o uso da pressão positiva em pacientes no pós- operatório

O USO DA PRESSÃO POSITIVA EM PACIENTES NO PÓSOPERATÓRIO IMEDIATO DE CIRURGIA CARDÍACA
The use of positive expiratorypressurein patients in the immediate postoperative
period of cardiac surgery
Fabianne Silveira Cardoso 1, Fabíola Maria Ferreira da Silva 2
1 Fisioterapeuta pela Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais – PUC MINAS, Belo
Horizonte/MG; Especializada em Fisioterapia Manual pelo Instituto de Educação Continuada –
IEC, Belo Horizonte/MG, Pós-graduanda em Fisioterapia Cardiopulmonar e Terapia Intensiva
pelo CEAFI, Goiânia/GO.
2Fisioterapeuta pela Universidade do Triângulo – UNITRI, Uberlândia/MG; Especializada em
Fisioterapia Cardiorrespiratória pelo Hospital Nossa Senhora de Lourdes – HNSL e
Especializada em Fisioterapia em Cardiologia: da UTI a Reabilitação pela UNIFESP, São
Paulo/SP, Docente do CEAFI Pós-graduação, Goiânia/GO.
Endereço para correspondência:
Rua S-06, 155, apto 701, Bela Vista - Goiânia/GO, Brasil
CEP: 74823470
Email: [email protected]
RESUMO
Introdução: A cirurgia cardíaca é responsável por otimizar a sobrevida e a
qualidade de vida dos pacientes cardiopatas, no entanto complicações
pulmonares ainda são frequentes e representam importante causa de
morbidade e mortalidade para pacientes no pós-operatório imediato de cirurgia
cardíaca. O uso da Pressão Positiva tem sido uma das técnicas de fisioterapia
utilizadas na prevenção ou reversão das complicações pulmonares no pósoperatório de cirurgia cardíaca. Objetivo:Descrever o uso da pressão positiva
e seus efeitos na prevenção e/ou tratamento das complicações pulmonares em
pacientes no pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca. Método: Foi
realizada revisão de literatura, utilizadas como referências publicações em
inglês e português contidas nas seguintes fontes de dados: BIREME, SciELO,
LILIACS e PUBMED, de 2000 à 2015. Resultados:Foram incluídos e
tabelados oito ensaios clínicos randomizados com amostra composta por
pacientes adultos que receberam fisioterapia respiratória com pressão positiva
para o tratamento de complicações pulmonares após cirurgia cardíaca.
Conclusão: Há evidência da eficácia do uso da pressão positiva nesse grupo
de pacientes, porém não está esclarecidas qual a melhor técnica a ser
utilizada. Ressalta-se a heterogeneidade dos estudos e protocolos citados e a
necessidade do desenvolvimento de novas pesquisas.
Descritores: Cirurgia cardíaca, pressão positiva, fisioterapia, complicações
pós-operatórias.
ABSTRACT
Introduction: Cardiac surgery is responsible for optimal survival and quality of
life of cardiac patients, however pulmonary complications are still frequent and
represent an important cause of morbidity and mortality for patients in cardiac
surgery postoperative. The use of Positive Pressure has been one of
physiotherapy techniques used in the prevention or reversal of pulmonary
complications after cardiac surgery. Objective: To describe the use of positive
pressure and its effects in the prevention and / or treatment of pulmonary
complications in patients in the immediate postoperative period of cardiac
surgery. Method: literature review was performed, used as reference
publications in English and Portuguese included in the following data sources:
BIREME, SciELO, Liliacs and PUBMED, from 2000 to 2015.Results: We
included and tabulated eight randomized clinical trials with a sample of adult
patients who received physiotherapy positive pressure for the treatment of
pulmonary complications after cardiac surgery. Conclusion: There is evidence
of the effectiveness of the use of positive pressure in this group of patients, but
it is not clear what the best techniques to use. It emphasizes the heterogeneity
of the studies cited and protocols and the need to develop new research.
Descriptors: Cardiac surgery, positive pressure, physical therapy, postoperative
complications
2
INTRODUÇÃO
Estatísticas recentes apontam as doenças cardíacas como uma das
principais causas de morbidade e mortalidade no mundo.
