Prevenção de tromboembolismo venoso (trombose venosa

REVISÃO NARRATIVA DA LITERATURA
Prevenção de tromboembolismo
venoso (trombose venosa
profunda e embolia pulmonar)
em pacientes clínicos e cirúrgicos
Simone Karine dos Santos VitorI, Julia Pozzetti DaouII, Aécio Flávio Teixeira de GóisIII
Disciplina de Medicina de Urgência e Medicina Baseada
em Evidências da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp)
RESUMO
O tromboembolismo venoso tem grande prevalência nas mais diversas áreas da medicina e está associado a altos índices de morbimortalidade. Sua profilaxia está bem estabelecida em certas situações, e muito se tem estudado a esse respeito. No entanto, a adesão dos serviços
de saúde à tromboprofilaxia ainda está muito aquém do ideal. Neste artigo, abordamos os atuais métodos de tromboprofilaxia em pacientes
clínicos (com especial atenção para os oncológicos) e cirúrgicos.
PALAVRAS-CHAVE: Revisão, embolia pulmonar, trombose venosa, tromboembolia venosa, prevenção de doenças
INTRODUÇÃO
O tromboembolismo venoso (TEV) é a principal causa de
morte evitável em pacientes hospitalizados, apesar de todos os avanços na prevenção e na terapêutica. Nos Estados
Unidos, há cerca de 200 mil mortes por TEV ao ano.1-4
No Brasil, a estimativa da incidência de TEV é feita por meio
de necrópsias. Maffei e colaboradores revisaram 998 necrópsias feitas no Hospital das Clínicas da Unesp, entre 1969
e 1976, e encontraram 166 casos de TEV (16,6%), entre os
quais 3,8% de todas as necrópsias tinham TEV considerado
como causa de óbito. No Hospital Irmandade da Santa Casa
de Misericórdia de São Paulo, Golin e colaboradores estudaram 16.466 necrópsias realizadas no período de 24 anos e
concluíram que, dos 782 (4,7%) casos de TEV, 533 foram letais.5 A taxa de mortalidade brasileira por TEV ao ano é de
2,09 por 100.000 habitantes ao ano.6
Na ausência de profilaxia, a incidência de TEV varia de 10
a 20% em pacientes clínicos internados e de 15% a 40% em
pacientes cirúrgicos. As disparidades entre as incidências são
justificadas pela diferença nos formatos de estudo: prospectivos e retrospectivos, com busca ativa ou por descrição de
manifestações clínicas.7
Existem fatores de risco que aumentam as chances de TEV
em pacientes clínicos e cirúrgicos hospitalizados, e cada vez
mais a relação com o pós-operatório de cirurgia prolongada
ou neoplasia aumenta em muito o risco de tromboembolismo. Nos eventos que ocorrem fora do hospital, cada vez mais
Acadêmica do quinto ano do curso de Medicina da Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo.
Acadêmica do quarto ano do curso de Medicina da Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo.
Professor de Medicina e Medicina Baseada em Evidências da Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo. Doutor em Ciências pela
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
I
II
III
Endereço para correspondência:
Julia Pozzetti Daou
Rua Botucatu, 740 — 3o andar
Vila Clementino — São Paulo (SP)
CEP 04023-900
Tel. (11) 5576-4203
E-mail: [email protected]
Fonte de fomento: nenhuma declarada — Conflito de interesses: nenhum declarado
Entrada: 23 de julho de 2015 — Última modificação: 24 de fevereiro de 2016 — Aceite: 25 de fevereiro de 2016
Diagn Tratamento. 2016;21(2):59-64.
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Prevenção de tromboembolismo venoso (trombose venosa profunda e embolia pulmonar) em pacientes clínicos e cirúrgicos
a obesidade, com índice de massa corpórea (IMC) acima de
35 kg/m2,8 e o uso de anabolizantes têm se correlacionado
com o risco de trombose.9
A prevenção pode ser feita com agentes mecânicos
(meias de compressão e botas de compressão pneumática
intermitente), com melhor evidência nos pacientes cirúrgicos, e com agentes farmacológicos, como heparina não
fracionada, heparina de baixo peso molecular, fondaparinux e os denominados novos anticoagulantes orais: inibidores da trombina (dabigatrana) e do fator Xa (rivaroxabana e apixabana).
