Terapia farmacológica em disfunções temporomandibulares

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Revista Dentísticaonline – ano 10, número 21 (abr/jun 2011)
ISSN 1518-4889 – www.gbpd.com.br
Terapia farmacológica em disfunções temporomandibulares: uma breve revisão
Pharmacotherapy in temporomandibular disorders: a brief review
Cirurgião-dentista, graduado pela Faculdade de Odontologia da PUC Minas;
Especialista em Disfunções temporomandibulares e Dores Orofaciais pela ABO
– Minas Gerais. Cursando Mini-MBA em Gestão em Odontologia pela
Ciodonto/Estação Ensino.
Gustavo Moreira de Melo
Contato: [email protected]
Resumo
É de fundamental importância compreender o uso da terapia
farmacológica no como tratamento coadjuvante em disfunções
temporomandibulares e dores orofaciais. Este estudo verificou
uma revisão em literatura buscando avaliar a eficácia de
analgésicos
opióides,
corticosteróides,
ansiolíticos,
antidepressivos, relaxantes musculares e placebo. É
indispensável avaliar as características da dor, entre elas:
origem, tempo de duração, e intensidade, porém, estudos
específicos são necessários para se comprovar uma maior
eficácia.
Palavras
Chave:
temporomandibulares
farmacologia,
disfunções
Summary
It is critical to understand the use of drug therapy as adjuvant
treatment in temporomandibulardisorders and orofacial pain.
This study found a literature reviewseeking to evaluate the
effectiveness of opioid analgesics, corticosteroids, anxiolytics,
antidepressants, muscle relaxants and placebo. It is essential
to evaluate the characteristics of pain, including: origin,
duration, and intensity, however, specific studiesare needed to
demonstrate greater effectiveness.
Key words: pharmacology, temporomandibular disorders
Introdução
As disfunções temporomandibulares e Dores
orofaciais são condições dolorosas caracterizadas
por um quadro agudo ou principalmente crônico,
abrangendo grande parte da população, e em sua
maioria, mulheres. Musculatura mastigatória, região
da ATM e cervical compõem as estruturas
envolvidas; sendo classificadas como de origem
muscular e articular. Dentre os principais sinais e
sintomas das disfunções da ATM, para autores
como Favero (1999)12, Costa et al. (2004)8, e
Molina et al. (2001)21, se encontram, dores nos
músculos da mastigação ou na ATM, ruídos
articulares, limitação de abertura, retração gengival,
oclusão inadequada, distúrbios auditivos, cefaléias,
sensibilidade em toda musculatura do sistema
estomatognático e cervical.
Para autores como Favero (1999)12, Stechman
Neto et al. (2001)29, o tratamento de casos de DTM
exige um conhecimento profundo da etiologia do
problema. Fatores estruturais, funcionais e
psicológicos parecem estar reunidos, determinando
uma origem multifatorial. O diagnóstico é a chave
para o sucesso do tratamento. É de fundamental
importância, entender que os pacientes reagem de
formas diferentes às diversas terapias, e o
profissional deve adequar o tratamento ao paciente,
para se obter os melhores resultados possíveis.
Para as disfunções temporomandibulares, o
tratamento geralmente envolve uma combinação de
terapias. De acordo com autores como Szuminiski
(1999)30, Favero (1999)12, Okeson (2000)23, Nadin
(2005)22, medicamentos são prescritos para diminuir
a dor; tratamento fonoaudiológico; tratamento
fisioterápico; e se a terapia conservadora não for
eficaz, são lançadas as técnicas cirúrgicas.
De acordo com Favero (1999)12, o tratamento
das DTM exige um conhecimento profundo da
etiologia do problema. Ainda para a autora,
classificação, sinais e sintomas, diagnóstico, faixa
etária onde a síndrome ocorre com maior
freqüência, sexo mais afetado e métodos de
tratamento mais eficiente é também indispensável.
