20º Imagem da Semana: Ressonância Magnética de - Unimed-BH

20º Imagem da Semana:
Ressonância Magnética de Crânio
Enunciado
Paciente de 77 anos, sexo feminino, que iniciou quadro de febre (39º C) associado à
confusão mental. Apresentou exame de urina rotina com 7 piócitos por campo e 8
epitélios por campo. Gram não mostrou bactérias. Iniciado tratamento empírico para
ITU enquanto aguardava-se urocultura. Evoluiu, em dois dias, com sonolência,
instalação de afasia motora e apresentou crise convulsiva tônico-clônico
generalizada.
De acordo com estes dados, qual sua hipótese diagnóstica?
a) Encefalite herpética
b) Tumor cerebral
c) Acidente vascular cerebral isquêmico
d) Abcesso cerebral
Imagem 1: Ressonância Nuclear Magnética na sequência FLAIR.
Imagem 2: Ressonância Nuclear Magnética na sequência FLAIR.
Imagem 3: Ressonância Nuclear Magnética na sequência FLAIR.
Imagem 4: Ressonância Nuclear Magnética na sequência FLAIR.
Análise da Imagem
A imagem gerada pelo exame de ressonância magnética do encéfalo (apresentada
na sequência FLAIR) mostra de forma bem clara hipersinal localizado no lobo
temporal esquerdo.
Entretanto é importante frisar que o sinal hiperintenso observado na RM, na
sequência FLAIR, estende-se para outras regiões encefálicas como os córtices insular
e frontal.
Quando pensamos na fisiopatologia da encefalite herpética fica fácil compreender
porque a lesão afeta principalmente o lobo temporal e a parte inferior do lobo frontal
já que um dos principais locais de entrada do vírus no sistema nervoso central são os
nervos olfatórios.
Diagnóstico
A resposta correta é encefalite herpética. Tal doença é causada pela infecção pelo
herpes simples vírus tipos 1 (o principal) e 2.
Deve-se suspeitar de encefalite viral no contexto de paciente com febre, cefaléia,
crises epilépticas, déficit neurológico focal e alteração do estado de consciência. Este
quadro costuma ter instalação em alguns dias.
O acidente vascular cerebral tem manifestações principalmente negativas
(paresia, hipoestesia, perda de campo visual, etc) de surgimento repentino. Não
costuma ser acompanhado por febre e as crises convulsivas, embora possam
ocorrer, não são habituais. Apesar da alteração de imagem também provocar
hipersinal em FLAIR, observamos que a lesão desta paciente não fica restrita a um
território vascular específico. A imagem do AVC mostra hipersinal na sequência de
difusão (DWI), o que não foi observado neste caso.
Tumores cerebrais podem manifestar-se com quadros abruptos principalmente se
apresentarem sangramentos (o que causa descompensação da pressão
intracraniana). Geralmente não têm febre como uma de suas principais
manifestações. A ausência de captação de contraste torna menos provável o
diagnostico de tumor cerebral.
O abcesso cerebral tem menor associação à febre (45-50% dos casos) e pode
manifestar-se com cefaléia, confusão mental, déficit focal e crises epilépticas. A
imagem por RM costuma mostrar restrição à difusão (DWI) e há captação periférica
do contraste.
Discussão do Caso
Encefalite herpética é causada pela infecção pelo herpes simples vírus (HSV) tipos
1 (o principal) e 2. Tem grande virulência, chegando a uma mortalidade de
aproximadamente 30% mesmo com o tratamento com aciclovir (antes da utilização
deste medicamento este índice alcançava os 70%). Os pacientes sobreviventes
podem ter graves sequelas neurológicas.
O quadro clínico da encefalite herpética consiste de febre, cefaléia, crises
convulsivas, déficit neurológico focal (alterações de nervos cranianos, hemiparesia,
disfasias, ataxia) e alteração do estado de consciência. Um dos achados acima e
febre são encontrados em cerca de 90% dos casos. Síndromes comportamentais
como hipomania, síndrome de Kluver-Bucy (perda visual, perda de respostas normais
à raiva e medo e hipersexualidade) e amnésia podem ocorrer.
