Levantamento das prováveis causas de desenvolvimento da

Levantamento das prováveis causas de desenvolvimento da paralisia
cerebral em crianças com diagnóstico atendidas nos Centro Municipal
Integrado de Educação Especial
Idelson Carlos Cortez Neto¹
Dayana Priscila Maia Mejia²
[email protected]
Pós- graduação em Fisioterapia Neurofuncional – Faculdade Ávila
Resumo
O objetivo do presente trabalho é analisar qual causa tem maior prevalência para o
aparecimento da Paralisia Cerebral, através do levantamento realizado com os pacientes
assistidos no Centro Integrado Municipal em Educação Especial de Boa Vista. Método: Para
a elaboração deste estudo, foi realizada uma pesquisa experimental, onde foi empregado um
questionário auto-aplicável aos cuidadores de crianças com Paralisia Cerebral atendidas no
Centro Integrado Municipal de Educação Especial de Boa Vista. Ao final da pesquisa, 12
crianças integraram a amostra, devido à evasão ao tratamento no período de realização da
pesquisa. Resultado: no estudo realizado, as lesões hipóxico-isquêmicas no cérebro mostrouse como o insulto perinatal mais freqüentemente associado para o desenvolvimento da
paralisia cerebral. Conclusão: Concluiu-se com este trabalho que as lesões hipóxicoisquêmicas no cérebro foi o fator etiológico com maior predominância para o
desenvolvimento da patologia estudada, tendo maior contribuição que outros fatores, como
infecções maternas, prematuridade, eclampsia etc.
Palavras-chave: Paralisia Cerebral; Diagnóstico; Etiologia.
1. Introdução
Paralisia cerebral (PC) é definida como um grupo de desordens do movimento e da postura
conseqüentes a lesões não progressivas, que ocorre no cérebro em fase de maturação
estrutural e funcional (Diniz Guerzoni, 2008).
Little, em 1843, descreveu, pela primeira vez, a encefalopatia crônica da infância, e
a definiu como patologia ligada a diferentes causas e características, principalmente
por rigidez muscular. Em 1862, estabeleceu a relação entre esse quadro e o parto
anormal. Freud, em1897, sugeriu a expressão paralisia cerebral, que, mais tarde, foi
consagrada por Phelps, ao se referir a um grupo de crianças que apresentavam
transtornos motores mais ou menos severos devido à lesão do sistema nervoso
central, semelhantes ou não aos transtornos motores da Síndrome de Little (Resende
J. M. 2004).
A Paralisia Cerebral (PC) é um complexo sintomático, mais do que uma doença específica. O
consenso mais atualizado quanto à definição declara que a PC “é um termo amplo que
abrange um grupo de desordem com comprometimento motor,não progressiva, mas sujeita a
mudanças, secundária à lesões ou anomalias do cérebro, que originam um estágio precoce de
seu desenvolvimento” (Baladi, et al. 2007).
Desde o Simpósio de Oxford, em 1959, a expressão PC foi definida como “seqüela
de uma agressão encefálica, que se caracteriza, primordialmente, por um transtorno
persistente, mas não invariável, do tono, da postura e do movimento, que aparece na
primeira infância e que não só é diretamente secundário a esta lesão não evolutiva
do encéfalo, senão devido, também, à influência que tal lesão exerce na maturação
neurológica”(Rotta 2002).
Pós-graduando em Neurofuncional
2
O termo (PC) designa um grupo de distúrbios cerebrais de caráter estacionário que são devido
a alguma lesão ou às anomalias do desenvolvimento ocorrido durante a vida fetal ou durante
os primeiros meses de vida. Tais distúrbios se caracterizam pela falta de controle sobre os
movimentos, pelas modificações adaptativas do comprimento dos músculos e, em alguns
casos, por deformidades ósseas. Os distúrbios motores são tipicamente diferenciados e
classificados na clínica de acordo com a parte comprometida do corpo (hemiplegia, diplegia,
quadriplegia), com as características clínicas do tônus muscular e com os movimentos
involuntários (PC espástica, atáxica e atetóide) (Iwabe, 2003).
A paralisia cerebral (PC) é uma condição que, freqüentemente, interfere na aquisição de
habilidades motoras na infância, as quais são essenciais para o desempenho de atividades e
tarefas da rotina diária (Cury V.C.R; 2006).
