Você está em: Inicial acp-medicine Dermatologia Prurido Última revisão: 14/04/2015 Comentários de assinantes: 0 Hong-Liang Tey, MRCP(UK) Consultant, National Skin Centre, Singapore Gil Yosipovitch, MD Professor and Chair, Department de Dermatology and Itch Center, Temple University School de Medicine, Philadelphia, PA Jeffrey D. Bernhard, MD, FRCP(Edin) Professor Emeritus, University de Massachusetts Medical School, Worcester, MA Artigo original: Tey HL, Yosipovitch G, Bernhard JD. Pruritus. ACP Medicine. 2011. [The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Copyright © 2015 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved.] Tradução: Soraya Imon de Oliveira. Revisão técnica: Dr. Lucas Santos Zambon O prurido, ou coceira, pode ser definido como uma experiência sensorial e emocional desagradável, que provoca um desejo de coçar. A coceira “aguda” fisiológica normal ocorre diariamente, enquanto aquela resultante de eventos como picadas de inseto e irritação cutânea usualmente pode ser anulada coçando a área afetada. Por outro lado, a coceira crônica, que é definida pela International Society for the Study of Itch (IFSI) como sendo a coceira que persiste no mínimo por seis semanas, frequentemente é agravada pelo ato de coçar e está associada a uma morbidade significativa. O foco deste capítulo é o prurido crônico. O tratamento deste tipo de prurido requer esforços para determinar a(s) causa(s), que pode(m) ser dermatológica(s) ou não dermatológica(s). Também é essencial reconhecer a natureza multidimensional do problema e abordar, além do aspecto sensorial, as alterações que afetam a cognição e a emoção que o acompanham. Conforme esclareceremos neste capítulo, é fundamentalmente importante reconhecer que algumas doenças sistêmicas subjacentes, como hipertireoidismo e doença de Hodgkin, podem ter a coceira como uma das principais queixas. Igualmente essencial é reconhecer que o ato de coçar, em determinadas circunstâncias, pode produzir erupção cutânea, de modo que a presença deste achado não exclui a possibilidade de um distúrbio não cutâneo subjacente. Visão geral da abordagem ao paciente com prurido crônico O primeiro passo consiste em determinar se os sintomas são atribuíveis a uma doença dermatológica [ver Figura 1]. Se nenhuma lesão cutânea primária responsável pelos sintomas puder ser encontrada ou se houver apenas lesões produzidas pelo ato crônico de coçar, devem ser realizadas pesquisas para procurar causas sistêmicas e/ou neurológicas. Se não houver causas orgânicas, é possível que a origem dos sintomas seja psicogênica. Causas de prurido crônico As causas de prurido crônico podem ser classificadas em quatro grupos principais: dermatológicas, sistêmicas, neurológicas e psicogênicas [ver Tabela 1].1 Alguns pacientes apresentam mais de um fator causal contribuinte e estes casos são classificados como “mistos”. As doenças dermatológicas são a causa mais comum de prurido crônico, encontradas em 57-96% dos pacientes consultados no departamento de dermatologia por causa de coceira crônica.2 A doença sistêmica é a segunda causa mais comum, com 1640% dos pacientes com prurido generalizado apresentando doença sistêmica associada.3 Avaliação clínica Obtenção da história A história deve fornecer pistas do processo patológico, bem como ajudar na formulação de possíveis diagnósticos e de um plano de tratamento efetivo, incluindo tanto o tratamento sistêmico quanto o tratamento particular. A Tabela 2 lista a informação relevante que pode ser obtida por meio da história. Exame físico Os propósitos do exame físico são primariamente: • Identificar a presença de uma patologia cutânea primária • Identificar achados de doenças sistêmicas subjacentes É essencial distinguir entre dermatoses primárias e lesões produzidas pelo ato de coçar crônico, as quais consistem em escoriações, prurigo nodular [ver Figura 2], líquen simples crônico [ver Figura 3] e hiperpigmentação pós-inflamatória. Outro indício de que as lesões observadas são secundárias e não primárias é o sinal da borboleta. Este sinal consiste em uma região de pele normal no dorso, destacada em padrão de borboleta pelas áreas que são coçadas de modo persistente. Resulta da incapacidade do paciente de alcançar a parte mediana do dorso. As dermatoses comuns em que a coceira constitui um achado significativo incluem: • Eczema, endógeno e exógeno • Urticária • Picadas de artrópodes, em especial sarna • Líquen plano O diagnóstico clínico das doenças cutâneas depende primariamente da morfologia das lesões. Uma lista de dermatoses tipicamente pruriginosas é apresentada na Tabela 3, sendo que as diversas dermatoses têm sido classificadas de acordo com as morfologias que apresentam. A distribuição das lesões cutâneas às vezes pode fornecer indícios valiosos do diagnóstico, particularmente quando a morfologia das lesões não é típica da doença, como ocorre durante os estágios iniciais da doença ou após o início