Na terapia de suporte, recomenda-se ao paciente
uma dieta pastosa, restrição dos movimentos
mandibulares e aplicação de compressas térmicas. É
necessário o aconselhamento aos pacientes para
evitar parafunções. O tratamento consta do alívio
dos sintomas através da administração de um
analgésico que minimiza a dor. Para as DTM’s, são
sugeridas terapêuticas iniciais cuidadosas e
conservadoras.12
O
cirurgião-dentista
deve
possuir
conhecimentos sobre farmacologia eterapêutica para
uma prescrição adequada e racional. Estudos no
Brasil demonstram que os medicamentos mais
prescritos pelos cirurgiões-dentistas são analgésicos,
antiinflamatórios
e
antibióticos7,24,27,35,
sendoindicados principalmente no manejo da dor
(como para prevenir a dor, edema, eritema
ehipertermia local, de caráter inflamatório
decorrente de uma intervenção ou para controlar a
dor já instalada) e para prevenir e tratar processos
infecciosos.13
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Para que o cirurgião-dentista racionalize a
prescrição de medicamentos, é necessárioque
perceba sua importância, e deve conhecer o real
papel dos medicamentos no processo prevenção e
tratamento, bem como os preceitos sobre a correta
seleção, indicação, as interações medicamentosas,
os efeitos nocivos, o controle dos fármacos e
outros.13
O objetivo deste estudo é verificar em
literatura a eficácia dos medicamentos utilizados em
tratamento de desordens temporomandibulares e
dores orofaciais, incluindo analgésicos opióides,
corticosteróides,
ansiolíticos,
antidepressivos,
relaxantes musculares e placebo.
Revisão de literatura
Segundo
Okeson
(2000)23,
os
agentesfarmacológicos podem promover o conforto
ea reabilitação do paciente quando usados como
partede um programa mais amplo. E ainda relata
que apesar de existir uma tendência parao clínico
confiar em um único agente “favorito”,nenhuma
droga isoladamente provou ser eficiente paratodo
espectro das DTM.
O estágio em que a dor se encontra
influidiretamente na escolha do medicamento a ser
utilizado,determinando que classes de drogas são
eficazes,o período de utilização e efeitos colaterais.
Por isso,é válido uma breve distinção entre os dois
principaisestágios da dor que ocorrem nas DTM:
aguda ecrônica.28
Analgésicos não opióides
Os
Analgésicos
não-opióides
podem
produzirrespostas positivas no tratamento da dor
miofascial4, principalmente as associadascom
processo inflamatório11e são usados para dores
orofaciais agudas,musculoesqueléticas (cefaléia,
mialgia e artralgia) debrandas a moderadas. Quanto
ao uso de ANO paradores crônicas, Dionne (1997)10
relata que algunsestudos demonstraram que o efeito
positivo destas drogasnão foi superior ao placebo.28
De acordo com Castilho et al.,19986, um
denominador comum para estes agentes ésua
atuação como supressores de prostaglandinas
nosnociceptores periféricos, através do bloqueio
dacicloxigenase.28
Hátambém os AINE que inibem seletivamente
acicloxigenase2 (COX-2). Estes possuem os
mesmosefeitos terapêuticos dos AINE inibidores da
COX-1,porém, não inibem a ação citoprotetoradesta
última,assim os efeitos colaterais comumente
observados sãoconsideravelmente reduzidos.14,28
Analgésicos opióides
Opióides são fármacos derivados do ópio e incluem
produtos naturais como morfina e codeína.São
agonistas do receptor da endorfina. Os agonistas
puros tem alta afinidade para os receptores γ.São
indicados para dor pós-operatória moderada ou
intensa.
