Prevenção de TEV

Práticas Líderes - Gerenciamento
do Protocolo de prevenção do
TEV
Maria Chiara Chindamo
Hospital Barra D’or – UFRJ
Novembro - 2013
TEV: magnitude do problema
 Estima-se que ocorram cerca de 260 mil casos/ano de TEV
clinicamente reconhecidos em pacientes hospitalizados
por doença aguda1.
 Tromboembolismo pulmonar (TEP) está associado a
elevada taxa de mortalidade2 e é considerado uma das
causas mais comuns de morte evitável em pacientes
hospitalizados3.
 Trombose venosa profunda (TVP) está associada a
complicações: risco elevado de recorrência, síndrome póstrombótica e hipertensão pulmonar.4
 A tromboprofilaxia eficaz é frequentemente subutilizada5.
1. Anderson FA et al. Arch Intern Med. 1991; 151:933-938.
2.Goldhaber SZ et al. Lancet; 1999:353-1386-1389.
3 Ciagett GP et al. Chest. 1995:108(suppl):312S-314S.
4 Prandoni P et al. Haematologica. 1997; 82:423-428.
5 Geerts WH et al. Chest. 2001:119(suppl):132S-175S.
Risco de TEV em pacientes clínicos
sem profilaxia

Pacientes clínicos (geral) - 10- 26% Cade, 1982; Belch et al 1981.

AVC
- 11- 75% Nicolaides et al, 1997

IAM
- 17-34% Nicolaides et al, 1997

Lesão espinhal
- 6 -100% Nicolaides et al, 1997

ICC
- 20- 40% Anderson et al, 1950

UCI
- 25- 42% Cade, 1982; Dekker et al,
1991; Hirsh et al, 1995

Câncer
- 6.8-17% Levine 1998; Goodnough 1984
70 a 80% dos casos de TEP fatal ocorre em pacientes
clínicos
Risco de TEV em pacientes cirúrgicos
sem profilaxia
Risco
TVP
panturrilha
TVP
proximal
TEP
TEP fatal
Baixo
2%
0.4%
0.2%
0.002%
Moderado
10-20 %
2-4%
1-2%
0.1-0.4%
Alto
20-40%
4-8%
2-4%
0.4-1.0%
Muito alto
40-80%
10-20%
4-10%
0.2-5.0%
Geerts, WH et al. Chest 2001; 119:132S-175S.
Estratégias para implementação do protocolo de
profilaxia de TEV
IMPLEMENTAÇÃO
Conscientização e
sensibilização
 Protocolos institucionais
individuais
 Criação de comissão de
prevenção de TEV
 Modelos de avaliação de
risco individual-algoritmos
 Sistemas eletrônicos de
alerta e alerta humano
 Diretrizes clínicas e
práticas específicas



Suporte de sistemas de
Acreditação hospitalar
Apoio da alta
administração
Responsabilidade da
negligência médica
MANUTENÇÃO
Equipe multidisciplinar –
Fluxo
 Descrição do protocolo
de acordo com o fluxo
de assistência da
instituição
 Papéis bem definidos no
protocolo
 Educação continuada
multidisciplinar
 Associação de múltiplas
estratégias (algoritmos
eletrônicos, auditorias
e feedback, etc)
 Respeitar as
preferências dos
pacientes na escolha
da profilaxia.
MENSURAÇÃO

Estabelecer
indicadores
expressivos e metas
a serem alcançadas
Padrões de
excelência
alcançados
Medir resultados:


Auditorias periódicas
do processo e
feedback
permanente para o
corpo clínico.
Gerar propostas de
melhoria.
Compromisso com a inovação
Educação dos pacientes e familiares
Verificação
da eficácia
Programa de Distinção de prevenção do TEV
Protocolos Obrigatórios:

Avaliação de Risco do Tromboembolismo Venoso
para pacientes clínicos e cirúrgicos, com base nas
diretrizes atuais.

Terapêutica de Prevenção do Tromboembolismo
Venoso considerando os fatores de risco.

Avaliação e Controle dos Métodos Mecânicos.