Neste sentido, a Paralisia Cerebral não é uma doença, nem condição patológica ou etiológica,
e o uso desse termo não sugere causa ou gravidade. Ao contrário, esse termo denota uma série
heterogênea de síndromes clínicas caracterizadas por ações motoras e mecanismos posturais
anormais. Estas síndromes são causadas por anormalidades neuropatológicas não progressivas
do cérebro em desenvolvimento (MILLER, 2002, pg.01).
A nomenclatura mais usada pelos especialistas é de 1964 e caracteriza a PC como “um
distúrbio permanente, embora não invariável, do movimento e da postura, devido a defeito ou
lesão não progressiva do cérebro no começo da vida (Resende J. M. 2004:44).”
A lesão cerebral não é progressiva e provoca debilitação variável na coordenação da ação
muscular, com resultante incapacidade da criança em manter posturas e realizar movimentos
normais. Esta deficiência motora central está freqüentemente associada a problemas da fala,
visão e audição, com vários tipos de distúrbio da percepção, com certo grau de retardo mental
e/ou epilepsia. Trata-se de uma condição de saúde que resulta em alterações na estrutura e
função do sistema neuromusculoesquelético. Segundo Bobath, 2002 a característica essencial
dessa definição de Paralisia Cerebral é que a lesão afeta o cérebro imaturo e interfere na
maturação do sistema nervoso central, o que leva à conseqüências específicas em termo do
tipo de Paralisia Cerebral desenvolvida, seu diagnóstico, avaliação e tratamento.
Não existe pesquisa específica e oficial no Brasil a respeito da incidência de portadores de
deficiências física, sensorial ou mental. Segundo Edelmuth 1992, surgem no Brasil,17.000
novos casos de PC ao ano (Rotta, 2002).
A real incidência é ainda muito questionada principalmente considerando-se que as condições
de assistência pré e perinatal não são satisfatórias a grande parcela da população (Baladi, et al.
2007) principalmente nas áreas rurais onde a saúde e bem precária no nosso país .
Em 1950, Illingworth considerou 600 mil casos nos Estados Unidos, aos quais se juntam,
mais ou menos, 20 mil por ano. A incidência em países desenvolvidos tem variado de 1,5 a
5,9/1.000 nascidos (Rotta, 2002).
Nos países em desenvolvimento como o Brasil, essa condição pode estar relacionada a
problemas gestacionais, más condições de nutrição materna e infantil e atendimento médico e
hospitalar muitas vezes inadequado, dada a demanda das condições clínicas apresentadas
principalmente por crianças nascidas antes da correta maturação neurológica (Mancini, 2004).
De acordo com Hagberg citado por (BALADI, 2007) em apenas 48% dos casos a causa da
lesão é conhecida de forma irrevogável. Nos 52% restantes, o diagnóstico é baseado nos
achados clínicos, quando o examinador se depara com uma encefalopatia crônica e não
evolutiva cuja lesão causal não pode ser elucidada nem pena anamnese nem pela investigação
armada.
A etiologia dessa condição clínica ainda é motivo de investigação entre pesquisadores de
vários países, que tentam encontrar um fator etiológico determinante para Paralisia Cerebral
(Leite, 2002).
3
A etiologia desta patologia pode ser devido a um erro hereditário do desenvolvimento; pode
também ser devido à suscetibilidade hereditária diante de outros fatores de risco, também aos
fatores maternos, tais como doenças ou abuso de drogas; aos problemas placentários (Araújo,
2007).
Os fatores capazes de exercer influência nociva sobre o crescimento e desenvolvimento do
cérebro podem incidir em épocas diferentes. Pesquisas realizadas nas comunidades, estudando
a cronologia dos eventos responsáveis por deficiências neurológicas em crianças, indicam que
as lesões pré-natais respondam por 70 % a 75% dos casos; as lesões perinatais causam 20%
(sendo metade nos prematuros e metade nos nascidos de termo); enquanto as lesões pós-natais
são responsáveis por 5% a 10% dos casos (Miller, et al. 2002).