Segundo Reisner-Keller (1997)26 existem trêsclasses
de
opióides:
Fenantrenos
(morfina,
codeína),derivados da Fenilpiperidina (meperidina)
e derivadosdo Difenilheptano (metadona). Os
opióides incluemtanto agentes naturais quanto
sintéticos e são únicosem sua capacidade de reduzir
dores moderadas e severas. Os seus efeitos
variamde benéficos como a analgesia até
colateraiscomo dependência, tolerância, sedação,
náuseas, constipaçãoe depressão respiratória, isso
indica a necessidadedo conhecimento da dose.28
Segundo diversos autores os AO são mais úteis em
condiçõesde dores agudas onde houver exacerbação
dador musculoesquelética, já que produzem
menosefeitos colaterais quando usados num curto
período
de tempo.11,23,28,33,34
Marbach e Raphael (1997)20 relatam que ouso
de AO é pouco aproveitado e pouco estudadopara
dor orofacial crônica e que mais estudosdeveriam
ser realizados
Corticosteróides
Corticosteróidessão
um
grupo
deantiinflamatóriosesteróides de potente ação. O
mecanismo
pelo
qualexercem
sua
ação
antiinflamatória ainda não estácompletamente
compreendido, embora saiba-se queinibem a
produção
de
prostaglandinas,
tromboxina
eleucotrienos.28
Okeson(2000)23
relata
que
os
corticosteróidesque não são comumente prescritos
para uso sistêmicono tratamento de DTM devido a
seus efeitoscolaterais. Dennucciet al (1996)9 e
Dionne(1994)10 relatam que corticosteróides têm
sidoaplicados topicamente na ATM para tentar
minorar ador, inflamação e disfunção associadas à
DTM.28
Injeções decorticosteróides na ATM têm sido
recomendadas combases limitadas em casos de dor
severa na articulaçãoem que outros tratamentos
conservadorestiveram insucesso. Gregg e Rugh
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(1988)16 afirmam que umaúnica injeção na ATM
tem efeito prolongado e bemsucedido no tratamento
da fase inflamatória daosteoartrose, e tem a
vantagem de apresentaremrisco farmacológico
mínimo para o paciente.14 Embora uma única
injeção ocasionalmentemajude, há indícios que
muitas injeçõescausem danos na articulação e
devem ser evitadas.28
A capsaicina é um alcalóide derivado da
pimenta que provoca liberação e depleção de
substância-P das fibras aferentes periféricas
envolvidas na transmissão da dor. A capsaicina
tópica, para o tratamento de dor neuropática, tem
ação analgésica também em decorrência da
depleção de outros neurotransmissores excitatórios.
Sua ação ocorre por meio de receptores específicos.
Ansiolíticos
Segundo McNeill (1997) os ansiolíticos
sãoclassificados como drogas sedativo-hipnóticas e
sãomais comumente prescritos por seus efeitos
contra aansiedade. Também podem ser receitados
comocoadjuvantes nos tratamentos de fenômenos
dolorosos,pois estes estão intimamente relacionados
comaspectos psíquicos. Os agentestranqüilizantes
não eliminam o estresse, mas simalteram a
percepção ou reação do paciente aomesmo, sendo
portanto, uma terapia de suporte.28
Os benzodiazepínicos são os ansiolíticos
maisutilizados nas DTM. O Diazepan é a droga
maisempregada desta classe e se presta para
melhorar aqualidade do sono, reduzindo os hábitos
parafuncionaise
relaxando
a
musculatura23,
portanto,seu uso é indicado para tratamento de
suporte
desintomas
miofasciais
agudos,
especialmente aquelesrelacionados à ansiedade e
bruxismo noturno.Gregg e Rugh (1988)16 afirmam
que embora este medicamento tenha poucos efeitos
colaterais, tem forte capacidade para causar
dependência e tolerância quando usados por longo
prazo, devendo ser prescritos apenas para períodos
limitados de tempo.28
Dennucciet
al.
(1996)9
concluem
quepacientes
cujas
dores
são
de
origemmusculoesquelética podem beneficiar-se com
o usode benzodiazepínicos por poucas semanas,
combinadacom terapia conservadora, o que
diminuiria asintomatologia para níveis aceitáveis. A
falta de eficácia,ou o aparecimento de efeitos
colateraispoderia ser uma indicação para a redução
oudescontinuação do uso.28
Antidepressivos
Os antidepressivos têm sido cada vez mais
utilizados para o tratamento de dor crônica por
serem eficazes no controle de diversas síndromes.
