A Síndrome do Intestino Irritável (SII), também conhecida como seu termo inglês Irritable bowel syndrome (IBS), é o distúrbio gastrointestinal funcional mais comum, afetando de 760 milhões a 1,9 bilhões de pessoa em todo o mundo. Essa síndrome acomete todo o intestino delgado e o intestino grosso (cólon) com alterações na função motora (motilidade) e o aumento na sensibilidade. É um distúrbio funcional, pois altera a conexão cérebro e intestino, ou seja, ele causa a perturbação na forma como o intestino, cérebro e sistema nervoso interagem 1,2. Mapa mundial da prevalência da SII (2000-2004) baseado nos critérios de Roma II e III, com cifras para os critérios de Manning em parênteses onde estiverem disponíveis. Afeta até 10-25% dos adultos (maioria com menos de 50 anos), sendo mais mulheres do que homens. Provável essa estimativa esteja subestimada. Não está associado DIRETAMENTE a um risco aumentado de doenças graves, MAS há um risco indireto. Está associado a um comprometimento da qualidade de vida das pessoas2. Não tem controle ou fica constipada demais CAUSA DESCONHECIDA Mas existe algumas associações: Genética Traumas na infância O gene que está mais provavelmente associado à IBS e, em particular, à IBS-C, é o que codifica a superfamília dos fatores de necrose tumoral 15 (TNFSF15)8. Diagnóstico: Não há um exame diagnóstico específico para síndrome. Novos critérios para o diagnóstico de distúrbios funcionais gastrointestinais (GI) foram divulgados em junho de 2016, houve contribuições de 117 especialistas que representaram 23 países Baseado nos Critérios de Roma IV: A Fundação Roma, é um órgão independente dedicado a auxiliar no diagnóstico e tratamento das Doenças Inflamatórias Intestinais, publicou o “Critério Roma IV” para o diagnóstico de SII em maio de 2016. 1 A dor abdominal recorrente, pelo menos 1 dia por semana, durante os últimos 3 meses 1 ou mais dos seguintes sintomas: 2 1 Associado com uma mudança na frequência das fezes Relacionado com a evacuação, ou seja, a dor abdominal com alívio ao evacuar. 3 Associado com uma mudança na forma (aparência) das fezes 4 Inchaço e distensão abdominal Início do sintoma deve ter ocorrido pelo menos 6 meses antes do diagnóstico Sintomas devem estar presentes nos últimos 3 meses “Sem dor é impossível realizar o diagnóstico” Outras doenças ou situações que podem confundir o diagnóstico: Intolerância à lactose; Sensibilidade ao glúten não celíaco; Doença Celíaca; Doença Inflamatória Intestinal (Doença de Crohn ou a Retocolite Ulcerativa); Endometriose; Doença inflamatória pélvica; Disbiose; SIBO; Constipação; Câncer de Cólon ou Ovário. Por isso, normalmente os médicos solicitam: Colonoscopia com biópsias e testes sorológicos para descartar a doença celíaca; Na prática clínica médica, se o paciente atender aos critérios de ROMA IV para SII e a colonoscopia e os testes sorológicos derem negativo para doença celíaca, está feito o diagnóstico. 3 Outros exames podem ser solicitados dependendo da conduta individual do médico: Hemograma para avaliar anemia Teste de hidrogênio expirado (SIBO, frutose e lactose) Sangue nas fezes Curva de tolerância à lactose SAIBA MAIS Teste de hidrogênio expirado O teste de respiração do Hidrogênio fornece informações sobre a digestão de determinados açúcares ou hidratos de carbono, tais como o açúcar do leite (lactose) ou açúcar de frutas (frutose). Isto ajudará a determinar se o paciente é intolerante a alguns açúcares. O teste também é utilizado após a ingestão de lactulose para detectar um crescimento anormal de bactérias dentro do intestino. O supercrescimento bacteriano pode causar uma variedade de sintomas, incluindo diarreia, flatulência, gases e cólicas abdominais. O gás hidrogênio do corpo é produzido a partir das bactérias intestinais. Estes micro-organismos, normalmente no intestino grosso, produzem hidrogênio através de fermentação de carboidratos – como lactulose, lactose e frutose que são substratos para o teste do hidrogênio expirado. Moléculas de Hidrogênio produzidas pelas bactérias são absorvidas pela mucosa intestinal, através dos vasos sanguíneos e são transportadas para os pulmões. O hidrogênio é então exalado pelos pulmões pela respiração normal e é coletado para análise pelo aparelho. As pequenas bactérias intestinais metabolizam a lactulose oferecida e ingerida e produzem