Abordagem Fisioterapêutica na Incontinência Urinária de

Curso de Fisioterapia
Bruna Paz Rodrigues
ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NA INCONTINÊNCIA
URINÁRIA DE ESFORÇO NA MULHER IDOSA
Rio de Janeiro
2008.01
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BRUNA PAZ RODRIGUES
ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NA ICONTINÊNCIA
URINÁRIA DE ESFORÇO NA MULHER IDOSA
Monografia de Conclusão de Curso
apresentada ao Curso de Fisioterapia da
Universidade Veiga de Almeida, como
requisito para obtenção do título de
Fisioterapeuta.
Orientador: Profª Ivone Brauns.
Rio de janeiro
2008.01
3
BRUNA PAZ RODRIGUES
ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NA INCONTINÊNCIA
URINÁRIA DE ESFORÇO NA MULHER IDOSA
Monografia de Conclusão de Curso
apresentada ao Curso de Fisioterapia da
Universidade Veiga de Almeida, como
requisito para obtenção do título de
Fisioterapeuta.
Aprovada em: ____/____/2008.
BANCA EXAMINADORA
Prof.
Universidade Veiga de Almeida - Presidente da Banca Examinadora.
Prof.
Universidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora.
Prof.
Universidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora.
4
Agradeço aos meus pais que tiveram extrema importância na realização e conclusão
deste trabalho, por não permitirem que eu desistisse do curso, por me apoiarem e terem
me dado forças nos momentos de fragilidade. Agradeço a minha irmã, a minha avó e
aos meus amigos pela compreensão. Agradeço também a minha tia Marialba e a Deus,
pois sem eles nada seria possível, principalmente o término do meu curso de
Fisioterapia ao qual dedicarei toda a minha vida.
5
À minha querida orientadora, Professora Ivone
Brauns, pelos conselhos sempre úteis e
precisos com que, sabiamente, conduziu este
trabalho.
6
“Para conhecermos os amigos é necessário passar pelo sucesso e pela desgraça. No
sucesso, verificamos a quantidade e, na desgraça, a qualidade.”
Confúcio
7
RESUMO
A incontinência urinária (IU) é um problema que afeta milhões de pessoas em todo o
mundo, principalmente mulheres. A incontinência urinária de esforço (IUE) é o tipo
mais comum de IU, sendo que diversos estudos têm demonstrado a alta incidência desta
patologia, principalmente com o avançar da idade e em mulheres multíparas. Existem
diversas opções para o tratamento da IUE, dentre elas a terapia cirúrgica, farmacológica
e as técnicas utilizadas pela fisioterapia. O objetivo deste estudo é comprovar a eficácia
de uma das técnicas mais simples e baratas para o tratamento da IUE: os exercícios
cinesioterapêuticos. E, além disso, trazer maiores esclarecimentos acerca deste
problema tão comum, bem como melhorar a qualidade de vida das pacientes tratadas.
Palavras-chave: Incontinência Urinária, cinesioterapia, assoalho pélvico.
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ABSTRACT
The Urinary Incontinence (UI) is a disease that affects million of people in all the world,
mainly women. The Stress Urinary Incontinence (SUI) is the most common kind of UI,
and many studies have been demonstrated the high incidence of this pathology, mainly
at advanced age and multipary women. There are a lot of options for the SUI treatment,
including the surgical treatment, the pharmacological therapy and the techniques used
by the physical therapy. The aim of this study is to prove the efficacy of one of the
simplest and cheapest techniques for the SUI treatment – the kinesiotherapics exercises.
Besides, bring more enlightenment about this such common disease, as well improve
the life´s quality of the patients.
Key-words:Urinary Incontinence, kinesiotherapy, pelvic floor.
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SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ..................................................................................................................10
CAPÍTULO 1 - INCONTINÊNCIA URINÁRIA............................................................11
1.1 A Incontinência Urinária e o Envelhecimento...........................................................18
1.1.1 Anatomia Funcional do Assoalho Pélvico ..................................................................20
1.1.2 Considerações Anátomo Funcionais da Fáscia Endopélvica e suas Complicações....23
CAPÍTULO 2 - INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO.................................26
2.1 Classificação da Incontinência Urinária de Esforço .................................................27
2.1.1 Avaliação Pré-operatória do Prolapso de Cúpula Vaginal..........................................30
2.1.2 Classificação dos Defeitos do Assoalho Pélvico.........................................................34
2.2 Correção Cirúrgica do Prolapso de Cúpula Vaginal................................................39
2.2.1 Tratamento Cirúrgico ..................................................................................................43
2.2.2 Justificativa Para a Realização Laparoscópica............................................................44
CAPÍTULO 3 - ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA DA I. U. E............................50
3.1 Cinesioterapia ...............................................................................................................51
3.1.1 Exercícios Para a Musculatura do Assoalho Pélvico ..................................................55
3.1.2 Eletroestimulação ........................................................................................................60
3.2 Recursos Reparadores e Avaliadores de Força do Assoalho Pélvico ......................63
CONCLUSÃO ....................................................................................................................69
REFERÊNCIAS .................................................................................................................70
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INTRODUÇÃO
Para a International Continence Society, a incontinência urinária é a perda
involuntária de urina, demonstrável objetivamente e que constitui um problema
higiênico e social. Tem causa multifatorial, sendo elemento gerador de exclusão social,
interferindo na saúde física e mental da paciente e comprometendo sua qualidade de
vida. A incontinência urinária de esforço (IUE) é o tipo mais freqüente de perda
involuntária de urina na mulher. Fatores de risco citados para o desenvolvimento da
IUE incluem idade avançada, obesidade, partos vaginais, deficiência estrogênica,
condições associadas a aumento de pressão intra-abdominal, tabagismo, doenças do
colágeno, neuropatias e histerectomia prévia (GUARISIA, 2001).
Há uma prevalência de incontinência urinária de 15% a 30% nas mulheres com
idade acima de 60 anos. Porém, a incidência de IUE pode estar sendo subestimada,
devido à relutância das pacientes em procurar assistência médica, ou por se sentirem
constrangidas, ou por acharem que esse problema não é suficientemente grave para
necessitar de avaliação médica. Na tentativa de solucionar este problema, diversas
técnicas de tratamento têm sido estudadas. O tratamento padrão para a IUE feminina
tem sido a cirurgia (MARTINS, 2000). No entanto, desde 1999 a Organização Mundial
da Saúde (OMS) recomenda a assistência fisioterapêutica em pacientes com
incontinência urinária de esforço de leve a moderada como primeiro tratamento, sendo
que após aproximadamente três meses, é que se deve avaliar a necessidade das
alternativas cirúrgicas ou farmacológicas (O COFFITO, 2002).
Um tratamento eficaz para a incontinência urinária requer a abordagem da
mulher como um todo, levando-se em consideração não apenas a patologia, mas
também os aspectos sociais e emocionais envolvidos, assim como ter um conhecimento
sólido da anatomia e fisiologia feminina. (POLDEN, 2002)
Justifica-se a presente pesquisa pelo grande número de mulheres que são
acometidas pela incontinência urinária de esforço, muitas das quais não sabem que este
problema pode ser tratado através de técnicas simples, e que por isso muitas vezes não
procuram ajuda especializada. O reforço muscular e a reeducação perineal adquiridos
através dos exercícios cinesioterapêuticos, constituem uma forma interessante de
tratamento para estas pacientes, visto que podem evitar (ou ao menos adiar) a
necessidade de uma cirurgia ou do uso de fármacos pelo resto da vida para voltar a ter
uma continência normal.
11
CAPÍTULO 1 - INCONTINÊNCIA URINÁRIA
A incontinência urinária pode ser definida de forma simples como o
comprometimento nos mecanismos de armazenamento e de esvaziamento de urina. Tal
comprometimento tem se mostrado freqüente no sexo feminino, no entanto, não deve
ser considerado como um processo natural do envelhecimento. A Sociedade
Internacional de Continência definia a incontinência urinária como “a perda involuntária
de urina, que determina um desconforto social ou higiênico, podendo ser demonstrável
de modo objetivo”. No entanto, recentemente, a Sociedade Internacional de Continência
retirou o fragmento da definição que se refere a um problema social, por considerá-lo
inadequado para definir o sintoma e decidiu definir a qualidade de vida como um
assunto independente da incontinência urinária. Desse modo, segundo a nova definição,
a incontinência urinária é caracterizada por qualquer perda involuntária de urina
(VIANA, 2001).
O extravasamento indesejável de urina é classificado como uma das queixas
médicas mais antigas. Atualmente a estatística demonstra a continuidade desse sintoma,
afetando cerca de milhões de homens e mulheres nos Estados Unidos. A prevalência nas
mulheres é duas vezes maior que nos homens, afetando todos os grupos etários com
uma porcentagem de 15 a 30%. Mesmo apresentando alta incidência, ainda há um
grande número de mulheres que não buscam auxílio médico. Muitas mulheres não
consideram a perda urinária como um problema, o que pode ser confirmado em
pesquisa realizada nos Países Baixos e Estados Unidos, quando as mulheres utilizam-se
de recursos como protetores, no entanto, não buscam tratamento (BEZERRA, 2008).
A incontinência urinária não é um diagnóstico, mas sim um sintoma. Os idosos
formam o grupo com maior probabilidade para sofrer de incontinência urinária, todavia
esta condição não está diretamente ligada ao envelhecimento. O impacto causado pelo
envelhecimento está relacionado à diminuição da complacência uretral ou ausência de
contratilidade do detrusor. Além disso, a idade tende a diminuir o suporte do colo
vesical, o comprimento da uretra e a competência do assoalho pélvico que oferece
suporte suplementar à uretra. Desse modo, há coexistência de fatores exteriores ao trato
urinário, que afetam a continência e que são mais freqüentes nos idosos (GUCCIONE,
2002).
A etiologia da incontinência urinária feminina é, com constância, multifatorial e
além da idade, acima mencionada, podemos citar outro fator mais comum, o parto
12
vaginal. A literatura demonstra que o parto vaginal provoca trauma neuromuscular e/ou
deslocamento da fáscia pubocervical. Ao mesmo tempo, o parto vaginal pode provocar
o estiramento e compressão dos nervos da junção uretrovesical e dos músculos
elevadores do ânus, estiramento e cisalhamento sobre os ligamentos da fáscia
endopélvica entre a vagina, bexiga, as sustentações uretrais e as fáscias da linha alba.
Durante a gestação, o peso do bebê associado à placenta promove uma sobrecarga
durante vários meses sobre o assoalho pélvico materno. Ainda na gestação, o aumento
da pressão intra-abdominal se transmite à bexiga, e pelo novo posicionamento da porção
proximal da uretra, ocorre a dificuldade na transmissão da pressão intra-abdominal à
uretra, pelo aumento do volume uterino, provocando incontinência urinária (SOUZA,
2002).
A deficiência do estrogênio também pode ser um fator predisponente da incontinência
urinária, uma vez que o trato urinário inferior é rico em receptores de estrogênio. A ação
do estrogênio provoca o aumento do fluxo sanguíneo, e como conseqüência, promove
uma melhor coaptação da mucosa uretral, aumentando sua pressão e promovendo a
continência. A diminuição do estrogênio na menopausa pode atuar contribuindo para a
incontinência urinária neste período. Outros fatores podem ser citados como
contribuintes para a incontinência urinária. O tabagismo pode ser referido pelos danos
causados pela sustentação frente à tosse crônica, pelas contrações induzidas pela
nicotina no músculo detrusor e pelas alterações na síntese e qualidade do colágeno.
Além do tabagismo, as cirurgias ginecológicas, constipação, levantamento constante de
peso, deficiência hormonal, fatores neurológicos, defeitos congênitos ou adquiridos,
bem como a obesidade que não provoca diretamente a incontinência, todavia, aumenta a
pressão intra-abdominal pelo aumento do volume da parede abdominal (BEZERRA,
2008).
O diagnóstico diferencial da incontinência urinária em mulheres abrange várias
categorias. Diversos autores citam classificações ou subclasses da incontinência urinária
de forma diferenciada. Para a perda na incontinência urinária de urgência existem duas
causas principais: a urgência sensorial e a urgência motora. A urgência sensorial se
refere à hipersensibilidade dos receptores da parede da bexiga, e às vezes da uretra,
causada por alguma patologia. Desse modo, assim que a bexiga enche contrações
precoces e não desejadas do detrusor são produzidas. Quando a urgência é motora,
ocorrem contrações involuntárias do músculo detrusor durante a fase de enchimento,
13
sendo essas aparentemente espontâneas ou provocadas por atividades como caminhar ou
tossir, podendo neste caso a incontinência urinária de urgência ser confundida com a
incontinência urinária de esforço (POLDEN, 2002).
Circunstancialmente, Souza (2002) faz a seguinte ressalva:
“Esta condição deriva de uma lesão
parcial da medula espinhal ou do tronco cerebral
que interrompe a maioria dos sinais inibitórios, ou
por hipersensibilidade a acetilcolina, aumento das
fibras sensitivas na submucosa, ativação dos
reflexos
medulares(...)
Portanto,
impulsos
facilitatórios passando continuamente ao longo da
medula, mantêm os centros sacrais tão excitáveis
que mesmo uma pequena quantidade de urina
provoca um reflexo da micção incontrolável...”
A incontinência urinária mista é definida como a combinação da incontinência
urinária de esforço e de urgência. A hiperpressão abdominal e a contração não inibida
do detrusor, que são as duas forças de expulsão, podem superar as forças de retenção. E
a elevada freqüência da incontinência urinária mista é decorrente da fraqueza
esfincteriana. A urgência miccional é clinicamente predominante, sendo a mais
desconfortável socialmente (VIANA, 2001).
A incontinência urinária por hiperfluxo pode ser definida como a distensão
excessiva da bexiga, apresentando uma variedade de sinais e sintomas, que inclui o
gotejamento freqüente ou constante, bem como sinais de incontinência urinária de
esforço e de urgência (SOUZA, 2002).
A incontinência urinária por hiperfluxo pode ser causada por obstrução da via de
saída ou ser secundária a um músculo destrusor não contrátil ou hipocontrátil. A
obstrução de saída pode ser conseqüente a procedimentos cirúrgicos, procedimento
uretral ou prolapso pélvico grave. A falta de contração do detrusor pode ser ocasionada
pelo uso de certos medicamentos, pela impactação fecal, após cirurgia pélvica radical e
doenças neurológicas. A incontinência urinária de esforço, também conhecida como
14
incontinência por estresse, é explicada através do mecanismo de hiperpressão
abdominal. O aumento de pressão abdominal referido ocorre através de manobras de
esforço, como tossir, levantar peso, dar gargalhadas, espirrar, subir escadas, entre outros
(VIANA, 2001).
A incontinência urinária de urgência é caracterizada pela perda involuntária de
urina, via uretral, que ocorre simultaneamente a um forte desejo de micção,
acompanhada de contração do detrusor. Neste tipo de incontinência ocorre a contração
involuntária ou instabilidade do detrusor, bem como o relaxamento involuntário do
esfíncter. As contrações que ocorrem no detrusor são involuntárias e durante a fase de
enchimento vesical. Normalmente tais contrações não deveriam ocorrer ou a mulher
deveria ser capaz de extinguir o desejo de micção por alguns minutos. O volume de
urina perdido no mecanismo de instabilidade vesical, outra denominação para a
incontinência urinária de urgência, está diretamente relacionado com a intensidade da
urgência e o volume existente na bexiga (SOUZA, 2002).