do tratamento. As dermatoses pruriginosas com localizações clássicas de distribuição são listadas na Tabela 4. Em pacientes que apresentam prurido generalizado na ausência de dermatoses primárias subjacentes, as causas sistêmicas devem ser consideradas em primeiro lugar. Os sinais clínicos observados em várias doenças sistêmicas são listados na Tabela 5. De forma pouco comum, uma neuropatia central, como um acidente vascular encefálico ou neoplasia, podem gerar prurido generalizado. O prurido generalizado deve ser atribuído a causas psicogênicas somente se as causas orgânicas tiverem sido excluídas. Em casos de prurido localizado na ausência de dermatose primária, a origem neurológica é provável. Isto é especialmente válido caso haja sensações associadas de dor, ardência e/ou disestesia. As várias condições neuropáticas e suas distribuições típicas são apresentadas na Tabela 6. Se a distribuição do prurido envolver uma área ampla de modo unilateral, deve ser realizado um exame neurológico completo com o objetivo de localizar a neuropatologia central subjacente. Investigações As investigações devem ser priorizadas de acordo com os achados clínicos. Entretanto, em pacientes com prurido generalizado na ausência de sinais e sintomas localizadores, os exames de triagem (destacados na Tabela 7) podem ser realizados primeiro na busca de uma doença sistêmica subjacente. Dependendo dos achados clínicos e resultados dos testes de triagem, investigações adicionais (destacadas na Tabela 8) podem ser conduzidas conforme a necessidade. Tratamento O tratamento do prurido deve ser direcionado para a doença subjacente e ajustado individualmente para o paciente. É importante identificar e tratar a(s) causa(s) e, se isto não for possível, o foco do tratamento deve ser o controle dos sintomas e a melhora da capacidade funcional do paciente. Medidas gerais Em geral, existem algumas medidas que podem ser úteis em casos de prurido, as quais são destacadas na Tabela 9. Delegar aos pacientes alguns aspectos do tratamento também lhes proporcionará algum senso de controle sobre um sintoma em relação ao qual muitos relataram ter perdido o controle. Terapias tópicas Uma visão geral sobre as terapias tópicas para prurido é apresentada na Tabela 10. Agentes refrescantes Mentol, cânfora e fenol têm sido usados há séculos para aliviar a coceira. Estas substâncias estimulam fibras nervosas transmissoras da sensação de frio e, assim, mascaram a sensação de coceira. São úteis para a maioria dos tipos de condições pruriginosas e são particularmente úteis para pacientes cujas coceiras melhoram a baixas temperaturas. Seu efeito anticoceira, todavia, é apenas temporário e todas têm o potencial de causar irritação cutânea. O mentol, em concentrações de até 16%, foi aprovado pelo Food and Drug Administration para uso externo sem prescrição, enquanto a cânfora e o fenol são manipulados para uso como cremes na concentração de 1-2%. Capsaicina A capsaicina tópica é o componente ativo da pimenta. Liga-se ao receptor vaniloide de potencial de receptor transiente-1 (TRPV1) presente nos nervos sensoriais existentes na pele, para liberar neuropeptídios (como a substância P), resultando em uma sensação de ardência. Isto leva à dessensibilização das fibras nervosas, de modo que a aplicação da substância por tempo prolongado pode resultar em degeneração de fibras nervosas epidérmicas. Foi relatado que a capsaicina é efetiva em casos de prurido neuropático, como o prurido pós-herpético, notalgia parestética e prurido braquiorradial, bem como em outras condições pruriginosas, incluindo prurigo nodular, prurido aquagênico e prurido urêmico. 4–6 A capsaicina é comercializada sem prescrição, em forma de preparações a 0,025-0,1% que devem ser aplicadas 3-6 vezes ao dia. A complacência, entretanto, é precária devido à sensação de ardência intensa associada ao início do uso. Este efeito colateral pode ser minimizado com a aplicação de um agente anestésico de uso tópico meia hora antes da aplicação de capsaicina, sendo que essa sensação usualmente desaparece com o uso contínuo por alguns dias. Investigações As investigações devem ser priorizadas de acordo com os achados clínicos. Entretanto, em pacientes com prurido generalizado na ausência de sinais e sintomas localizadores, os exames de triagem (destacados na Tabela 7) podem ser realizados primeiro na busca de uma doença sistêmica subjacente. Dependendo dos achados clínicos e resultados dos testes de triagem, investigações adicionais (destacadas na Tabela 8) podem ser conduzidas conforme a necessidade. Tratamento O tratamento do prurido deve ser direcionado para a doença subjacente e ajustado individualmente para o paciente. É importante identificar e tratar a(s) causa(s) e, se isto não for possível, o foco do tratamento deve ser o controle dos sintomas e a melhora da capacidade funcional do paciente. Medidas gerais Em geral, existem algumas medidas que podem ser