Trombose Arterial e Embolia Arterial
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TROMBOEMBOLISMO VENOSO (TEV) NO PACIENTE CIRÚRGICO PROFILAXIA E TRATAMENTO TEV em pacientes cirúrgicos • Complicação frequente em cirurgias maiores • EP > causa de morte na artroplastia total de quadril • TEV assintomático ocorre em ~ 50% dos pacientes em cirurgia ortopédica • Cerca de 1/3 dos pacientes com TVP tem algum fator genético • TVP proximal-10 a 30% e distal- 40 a 80% em cirurgias abdominais e pélvicas para tratamento de câncer • TEV pode ocorrer 4 a 5 semanas após a alta hospitalar Fatores de risco de TEV em pacientes cirúrgicos Idade • > risco acima dos 40 anos • Risco dobra a cada década subsequente • Aumento considerável do risco agregado após 60 anos Obesidade • Fator de risco independente • IMC>30kg/m² o risco em 1,3 a 2,6% em relação ao IMC<25 kg/m² • Artroplastia de quadril em paciente > 65 anos- forte preditor de TVP • Circunf. abdominal >102 cm no homem ou 88 cm na mulher risco em 2,4% Tabagismo • Dados contraditórios • Estudo epidemiológico e prospectivo recente fator de risco independente( Holst et al.- 2010) • Intensidade do tabagismo CO COHb risco de TEV O2 fibrinogênio e lipoproteinas Câncer • Risco 2 a 4x • + comum no ca de mama, ovário, cérebro, pulmão, pâncreas e trato gastrintestinal. • Tamoxifeno risco TEV pregresso ou na família • Probabilidade 8x maior de novo episódio • Recorrência de 24,6% em 5 anos e 30,3% em 8 anos • História familiar é fator de risco independente Varizes • Fator de risco de baixo impacto • Cirurgia de varizes não reduz o risco Imobilidade • Fluxo sanguíneo lento(veias soleares e recessos valvulares) • Acúmulo de fatores de coagulação ativados • Discutível seu risco isolado para TEV Terapia Hormonal • 3 a 6 x o risco • Relação direta com dosagem de estrógenos e tipo de progestágeno • Interação com fator V de Leiden(risco 30x maior) • TRH risco em 2 a 4x Trombofilias • Leiden em heterozigose • Leiden em homozigose 2a8x 30 a 80x • Mutação da protromb. em heterozigose 2 a 5x • Mutação da protromb. em homozigose 10 a 20x • Deficiência de antitrombina, homocisteinemia, proteinas C e S têm relevância menor Objetivos do Tratamento Profilático Bloqueio das 3 vertentes da tríade de Wirchow Quimioprofilaxia Anticoagulantes • • • • Heparina não fracionada (minidoses) Heparina fracionada Varfarina Novos anticoagulantes Inibidores do fator Xa(Rivaroxabana,Apixabana) Inibidores diretos da trombina(Dabigatrana) Rivaroxabana-Xarelto Apixabana- Eliquis Dabigatrana - Pradaxa Métodos Físicos(Profilaxia Mecânica) Combatem a estase • Deambulação precoce e fisioterapia motora • Meias elásticas de compressão graduada • Compressão pneumática dos MMII Filtros de veia cava Profilaxia de embolia pulmonar Indicações - Filtro definitivo Contra-indicação de anticoagulantes (pacientes de alto risco para TEV ou que tiveram complicações hemorrágicas) - Filtro temporário Contra-indicação temporária de anticoagulação Consenso do American College of Chest Physicians(ACCP)- 2004 Consenso do American College of Chest Physicians(ACCP)- 2004 Recomendações Profilaxia para um determinado paciente deve ser realizada combinando conhecimento da literatura com julgamento clínico, incluindo conhecimento detalhado do risco de trombose desse paciente, o potencial para consequências adversas com essa profilaxia e a disponibilidade local de várias opções de profilaxia. As recomendações que são melhores para o grupo podem não ser as melhores para o indivíduo. Profilaxia de TEV em Cirurgia Laparoscópica • Quimioprofilaxia é controversa (TVP sintomática e EP pouco frequentes) • Procedimentos pouco invasivos( - lesão tec. e recuperação + rápida) • Posição na mesa e pneumoperitônio retorno venoso Diretrizes para profilaxia de TVP em Cir. Laparoscópica Soc. Amer. de Cirurgiões Gastrointestinais e Endoscópicos Profilaxia de TEV em Cirurgia do Câncer • 4x o risco de TEV ( com quimioterapia) • TEV é a principal causa de óbito no 1º mês de P.O. • < risco de complicações hemorrágicas c/ quimioprofilaxia(hipercoagulabilidade) • Recomendações: 1. Quimioprofilaxia (Enoxaparina 40 mg ou 5000U heparina não fracionada 3x) + profilaxia mecânica 2. Estender 3. Em a profilaxia por 7 dias cirurgia de câncer no abdômen ou pelve estender por 4 a 5 semanas (doença maligna residual, obesos e história de TEV ) Tratamento da TVP aguda Objetivos - Aliviar os sintomas da doença - Evitar sua recidiva - Evitar a embolia pulmonar - Minimizar a IVC Heparinas • Vantagens - Anticoagulante e anti-inflamatória - HBPM (> biodisponibilidade, dose calculada pelo peso, não necessita controle laboratorial,custo • Risco: plaquetopenia ) Warfarina • Vantagens - Via oral - Tratamento prolongado • Desvantagem: controles periódicos Esquema de Tratamento Anticoagulantes Tratamento com novo anticoagulante oral • Rivaroxabana - Via oral - Não necessita de controle - Cuidados em pac. com ins. renal - Não tem antídoto