Segundo Guccione (2002), a incidência e a prevalência da incontinência urinaria
são extremamente variáveis, dependendo da faixa etária e da população estudada.
Considera-se que a IU é um sintoma cuja prevalência é maior na população idosa, que
tende a crescer na maioria dos países, tendo evoluído quanto em desenvolvimento, é
lícito supor que este problema tende a se agravar. No Brasil, segundo as projeções
estatísticas da Organização Mundial da Saúde, entre 1950 a 2025, a população de idosos
no país crescerá 16 vezes contra 5 vezes da população total, o que nos colocará em
termos absolutos com a sexta população de idosos do mundo. Vários trabalhos
corroboram um aumento da prevalência de IU com a idade; apesar de haver diferente
opiniões quanto ao padrão desse aumento. Com o avançar da idade uma série de
problemas de origem orgânica começa a surgir. Muitos deles estão implicados como
causadores ou facilitadores da IU, ficando por vezes difícil estabelecer uma relação
causa/efeito, em que pese o fato de que a IU é considerada hoje uma condição
multifatorial. Dentre os diversos aspectos sublinhados pelos autores, vale ressaltar que
as mulheres experimentam a IU com uma freqüência duas vezes mais que os homens,
com 15 a 30% das mulheres afetadas em todos os grupos etários e étnicos, visto que há
razões para a caracterização destas como uma “população especial” frente aos sintomas
da Incontinência Urinária. Sendo observados os seguintes dados relacionados ao perfil
das mulheres que sofrem de incontinência urinária:
15
Raça: Wilbur et al, avaliando características sociodemográficas, fatores biológicos e
sintomas em mulheres com idade entre 35 e 69 anos, observaram nas de raça branca
um aumento significativo de queixas de perda urinária em relação às negras.
Paridade: Milson e cols avaliaram 2.168 mulheres entre 36 e 46 anos de idade e
perceberam uma prevalência de 7,7% e 5,5 % de perda urinaria entre nulíparas de 36
e 46 anos. Quando observarão as mulheres com três ou mais partas (normais), essas
taxas elevaram com o terceiro parto. Van Geelen et al19 verificaram, pelo
questionário enviado a 2.157 mulheres com idade entre 50 e 74 anos, que as
mulheres histerectomizadas relatavam queixas urogenitais moderadas e severas mais
freqüentemente do que as não histerectomizadas. Comparando-se esse estudo
resultado aos dados encontrados por Milson15 com relação à paridade (11%), é
possível inferir que a gravidez a termo, por si só, predispõe a IUE. A prevalência em
mulheres histerectomizadas (20,8%), comparativamente às não histerectomizadas
(16,4%).
Índice de Massa Corpórea: Existe uma correlação positiva entre o índice de massa
corporal (IMC) e a prevalência de incontinência urinária. Onde o índice de massa
corporal foi significativamente maior no grupo de mulheres incontinentes
comparados com as mulheres continentes. A obesidade pode ser um possível fator
de risco para a perda urinária, influindo negativamente sobre o controle da micção,
uma vez que eleva a pressão exercida sobre o conteúdo vesical, potencializando
ainda mais a ineficiência dos mecanismos de compensação do assoalho pélvico
(Guccione, 2002).
Menopausa: Há uma clara relação entre o aumento da prevalência de IU com a
idade, não obstante fica difícil estabelecer se a maior prevalência é decorrente da
queda de estrógeno na menopausa ou apenas parte do envelhecimento. O referido
autor analisou a influência da menopausa em mulheres de 46 e 56 anos que não
faziam reposição hormonal. Quando comparadas no geral, apresentavam a mesma
prevalência de IU (12,1 %). Entre 1.142 mulheres com 56 anos, apenas 54 eram prémenopáusicas, comparadas com 1.257 de 1.416 mulheres com 46 anos de idade
(SOUZA, 2002).
16
Constipação: Os padrões intestinais também podem ser úteis no exame da IU,
principalmente para identificar qualquer constipação crônica que possa levar à
desenervação muscular devido ao estiramento excessivo do nervo pudendo,
resultando em desmielinização. A constipação intestinal crônica tem sido associada
à Incontinência Urinária, e a regularização de hábito intestinal teria um provável
efeito benéfico sobre a continência urinária (Guccione, 2002).
O processo de envelhecimento faz com que as pessoas fiquem mais vulneráveis
às doenças. E estes fatores somados acabam por trazer uma diminuição da qualidade de
vida do idoso. Uma das alterações referidas nessa idade é a incontinência urinária.
Segundo a International Continence Society (Sociedade Internacional de Continência), a
incontinência urinária é a perda involuntária de urina. Essa condição, embora não
represente risco à vida, gera grandes repercussões psicossociais nas pessoas portadoras,
trazendo modificações negativas nos seus hábitos de vida, e podendo provocar até um
isolamento social. A IU relaciona-se a comprometimento físico e psicossocial. Há
evidências de que os incontinentes experimentam sentimentos de solidão, tristeza e
depressão mais expressivos que os continentes e que a influência da IU na qualidade de
vida varia de acordo com o tipo de incontinência e com a percepção individual do
problema. Muitas mulheres na pós-menopausa acreditam que a incontinência urinária é
inerente à idade, não sendo passível de tratamento. Outras se sentem constrangidas pela
afecção e omitem seus sintomas dos familiares e dos médicos. Ainda assim, existem
aquelas que procuram atendimento médico, porém, esbarram no custo ou na
desinformação a respeito dos recursos diagnósticos e, não é raro receberem apenas
tratamentos paliativos. As pacientes mais idosas podem sofrer graves seqüelas que
advêm da perda de urina constante, tais como escaras e celulites, sendo esta causa
freqüente de internação em casas de repouso (CARVALHO, 2000).
A população idosa tem aumentado cada vez mais, principalmente pelo fato do
declínio das taxas de natalidade e mortalidade (transição demográfica). Outro aspecto
importante é a mudança nas taxas de morbidade e mortalidade, isto é, as doenças
infecto-contagiosas estão dando lugar às doenças crônicas (transição epidemiológica).
Portanto torna-se cada vez mais importante pensar em prevenir problemas da
musculatura do assoalho pélvico, abandonando o hábito de prestar atenção nas
disfunções quando os sintomas aparecem. Sabe-se que o número de pessoas com IUE
vem acompanhando o aumento da longevidade da população, além disso, é freqüente
ocorrer lesão dos músculos pélvicos durante um parto; redução dos níveis hormonais da
17
menopausa, dentre outros citados. Esses músculos, ao contrário de outros em nosso
organismo, não movimentam um membro ou uma articulação, por esta razão sua
atuação não é percebida e não se faz nenhuma ação no sentido de preservar a suas
funções (XHARDEZ, 2001).
A prevenção visa à realização de exercícios que aumenta a força do esfíncter
externo da bexiga fortalecer a musculatura pélvica, mais especificadamente o músculo
elevador do ânus; evitar contraturas; manter a tonicidade muscular; melhorar a
capacidade de recrutamento da musculatura, melhorar a transmissão de pressões na
uretra e também a coordenação reflexa durante o esforço; reforçando assim o
mecanismo de continência e a coordenação reflexa durante o esforço (XHARDEZ,
2001).
A reeducação pélvica perineal, a contração do intróito vaginal contra a
resistência, exercícios descontraturantes; exercícios de Kegel e outros são algumas
técnicas Fisioterapêuticas que podem ser utilizadas de forma preventiva. O
fortalecimento desses músculos é muito importante não só na gestão da incontinência
urinária, mas sim durante toda a vida; pois os mesmos agem como uma rede para apoiar
o útero, a bexiga, intestinos e outros órgãos do arcabouço pélvico (VIANA, 2001).
Diversos estudos científicos indicam uma correlação positiva da Fisioterapia na
abordagem de pacientes com IUE, demonstrando que esta é perfeitamente passível de
tratamento conservador, sendo a primeira opção de escolha por 2/3 das mulheres com
IUE se informadas sobre as alternativas não cirúrgicas e cirúrgicas. Essa modalidade
terapêutica vem sendo utilizada como uma nova opção no tratamento da IU, seja no préoperatório de modo adjuvante, naqueles casos de falhas do tratamento cirúrgico ou
como tratamento isolado na expectativa de uma melhor qualidade de vida. O
fisioterapeuta não está apenas qualificado para cuidar do cliente individual, ele também
pode ser ativo na educação dos membros da comunidade sobre os mecanismos de
continência e incontinência, e os possíveis fatores que possam interferir neste
mecanismo, visto que a tendência contemporânea é a abordagem integral do paciente.
Assim, o interesse em elaborar estratégias para resolver o problema, vem sendo
renovado e buscando técnicas de baixo custo e menor risco para os pacientes
(POLDEN, 2002).
18
1.1 - A Incontinência Urinária e o Envelhecimento
O envelhecimento da população brasileira é um fenômeno relativamente novo
em nosso país. Como ele é um evento multifatorial acarreta profundas transformações
na vida das pessoas, especialmente na saúde, nas relações interpessoais, sociais,
econômicas, entre outras. Tudo isso vem alterar a qualidade de vida das pessoas em
processo de envelhecimento, especialmente, no que tange a independência e autonomia
(GLASHAN, 2002).
No Brasil, esse fenômeno de envelhecimento populacional vimos ocorrer
especialmente a partir da década de 50 do século passado. Segundo as projeções
estatísticas da Organização Mundial de Saúde (OMS), realizadas em 1991, entre 1950 e
2025 a população de idosos no Brasil crescerá 16 vezes, colocando o país, em termos
absolutos, como a sexta população de idosos no mundo. Se essas projeções se
confirmarem, o Brasil contará com mais de 32 milhões de pessoas com 60 anos ou
mais.Assim, a proporção de idosos, em relação ao total da população do país, passará de
7,3%, em 1991 (11 milhões), para cerca de 15%, em 2025. Paralelamente ao aumento
da longevidade na população brasileira, verificamos uma crescente preocupação, por
parte do governo, em criar políticas que atendam as demandas desse segmento da
população. Dados apresentados na Política Nacional de Saúde do Idoso, Portaria nº
1.395/99, afirmam que, em menos de 40 anos, o Brasil passou de um perfil de
morbimortalidade típico de uma população jovem, para um caracterizado por
enfermidades crônicas, próprias das faixas etárias mais avançadas, com custos diretos e
indiretos mais elevados. Segundo informações contidas na Política Nacional de Saúde
do Idoso (1999), essa mudança de perfil epidemiológico pode vir a gerar aumento de
despesas médico-hospitalares, tornando-se desta forma, um grande desafio para as
autoridades sanitárias no sentido da criação de estratégias para enfrentamento do
problema (O COFFITO, 2002).
Por outro lado, para o idoso, a sua saúde acaba sendo melhor estimada,
conforme seu nível de independência e autonomia. Segundo essa perspectiva, verificase uma crescente necessidade de atenção especial à saúde do idoso, de tal forma que
promova uma assistência integral e lhe possibilite manter ou reabilitar sua
independência e autonomia, tanto quanto possível. No entanto, vale lembrar que o
envelhecimento humano vem acompanhado de um desgaste físico funcional do corpo e
19
da mente, bem como de uma diminuição das respostas fisiológicas às ações do meio.
Muitas alterações ficam bem evidentes: perda de peso, diminuição da estatura,
mobilidade reduzida, pensamentos mais lentos e aprendizagem mais demorada. Essas
alterações físicas e psicológicas geralmente acabam afetando a independência do idoso,
e contribuindo, assim, para uma qualidade de vida menor. Daí o motivo pelo qual o
envelhecimento é visto, muitas vezes, como doença, embora certas alterações
apresentadas pelo idoso sejam inerentes ao processo fisiológico do envelhecimento
(GÉO, 2002).
Os problemas de saúde considerados “típicos da terceira idade”, e que
apresentam uma alta taxa de prevalência, foram denominados por Bernard Isaacs como
os gigantes da geriatria: imobilidade, instabilidade, insuficiência cerebral, iatrogenia e
incontinência”. Dentre as alterações citadas, comuns às pessoas idosas, dar-se-á foco, no
projeto de pesquisa que será apresentado a seguir, à incontinência urinária, que, além de
possuir múltiplas etiologias grande complexidade terapêutica, gera um enorme impacto
sobre a qualidade de vida dessas pessoas. Sua abordagem, por esses motivos, também é
considerada um desafio para a fisioterapia (GLASHAN, 2002).
A incontinência urinária traz ao indivíduo importantes repercussões físicas e
sociais, na forma como se manifesta, e segundo conceito da International Continence
Society, trata-se de uma perda involuntária de urina, que é um problema social ou
higiênico. Contudo, nem todos que possuem incontinência procuram ajuda profissional.
Estima-se que uma a cada três pessoas que sofrem de incontinência sintam-se
constrangidas em falar sobre o assunto com familiares, amigos ou com um profissional
de saúde, fazendo com que essas pessoas convivam com o problema por muitos anos,
sem procurar ajuda, e o considerem “normal”. Sabe-se, no entanto, que tais distúrbios
acabam por afetar diversos aspectos da vida, não só o físico, como também o social,
psicológico, ocupacional, doméstico e sexual (GÉO, 2002).
O trauma psicológico pode ser difícil de ser detectado pelas pessoas próximas e
mesmo pelo indivíduo que se acostuma a conviver com o problema. É comum surgirem
sensações de humilhação, ansiedade, solidão e culpa. Esses sentimentos podem ser
reforçados pela reação dos amigos, médicos e enfermeiros, diante do problema. Muitos
idosos acabam mudando sua rotina de vida diária e isolando-se. Deixam de freqüentar
festas, casas de amigos e familiares; muitas vezes impedem visitas a sua própria casa,
com receio de que as pessoas percebam o odor de urina. Outro aspecto importante, é
que os idosos com doenças crônicas podem considerar a IU como um problema menor
20
diante de sua saúde fragilizada, e muitos o encaram como decorrente do processo
natural de envelhecimento, inclusive os profissionais da área da saúde pouco
informados (GLASHAN, 2002).
A incontinência urinária leva, muitas vezes, à institucionalização do idoso, e
calcula-se que esse distúrbio contribua para a internação de até 50 a 60% dos pacientes
que moram em casas de repouso, já que torna muito difícil para as famílias continuarem
cuidando do paciente em casa. Vários relatos indicam, considerando somente a
população com mais de 60 anos de idade, que 20 a 30% dela é constituída por
portadores de incontinência urinária que moram em casa. Não há estabelecidas a real
incidência e prevalência de IU no Brasil, todavia estima-se que nossos dados sejam
semelhantes aos dos EUA, em termos percentuais. Assim, acredita-se que a prevalência
de IU em idosos seja de 15 a 30% na comunidade e 50% em instituições asilares. Nos
EUA, esses dados representam 12 milhões de pessoas, com gastos na ordem de 10
bilhões de dólares por ano (GLASHAN, 2002).
