dermatite atopica - Luzimar Teixeira

Conceito
DERMATITE ATÓPICA
n
– Grande impacto na qualidade de vida do
paciente e dos pais
– Grande impacto sócio econômico.
– 90% ocorre antes dos 5 anos.
– Fase inicial da Marcha Atópica
Dra. Vanessa G. T. Guimarães
Programa de Residência Médica em Pediatria
Ambulatório de Alergia e Imunologia Pediátrica
HRAS/DF – 2009
www.paulomargotto.com.br – 29/6/2009
Epidemiologia
n
População Geral: 10 - 15%
Epidemiologia
n
– Crianças 15-30% / Adultos: 2-10%
n
n
n
n
América Latina: 15-20%
Brasil: média de 13%
Aumento da prevalência em 30 anos.
Infância:
– doença de pele mais freqüente.
– 1% consultas pediátricas
– 20% consultas - dermatologia pediátrica
Doença inflamatória crônica e
recorrente da pele, pruriginosa e de
etiologia multifatorial.
n
Duração variável: diminuição no início da idade
escolar e adolescência. (60% pacientes)
Associação com outras forma de atopia*
– DA: 30,7%
– DA + alergias respiratórias: (69,7%)
• DA + rinite: 34,7%
• DA + asma: 9,5%
• DA + asma + rinite: 25,5%.
(*Estudo de Y-K Tay (2002)- Retirado do Consenso Latino
Americano de Dermatite Atópica)
Etiologia
n
n
Fisiopatologia: Barreira Cutânea
Diminuição : ceramidas, ácidos graxos cadeia longa, lipídio
de revestimento da hidroxiceramida,
Beta Defensinas e FILAGRINA
↓
Disfunção epidérmica
↓
Aumento da perda de água e
Penetração de aeroalérgenos, irritantes,
Múltiplos antígenos e haptenos, infecção
↓
PROCESSO INFLAMATÓRIO
Predisposição genética:
– 75 - 80%: história familiar ou pessoal de atopia.
– 1 genitor: 60%, 2 genitores: 80%
– genitores não atópicos: 19%
– gêmeos monozigóticos: 86% (coincidência)
– gêmeos dizigóticos: 21%.
Genes dos cromossomos associados a DA:
– 11: Fce RI (receptor de alta afinidade para IgE.
– 5: citocinas Th2 (IL 3,4,5,13, GMC-SG).
– 3: moléculas co-estimuladoras de linf.T(CD80/86)
– 14: quimase dos mastócitos.
Fatores Desencadeantes
Alérgenos
n
Alimentares:
– 30% a 40% dos pacientes com dermatite
atópica moderada a grave
•
•
•
•
•
•
(JACI 2006; 118: 152-69.)
leite de vaca, ovos
amendoim, soja
trigo, nozes
pescados, mariscos
porco
frango
Alérgenos e Outros
Infecções: S. aureus
– Colonização:> 90% dos pacientes.
n
Aeroalérgenos:
–
–
–
–
ácaros
baratas
pelo de cães e gatos
pólen
n
Fatores
emocionais:
– Stress
• ↑ eosinófilo no
sangue periférico
• Adesinas (bactéria) laminina e fibronectina (pele)
• Ceramidase: aumenta permeabilidade da pele
– Superantígenos:
• Enterotoxinas A e B, TSST1
• Ligam-se a vários receptores resposta policlonal.
• Produção GM-CSF diminuem apoptose celular.
– IgE específica para as enterotoxinas:
• nível correlaciona com gravidade da doença.
– Cél.T regulatórias: inibe atividade supressora
– Células T IL-31 (PRURIDO)
Infecções
Vírus:
IVAS, Herpes simples
Fungos:
Aumento de IgE
específica na DA
Mais em pescoço e
cabeça
Melhora da DA com
terapia antifúngica
–
–
–
–
Pitirosporum ovale
Malassezia sp.
Candida sp.
Dermatophytos sp
Hiperreatividade Cutânea
Resposta bifásica: Th1 e Th2
Auto-antígenos
n
Descritos autoanticorpos IgE para 5
proteínas epidérmicas humanas.