Deambulação Precoce.
marcadores críticos do fluxo de prevenção de TEV
Prevenção de TEV:
Ferramentas de
avaliação de risco
no paciente cirúrgico
Projeto Safety zone
Prevenção de TEV:
Ferramentas de
avaliação de risco
no paciente clínico
Projeto Safety zone
Rocha AT,et al. Associação Médica Brasileira.
Projeto Diretrizes.
Rocha ATet al.Vasc Health Risk Management 2007; 3
(4):533-53.
Ferramentas de suporte para decisão clínica
ESCORE DE ROGERS
PACIENTES CIRÚRGICOS
ESCORE DE PÁDUA
PACIENTES CLÍNICOS
Características dos pacientes
Escore
Cirurgia
Câncer em atividade*
3
Respiratória ou
hematologica
9
Vascular Grande
7
Outros aneurismas
4
História prévia de TEV (excluindo
trombose venosa superficial)
ESCORE DE CAPRINI
PACIENTES CIRÚRGICOS
2 pontos cada
1 ponto
2 pontos
2
Idade 41-60 anos
Idade 61-74
Quimioterapia <30d
2
Cirurgia maior prévia (<1
m)
DII
Na > 145 mEq/L
2
Câncer disseminado
3
Cirurgia menor
Catéter venoso Cental
Cirurgia maior (>45min)
3
Boca, palato
4
Transfusão >4 U
2
DPOC
Trombofilia conhecida***
3
Estômago, intestino
4
Ventilação Mecânica
2
Edema de MMII
Gravidez e pós parto (<1
m)
Trauma ou cirurgia recente (último
mês).
2
Tegumento
3
1 Ponto cada
Idade avançada (> 70 anos)
1
Hérnia
2
Ferida
Limpa/Contaminada
1
Classificação da
ASA
Insuficiência cardíaca e/ou
respiratórias
Infecções e/ou doenças
reumatológicas
Infarto agudo do miocárdio ou
acidente vascular cerebral
1
Hermatócrito <38%
Hormônio
1
3, 4 ou 5
2
Bilirrubina >1,0mg/dL
1
2
1
Dispneia
1
Albumina >3,6mg/dL
1
1
Porte Cirúrgico
Obesidade (IMB>30)
1
>17
3
Emergência
1
Terapia Hormonal atual
1
<17
2
Sexo feminino
1
Câncer
Doença pulmonar grave
Mobilidade reduzida**
1
Artroscopia
Restrição ao leito (>72
anos)
3 pontos
Idade>75 anos
Anticoagulante Lúpico
ICC
Anticorpos
anticardiolipina
Fator V de Leiden
Obesidade
História familiar de TEV
Perda fetal/aborto
História prévia de TEV
Restrição ao leito
Homocisteína elevada
Sepse (1<1m)
Protrombina 20210A
Varizes
TIH
Outros
Outros
IAM
5 pontos
AVC (<1m)
Artrosplastia
Total de Pontos
Fratura de quadril/pelve
Politrauma
Escore ≥ 4 – ALTO RISCO;
Escore < 4 – BAIXO RISCO
.
Escore 1 a 6 - BAIXO RISCO
Escore 7 a 10 - MÉDIO RISCO
Escore >10 - ALTO RISCO
TRM
Escore 0- MUITO BAIXO RISCO
Escore 1 a 2 – BAIXO RISCO
Escore- 3 a 4 –MODERADO RISCO
ESCORE >5- ALTO RISCO
Protocolo de Profilaxia de TEV – Paciente cirúrgico
Protocolo de Prevenção de TEV –Paciente cirúrgico