Embora a incontinência urinária não seja uma conseqüência normal do
envelhecimento, alterações do trato urinário relacionadas à idade predispõem a pessoa
idosa à incontinência. Os rins são os principais responsáveis pela regulação do volume
de líquido e dos sólidos solúveis do corpo. É sabido que, com a idade, ocorrem
mudanças na composição do corpo, diminuindo o conteúdo de água enquanto aumenta a
concentração de gordura. Os rins diminuem de tamanho e perdem a capacidade de
concentrar a urina, especialmente à noite. A bexiga apresenta menor capacidade e perda
do tônus muscular. Ela pode não mais se esvaziar completamente durante o ato de
urinar. Com a idade, a capacidade vesical diminuindo, aumentam as contrações
involuntárias e, em especial para as mulheres, a redução fisiológica do estrogênio
contribui significativamente para a diminuição do tônus muscular. Essas alterações
fisiológicas acarretam alguns distúrbios urinários, incluindo a incontinência e a
infecção, sendo essas patologias responsáveis por gerarem muitos transtornos na
qualidade de vida do idoso (GÉO, 2002).
1.1.1 - Anatomia Funcional do Assoalho Pélvico
O assoalho pélvico é um conjunto de partes moles que fecham a pelve, sendo
formado por músculos, ligamentos e fáscias. Suas funções são de sustentar e suspender
21
os órgãos pélvicos e abdominais, mantendo as continências urinária e fecal. Os
músculos do assoalho pélvico também participam da função sexual e distendem-se em
sua porção máxima na passagem do produto conceptual. Atualmente, entende-se como
assoalho pélvico todo o conjunto de estruturas que dá suporte às vísceras abdominais e
pélvicas. O assoalho pélvico consiste dos músculos coccígeos e elevadores do ânus, que
conjuntamente são chamados de diafragma pélvico, que é atravessado à frente pela
vagina e uretra e ao centro pelo canal anal. A musculatura estriada do assoalho pélvico,
juntamente com a fáscia endopélvica, exerce papel fundamental no suporte dos órgãos
pélvicos e na manutenção da continência urinária (OLIVEIRA & LOPES, 2008).
O músculo levantador do ânus se divide em pubococcígeo, ileococcígeo e
puborretal, os músculos bulbocavernoso, transverso superficial do períneo e o
isquiocavernoso compõem o diafragma urogenital, e também a fáscia endopélvica que é
composta pelos ligamentos pubo-vesical, redondo do útero, úterossacro e ligamento
cervical transverso e são importantes para manter a estruturas pélvicas em suas
posições. Os músculos do assoalho pélvico são constituídos de 70% de fibras do tipo I
(fibras de contração lenta) e 30% de fibras do tipo II (fibras de contração rápida). Assim
as fibras do tipo I são responsáveis pela ação antigravitacional dos músculos do
assoalho pélvico, mantendo o tônus constante e também na manutenção da continência
no repouso. E as do tipo II são recrutadas durante aumento súbito da pressão abdominal
contribuindo assim para o aumento da pressão de fechamento uretral (POLDEN, 2002).
Segue abaixo a figura 01, onde se observa a musculatura do assoalho pélvico.
FIGURA 01 – Períneo e Diafragma Urogenital: Sexo Feminino
Fonte - NETTER, F. H. Atlas Interativo de Anatomia Humana, Artmed, 1999.
22
A bexiga urinária está localizada posteriormente à sínfise púbica e anteriormente
ao reto, e nas mulheres está em contato com o útero e a vagina. A bexiga é um órgão
pélvico muscular côncavo que possui quatro camadas: mucosa, submucosa, muscular e
serosa (adventícia). A mucosa é composta de epitélio, que diminui em espessura quando
a bexiga enche-se e as células são distendidas. A camada submucosa serve para dar
suporte à mucosa. A parte muscular é constituída por um músculo liso denominado
detrusor, e a camada serosa (externa) é constituída de gordura e tecido conjuntivo, e
aparece apenas na face superior da bexiga. A uretra feminina apresenta em média quatro
centímetros de comprimento e também é composta por fibras musculares lisas (esfíncter
interno) e estriadas (esfíncter externo). As fibras lisas têm pouca variedade de contração
espasmódica, possibilitando que se mantenha uma pressão de fechamento e, assim, a
continência urinária por período prolongado sem fadiga, e as fibras estriadas está sob o
controle voluntário do sistema nervoso e pode ser usado para impedir conscientemente a
micção, mesmo quando controles involuntários estão tentando esvaziar a bexiga
(OLIVEIRA & LOPES, 2008).
A submucosa constituída de tecido conjuntivo frouxo misturado com feixes de
fibras musculares lisas é um elaborado plexo vascular, cria um efeito vital para o
mecanismo de continência. Sob o ponto de vista funcional, a integridade da camada de
músculo liso circundante mantém esse mecanismo, direcionando as pressões
submucosas de expansão para dentro, em direção à mucosa. A integridade do músculo
liso e do tecido esponjoso vascular da uretra fornece uma importante contribuição para
o mecanismo de fechamento, possuindo, portanto, grande importância para a
continência urinária passiva normal. As fibras de músculo estriado, extrínsecas à uretra
no nível do diafragma urogenital, fornecem atividade esfincteriana reflexa e voluntária,
contribuindo principalmente para a continência ativa (SIMÃO, 2001).
Quando os músculos são mais requisitados do que o normal, eles são forçados a
um trabalho extra para superar uma resistência ou carga. Este trabalho conduz a um
aumento de força, pois o músculo se contrai e a síntese de proteínas musculares é
estimulada. Após um período de descanso e recuperação, novas proteínas são
construídas tornando as fibras musculares maiores em diâmetro e força (JUNQUEIRA,
2004).
23
Segue abaixo a figura 02 contendo a orientação e sustentação da bexiga.
FIGURA 02 – Bexiga Urinária: Orientação e Sustentação.
Fonte - NETTER, F. H. Atlas Interativo de Anatomia Humana, Artmed, 1999.
1.1.2 - Considerações Anátomofuncionais da Fáscia Endopélvica e suas
Complicações
A vagina pode ser considerada um tubo de tecido conjuntivo e fibromuscular
coberta internamente por mucosa vaginal, e externamente pela fáscia endopélvica. O
mecanismo de sustentação da vagina provém de dois diferentes sistemas: a musculatura
estriada do assoalho pélvico que dá o suporte ativo (músculo elevador do ânus) e a
fáscia endopélvica que fornece o suporte passivo. A musculatura em situações de
sobrecarga, como partos, aumento excessivo de peso etc, pode ser alongada, e a mucosa
vaginal acompanha, mas a fáscia não possui elasticidade, portanto rompe-se ou
24
desprende-se de onde estava inserida, temos então a formação de verdadeiras hérnias,
que nada mais são que os diferentes defeitos do assoalho pélvico (GOLDBERG, 2001).
Existem três níveis de sustentação da vagina, segundo Goldberg, 2001:
Nível I – responsável pela sustentação da parte superior da vagina, constituído
pelo complexo cardinal útero sacro inserido a ela em sentido vertical.
Nível II - fixação da parte média da vagina provém da fixação lateral da fáscia
pubocervical ao arco tendíneo da fáscia pélvica anteriormente e posteriormente
pela fixação do septo reto vaginal à fáscia do músculo ileococcígeo.
Nivel III - A porção inferior é sustentada pela fusão da fáscia pubocervical ao
diafragma urogenital e o septo reto vaginal mistura-se ao corpo perineal,além
disso lateralmente a vagina está fixada à fáscia do pubococcígeo.
Sendo assim uma ruptura no nível I resultaria num prolapso de cúpula vaginal ou
prolapso uterino e uma enterocele, segundo Goldberg, 2001:
Uma lesão no nível II:
•
Se anterior uretro-cistocele
•
Se posterior retocele
No nível III:
•
uretrocele ou deficência do corpo perineal.
Para entender como estas estruturas se dispõem espacialmente é necessário
estudar o conceito dos eixos vaginais e conexões.
I ) Eixo Vertical Superior :
Seu trajeto passa quase que verticalmente da junção sacro ilíaca até a espinha
isquiática, seguindo alinhamento com os vasos ilíacos internos. A sustentação se faz
pelo complexo ligamentar cardinal útero sacro que traciona o ápice da vagina, a cérvice
e o segmento inferior do útero posteriormente, em direção ao sacro posicionando as
visceras sobre a placa dos elevadores.
II) Eixo Horizontal Médio:
Resultado do espessamento da fáscia endopélvica a fáscia paravaginal a qual dá
sustentação horizontal à bexiga e 2/3 superiores de vagina e reto. Na realidade se
25
continua com o complexo cardinal-úterossacro. Ao contrário das longas fibras deste
último as fibras paravaginais são curtas e firmes conectando a fáscia endopélvica que
circunda bexiga, vagina e reto ao arco tendíneo da fáscia pélvica (GOLDBERG, 2001).
A fáscia endopélvica superiormente (entre bexiga e vagina) é chamada fáscia
pubocervical e inferiormente (entre vagina e reto) septo reto vaginal.
Sua inserção superior ao redor da porção supra vaginal da cérvice forma o anel
pericervical. A segunda plataforma horizontal é constituida pelo septo reto vaginal ou
fáscia de Denonvilliers. O septo reto vaginal se funde inferiormente ao corpo perineal
suspendendo-o em direção ao sacro e superiormente ao anel pericervical e ligamentos
útero sacros sua integridade impede a formação da retocele (GOLDBERG, 2001).
III) Eixo Vertical Inferior:
Eixo responsável pela orientação quase vertical da uretra, 1/3 inferior de vagina
e canal anal. Atravessa perpendicularmente o hiato dos elevadores e períneo, incluindo
ambos os triângulos urogenital e anal. O corpo perineal se encontra em posição central
entre os triângulos urogenital e anal e serve de ponto de fusão para a fáscia de cobertura
e os músculos de compartimento superficial e profundo do triangulo urogenital o qual
contém estruturas de apoio para a uretra e vagina distais (GOLDBERG, 2001).
O septo reto vaginal funde-se ao corpo perineal , a integridade deste ajuda a
manter a competência dos hiatos vaginais. Quando a mulher está em pé os dois terços
superiores da vagina são mantidos pelos sistemas de sustentação próximo da posição
horizontal repousando sobre o músculo elevador do ânus (GOLDBERG, 2001).
26
CAPÍTULO 2 – INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO
A incontinência urinária de esforço é a perda involuntária da urina resultante de
qualquer atividade que leve a um aumento da pressão intra-abdominal excedendo a
pressão de fechamento uretral. O termo incontinência de “esforço” foi cunhado
inicialmente por Sir Eardley, o qual definiu essa condição como “perda de urina
através da uretra intacta, sob certas condições que causam aumento da pressão intraabdominal” (FREITAS, 2006).
A incontinência urinária de esforço é uma situação bastante comum, entre
mulheres, particularmente durante e após as gestações. Ao contrário do que
popularmente se acredita, a incontinência urinária não é incomum entre a população
feminina com menos de 40 anos. Atualmente, esse termo é empregado para descrever
tanto um sintoma quanto um diagnóstico. Como sintoma, se refere meramente à perda
da urina associada a qualquer atividade que aumente a pressão intra-abdominal, tais
como tosse, espirro ou realização de esforços (SILVEIRA, 2002).
Atualmente, esse termo é empregado para descrever tanto um sintoma quanto
um diagnóstico. Como sintoma, se refere meramente à perda da urina associada a
qualquer atividade que aumente a pressão intra-abdominal, tais como tosse, espirro ou
realização de esforços. Quando se refere a um diagnóstico, pode significar qualquer tipo
de disfunção miccional, incluindo a incontinência urinária de esforço verdadeira, a
instabilidade do detrusor, a incontinência por transbordamento, a hipotonicidade do
detrusor e a instabilidade uretral. O termo incontinência urinária de esforço verdadeira é
utilizado nos casos em que existe dificuldade de enchimento da bexiga, cuja etiologia é
unicamente uretral, ou seja, o enchimento da bexiga é impedido pela falha no
mecanismo de fechamento uretral (MARTINS, 2000).
Quando se refere a um diagnóstico, pode significar qualquer tipo de disfunção
miccional, incluindo a incontinência urinária de esforço verdadeira, a instabilidade do
detrusor, a incontinência por transbordamento, a hipotonicidade do detrusor e a
instabilidade uretral. O termo incontinência urinária de esforço verdadeira é utilizado
nos casos em que existe dificuldade de enchimento da bexiga, cuja etiologia é
unicamente uretral, ou seja, o enchimento da bexiga é impedido pela falha no
mecanismo de fechamento uretral (RIBEIRO E ROSSI, 2000).
27
A incontinência urinária de esforço é a causa mais freqüente de incontinência
urinária, com incidência variando de 14 a 52%. Estima-se que cerca de 40% da
população feminina apresenta algum tipo de incontinência urinária. Dentre estas, cerca
de 50% tem incontinência urinária de esforço. A prevalência de incontinência urinária
de esforço aumenta com a idade e paridade de forma independente, e diversos fatores
podem contribuir para agravar o quadro, além de destacarem que as condições que
produzem aumento crônico na pressão intra-abdominal predispõem a todas as formas de
distúrbio do assoalho pélvico, sobrecarregando os tecidos já danificados. Os fatores de
risco incluem constipação, tosse crônica do fumante ou doença pulmonar, obesidade e
ocupações que exigem levantamento crônico de peso (RIBEIRO E ROSSI, 2000).
2.1 - Classificação da Incontinência Urinária de Esforço
A incontinência urinária de esforço, historicamente, era classificada em duas
categorias: congênita e adquirida. A grande maioria das pacientes se encaixava na
última categoria, dentro de subgrupos tais como pós-parto, pós-menopausa e pósoperatória. As causas congênitas da incontinência urinária de esforço são constituídas
pelas raras deformidades uretrais. Mais recentemente, na tentativa de se criar uma
classificação mais quantitativa e passível de reprodução, incorporaram-se os achados
urodinâmicos a esses esquemas, como visto nas classificações de McGuire e de Blaivas
e Olsson conforme abaixo na tabela 1.
Tabela 1 – Classificação da Incontinência Urinária de Esforço.
Blaivas e Olsson
Tipo
McGuire
Ausência de IUE verdadeira.
Tipo 0
TIPO I
TIPO II
TIPO III
Colo vesical e uretra abertos sem evidências
objetivas de IUE.
IUE com mínima hipermobilidade da IUE objetiva demonstrada, colovesical e uretra
uretra, pressão de fechamento uretral >20 abertos, que sofrem um prolapso de menos de 2
cmH2O na posição supina em repouso, com cm durante o esforço, cistocele mínima ou ausente.
ou sem a coexistência de cistocele.
IUE com marcante hipermobilidade uretral,
com prolapso e rotação, resultando em
posicionamento horizontal da uretra durante
o esforço, pressão de fechamento uretral
>20 cmH2O na posição supina em repouso.
a) IUE objetiva demonstrada, colo vesical e uretra
abertos, que sofrem um prolapso de mais de 2 cm
durante o esforço, com cistocele.
b) IUE objetiva demonstrada, colo vesical e uretra
abaixo da sínfise em repouso, que podem ou não
sofrer maior com o esforço.