Nesta revisão narrativa, discutiremos as melhores evidências para prevenção de TEV em pacientes clínicos e cirúrgicos.
OBJETIVO
O objetivo deste estudo é discutir os atuais métodos de
tromboprofilaxia em pacientes clínicos (com especial atenção para pacientes oncológicos) e cirúrgicos, assim como a
importância de sua adesão pelos serviços de saúde.
MÉTODOS
Trata-se de uma revisão narrativa da literatura. A busca por artigos foi realizada nas bases de dados PubMed,
Biblioteca Cochrane e Lilacs, considerando os artigos publicados até 7 de julho de 2015. Para a realização da pesquisa,
foram utilizados a estratégia e os descritores: (pulmonary
embolism [Mesh Terms] OR deep venous thrombosis [Mesh
Terms] OR venous thrombosis [Mesh Terms]) AND (disease
prevention OR prevention and control). Foram encontrados
6.464 estudos, como mostra a Tabela 1.
Tabela 1. Busca na base de dados PubMed, Biblioteca
Cochrane e Lilacs com número de resultados
Base de
Dados
Estratégia de Busca
Resultados
PubMed
(pulmonary embolism [Mesh Terms]
OR deep venous thrombosis [Mesh
Terms] OR venous thrombosis[Mesh
Terms]) AND (disease prevention
OR prevention and control) AND
(systematic[sb] OR Clinical Trial[ptyp])
2.317
Biblioteca
Cochrane
pulmonary embolism OR deep
venous thrombosis OR venous
thrombosis AND disease prevention
OR prevention and control
4.117
pulmonary and embolism or
deep and venous and thrombosis
or venous and thrombosis and
disease and prevention or
prevention and control
30
Lilacs
60
Diagn Tratamento. 2016;21(2):59-64.
Os critérios de inclusão foram: artigos que analisassem
os riscos de TEV em determinadas entidades clínicas (câncer, quimioterapia em pacientes com câncer e cirurgias
por quaisquer motivos) e que abordassem os atuais dados
sobre a prevenção de TEV nesses grupos de pacientes.
Para abordar os métodos de profilaxia, utilizamos apenas
revisões sistemáticas e ensaios clínicos randomizados.
DISCUSSÃO
Profilaxia clínica em câncer
As situações clínicas mais relacionadas ao risco de TEV
são: estar hospitalizado, ter mais de 40 anos, apresentar mobilidade reduzida por mais de três dias, presença de trombofilias, câncer e história de TEV prévio. No contexto da medicina interna, o TEV está muito relacionado a situações que
cursam com hipoxemia (como doença pulmonar obstrutiva
crônica exacerbada) e com resposta inflamatória elevada
(como choque séptico, doença inflamatória intestinal, doenças reumatológicas em atividade, síndrome nefrótica).10-14
Nesta revisão, optamos por discutir a profilaxia de TEV em
pacientes com câncer.
