Satisfação do Paciente com o Atendimento Interdisciplinar num

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Artigo Original
Satisfação do Paciente com o Atendimento Interdisciplinar num
Ambulatório de Prevenção da Doença Renal Crônica
Patient’s Satisfaction with Interdisciplinary Care in a Clinic of Prevention
of Chronic Kidney Disease
Fabiane R. dos Santos2,3, Simone A. Lima1, Fernanda Christina de A. Elias3,7,Edson Magacho4,10,
Lúcia A. de Oliveira3,9, Natália Fernandes2,3,5, Wander B. do Carmo3,8, Rodrigo R. Abrita4,11, Marcus
G. Bastos3,5,6
Mestranda do Programa de Pós-Graduação em Saúde da UFJF; 2 Doutoranda do Programa de Pós-Graduação em
Saúde da UFJF; 3 Fundação IMEPEN; 4 Hospital Universitário da UFJF; 5 Faculdade de Medicina da UFJF; 6 Doutor
em Nefrologia; 7 Especialista em Nutrição Humana e Saúde; 8 Mestre em Saúde; 9 Especialista em Saúde Coletiva;
10 Especialista em Enfermagem Obstétrica; 11Especialista em Nefrologia
1
Núcleo Interdisciplinar de Estudos, Pesquisa e Extensão em Nefrologia (NIEPEN) da Faculdade de Medicina e Hospital
Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora e Fundação IMEPEN
RESUMO
Introdução: Semelhantemente ao observado em outras doenças,, a satisfação do paciente com o seu tratamento pode determinar melhor evolução da
doença renal crônica (DRC). Objetivo: Avaliar a satisfação dos pacientes com o atendimento interdisciplinar recebido num ambulatório de prevenção da
DRC. Métodos: A pesquisa de satisfação foi aplicada a pacientes do PREVENRIM – Programa Interdisciplinar de Prevenção da DRC. O diagnóstico e o
estagiamento da DRC se fundamentaram nas diretrizes do KDOQI da NKF americana. A pesquisa de satisfação baseou-se em perguntas relativas à
logística do atendimento, à importância dos membros da equipe no manejo da doença, à dinâmica do atendimento e à compreensão das informações sobre
a DRC. Resultados: Foram avaliados 101 pacientes, 52,6% eram do sexo masculino, com idade média de 56±13,9 anos acompanhados em média por
32,66±18,17 meses. Do total de pacientes, 43,8% possuíam ensino fundamental incompleto. A principal causa de DRC foi nefroesclerose hipertensiva. A
média da FG estimada foi de 31,59±15,02mL/min/1,73m2. A maioria absoluta (95,6%) dos pacientes relatou estar satisfeita com as explicações sobre as
suas doenças. O atendimento foi considerado importante ou muito importante pelos pacientes com relação à atuação do nefrologista e da nutricionista
(100%), assistente social e enfermeiro (98,8%), bem como da psicóloga (97,7%). Todos recomendariam o PREVENRIM a outros pacientes com DRC.
Conclusão: Nesta amostra de pacientes com DRC pré-dialítica acompanhados por uma equipe interdisciplinar, observamos um alto nível de satisfação
com os cuidados de saúde ofertados. Estudos futuros avaliarão se a satisfação do paciente com o seu tratamento determinará melhores desfechos
biopsicossociais na evolução da DRC.
Descritores: Avaliação de satisfação. Atenção interdisciplinar. Doença renal crônica
ABSTRACT
Introduction: Similarly to the observed in other diseases, the patient’s satisfaction with his or her treatment may determine better outcomes of the chronic
kidney disease (CKD). Aim: To assess the satisfaction of patients with the interdisciplinary care delivered in a Clinic of secondary prevention of CKD.
Methods: The satisfaction assessment was applied to patients of the PREVENRIM – Interdisciplinary Program of Prevention of CKD. The diagnosis and
staging of CKD were done as proposed by the KDOQI of the American NKF. The satisfaction assessment was made through questions covering the logistic
of the Clinic, the importance of each members of the team in the management of the disease, the dynamic of the interdisciplinary care, and the
understanding of the information on CKD. Results: The questionnaire were applied to 101 patients, followed for 32,66 ± 18,17 months, 52,6% were male
and the mean age was 56±13,9 years. Incomplete basic education was observed in 43,8% of the patients. The main cause of CKD was hypertensive
nephroesclerosis. The mean estimated GFR was 31,59±15,02mL/min/1,73m2. The great majority (95,6%) of the patients reported to be satisfied with the
explanation given about their disease. Regarding the management of their disease, the patients considered important or very important the role played by
nephrologists and dietician (100%), social worker and nurse (95,6%), and psychologist (97,7%). All the patients would refer patients with CKD to the
PREVENRIM. Conclusion: In this group of patients with CKD not yet on dialysis, followed by an interdisciplinary team, we observed a high satisfaction level
with the health care received. Future studies should assess if the level of patients’ satisfaction with their treatment will determine better outcomes in CKD.