Incapacidade prévia de suspensão do colo IUE objetiva demonstrada, colo vesical e uretra
vesical, ou pressão de fechamento uretral aberta, em repouso e sem esforço.
<20 cmH2O na posição supina em repouso.
Fonte: WEI, J.; RAZ, S.; YOUNG, G. P. H. Fisiopatologia da Incontinência Urinária de Esforço. In:
RUBINSTEIN, I. Urologia Feminina. São Paulo: BYK, 1999.
28
Raz et al. (apud WEI et al., 1999) propuseram uma classificação mais
clinicamente relevante para a incontinência urinária de esforço. Consiste de duas
categorias: alterações anatômicas e disfunção esfincteriana intrínseca. No grupo
anatômico estão as pacientes que apresentam mau posicionamento de uma unidade
esfincteriana intacta, e no grupo da disfunção esfincteriana intrínseca estão as pacientes
com disfunção do esfíncter, que pode ou não ser acompanhada de hipermobilidade.
Grande parte das pacientes apresenta algum componente de alteração anatômica
e de disfunção esfincteriana intrínseca, mas alguns casos possuem predomínio do
primeiro mecanismo e outros, do segundo. Toma-se como exemplo uma mulher que
sofreu uma lesão pélvica inicial durante o parto. Na época, ela adquiriu essa alteração
anatômica devido ao enfraquecimento pélvico, mas pôde não manifestar incontinência
urinária de esforço durante várias décadas. Ocorrerá incontinência urinária de esforço
quando houver progressão do componente de disfunção esfincteriana intrínseca
(GOMES, 2000).
Várias manobras de esforço, como a tosse, levantar peso ou subir escada, levam
ao aumento da pressão intra-abdominal e, por continuidade anatômica, ao aumento da
pressão na bexiga. Nestas situações de estresse, o aumento súbito e momentâneo da
pressão do conteúdo vesical tem que ser correspondido por aumento concomitante e
proporcional da pressão de fechamento uretral. Quando isso não ocorre, há perda
involuntária de urina. Um dos mecanismos pelo qual a uretra procura compensar esse
aumento pressórico súbito é com a rápida contração da musculatura estriada de seu
esfíncter externo, porém na mulher esse mecanismo não tem tanta eficiência quanto no
homem. A mulher se vale de outros mecanismos, dentre eles a transmissão da pressão
intra-abdominal também à uretra, transmissão essa facilitada pela localização
relativamente intra-abdominal da uretra. Dessa forma equilibram-se as pressões
intravesical e de fechamento uretral, não permitindo a saída da urina. Quando esses
mecanismos de compensação uretral não funcionam, há desequilíbrio entre as pressões,
permitindo haver escape da urina pela uretra e devido ao seu mecanismo esfincteriano
uretral, a mulher é mais sujeita a ter esse tipo de disfunção do que o homem (RIBEIRO
E ROSSI, 2000).
A incontinência urinária de esforço ocorre em duas situações distintas. Na
primeira situação, que corresponde à grande maioria dos casos, a uretra conserva a
função de esfíncter. Em repouso, a pressão uretral é maior que a pressão vesical,
29
mantendo acontinência. No entanto, durante os esforços ocorre um aumento da pressão
intraabdominal que não é transmitido igualmente para a uretra e para a bexiga, de
maneira que a pressão vesical torna-se maior que a pressão uretral, ocorrendo perda
urinária. A transmissão desigual da pressão intra-abdominal ocorre devido à
hipermobilidade do colo vesical e da uretra proximal, que decorre do relaxamento do
assoalho pélvico ou defeitos do suporte pélvico. Na segunda condição, ocorre a lesão do
mecanismo esfincteriano próprio da uretra. A pressão uretral é constantemente baixa e a
perda da urinária ocorre geralmente aos mínimos esforços. Nesta situação, pode não
existir hipermobilidade do colo vesical, que em geral se encontra fixo com a uretra
fibrosada (SILVEIRA, 2002).
De acordo com Ribeiro e Rossi (2000), essa condição caracteriza-se por uma
alteração no fechamento uretral, que pode ser diagnosticada por pressão de perda
inferior a 60 cmH2O (ou pressão máxima de fechamento uretral inferior a 20 cmH2O).
Várias condições podem determinar insuficiência esfincteriana: fibrose por cirurgias
para correção de incontinência urinária de esforço, trauma, radiação, lesão congênita
(meningomielocele, epispádias) e deficiência estrogênica.
A hipermobilidade do colo vesical é a causa de incontinência urinária de esforço
em 90% dos casos e o restante decorre da insuficiência esfincteriana associada ou não à
hipermobilidade. A fonte mais comum de deficiência do suporte pélvico parece estar
relacionada ao trauma na infância e/ou histerectomia. O parto está associado a 2-6% da
taxa de incontinência de esforço a longo prazo, e o parto vaginal está relacionado a uma
incidência significativamente maior de incontinência urinária de esforço em
comparação ao parto cesáreo Do mesmo modo, as mulheres que apresentam rupturas de
períneo e episiotomias possuem chances 3,8 vezes maiores de desenvolver
incontinência. A cirurgia ginecológica e a cirurgia pélvica radical podem levar ao
prolapso dos órgãos pélvicos ou à denervação da unidade esfincteriana. Alguns autores
enfatizaram a importância da denervação da musculatura do assoalho pélvico na gênese
do relaxamento pélvico (RIBEIRO e ROSSI, 2000).
Tem-se atribuído a IUE à ausência de pulsações vasculares uretrais em um
pequeno grupo de pacientes. Essa explicação é adicionalmente comprovada pelo achado
de que o uso de estrogênio aumenta o diâmetro do lúmen vascular uretral e suas
pulsações e esse pode ser em parte o mecanismo pelo qual esse hormônio pode diminuir
a incontinência em algumas pacientes. As mulheres nulíparas podem apresentar
30
sintomas gênito-urinários relacionados ao relaxamento do assoalho pélvico devido à
atrofia tecidual pós-menopausa. O fato de a incontinência urinária de esforço e outras
manifestações do comprometimento do suporte pélvico ocorrerem com maior
freqüência durante ou após a menopausa, ao invés de na época do trauma obstétrico ou
ginecológico, implica adicionalmente alterações tróficas advindas de mudanças
hormonais na perda do suporte pélvico (SILVEIRA, 2002).
O reparo cirúrgico dos problemas uretrais pode por si só resultar em lesão do
mecanismo esfincteriano. A uretrotomia interna e a uretroplastia são procedimentos que
podem levar à incontinência (MOREIRA, 2001).
2.1.1– Avaliação Pré-operatória do Prolapso de Cúpula Vaginal
Urodinâmica
A urodinâmica é definida como o estudo dos fatores normais e anormais na
armazenagem, transporte e esvaziamento de urina da bexiga e uretra por meio de
qualquer método apropriado. A avaliação urodinâmica serve primordialmente para
distinguir a incontinência de esforço pura de outras variedades associadas com
contrações do detrusor (LINSENMEYER e STONE, 2002).
Urofluxometria
A urofluxometria mede o volume de urina eliminado por unidade de tempo
(fluxo urinário), sendo geralmente expresso em ml/s. O fluxo urinário (F) depende da
pressão vesical e da resistência uretral. A pressão vesical pode ser afetada por contração
detrusora e/ou elevação da pressão intra-abdominal. Na mulher, a resistência uretral
depende basicamente do calibre e da extensão da zona de resistência uretral ao fluxo, o
colo vesical e a uretra (GOMES, 2000).
A urofluxometria é uma maneira simples e não invasiva de integrar a atividade
vesical e uretral na fase de esvaziamento. Na avaliação específica de queixa de
incontinência, esse exame, por si só, tem pouco valor, podendo indicar alguma
anormalidade miccional coexistente ou causadora da incontinência (GOMES, 2000).
31
As pacientes devem se apresentar para o exame com a bexiga confortavelmente
cheia. Os valores de fluxo variam com o volume vesical, de tal forma que, em adultas,
volumes de 200 a 400 ml resultam em valores mais confiáveis. Quando o enchimento
vesical é inferior a 150 ml, o valor do exame é reduzido (GOMES, 2000).
Na tabela 02, encontram-se os parâmetros fluxométricos normais.
Tabela 02 – Parâmetros Fluxométricos Normais
Fluxo urinário
Pressão de micção
Urina residual
> 15 ml/s
< 50 cmH2O
< 50 ml
Contração voluntária e mantida do detrusor
Fonte: RIBEIRO, R. M.; ROSSI, P. Incontinência urinária de esforço. In: HALBE, H. W. Tratado de
Ginecologia. 3ª ed. São Paulo: Roca, 2000.
De um modo geral, o fluxo urinário é normal e contínuo até a bexiga estar vazia;
a velocidade máxima do fluxo deve exceder de 15 ml/s. Mesmo com a verdadeira
incontinência urinária de esforço, pode existir alguma variação, e a interpretação deve
ser feita considerando-se todos os dados físicos. Por exemplo, a presença de uma
cistocele pode interferir com o esvaziamento normal da bexiga, e produzir velocidades
diminuídas do fluxo (LINSENMEYER e STONE, 2002).
Cistometria
A cistometria é a modalidade urodinâmica mais importante em pacientes com
incontinência urinária, examinando a fase de enchimento/reservatório vesical. Consiste
na medição simultânea da pressão vesical (Pves) e do volume infundido, gerando curvas
pressão-volume vesical. A Pves é a pressão total dentro da bexiga, e corresponde à soma
da pressão gerada por eventos da parede vesical (Pdet) à pressão advinda de fontes
extravesicais (Pabd) (LINSENMEYER e STONE, 2002).
A Pdet é influenciada por mecanismos ativos (contração detrusora) e passivos
(resultantes da elasticidade da parede vesical), nem sempre facilmente diferenciados, já
32
que alterações da elasticidade vesical podem ocorrer em virtude da contração detrusora
(GOMES, 2000).
As técnicas da cistometria compreendem desde um exame simples à beira do
leito a sofisticados estudos videourodinâmicos com medição simultânea em múltiplos
canais. A cistometria feita no leito, após a micção, envolve encher a bexiga com água
através de uma sonda de Foley. Esta é geralmente presa por meio de um conector Y a
um manômetro, que é usado para avaliar a elevação na pressão da água. Durante o
enchimento vesical, a paciente é orientada para não urinar nem tentar inibir a micção
(LINSENMEYER e STONE, 2002).
Na tabela 03 podem ser observados os valores normais dos parâmetros
Cistométricos
Tabela 03 – Parâmetros Cistométricos Normais.
Primeiro desejo
150 – 250 ml
Forte desejo
Somente após 250 ml
Capacidade cistométrica máxima
400 – 600 ml
Complacência
20 – 100 cmH2O
Ausência de contrações não inibidas
Ausência de perda aos esforços
Às manobras
Ausência de perda por urgência
Provocativa
Fonte: RIBEIRO, R. M.; ROSSI, P. Incontinência urinária de esforço. In: HALBE, H. W. Tratado de
Ginecologia. 3ª ed. São Paulo: Roca, 2000.
De regra, a prova de função do detrusor é normal, e se caracterizará por um
ajuste ao volume vesical crescente, enquanto mantém baixa a pressão intravesical, a
ausência de contrações involuntárias do detrusor e a capacidade para iniciar
voluntariamente a micção pela contração do detrusor; durante a micção a pressão
verdadeira do detrusor aumentará para 40-50 cmH2O (LINSENMEYER e STONE,
2002).
A sensibilidade da bexiga também deve ser normal, segundo os mesmos autores.
A paciente será capaz de perceber alterações da temperatura intravesical, o primeiro
desejo de urinar ocorrerá quase sempre com cerca de 150 ml, e uma forte premência
para urinar ocorrerá quando a capacidade da bexiga alcançar mais ou menos 450 ml. A
33
verdadeira pressão do detrusor deve permanecer baixa durante o enchimento da bexiga,
e qualquer atividade do detrusor que ocorra à medida que a bexiga alcança sua
capacidade deve ser voluntariamente suprimida (RIBEIRO e ROSSI, 2000).
Residual Pós-micção
Um dos testes de análise mais simples para avaliar o esvaziamento da bexiga é o
residual pós-micção; contudo, não deve ser usado para caracterizar um tipo específico
de disfunção de micção. O teste de urina residual pode ser determinado com
cateterização ou ultra-som de bexiga (LINSENMEYER e STONE, 2002).
O esvaziamento da bexiga é quase sempre normal, e a urina residual geralmente
é pouca ou nula. Por outro lado, mesmo entre as pacientes com verdadeira incontinência
de esforço, a presença de uma grande cistocele pode estar associada com um
esvaziamento vesical deficiente e uma elevada urina residual (RIBEIRO e ROSSI,
2000).
Perfil Uretral
O comprimento total da uretra e, sobretudo, o comprimento funcional é
caracteristicamente diminuído na verdadeira incontinência de esforço, em geral bem
abaixo de 3 cm. A pressão uretral máxima estará diminuída não só na posição de
decúbito dorsal como ereta (GOMES, 2000).
O exame é realizado por tração mecânica contínua do cateter de pressão da
bexiga através da uretra, com velocidade constante de 1 mm/s, mantendo-se uma
infusão mínima de líquido pelo cateter, para que a pressão seja transmitida
adequadamente. O estudo é repetido durante a manobra de esforço, observando se
ocorre um reforço da pressão. A resposta fisiológica do aumento da pressão
intraabdominal é o aumento da pressão uretral (RIBEIRO e ROSSI, 2000).
Como teste isolado seu valor é pequeno, uma vez que a pressão uretral diminui
após a menopausa, não necessariamente levando a incontinência urinária de esforço. O
perfil uretral é um exame estático, enquanto que a incontinência urinária de esforço é
34
uma alteração dinâmica, apresentando baixa especificidade no diagnóstico de
incontinência urinária de esforço. Quando a pressão uretral máxima é muito baixa (< 20
– 30 cmH2O) pode auxiliar no diagnóstico de insuficiência intrínseca do esfíncter
(GOMES, 2000).
2.1.2 - Classificação dos Defeitos do Assoalho Pélvico
A história sugere, mas não fornece diagnóstico diferencial dos defeitos
existentes. Uma paciente que relate uma protrusão ou o aparecimento de uma “bola” aos
esforços ou ao evacuar, incontinência urinária aos esforços ou ainda a necessidade de
reduzir com os dedos uma massa posterior para evacuar nos levam ao exame
ginecológico cuidadoso avaliando cada compartimento separadamente (MOREIRA,
2001).
Existem várias classificações possíveis de serem adotadas para sistematizar o
grau de lesão dos defeitos do assoalho pélvico, a maioria das classificações se baseia no
grau de prolapso da cúpula vaginal ou do útero. Tais classificações levam em conta o
aspecto anatômico e às vezes funcional dos prolapsos. Porém, parece mais importante
identificar qual defeito do aparelho de sustentação que causa determinada alteração, do
que simplesmente classificar o grau de prolapso (RAMOS, 2000).
Para facilitar, os defeitos do assoalho pélvico podem ser classificados, segundo
Ramos, 2000, da seguinte forma:
•
Anterior - ruptura da fáscia pubocervical (uretrocele e cistocele ) – Figura 3
•
Posterior - ruptura do septo reto vaginal (retocele) – Figura 4.