A associação entre câncer e risco aumentado para TEV é
bem estabelecida. Os eventos trombolíticos são responsáveis
pela segunda causa de morte nos casos de neoplasias. Os tumores mais trombogênicos são os adenocarcinomas, em especial, o tumor de pâncreas. Das neoplasias hematológicas,
as leucemias agudas e linfomas não Hodgkin se destacam
como os mais trombogênicos.15,16
O indivíduo com câncer tem seis a sete vezes mais chance
de desenvolver TEV sintomática em relação a outros indivíduos. Quando submetido a uma intervenção cirúrgica, tem
duas vezes mais chances de ter um evento trombolítico em
relação a um paciente sem neoplasia.15-17
Os fatores que determinam o aparecimento de trombose no paciente com câncer são: tipo histológico, estadiamento, biópsia oncológica, cirurgia e infecções associadas
à ­neoplasia.15,16 As teorias atuais dos episódios de TEV em
neoplasia relacionam o episódio trombótico com um estágio
mais avançado e pior prognóstico do paciente.16
A ativação extravascular da coagulação com moléculas
como o fator tecidual e fosfolipídios de membranas (como a
fosfatidilserina), encontradas nas células tumorais e em micropartículas circulantes, seria responsável por induzir fenômenos tromboembólicos.18
Segundo o estudo Endorse,17 apenas 50% dos pacientes com alto risco de trombose apresentam algum tipo
de profilaxia prescrita. A profilaxia mecânica tem pouca
evidência de ser totalmente eficaz de maneira isolada em
pacientes oncológicos, devendo ser usada em associação
Simone Karine dos Santos Vitor | Julia Pozzetti Daou | Aécio Flávio Teixeira de Góis
com a profilaxia farmacológica.16 Devido à hiperativação
pós-operatória da coagulação no paciente com câncer, as
cirurgias de médio e grande porte devem ter profilaxia estendida de quatro a seis semanas.19
A profilaxia ambulatorial deve ser feita nos pacientes em
uso de talidomida. Atualmente, tem-se utilizado o Khorana
Score (Tabela 2), que avalia o risco de trombose ambulatorial
e que recomenda profilaxia em pacientes de alto risco (≥ 3
pontos deste escore).19
Profilaxia cirúrgica
Dos pacientes em pós-operatório oncológico ou ortopédico, 40% desenvolvem TEV. O maior risco é a partir da terceira
semana pós-operatória.20 Nesses casos, deve-se manter a profilaxia estendida, com duração de pelo menos quatro semanas.21 A profilaxia, se aplicada por uma semana, já é capaz de
reduzir 60% dos casos.21 No caso dos pacientes oncológicos,
apesar de possuírem alto risco de TEV, também apresentam
grandes chances de sangramentos e de necessidade de transfusão.22,23 No entanto, o uso de heparina preventiva diminui
quase três vezes as chances de TEV.24
Há dois modos de se estratificar a necessidade de tromboprofilaxia, uma considera os riscos em cada paciente com
suas predisposições para desenvolver TEV devido à doença
ou ao procedimento, a outra implementa prevenção de rotina
para todos os pacientes que pertencem a um determinado
grupo de cirurgia.25 Um exemplo desta última é a Tabela 3,
que mostra o escore de prevenção de tromboembolismo da
American College of Obstetricians and Gynecologists,26 ou o
consenso da American College of Chest Physicians (ACCP),27
que descreve a estratificação de risco de TEV em cirurgias
não ortopédicas. Como exemplo do primeiro modo de estratificação citado, temos os escores de Roger e cols.28 e o
de Caprini.29 Além disso, são fatores de risco maiores: TEV
prévio, câncer, idade maior que 60 anos, cirurgia de duração
maior que 30 minutos e acamados, principalmente a partir
do terceiro dia.25
Existem duas modalidades de prevenção de TEV, os métodos mecânicos e os farmacológicos, utilizados variando
de acordo com a cirurgia e com o paciente. Os métodos
mecânicos aumentam a velocidade do fluxo venoso dos
membros inferiores, reduzindo estase venosa, e possuem
efeito fibrinolítico sobre o endotélio vascular.30 O método
mecânico é mais efetivo em pacientes com risco baixo ou
intermediário, para circunstâncias de impossibilidade de
uso de anticoagulantes, ou em situações de muito alto risco,
como reforço para os meios farmacológicos.30