Segundo Salter (1985) citado por ( LEITE, 2002), há muitas causas de paralisia
cerebral; e qualquer condição que leve a uma anormalidade do cérebro pode ser
responsável. As causas mais comuns são: desenvolvimento congênito anormal do
cérebro, particularmente do cerebelo; anóxia cerebral perinatal, especialmente
quando associada com prematuridade; lesão traumática do cérebro, no nascimento,
geralmente decorrente de trabalho de partoprolongado, ou uso de fórceps;
eritroblastose por incompatibilidade Rh; infecções cerebrais (encefalite) na fase
inicial do período pós-natal.
A paralisia cerebral, também denominada encefalopatia crônica não progressiva da infância, é
conseqüência de uma lesão estática, ocorrida no período pré, peri ou pós-natal que afeta o
sistema nervosocentral em fase de maturação estrutural e funcional(Marisa C. Mancini 2002) .
O tipo de comprometimento cerebral vai depender do momento em que o agente etiológico
atua, da sua duração e sua intensidade. Quanto ao momento em que o agente etiológico incide
sobre o SNC em desenvolvimento, distinguem-se os períodos pré- natal, perinatal e pós-natal
(Rotta, 2002).
No período pré-natal, os principais fatores etiológicos são infecções e parasitoses (lues,
rubéola, toxoplasmose, citomegalovírus, HIV); intoxicações (drogas, álcool, tabaco);
radiações (diagnósticas ou terapêuticas); traumatismos (direto no abdome ou queda sentada da
gestante); fatores maternos (doenças crônicas, anemia grave, desnutrição, mãe idosa) (Rotta,
2002).
No período perinatal, pode ocorrer uma falta de Oxigênio ao nascimento da criança. Em uma
revisão bibliográfica, identifica-se facilmente as lesões causadas por partos difíceis,
principalmente nos fetos muito grandes de mães pequenas ou muito jovens. Um parto muito
demorado ou uso de Fórceps, manobras obstétricas violentas e os bebês que nascem
prematuramente, possuem um maior risco de apresentar Paralisia Cerebral (ABPC, 2001).
Entre os fatores pós-natais, devem ser considerados os distúrbios
metabólicos(hipoglicemia, hipocalcemia, hipomagnesemia); as infecções
(meningites por germes gran-negativos, estreptocococos e estafilococos); as
encefalites pós-infecciosas e pós-vacinais, a hiperbilirrubinemia (por
incompatibilidade sanguínea materno-fetal, levando ao quadro denomiado de
kernicterus,com impregnação dos núcleos da base pela bilirrubina); os traumatismos
craniencefálicos; as intoxicações (por produtos químicos ou drogas); os processos
vasculares (tromboflebites, embolias e hemorragias); e a desnutrição, que interfere
de forma decisiva no desenvolvimento do cérebro da criança (Rotta, 2002).
Existem dois tipos de PC, sendo as piramidais ou espásticas mais freqüentes, onde a principal
característica é a espasticidade, podendo atingir todo o corpo, ou predominar em membros
inferiores (MMII) ou em um hemicorpo. Já as extrapiramidais caracterizam-se pela presença
de movimentos involuntários, que surgem geralmente por volta do segundo ou terceiro ano de
vida.
A classificação das encefalopatias crônicas da infância pode ser feita de várias formas,
levando em conta o momento lesional, o local da lesão, a etiologia, a sintomatologia ou a
4
distribuição topográfica. Os tipos clínicos são os seguintes, espástca, extrapiramidal, atáxica e
mista.
PC espástica ou piramidal: é o tipo mais comum. Devido à lesão do Sistema Piramidal, é
caracterizada pela hipertonia, predominantes nos grupos musculares flexores e adutores dos
membros, e associa-se a fraqueza muscular ou paresia (ROTTA, 2002).
PC extrapiramidal ou discinética: Devido à lesão dos núcleos da base, os portadores desse
tipo de PC irão apresentar movimentos involuntários, que surgem pelo segundo ou terceiro
ano de vida. O tono muscular é variável (BALADI, 2007).
Nas formas atáxicas, encontram-se importantes alterações do equilíbrio e da coordenação
motora, associadas à hipotonia muscular nítida (ROTTA, 2002).
PC mista: Representa a combinação das formas citada anteriormente, existindo espasticidade,
movimentação involuntária e ataxia em maior ou menor grau (BALADI, 2007).