•
Apical - ruptura do complexo ligamentar cardinal útero sacral do anel
pericervical. (prolapso uterino ou cúpula vaginal, enterocele) – Figura 5.
•
Distal - (alargamento do hiato vaginal e destruição do corpo perineal),
diminuição da distância vagina-ânus, mudança na orientação da placa dos
elevadores, eixo do útero apontando para o hiato, facilitando o descenso –
Figura 6.
35
Deve-se sempre lembrar que o exame clínico é completamente diferente na
paciente em repouso ou na paciente em posição semi-sentada (ângulo do encosto entre
40 a 60 graus), esta última nos parece a mais adequada para a avaliação (FEBRASGO,
2004).
Durante a laparoscopia após a realização do pneumoperitônio o aumento da
pressão intra-abdominal promove uma exacerbação dos defeitos observados
previamente na avaliação pré-operatória (FEBRASGO, 2004).
Figura 03 - Defeito anterior
Fonte: www.endoscopiaemginecologia.com.br/consenso
Utilizando-se uma válvula de um espéculo para afastar a parede vaginal
posterior é possível avaliar melhor o compartimento anterior(CURI, 2004). Existem 3
defeitos no compartimento anterior que podem resultar em cistouretrocele
- Defeito Central
Ruptura da fáscia pubocervical em sentido longitudinal debaixo da bexiga, ao
longo da parede vaginal anterior, resultando na herniação da bexiga através desta falha
tecidual. Neste tipo de cistocele a rugosidade habitual da parede vaginal desaparece.
Quando este tipo de defeito é suspeitado podemos fazer o teste do cateter, que consiste
na introdução de sonda de nelaton vesical e palpação da base vesical e uretra onde
temos a sensação que existe apenas mucosa vaginal entre o dedo que examina e o
cateter, não se percebendo nenhuma outra estrutura mais consistente. Colocando-se uma
pinça de De Lee com as hastes abertas nos sulcos vaginais e empurrando-se a vagina
36
acima, se observarmos ao esforço da paciente a descida da parede anterior existe defeito
central (FEBRASGO, 2004).
- Defeito Lateral ou Paravaginal
É resultado da separação da fáscia pubocervical da parede pélvica (arco tendíneo
da fáscia pélvica), é seguramente o tipo de defeito mais comum, na gênese da cistocele.
Este defeito pode ser uni ou bilateral. Repetindo-se a manobra da Pinça de DeLee,
porém colocando-a agora fechada na região central da parede vaginal anterior (suburetral) e elevando-a se com o esforço a parede volta a descer, temos um defeito
paravaginal, uni ou bilateral. Além disso, a palpação e lateralização da uretra durante
esforço podem dar uma idéia da existência do defeito paravaginal (CURI, 2004).
- Defeito Transverso
É a separação da fáscia pubocervical do anel pericervical. O colo vesical
normalmente tem um bom suporte neste tipo de defeito, a base da bexiga pode herniar
obliterando o fundo vaginal anterior. Este defeito não interfere com a mobilidade do
colo vesical, sendo assim este tipo de defeito não está relacionado à incontinência
urinária e sim à dificuldade de esvaziamento vesical. A diferenciação entre estes três
tipos de defeitos é importante para o planejamento cirúrgico (CURI, 2004).
Figua 04 - Defeito posterior
Fonte: www.endoscopiaemginecologia.com.br/consenso
37
Procede-se ao exame conforme descrito acima apenas rodando-se a válvula do
espéculo para a parede anterior da vagina.
Retocele Alta
A parede vaginal posterior é sustentada pela fáscia de Denonvillier ou septo reto
vaginal o qual se liga acima com a base do complexo cardino útero sacral e peritônio do
fundo de saco de Douglas e de cada lado com a fascia do m. levantador do ânus, quando
a ruptura ocorre neste nível teremos uma retocele alta , a qual pode se associar à uma
enterocele (CURI, 2004).
Retocele Baixa
É causada pela separação do septo reto vaginal do corpo perineal. Quando
intacto o septo reto vaginal sustenta o fundo de saco e a parede vaginal posterior
prevenindo a formação de enterocele e retocele (CURI, 2004).
Figura 05 - Defeito apical
Fonte: www.endoscopiaemginecologia.com.br/consenso
Ruptura da inserção do complexo cardinal útero sacral do anel pericervical
levando ao prolapso uterino ou de cúpula vaginal, por trás deste pode haver uma
enterocele. Frequentemente o prolapso de cúpula vaginal está associado e escondido por
uma grande cistocele ou retocele (FEBRASGO, 2004).
Enterocele pode, em geral, ser diagnosticada por exame retovaginal e aparece
como um saco acima da retocele, quando se realiza a manobra de Valsalva o mesmo é
38
evidenciado. Elevando-se o útero ou a cúpula vaginal e deprimindo-se a parede
posterior enquanto a paciente faz força a enterocele salta no fundo de saco posterior. O
exame retal permite avaliar a existência de retocele, sentindo-se a frouxidão da parede
vaginal posterior e a procidência do reto para dentro da vagina quando se faz força
(FEBRASGO, 2004).
Figura 06 - Defeito Distal
Fonte: www.endoscopiaemginecologia.com.br/consenso
- Alargamento do Hiato Vaginal e Cestruição do Corpo Perineal
Ocorre nestes casos uma destruição do corpo perineal, com mudança na
orientação da placa dos elevadores e eixo do útero apontando para o hiato, aumentando
as chances de descenso. Quando a retocele ocorrer por separação do corpo perineal do
septo reto vaginal, ocorre uma descida do corpo perineal ao esforço de mais de 3 cm por
hipermobilidade. O exame do corpo perineal é importante para se diferenciar uma
retocele verdadeira de uma pseudoretrocele, à qual é causada por uma deficiência do
corpo perineal (FEBRASGO, 2004).
O entendimento que múltiplos defeitos podem ocorrer em mais de um
compartimento, leva a resultados melhores no pós-operatório. De modo geral a correção
39
somente de um compartimento pode levar ao agravamento e/ou aparecimento de outras
lesões. A correta identificação dos defeitos leva na maioria dos casos à correção
múltipla de defeitos de sustentação do assoalho pélvico (CURI, 2004).
2.2 – Tratamento Cirúrgico
A cirurgia de reconstrução pélvica tem sido considerada como um dos maiores
desafios dentro das patologias benignas. Deve buscar três objetivos interligados, porém
distintos: restaurar a anatomia, manter ou restaurar a função urinária e vesical normal e
manter a capacidade da vagina para o relacionamento sexual (MOREIRA, 2001).
O tratamento cirúrgico da Incontinência urinária de esforço baseia-se na
correção da hipermobilidade do colo vesical quando houver alteração anatômica do
soalho pélvico, ou no aumento da resistência uretral quando houver lesão esfincteriana
intrínseca da uretra. Pode haver também a associação de ambos, exigindo o uso de
técnicas para a correção conjunta dos dois componentes da incontinência (RIBEIRO E
ROSSI, 2000).
Na correção da hipermobilidade do colo vesical, o objetivo é manter o colo
vesical em posição intra-abdominal, seja através de sua suspensão ou através do reforço
do soalho pélvico (RIBEIRO E ROSSI, 2000).
Existem três abordagens diferentes:
• Via Vaginal - A correção de distopias através da via vaginal pela cirurgia de
Kelly-Kennedy é largamente difundida e baseia-se na plicatura do tecido parauretral,
com índices de sucesso progressivamente menores durante o seguimento. Atualmente
admite-se que o suporte do soalho pélvico torna-se novamente inadequado em médio
prazo após a utilização desta técnica (BARACHO, 2002).
• Via Suprapúbica - Representada por duas técnicas. Na técnica de MarshallMarchetti-Krantz realiza-se a sutura do tecido periuretral e da bexiga ao periósteo do
púbis. O sucesso referido é da ordem de 85% durante seguimento prolongado,
admitindo-se como principais inconvenientes a possibilidade de angulação e a
conseqüente obstrução uretral, e, mais raramente, o comprometimento do mecanismo
40
esfincteriano pelas suturas periuretrais e a osteíte do púbis. A outra técnica é
representada pela Colpossuspensão a Burch, que se baseia na realização de suturas
envolvendo a fáscia perivaginal e a parede vaginal distante da uretra, as quais são
ancoradas no ligamento de Cooper. Dessa forma, as complicações potenciais descritas
com a técnica anterior seriam evitadas. De maneira geral, os índices de sucesso obtidos
são semelhantes (BARACAT e MONTELLATO, 2000).
• Via Combinada sob Controle Endoscópico - Baseia-se na confecção de
suturas de apoio envolvendo seja a parede vaginal ou os tecidos periuretrais, seguidas de
ancoragem em nível da aponeurose do músculo reto abdominal, utilizando-se agulhas
especiais para a tração dos fios. Assim, obtêm-se o alongamento da uretra e a suspensão
do colo vesical, que é mantido fixo durante o esforço abdominal. O controle
endoscópico permite a identificação de perfurações vesicais inadvertidas, além da
avaliação da tração ideal sobre o colo vesical (BARACHO, 2002).
Representantes dessa modalidade de correção são as técnicas de Stamey, Raz e
Gittes. Todas têm em comum a ancoragem da suspensão na parede vaginal sujeita a
lacerações na dependência de alterações tróficas hormônio-dependentes ou secundárias
a cirurgias anteriores. Apesar de satisfatórios no início, os resultados se mostraram
desapontadores no seguimento com prazos entre cinco e sete anos, com índices de cura
por volta de 50% (BARACAT e MONTELLATO, 2000).
Injeções Periuretrais - Podem ser utilizadas no tratamento da incontinência
urinária de esforço esfincteriana sem hipermobilidade do colo vesical associada. O
objetivo do tratamento é a injeção de substâncias biocompatíveis entre a submucosa
uretral e o envelope muscular da uretra a fim de produzir coaptação uretral. As
substâncias mais utilizadas para esse fim são a pasta de teflon, o colágeno bovino
purificado e estabilizado, a lipoinjeção autóloga e, mais recentemente, os balões
periuretrais (BARACHO, 2002).
“Slings” - Os “slings” pubovaginais foram descritos há muito tempo como
alternativa para o aumento da resistência uretral. A tensão, propositadamente colocada
ao nível da uretra, foi responsável pela alta incidência de retenção urinária pósoperatória. Recentemente, a utilização de retalhos mais longos de aponeurose, bem
como a utilização de materiais sintéticos ou absorvíveis, permitiu a abordagem
41
combinada por via abdominal e vaginal, simplificando o procedimento e melhorando os
resultados. Com essa técnica, obtém-se uma alça pubovaginal ou “sling” que dará apoio
posterior e coaptará a mucosa uretral quando da sua descida fisiológica durante o
esforço. É importante não tracionar a alça para evitar retenção urinária no pósoperatório devido à compressão da junção uretrovesical, melhorando assim os
resultados obtidos (BARACAT e MONTELLATO, 2000).
Tendo em vista os bons resultados obtidos com os “slings” aponeuróticos nos
casos complexos de incontinência urinária de esforço, acredita-se que deva ser essa a
conduta de escolha nos casos de incontinência urinária de esforço por lesão
esfincteriana intrínseca, bem como naqueles casos cujo risco de insucesso é grande,
como nas pacientes obesas, com doença pulmonar obstrutiva crônica e radioterapia
pélvica (BARACHO, 2002).
Recentemente simplificações dos “slings” têm sido realizadas, destacando-se o
suporte tendíneo vaginal (STV), no qual uma fita aponeurótica sintética é ancorada aos
arcos tendíneos bilateralmente, sem necessidade de perfurar a fáscia endopélvica. Outra
opção de procedimento microinvasivo e passível de ser realizada com anestesia local e
em nível ambulatorial é o TVT (“Tension-free vaginal tape”). Trata-se de uma fita de
prolen que possui uma agulha em cada extremidade passada da região vaginal para a
suprabúbica ao nível do terço médio da uretra, conforme mostram as figuras 08 e 09,
deixando livre o colo vesical para se abrir durante a micção (MOREIRA, 2001).
Não há necessidade de se fixar a fita na aponeurose dos retos e tampouco de
cateter uretral no pós-operatório. Trata-se de um procedimento inovador com bons
resultados no seguimento inicial (BARACHO, 2002).
Figura 08 - Sling Pubovaginal.
Fonte: www.miklosandmoore.com/images/tvtcough.jpg
42
Figura 09 – Procedimento para Implantação do Sling Pubovaginal.
Fonte: www.miklosandmoore.com/images/tvtcough.jpg
43
2.2.1 - Correção Cirúrgica do Prolapso de Cúpula Vaginal
O prolapso de cúpula vaginal é evento com incidência variável entre 0,2 a 4,5%,
acredita-se que a causa mais comum deste defeito do assoalho pélvico seja a fraqueza
inerente ao tecido conjuntivo ou uma lesão pós-traumática (FEBRASGO, 2004).
A incapacidade de o cirurgião fazer adequada suspensão da cúpula vaginal após
realizar a histerectomia, certamente é outro importante fator. Ao cirurgião cabe
diagnosticar e corrigir no ato operatório, os defeitos por ventura existentes, assim como
prever o aparecimento de futuros defeitos realizando sua prevenção (CURI, 2004).
Os princípios cirúrgicos que orientam a correção do prolapso uterino ou do
prolapso de cúpula vaginal são os mesmos.
Habitualmente a remoção do útero é
realizada no tratamento do prolapso, mas não é obrigatória, (exceto na histerectomia
vaginal) deve-se levar em consideração o desejo da paciente preservar seu útero, não
obstante a idade, a manutenção do útero ao contrário do que se possa pensar não piora
os resultados cirúrgicos (FEBRASGO, 2004).
Estratégias Cirúrgicas para Correção do Prolapso.
Cirurgias abdominais e vaginais para esse fim podem oferecer à paciente
excelente chance de cura. Nenhuma via sozinha é perfeita como em geral estamos
diante de mais de um defeito, nos parece que maior sucesso será alcançado com a
associação de mais de uma via (CURI, 2004).
A colpectomia e a colpoclise podem ser utilizadas na paciente idosa, sem
interesse em preservar a atividade sexual. Já a colpopexia sacral abdominal e a fixação
vaginal ao ligamento sacro espinhoso são atualmente os padrões cirúrgicos na correção
do prolapso de cúpula vaginal (RAMOS, 2000).
A fixação ao ligamento sacro espinhoso foi descrita inicialmente por Sederl
(1958), introduzida nos EUA por Randall e Nichols em 1971 e popularizada em 1982,
quando da publicação por Nichols de um estudo retrospectivo com 163 pacientes e com
índice de sucesso de 97%. Em 1988, Morley e DeLancey relataram resultados de 90%
de sucesso em 100 mulheres submetidas ao procedimento (DEL ROY, 2005)
Arthure e Savage (1957) descreveram a fixação da cúpula vaginal diretamente
ao sacro e Lane (1962) descreveu a suspensão da vagina até o sacro por meio de uma
44
ponte de material de prótese arterial. Desde então vários materiais foram utilizados, tais
como fáscia do reto abdominal, fáscia lata, Dacron, Marlex,Gortex, Mercilene. Em
comparação com a sacrocolpopexia abdominal que a fixação vaginal ao sacro espinhal
tem as seguintes vantagens, segundo Del Roy, 2005;
•
Menor tempo de hospitalização
•
Menor porte da cirurgia
•
Evita-se incisão abdominal
•
Possibilidade de correção de cistocele e retocele pela mesma via
•
Resultados comparáveis aos procedimentos abdominais.