um aumento inicial do hidrogênio na respiração. Classificação da Síndrome do Intestino Irritável 5 SII – padrão diarreia Prevalência em homens; SII – padrão constipação Prevalência em mulheres; Até 1/3 dos casos; Até 1/3 dos casos; Fezes amolecidas em >25% de seus movimentos intestinais e Fezes endurecidas <25% das vezes; Fezes endurecidas >25% de seus movimentos intestinais e Fezes amolecidas <25% das vezes; SII – padrão misto Até 1/3 dos casos; Fezes endurecidas >25% de seus movimentos intestinais e Fezes amolecidas >25% das vezes; SII - não classificado Pessoas cujos sintomas não se encaixam em nenhuma categoria. Vale lembrar que: Os pacientes frequentemente passam de um subgrupo para outro; Os pacientes com IBS frequentemente erram a interpretação dos sintomas de diarreia e constipação. Ou seja, muitos pacientes que se queixam de “diarreia” se referem à eliminação frequente de fezes formadas, e ainda pacientes que se queixam da “constipação” podem se referir a queixas relacionadas à tentativa de defecar e não simplesmente a movimentos intestinais infrequentes; Os hábitos intestinais devem ser avaliados sem usar antiarreicos ou laxantes. Para uma melhor análise das fezes, os pacientes podem utilizar a escala de Fezes de Bristol ou o aplicativo Bristol Stool Chart® disponível para Android e IOS. O paciente pode usar um aplicativo disponível que auxilia na criação de gráficos baseado na classificação de Bristol. Escala de fezes de Bristol Sinais e Sintomas: Ao avaliar o paciente com IBS, deve-se levar em consideração a dor abdominal ou desconforto, isso porque, mais de 80% dos pacientes apresentam esse sintoma4. Portanto, deve-se avaliar a duração, o tipo (intermitente ou contínua), os episódios e a localização da dor. Outros sintomas, como a distensão abdominal, o inchaço, sensibilidade visceral e a flatulência também são relevantes e devem ser levados em consideração 5. Pacientes com fibromialgia apresentam sinais de IBS A Fibromialgia (FM) é uma das doenças reumatologias mais frequentes, cuja característica principal é a dor musculoesquelética difusa e crônica6. Aproximadamente 60% das pessoas que sofrem de IBS têm fibromialgia e 70% dos pacientes com fibromialgia também exibem sinais de IBS7. Embora a IBS seja uma condição crônica de dor gastrointestinal e a fibromialgia (FM) seja um distúrbio de dor muscular crônica, elas possuem características clínicas comuns7: Ambos são distúrbios funcionais da dor que não podem ser explicados por anormalidades estruturais ou bioquímicas; Ocorrem predominantemente em mulheres; A maioria dos pacientes associa eventos de vida estressantes com o início ou exacerbação dos sintomas; A maioria dos pacientes queixa-se de distúrbios do sono e fadiga; Psicoterapia e terapias comportamentais são eficazes no tratamento dos sintomas; Certos medicamentos podem tratar os sintomas de ambas às condições. Intestino sensível Depressão Isolamento social Período pré-menstrual e menstrual Humor deprimido Ansiedade Desconforto pós-prandial Fadiga e cansaço Flatulência Estresse Urgência A dor é muitas vezes aliviada pela evacuação e pode às vezes piorar após comer. Paciente IBS Muco nas fezes e a sensação de evacuação incompleta. Conexão Cérebro Intestino Terminações nervosas na parede intestinal; Função muscular; Afetam a sensação do intestino; Sensíveis. Distensão do cólon descendente Ativa porções do cérebro que estão altamente relacionadas ao reconhecimento da dor e à emoção que são maiores em pacientes com IBS. Paciente saudável Paciente IBS Na ativação das regiões cerebrais em resposta a um estímulo no cólon9. Alteração na Microbiota Intestinal A composição microbiana gastrintestinal é determinada por fatores genéticos do hospedeiro e fatores ambientais. E desempenha um papel na motilidade gastrointestinal, na defesa imunológica do intestino, na digestão e metabolismo, na inflamação e na proliferação celular. Estudos demonstram que na IBS há DISBIOSE, alteração na diversidade e na composição bacteriana intestinal e aumento da permeabilidade intestinal. E a gravidade da IBS está associada com as alterações na microbiota. Quais seriam essas alterações? 