Atualmente, foram encontrados diversos fatores de risco que interagem entre si, sugerindo
que a Paralisia Cerebral seja uma condição clínica multifatorial, ou seja, não foi encontrada
nenhuma causa específica para ela. Os fatores mais citados na literatura são a
hipóxia/isquemia perinatal, prematuridade, baixo peso ao nascimento, infecção intra-uterina,
causas genéticas etc (Leite, et al. 2002).
O diagnóstico da Paralisia Cerebral é primordial devido ao fato de envolver programas de
tratamento e diagnósticos específicos. A vantagem na confirmação de fatores etiológicos seria
no desenvolvimento de formas de prevenção desta condição clínica (Leite, et al. 2002).
O objetivo do presente trabalho é analisar qual causa tem maior prevalência para o
aparecimento da Paralisia Cerebral, através do levantamento realizado com os pacientes
assistidos no Centro Integrado Municipal em Educação Especial.
1.1 Material e Método
Para a elaboração deste estudo, foi realizada uma pesquisa experimental, onde foi empregado
um questionário auto-aplicável aos cuidadores de crianças com Paralisia Cerebral atendidas
no Centro Integrado Municipal de Educação Especial de Boa Vista que trabalha em parceria
com as escolas municipais e atende 166 crianças com idade de 4 a 14 anos, que são portadoras
de deficiências físicas, auditiva, mental, problemas de aprendizagem e distúrbios na
linguagem.
A amostra inicialmente foi selecionada a partir do critério de diagnóstico de paralisia cerebral
registrado em prontuário, oferecendo um numerário de 25 crianças no Centro Integrado
Municipal de Educação Especial de Boa Vista. Ao final, apenas 12 crianças integraram a
amostra da pesquisa devido à evasão ao tratamento no período de realização da pesquisa.
Foi aplicado aos cuidadores das crianças selecionadas na amostra no Centro Integrado
Municipal de Educação Especial de Boa Vista, no período de 23 de Março à 10 de Abril de
2010 um questionário auto-aplicável, elaborado pelos pesquisadores e continha perguntas
relacionadas aos períodos pré-natal, perinatal e pós-natal, tanto sobre intercorrências ocorridas
com a mãe quanto com a criança em seus 24 primeiros meses de vida.Considerou-se como
critério de inclusão para “cuidador” a pessoa que está presente diariamente durante as
Atividades de Vida Diária da Criança, constituindo-se principal responsável pelo cuidado das
mesmas.
Após a aplicação do questionário, os dados foram colhidos e analisados numa abordagem
quantitativa, verificando-se a prevalência de causas prováveis ao desenvolvimento da
Paralisia Cerebral na amostra selecionada.
5
2. Resultados e Discussão
A Paralisia Cerebral acontece num período de ritmo acelerado de desenvolvimento,
ocasionando comprometimento do processo de aquisição de habilidades, com conseqüente
interferência na função (Brasileiro, et al. 2006).
Foram entrevistados 12 cuidadores de crianças portadoras de Paralisia Cerebral, no Centro
Municipal Integrado de Educação Especial em Boa Vista.
Amostra
Pré-Natal
Perinatal
2
Asfixia (circular)
Pós-natal
Oxigenioterapi
a
UTI neo 30 dd
1
Anemia/medicação
Eclampsia/convulsões
3
Asfixia (cianose)
UTI 2 dd
Asfixia (não chorou) /pig
Asfixia (não chorou)
/cianose
Aspiração meconial
Eclampsia/prematuri-dade
UTI 15 dd
Oxigenioterapi
a
UTI 24 dd
UTI 14 dd
4
Anemia/ITU
5
6
7
Doença diarréica
Pré-eclmapsia
Perda sanguínea
vaginal
8
9
10
11
12
Tardio
Febre/convulsão
Febre/convulsão/
asfixia
Alterações motoras
Convulsões
Asfixia/cianose
Alterações motoras
Alterações motoras
Alcoolismo
Pós-datismo/asfixia
Pós-datismo/asfixia
Convulsões
O resultado apresentado mostra a prevalência dos fatores pré-natais presentes em 50% dos
casos estudados, os fatores perinatais estão expostos como primeiro fator de contato em 83%,
e os fatores pós-natais são os primeiros, estando presentes em 58%, o que parece ser uma
estratégia ou resposta fisiológica à exposição de risco prévia. É importante observar que
aquela amostra que apresentar exposição à multifatores considera-se o primeiro fator aquele
de característica causal para a Paralisia Cerebral.