Vantagens da colpopexia sacral:
•
Posição anatômica mais correta da vagina
•
Acesso a outros procedimentos abdominais como Burch, correção do defeito
paravaginal e correção de enteroceles.
A culdoplastia de McCall parece ser o procedimento mais completo pois repara
o anel pericervical por sutura dos cotos encurtados do complexo cardinal útero-sacro ao
septo reto vaginal. Permitindo a obliteração do Douglas, a suspensão da vagina no seu
segmento superior resultando uma vagina de comprimento adequado (DEL ROY,
2005).
2.2.2 Justificativa Para a Realização Laparoscópica
A laparoscopia permite identificar com vantagens as linhas fasciais e estruturas
a serem dissecadas e reconectadas. É menos invasiva e permite que se realizem todos os
procedimentos que antes exigiam uma laparotomia com a mesma eficácia. Como
sabemos a coexistência de múltiplos defeitos é regra sendo assim a laparoscopia nos
permite associar a colpopexia a outros procedimentos tais como a colpossuspensão
retropúbica, a correção do reparo paravaginal e das enteroceles de modo eficaz
(NIEMINEN, 2001).
45
As técnicas acima citadas, Colpofixação ao ligamento sacro espinhoso e
Colpopexia sacral e McCall, podem ser realizadas por via laparoscópica. Mas exigem
do cirurgião domínio de técnica de sutura laparoscópica sendo cirurgias com alto grau
de dificuldade de execução (RAMOS, 2000).
Na figura 10 observa-se a técnica de suspensão com fixação laparoscópica.
Figura 10 - Suspensão laparoscópica com fixação ao ligamento sacroespinhoso
Fonte: www.endoscopiaemginecologia.com.br/consenso
Após visualização laparoscópica o cirurgião palpa através de toque bi digital a
espinha isquiática direita então laparoscopicamente localiza-se o ligamento sacro
espinhoso. Coloca-se então o probe retal e leva-se o reto para a esquerda, faz-se então
uma incisão longitudinal no peritônio que está sobre o ligamento sacro espinhoso.
Disseca-se o espaço para retal à direita em direção ao sacro. Usa-se então fio
inabsorvível número 1 (Prolene) passando pela vagina tendo a certeza de estar passando
pelo septo reto vaginal (fáscia e não somente pela mucosa) o fio então é passado pelo
ligamento sacro espinhoso 2 a 3 cm mediais á espinha isquiática para se evitar lesão dos
vasos e nervos pudendos realiza-se dupla passada por cada estrutura. Realiza-se nó extra
corpóreo, enquanto se aperta o nó através do empurrador de nó, o assistente suspende a
vagina em direção à espinha isquiática, diminuindo a tensão e facilitando assim o
46
trabalho do cirurgião. Habitualmente a correção é realizada por via vaginal com
instrumental adequado (NIEMINEN, 2001).
Colpopexia Sacral Laparoscópica
A colpopexia sacroespinhal foi inicialmente descrita na Europa em meados do
século passado e posteriormente difundida nos Estados Unidos. Apesar de ter sido
originalmente proposta para tratamento do prolapso de cúpula vaginal póshisterectomia, também tem sido sugerido seu emprego durante a histerectomia vaginal
para tratamento do prolapso uterovaginal, pois nestes casos o encurtamento dos
paramétrios durante a histerectomia pode ser insuficiente para a suspensão adequada da
cúpula. Assim, atualmente a maioria dos trabalhos preconiza a utilização da colpopexia
sacroespinhal tanto na correção do prolapso de cúpula, como de forma adjuvante no
tratamento do prolapso uterovaginal (GUNER, 2001).
Segue abaixo descrição da técnica, segundo Guner, 2001:
1 - Preparação da Vagina:
A vagina é empurrada em direção cranial e abre-se o peritônio que recobre a
vagina até se localizar a fáscia pubocervical e o septo reto vaginal, a bexiga é dissecada
anteriormente e o reto posteriomente até que se consiga a exposição de 3 a 4 cm de
vagina (fáscia).
2 - Preparação da Área Sacral:
O sigmóide é puxado para o lado esquerdo. O peritônio que recobre o
promontório é incisado longitudinalmente. O espaço pré sacral é exposto e localizam-se
os ligamentos úterosacros.
47
3 - Sutura da Tela Sintética:
Na parede vaginal posterior com fio inabsorvivel ou grampeador pegando tecido
vaginal de modo substancial sem pegar a mucosa. Pelo menos 3 a 5 suturas separadas
são necessárias para prender a tela à vagina
4 - Sutura da Tela ao Ligamento Longitudinal Pré-sacral:
São necessários 3 a 5 pontos separados de material inabsorvível ou grampos para
se fixar a tela ao sacro.
5 - Fechamento do Peritônio na Região Sacral:
O peritônio é fechado acima da tela que prende a vagina ao sacro, para prevenir
a formação de aderências densas. A colpopexia sacral é mais trabalhosa e apresenta
maior incidência de complicações quando comparada a outras técnicas (osteomielite do
sacro, rejeição ao material utilizado para se fixar a vagina ao sacro, sangramentos
importantes de vasos pré–sacrais).
Cirurgia de McCall
Inicia-se o procedimento dissecando-se os ureteres bilateralmente, separando-os
lateralmente e com isso identificando-se em posição medial, a estes os ligamentos útero
sacros. Coloca-se um probe vaginal elevando-se a vagina e permitindo a identificação e
tratamento prévio de enterocele caso exista. O ligamento útero sacro esquerdo é então
suturado com fio inabsorvível de nº 1 (prolene), sutura contínua não ancorada e à seguir
segue–se com a mesma sutura passando-se pela vagina após dissecar-se o peritônio que
recobre o saco herniário e localizar-se a fáscia ( septo reto vaginal) , após segue-se com
a mesma sutura para o ligamento útero sacro direito (CURI, 2004). Tal procedimento
pode ser observado na figura 11, abaixo:
48
Figura 11 – Técnica Cirúrgica de McCall.
Fonte: www.endoscopiaemginecologia.com.br/consenso
Realizam-se mais duas suturas idênticas aproximadamente 0,5 e 1,0 cm
superiores em direção ao fundo vaginal, a sutura passa então novamente através do
peritônio das fossas para-retais direita e esquerda e retorna ao útero sacro esquerdo.
Aperta-se a sutura e realiza-se um nó extra-corpóreo. Nas pacientes com prolapso
uterino, pode-se ou não realizar-se previamente a histerectomia laparoscópica. Deve-se
salientar que a presença ou ausência do útero em nada altera a técnica acima descrita
(CURI, 2004).
A colpopexia sacral é mais trabalhosa e apresenta maior incidência de
complicações quando comparada às outras técnicas (osteomielite do sacro, rejeição ao
material utilizado para se fixar a vagina ao sacro, sangramentos importantes de vasos
pré–sacrais). Quanto à colposuspensão ao sacro espinhoso, apesar de ser exeqüível por
via laparoscópica é menos anatômica proporcionando, desvio e encurtamento
importantes da vagina (CURI, 2004).
Entre todas as técnicas descritas, parece ser a técnica de McCall a que preserva
mais a anatomia, além de apresentar seguintes vantagens: segurança, posição mais
fisiológica da vagina, e manutenção da profundidade vaginal. Conforme citado
anteriormente, os defeitos são em geral múltiplos sendo assim raramente os cirurgiões
49
deixam de fazer além da correção do defeito apical (prolapso de cúpula),a correção
associada dos defeitos das porções médias e inferiores da vagina (RAMOS, 2000).
Terço Médio
Duas estruturas devem ser consideradas: a fáscia pubocervical e o septo reto
vaginal. Se a fáscia pubocervical está separada lateralmente do arco tendíneo é
necessário reparar o defeito para-vaginal, sutura em pontos separados de fio
inabsorvível nº1. Se houver separação do septo reto vaginal da fáscia abaixo da linha do
ileococcígeo o mesmo deve ser suturado para não haver o risco de aparecimento de uma
retocele. A correção da retocele evidentemente pela sua localização é realizada de forma
eficaz e mais facilmente por via vaginal (CURI, 2004).
Terço Inferior
Separações da fáscia pubocervical da borda medial do músculo pubococcígeo e
do septo reto vaginal do corpo perineal, são melhor realizadas por via vaginal (CURI,
2004).
50
CAPÍTULO 3 - ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NA INCONTINÊNCIA
URINÁRIA DE ESFORÇO
Desde 1999 a Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda a assistência
fisioterapêutica em pacientes com incontinência urinária de esforço de leve a moderada
como primeiro tratamento, sendo que após a intervenção fisioterapêutica, por
aproximadamente três meses, é que se deve avaliar a necessidade das alternativas
cirúrgicas ou farmacológicas. (O COFFITO, 2002).
A força muscular é a quantidade máxima de força que um músculo ou grupo
muscular pode gerar em um padrão específico de movimento e em uma determinada
velocidade. O termo treinamento de força tem sido usado para descrever um tipo de
exercício que requer que os músculos se movam (ou tentem se mover). O grau de
benefício que um programa de treinamento de força pode transferir para o desempenho
de um exercício e está muito relacionado ao treinamento de potência muscular e este
está em função da velocidade de execução de movimento e da força desenvolvida pelo
músculo, caracterizando assim a definição de potência como sendo a velocidade em que
se desempenha o trabalho, sendo esta altamente dependente da força. Muitos são os
trabalhos que evidenciam a importância da força e potência muscular. Os treinamentos
destas variáveis têm-se demonstrado efetivos na melhoria de várias capacidades físicas,
bem como o aumento da massa muscular (SIMÃO, 2001).
Então esses treinamentos visam a melhora na coordenação muscular e na
flexibilidade o que garantirá menor risco de lesão E esses ganhos de força ocorrem
devido à capacidade dos músculos de desenvolverem tensão e do sistema nervoso de
ativá-los, o que desencadeará um maior recrutamento de unidades motora. O diâmetro
do músculo corresponde ao volume da fibra e são através de exercícios elaborados
especificamente para desenvolver força que o tamanho dessas fibras musculares
esqueléticas pode ser aumentado. Isso é chamado de hipertrofia (JUNQUEIRA,
RIBEIRO & SCIANNI, 2004).
Todos os exercícios de fortalecimento promovem: hipertrofia devido ao aumento
no tamanho das fibras musculares, que acontece por aumento na síntese protéica e
diminuição da degradação de proteínas, fenômeno que leva de seis a oito semanas para
ocorrer; maior eficiência de recrutamento de fibras musculares pelos mecanismos de
neurofacilitação (ou aprendizado motor); aumento da capacidade oxidativa e volume
51
das mitocôndrias; aumento da densidade óssea, do conteúdo mineral ósseo e de
hidroxiprolina; alterações nas células do corno anterior da medula espinhal e aumento
da resistência de tendões e ligamentos. Como as fibras do tipo I (que representa 70% da
musculatura do assoalho pélvico) são responsáveis pela ação antigravitacional dos
músculos do assoalho pélvico e as do tipo II (que representa os restantes 30%) são
recrutadas durante aumento súbito da pressão abdominal contribuindo assim para o
aumento da pressão de fechamento uretral, os exercícios que trabalham com essa
musculatura podem melhorar sua função e essa sustentação do fortalecimento muscular
se deve à mudança funcional das fibras musculares. A força muscular é então adquirida
através da prática de exercícios específicos para o assoalho pélvico baseados no preceito
de que os movimentos voluntários repetidos proporcionam aumento da força muscular e
seus efeitos benéficos incluem desenvolvimento, melhora, restauração ou manutenção
da força, da resistência, da mobilidade, da flexibilidade, do relaxamento, da
coordenação e da habilidade através dos movimentos (MACHADO, 2008).
O fisioterapeuta tem sido um membro importante da equipe de obstetrícia
durante anos, na verdade, desde 1912. Assim a terapeuta Mennie Randall junto com o
obstetra J. S. Fairbairn no Hospital St. Thomas desenvolveram interesses especiais no
tratamento da gravidez, parto e puerpério. Mais tarde o campo de interesse estendeu-se
a casos ginecológicos. Por volta dos anos 50, Arnold Kegel, médico ginecologista, foi o
primeiro a introduzir o treinamento da musculatura do assoalho pélvico feminino para
tratar a incontinência urinária. Em seu primeiro estudo ele obteve 84% de cura de
mulheres com incontinência urinária, onde o protocolo incluía palpação vaginal e
observação clínica da contração voluntária da musculatura do assoalho pélvico e o uso
do biofeedback para mensurar a pressão vaginal durante os exercícios. Hoje existe uma
variedade de aparelhos de biofeedback usados na prática clínica para ajudar no
treinamento da musculatura do assoalho pélvico feminino (POLDEN, 2002).
3.1 - Cinesioterapia
O exercício terapêutico é uma das ferramentas-chave que um fisioterapeuta usa
para restaurar e melhorar o bem-estar musculoesquelético ou cárdiopulmonar do
paciente. Uma meta importante que pode ser alcançada através do exercício terapêutico
é o desenvolvimento, melhora ou manutenção da força, que é a habilidade que tem um
52
músculo ou grupo muscular para desenvolver tensão e força resultantes em um esforço
máximo, tanto dinâmica quanto estaticamente, em relação às demandas feitas a ele
(KISNER e COLBY, 2005).
A resistência do músculo à fadiga, que é a capacidade de um músculo de
contrair-se repetidamente ou gerar tensão e sustentar aquela tensão em um período
prolongado de tempo, pode também ser melhorada ou mantida com o exercício
terapêutico. À medida que a resistência aumenta, um músculo estará apto a
desempenhar um número maior de contrações ou sustentações contra carga em um
período extenso de tempo (KISNER e COLBY, 2005).
Os exercícios devem fazer parte de um programa de tratamento com prescrição
apropriada e que resulte em melhora da função muscular. Os exercícios utilizados como
terapia baseiam-se na hipótese de que os músculos se adaptam as sobrecargas a que são
submetidos. Desta forma, para que ocorra um aumento na força, este músculo deve ser
requisitado repetidamente contra uma resistência cada vez maior, sem produzir trauma.
O propósito final de um programa de exercícios é melhorar a função ou atuação de um
músculo ou grupo muscular (STEPHENSSON, 2004).
A mais antiga menção da cinesioterapia para o tratamento da incontinência
urinária ocorreu num texto médico na Swedish Work publicado em 1861, mas não eram
descritos os exercícios utilizados. Arnold Kegel foi o primeiro a descrever, de modo
sistemático, um método de avaliação e um programa de exercícios para o fortalecimento
dos músculos do assoalho pélvico (MOREIRA, 2000-2001).
Os exercícios perineais, também conhecidos como exercícios de Kegel,
constituem uma opção simples e barata, porém é preciso salientar a necessidade de
motivação para a obtenção de bons resultados (POLDEN, 2002).