A intervenção
cirúrgica é responsável pela remissão de sintomas, melhora da sobrevida e
qualidade de vida dos pacientes 1. No entanto, inúmeras complicações estão
associadas às cirurgias cardíacas, incluindo às de origem pulmonar, as quais
levam à necessidade de cuidados intensivos, bem como de suporte ventilatório
por tempo prolongado e representam importante causa de mortalidade para
pacientes no pós-operatório 2.
As
complicações
respiratórias
nessa
população
apresentam
fisiopatologia multifatorial. Existem fatores relacionados ao pré-operatório do
paciente como idade, sexo, doença pulmonar prévia e hábitos de vida como:
tabagismo, etilismo e obesidade. No pós-operatório os fatores contribuintes
surgem pela combinação dos efeitos da circulação extracorpórea (CEC),
anestesia, sedação, trauma cirúrgico e drenos que implica em redução da
complacência do tórax, padrão respiratório restritivo com redução da
expansibilidade torácica e respiração superficial, o que somado á disfunção
diafragmática, culminam com a redução de volumes e capacidades
pulmonares, hipoventilação e hipoxemia 3.
As
atelectasias
e
pneumonias
são
as
principais
complicações
pulmonares causadas por essas alterações, o que pode levar à insuficiência
respiratória e complicações secundárias 4. As atelectasias estão relacionadas à
deterioração nas trocas gasosas e à diminuição dos volumes pulmonares,
reduzindo a capacidade residual funcional (CRF) e a complacência pulmonar.
A pneumonia é atribuída à ineficácia da tosse, redução do pico de fluxo
expiratório, redução da mobilidade e fadiga muscular, associados à mudança
do padrão respiratório fisiológico e diafragmático, para uma respiração mais
superficial e predominantemente torácica, responsáveis pela redução da
expansibilidade dos lobos pulmonares inferiores. Prejuízos na reinsuflação
pulmonar culminam na perpetuação ou agravamento do quadro favorecendo
processos infecciosos 5.
3
Tendo em vista o quadro de disfunção pulmonar associado ao pósoperatório de cirurgia cardíaca e suas repercussões, a fisioterapia respiratória
tem sido amplamente requisitada com o intuito de reverter ou amenizar tal
quadro, evitando o desenvolvimento de complicações pulmonares, com a
utilização de técnicas variadas. O arsenal de fisioterapia respiratória engloba
diversas técnicas de desobstrução brônquica e expansão pulmonar5,6.
Para o recrutamento com expansão dos alvéolos colapsados, a pressão
positiva tem sido utilizada em níveis crescentes, de forma isolada ou associada
às diversas manobras e técnicas. Incluem o uso da pressão positiva em vias
aéreas: ventilação não invasiva (VNI), Pressão positiva com dois níveis de
pressão (BIPAP), Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas (CPAP) e
Pressão Positiva Intermitente (RPPI)6. Há evidências que a pressão positiva
favorece a abertura de alvéolos colapsados, promovendo melhora da
oxigenação arterial e da ventilação-perfusão através da redução da resistência
de fluxo de ar e da complacência, refletindo melhora da mecânica respiratória,
bem como do transporte de oxigênio6.
Diante da incidência das complicações no pós-operatório de cirurgia
cardíaca e a importância da fisioterapia em sua prevenção e tratamento, o
objetivo desse trabalho foi de realizar uma revisão bibliográfica e reunir estudos
relevantes sobre o uso de pressão positiva e sua eficácia na prevenção de
complicações respiratórias de cirurgia cardíaca.
MÉTODO
Foi realizada
revisão
de
literatura, utilizadas
como
referências
publicações em inglês e português, cujos descritores foram cirurgia cardíaca,
pressão positiva, fisioterapia e complicações pós-operatórias; contidas nas
seguintes fontes de dados: BIREME, SciELO, LILIACS e PUBMED, publicados
entre 2003 à 2015. Pesquisa secundária por meio de lista de referência dos
artigos identificados também foi realizada. Foram encontrados 30 artigos,
porém, somente 8 preencheram os critérios de inclusão: estudos clínicos com
população adulta submetida á cirurgia cardíaca e tratamento de fisioterapia
4
com
pressão
positiva
comparando
as
diferentes
técnicas
e
suas
particularidades.
RESULTADOS
Foram
incluídos
e
tabelados
(Tabela
1)
oito
ensaios
clínicos
randomizados com amostra composta por pacientes adultos submetidos à
Cirurgia cardíaca (CC) que receberam fisioterapia respiratória com pressão
positiva para o tratamento de complicações pulmonares no pós-cirúrgico. Os
ensaios selecionados tiveram como objetivo a comparação da efetividade do
uso de pressão positiva (CPAP, RPPI, VNI) na reversão das alterações
pulmonares com a fisioterapia convencional e uso de Incentivadores
Respiratórios (IR).