Dentre esses métodos, há a meia de compressão e a
compressão pneumática intermitente. A meia pode ser até
o joelho ou até a coxa, não se sabe exatamente qual delas
é mais efetiva. Em uma revisão Cochrane, que avaliou 496
pacientes comparando meia até o joelho e até a coxa, não
foram encontradas diferenças estatísticas entre as duas alturas, mas os resultados dessa revisão são considerados fracos, uma vez que os estudos incluídos eram muito heterogêneos.31 A meia aumenta 36% da velocidade de fluxo e pode
ser classificada em suave, para descanso e prevenção de varizes, média, para prevenção de TVP, e alta, para síndrome
pós-flebítica e insuficiência venosa crônica. Não beneficia
pacientes de alto risco, mas reduz o TEV em 65% quando
comparada a nenhuma profilaxia.32 No entanto, pode causar
lesões de pele, como úlcera e necrose, e muitos pacientes
referem incômodo ao usá-la.33 Em estudo com 176 pacientes de cirurgia abdominal de grande porte, Willie-Jørgensen
e colaboradores viram que os pacientes que usaram apenas
heparina 5000 SC 12h-12h tiveram 12% de complicações
tromboembólicas, enquanto aqueles que associara à heparina o uso de meias elásticas tiveram apenas 2%.34 A ação
das meias em pacientes após acidente vascular encefálico
(AVE) ainda não é bem especificada. Muir e colaboradores
compararam pacientes de unidade de acidentes vasculares
agudos em uso de meias elásticas (65) com pacientes na
Tabela 3. Classificação de risco TVP/TEV
Risco
Baixo
Moderado
Tabela 2. Escore de Khorana
Características do paciente
Muito alto risco (estômago, pâncreas)
Alto risco (pulmão, linfoma,
ginecológico, bexiga ou testículos)
Contagem de plaquetas ≥ 350.000/mm³
Hemoglobina ≤ 10 g/dL
Leucócitos ≥ 11.000/mm³
IMC ≥ 35 kg/m²
IMC = índice de massa corpórea
Pontuação
2
1
1
1
1
1
Alto
Muito alto
Definição
Cirurgia com duração menor que 30 minutos
em pacientes com menos de 40 anos sem
fatores de riscos.
Cirurgia com duração menor que 30 minutos em
paciente com fator de risco adicional; cirurgia
com duração maior que 30 minutos em paciente
entre 40 e 60 anos sem fatores de risco; cirurgia
maior em paciente com menos de 40 anos sem
fatores de risco adicionais.
Cirurgia com duração menor que 30 minutos
em pacientes com mais de 60 anos ou com
algum fator de risco adicional; cirurgia maior em
paciente com mais de 40 anos ou com fator de
risco adicional.
Cirurgia maior em paciente com mais de 60
anos, com TVP/TEV prévio, ou estado de
hipercoagulabilidade diagnosticado.
TVP = trombose venosa profunda; TEV = tromboembolismo venoso.
Diagn Tratamento. 2016;21(2):59-64.
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Prevenção de tromboembolismo venoso (trombose venosa profunda e embolia pulmonar) em pacientes clínicos e cirúrgicos
mesma unidade apenas com cuidados gerais (32). No grupo
com meias, o risco absoluto de TVP proximal foi de 4,6%,
enquanto no grupo controle, 6,25%, com número necessário pra tratar (NNT) para benefício de 61. Apesar do estudo,
para mostrar alguma evidência em favor da meia na prevenção de TEV em pacientes com acidente vascular encefálico
(AVE), é necessário um estudo maior de confirmação.35
A compressão intermitente diminui a estase por comprimir repetidamente o membro.30 Ocorre de maneira rítmica, a cada 10 ou 20 minutos, a uma pressão de inflação de
­35-40 mmHg, e a velocidade de fluxo aumenta de 180% a
240%. Reduz 50% o risco de TVP e em cirurgias ginecológicas
oncológicas, reduz três vezes o risco.36 Em uma revisão sistemática Cochrane, foi avaliada a efetividade de dois tipos de
compressão intermitente. Não houve diferença quanto à prevenção de TVP entre a compressão plantar e a da coxa, mas
esta última diminui o inchaço pós-operatório das coxas em
cirurgias de quadril. A revisão, entretanto, só incluiu um ensaio clínico, sendo, portanto, com alto risco de viés.37 Em cirurgias de alto risco, a eficácia do uso das botas pneumáticas
é comparável ao uso de heparina fracionada e de baixo peso
molecular (HFBPM). É uma forma de prevenção com custo
elevado e baixa adesão.38-40