É evidente a grande influência de fatores pré-natais, referidos em 50% da amostra total, como
mostra Gráfico 1.
O consumo excessivo de bebidas alcoólicas durante o inicio da gestação, no período em que
se processa a organogênese fetal, é capaz de processar uma síndrome específica, caracterizada
por um atraso do crescimento, anomalias da face, microcefalias e malformações de ossos e
órgãos viscerais (Ferreira, et al [S.d.]).
Influência de fatores Pré-Natais
Pré-eclampsia
1
Sem ocorrências
relatadas
6
Anemia/ITU
DDA
2
1
Perda sanguínea
vaginal
1
Consumo de álcool
1
6
Gráfico1: influência de fatores pré-natais
O déficit de oxigenação no momento do parto foi bem evidenciado em 10 das 12 amostras
observadas. Estes sinalizados por cianose, ausência de choro ao nascer e circular de cordão
umbilical. Outros fatores foram também considerados como fatores periparto, como mostra o
Gráfico 2.
A oferta adequada de oxigênio aos tecidos é fundamental para que as células
mantenham o metabolismo aeróbico e as funções vitais. Quando a pressão de
perfusão é insuficiente para suportar as necessidades mínimas de oxigênio, ou seja, a
pressão arterial média é baixa ou a pressão venosa é excessiva, há a mudança do
metabolismo aeróbico para anaeróbico, com conseqüentes disfunções orgânicas
(Procianoy, 2001).
A asfixia perinatal é uma das principais causas de óbito em recém-nascidos (RN) e também a
causa mais importante de encefalopatia e lesão cerebral permanente em crianças (Cruz, 2010).
Dentre as principais etiologias da PC, as lesões cerebrais hipóxico-isquêmicas são as mais
observadas. Sabe-se que os eventos que levam ao comprometimento cerebral são diminuição
de O2, devido à hipoxemia (diminuição da concentração de O2 no sangue), ou isquemia
(diminuição da perfusão de sangue no cérebro). A isquemia é a mais importante forma de
privação de O2. No período neonatal( ROTTA, 2002). As diferentes formas clínicas
apresentadas dependem da intensidade dos fenômenos isquêmicos e da época da ocorrência
(Diament, 1996). Quando a criança encontra-se em estado de déficit de oxigenação,
desencadeia-se uma série de processos automáticos e defensivos, a fim de reagir contra a
agressão hipóxico-isquêmica (Iwabe, et al. 2003). Essas crianças apresentam vários níveis de
seqüelas neurológicas, levando à um retardo mental, epilepsia, alterações motoras, entre
outras. Acredita-se que a hipóxia-isquêmia Peri-natal, de gravidade suficiente para provocar
sinais e sintomas neurológicos em recém-nascidos, ocorra em 2-6 lactentes a termo por 1000,
sendo a incidência especialmente maior em lactentes pré-termo (Miller, et al. 2002). De certa
forma, a hipóxia-isquêmia encontra-se como a etiologia predominante da encefalopatia
neonatal, porém, ela não é o único fator etiológico de encefalopatia neonatal, sendo difícil
determinar em alguns casos se realmente houve uma hipóxia-isquemia relevante, devendo
também considerar os fatores etiológicos tóxicos, metabólicos, infecciosos, genéticos e
outros.
7
Nos anos 80, uma extensa analise realizada pelo NINDS ( Nationalistitute of Neurological
Disorders and Stroke), referente a 35.000 nascimentos, demonstrou que em apenas pequena
fração de casos de PC (10%) eram detectadas complicações do parto (MARCONDES, 2003).
Ainda hoje, na maioria dos casos de PC não se consegue chega a um diagnóstico etiológico
preciso.