3 2 1 Autores constataram diferenças na riqueza microbiana Excesso de bacteriodetes, principalmente na IBS-D. Presença de bactérias metonogênicas e espécies patogênicas como Clostridios ou Prevotella 4 As pessoas com IBS16 Diminuição da diversidade e da abundância Aumento das espécies de Gammaproteobacterium Uma classe que contem predominantemente bactérias patogênicas. Mais de cinco vezes menos bifidobacteria em comparação com aqueles sem dor Hipersensibilidade visceral Gastroenterology, v. 152, n. 1, p.111-123, jan. 2017; Science 2016, 352, 565–569; Gastroenterology 2011, 141, 1782–1791; 5 Produzem compostos sulfídricos tóxicos - enxofre Pessoas IBS Bactérias redutoras de sulfato em comparação aos controles16 Geram nocicepção visceral Alteração na motilidade do cólon 6 7 ↑ dos níveis de bactérias anaeróbias, como Estreptococos e Escherichia coli8 Uma maior abundância de bactérias gram-negativas em pacientes com IBS. Gut 2007, 56, 802–808 Pacientes com IBS têm frequentemente disbiose intestinal. Composição microbiana anormal Ativa as respostas imunes inatas da mucosa ↑ a permeabilidade epitelial, ativam as vias sensoriais nociceptivas, da dor e desregulam o sistema nervoso entérico15. Nocicepcção visceral é a dor visceral que está associada aos distúrbios gastrintestinais e é causada por disfunções de vísceras abdominais. Disbiose intestinal Trata-se de um desequilíbrio entre as bactérias da microbiota intestinal, favorecendo o aumento de bactérias patógenas17. Pacientes com Disbiose, tendem a ter um aumento na permeabilidade intestinal e permeabilidade intestinal é frequentemente encontrado em pacientes com IBS. Diversos fatores afetam favorecem a disbiose intestinal, como é o caso da adoção de péssimos hábitos alimentares, com aumento do consumo de industrializados, uso de medicamentos, estresse e uso de drogas (álcool e cigarro). A microbiota intestinal alterada pode produzir quantidades excessivas de gases pela fermentação de carboidratos mal absorvidos, como os FODMAPs, que podem aumentar a produção de ácidos graxos de cadeia curta e liberar serotonina (5-HT) na mucosa intestinal. Um número maior de bactérias produtoras de ácido acético e propiônico foram relatados em pacientes com IBS, demonstrando que a liberação de 5-HT aumenta as contrações do cólon, o trânsito intestinal e a motilidade gástrica, contribuindo para os sintomas da IBS. 14 SAIBA MAIS Permeabilidade intestinal A mucosa intestinal é a maior superfície de interação entre o meio interno e o ambiente externo. Tem um papel duplo, porque deve regular a absorção de água, eletrólitos e nutrientes do lúmen para a circulação, evitando a penetração de patógenos nocivos e substâncias luminais nocivas, incluindo antígenos alimentares Existem duas vias principais que medeiam a permeabilidade intestinal: a via transcelular e paracelular. A via transcelular medeia o transporte de antígenos de alto peso molecular via endocitose. A via paracelular está envolvida no transporte de pequenas moléculas, íons e solutos entre as células epiteliais. As células epiteliais são interconectadas por complexos de junções apicais, que são constituídos por Tight junctions (TJs), junções aderentes e desmossomos. . As TJs e suas interações regulam fortemente a permeabilidade paracelular, facilitando o movimento de água e solutos entre células, enquanto bloqueiam a translocação de antígenos maiores. A estrutura e estabilidade da junção estreita podem ser reguladas por vários fatores intrínsecos e extrínsecos, incluindo citocinas e fatores de crescimento, estresse celular, patógenos, probióticos e peptídeos da dieta. O aumento da permeabilidade paracelular e do dano epitelial pode levar à entrada excessiva de antígenos alimentares ou microbianos, o que pode ser um fator contribuinte para doenças inflamatórias. A composição alterada e a atividade metabólica da microbiota intestinal encontrada na IBS podem estar associadas à ativação da imunidade e da inflamação da mucosa. No estudo de Zheng et al.21, a mucosa intestinal de pacientes com IBS apresentavam menor Zona de Oclusão -1 (ZO-1) e Ocludina, as principais proteínas de junção dos enterócitos. Inflamação de Baixo Grau A presença de inflamação de baixo grau na mucosa do cólon desempenha um papel na fisiologia da IBS. Em portadores da IBS foi encontrado um aumento no número de linfócitos intraepiteliais, uma densidade elevada de mastócitos e citocinas inflamatórias. A microbiota intestinal desempenha um papel essencial no desenvolvimento, funcionamento e regulação