Tabela1.
Autores
Objetivos
Borgui
et al.
2005
Avaliar os efeitos da
PEEP e Intervenção
Fisioterapêutica (IF) na
fase
I
reabilitação
cardíaca
sobre
o
comportamento
da
função pulmonar e força
muscular inspiratória no
pós-operatório
de
cirurgia cardíaca.
n=24, divididos:
Comparar o efeito da
aplicação da pressão
positiva
intermitente e contínua
em pacientes no pósoperatório
de
cirurgia
de
revascularização
do
miocárdio.
n=40,
33
sexo
masculino, divididos:
Muller
2006
Grupo Estudo
Conclusão
Grupo 1= PEEP
associada à IF;
Idade= ± 59.9 anos.
Grupo 2= IF; idade
± 55,9 anos.
Grupo 1= CPAP
Grupo
Reanimador
Müller
2=
de
.
Romanini et
al.
2007
Analisar
o
efeito
fisioterapêutico
da
aplicação da (RPPI) e
(IR)
em
pacientes
submetidos a cirurgia de
revascularização
do
miocárdio.
n=40, divididos:
Grupo 1= RPPI, 12
sexo masculino.
Grupo 2= IR,
sexo masculino.
14
Associação de PEEP à
intervenção fisioterapêutica
foi mais eficiente em
minimizar as complicações,
em comparação com a
intervenção fisioterapêutica
sozinho.
Quando
se
busca
a
reexpansão pulmonar, a
pressão
intermitente
(Reanimador de Muller) foi
mais efetiva pela forma
mais rápida de ação e,
apresentou
menores
índices
de
dispneia,
frequência.
Respiratória e atividade de
musculatura acessória
O RPPI mostrou-se mais
eficiente em
comparação
ao
IR;
entretanto, para melhorar a
força
dos
músculos
respiratórios, o IR foi mais
efetivo.
5
Auler Jr.
et al
2007
Lopes
et al.
2008
Avaliar os efeitos da
manobra
de
recrutamento alveolar
na oxigenação e volume
corrente exalado em
pacientes
com
hipoxemia
no
pós-operatório
imediato de intervenção
cirúrgica cardíaca
Demonstrar
os
benefícios da utilização
VNI no processo de
interrupção
da ventilação mecânica,
no pós-operatório de
cirurgia cardíaca.
n=40
29 sexo masculino
Idade ± 62 anos
n=100
Idade: 20 e 80 anos
nos dois grupos.
Grupo estudo= VNI
por 30 minutos
As MRA foram efetivas
na correção da hipoxemia e
aumento do VT exalado
em
pacientes
sob
ventilação mecânica no
pós-operatório
imediato de intervenção
cirúrgica cardíaca.
O uso da VNI por 30
minutos após extubação
produziu
melhora
na
oxigenação do pacientes
em pós-operatório
imediato
de
cirurgia
cardíaca.
Grupo
controle=cateter
nasal de O2
Franco
et al
2011
Olper
et al. 2011
Avaliar a segurança e a
adesão da aplicação
preventiva do BiPAP
associado a Fisioterapia
Respiratória
Convencional (FRC) no
PO imediato de
revascularização
do
miocárdio.
n=26
Avaliar a eficácia da VNI
no
tratamento
da
insuficiência respiratória
aguda
no
pós
operatório.
n=85, divididos:
20, sexo masculino
Grupo Controle=
FRC
Grupo BiPAP= FRC
+ BIPAP
Grupo 1=CPAP
BiPAP® pode ser benéfico
restabelecendo a função
pulmonar
mais,
principalmente
a
capacidade vital, de forma
segura, sendo bem aceita
pelos paciente, devido ao
maior conforto em relação à
sensação de dor durante a
execução da técnica.
VNI é viável, segura e
eficaz no tratamento da
insuficiência
respiratória
aguda pós-operatório.
Grupo 2= BiPAP
41% sexo feminino
Idade ± 65 anos
Borges
et al.