Kegel, acreditando que a musculatura do assoalho pélvico era responsiva a
medidas que promovessem sua contração, estudou e aplicou clinicamente por 17 anos o
que denominou de terapia fisiológica. Esta consistia em exercícios para o fortalecimento
dessa musculatura. Kegel ainda enfatizava a importância da motivação da paciente
devido a necessidade dos exercícios serem realizados diariamente. Para isso, utilizava o
perineômetro por este fornecer resultados visíveis do esforço realizado pela paciente
durante o exercício. A paciente era orientada a realizar os exercícios diariamente
durante vinte minutos, três vezes ao dia e a manter anotações diárias dos períodos de
exercícios e dos valores registrados no manômetro. Segundo ele, um aumento de 2 a 5
mm na leitura do manômetro era indicativo de um excelente progresso. A paciente
53
deveria ser bem orientada e adquirir consciência da musculatura perineal, para evitar
contrações acessórias de músculos abdominais, adutores de quadril e glúteos
(MOREIRA, 2000-2001).
Amaro e Gameiro, 2001 demonstraram que uma supervisão adequada pode
melhorar os resultados obtidos pelos exercícios perineais; já que existe, segundo eles,
uma relação de dependência entre os exercícios perineais e a continência urinária, ou
seja, os insucessos são maiores nas pacientes que não seguem adequadamente o
protocolo dos exercícios.
O primeiro passo para realizar os exercícios perineais é a identificação dos
músculos responsáveis pela interrupção do jato urinário. A maneira de ensinar esse
passo à paciente consiste em orientá-la a sentar no vaso sanitário, iniciar a micção e
contrair os músculos para interrompê-la. Caso não consiga da primeira vez, a paciente
deve ser estimulada a tentar novamente, até obter sucesso. O erro mais comum nesses
exercícios é a contração dos músculos errados, geralmente os abdominais, os adutores
ou glúteos. Para evitá-lo, a paciente pode ser orientada a introduzir um ou dois dedos na
vagina e contrair os músculos perineais, percebendo que eles estão “apertando” seus
dedos. A outra mão deve ser colocada sobre o abdome para ajudar a mantê-lo relaxado
(POLDEN, 2002).
Quando não for possível interromper o jato ou quando a paciente não sentir a
contração dos músculos ao redor dos dedos introduzidos na vagina, provavelmente a
musculatura encontra-se muito enfraquecida. Portanto, a paciente precisará exercitar-se
por um período mais prolongado até obter os resultados esperados (PORTER, 2005). A
orientação verbal, na primeira sessão, deve ser seguida por acompanhamento freqüente,
além da monitorização do uso do grupo muscular certo, pois em até 30% das pacientes a
contração é feita de forma incorreta, caracterizando a manobra contrária – Valsalva
(RIBEIRO e ROSSI, 2000).
A cinesioterapia é então, uma terapia através dos movimentos, onde estes são
utilizados como forma de tratamento, tendo como base de que os movimentos
voluntários repetidos proporcionam o aumento da força muscular, uma resistência à
fadiga, melhorando a mobilidade, a flexibilidade e a coordenação muscular. E baseado
neste preceito das contrações repetidas, esses exercícios têm sido indicados em alguns
casos de incontinência urinária, devido ao aumento do tônus das fibras musculares
lentas ou tipo I (que constituem 70% e que promovam sustentação e resistência na
54
contração muscular) e das fibras musculares rápidas ou tipo II (os 30% restantes, que
promovem contrações fortes e breves) (AMARO & GAMEIRO, 2001).
Mas com o passar do tempo os exercícios para o assoalho pélvico foram sendo
esquecidos. A partir daí as cirurgias foram a melhor opção para o tratamento de
incontinência urinária, porém as recidivas foram aparecendo com freqüência
submetendo assim as pacientes as mesmas condições iniciais de perda urinária, ou até
mesmo a piora do prognóstico. Até que no ano de 1992, a Sociedade Internacional de
Continência validou cientificamente as técnicas de reabilitação do assoalho pélvico para
tratamento de distúrbios perineais, e como conseqüência o reconhecimento e a
valorização foram crescendo cada vez mais (MORENO, 2004).
A atuação do fisioterapeuta na reeducação perineal do assoalho pélvico, tem
como finalidade melhorar a força de contração das fibras musculares, promover a
reeducação abdominal e um rearranjo estático lombopélvico através de exercícios,
aparelhos e técnicas. Assim estes poderão ajudar a fortalecer os músculos necessários
para manter a continência urinária (SOUZA, 2002). A reeducação da musculatura do
assoalho pélvico torna-se imperativo no programa de exercícios atribuídos para
pacientes vindos sob forma preventiva ou até mesmo curativa da patologia, além de
melhorar a função sexual. Porém, os melhores resultados do tratamento fisioterapêutico
da incontinência urinária são obtidos nos casos leve ou moderado (POLDEN, 2002).
A cinesioterapia do assoalho pélvico compreende basicamente na realização dos
exercícios de Kegel que objetiva trabalhar a musculatura perineal para o tratamento da
hipotonia do assoalho pélvico. Mas estudos mostram que 30% das mulheres não
conseguem exercitar corretamente a musculatura do assoalho pélvico, então se
preconizou que os músculos abdominais, glúteos e adutores, devem ficar em repouso ou
em tensão constante na tentativa de evitar a contração conjunta (POLDEN, 2002).
Segundo Santos (2008), a maioria das mulheres é incapaz de realizar uma
contração somente pela simples instrução verbal, por isso é importante um controle
palpatório intravaginal e a presença de um fisioterapeuta. A informação e a
conscientização representam uma fase essencial na reeducação. A contração correta dos
músculos do assoalho pélvico, principalmente os elevadores do ânus, tem sido muito
eficaz no tratamento de incontinência urinária, apresentando melhora no controle
esfincteriano, no aumento do recrutamento das fibras musculares tipo I e II, no estímulo
da funcionalidade inconsciente de contração simultânea do diafragma pélvico
55
aumentando assim o suporte das estruturas pélvicas e abdominais prevenindo futuras
distopias genitais.
De acordo com Souza (2002), a cinesioterapia para o assoalho pélvico é isenta
de efeitos colaterais e morbidade, ao contrário das cirurgias. Por isso, hoje o tratamento
fisioterapêutico está sendo cada vez mais utilizado devido ao seu resultado positivo no
tratamento da incontinência urinária feminina, porém depende de uma boa avaliação do
paciente e da escolha da técnica e parâmetro de tratamento para cada tipo de patologia
que será tratada.
Existem várias formas de aplicação da cinesioterapia para o tratamento da
incontinência urinária feminina, dentre eles o trabalho com a bola suíça. A bola suíça é
um instrumento utilizado para o retreinamento dos músculos enfraquecidos como a
hipotonia dos músculos do assoalho pélvico. Os exercícios são funcionais e podem ser
realizados de várias maneiras, pois a bola suíça é considerada como um instrumento
indispensável e intermediário ideal para os movimentos no treino dessa musculatura
(POLDEN, 20002).
Já o biofeedback descrito por Kegel em 1948 é essencialmente toda e qualquer
abordagem que o fisioterapeuta utiliza para conscientizar um paciente de seu corpo e
suas funções, sejam estímulos táteis, visuais, auditivos ou elétricos (perineômetro, toque
digital ou cones vaginais). Então é um aparelho que mensura, avalia e trata as
disfunções neuromusculares, sendo eficiente na avaliação dos músculos do assoalho
pélvico por monitorar o tônus em repouso, a força, a sustentação e outros padrões de
atividade, mostrando-se efetivo na orientação da paciente a melhorar as contrações
voluntárias dessa musculatura, favorecendo também o treino do relaxamento. Enfim, a
cinesioterapia para o assoalho pélvico compreende exercícios para a normalização do
tônus muscular, sendo empregada tanto para o fortalecimento de áreas hipotônicas como
para o relaxamento de áreas hipertônicas (MORENO, 2004).
3.1.1 - Exercícios para a Musculatura do Assoalho Pélvico.
Exercícios de Propriocepção
Esse tipo de exercício consiste na conscientização da musculatura envolvida, já
que ela não é usualmente treinada pelas mulheres. Esse procedimento facilitará a
56
realização, desempenho e sucesso nos exercícios de fortalecimento da musculatura
pélvica. Um exemplo simples de exercício de propriocepção nesse caso é uma mulher
sentada ou em pé imaginar que está urinando e procurar segurar o jato urinário para não
deixar que a urina escape (POLDEN, 2002).
Exercícios Perineais (Exercícios de Kegel)
Introduzidos por Kegel na década de 40, consistem em contrações controladas e
sistematizadas dos músculos do assoalho pélvico (sem contrair outros músculos
corporais) que permitem o aumento da capacidade de contração reflexa e voluntária dos
grupos musculares, melhorando a função esfincteriana. As contrações devem ser fortes
e repetitivas, sendo mantidas pelo maior tempo possível; enquanto o fisioterapeuta
avalia a ausência ou não de contração dos músculos abdominais, quadris e glúteos.
Quanto ao tratamento, acrescenta Souza (2002):
“Como acontece com toda reeducação, a
paciente precisa de estímulo regular para
aumentar a extensão, intensidade e número de
contrações repetidas. Deve ser usado um certo
número de posições, trabalhando as mais difíceis.
Para obter o melhor resultado possível
(...) precisa ser realizado dentro de um período de
três a seis meses”
Segue abaixo descrição dos exercícios de Kegel e suas respectivas ilustrações,
conforme descrito em www.efdeportes.com/efd76/mulheres.htm.
1. Em pé, pernas semiflexionadas e pouco afastadas mãos nas nádegas, pressioná-las
enquanto realiza contração da musculatura pélvica.
57
2. Em pé, pernas afastadas e semiflexionadas, permanecer em contração estática ou
isométrica da musculatura pélvica.
3. Com cotovelos e joelhos apoiados, realizar contração isométrica da musculatura
pélvica.
4. Com joelhos e mãos apoiadas, realizar contração isométrica ou estática da
musculatura pélvica. No momento da contração, as costas deverão curvar-se, e no
momento do relaxamento voltar à sua posição normal.
58
5. Sentada com a coluna ereta e as pernas cruzadas, contrair a musculatura pélvica.
Exercícios Específicos Para a Musculatura Pélvica
1. Decúbito dorsal, pernas semifletidas, pés no chão, expirar, colocar a pelve em
retroversão e em seguida elevar as nádegas mantendo a retroversão. Repousar
lentamente inspirando, desenrolando lentamente a região lombar até o solo.
2. Decúbito dorsal, nádegas ligeiramente elevadas com uma almofada, pernas
flexionadas e cruzadas, pés no chão; sustentar entre as faces internas do joelho uma
bola:
•
Elevar assento o mais alto possível expirando,
•
Voltar à posição de partida inspirando
59
3. Decúbito dorsal, nádegas apoiadas no chão, colocar entre as pernas uma bola e elevar
as duas pernas semi-estendidas.
4. Decúbito dorsal, nádegas ligeiramente elevadas, perna de apoio flexionada e que fará
a elevação estendida. Realizar o exercício com as duas pernas.
5. Em pé, com uma bola entre as faces internas da coxa, ficar na ponta dos pés,
contraindo o períneo e relaxando-o ao voltar com as plantas dos pés no chão.
6. Sentada com as duas pernas estendidas realizar contrações da musculatura perineal.
7. Em pé, encontrada em uma parede realizar retroversão da pelve com a musculatura
pélvica contraída.
60
3.1.2 - Eletroestimulação
As primeiras utilizações da estimulação elétrica no tratamento da incontinência
urinária datam dos anos 60. Tratava-se de estimuladores implantáveis, e seus resultados
eram relativamente modestos. Foi principalmente a escola sueca, com os trabalhos de
M. Fall, que lançou as bases experimentais da eletroestimulação nas incontinências
urinárias no início dos anos 70. Essa técnica é um dos componentes do trabalho
reeducativo global e suas modalidades dependem do diagnóstico e da evolução da
paciente. Foi nesse contexto que a estimulação se revelou um meio muito eficaz para a
conscientização do assoalho pélvico, mesmo que sua finalidade principal seja a inibição
do detrusor e o reforço muscular (GROSSE e SENGLER, 2002).
Recentemente, a estimulação tornou-se popular no tratamento da IUE através de
eletroestimuladores
pequenos
e
práticos,
intravaginais
ou
transanais.
A
eletroestimulação é um meio utilizado para propiciar a contração passiva da
musculatura perineal, também apresenta grande importância na conscientização da
contração desta musculatura em pacientes que têm dificuldade de identificar a mesma.
Pode ser realizada através de eletrodos endovaginais conectados a um gerador de
impulsos elétricos, os quais promovem a contração do períneo (MOREIRA et al,20002001).
O mecanismo de ação pelo qual a estimulação elétrica age sobre o assoalho
pélvico ainda não está completamente esclarecido. Observa-se que impulsos eferentes
dos nervos pudendos promovem contração reflexa da musculatura estriada que envolve
a uretra e, concomitantemente, acompanha-se de reflexo inibitório da contração do
músculo detrusor. É obviamente necessário que a inervação pudenda esteja total ou
parcialmente íntegra para que haja condução do estímulo nervoso até o efetor. É descrita
a participação de fibras eferentes do plexo hipogástrico (simpático), causando inibição
da musculatura vesical e estimulando a musculatura lisa periuretral, agindo, portanto,
sinergicamente no mecanismo de continência (LOW, 2001).
Quando aplicados estímulos com freqüências inferiores a 30 Hz (fibras lentas),
não há necessidade fisiológica de tempo de repouso e a corrente pode ser permanente.
Para qualquer freqüência superior a 30 Hz (fibras rápidas) deve haver necessariamente
uma alternância entre o tempo de passagem da corrente e o tempo de repouso.
Atualmente, na reeducação perineal, a eletroestimulação para fortalecer os músculos
utiliza uma corrente de tensão média nula alternada ou bifásica com uma freqüência de
61
50 Hz e uma largura de pulso de 0,2 a 0,5 ms. O tempo de repouso corresponde, no
início, a pelo menos duas vezes o tempo de passagem da corrente. (GROSSE e
SENGLER, 2002).
A eletroestimulação também tem apresentado resultados satisfatórios quando
associada a outras técnicas. Num estudo feito em 1992, foram tratadas 36 pacientes
portadoras de IUE com seis sessões de eletroestimulação e seis sessões de biofeedback.
A resposta subjetiva positiva, após 16 semanas, foi de 89%. (LOW, 2001).
Num
estudo
com
sete
pacientes
submetidas
a
um
tratamento
de
eletroestimulação endovaginal e cinesioterapia por 14 semanas, Amaro et al (2002),
obtiveram 50% de bons resultados, sendo que em 33% dos casos houve
desaparecimento das perdas urinárias, e em 17% persistiram apenas perdas eventuais.
As contra-indicações para o tratamento com eletroestimulação endovaginal são:
gravidez, infecções vaginais, diminuição da percepção sensorial da vagina, infecção
urinária, arritmia cardíaca e menstruação (LOW, 2001).