das imunidades intestinais e sistêmicas. Ao interagir com a microbiota, o sistema imune intestinal (ou entérico), composto pela imunidade inata e adaptativa, ajuda a manter a função gastrintestinal normal19. Em pacientes com IBS, no entanto, as interações entre imunidade entérica e bactérias comensais e/ou patogênicos apresentam-se desreguladas14. Os pacientes possuem uma resposta imune celular aumentada com maior produção de citocinas pró-inflamatórias, especialmente mastócitos e células TCD3+. Os níveis de interleucina (IL) ‐10 são menores e os de IL ‐ 6, IL ‐ 8, fator de necrose tumoral ‐ α e IL ‐ 1β pró-inflamatórios são elevados na circulação sistêmica, enquanto que na mucosa a IL ‐ 10 também é reduzida e IL-8, mastócitos, células enterocromafins e linfócitos T CD3 + estavam elevados. 24-25 A ativação da imunidade da mucosa e a inflamação causada pela microbiota intestinal alterada podem aumentar a permeabilidade da mucosa e prejudicar a função da barreira epitelial. O epitélio intestinal funciona não somente como um trocador, absorvendo fluídos e nutrientes, mas também como uma barreira protetora contra patógenos. É coberta com uma espessa camada de muco, composta de uma mistura complexa de glicoproteínas, mucinas, enzimas bactericidas e imunoglobulina A secretora (IgA). 20 Alterações na barreira epitelial observada na IBS incluem o aumento da permeabilidade da mucosa, aumento da expressão de proteínas específicas, eg. MUC20 (gene envolvido na produção de mucina) e aumento da excreção fecal da proteína antibacteriana β-defendina-2. 20 A microbiota intestinal pode afetar diretamente as funções sensóriomotoras intestinais. Além da inflamação da mucosa do intestino que pode afetar as funções sensório-motoras e secretoras, a estrutura neuronal e a liberação de neurotransmissores no intestino, a microbiota intestinal pode afetar diretamente as funções sensóriomotoras intestinais. 22-23 Resumindo... Estado psicossocial e neurotransmissores Avaliação psicológica 5 Não foi demonstrada a existência de fatores psicológicos que provoquem a IBS ou que influenciem sua instalação. A IBS não é um transtorno psiquiátrico ou psicológico. No entanto, os fatores psicológicos podem incidir na persistência e percepção da severidade dos sintomas abdominais. Por estas razões, é comum que a IBS coexista com afecções psicológicas, como: Ansiedade Depressão Medo vinculado aos sintomas Hipocondria Somatização Os portadores de IBS apresentam alterações no metabolismo serotoninérgico, isso porque, dois genes significativamente envolvidos no metabolismo da serotonina apresentam diminuição dos níveis de expressão do transportador de serotonina e da enzima chave para a produção do triptofano hidroxilase 1 (TPH1). Essa enzima converte o triptofano em 5-hidroxitriptofano, essencial para síntese de serotonina. 90% da serotonina é produzida pelas enterocromafinas, células enteroendócrinas intestinais. Enterocromafinas Hiper ativação no eixo Hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA) Cortisol elevado Hiper ativação no eixo HHA de forma crônica • • • • • Excesso de cortisol; ↑ estresse oxidativo; ↑ gordura visceral; ↑ fadiga adrenal; ↑ risco para depressão. Maiores níveis de cortisol basal e após um estímulo estressor Explicação: Presença de citocinas inflamatórias em nível sistêmico Ativar o eixo HHA IBS ESTRESSE Estressor visceral Maior nível de ansiedade no paciente Prática clínica: suplementação de micronutrientes há melhora importante da IBS – humor. Deficiência de Vitamina D Deficiência em 49 pacientes do estudo (82%) com IBS Concentrações séricas de 25(OH)D. Tendência para níveis mais baixos de vitamina D no grupo IBS. Vitamina D Embora comumente associada ao seu papel na homeostase Ca2+/PO43-, a vitamina D é crucial na modulação de uma variedade de outras vias, incluindo aquelas envolvidas na atividade anti-inflamatória e imunomoduladora. Assim, a vitamina D tem sido proposta como um tratamento potencial para a IBS26. Quando relacionada a um desequilíbrio na produção de serotonina, a vitamina D pode beneficiar no tratamento da IBS, por estimular a produção da enzima triptofano hidroxilase em neurônios serotoninérgicos27. A liberação de serotonina pelas células de enterocromafina incorporadas na mucosa gastrintestinal é usada para modular a força da contração da musculatura lisa e, por sua vez, a motilidade gastrointestinal28. Além disso, os receptores de vitamina D (VDR) regulam a expressão das proteínas de junção estreita zonulina ocludeno-1 e zonulina ocludeno-2 através da regulação positiva de claudina 2 e 12 no intestino. Todas essas proteínas são essenciais para manter a função da barreira intestinal. 