reposição volêmica - Faculdade de Medicina da UFMG

REPOSIÇÃO VOLÊMICA
Dr. Adriano Carvalho
Médico do CTI – HC UFMG
Especialista em Medicina de Cuidados
Intensivos
Objetivo:
Manter Débito Cardíaco
adequado, mantendo pressões
de enchimento dos ventrículos
acima de níveis críticos.
Depleção do volume intravascular
reduz o débito com prejuízo da
perfusão de órgãos alvo.
Situações de depleção
intravascular :
Choque hipovolêmico
Sínd. Resposta Inflamatória Sistêmica
(Aumento da permeabilidade capilar)
Portanto: Na grande maioria das
situações de choque são necessárias
infusões de grandes volumes
para o suporte hemodinâmico.
FISIOLOGIA
Homem 70 Kg
Água corporal 42 litros
Fluido intracelular 28 litros
Fluido extracelular
Interstício 11 litros
Plasma 3 litros
Membrana Celular: Permeável à
água mas não eletrólitos
(bomba Na+/K+).
Membrana Capilar: Permeável a
solutos, exceto proteínas: plasma
teor protéico maior que interstício.
Osmolalidade: 280 mOsm/L em cada
compartimento.
Fluido intersticial & plasma: 80%
da osmololalidade por Na+ e Cl-
Pressão Oncótica: 28 mmHg.Exercida
por proteínas no plasma (Albumina)
HIPOVOLEMIA GRAVE
Conseqüências:
Queda débito cardíaco
Hipoperfusão celular
Queda liberação O²
Acidose lática
Falência bomba-membrana
Perda função celular
Falência orgânica / morte
Objetivos
Minimizar nº células danificadas
Restaurar perfusão tecidual
e liberação O² com presteza
Momento da Reposição no Trauma
Ressuscitação antes do controle da
hemorragia: elevação da PA e
deslocamento trombo formado.
Hipotensão permissiva: reposição
volêmica mínima até controle do
foco sangrante.
Considerar:
Rapidez do transporte.
Não é aceitável em TCE,
trauma fechado, idosos,
patologias crônicas.
Avaliação da Hipovolemia:
FC, PA, perfusão capilar, FR,
diurese, nível de consciência não
são confiáveis (perda 20-30%
volume circulante sem taquicardia
significativa).
Deve-se contar com monitorização
invasiva.
SOLUÇÕES DE REPOSIÇÃO VOLÊMICA
CRISTALÓIDES
Soluções de pequenas partículas iônicas/aniônicas.
Hipotônicas (SGI-5%); isotônicas
(Ringer, SF-0,9%); hipertônicas
(NaCl 7,5%).
Distribuem-se livremente no meio
extracelular (atravessam membrana
vascular): 3/4 interstício, 1/4 espaço
vascular (1ª fase).
Ex.: 1,5 - 2,0 L fluido repõe 0,45 L
perda sangüínea. Requerida
reinfusão 4 - 6 X déficit vascular
(perda para interstício).
Reposição interstício: ressuscitação
eficaz.
Ringer Lactato superior a SF-0,9%:
composição eletrolítica similar ao
plasma; lactato fonte de NaHCO³(controle acidose).
SF-0,9% - excesso de Cl-: acidose
hiperclorêmica.
SGI distribui-se por toda água
corporal:
ineficaz na reposição volêmica.
Solução Hipertônica NaCl:
Solução 7,5% = 2.400 mOsm/L.
Aumento volume vascular muito
superior ao volume infundido: água
intracelular para extracelular.
Estimula contratilidade miocárdica;
reduz resistência vascular periférica.
Eficácia estabelecida: TCE; queimados.
Caso hemorragia ainda nãocontrolada: aumento do sangramento.
Monitorizar hipernatremia:
habitualmente transitória, grave na
desidratação intensa.
COLÓIDES
Soluções de partículas de tamanho
suficiente para exercer pressão
oncótica pela membrana capilar.
Maior persistência vascular.
Mais usados: Albumina; amido
hidroxietílico; dextran; gelatina.
Partículas < 5 kDa: difusão livre; >
25-30 kDa não atravessam
membrana.