Aobservação que antidepressivos são úteis
mesmoquando não há presença de depressão, sugere
queestas drogas tem atividade analgésica
independentede
efeitos
antidepressivos.10
Osantidepressivos tricíclicos são os mais
utilizados16,
pois
possuem
açãoanalgésica
demonstrada. Estudos demonstram que sua
utilizaçãoé realizada em vários tipos de dor facial
incluindodor facial atípica, DTM e dores de
origemneurogênica. Acredita-se que seus efeitos
terapêuticos estejam relacionadosà sua capacidade
de disponibilizar serotonina,aminas biogênicas e
norepinefrina nas junçõessinápticas do SNC.28
A amitriptilina e a clomipramina exercem
mais efeitos sedativos do que muitas aminas
secundárias e inibidores da recaptação de
serotonina. Os antidepressivos tricíclicos melhoram
o sono, sendo, portanto, úteis para pacientes com
insônia, como nos casos de fibromialgia.
Antidepressivos podem serprescritos para
pacientes com dor crônica, depressão,bruxismo e
distúrbio do sono.A dose de antidepressivos deve
ser limitadapelos efeitos colaterais anticolinérgicos
comoxerostomia, constipação, visão turva, retenção
urinária,respostas alérgicas e sedação10,14e deveria
ser ajustada em resposta àvariação individual de
analgesia e efeitos colaterais.28
Relaxantes musculares
Os relaxantes musculares são úteis para
pacientes que têm contratura muscular ou alteração
do sono devido à dor. O relaxamento muscular
ocorre devido à ação em circuito polissináptico da
medula espinal e do tronco encefálico.
Segundo Phero (1984)25, o grupo de
drogascomumente referidas como relaxantes dos
músculosestriados podem ter um importante papel
nafarmacoterapia empregada a pacientes com
dorcrônica. Dos Santos Jr. (1995)11 afirma que o
usodesses
medicamentos
induz
a
um
relaxamentocentral dos músculos pela supressão
parcial dosimpulsos nervosos para os músculos
estriados. Estamodulação da contração muscular é
atingida pela açãodo medicamento no SNC. Estes
compostos afetam aatividade neural associada com
os reflexos deestiramento muscular23. No
entanto,segundo Dionne (1997)10 não está claro se
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os relaxantesmusculares (RM) agem somente no
SNC ou se tambémpossuem uma atividade de
relaxamento específica.28
Tucker e Dolwick (1996)34 relatam que
estesmedicamentos podem proporcionar melhora
significativada função mandibular e alívio da dor
durante amastigação. Em muitos pacientes com dor
aguda ouexacerbação da hiperatividade muscular, os
relaxantesmusculares (RM) devem ser considerados
por períodoscurtos de 1 a 2 semanas, usando-se a
dose mínimaeficaz. De acordo com Dennucciet al.
(1996)9 osRM são muitas vezes prescritos a
pacientes comDTM para prevenir ou aliviar a
hiperatividademuscular muitas vezes presente.28
Os RM são anticolinérgicos e, porisso,
revelam sintomas físicos incidentais àquela ação.
Mais estudos são necessários para documentara
eficácia de RM para dor orofacial em comparaçãoao
placebo, e também avaliar as propriedadessedativas
para
ajudar
a
diferenciá-las
das
propriedadesespecíficas
de
relaxamento
muscular.10,28
Placebo
Gregg e Rugh (1988)16 afirmam que o
placebo são substânciasque não possuem elementos
farmacêuticosativos, mas geralmente têm efeitos
psicológicossobre a condição tratada. Cerca de 30 a
40% dosindivíduos expostos ao tratamento com
placeboapresentam benefícios. Atualmente pensa-se
que oplacebo funcione através de alterações
biomecânicasmediadas através do sistema de
crenças e cogniçõesdo paciente. Interações
psicológicase procedimentos envolvendo o paciente
e o profissionaltambém têm forte influência no
decorrer do terapia.Para Haas (1995)17, condições
demonstradas aopaciente como compaixão,
interesse, experiência do dentista, preço do
tratamento e preço damedicação, podem contribuir
para o efeito placebo.