Parâmetros Elétricos Para a Eletroestimulação:
- Freqüência: varia de acordo com os sintomas; de 50 a 100 Hz para aumentar o
tônus do assoalhopélvico, enquanto que os reflexos inibitórios do detrusor são obtidos
com freqüências em 5 e 20 Hz.
- Intensidade da corrente: 30 a 100 ma (máxima).
- Largura de pulso: 0,2 a 0,5 ms.
- Tempo: 20 a 30 minutos, uma a três vezes ao dia, no período de quatro a 12
semanas (RAMOS, 2006).
Inicialmente a eletroestimulação era utilizada com baixa intensidade em longos
períodos, sendo substituída por menores intensidades em espaços de tempo menores.
Apesar dos resultados promissores na porcentagem de cura ou melhora parcial –
incontinência leve (71%), moderada (33%) e grave (25%) – e dos poucos efeitos
colaterais, o uso clínico ainda é utilizado em pequena escala. Além de todos os métodos
descritos, existem medidas complementares que podem acelerar o procedimento de
cura, segundo afirma Tarnay (2002) apud. Ramos [et al.] (2006):
62
“Algumas medidas gerais podem ser
recomendadas como auxiliares no tratamento dos
diversos distúrbios que levam à IU.
Deve-se corrigir a obesidade e tratar
eventuais doenças predisponentes, como a bronquite
crônica.
Modificações dietéticas, como diminuição do
consumo de cafeína e bebidas alcoólicas, devem ser
estimuladas.
Restrição
hídrica
adequada
às
necessidades de cada paciente, no caso de patologias
crônicas, pode ajudar no controle urinário.”
Segue abaixo a figura 11, onde se vê o aparelho para eletroestimulação e seu
correto posicionamento no canal vaginal, conforme www.santalucia.com.br/urologia.
Figura 11 - Aparelho para eletroestimulação e seu correto posicionamento no canal
vaginal.
Fonte: www.santalucia.com.br/urologia
63
3.2 – Recursos Reparadores e Avaliadores de Força do Assoalho Pélvico.
- Cones Vaginais
Este método foi desenvolvido por Plevnik em 1985. Ele demonstrou que a
mulher pode melhorar o tônus da musculatura pélvica introduzindo na cavidade vaginal
cones de material sintético, exercitando a musculatura do períneo na tentativa de reter os
cones e aumentando progressivamente o peso dos mesmos (POLDEN, 2002).
Os cones consistem de uma série de cinco a nove cilindros pequenos, de peso
variável, que vão de 20 a 100g. Eles são feitos de chumbo coberto com plástico e são do
tamanho aproximado de um tampão com um cordão de nylon ligado a uma ponta um
tanto afilada (figura 12). Os fabricantes alegam que o cone age forçando para baixo os
músculos do assoalho pélvico, e essa sensação de soltar o cone faz os músculos se
contraírem em torno dele, para retê-lo (POLDEN, 2002).
Quando o cone de peso adequado é inserido na vagina, ele tende a
deslizar causando uma sensação de perda que irá proporcionar um biofeedback tátil e
cinestésico, fazendo com que o assoalho pélvico se contraia de forma reflexa na
tentativa de retê-lo. O uso de cones vaginais além de aumentar força muscular torna a
atividade fisiológica do assoalho pélvico mais coordenada com contrações, aumentando
assim o recrutamento de unidades motoras, tanto do tipo I quanto do tipo II. As
indicações para este tratamento são: IU de esforço, urge-incontinência, assoalho pélvico
fraco, pós-parto, disfunção sexual, pouca propriocepção pélvica e incoordenação da
contração pélvica. As contra-indicações são: presença de infecções no trato-urogenital,
durante a menstruação, paciente com distúrbio psiquiátrico, durante ou imediatamente
após relação sexual, gravidez, retenção/obstrução urinária (SOUZA, 2002).
Figura 12 - Cones vaginais
Fonte: GROSSE, D.; SENGLER, J. Reeducação perineal. 1.ed. São Paulo: Manole, 2002.
64
A Escolha do Cone Adequado
O cone mais leve é inserido na vagina pela mulher, na posição semi-abaixada ou
deitada de lado, ou em pé com um pé sobre uma cadeira, com a ponta afilada do cone e
o cordão apontando para baixo. O cone deve ser inserido bastante afastado para ficar
verticalmente acima do nível do assoalho pélvico. Uma vez estando o cone em uma
posição, a paciente começa a andar. Se o cone puder ficar retido por um minuto, a
paciente passa para o cone seguinte, que é um pouco mais pesado, e assim por diante até
que um cone saia, após decorrido um minuto. O cone mais pesado que puder ficar retido
por um minuto é usado para o exercício (POLDEN, 2002).
A Sessão de Tratamento
Duas vezes por dia a paciente insere um cone, e anda durante 15 minutos. Se o
cone sair, ele é empurrado de volta. Desde que o cone possa ficar retido durante 15
minutos sem sair, passa-se para o cone seguinte. É recomendado fazer isso durante um
mês (POLDEN, 2002).
- Biofeedback
Em 1970, Basmajan definiu o biofeedback como uma "técnica que utiliza um
equipamento habitualmente eletrônico para revelar aos seres humanos, de maneira
contínua e instantânea, alguns acontecimentos fisiológicos internos normais ou
anormais, em forma de sinais visuais ou auditivos. Ele consiste, então, em aprender a
manipular esses acontecimentos involuntários ou inconscientes, manipulando os sinais
representados" (WILSON, apud FREITAS, MENKE e RIVOIRE, 2002).
O objetivo do biofeedback é, portanto, modificar uma resposta fisiológica
inadequada ou propiciar a aquisição de uma nova resposta fisiológica.
Em pacientes
com IUE, o método é empregado para o reconhecimento da musculatura esquelética
envolvida no relaxamento e na contração uretral e da musculatura indiretamente
envolvida no ato da micção (abdome, nádegas e coxas) (GROSSE e SENGLER, 2002).
65
A maioria dos equipamentos existentes dispõe de um sensor eletrônico que é
introduzido na vagina para registrar a atividade dos músculos pélvicos e eletrodos que
são colados na parede abdominal para monitorizar sua atividade e informar se essa
musculatura está relaxada. Assim, quando a paciente contrai corretamente a musculatura
perineal haverá uma representação auditiva ou visual (por exemplo, acendendo luzes)
informando se os músculos corretos estão sendo contraídos, e também a intensidade das
contrações (FREITAS, MENKE e RIVOIRE, 2002).
Com o auxílio do biofeedback, a aprendizagem será feita em três etapas. A
primeira é a detecção, amplificação de uma função pela aparelhagem e. tradução em um
sinal visual e/ou sonoro imediatamente disponível para o paciente. A segunda etapa
consiste em mostrar ao paciente que ele pode, por um ato voluntário, reforçar, atenuar
ou manter a função que lhe é mostrada pelos sinais visuais ou auditivos. Essa função, de
que ele não tem conhecimento (assoalho pélvico) lhe é mostrada por sinais que ele
pode, então, manipular. É a etapa de conscientização, papel essencial, e mesmo
exclusivo do biofeedback. A terceira etapa é a automatização dessa função, obtida pelo
trabalho manual de bloqueio perineal sob esforço. Nessa fase, o biofeedback é um
controle rápido e confortável da integração da função (assoalho pélvico) ao esquema
corporal da paciente. Os resultados aparecem depois de 5 semanas, com exercícios
realizados uma ou duas vezes por semana. Em alguns países existem modelos mais
simples e portáteis que podem completar o tratamento em nível domiciliar (GROSSE e
SENGLER, 2002).
- Cateter Foley ou Tampão
Um cateter com manga e inflado é usado por alguns fisioterapeutas, como um
meio de fornecer à mulher um biofeedback para as contrações do assoalho pélvico. A
idéia é de que, além do estímulo provocado pela presença do cateter na vagina e ameaça
de retirada, uma tração suave pode ser aplicada para forçar e estirar os músculos do
assoalho pélvico, e ser correlacionado com uma contração voluntária, para atuar como
uma resistência. Um cateter com manga inflado (por exemplo, um cateter Foley,
conforme mostra a figura13) é inserido na vagina, de preferência pela própria mulher.
Ela é então instruída a enrijecer os músculos do seu assoalho pélvico para resistir à
retirada do cateter pelo fisioterapeuta. A tração é suave de início, mas é aumentada de
acordo com a tensão que a paciente é capaz de criar.
Além disso, podem-se fazer
66
tentativas para reter o cateter em posição durante aquelas atividades que possam causar
vazamento urinário, por exemplo, tosse, inclinação do corpo ou levantamento de peso,
reforçando assim o conselho para contrair o assoalho pélvico antes de tais atividades
(GROSSE e SENGLER, 2002).
Figura 13 – Cateter Foley
Fonte: www.medicinageriatrica.com.br/.../07/sonda.JPG
Teste do Absorvente ou “Pad-test” ou Teste da Almofada
Este teste consiste na utilização de absorventes para demonstrar e quantificar a
perda urinária. A paciente, após a micção, coloca um absorvente com fundo
impermeável, previamente pesado, e ingere 500 ml de líquido em um período de até 15
minutos. Após 15 minutos sentada, deve andar, subir e descer degraus por 15 minutos.
No tempo restante, deve sentar e levantar-se 10 vezes, tossir 10 vezes, correr no mesmo
lugar por um minuto, pegar objetos no solo e lavar as mãos em água corrente por um
minuto para observar sensação de urgência com este estímulo sensorial. Ao final de uma
hora de teste, o absorvente é pesado novamente e a paciente urina espontaneamente,
com medida da urina residual (RIBEIRO e ROSSI, 2000).
Um acréscimo de até duas gramas no peso final do absorvente é considerado
normal, podendo ser causado por transpiração ou secreção vaginal. Perdas urinárias de 2
a 10 gramas são consideradas leves a moderadas, 10 a 50 gramas severas e acima de 50
muito severas (RIBEIRO e ROSSI, 2000).
Recentemente, um teste de almofada de 24 e 48 horas foi concebido no qual a
paciente usa almofadas perineais previamente pesadas continuamente por 24 a 48 horas,
67
retirando-se somente para urinar ou trocá-las. As almofadas descartadas são colocadas
diretamente em sacos de plástico autovedantes individuais, e estes podem ser pesados
imediatamente pela paciente usando-se uma balança de molas ou ser levados à clínica.
A paciente pode também ser solicitada a manter um diário miccional. Fora isto, a
paciente prossegue em suas atividades normais. Este testetem algumas vantagens ao
medir a paciente em circunstâncias mais normais e sobre um longo período de tempo
(POLDEN, 2002).
Teste do Cotonete ou “Q-tip Test” ou Teste de Chrystle
Permite a avaliação do grau de mobilidade do colo vesical. A sua realização
obedece às seguintes seqüências e padronização: paciente em posição ginecológica;
anti-sepsia dos órgãos genitais externos, principalmente o meato uretral; introdução da
extremidade de cotonete estéril, lubrificado com gel anestésico, no meato uretral
externo até ultrapassar o colo vesical; medida do ângulo de inclinação da haste em
relação ao plano horizontal; manobra de esforço realizada pela paciente, observando-se
a mudança do ângulo aferida em graus (RIBEIRO e ROSSI, 2000).
Não há uma referência para a interpretação do resultado, porém considera-se, de
acordo com os mesmos autores, que um ângulo inferior a 30º em repouso/esforço sugere
integridade do suporte anatômico e superior a 30º hipermobilidade do colo vesical. Um
ângulo maior de 20º indica hipermobilidade. Nos casos normais o ângulo é inferior a 20
graus. Estes valores devem ser analisados em conjunto aos dados clínicos, uma vez que
o teste tem 20 a 30% de resultados falsos-positivos, ou seja, mulheres continentes com
hipermobilidade (RIBEIRO e ROSSI, 2000).
Teste de Estresse em Pé
A paciente deve estar com a bexiga completamente repleta, de pé sobre uma
folha de papel ou toalha, com os pés afastados como a distância entre os ombros, a
paciente é solicitada a tossir repetidamente, a fazer força como numa evacuação e a
realizar movimentos únicos e fortes de tosse, ver figura 07 (RETZKY e ROGERS,
1995).
68
Uma perda imediata de urina confirma o diagnóstico de incontinência genuína
por estresse, na ausência de contração vesical. Se nenhum vazamento de urina for
observado, a bexiga da paciente pode não estar suficientemente cheia. O atraso no
vazamento e o vazamento prolongado sugerem um tipo de instabilidade do detrusor
provocada pela tosse e a paciente deve fazer testes mais complexos (RETZKY e
ROGERS, 1995).
Figura 07 – Teste de estresse em pé.
Fonte:
RETZKY, S. S.; ROGERS, R. M. A incontinência urinária na mulher. Clinical Symposia, vol. 47, n. 3,
1995.
Teste de Bonney
Consiste na elevação digital do colo vesical, através de toque vaginal, estando a
paciente com a bexiga cheia. Se, durante o esforço, a manobra impedir a perda da urina,
o teste é positivo. No entanto, Bathia e Bergman (apud RIBEIRO e ROSSI, 2000)
contestaram a eficiência deste teste. Com o objetivo de determinar a validade do teste na
IUE, estes autores estudaram as funções uretral e uretrovesical em repouso e esforço. Os
resultados obtidos foram semelhantes quando a paciente se sujeitava ao teste ou a uma
oclusão uretral intencional. Depreende-se que a perda não ocorria pela oclusão da uretra
durante o toque vaginal.
69
CONCLUSÃO
A incontinência urinária é uma condição muito freqüente em nossa sociedade,
atingindo milhões de pessoas, principalmente mulheres, que por diversos fatores, tais
como idade, deficiência estrogênica, multiparidade, entre outros, acabam por
desenvolver esta patologia.
Como discutido anteriormente, a resolução deste problema muitas vezes é fácil,
mas na maioria das vezes não ocorre devido ao fato de as próprias pacientes
subestimarem o problema, aceitando-o como uma condição normal do envelhecimento;
em outros casos, por medo ou ignorância, as pacientes acabam não procurando ajuda
dos profissionais de saúde, passando a conviver com os constrangimentos gerados pela
incontinência.
A fisioterapia dispõe de muitos recursos para combater a IUE, e tem
demonstrado ser muito eficaz no tratamento desta patologia. Além disso, a eficácia do
tratamento fisioterapêutico parece ultrapassar os limites fisiológicos e trazer benefícios
também no campo sócio-psicológico, influenciando no bem-estar, na auto-estima e na
qualidade de vida das pacientes.
Desta forma, pode-se concluir que este estudo veio a confirmar que o exercício
cinesioterapêutico é um método barato, simples e satisfatório para curar, ou ao menos,
melhorar significativamente a incontinência urinária de esforço em mulheres idosas; e
que os exercícios do assoalho pélvico são eficazes no tratamento da incontinência
urinária de esforço feminina.
Entretanto, é importante salientar que muitos estudos ainda são necessários, afim
de melhor compreender esta patologia e de encontrar formas cada vez mais eficazes de
tratá-la. Para isto, é preciso que sejam realizadas pesquisas sérias, com metodologia
adequada e resultados comprovados, para que os protocolos e técnicas sejam
cientificamente comprovados.
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