Princípio de Starling: soluções
coloidais deslocam água
extravascular para espaço vascular.
Expansão volêmica maior que o
volume infundido (3 X superior a
igual volume de cristalóide).
Menor edema tecidual.
Riscos/inconveninentes: anafilaxia,
coagulopatias, imunossupressão,
agravamento deficit intersticial,
maior custo.
Albumina: - Extração pool plasma
humano esterilizado.
PM uniforme: 65-69 kDa.
Custo muito elevado.
Solução 5% isooncótica; 20-25%
hiperoncóticas: expansão espaço
vascular.
Hiperpermeabilidade capilar
(sepse): interstício.
Indicações limitadas:
1) pós-Tx hepático com
hipoalbuminemia - controle ascite e
edema.
2) Indicada solução coloidal e
intolerância a outros colóides.
Colóides Sintéticos
Polímeros ampla faixa PM:
moléculas maiores - pequeno poder
oncótico; moléculas menores perdem-se por filtração renal /
difusão intersticial.
Menor custo que albumina.
Indicação básica: resposta
hemodinâmica insatisfatória > 2 L
cristalóides.
Dextran: - Longos polímeros de
glicose; PM variado.
Dextran 70 / 6%; Dextran 40 /
10% (solução salina ou SGI).
Dextran 40: hiperoncótico - maior
expansão vascular / excreção renal
mais rápida que Dextran 70.
Estável a temperatura ambiente.
60% Dextran 40 excretado 6 horas;
70% 24 horas. Aumenta viscosidade
urinária: risco de lesão tubular na
desidratação grave ou IRA.
Efeitos antitrombóticos: papel
profilático de TEP e terapêutico em
processos isquêmicos.
Mais de 1,5 g/Kg: distúrbio
hemorrágico; limitar a 1-1,5 L/24 H
em quadros hemorrágicos ou
perioperatório.
Reações anafilactóides: leves
(raras reações graves).
Amido Hidroxietílico
Polímeros de amilopectina (derivado de
D-glicose: maior resistência à amilase). PM
variável. Apresentação típica no Brasil:
solução AHE 6% PM médio - 200 kDa - em
SF0,9%; 309 mOsm.
Depuração plasmática plena em 2 dias
(1/2 vida = 17 H). Excreção renal: 50%
(restante: interstício).
AHE alto PM (450 kDa): coagulopatia.
AHE médio PM: menor efeito sobre
coagulação - administra-se até
33ml/Kg/dia.
Não é antigênico: raras reações, leves.
Sem efeito adverso sobre função renal.
Aumento volume plasmático: 70230% volume infundido. Pressão
coloidosmótica elevada: 2-5 dias.
Ação hemodinâmica equivalente ou
superior à albumina (elevação
PVC, DC, VS).
Gelatinas:
Polipeptídeos derivados de colágeno
bovino, com modificações químicas.
PM suficiente para retenção
intravascular. 80% moléculas < 20
kDa: rápida excreção renal;
persistência vascular apenas 2-3
horas.
Maior freqüência reações anafiláticas
que demais colóides.
Pequeno efeito sobre a coagulação
CRISTALÓIDES VERSUS
COLÓIDES
Polêmica há mais de meio século.
Consenso: Cristalóides requerem
maior volume para ressuscitação e
não têm reações anafilactóides.
Pró-cristalóides:
1) Repõe volume intersticial, junto
com volemia
2) Na hiperpermeabilidade capilar comum no doente crítico - colóides
podem passar para o interstício.
3) Custo muito inferior ao das
soluções coloidais.
Pró-colóides:
1) Hemodiluição com cristalóides
(proteínas plasmáticas, fatores da
coagulação, eritrócitos): risco de
maior sangramento.
2) Maior persistência vascular dos
colóides seria o maior benefício.
Falta estudo prospectivo controlado,
aleatório, demonstrando diferenças
relevantes entre 2 grupos de soluções em sobrevida. Bom estudo de
metaanálise (revisão de literatura)
considerou sobrevida e edema
pulmonar: não demonstrou diferenças
significativas entre cristalóides e
colóides. Pacientes de trauma, porém,
tiveram menor mortalidade
ressuscitados com cristalóides.