Anti-convulsivantes
De acordo com Haas, 199917, Hippisley-Cox
et al., 200518, Bergamaschi et al, 20073, os
anticonvulsivantes são grupos heterogêneos de
fármacos utilizados principalmente para alívio de
dor neuropática de diversas causas.Freqüentemente,
os anticonvulsivantes são utilizados em associação a
outras medicações e técnicas.Agem pela
potencialização
da
ação
inibitória
do
neurotransmissor
ácido
gama-aminobutírico
(GABA).A carbamazepinaé considerada um
anticonvulsivante de primeira linha para tratamento
da dor neuropática, pois atravessa facilmente a
barreira hematoencefálica e as membranas, e possui
metabólito com atividade anticonvulsivante.O
clonazepamdeve ser considerado droga adicional
para dor lancinante, especialmente em pacientes que
necessitam de doses muito elevadas de
carbamazepina.A
gabapentina
tem
efeitos
ansiolíticos, anticonvulsivante e analgésico. Não
interage com outras medicações, não é
metabolizada, não provoca indução enzimática e
não ativa a enzima necessária para crise de porfiria.
Estudos recentes demonstraram nãoexistirem
evidências
que
comprovem
a
segurançagastrintestinal
dos
antiinflamatórios
seletivos da COX-2 em relação aos não seletivos,
sugerindo que essesfármacos não são tão seguros
como se imaginava.3,18
Discussão
De acordo com a literatura, o primeiro
objetivo é controlar a dor, porém não cessa-la
totalmente. A dor funcional serve para lembrar o
paciente que deve evitar um determinado
movimento,
permitindo
que
os
tecidos
traumatizados se recuperem. Favero (1999)12,
definem medicamentos ansiolíticos como drogas
que reduzem a ansiedade. Os mesmos autores ainda
referem que os ansiolíticos possuem um efeito
calmante, e discreta ação muscular.
Para as DTM’s, os medicamentos devem ser
prescritos em intervalos regulares por um período
específico, ao término desse tempo, é esperado que
o tratamento definitivo esteja promovendo alívio
dos sintomas, não sendo necessário estender o uso
do medicamento. Deve-se instruir o paciente que os
aconselhamentos passados não devem ser encarados
apenas como tratamento, mas sim inseridos na
rotina diária para que a DTM não torne a ocorrer,
pois cada vez a DTM retorna ela tende a ser mais
intensa e o tratamento com resultados menos
satisfatórios.12
De acordo com o protocolo de Okeson,
(2000)23,
são
indicados
analgésicos,
corticosteróides, e ansiolíticos, para tratar a dor
aguda; AINES, relaxantes musculares, anestésicos
locais para condição aguda e crônica; e
antidepressores tricíclicos para dor crônica.
Analgésicos são indicados quando a dor profunda
leva à causa da desordem (aspirina, triclilate).
AINES são indicados para abrandar
condições inflamatórias moderadas e dor pós-
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operatória aguda, principalmente em dor
musculoesqueletal, promovem alívio sintomático e
não detém a progressão de injúria tecidual
patológica (ibuprofeno). É indicado como uma
terapia em curto prazo, quando a ansiedade e o
espasmo muscular são predominantes, porém o
paciente deve ser avisado que seu uso prolongado
pode causar efeitos colaterais.12
Ainda para Okeson (2000)23, antiinflamatórios suprimem a resposta global do corpo
para a irritação. Corticosteróides são pouco
prescritos por seus efeitos colaterais. Ansiolíticos
são indicados para terapia de suporte (diazepam).
Relaxantes musculares são indicados para prevenir
o aumento da atividade muscular associada com as
DTM’s (mephesin, flexeril).