Keywords: Satisfaction assessment. Interdisciplinary care. Chronic kidney disease
Recebido em 09/05/08 / Aprovado em 29/05/08
Endereço para correspondência:
Prof. Marcus G. Bastos
Fundação IMEPEN
Rua José Lourenço Kelmer 1.300, Bairro São Pedro
36036-330, Juiz de Fora, Minas Gerais
E-mail: [email protected]
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INTRODUÇÃO
A atenção que a doença renal crônica (DRC) vem
recebendo da comunidade científica mundial nos últimos
anos deve-se à observação de que a doença é muito mais
freqüente do que se pensava anteriormente. Dados
obtidos do “National Health and Nutrition Examination
Survey (NHANES)”, no período de 1999 a 2004, evidenciam que, aproximadamente, 18% da população adulta
americana, ou seja, cerca de 28 milhões, apresentam DRC
nos seus diferentes estágios1. No Brasil, a magnitude do
problema não deve ser diferente, por exemplo, em
levantamento recente em Juiz de Fora, a partir de
creatininas séricas dosadas em indivíduos com mais de 18
anos, Bastos e cols. identificaram 9,6% dos participantes
com <60mL/min/1,73m2 de filtração glomerular, ou seja,
portadores de DRC2.
A queda da filtração glomerular (FG) observada
nas doenças renais de caráter progressivo se associa a
várias complicações e comorbidades, particularmente as
de origem cardiovascular (CV). A ocorrência freqüente
de hipertensão arterial (HA), de anemia, de alterações do
metabolismo do cálcio e do fósforo, de acidose metabólica, de desnutrição, de dislipidemia e de doença CV
impõe o diagnóstico precoce e a implementação de medidas corretivas com os objetivos de retardar a progressão
da DRC e diminuir o risco de mortalidade3.
A avaliação da qualidade dos cuidados da saúde
para pacientes nefropatas é limitada pela indisponibilidade de um espectro adequado de avaliações de desfechos. Naquelas condições clínicas que são de natureza
principalmente biomédica, como, por exemplo, a DRC,
têm sido adotadas medidas de desfecho baseadas nas diretrizes disponíveis, como o KDOQI da National Kidney
Foundation americana e as da Sociedade Brasileira de
Nefrologia. Contudo, é importante abordar dois problemas. Primeiro, um grande número das consultas se destina à resolução de problemas autolimitados, para os quais
um desfecho biomédico favorável pode ser antecipado,
independente das atividades do nefrologista. Segundo, no
caso específico da DRC, um grande número de consultas
prende-se a problemas multidimensionais com elementos
físicos, psicológicos e sociais, os quais se misturam de
maneira complexa com a necessidade de promoção de
saúde. Nestes tipos de consultas, os médicos listam e
priorizam os problemas, e as avaliações de qualidade são
limitadas a parâmetros clínicos.
Os avanços na psicologia da saúde têm demonstrado a importância da cognição em lidar com a doença4.
A aprendizagem social e as teorias de expectativas de
saúde sugerem que as percepções dos pacientes sobre
saúde e os cuidados de saúde são expressas em atitudes
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que refletem o comportamento em saúde4. O impacto da
satisfação do paciente encontra suporte em modelos de
anuência, incluindo o Modelo de Comportamento de
Saúde5 e Modelo Cognitivo6.
A maior parte da literatura que examina os efeitos
da satisfação dos pacientes em anuência tem focalizado a
relação médico-paciente7-9. O descontentamento com os
cuidados se traduz em falta às consultas, não-cooperação
geral com o tratamento e na não-procura pelo aconselhamento médico10. A satisfação do paciente, por outro lado,
pode determinar a manutenção da medicação11 ou adoção
de medidas preventivas12 e constitui um preditor de
readmissões hospitalares menos freqüentes13.
Estudos recentes, embora limitados em número,
sugerem o acompanhamento interdisciplinar da DRC como
a melhor forma de manejo da doença14,15. Nestes estudos,
o acompanhamento interdisciplinar mostrou-se superior
ao acompanhamento feito somente por nefrologistas em
diversos aspectos clínicos e laboratoriais. Contudo, em
nenhum deles, foi avaliado o sucesso do modelo interdisciplinar na ótica dos pacientes. O objetivo do nosso
trabalho foi avaliar a satisfação dos pacientes com o
atendimento interdisciplinar num ambulatório de prevenção secundária da DRC.
