ANAMNESE TRATAMENTO TOXINA BOTULÍNICA Nome:________________________________________ Data de nasc:____/____/____ idade: ____- sexo ( ) Endereço_______________________________________________ Bairro:_________________________ Cidade: ___________________ Telefone:_____________________________________________________ E-mail: ___________________________________________________ Tipo Sanguíneo:_______________ HISTÓRICO CLÍNICO: Qual a queixa principal?____________________________________________________________________ Fez tratamento estético anteriormente, que método? ______________________________________________ Usa ou já usou ácido na pele, qual?_____________________ Faz algum tratamento médico? _____________ Alergias?________________________________________________________________________________ Presença de prótese metálica ou dentária,lentes de contato?_________________________________________ Funcionamento intestinal ?_____________________Ciclo menstrual?________________________________ Gestante? ______ Uso de medicamentos, e tempo?_______________________________________________ Distúrbios emocionais? Stress Ansiedade Depressão Sono?_____________________________ Uso de medicamentos? _____________________________ Fuma?_________ Bebida? __________________ Expõe ao sol? _________________________ Cuidados Faciais habituais? ____________________________ HISTÓRICO PATOLÓGICO: Doenças atuais (ultimo 6 meses)?_____________________Doenças anteriores?________________________ Intervenções cirúrgicas? Cirurgia plástica ( ) lifting( ) blefaroplastia( ) rinoplastia( )Outras_____________ Marcapasso?______ Outro problema cardíaco? __________ Diabetes ( ) Hipotenso( ) hipertenso ( ) Lesões de pele?___________________________ Flacidez Muscular( ) Flacidez de Pele ( ) Cicatriz ou inflamação no local de aplicação?____________________________________________________ TERMO DE RESPONSABILIDADE: ___________________________________________________________________ (nome completo sem abreviações) Portador (a) do RG nº _______________________Estou ciente e de acordo de minha responsabilidade com todas as informações citadas acima. Não cabendo ao profissional nenhuma responsabilidade por fatos omitidos ou falsos. ______________________________ Local e data ___________________________________________ (Biomédica) CLASSIFICAÇÃO MUSCULAR PARÂMETROS PRESCRIÇÃO PACIENTE