2013
Comparar os efeitos de
diferentes
níveis
de
pressão
expiratória
positiva
final
na
mecânica respiratória e
nos
índices
de
oxigenação no pósoperatório imediato de
revascularização
do
miocárdio.
n=136, divididos:
Grupo A=5 cmH2O
Grupo B=8 cmH2O
Grupo C=10 cmH2O
Níveis mais elevados de
PEEP no pós-operatório
imediato
de
revascularização
do
miocárdio
incrementaram
os valores de complacência
pulmonar e melhoraram os
índices de oxigenação,
acarretando
menor
frequência de hipoxemia.
6
IR: Incentivador Respiratório; VT: volume corrente; RPPI: Respiração por pressão positiva
intermitente; FRC: Fisioterapia respiratória convencional; VNI: ventilação não invasiva; PO:
Pós- operatório; IF: Intervenção fisioterapêutica
DISCUSSÃO
A importância de um protocolo fisioterapêutico no pós-operatório de
intervenção para a cirurgia cardíaca tem sido justificada por alguns autores por
apresentar resultados relevantes que demonstram redução da incidência de
doenças pulmonares e complicações. Além disso, a aplicação de pressão
positiva demonstrou ser eficaz no restabelecimento de volumes pulmonares e
da resolução de atelectasia.
A pressão positiva tem indicações bem estabelecidas sendo indicadas
para aumentar a oxigenação, prevenir ou reverter complicações como
atelectasia após intervenção cardíaca. Os quadros de hipoxemia desses
pacientes ocorrem comumente devido frações de shunt intrapulmonar,
causados por alvéolos colapsados 1, 2.
Diferentes métodos são propostos para realização da pressão positiva
no pós-operatório de cirurgia cardíaca. De acordo com a literatura encontrada,
a manobra mais utilizada no pós-operatório de cirurgia cardíaca é a insuflação
sustentada para recrutamento alveolar. A técnica consiste na aplicação do
CPAP com níveis de pressão que variam de 30 à 45cmH2O por 30 à 45
segundos
3,4.
Borgui et al., avaliaram os efeitos da PEEP e intervenção fisioterapêutica
na fase I de reabilitação cardíaca sobre o comportamento da função pulmonar
e força muscular inspiratória no pós-operatório de cirurgia cardíaca,
demonstrando sua eficácia, porém os volumes pulmonaresnão foram
completamente restabelecida até o quinto dia de PO, sugerindoa necessidade
de continuar o tratamento após o período de internação5.
Auler et. al, verificaram melhora significativa da oxigenação arterial após
a manobra de recrutamento alveolar em 40 pacientes hipoxêmicos no pós
operatório de intervenção cardíaca, com pressões de 20,30, e 40cmH2O por 30
segundos6. Resultados semelhantes foram descritos por Tusman et al. os
7
resultados após manobras de recrutamento alveolar, indicaram melhor
eficiência da troca gasosa e consequentemente, do quadro de hipoxemia7.
Estes achados podem ser explicados pelo efeito do recrutamento sobre
shunt e espaço morto, tendo em vista que durante a aplicação do protocolo não
houve instabilidade clínica, hemodinâmica e/ou ventilatória. Esses autores
verificaram que, no pós-operatório de cirurgia cardíaca, a manobra de
recrutamento alveolar combinada com a manutenção da PEEP resulta em
aumento do volume pulmonar exalado e melhora da oxigenação6,7.
Muller (2006)comparou o efeito da aplicação da pressão positiva
intermitente e contínua em pacientes no pós-operatório de cirurgia de
revascularização do miocárdio. O Reanimador de Muller foi mais efetivo quanto
à reexpansão pulmonar com menor carga de trabalho imposta pela forma mais
rápida de ação e, consequentemente, apresentou menores índices de dispnéia,
frequência respiratória (FR) e atividade de musculatura acessória8.
Entretanto, Oikkonen et al. não verificaram diferença na aplicação de
RPPI em relação à fisioterapia convencional associada ao uso de IR ao
analisar PaO2, Capacidade Vital, PEF e presença de atelectasias nas
radiografias.
Um achado semelhante foi observado no estudo de Mendes et al.que
utilizou
RPPI
associada
à
fisioterapia
convencional
comparada
a
fisioterapiaconvencional apenas, não sendo verificadasuperioridade da RPPI
sobre a fisioterapia convencionalna comparação intergrupo. Porém, foram
observadosvalores intragrupos, significativamente menoresno 5º PO, de CV,
CVF, VEF1, PEF, FEF 25-75%,favoráveis ao grupo submetido a fisioterapia
convencional,em comparação à situação pré-operatória9.