O vírus herpes simples pode infectar o sistema nervoso central (SNC) pelas seguintes
rotas: invasão via nervo trigêmeo ou nervo olfatório após herpes primária em
orofaringe, invasão após episódio recorrente de infecção herpética (reativação
seguida de disseminação) e invasão direta do SNC (reativação do HSV latente). A
lesão tecidual ocorre por resposta imune e por ação viral direta levando a necrose.
O diagnóstico diferencial reside em outras encefalites, abcesso cerebral, síndrome de
Reye, ADEM, neurossífilis, tumores cerebrais, vasculites e adrenoleucodistrofia.
A propedêutica a ser realizada baseia-se em exames de imagem, preferencialmente a
ressonância magnética, análise do líquor (sempre realizar a polymerase chain
reaction – PCR – para HSV: sensibilidade de 98% e especificidade de 94-100%) e
eletroencefalograma.
O tratamento com aciclovir deve ser iniciado precocemente (nunca aguardar o
resultado da PCR-HSV). A dose é de 10mg/kg a cada 8 horas. A duração do
tratamento é de 14 a 21 dias e exige acompanhamento da função renal.
O exame de urina: este teste, na realidade, foi um grande fator de confusão. O
primeiro médico a assistir esta paciente chegou ao diagnóstico de ITU devido à febre
e confusão mental (delirium provocado por ITU?) em uma senhora idosa. Mas chama
a atenção o fato de o exame de urina mostrar contaminação da amostra (contagem
de epitélios superior a 4) e que o Gram não mostrou qualquer bactéria. A urocultura
não evidenciou presença de microrganismos.
Esta paciente apresentou quadro clínico compatível com encefalite herpética,
alterações de imagem (TCC e RM) típicas e teve PCR-HSV positivo para HSV 1.
Sobre a técnica de imagem
Ressonância magnética: trata-se de método de imagem que utiliza
radiofrequência não ionizante dentro de um forte campo magnético para detectar o
local e o ambiente químico local dos prótons em moléculas de água.
Esta técnica utiliza-se da capacidade de rotação e relaxamento induzidas pelo campo
magnético e pelo pulso de radiofrequência.
Tomografia computadorizada: trata-se de técnica que faz uso do tubo de raios-X
e detectores que são utilizados para gravar a radiação que é capaz de atravessar o
corpo.
Aspectos relevantes
- A encefalite herpética é uma doença infecciosa do sistema nervoso central,
potencialmente tratável, que pode resultar em altas taxas de mortalidade e
morbidade.
- Mortalidade: cerca de 30% com o tratamento, 70% sem o tratamento.
- Diagnóstico requer neuroimagem (preferencialmente ressonância magnética) e
punção lombar com realização de PCR para HSV 1 e 2. EEG auxilia na avaliação das
manifestações epilépticas.
- A principal alteração da neuroimagem está situada nos lobos temporais
(hipodensidade à TCC e hipersinal em FLAIR e T2 na RM).
- PCR para HSV 1 e 2: altamente sensível (98%) e específico (94-100%).
- Tratamento: deve ser iniciado precocemente. Utiliza-se aciclovir 10mg/kg a cada 8
horas. Deve-se acompanhar a função renal. Tempo de tratamento 14 a 21 dias.
Referências
- Klein, S. R. et al. Herpes simplex type 1 encephalitis. Acessado em
maio/2011. http://www.uptodate.com.
- Schor, N. Guias de medicina ambulaorial e hospitalar da Unifesp-EPM – Neurologia.
1ª edição 2011.
- Ropper, A. H., Brown, R. H. Adams and Victor's - Principles of Neurology. 8a
edição. 2005.
Responsável
Dr. Fidel Castro Alves de Meira. Neurologista e preceptor da Especialização em
Neurologia do Hospital Madre Teresa. Neurologista do Hospital Risoleta Tolentino
Neves. Professor da graduação em Medicina da Unifenas/BH. E-mail:
fidelmeira[arroba]gmail.com
Monitor
Manuel Schütze - Acadêmico de medicina do 11º período na FM-UFMG. E-mail:
mschutze[arroba]gmail.com.