úteis em casos de prurido, as quais são destacadas na Tabela 9. Delegar aos pacientes alguns aspectos do tratamento também lhes proporcionará algum senso de controle sobre um sintoma em relação ao qual muitos relataram ter perdido o controle. Terapias tópicas Uma visão geral sobre as terapias tópicas para prurido é apresentada na Tabela 10. Agentes refrescantes Mentol, cânfora e fenol têm sido usados há séculos para aliviar a coceira. Estas substâncias estimulam fibras nervosas transmissoras da sensação de frio e, assim, mascaram a sensação de coceira. São úteis para a maioria dos tipos de condições pruriginosas e são particularmente úteis para pacientes cujas coceiras melhoram a baixas temperaturas. Seu efeito anticoceira, todavia, é apenas temporário e todas têm o potencial de causar irritação cutânea. O mentol, em concentrações de até 16%, foi aprovado pelo Food and Drug Administration para uso externo sem prescrição, enquanto a cânfora e o fenol são manipulados para uso como cremes na concentração de 1-2%. Capsaicina A capsaicina tópica é o componente ativo da pimenta. Liga-se ao receptor vaniloide de potencial de receptor transiente-1 (TRPV1) presente nos nervos sensoriais existentes na pele, para liberar neuropeptídios (como a substância P), resultando em uma sensação de ardência. Isto leva à dessensibilização das fibras nervosas, de modo que a aplicação da substância por tempo prolongado pode resultar em degeneração de fibras nervosas epidérmicas. Foi relatado que a capsaicina é efetiva em casos de prurido neuropático, como o prurido pós-herpético, notalgia parestética e prurido braquiorradial, bem como em outras condições pruriginosas, incluindo prurigo nodular, prurido aquagênico e prurido urêmico. 4–6 A capsaicina é comercializada sem prescrição, em forma de preparações a 0,025-0,1% que devem ser aplicadas 3-6 vezes ao dia. A complacência, entretanto, é precária devido à sensação de ardência intensa associada ao início do uso. Este efeito colateral pode ser minimizado com a aplicação de um agente anestésico de uso tópico meia hora antes da aplicação de capsaicina, sendo que essa sensação usualmente desaparece com o uso contínuo por alguns dias. Uma nova formulação transdérmica de alto potencial, contendo 8% de capsaicina (Qutenza) começou a ser comercializada recentemente para uso no tratamento da neuralgia pós-herpética.7 Uma única aplicação de 30 ou 60 minutos pode proporcionar alívio da dor local por até três meses sem produzir efeitos colaterais. Apesar da inexistência de dados, esta formulação poderia ser potencialmente útil para a coceira neuropática. Anestésicos tópicos Anestésicos tópicos tem sido usados efetivamente na coceira neuropática, incluindo a neuralgia pósherpética, prurido braquiorradial e notalgia parestética, bem como na coceira facial e anogenital. As preparações incluem creme de pramoxina a 1%, uma mistura eutética de lidocaína e prilocaína a 2,5% (EMLA), e lidocaína a 3% na forma de loção e creme para manto ácido. Um emplastro contendo lidocaína a 5% também passou a ser comercializado recentemente para tratamento da neuralgia pós-herpética8 e pode ser igualmente útil para condições pruriginosas localizadas. Canabinoides tópicos Receptores de canabinoide têm sido encontrados em fibras nervosas cutâneas e foi demonstrado que os agonistas canabinoides tópicos suprimem a dor e a coceira. Foi constatado que um creme contendo Npalmitoiletanolamina (PEA), que aumenta os níveis cutâneos de um canabinoide endógeno, diminui significativamente o prurido e a gravidade da doença na dermatite atópica.9 Estudos-piloto envolvendo o uso de um emoliente contendo PEA no tratamento do prurido urêmico, prurigo nodular e líquen simples crônico também mostraram resultados promissores.10 Corticosteroides tópicos Não há comprovação de que os corticosteroides tópicos exerçam efeitos antiprurídicos diretos. São úteis apenas para condições cutâneas em que o prurido é secundário à inflamação, como a dermatite atópica ou a psoríase. Inibidores de calcineurina tópicos Os inibidores de calcineurina tópicos têm sido usados primariamente como agentes anti-inflamatórios, mas também foi demonstrado que exercem efeito antiprurídico direto, possivelmente via ativação de TRPV1. Os distúrbios em que os inibidores de calcineurina tópicos têm sido usados de modo efetivo são listados na Tabela 11.11,12 O tacrolimo, em forma de pomada nas concentrações de 0,03 e 0,1%, e o pimecrolimo, em forma de creme a 1%, são as preparações comerciais disponíveis. Similarmente à ciclosporina, inibem a ativação de linfócitos T e são substancialmente menores ao nível molecular, permitindo uma maior penetração percutânea. O efeito colateral mais comum destes agentes é uma sensação de ardência no sítio de aplicação. Entretanto, isto também faz parte do processo que resulta na diminuição da coceira. Tabela 2 Lista de checagem para história do paciente Sintomas de coceira Localização