Os métodos farmacológicos previnem a formação de coágulos ao agirem em diferentes etapas da cascata de coagulação.30
A heparina não fracionada é um fármaco muito efetivo na prevenção de TEV e é de baixo custo.30 Estudos mostraram que a
prevenção com heparina não fracionada é mais efetiva quando
administrada duas horas antes da cirurgia e novamente a cada
8 horas ou 12 horas após a operação.30,41 Em metanálise, foi verificado que o uso da heparina não fracionada (HFN) reduziu
em 18% as mortes por qualquer causa, 47% as mortes por TEP
fatal e 41% o risco de TEP não fatal, no entanto, aumentou em
57% os riscos de sangramento maior não fatal.33
Em metanálise, para avaliar a eficácia da heparina de
baixo peso molecular (HBPM) na prevenção de TEV em cirurgias ortopédicas (excetuando-se as cirurgias maiores),
4.726 pacientes com mobilidade diminuída transitoriamente foram incluídos. Houve redução de 68% do risco de TEV
naqueles com profilaxia por HBPM em comparação com
aqueles sem profilaxia. Houve aumento de sangramentos
maiores no grupo com HBPM, mas esse aumento não teve
significância estatística. Uma limitação desse estudo, no
entanto, foi o fato de algumas variáveis interferirem na eficácia da HBPM e não estarem descritas nos estudos, como
o tipo de anestesia e tratamentos adjuvantes.25 Em metanálise anterior, observou-se ligeira superioridade da HBPM
quando comparada à heparina fracionada em cirurgias no
geral, porém, o mesmo ou maior risco de sangramento.42
A HBPM é mais eficiente se administrada 2 horas antes da
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Diagn Tratamento. 2016;21(2):59-64.
cirurgia e depois a cada 8 horas ou 12 horas.41 O fondaparinux, mostra-se mais eficaz que HBPM quando utilizado
em cirurgias ortopédicas maiores uma vez ao dia na dose
de 2,5 mg subcutâneo, com início de 6 horas a 24 horas após
a cirurgia.43 Não deve ser usado, entretanto, em pacientes
com clearance menor que 30 ml/min.7
Em pacientes com alto risco de TEV, a combinação
de métodos mecânicos e farmacológicos aumenta a eficácia clínica da prevenção.44,45 Uma revisão sistemática
Cochrane, que continha 19 estudos, mostrou que a prevenção combinada de métodos mecânicos e farmacológicos é
quatro vezes mais efetiva que cada método sozinho e, por
isso, em casos de altíssimo risco, a terapia combinada é
sempre feita.21
Adesão à tromboprofilaxia
Mais de 12 milhões de norte-americanos estão em risco de desenvolver TEV, já que têm pelo menos um grande
fator de risco.4 O desenvolvimento de trombose venosa
profunda (TVP) aumenta o custo de internação em 10 mil
dólares e o desenvolvimento de embolia pulmonar eleva
este custo em 20 mil dólares.4 Os esforços para reduzir esses
eventos podem ter um grande impacto nos custos e no cuidado dos pacientes.4
A profilaxia farmacológica adequada é realizada em apenas 34% a 42% dos pacientes clínicos internados com indicação de fazê-la.46,47 Em relação aos pacientes cirúrgicos com
o alto risco para o desenvolvimento de TEV, essa taxa varia
de 43% a 71%.47 As principais causas de baixa aderência aos
protocolos são o receio de sangramento, e conhecimento inadequado sobre TEV.2
Várias intervenções podem ser feitas para melhorar a
aderência a protocolos de prevenção de TEV. Elas variam
desde campanhas educativas até ferramentas na prescrição eletrônica, como a presença de um alerta, e tornar
o preenchimento do escore de risco para TEV uma etapa
intransponível.
CONCLUSÃO
O tromboembolismo venoso é uma manifestação muito
prevalente, que está associada a grande morbimortalidade,
de modo que é a causa de morte mais evitável nos pacientes internados.
Com relação aos pacientes ambulatoriais, mais estudos
são necessários para estabelecer o papel da profilaxia de TEV.
Nos pacientes cirúrgicos, a tromboprofilaxia é melhor estabelecida. No entanto, a adesão a ela ainda é de cerca de 50%.
A tromboprofilaxia deve ser estimulada por meio de processos educativos e ferramentas na prescrição médica.
Simone Karine dos Santos Vitor | Julia Pozzetti Daou | Aécio Flávio Teixeira de Góis
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