Influência de Fatores Perinatais
Eclampsia
Asfixia Peri-natal
2
5
Aspiração meconial
1
Pós-termo da gravidez
2
Sem alterações
2
Gráfico 2: Influência Fatores Perinatais
Influência de Fatores Pós-natais Imediatos
Uso de oxigenioterapia não invasiva
2
UTI Neonatal
5
Sem ocorrências relatadas
5
8
Gráfico 3: influência de Fatores Pós-Natais Imediatos
A necessidade de internação de um neonato na UTI não significa, automaticamente, bem estar
físico e emocional para o paciente. Se a adaptação ao ambiente normal, ao lado da mãe, já é
complexa e difícil para um bebê, este mundo do cuidado provoca maior estresse ao neonato.
Afastado bruscamente da mãe, o bebê é jogado num ambiente hostil, com excesso de
luminosidade, manipulação constante, barulho, além de ser submetido a procedimentos
invasivos que provocam dor, desconforto físico e mental (Simsen, et al. 2004). Alem disso,
tem o risco de infecções hospitalares devido a um processo invasivo no seu organismo, que
podem acarretar em aparecimento de patologias no futuro, devido à fragilidade do organismo
da criança. Nesse momento, o neonato está exposto a condições de enfrentamento que podem
afetar todo o seu ser biopsicossocial-espiritual.
Apresentação tardia do Problema
Convulsões com febre
2
Convulsões sem febre
2
Alterações de desenvolvimento motor
8
9
Convulsões com febre 17%
Convulsões sem febre 17%
Alterações de
desenvolvimento motor 66%
Gráfico 4: Apresentação Tardia Do problema
Associação à má formações congênitas e genéticas
Nenhum
11
Fenda palatina
1
Nenhum92 %
Fenda Palatina 8%
Gráfico 5: Associação à má formações congênitas e genéticas
Fatores de exposição
Exposto à fator pré-natal
Exposto à fator perinatal
Exposto à fator pós-natal
6
10
7
Exposto à múltiplos
fatores
10
10
Gráfico 6: Fatores de Exposição
É importante observar que os lactentes sem sinais indicativos de encefalopatia ou evidência
de lesão hipóxico-isquêmica intraparto, podem, posteriormente, apresentar sinais indicativos
de Paralisia Cerebral (Miller, et al. 2002), como demonstrou as amostras 9 e 10.
Aproximadamente 10 a 20% das crianças com Pc adquirem a desordem após o nascimentos,
resultante de lesão cerebral nos primeiros meses ou anos de vida, geralmente secundaria a
seqüelas de infecções do sistema nervoso central (MARCONDES, 2003).
3. Conclusão
O presente estudo revelou que a asfixia perinatal e a mais e comum entre as amostras.
Segundo Funayama (1991), a asfixia perinatal pode ser causada por interrupção do fluxo
sangüíneo umbilical, insuficiente troca de gases pela placenta, perfusão placentária
inadequada do lado materno, feto comprometido que não tolera o estresse do trabalho de
parto, falha de inflar o pulmão logo após o nascimento.
A Paralisia Cerebral interfere no estado funcional das crianças, comprometendo o processo de
aquisição de novas habilidades e dificultando o desempenho de atividades que são realizadas
normalmente por crianças normais.
A Paralisia Cerebral pode ter diversas etiologias, não apresentando um fator etiológico
específico determinante. Ela surge como conseqüência de lesões ocorridas no cérebro em
desenvolvimento.
Ainda não se tem um fator determinante para a etiologia na Paralisia Cerebral. As condições
que mais contribuem são a hipoxemia e a isquemia, dependendo de sua intensidade e do
período gestacional (Resende J. M. 2004).
Há estimativas mostrando que o insulto cerebral hipóxico-isquêmico grave o suficiente para
causar uma encefalopatia ocorre antes do início do trabalho de parto em 20% dos casos,
durante o parto em 35% dos casos, tanto durante o trabalho de parto quanto no parto em 35%
dos casos, e no início do período pós-natal em 10% dos casos (Miller, 2002).
Concluiu-se com este trabalho que as lesões hipóxico-isquêmicas no cérebro foi o fator
etiológico com maior predominância para o desenvolvimento da condição clínica estudada,
11
tendo
maior
contribuição
que
outros
fatores,
como
infecções
maternas,
prematuridade,eclampsia etc, e que a interação de diversos fatores de risco sugere sim que a
Paralisia Cerebral seja uma condição clínica multifatorial.
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