Generalizada Localizada Duração: curso temporal da coceira e do ato de coçar Contínua Intermitente Durante o tempo livre Noturna Paroxística Achados associados Dor Ferroada, ardência, formigamento (sensação de insetos rastejando sobre/na pele) Disestesia Gravidade Gradação de 1 a 10 Interferência nas atividades diárias e no sono Fatores deflagradores, por exemplo, Associação com trabalho, passatempo, relacionamentos Medicações, exercício, calor, água, material de vestuário, etc. Fatores aliviadores Frio/calor Medicações Revisão sistêmica e história de antecedentes Sintomas sistêmicos Sintomas constitutivos, incluindo febre e suores, apetite e perda de peso Sintomas órgão-específicos História farmacológica Alergias a fármacos Fármacos prescritos, tradicionais, sem prescrição e drogas ilícitas tomadas. Os fármacos/drogas podem dar origem a um prurido generalizado sem erupções cutâneas, sendo que os agentes comuns incluem: Opiáceos Aspirina Cloroquina Inibidores de enzima conversora de angiotensina Penicilinas Inibidores de receptor de fator de crescimento epidérmico História médica pregressa Atopia (eczema, rinite alérgica, asma) Diabetes, rim, fígado, tireoide e outras doenças sistêmicas História familiar Atopia ou doença cutânea, ou condições pruriginosas similares História de viagens História de contato Doenças Substâncias como fibra de vidro e lã História social Ocupação Estrutura familiar e relacionamentos Passatempos Fontes de estresse Anti-histamínicos tópicos A doxepina é um antidepressivo tricíclico com poderosas propriedades anticolinérgicas e antihistamínicas H1 e H2. É disponibilizado como creme a 5% e foi comprovado que diminui o prurido na dermatite atópica e nas doenças pruriginosas localizadas.13 A sonolência ocorre em cerca de 25% dos pacientes e isto limita sua utilidade. Outros efeitos colaterais comuns são a dermatite de contato alérgica e uma sensação de ardência. Outros anti-histamínicos tópicos têm sido usados para tratar reações a picadas de inseto e coceira localizada, mas têm se mostrado inefetivos no prurido crônico. Clique na imagem para ampliar Figura 2 - Prurigo nodular: múltiplos nódulos escoriados ceratóticos com eritema circundante e hiperpigmentação pós-inflamatória. Figura 3 - Marcação acentuada das linhas cutâneas e espessura da pele no líquen simples crônico. O escroto é uma localização comum e difícil de tratar. Tabela pruriginosas 3 Abordagem Dermatoses Lesões eczematosas morfológica dermatoses Eczema endógeno e exógeno* Erupção farmacológica Picadas artrópodes tipicamente Imagem clínica Causa conglomeração estágio-dependente de Reação formação de cicatriz, hipersensibilidade pequenas erosões, infestação por sarna exsudação, pápulas, eritema e liquenificação) Pápulas das de à T3-1 de T3-2 Foliculite Erupção pruriginosa papular Líquen amiloide* Psoríase Líquen plano* Lesões papuloescamosas Ptiríase rósea Ptiríase rubra pilosa Picadas artrópode* Papulovesículas T3-3 de T3-4 Dermatite herpetiforme* T3-5 Urticária Fase inicial penfigoide bolhoso Lesões pruriginosas do Pápulas e placas de urticária pruriginosas na gravidez* T3-6 *Doenças com fotos clínicas mostradas à direita. T3-1 Pápulas eritematosas que se tornaram levemente lodosas sobre a bochecha de um menino com dermatite atópica. O ato de coçar com frequência tem resultado em certo grau de liquenização. T3-2 Múltiplas pápulas ceratóticas, ocorrendo tipicamente em torno das bochechas e gravemente pruriginosas. O líquen amiloide é comum nas populações asiáticas e hispânicas. T3-3 Lesões pruriginosas, púrpuras, polidas, poligonais, planares e papuloescamosas de líquen plano. T3-4 Placas inflamadas com bolhas e vesículas centrais em uma reação à picada de artrópode bolhosa. T3-5 Múltiplas vesículas agrupadas (ou herpetiformes) e escoriações sobre as nádegas de um paciente com dermatite herpetiforme. T3-6 As placas e pápulas de urticária pruriginosas na gravidez tipicamente ocorrem nas gestantes durante o 3º trimestre da primeira gravidez, aparecendo primeiro nas estrias abdominais. Tabela 4 distribuição Dermatoses pruriginosas com localizações clássicas de Sítio Doença cutânea Flexões Dermatite atópica Espaços intermembranosos mãos Imagem clínica nas Sarna* Áreas expostas dos Picadas membros artrópode* Cotovelos, joelhos e região periumbilical T4-1 de T4-2 Psoríase* T4-3 Cotovelos, joelhos Dermatite e nádegas herpetiforme* T4-4 Região genital Candidíase, sarna* T4-5 Líquen escleroso* T4-6 *Doenças com fotos clínicas mostradas à direita. T4-1 Uma erupção escamosa intensamente pruriginosa nas membranas interdigitais caracteriza a infestação por sarna, embora usualmente não seja detectável nos estágios iniciais da infestação. T4-2 Picadas de artrópode, alguns dias depois: pápulas e suas placas eritematosas circundantes, exibindo sinais de inflamação em processo de resolução. T4-3 Placas papuloescamosas de cor salmão-rosa circundando o umbigo—localização comum de lesões de