Protocolo de Prevenção de TEV – Paciente clínico
Ferramentas de capilarização / aprendizado
Ambientação multiprofisssional
Folha de admissão médica
Indicadores, metas e
resultados institucionais
2012-2013
Resultados
Descrição
Representa
a
Proporção
de
pacientes clínicos com indicação,
uso
e
acompanhamento
da
terapêutica,
conforme
protocolo
institucional na admissão da UTI
Ficha Técnica
N de
pacie
ntes
Formula de
calculo
Pacientes clínicos
com profilaxia
adequada/ total de
pacientes clínicos
internados sob risco
x 100
Meta
META ≥ 70
Período
Out/12 a Set/13
Fonte do
dado
Epimed
Fonte da
Fórmula
Programa de Distinção
de Prevenção de
Tromboembolismo
Venoso
out
nov
dez
jan
fev
mar
abr
mai
jun
jul
ago
set
609
984
1086
1021
824
1170
990
1127
1173
1038
1057
1336
Resultados
Descrição
Representa
a
Proporção
de
pacientes clínicos com indicação,
uso
e
acompanhamento
da
terapêutica,
conforme
protocolo
institucional na admissão da UI
Ficha Técnica
N de
paciente
s
Formula de
calculo
Pacientes clínicos
com profilaxia
adequada/ total de
pacientes clínicos
internados sob risco
x 100
Meta
META ≥ 70
Período
Jan a Set/13
Fonte do
dado
Base de dados
Farmácia
Fonte da
Fórmula
Programa de Distinção
de Prevenção de
Tromboembolismo
Venoso
jan
fev
mar
abr
mai
jun
jul
ago
set
80
85
79
100
96
94
79
96
84
Resultados
Descrição
Representa
a
Proporção
de
pacientes com cirurgia de risco alto
que
recebem
o
tratamento
preconizado na UTI
Ficha Técnica
N de
pacien
tes
Formula de
calculo
Pacientes cirúrgicos
de alto risco com
profilaxia adequada/
total de pacientes
cirúrgicos de risco
alto x 100
Meta
META ≥70
Período
Out/12 a Ago/13
Fonte do
dado
Epimed
Fonte da
Fórmula
Programa de Distinção
de Prevenção de
Tromboembolismo
Venoso
out
nov
dez
jan
fev
mar
abr
mai
jun
jul
ago
93
131
153
150
149
183
182
169
148
170
170
Resultados
Descrição
Representa
a
Proporção
de
pacientes com cirurgia de risco alto
que
recebem
o
tratamento
preconizado na UI
Ficha Técnica
N de
pacientes
Formula de
calculo
Pacientes cirúrgicos
de alto risco com
profilaxia adequada/
total de pacientes
cirúrgicos de risco
alto x 100
Meta
META ≥70
Período
Jan á Ago/13
Fonte do
dado
Base de dados
Farmácia
Fonte da
Fórmula
Programa de Distinção
de Prevenção de
Tromboembolismo
Venoso
jan
fev
mar
abr
mai
jun
jul
ago
19
13
10
11
14
5
10
12
Proporção de pacientes clínicos com risco para TEV
Escore de Pádua
média – 44%
<
Comparação do Escore Safety Zone e Pádua