PACIENTES E MÉTODOS
A pesquisa de satisfação foi aplicada a pacientes que
freqüentam há mais de seis meses o PREVENRIM – Programa
Interdisciplinar de Prevenção da DRC. Este programa é formado
por uma equipe interdisciplinar composta de assistente social,
enfermeiro, nefrologistas, nutricionista e psicóloga e prioriza o
atendimento de pacientes nos estágios três a cinco da DRC. Em
cada consulta, o paciente é atendido por toda a equipe, o que
garante intervenções imediatas sempre que um problema
biopsicossocial é identificado. No PREVENRIM, os pacientes
nos estágios 1 e 2 da DRC são acompanhados semestralmente;
os que estão no estágio 3, trimestralmente; estágio 4, bimestralmente e estágio 5, mensalmente.
O diagnóstico e o estagiamento da DRC basearam-se
nas diretrizes do KDOQI da National Kidney Foundation
americana,16 adotadas pela Sociedade Brasileira de Nefrologia.
A filtração glomerular foi estimada a partir da creatinina sérica,
utilizando-se a versão simplificada da fórmula do estudo
MDRD17.
A pesquisa de satisfação foi composta dos seguintes
itens: nome (opcional), sexo, escolaridade, e etiologia e estagiamento da DRC. Inicialmente, perguntava-se ao paciente sobre
como tomou conhecimento do programa. Em seguida, o
paciente era orientado sobre perguntas relativas ao atendimento
que lhe era oferecido. O questionário compreendia perguntas
sobre a qualidade do atendimento prestado pelas recepcionistas,
bem como sobre as instalações ambulatoriais onde ocorrem os
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atendimentos, horário das consultas, a percepção do paciente
sobre a importância de cada membro da equipe no manejo da
sua doença, a adequabilidade do atendimento de todos os
membros da equipe no mesmo dia. Além de abranger esses
aspectos, o questionário continha também questões que diziam
respeito ao nível de compreensão por parte dos pacientes acerca
das informações relativas às suas doenças, ao tempo de consulta,
às dificuldades para comparecimento às consultas, assim como
buscou identificar se o paciente recomendaria o Programa a
outras pessoas com DRC.
com relação à presença do nefrologista e da nutricionista,
por 98,8% dos pacientes com relação à assistente social e
enfermeiro e por 97,7% com relação à psicóloga.
A média de tempo de permanência dos pacientes
para as consultas no PREVENRIM foi de 186,72±56,38
minutos. Como pode ser observado na figura 1, o tempo de
atendimento foi considerado adequado por 77,4% dos pacientes, longo ou muito longo por 20,2% e curto por 2,4%.
Tabela 1. dados demográficos e clínicos dos pacientes
Estatística
Foi utilizada estatística descritiva, apresentando-se os
resultados como média ± desvio padrão.
RESULTADOS
Nos primeiros seis meses de 2007, 101 pacientes,
a maioria (68,4%) deles usuários do SUS, foram
entrevistados. O tempo médio de acompanhamento no
PREVENRIM foi de 32,66 ± 18,17 meses. A idade média
dos pacientes foi de 56 ± 13,9 anos e 52,6% eram do sexo
masculino. Com relação ao grau de escolaridade, foi observado que 43,8% tinham ensino fundamental incompleto.
As principais causas de DRC foram nefroesclerose
hipertensiva (34,6%), glomerulonefrite crônica (17,3%) e
nefropatia isquêmica (5,8%). As médias da creatinina
sérica e da FG estimada foram, respectivamente,
2,5±1,54mg/dL e 31,59±15,02mL/min/1,73m2. Do total,
95% dos pacientes apresentavam FG <60mL/min/1,73m2,
ou seja, estágios 3 a 5 da DRC. (Tabela 1)
A tabela 2 apresenta a opinião dos pacientes com
relação à logística do seu atendimento. O atendimento na
recepção e as instalações físicas (consultórios) foram
considerados ótimo e muito boas, respectivamente, por
87,4% e 91,4% dos pacientes. Quanto ao horário do
atendimento, 97,9% dos pacientes disseram ser ótimo ou
bom e somente 2,1%, ruim.
Com relação ao comparecimento às consultas, os
pacientes apontaram como principais dificuldades o meio
de transporte (22,9%), a falta de acompanhante (3,6%) e
outros problemas (63,9%). Apenas 9,6% deles não
apresentaram problemas. A maioria absoluta (95,6%) dos
pacientes relatou estar satisfeita com as informações
recebidas da equipe interdisciplinar sobre a doença de que
são portadores. Todos recomendariam o PREVENRIM a
outros pacientes com DRC.
