FICHA DE ANAMNESE HISTÓRICO PATOLÓGICO faz uso de medicação? ( ) sim ( ) não faz exame periodicamente? ( ) sim ( ) não. última vez?....... NOME:............................................................................ tem alergia a algum medicamento? ( ) sim ( ) não DATA DE NASC.......................... SEXO.............................. qual?.............................................................................. ENDEREÇO...................................................................... como funciona o intestino? ............................................... ..................................................................................... ciclo mestrual normal? ( BAIRRO.......................................CEP:............................. usa anticoncepcional? ( ESTADO CIVIL...................... PROFISSÃO.......................... hipotensão ( E-MAIL .......................................................................... outros............................................................................. TEL ...................................................................................... ................................. CEL ................................... ) sim ( ) sim ( ) sim ( ) não ) não ) não hipertensão ( ) sim ( ) não ...................................................................................... HISTÓRICO QUEIXA PRINCIPAL? ........................................................ ........................................................................ HISTÓRICO SOCIAL HISTÓRICO FAMILIAR diabete na família? ( ) sim ( ) não pratica alguma atividade física? ( ) sim ( ) não .................. antecedentes oncológicos? ( ) sim ( ) não sua alimentação e saudável? ( antecedentes cardíacos? ( ingeri bastante líquido? ( ) sim ( ) não ) sim ( ) sim ( ) sim ( ) não .................... ) não ............................ outros............................................................................. fuma? ( ) não ................................................... ...................................................................................... faz uso de bebida alcóolica? ( ...................................................................................... já fez algum procedimento estético? ( ...................................................................................... Qual? ............................................................................ ...................................................................................... já fez algum tipo de cirurgia? ( ) sim ( ) sim ( ) não ..................... ) sim ( ) não. ) não. Qual? .................................. TERMO DE RESPONSABILIDADE no momento está grávida ou com suspeita? ( presença de metais no corpo? ( ) sim ( ) sim ( ) não ) não que tipo? ........................................................................ protético ou fio russo..ou marcapasso ................................ AS DECLARAÇÕES ACIMA SÃO EXPRESSÃO DA VERDADE, NÃO CABENDO AO PROFISSIONAL NENHUMA RESPONSABILIDADE POR FATOS OMITIDO OU FALSOS. existe alguma pergunta que não foi feita e você gostaria de NOME DO CLIENTE:........................................................................... relatar? ......................................................................... .......................... IDENTIDADE.........................CPF............................ ...................................................................................... ...................................................................................... ...................................................................................... -------------------------------------------------------------------RESERVADO AO PROFISSIONAL inspeção: tem cicatrizes? ( ) sim ( NOME DO PROFISSIONAL:.................................................................. ..........................IDENTIDADE........................CPF ............................. DATA: ......../........./......... LOCAL: .................................................... ) não – Local .............. manchas?........................ que tipo?................................. edemas?.....................que grau? ..................................... __________________________________________ outros............................................................................. CLIENTE: avaliar a pele: .............................................................. corporal: ( ) gordura localizada ( ) flacidez ( ) estria ( ) celulite.. facial: ( ) flacidez ( ) edemas ( ) acne apalpação: .................................................................... avaliação postural: .......................................................... ___________________________________________ PROFISSIONAL