psoríase. T4-4 Na dermatite herpetiforme, a erupção é tipicamente bastante pruriginosa, e usualmente são vistas pápulas escoriadas e erosões, em vez de vesículas. T4-5 Nódulos eritematosos pruriginosos no escroto e pênis são altamente sugestivos de infestação por sarna. As pulgas raramente são encontradas nestes nódulos que, por sua vez, tendem a representar uma reação de hipersensibilidade. T4-6 Placas pruriginosas hipopigmentadas e endurecidas nos genitais caracterizam o líquen escleroso. Perto da coroa, houve desenvolvimento de carcinoma de células escamosas, uma conhecida complicação do líquen escleroso. Tabela 5 Doenças sistêmicas e sinais clínicos associados Condição Sinais físicos Comprometimento Fascies urêmicas (amarelamento e palidez), congelamento renal crônico urêmico, unhas meio-a-meio, edema Doença crônica Leuconíquia, eritema palmar, contraturas de Dupuytren, asterix, hepática icterícia, palidez, xantelasma, angiomas aracneiformes, ginecomastia, hepatomegalia, esplenomegalia, ascites, púrpura e edema bipedal Tireotoxicose Tremores das mãos, taquicardia, exoftalmia, gota Malignidades Hepatomegalia, linfadenopatia, massas retais e prostáticas Tabela 6 prurido localizado e neuropatia subjacente Sítio de prurido Neuropatia Interescapular, usualmente unilateral Notalgia parestética Aspectos externos antebraços e braços prurido braquiorradial dos Aspecto anterolateral da Meralgia parestésica coxa Em dermatomática distribuição Uma ampla área envolvimento unilateral prurido pós-herpético de Lesões centrais (acidente encefálico, neoplasia, etc.) vascular Tabela 7 Testes de triagem de prurido Hemograma completo Velocidade de hemossedimentação Ureia, eletrólitos (inclusive cálcio), creatinina Glicemia Provas de função hepática Provas de função tireoidiana Raio x torácico Tabela 8 Investigações adicionais consoantes com os achados clínicos e resultados de testes de triagem Sorologia para HIV Exames de fezes para pesquisa de ovos e parasitas, especialmente quando houver eosinofilia periférica Exames para ferro, especialmente se o paciente estiver anêmico Ferro sérico Capacidade de ligação de ferro total Ferritina Marcadores tumorais Antígeno carcinoembrionário a-fetoproteína CA-19-9 Antígeno específico da próstata ou CA-125 Exame de sangue oculto nas fezes Tomografia computadorizada de tórax e abdome em casos com suspeita de linfoma Imagem de ressonância magnética da coluna vertebral, em casos com suspeita de prurido braquiorradial e notalgia parestética Tabela 9 Medidas gerais Cuidados com a pele Hidratantes. Ao melhorarem a função da barreira cutânea, os hidratantes conseguem aliviar o prurido em condições como dermatite atópica, ictiose, prurido urêmico e prurido senil. Agentes de limpeza com pH baixo. Como os sabonetes com pH alto danificam a barreira cutânea e ativam as serina proteases indutoras de coceira, o uso de agentes de limpeza com pH baixo ajudará a diminuir a coceira. Temperatura A sensação de coceira comprovadamente aumenta com a elevação da temperatura. As medidas que aplicam esta propriedade consistem em: Tomar banho em água fria e não em água quente Usar roupas leves, feitas de algodão Permanecer em ambientes frescos Usar hidratantes mantidos sob refrigeração Recomendações gerais Evitar os fatores desencadeantes e agravantes da coceira, como vestir roupas feitas de lã ou fibras sintéticas Manter as unhas aparadas Evitar coçar diretamente as lesões pruriginosas, batendo de leve ou esfregando difusamente ao redor das áreas de coceira Aspirina tópica A aspirina tópica é comprovadamente efetiva em casos de líquen simples crônico,14 embora a aspirina oral não exerça efeito antiprurídico clínico. Foi demonstrado que as prostaglandinas intensificam a coceira induzida por histamina, sendo que a eficácia da aspirina tópica pode estar relacionada à inibição das prostaglandinas. Tratamento sistêmico A Tabela 12 traz uma visão geral das terapias sistêmicas atualmente em uso no tratamento do prurido. A nossa recomendação para o tratamento de várias condições pruriginosas, com uma abordagem por etapas, é apresentada na Tabela 13. Anti-histamínicos orais A eficácia dos antagonistas de receptor de histamina H1 nas doenças pruriginosas é limitada, exceto principalmente nas doenças mediadas pela histamina, como a urticária, a mastocitose e as reações a picadas de insetos. Os anti-histamínicos de primeira geração, todavia, atuam no prurido noturno produzindo efeitos sedativos e levemente tranquilizantes. Recentemente, foi demonstrado que o receptor de histamina H4 atua no prurido e na inflamação, sendo que os antagonistas de H4 são promissores como novos agentes para tratamento do prurido. A doxepina (ver anteriormente), como anti-histamínico, exerce pouco efeito na maioria das condições pruriginosas crônicas, com exceção do tratamento da urticária crônica. Suas propriedades sedativas e antidepressivas, contudo, podem ser úteis em casos de prurido crônico. A