A tabela 3 apresenta a percepção dos pacientes
quanto à importância dos diferentes profissionais de
saúde no seu atendimento. O atendimento foi considerado
importante ou muito importante por 100% dos pacientes
Pacientes (número)
Idade (anos), média ± DP
Sexo masculino, n(%)
Escolaridade - ensino
fundamental incompleto (%)
Tempo de acompanhamento no
PREVENRM (meses), média ± DP
Causas de DRC, n(%)
Nefrosclerose hipertensiva
Glomerulonefrite crônica
Nefropatia isquêmica
Nefropatia diabética
outras causas
Indeterminada
Creatinina (mg/dl), meedia ± DP
FG (ml/min/1,73m2), média ± DP
Estágios da DRC, n (%)
1
2
3
4
5
Tempo de permanência no ambulatório
(em minutos), média ± DP
101
56±13,9
44 (52,8)
44 (43,8)
32,66±18,17
(34,6)
(17,3)
(5,8)
(3,8)
(15,3)
(23,1)
2,5 ± 1,54
31,59 ± 15,02
2,5 ±1,541
31,59 ± 15,02
2(2,6)
3(3,3)
42(41,8)
34(33,6)
19(18,9)
186,72±56,38
DRC = doença renal crônica; DP = desvio padrnao; FG = filtração
glomerular; PREVENRM = programa Interdisciplinar de Prevenção da
doença renal crônica
Tabela 2. Opinião dos pacientes sobre a logística do atendimento
ambulatorial
Conceito
Ótimo
Muito bom
Bom
Ruim
Atendimento das
recepcionistas
(%)
69,5
17,9
12,6
0
Instalações
físicas
(%)
62,4
29
7,5
1,1
Horário
atendimento
(%)
48,4
0
49,5
2,1
Tabela 3. Opinião dos pacientes sobre a importância dos
profissionais de saúde no seu atendimento
Conceito
Muito importante importante
(%)
(%)
Assistente social
80,2
18,6
Enfermeiro
74,7
24,1
Médico
96,6
3,4
Nutricionista
83,9
16,1
Psicólogo
77
20,7
Indiferente
(%)
1,2
1,1
–
–
2,3
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Figura 1. Avaliação por parte dos pacientes sobre o tempo de
permanência no ambulatório
DISCUSSÃO
Um dos objetivos dos cuidados à saúde é a satisfação dos pacientes, a qual, juntamente com a recuperação da doença ou melhora dos problemas clínicos vigentes, é um importante determinante de desfecho. A
satisfação do paciente é o julgamento dos cuidados a ele
ofertados, e um paciente satisfeito com o seu tratamento é
mais cooperativo18. Adicionalmente, existe uma visão
filosófica que defende o direito dos pacientes de ter
consideradas as suas preocupações sobre os cuidados de
saúde obtidos.
A avaliação de satisfação dos pacientes tem sido
utilizada como medida de desfecho em estudos de
aspectos da clínica geral, tais como tempo de consulta19 e
carga de trabalho20. O uso de medidas de satisfação dos
pacientes sobre os cuidados recebidos como indicadores
para desfechos clínicos é atrativo devido à facilidade da
sua aplicação. Contudo, é importante reconhecer que a
satisfação do paciente pode refletir muito mais o
preenchimento de suas expectativas do que a obtenção de
benefícios previamente estabelecidos, o que pode colocar
em dúvida a importância da satisfação como determinante
de desfecho. Para ser utilizada como desfecho, é importante que a avaliação da satisfação seja centrada em
problemas identificados como relevantes pelos pacientes,
mais do que os problemas que são considerados importantes pelos médicos. Até o momento, não existe nenhum
estudo sobre satisfação dos pacientes com DRC prédialítica com o atendimento recebido.
No presente trabalho, nos interessou saber se
pacientes com DRC acompanhados em um ambulatório
que oferece atendimento interdisciplinar estão satisfeitos
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com o tratamento a eles ofertado. Observamos que os
pacientes estão satisfeitos com o local do atendimento,
com o tempo que permanecem na consulta e, principalmente, reconhecem a importância do atendimento
interdisciplinar dos profissionais enfermeiro, médico,
nutricionista, psicólogo e assistente social no manejo
biopsicossocial de suas doenças.