Antidepressores tricíclicos requerem aumento
da dosagem terapêutica.23 É indicado como uma
terapia em curto prazo, quando a ansiedade e o
espasmo muscular são predominantes, porém o
paciente deve ser avisado que seu uso prolongado
pode causar efeitos colaterais. Anestésicos locais
são utilizados para dor localizada dentro do
músculo, ponto de gatilho miofacial (lidocaína,
mepivacaína). Um diagnóstico correto é a chave
para o sucesso do tratamento. Um fator que pode
influenciar é o estado emocional do paciente. Devese compreender que os pacientes reagem de formas
diferentes às diversas terapias, e assim, o
profissional deve adequar o tratamento ao paciente,
a fim de obter os melhores resultados possíveis.
Os mecanismos pelos quais as drogas agem
podem
produzir
efeitos
indesejados
nos
pacientes,porém muitas vezes não é possível
identificar qual droga está causando determinada
alteração, poisnossos pacientes são polimedicados e
estas reações se fazem por meio da interação
farmacológica. Muitas vezes estas alterações são
inespecíficas e a variação individual deve ser
considerada. O cirurgião dentista deve estar atento
às várias reações adversas e efeitos colaterais
quepodem comprometer os tecidos bucais para
prevenilos ou mesmo tratá-los quando possível.
Além dos efeitos nos tecidos bucais, a
administração de medicamentos pode comprometer
a saúde do paciente - a xerostomia pode aumentar o
índice de cáries e a estomatite pode dificultar a
higiene bucal e a alimentação do paciente.1
Gordon & Dionne, 201115, realizaram um
estudo com vasta literatura científica objetivando
verificar quais as drogas mostraram algum grau de
eficácia na redução da dor e / ou melhora da função
em pacientes com DTM. Foram selecionados
apenas os artigos onde o nível de evidência foi
relativamente forte, tais como ensaios clínicos
randomizados controlados (em vez de estudos de
caso, por exemplo). Muitas se mostraram eficezes
de certo modo, mas os investigadores concluem que
mais pesquisas são necessárias. Os antiinflamatórios não
esteróides, têm
sido
tradicionalmente os mais comumente prescritos para
a dor orofacial. Mas no estudo, só foi mostrado
eficaz para a dor facial crônica quando combinado
com outras modalidades, mas não quando usado
sozinho. Opióides são amplamente prescritos, mas
não existem estudos publicados sobre seu uso para a
dor da DTM, exceto como injeção nas articulações,
o que não diminui a dor. Uso de opióides tem sido
desestimulado devido às limitações de uso em longo
prazo. Evidências para a eficácia dos relaxantes
musculares e
benzodiazepínicos
têm
sido
favoráveis para a redução da dor da DTM, quando
comparado ao
placebo,
embora os
benzodiazepinicos não tenham se mostrado eficazes
quando
sozinhos. Os ansiolíticos também
não
são eficazes em reduzir a dor da DTM, a menos
que combinado
com outras
abordagens
de
tratamento.15
O tratamento farmacológico da DTM deve
ser baseado nos mesmos princípios que se aplicam
a outras
condições:
o
esforço demonstrado, uma responsabilidade efeito a
ceitável lado, e segurança quando administrado por
períodos prolongados 2. Além disso, uma ampla
gama
de outras condições podem co-existir
com DTM e essas condições devem ser levadas em
conta ao considerar o tratamento, pois eles
podem modificar a segurança ou eficácia.15,19,31,32
Conclusão
Os fármacos utilizados em odontologia são
considerados seguros, quando utilizados em
posologias e tempos adequados. Para o tratamento
das DTM tem sido considerados: analgésicos, antiinflamatórios,
corticosteróides,
ansiolíticos,
antidepressivos, relaxantes musculares e anestésicos
locais.
O papel da farmacologia nas DTM é na
maioria das vezes coadjuvante. Antes de selecionar
o fármaco para o tratamento das DTM é
fundamental avaliar as características da dor, entre
elas: origem, tempo de duração, e intensidade.
Mais estudos são necessários para determinar
os fatores prognósticos em indivíduos com DTM, a
fim de se comprovar uma maior eficácia.
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