– Hom s1: autoantígeno: proteína citoplasmática de
queratinócitos humanos
– Hom 2: persistência de sintomas, próprio epitélio
induz a reações de hipersensibilidade imediata
• IgE contra auto-antígenos na pele.
n
Auto Antígenos
Lesão tecidual
(infecção, coceira)
liberação de antígenos
intracelulares
perpetuação da
inflamação
(resposta cel. T e IgE)
Alguns são forte indutores de resposta Th1
Manifestações Clínicas: Prurido
n
25% adultos:
– Início precoce
– Prurido intenso
– Infecções
bacterianas de pele
recorrentes
– Aumento IgE sérico
n
Fibras lentas amielínicas tipo C.
n
Mediadores:
– Histamina
– neuropeptídeos:
• substância P libera histamina
• peptídeo relacionado ao gene da calcitonina
• opióides
• hormônio estimulante de melanócitos alfa libera histamina (mastócitos)
– Citocinas pró-inflamatórias: IL2 , IL-31
– Prostaglandinas: PGE2 prurido leve e dor
Manifestações Clínicas
n
Xerose:
–
–
–
–
pele seca
descamação fina
prurido
alteração dos
queratinócitos:
• libera citocinas e
mediadores
inflamatórios
pruridogênicos
n
Eczema:
– eritema:
• vasodilatação,
prurido
–
–
–
–
–
edema
vesiculação
exsudação
crostas
descamação
Manifestações Clínicas
n
Crianças:
– Continuação fase
inicial
– pode ter
liquenificação
– pregas de cotovelos
e joelhos
Manifestações Clínicas
n
Lactentes:
– bochechas,
– pregas retro e infraauriculares
– couro cabeludo
– superfícies
extensoras
– dorso mãos, pés
– tronco
– irritabilidade, insônia
Manifestações Clínicas
n
Localizações/formas atípicas:
Adultos:
– Liquenificação
– Pregas de flexão:
•
•
•
•
•
•
•
extremidades,
rosto
pálpebras
perioral
couro cabeludo
pescoço
afecção de unhas
Localizações/formas atípicas
n
n
Fissuras
infra/retroauriculares
e infranasais
Dermatite vulvar
crônica
n
n
n
Dermatite de
pálpebras (3-23%)
Desidrose
Eritrodermia atópica
– forma grave
– < 1% dos pacientes
– < 1ano: descartar
imunodeficiência.
Critérios Diagnósticos:
Hanifin e Radjka
n
Maiores:
– Prurido
– Envolvimento de face e regiões extensoras
em crianças e lactentes
– Liquenificação flexuras em adultos
– Dermatite crônica e recidivante
– História familiar ou pessoal de atopia
Critérios Menores
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Critérios Diagnósticos: UKWP
–
–
–
–
–
–
–
–
Prurigo ao suar
Intolerância a alimentos
Ictiose,
ceratose pilar
Ptiríase alba
Eczema numular
Dermografismo branco
Catarata subcapsular
anterior
– Ceratocone
– Órbita opaca
– Queilite
xerose
infecção cutânea
Dermatite palmoplantar
IgE sérica aumentada
Teste cutâneo positivo
Início Precoce
Eczema de mamilo
Conjuntivite Recorrente
Prega Dennie Morgan
Prega anterior no
pescoço
n
Prurido com mais de 3 sintomas
abaixo:
– história de envolvimento de flexuras
– história de asma, febre do feno
– xerose
– início do eritema antes dos 2 anos
– dermatite em flexuras
obs.: sensibilidade 85% e especificidade de 96%
Classificação: Gravidade
n
SCORAD:
A. Superfície corpórea
B. Sinais
– intensidade(0-3)
• eritema
• edema
• exsudação ou crostas
• escoriações
• liquenificação
• xerose
C. Prurido e perda de sono
n
EASI
Complicações: Problemas Oculares
– ceratoconjuntivite
atópica;
– ceratocone
– catarata subcapsular
anterior
Complicações: Dermatite de Contato
Complicações: Infecções
n
Bacterianas:
n
Virais:
– S. aureus
–
–
–
–
–
n
molusco contagioso
papilomavirus
herpes simples
varicela zoster
Eczema herpetico
Fungos:
– Trichophyton rubrum
– Dermatófitos
Diagnóstico Diferencial
Tratamento: Objetivos
n
Melhora dos sintomas
Prevenir recorrências
Prevenir exacerbações
n
Educação do paciente e familiares
n
n
Tratamento
(JACI 2006; 118: 152-69.)
HIDRATAÇÃO
n
Emolientes
– suaviza pele
– preenche espaços
da pele com gotas
de óleo
– Id: xerose
– Tradicionais:
• Vaselina e lanolina
– Não Tradicionais:
• DMS
• Cold Cream
n
Umectantes:
n
Novas
Substâncias:
– Uréia
–
–
–
–
Ceramidas
NMF
Vitamina E
Anti-oxidantes
(JACI 2006; 118: 152-69.)
HIDRATANTE, QUAL O
MELHOR?