Avaliados 549 pacientes clínicos no período de abril a setembro de 2013.

Concordância dos 2 escores na avaliação do risco de TEV ocorreu em
95,5% dos casos.

Em 25 (4,5%) pacientes houve discordância entre os escores: 24 pacientes
foram identificados de risco para TEV pelo Safety Zone e de baixo risco pelo
score de Pádua; um paciente apresentou risco de TEV pelo score de Pádua e
ausência de risco pelo Safety Zone.

A média do score de Pádua entre os pacientes que apresentaram divergência
de classificação foi de 3 pontos.
Análise dos eventos TEV

Avaliação de todas as entradas no EPIMED de diagnóstico de TEP/TVP
(excluídos os pacientes oriundos da emergência) e os laudos de doppler de
MMII positivos para TVP:

Foram registrados 30 casos de TEV no período de 16/10/2012 a 30/09/2013:
19 eventos intra-hospitalares ; 11 readmissões por TEV em <30 dias.

O número de internações novas no período de pacientes sob risco foi de
5.819 (total de internações – altas em até 48 h)
 58% dos eventos TEV ocorreram em pacientes clínicos
 85% dos eventos TEV ocorreram em pacientes internados em UTI.
 Principais fatores de risco associados ao TEV intra-hospitalar:

mobilidade reduzida - 95%

infecção ativa- 79%

Idade ≥ 70 anos- 63%

Escore de Pádua dos pacientes clínicos: média - 6,3 ± 1,7; mediana -7
Análise dos casos de TEV intrahospitalar
Tipo de profilaxia
Profilaxia considerada adequada
Farmacológica
Restrição ao leito;sequela AVE – enoxaparina 40 mg/dia
Farmacológica
IR em diálise com cateter femoral –enoxaparina 20 mg/dia
Mecânica
Neurocirurgia – cx indicação profilaxia farmacológica
Profilaxia considerada inadequada
Farmacológica
90 anos; uso de enoxaparina 20mg ;ClCr N
Farmacológica
IR diálise contínua com cateter femoral –enoxaparina 20
mg/dia
Farmacológica /Mecânica
IR diálise contínua, cateter femoral –enoxaparina 20
mg/dia e uso CPMI por 6 dias.
Mecânica
Hematoma de joelho-cx indicação farmacológica
Farmacológica
IR diálise contínua–enoxaparina 20 mg/dia
Mecânica
Sangramento digestivo- cx indicação farmacol/ IR
Mecânica
Plaquetopenia cx indicação farmacol/ IR
Mecânica
Plaquetopenia cx indicação farmacol/ IR
Farmacológica
Artroplastia de joelho c/ enoxaparina 40mg/dia
Mecânica
Dengue- retardo na introdução da profilaxia farmacológica
Farmacológica
Doença neuromuscular, trauma, imobilidade prévia- enoxaparina
40mg/dia
Mecânica
Sangramento digestivo- cx indicação farmacológica
Farmacológica
TEP em pós op imediato de cirurgia de urgência - hernia
estrangulada; sequela AVE sem restrição
Farmacológica
HIV/PCP/CMV –TVP após 1 mês de hospitalização, com
enoxaparina 40 mg/dia
Farmacológica
Mecânica
Trauma de MI com hematoma de coxa, obesidade e
múltiplas interrupções para procedimento cirúrgico
Hemorragia intracraniana – cx indicação ã profilaxia farmacológica
TEV intrahospitalar
n=19
Tipo de profilaxia
Numero de
eventos
%
profilaxia mecânica
9/164
5,5%
profilaxia
farmacológica
10/4089
0,24%
O risco de desenvolver TEV foi 23 vezes maior em pacientes com profilaxia
exclusivamente mecânica do que naqueles com profilaxia farmacológica.
Análise do risco de TEV no subgrupo de pacientes em suporte
renal em UTI e USI
16/10/2012 a 31/08/2013
Diálise sim
Diálise não
Total
TEV +
4
6
10
TEV -
254
4.371
4.625
Total
258
4.377
4.635

Taxa total de TEV: 0,2% (10/4635)

Taxa de TEV em pacientes com suporte renal: 1,6% (4/258)

Taxa de TEV em pacientes sem suporte renal: 0,14% (6/4.377)

O risco de desenvolver TEV foi 11 vezes maior em pacientes com
profilaxia farmacológica e suporte dialítico, do que naqueles com
profilaxia farmacológica sem suporte dialítico.
Resultados
Descrição
Representa
em
percentual
a
incidência de tromboembolismo
pulmonar
Ficha Técnica
N de
pacientes
Formula de
calculo
Pacientes com TEP/
total de pacientes
internados no período
x 100
Meta
META = 0
Período
Out/12 a Set/13
Fonte do
dado
Prontuário
Fonte da
Fórmula
Programa de Distinção
de Prevenção de
Tromboembolismo
Venoso
out
nov
dez
jan
fev
mar
abr
mai
jun
jul
ago
set
508
514
498
502
447
478
503
509
500
484
468
408
Incidência geral anual de TEP - 0,05%
Resultados
Descrição
Representa
em
percentual
a
incidência de trombose venosa
profunda
Ficha Técnica
N de
pacie
ntes
Formula de
calculo
Pacientes com TVP/
total de pacientes
internados no período
x 100
Meta
META = 0
Período
Out/12 á Set/13
Fonte do
dado
Prontuário
Fonte da
Fórmula
Programa de Distinção
de Prevenção de
Tromboembolismo
Venoso
out
nov
dez
jan
fev
mar
abr
mai
jun
jul
ago
set
508
514
498
502
447
478
503
509
500
484
468
408
Incidência geral anual de TVP -0,3%
Resultados
Descrição
Representa
em
percentual
a
readmissão hospitalar em até 30
dias por tromboembolismo venoso
Ficha Técnica
Formula de
calculo
Pacientes readmitidos
em até 30 dias por
tromboembolismo
venoso/ total de
internações de
pacientes sob risco no
período x 100
Meta
META = 0
Período
Out/12 a Set/13
Fonte do
dado
Prontuário
Fonte da
Fórmula
Programa de Distinção de
Prevenção de
Tromboembolismo
Venoso
N de
out
nov
dez
jan
fev
mar
abr
mai
jun
jul
ago
pacie
508
514
498
502
447
478
503
509
500
484
468
ntes
• Taxa de readmissão hospitalar por TEV -0,2%.
• Predominaram pacientes com mobilidade reduzida e idade avançada; 54% pacientes cirúrgicos (3
neurocirurgias, 2 ortopédicas, 1 RVM); profilaxia adequada na internação prévia.
set
408
Avaliação e controle dos métodos
mecânicos

Objetivos:

Assegurar o uso adequado do compressor
pneumático de membros inferiores (CPMI) como
opção
de profilaxia de TEV, considerando a
indicação correta, tempo adequado de uso e
tamanho adequado de perneira.
Metodologia
Ficha de
Acompanhamento
do uso de compressor
pneumático
de membros inferiores
para
profilaxia de TEV
Meta: Manter CPMI por
no mínimo 18 h/dia
Resultados
Descrição
Análise
Crítica
pacientes
que utilizaram
o compressor
profilaxiamecânica
para TEV (principal motivo
Representa
5,3% do os
total
de internações
tinha
indicação como
da profilaxia
sangramento)
 Média de Idade: 70 anos
 Média de adesão ao uso do CPMI (tempo de utilização >18h/dia): 94,6%
 Média de dias de utilização do CPMI por paciente: média 5 dias (variação 1 a 48 dias).
Projeto de Excelência - Inovação
Deambulação precoce
Avaliação funcional
Diário de Caminhada
Fundamentos - Objetivos

A perda da mobilidade é um dos principais fatores de
risco para o desenvolvimento de TEV, diretamente
relacionado a idade e a condição clínica subjacente.

Objetivos do projeto:
Estabelecer a cultura da mobilização precoce nos
pacientes hospitalizados, alinhada às estratégias do
programa de prevenção de tromboembolismo venoso,
reduzindo os riscos relacionados da imobilidade.
Reduzir a perda da funcionalidade relacionada à
imobilização, efeitos da doença e o do tratamento.


Fluxo de assistência




Avaliação de dependência funcional – escala de KATZ
(fisioterapia e enfermagem).
Avaliação de força muscular– Escala MRC (Medical
Research Council).
Aplicação do Diário de Caminhada com meta de
deambulação >250 m/dia para pacientes independentes.
Definição do programa de atendimento (reabilitação
hospitalar) pela equipe de fisioterapia.
Classificação
Aplicação do Diário de Caminhada - equipe de
fisioterapia e enfermagem
Diferença KATZ na internação
n=646
média geral
Katz entrada
(n=646)
Katz saída
(n=646)
3,7
3,2
Média de
idade
%
mudança
p -valor
↓14%
independente 90 (14%)
141(22%)
58
parcialmente
dependente
420 (65%)
389(60%)
73
dependente
136 (21%)
116 (18%) 81
↑ 8%
<0,001
↓ 5%
↓3%
Teste T-student pareado; SPSS versão 18
Diferença KATZ entrada e saída
n=646
KATZ INALTERADO = 437/646= 68%
KATZ MELHOR = 170/646 = 26%
KATZ PIOR = 39/646 = 6%
Teste T-student pareado; SPSS versão 18
Avaliação de força muscular – MRC
MRC=índice de força muscular (0 a 60)
MRC pacientes independentes
n=90
Média de Idade
MRC entrada
MRC saída
Diário de caminhada entrada
Diário de caminhada saída
Tempo médio de internação (dias)
média
58
55,0
56,7
158
268
3,5
p-valor
p=0,039
p<0,001
MRC parcialmente dependentes
n=420
média
73
46,8
48,4
72
Média de Idade
MRC entrada
MRC saída
Diário de caminhada entrada
Diário de caminhada saída
p-valor
p<0,001
p<0,001
137
Tempo médio de internação (dias)
6
MRC dependentes
n=136
média
81
p-valor
MRC entrada
25,3
p=0,004
MRC saída
28,3
Média de Idade
Diário de caminhada entrada
43
Diário de caminhada saída
65
Tempo médio de internação (dias)
11
p=0,171
Teste T-student pareado; SPSS versão 18
Resultados

A aplicação de um programa de atendimento
Fisioterapêutico e do diário de Caminhada, com foco na
mobilização durante a hospitalização, teve impacto
positivo na avaliação funcional do paciente impedindo
perda de força muscular e piora do nível de dependência,
o que pode contribuir na prevenção do TEV.
Orientação paciente
família
Educação de pacientes e familiares
Apresentação dos protocolos de
segurança
na admissão do paciente
Educação de pacientes e familiares
Orientação de alta multidisciplinar
Conclusão




A implementação de um protocolo de profilaxia de TEV é
uma medida extremamente eficaz na prevenção de
eventos hospitalares.
A profilaxia farmacológica oferece maior grau de
proteção do que a profilaxia mecânica exclusiva.
Estão sob maior risco os pacientes críticos, idosos e com
restrição da mobilidade.
A principal estratégia para o sucesso da implementação
do protocolo é criar a cultura da profilaxia entre médicos
de diferentes especialidades e a interposição de
diferentes filtros pela equipe multidisciplinar no controle
da aplicação das medidas.
“A inovação distingue os líderes e os seus
seguidores”
Steve Jobs