas seguintes rotas: invasão via nervo trigêmeo ou nervo olfatório após herpes primária em orofaringe, invasão após episódio recorrente de infecção herpética (reativação seguida de disseminação) e invasão direta do SNC (reativação do HSV latente). A lesão tecidual ocorre por resposta imune e por ação viral direta levando a necrose. O diagnóstico diferencial reside em outras encefalites, abcesso cerebral, síndrome de Reye, ADEM, neurossífilis, tumores cerebrais, vasculites e adrenoleucodistrofia. A propedêutica a ser realizada baseia-se em exames de imagem, preferencialmente a ressonância magnética, análise do líquor (sempre realizar a polymerase chain reaction – PCR – para HSV: sensibilidade de 98% e especificidade de 94-100%) e eletroencefalograma. O tratamento com aciclovir deve ser iniciado precocemente (nunca aguardar o resultado da PCR-HSV). A dose é de 10mg/kg a cada 8 horas. A duração do tratamento é de 14 a 21 dias e exige acompanhamento da função renal. O exame de urina: este teste, na realidade, foi um grande fator de confusão. O primeiro médico a assistir esta paciente chegou ao diagnóstico de ITU devido à febre e confusão mental (delirium provocado por ITU?) em uma senhora idosa. Mas chama a atenção o fato de o exame de urina mostrar contaminação da amostra (contagem de epitélios superior a 4) e que o Gram não mostrou qualquer bactéria. A urocultura não evidenciou presença de microrganismos. Esta paciente apresentou quadro clínico compatível com encefalite herpética, alterações de imagem (TCC e RM) típicas e teve PCR-HSV positivo para HSV 1. Sobre a técnica de imagem Ressonância magnética: trata-se de método de imagem que utiliza radiofrequência não ionizante dentro de um forte campo magnético para detectar o local e o ambiente químico local dos prótons em moléculas de água. Esta técnica utiliza-se da capacidade de rotação e relaxamento induzidas pelo campo magnético e pelo pulso de radiofrequência. Tomografia computadorizada: trata-se de técnica que faz uso do tubo de raios-X e detectores que são utilizados para gravar a radiação que é capaz de atravessar o corpo. Aspectos relevantes - A encefalite herpética é uma doença infecciosa do sistema nervoso central, potencialmente tratável, que pode resultar em altas taxas de mortalidade e morbidade. - Mortalidade: cerca de 30% com o tratamento, 70% sem o tratamento. - Diagnóstico requer neuroimagem (preferencialmente ressonância magnética) e punção lombar com realização de PCR para HSV 1 e 2. EEG auxilia na avaliação das manifestações epilépticas. - A principal alteração da neuroimagem está situada nos lobos temporais (hipodensidade à TCC e hipersinal em FLAIR e T2 na RM). - PCR para HSV 1 e 2: altamente sensível (98%) e específico (94-100%). - Tratamento: deve ser iniciado precocemente. Utiliza-se aciclovir 10mg/kg a cada 8 horas. Deve-se acompanhar a função renal. Tempo de tratamento 14 a 21 dias. Referências - Klein, S. R. et al. Herpes simplex type 1 encephalitis. Acessado em maio/2011. http://www.uptodate.com. - Schor, N. Guias de medicina ambulaorial e hospitalar da Unifesp-EPM – Neurologia. 1ª edição 2011. - Ropper, A. H., Brown, R. H. Adams and Victor's - Principles of Neurology. 8a edição. 2005. Responsável Dr. Fidel Castro Alves de Meira. Neurologista e preceptor da Especialização em Neurologia do Hospital Madre Teresa. Neurologista do Hospital Risoleta Tolentino Neves. Professor da graduação em Medicina da Unifenas/BH. E-mail: fidelmeira[arroba]gmail.com Monitor Manuel Schütze - Acadêmico de medicina do 11º período na FM-UFMG. E-mail: mschutze[arroba]gmail.com.