doxepina oral tipicamente é iniciada com doses de 10-20 mg antes da hora de dormir, tituladas até a dose máxima de 150 mg a cada noite. O principal problema com o uso de doxepina são seus efeitos colaterais anticolinérgicos (sedação, ressecamento dos olhos e da boca, visão turva e retenção urinária) e cardiovasculares (hipotensão ortostática e perturbação da condução cardíaca). Sendo assim, em pacientes idosos, a doxepina deve ser usada com cautela e retirada gradativamente. Tabela 10 Tratamento tópico para prurido Agentes refrescantes: cânfora, fenol Principais colaterais Indicações Agente mentol, Maioria das condições pruriginosas efeitos Irritação da pele Coceira neuropática Prurigo nodular Capsaicina a 0,025– prurido aquagênico prurido urêmico 0,1% Anestésicos Inibidores calcineurina NPalmitoiletanolamina Coceira neuropática de Sensação ardência inicial Entorpecimento Eczema (vários tipos) Sensação e prurido anogenital ardência temporária Dermatite pele ressecada de de atópica, Irritação da pele Sonolência em 25% dos pacientes Dermatite atópica Doxepina prurido localizado Dermatite de contato alérgica Aspirina Líquen crônico simples Sensação ardência temporária de Anticonvulsivos A gabapentina, um análogo estrutural do neurotransmissor ácido y-aminobutírico (GABA), é comprovadamente efetiva no tratamento da coceira neuropática (como prurido pós-herpético, prurido braquiorradial e notalgia parestética), prurido urêmico, prurigo nodular e prurido pós-queimadura.15– 17 Usualmente, é bem tolerada e seus efeitos colaterais mais frequentes consistem em sonolência, ataxia, visão turva e constipação. A pregabalina é um composto mais moderno, com estrutura e função similares as da gabapentina, porém com efeitos colaterais menos frequentes. As dosagens destes dois fármacos precisam ser ajustadas para pacientes com comprometimento renal. Antagonistas e agonistas de opiáceos Foi proposto que o excesso de atividade de receptor de opiáceo µ, em comparação à atividade de receptor de opiáceo k, resulta em prurido. Em estudos randomizados controlados, foi demonstrado que os antagonistas de opiáceos µ, como naltrexona e naloxona, são efetivos para o tratamento do prurido associado com colestase, dermatite atópica e urticária crônica.18 A eficácia destes agentes contra o prurido urêmico, todavia, é inconclusiva, uma vez que os estudos mostram resultados conflitantes. Os efeitos colaterais produzidos pelos antagonistas de opiáceos µ incluem náusea e vômito, insônia e, ainda que raramente, hepatotoxicidade. Tabela 11 Doenças em que os inibidores de calcineurina tópicos promovem efeito antipruriginoso comprovado Eczema Dermatite atópica Dermatite de contato Dermatite seborreica facial prurido anogenital Eczema escrotal Psoríase genital Líquen escleroso prurido de origem indeterminada Líquen plano O butorfanol é um agonista concomitante de receptores de opiáceo e . Tem sido usado de modo efetivo em relatos de caso, no tratamento do prurido associado à administração de morfina, colestase, prurigo nodular, idade avançada, linfoma não Hodgkin e colagenose perfurante.19,20 É comercializado como preparação intranasal. O hidrocloreto de nalfurafina é um agonista de receptor de opiáceo comprovadamente efetivo no tratamento do prurido urêmico.21 Seu uso atualmente está aprovado somente no Japão. Antidepressivos A mirtazapina é um antidepressivo noradrenérgico e serotonérgico específico que, segundo alguns relatos de caso, é efetivo no tratamento do prurido associado a malignidades22,23 e prurido noturno da dermatite atópica.24 Seus principais efeitos colaterais são a sonolência e o ganho de peso, embora possa causar hepatotoxicidade e agranulocitose (ainda que raramente). Foi relatado que os inibidores de recaptação de serotonina seletivos (SSRIs), paroxetina, sertralina, fluvoxamina e fluoxetina, são efetivos no tratamento do prurido.25–27 A paroxetina tem sido usada efetivamente em casos de prurido associado com malignidades hematológicas e tumores sólidos, 28 enquanto a sertralina é comprovadamente efetiva no tratamento do prurido colestático.26 Notavelmente, todas as medicações psicoterapêuticas mencionadas exibem um “retardo terapêutico” de cerca de 2-4 semanas, até que seu efeito clínico se torne evidente. Talidomida Tem sido demonstrado que a talidomida é efetiva no tratamento do prurigo nodular, prurido urêmico e prurigo actínico.29 Vários mecanismos de ação foram propostos, entre os quais a inibição da síntese de fator de necrose tumoral–, a ação direta sobre fibras nervosas para bloquear a transmissão de sinal aferente, e o efeito sedativo central. Como resultado de seus efeitos adversos de teratogenicidade e neuropatia periférica, bem como do alto custo, a talidomida raramente é usada. Inibidores de neurocinina-1 A substância P é um importante neuropeptídeo mediador da coceira. Liga-se aos receptores de neurocinina, em particular ao receptor de neurocinina-1 (NKR1). O aprepitante