Adicionalmente, é importante destacar a manifestação favorável dos pacientes referente às informações
prestadas sobre as suas doenças, apesar da idade avançada
(média de 56 anos) e do baixo nível de escolaridade de
quase 50% dos entrevistados. Neste aspecto da avaliação,
o tempo de consulta, com informações detalhadas e
oferecidas em diferentes níveis de comunicação pela
equipe interdisciplinar sobre os vários aspectos clínicos
da DRC, possivelmente favoreceu a compreensão pelos
pacientes.
No nosso estudo, ficou evidente o reconhecimento
pelos pacientes da importância de todos os integrantes da
equipe interdisciplinar no manejo de suas doenças. A
estratégia de oferecer intervenções imediatas toda vez que
se identifica um problema biopsicossocial minimiza o
tempo de exposição do paciente ao “agente agressor”,
diferentemente ao observado nos sistemas de referência e
contra-referência geralmente disponíveis aos pacientes,
particularmente aos usuários do Sistema Único de Saúde.
O atendimento interdisciplinar aos pacientes com
DRC não é uma novidade, tendo sido sugerido em uma
reunião de consenso patrocinada pelo Instituto Nacional
de Saúde americano no início da década passada21. Até o
momento, este modelo tem sido estudado de maneira
limitada e os resultados ainda não são definitivos.
Estudos anteriores demonstraram a superioridade
do trabalho interdisciplinar em comparação ao atendimento nefrológico convencional no manejo da DRC.
Levin et al., Goldstein et al.14 e Curtis et al.15 observaram
que, tendo em vista o acompanhamento nefrológico convencional, os pacientes seguidos por uma equipe interdisciplinar cursaram com menor necessidade de diálise
de urgência, permaneceram menos dias internados no primeiro mês de diálise, apresentaram melhores parâmetros
clínicos e bioquímicos no início de diálise, bem como
maior sobrevida no período pós-dialítico. Contudo, em
nenhum destes estudos, foi avaliada a satisfação do
paciente com atendimento a ele ofertado.
No Brasil, semelhante ao observado em outros
países, a experiência com o atendimento interdisciplinar
aos pacientes com DRC é ainda muito limitada. O
PREVENRIM é um programa interdisciplinar de prevenção secundária da DRC, não restrito apenas à monitorização da função renal, mas também possui uma abordagem holística da DRC, abrangendo os diferentes aspectos
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biopsicossociais da doença. O modelo de atendimento é o
circular, ou seja, os pacientes são atendidos por todos os
profissionais de saúde na mesma consulta, sempre que
houver necessidade. Em cada consulta, todos os
profissionais reforçam os principais pontos de sua área de
atuação, objetivando otimizar o tratamento ofertado.
Os resultados da intervenção interdisciplinar obtidos até o momento com o atendimento no PREVENRIM
têm sido bastante satisfatórios do ponto de vista clínico,
contudo não tínhamos uma avaliação do modelo na ótica
do paciente. O estudo mostrou um alto índice de satisfação dos pacientes com relação ao atendimento recebido
e isso talvez explique o alto índice de aderência
medicamentosa e baixo índice de absenteísmo observado
entre os pacientes que freqüentam o PREVENRIM (dados
não apresentados).
O presente trabalho não objetivou explorar as
possíveis razões do alto nível de satisfação dos pacientes
com o tratamento a eles ofertado. A premissa básica do
modelo de atendimento interdisciplinar é disponibilizar o
expertise de diferente profissionais de saúde a portadores
de doenças complexas, como é o caso da DRC. Neste
programa é oferecido aconselhamento nutricional ao
paciente e seu acompanhante relativo à ingestão de sal,
proteína e à adequação do peso, há o reforço freqüente da
necessidade de aderência medicamentosa, o esclarecimento sobre a necessidade do controle da pressão arterial,
o controle glicêmico nos diabéticos, o auxílio no
preenchimento dos formulários para obtenção dos
medicamentos de alto custo necessários ao tratamento da
anemia e hiperparatireoidismo secundário, a orientação
sobre benefícios previdenciários, o apoio psicológico ao
paciente e à família, a importância do comparecimento às
consultas, o aconselhamento antitabágico e a intermediação ao acesso a outros especialistas (urologistas,
cirurgiões vasculares, cardiologistas, ginecologistas). É
possível que alguns destes fatores tenham contribuído
para a satisfação dos entrevistados.
Em conclusão, na amostra avaliada neste estudo,
composta de pacientes com DRC pré-dialítica
acompanhados por uma equipe interdisciplinar,
observamos um alto nível de satisfação com os cuidados
de saúde recebidos. Estudos futuros avaliarão se a
satisfação do paciente com o seu tratamento se relaciona
com melhores desfechos biopsicossociais de suas
doenças.
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