Entretanto em outro estudo, Matte et al.compararam o uso de
Incentivador Respiratório com um grupo que fez uso de CPAP e outro grupo
deVNI, todos associados à fisioterapia convencional.Nesse estudo, o uso da
VNI causou uma melhora significativanas variáveis VT, VEF1, PaO2, bem
comouma diminuição significativa no shunt intra pulmonar10.
Pazzianoto et al.também mostraram que aCPAP contribuiu para a
melhora significativa da PaO2 em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca,
melhorado índice de troca gasosa e SatO2, demonstrando eficácia na reversão
8
da hipoxemiae na melhoria da perfusão tecidual11. Em contrapartida, Mendes et
al. não verificaram superioridadeda VNI na modalidade CPAP, comparadaà
fisioterapia convencional, ao analisarem as variáveisCV, CVF, VEF1, PEF, FEF
25-75% e força muscularinspiratória no 5° PO12.
Franco et al. comparou BIPAP e Fisioterapia Respiratória Convencional
(FRC).
Todos
os
pacientes foramavaliados
quanto:
capacidade
vital,
permeabilidade das viasaéreas, pressões respiratórias máximas, saturação
deoxigênio, frequência cardíaca, frequência respiratória,volume minuto, volume
corrente, pressões arterial sistólicae diastólica. As avaliações foram realizadas
durante a internação no pré-operatório, imediatamente após a extubação, e nas
24 e 48horas após extubação. O BIPAP mostrou superioridade quanto à
capacidade de restabelecer a capacidade vital mais rapidamente quando
comparado à FRC13.
Corroborando com esses resultados, Lopes et al., realizaram um estudo
prospectivo, randomizado e controlado que comparou VNI ao cateter nasal de
O2 pós extubação
por 30 minutos. Foram analisadas as variáveis
antropométricas, os tempos correspondentes à anestesia, cirurgia e circulação
extracorpórea, bem como o tempo necessário para a supressão da ventilação
mecânica invasiva. A utilização da VNI por 30 minutos após extubação
promoveu melhora da hipoxemia, comprovada pela PaO214.
Um estudo semelhante, Olper et al., avaliou a eficácia da VNI
comparado ao CPAP no tratamento da insuficiência respiratória aguda no pósoperatório e concluíram que a VNI é segura e eficaz no tratamento da
insuficiência respiratória aguda do pós-operatório de cirurgia cardíaca15.
Borges et al., comparou os efeitos de diferentes níveis de pressão
expiratória positiva final na mecânica respiratória e nos índices de oxigenação
no pós-operatório imediato de revascularização do miocárdio e concluíram que
os níveis elevados de PEEP incrementam os valores de complacência
pulmonar e melhoram os índices de oxigenação, acarretando menor frequência
de hipoxemia16.
Romanini et al., compararam a efetividade do efeito fisioterapêutico da
pressão positiva intermitente (RPPI) e do incentivador respiratório (IR). O RPPI
mostrou-se mais eficiente em comparação ao IR; entretanto, para melhorar a
força dos músculos respiratórios, o IR foi mais efetivo 17.
9
Diante deste estudo, sugere-se que a pressão positiva apresenta
benefícios superiores à fisioterapia convencional e ao Incentivador Respiratório
em relação a melhora da hipoxemia e restabelecimento de capacidades
pulmonares no pós-operatório de cirurgia cardíaca, porém não esclarece qual a
melhor técnica a ser utilizada. Portanto, sobre cirurgia cardíaca ainda faltam
estudos que esclareçam qual a técnica mais efetiva para o pós-operatório, ou
se associação delas é mais efetiva.
CONCLUSÃO
Complicações pulmonares no pós-operatório de cirurgia cardíaca são
observadas com frequência. Destacam-se entre elas a atelectasia e a
hipoxemia. A pressão positiva pode ser considerada um importante adjuvante
na prática clínica, sendo um método efetivo na correção de atelectasia,
melhora da oxigenação e restauração de volumes e capacidades pulmonares.
Valores ideais de pressão de via aérea e padronização da técnica a ser
utilizada ainda persistem sem um consenso na literatura. Dessa forma novos
estudos são necessários para que se possa avaliar melhor seu impacto e
estabelecer diretrizes mais definidas para seu emprego, a fim de assegurar a
eficácia da pressão positiva para pacientes no pós-operatório imediato de
cirurgia cardíaca.
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