Acessos Arteriais

Hospital Dr. Hélio Angotti
SERVIÇO DE HEMODINÂMICA E CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
Acessos Arteriais
Dr. Achilles Gustavo da Silva
[email protected]
História do cateterismo cardíaco

1711- Stephen Hales- pressão e frequência em cavalos
 1844- Claude Bernard- Temperatura e pressões em cavalos
 1870- Adolph Fick- Catéter para cálculo de fluxo sanguíneo
 1929- Forssmann- 1ª cateterização em humanos
 1940- André Cournand- cateterização de cavidades e
hemodinâmica
 1947- Zimmerman- 1° cateterismo esquerdo
 1950- Raskind- primeiro procedimento terapêutico
 1953- Seldinger- Abordagem percutânea para cateterização
 1958- Mason sones- Cateterização seletiva das coronárias
 1967- Judkins- procedimento percutâneo pela femoral
 1977- Gruntzig- 1ª dilatação de obstrução coronária
 1989- Campeau- Utilização da artéria radial
Primeira cateterização cardíaca
First documented cardiac catheterization, right- and left-heart study performed by Hales (left) in 1711.
Forssmam
Sones
Dotter
Seldinger
Judkins
Gruentzig
Acesso arterial ideal
Abordagem rápida à circulação
 Sem limitações anatômicas
 Permitir utilização de materiais e
dispositivos
 Fácil hemostasia
 Baixos índices de complicações
neurovasculares

Acesso femoral

Via de acesso mais
utilizada
 Maior incidência de
complicações
vasculares
 Algumas contraindicações relativas
Escolha de via alternativa








Claudicação intermitente
Ausência de pulso pedioso ou tibial posterior
Ausência de pulso poplíteo
Sopro em região inguinal
Enxerto femoral
Fibrose inguinal importante
Doença ilíaca significativa
Incapacidade de manutenção do decúbito
após o procedimento
Principais passos para a técnica
femoral
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Localização da artéria femoral e ponto de
punção
Anestesia com xilocaina a 2% (10-15ml)
Punção com agulha própria ou jelco nº 16 e
m ângulo de 45°
Introdução de guia J 0,035-0,038 após fluxo
pulsátil e retirada de agulha
Introdução da bainha pela técnica de
Seldinger
Retirada do guia e heparinização do acesso
TÉCNICA DE SELDINGER
As resistências . . .

Precoce
Retirada levemente da agulha e verificação
do fluxo
Se não há fluxo ou não , deve-se retirar a
agulha e comprimir por 5 minutos
Tentar mais uma vez
 Tardia
Retirar agulha e usar introdutor menos
calibroso com aplicação de pequena
quantidade de contraste
Utilização de outros tipos de guias
AGULHAS PARA PUNÇÃO
ABORDAGEM RADIAL
Vantagens da via radial
Alternativa interessante à via femoral
 Acesso fácil e rápido
 Sem grandes nervos ou veias próximas
 Baixo índice de complicações
 Conforto do paciente
 Deambulação e altas precoces
 Obesos e doença vascular periférica

Desvantagens da via radial
Ocorrência de vasoespasmos
 Dificuldade de manuseio dos cateteres
 Maior experiência do operador
 Necessidade de uso de enxertos

Teste de Allen
Teste de Allen modificado
Observação de saturação durante
compressão de artérias radial
 Saturação maior que 90% confirma a
patência do arco palmar

Local da punção radial
Passos para realização da
punção
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Teste de allen
Posicionamento com abdução do braço e
hiperextensão do pulso
Anestesia com 1-2ml de lidocaina ao nível do
processo estilóide
Punçao com agulha própria ou jelco nº 20-22 em 3045°
Solução de nitroglicerina e passagem de fio guia
0,025 até a artéria braquial
Retirar agulha e ampliar incisão da pele com lãmina
de bisturi
Introduzir bainha
Retirar guia e heparinizar o acesso
Abordagem braquial (Sones)





Alternativa quando a femoral está contraindicada
Peculiaridades que dificultam a utilização
rotineira desta via
É mais utilizada por dissecção (maior
segurança)
Deve-se estar preparado para resolver as
complicações
Hemostasia por arteriorrafia causando menos
complicações hemorrágicas
Tem sido menos utilizada nos últimos
30 anos
 Realizada em menos de 10% dos casos
 Deve ser realizada por profissional
experiente

INDICAÇÕES
1.
2.
3.
Doença vascular periférica
Risco aumentado de sangramento
Necessidade de deambulação
precoce
Em relação à técnica radial...
1.
2.
3.
Capacidade de acesso às câmaras
direitas
Acesso mais calibroso
Acesso venoso para retirada de
corpos estranhos
CONTRA-INDICAÇÕES
1.
2.
3.
4.
5.
Ausência de pulso braquial
Fístula arteriovenosa
Infecção local
Doença da artéria axilar ou subclávia
Incapacidade de adotar a postura par a
dissecção
Principais etapas da técnica
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Anestesia com lidocaina 2% o ponto de
punção acima da prega antecubital
Incisão horizontal (1,5cm) sobre o pulso
braquial, 1-2cm acima da prega
Dissecção até exposição da artéria
Isolamento da artéria
Uso de fita cardíaca proximal e distal
Arteriotomia vertical (4mm) com lâmina 11
Uso de bainha e heparinizãção do acesso
Reparo da artéria braquial
1.
2.
3.
4.
Retirada da bainha com fitas
tracionadas
Sutura com fio prolene 6.0
Liberação de fitas para conferir
sangramentos
Retirada das fitas e fechamento da
pele com pontos separados com
mononáilon 4.0
EVIDÊNCIAS CLÍNICAS
Últimos anos os artigos buscaram
comprovar a eficácia e a segurança do
acesso radial em várias situações
clínicas
Kiemeneij et al. Transradial artery radial coronary
angioplasty. AM Heart J 129: 1-8, 1995
100 pacientes (angioplastia eletiva)
 Complementação do exame em 98%
 Sem complicações vasculares maiores
 25% diminuição ou ausência de fluxo
radial através de doppler
 Via eficaz e segura
 Diminuição do tempo de internação e
custos


Prospectivo randomizado
 Entre 1993 e 1995
 900 pacientes em angioplastias eletivas
ESTUDO ACCESS
Sucesso
Sangramento
Radial
Femoral
Braquial
91,7%
90,7%
90,7%
0
2%
2,3%
Reparo
1%
1. 5% do grupo radial apresentavam oclusão da artéria
2. Tempo de internação menor para radial
3. Tempo de procedimento e fluoroscopia maior para
radial
4. Número de cateteres iguais






142 pacientes
Taxa de sucesso igual
4% dos acessos femorais tiveram hematomas
importantes
12% mudaram para técnica femoral
8% Allen negativo e 4% sem possibilidade de
canulação
Menor permanência hospitalar quando utilizado a
técnica radial

Eficácia do implante de stent primário pela técnica
radial
 Sucesso em todos os 33 pacientes
 79% nos primeiros 5 minutos
 Liberação do stent em todos os casos
 Sucesso primário em 97% deles
 Stent múltiplos em 33% da população
Ochial et al. Efficacy of transradial primary stenting in patients with
acute myocardial infarction. AM J Cardiol 83 966-8, 1999
Eficácia do implante de stent primário
pela técnica radial
 Sucesso em todos os 33 pacientes
 79% nos primeiros 5 minutos
 Liberação do stent em todos os casos
 Sucesso primário em 97% deles
 Stent múltiplos em 33% da população
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