é um antagonista seletivo de NKR1 de alta afinidade atualmente usado na prevenção da êmese induzida por quimioterapia. Relatos emergentes têm documentado sua eficácia no tratamento do prurido associado à síndrome de Sézary, linfoma de células T cutâneo eritrodérmico, sarcoma metastático e carcinoma de mama, administração de erlotinibe e prurigo nodular.30,31 O fármaco geralmente é bem tolerado e os efeitos colaterais se mostraram leves. Entretanto, seu custo é extremamente alto e sua eficácia como agente antiprurídico precisa ser verificada em estudos randomizados controlados. Tabela 12 Terapias sistêmicas em uso para prurido Classe medicação de Medicação dosagens e Principal indicação Principal colateral Primeira geração Hidroxizina Adultos: 30– 100 mg/dia em 3 doses divididas Crianças 30 meses–15 anos: 1 mg/kg/dia em doses divididas Difenidramina Adultos: 25–50 mg, 2x/dia Antihistamínicos Crianças > 2 anos: 1–2 mg/kg , a Coceira noturna cada 6–8 h Maleato de (portanto, usualmente clorfeniramina administrados à noite) Sedação efeito Adultos: 4 mg, a cada 6–8 h Crianças: 0,1 mg/kg , a cada 6–8 h Segunda geração Loratadina Adultos e crianças = 12 anos: 10 mg/dia Crianças 2–12 anos: >30 kg: 10 mg/dia; =30 kg: 5 mg/dia Cetirizina Adultos e crianças = 6 anos: 10 mg/dia ou 5 mg 2 x/dia Crianças 2–5 anos: 2,5 mg 2 x/dia ou 5 mg/dia Insuficiência renal ou hepática: diminuir as doses pela metade Fexofenadina Adultos e crianças = 12 anos: 60 mg, 2 x/dia ou 120 mg/dia ou 180 mg/dia Crianças 6–11 anos: 30 mg, 2 x/dia Urticária Infrequente Mastocitose Comprometimento renal: considerar dose < Reações 60 mg/dia picadas de inseto a Sonolência Boca seca Gabapentina 300–3.600 mg/dia em 3 doses divididas Para pacientes de diálise, 100–300 após cada diálise Anticonvulsivos Pregabalina mg Coceira neuropática Sonolência prurido urêmico Prurigo nodular prurido queimadura pós- Ataxia Visão turva Constipação Inchaço da perna 150–450 mg/dia em 2–3 doses divididas Náusea e vômito prurido associado com: Insônia Colestase Antagonistas de receptor de opiáceo µ Naltrexona Reversão da analgesia por opiáceo Dermatite atópica Urticária crônica 25–50 mg, o.m. Hepatotoxicidade (raramente) Butorfanol: Sonolência Butorfanol Náusea 1–4 mg por via intranasal o.n. Agonistas de receptor de opiáceo e vômito prurido urêmico Nalfurafina 2,5–5 µg o.m. Nalfurafina: Insônia (nalfurafina) prurido associado malignidade à prurido noturno na Mirtazapina dermatite atópica Sonolência Ganho de peso Considerar em 7,5–15 mg no casos de prurido início, até 45 mg o.n. associado com SSRIs depressão e/ou ansiedade Paroxetina 10–40 mg/dia Sertralina 75–100 mg/dia Fluvoxamina prurido associado malignidades hematológicas tumores sólidos Doxepina 10–150 mg o.n. Amitriptilina Antidepressivos Talidomida 25–75 mg o.n. 100–200 mg/dia Disfunção sexual Efeitos com anticolinérgicos: (paroxetina) 25 mg por 3 prurido dias, seguida de 50–150 colestático mg/dia (sertralina) Antidepressivos tricíclicos Insônia Sonolência e Olhos e boca seca Visão turva Retenção urinária Urticária Efeitos idiopática crônica cardiovasculares: (doxepina) Hipotensão Coceira ortostática neuropática Perturbações da (amitriptilina) condução Prurigo nodular Teratogenicidade prurido urêmico Prurigo actínico Neuropatia periférica Sonolência Malignidades hematológicas Antagonista de receptor de Apretitante, neurocinina-1 mg/dia 80 Tumores sólidos Náusea Prurigo nodular Tontura Dermatite UVB, UVA de atópica banda ampla e estreita Psoríase UVA e UVB combinadas prurido urêmico Fototerapia PUVA, tópica oral e prurido colestático Bronzeamento Malignidades cutâneas Tabela 13 Opções de tratamento em etapas recomendado para várias doenças pruriginosas prurid Etapa Dermatite atópica Psorías e prurid o urêmico prurido colestático Hidrat o associado a malignidad es hematológi cas Cocei ra neuropática UVBBE ou antes Correç ão de desequilíbri os de cálcio e PUV A Mirta zapina fosfato 1 7,5– 15 mg Hidratant isolada ou es Diálise combinada de alta Corticost com permeabilid eroides tópicos Colestir gabapentin ade Cortico amina, 4 a Inibidores steroides Caps Tratar g/dia no de calcineurina (300 aicina início, tópicos Alcatrã hiperparatir mg o.n., até eoidismo máximo de 4 o 2.400 0,025 Antisecundário g 4×/dia mg/dia) –0,1% histamínicos Ácido Gabap Desco sedativos (à salicílico Paro 3– entina 100– mpressão noite) xetina 6×/dia Análog 300 mg cirúrgica do Alcatrão os da após cada ducto 10– Anest (opcional) vitamina D diálise colédoco 40 mg/dia esia tópica Gaba pentinae Hidratant e contendo 3.600 Hidrat Terapia do pijama duplo Fototerap ia Fototer Imunossu pressores sistêmicos apia Metotre xato (predniso na, Ciclosp orina ciclospori 2 na, 300– UVA/B Npalmitoiletanola mina Acitreti na Antago nista de opiáceo ? ante contendo NNaltrex Butor palmitoileta ona 25–50 fanol nolamina mg o.m. 3–4 BBUV Naloxo mg por via B na 0,4 mg IV, intranasal seguida de Capsa infusão de Pred icina