Evitar: Fatores Agravantes
n
Irritantes:
–
–
–
–
–
–
–
n
n
Sabões (pH neutro)
Sabão em pó
roupas de lã e sintéticos
temperaturas extremas
baixa umidade
banhos
Exercícios, piscinas
n
n
Alérgenos
Infecções
Prurido/ Distúrbio do Sono
n
n
Antihistamínicos de 1ª. Geração:
Doxepina
– Anti H1 e H2
– Antidrepessivo tricíclico
Benzodiazepínicos*
n Hidrato de Cloral*
n Clonidina*
* Poucos estudos
n
Infecções
Alérgenos
Prim Care Clin Office Pract 35(2008) 105 - 117
Corticosteróides Tópicos
n
n
Efeito antiinflamatório, via receptor citoplasmático
para glicocorticóides nas celulas alvo. *
Potência:**
– hidrocortisona
– desonida
– mometasona/ metilprednisolona (aceponato)/
fluticasona/ prednicarbato
– Dexametasona
– propionato de clobetasol
* Current management of atopic dermatitis and interruption of atopic march,
J Allergy Clin Immunol 2003; 112; S140-50)
** Consenso Latino Americano de Dermatite Atópica (2004)
Corticóides Tópicos:
n
Posologia habitual:
– 2x/dia de 7 a 14 dias.
– Fluticasona e mometasona 1x/dia*
– Proprionato de Fluticasona*:
• Uso 1x/dia por 1 mês, mostrou eficácia e
segurança em crianças com mais de 3 meses,
mesmo com aplicações em áreas de dobra e
face e locais extensos.
• Controle a longo prazo: 2x/semana.
* Current management of atopic dermatitis and interruption of atopic march,
J Allergy Clin Immunol 2003; 112; S140-50)
Corticóides Tópicos: Falha no
Tratamento
n
n
n
n
n
Exposição contínua aos fatores
desencadeantes,
Infecção por S.aureus: diminuição dos
receptores citoplasmáticos para
glicocorticóides, resistência a medicação.
Potência inadequada
Quantidade insuficiente
Não aderência - corticofobia
Inibidores da Calcineurina
n
ligam-se a
macrofilina12
inibe atividade da
calcineurina
(desfosforilação)
↓
Inibe transcrição
nuclear:
IL2, 4, 5, 3, IFN gama,
TNFalfa, GM-CSF
Pimecrolimus
n
n
n
n
n
n
n
Crianças > 3 meses
Dermatite atópica: leve-moderada.
Apresentação: creme 1% (Elidel)
Posologia: 2x/dia
Contra-indicação: áreas cutâneas com infecção viral
ativa.
Inibe transcrição do FNT-alfa.
pimecrolimus/tacrolimus: diminuem a necessidade de
tratamento com corticóide.
Tacrolimus:
n
n
n
n
n
n
n
Apresentação: pomada a 0,03% (criança)
Posologia: 2x/dia (tópica)
Crianças > 2 anos
Dermatite Atópica: moderada a grave
Uso prolongado: diminui colonização de S. aureus
Efeitos Adversos: queimação e prurido
< 5%:
– infecção varicela-zoster
– rash vesicobolhoso
*Current management of atopic dermatitis and interruption of atopic march,
J Allergy Clin Immunol 2003; 112; S140-50)
Tratamento: Wet Wraps.
n
n
n
n
n
n
↓ prurido e inflamação
Barreira (coceira)
↑ penetração do
corticóide tópico
Melhora 1 semana.
Id: exacerbação aguda
em áreas resistentes.
Uso prolongado:
– Maceração
– Infecção
– calafrios
Terapia Sistêmica:
n
n
n
n
n
n
n
n
Corticóides Orais
Ciclosporina
Imunoglobulina
Interferon gama
Anticorpos
Monoclonais
Azatioprina
Fototerapia
Mofetil Micofenolato
n
n
n
n
n
Anti – IgE
Antagonistas dos
Leucotrienos
Chinese Herbs
Probióticos
Óleo de Prímula
Terapia Sistêmica:
Imunoglobulina Hiperimune IV
n
Ação:
– Aumento da afinidade do receptor para
glicocorticóides
– anticorpos antitoxinas estafilocócicas
– aumenta catabolismo de anticorpos
– inibe in vitro ativação de células T pelas toxinas
estafilocócicas.
– Efeitos antiproliferativos sobre linfócitos T e B.
Imunoglobulina Hiperimune IV
n
Conclusão
Na Dermatite Atópica:
–
–
–
–
–
uso em pequeno número de pacientes
estudos não controlados
crianças < 7 anos: 90% resposta
Dose: 0,4mg/Kg/dia, 5x/mês
Efeitos colaterais: por velocidade de infusão:
• cefaléia, calafrios, mialgias,náusea, vômitos,
bronconstrição, alteração PA, taquicardia
• contra-indicação: Deficiência de IgA
(anafilaxia)
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