para 0,2 µg/kg/min nisolona lesões expostas à Sertrali 30– esfregação na 75–100 60 mg o.m. crônica mg/dia e afunilar mg/di a Prega balina 150– 450 mg/di a Amitri ptilina 25–75 mg azatioprin Rifampi cina 300–600 mg/dia a) o.n. Agoni sta opiáceo ? Nalfur afina 5 µg após a diálise Butorf anol 1–4 mg o.n. por via intranasal Carvã o ativado 6 g/dia em 1–3 doses divididas Mirtaz apina 7,5– 15 mg o.n. Antidepre ssivos Pento xifilina 600 mg 3×/semana após a diálise Mirtazapi na 7,5–15 mg o.n. SSRI Naltrexon a 25– 50 mg o.m. Psicotera 3 pia SSRI Talido mida 100 mg (conforme a necessidad e) Agente s biológicos Trans anti-TNF plante renal O ajuste de dose conforme o clearance da creatinin a é requerido para gabapentina Com entários e pregabalina. Apre pitante Transpl ante de 80 fígado mg/dia Pacient es com prurido colestático apresentam níveis plasmáticos elevados de opiáceo, além dos níveis de Pode ser tentada a estimulação elétrica nervosa transcutâne a A pregabalina pode ser usada se o paciente apresentar efeitos colaterais com Gabap entina. UVBBA é melhor que UVBBE. UVA é inefetivo. O carvão deve ser tomado com antecedênci a mínima de duas horas em relação às medicações orais. A pentoxifilina é um inibidor fraco de TNF-. ácidos biliares. Colestir amina: quela os ácidos biliares intestinais; é efetiva em especial para CBP; os efeitos colaterais incluem constipação, distensão por gases; outros fármacos orais devem ser administrado s > 1 h antes ou > 4 h após a colestiramina . Rifampi cina: pode acelerar o metabo lismo dos agentes causadores de prurido; monitorar PFH, interações farmacológic as. PUVA = psoraleno e luz ultravioleta de comprimento longo; SSRI = inibidor de recaptação de serotonina seletivo; UV = ultravioleta. BA = banda ampla; PFH = prova de função hepática; BE = banda estreita; CBP = cirrose biliar primária; PUVA = psoraleno + luz ultravioleta de comprimento de onda longo; SSRI = inibidor da recaptação de serotonina seletivo; TNF = fator de necrose tumoral; UV = ultravioleta. O superaquecimento, entre outros fatores, como o ressecamento excessivo da pele e a exposição a tecidos que provocam coceira, deve ser sempre evitado. Fototerapia A fototerapia tem sido usada há mais de duas décadas no tratamento do prurido, tendo sido descrita como útil para muitas condições pruriginosas de origem dermatológica e sistêmica 32 [ver Tabela 14]. As diferentes modalidades usadas incluem o ultravioleta (UV) de banda ampla e de banda estreita, UVA, UVA e UVB combinadas, e fotoquimioterapia com psoralenos administrados sistêmica ou topicamente. Relatos sugerem que a UVB de banda estreita pode ser tão efetiva quanto a UVB de banda ampla e a fotoquimioterapia no tratamento do prurido. Há relatos de que as remissões alcançadas com fototerapia chegam a durar 18 meses. Os mecanismos de ação propostos para a fototerapia incluem a modificação química dos agentes causadores de prurido na pele e a alteração da sensibilidade cutânea a tais agentes. Notavelmente, o prurido também pode ser um efeito colateral da fototerapia, particularmente com UVB. Psicoterapia Está se tornando cada vez mais evidente que os fatores psicogênicos são um componente importante no prurido crônico. Quando um estímulo prolongado de coceira sinaliza a partir da pele e nervos periféricos, ocorrem inicialmente alterações adaptativas e, subsequentemente, ocorrem alterações aberrantes no sistema nervoso central. A psicoterapia pode ser bastante útil para complementar a farmacoterapia, afinal de contas, é o cérebro que percebe a sensação de prurido. Educação, suporte e terapias cognitivocomportamentais são abordagens essenciais para melhorar a capacidade cognitiva dos pacientes de lidar com suas doenças. Para pacientes com morbidade afetiva associada (i.e., depressão e/ou ansiedade), a psicoanálise, a terapia psicodinâmica, o imaginário afetivo orientado e a hipnose podem ser úteis. Tabela 14 Condições em que a fototerapia tem sido usada no tratamento do prurido prurido dermatológico Dermatite atópica Psoríase Urticária solar e crônica Dermatose perfurante prurido aquagênico e urticária Urticária pigmentosa Foliculite pruriginosa da gravidez Infiltração cutânea por carcinoma de mama prurido sistêmico prurido urêmico Doença hepática crônica Policitemia vera Linfoma de Hodgkin Infecção por HIV Medicina complementar Estudos têm sugerido que a acupuntura pode ser efetiva no tratamento do prurido neuropático e urêmico.33,34 Embora as evidências da eficácia da acupuntura ainda sejam deficientes, trata-se de uma modalidade complementar promissora para o tratamento do prurido. Agradecimento Nós agradecemos o National Skin Center, em Singapura, pelo fornecimento de todas as fotos clínicas, com exceção de T4-3 e T4-6, incluídas neste capítulo. Os autores não mantêm relações comerciais com os fabricantes de produtos ou prestadores de serviço mencionados neste capítulo. 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