29 Prescrição de Vitamina D Vitamina D ---------- 2000 UI Aviar 90 doses em cápsulas oleosas Posologia: Consumir 1 dose ao dia, preferencialmente junto com as refeições. SIBO – Small Intestinal Bacterial Overgrowth O SIBO refere-se a um aumento anormal do número de bactérias na microbiota do intestino delgado30. Isto é, um aumento de >105 unidades formadoras de colônias/ml de bactérias endógenas que se assemelham àquelas encontradas normalmente no cólon31. É acompanhado pelo aparecimento de sintomas gastrointestinais, alterações no pH intestinal e nos movimentos intestinais. Além de pode levar a esteatorreia, ao comprometimento da absorção de vitamina B12, a lesões nas microvilosidades intestinais e pode ser uma das causas ou consequência da síndrome do intestino irritável30. 84% dos pacientes com diagnóstico de SII apresentam SIBO. As principais causas da SIBO na IBS são: 1 Dismotilidade intestinal 2 Secreção reduzida de HCL no estômago Dismotilidade intestinal Dismotilidade intestinal associada ou desencadeada por diversos fatores é a base para várias manifestações clínicas em pacientes pediátricos como cólicas do lactente jovem, diarreia crônica inespecífica, dor abdominal recorrente, constipação funcional, regurgitação, ruminação, vômitos cíclicos e pseudo-obstrução intestinal12. Teste do hidrogênio expirado Como os testes respiratórios medem indiretamente as bactérias e estão associados a uma sensibilidade e especificidade relativamente baixas, muitos consideram a avaliação bacteriana direta das culturas do ar aspirado intestinal um método melhor para detectar SIBO32. O teste de respiração do hidrogênio fornece informações sobre a digestão de determinados açúcares ou hidratos de carbono. O teste é utilizado após a ingestão de lactulose para detectar um crescimento anormal de bactérias dentro do intestino33. O teste demonstrou ser confiável para avaliação de intolerância aos FODMAPs frutose e lactose. Princípios do teste hidrogênio expirado: O gás hidrogênio do corpo é produzido a partir das bactérias intestinais através da fermentação de carboidratos, como a lactulose (substrato para o exame). As pequenas bactérias intestinais metabolizam a lactulose oferecida e ingerida e produzem um aumento inicial do Hidrogênio na respiração33. Pacientes com SIBO tem refluxo Medicamentos inibidores da bomba de prótons Em longo prazo está relacionada a hipocloridria e desenvolvimento de SIBO Uso de Inibidores da Bomba de Prótons (IBP) A utilização a longo prazo de IBP está teoricamente ligada ao desenvolvimento de SIBO. 34 Pacientes com SII são mais propensos a receber terapia com IBP e a desenvolverem SIBO devido à redução da barreira ácida gástrica que previne o supercrescimento bacteriano no intestino delgado. 35 Células enteroendócrinas São células endócrinas intestinais, responsáveis por produzir peptídeos e hormônios que controlam a saciedade e a sensibilidade a insulina. Quando encontradas em números reduzidos são responsáveis pela hipersensibilidade visceral, motilidade gastrointestinal perturbada e secreção intestinal anormal, sintomas esses observados em pacientes com IBS. A densidade de células endócrinas intestinais é reduzida em pacientes com IBS, possivelmente como resultado de fatores genéticos, dieta, microbiota intestinal e inflamação de baixo grau interferindo nos sinais reguladores que controlam as atividades clonogênicas e de diferenciação de células-tronco intestinais. Inflamação de baixo grau Interferem nos sinais reguladores que controlam as atividades de formação e diferenciação dessas células. ALTERAÇÕES NO APETITE E SACIEDADE O apetite é regulado por um grande número de peptídeos, homônios e neurotransmissores, incluindo aqueles secretados pelas células endócrinas gastrointestinais. Alterações no apetite No início dos sintomas pode ocorrer uma alteração na ingestão de alimentos pelos pacientes com IBS, especialmente, por alterações na regulação do apetite por hormônios, incluindo aqueles secretados pelas células enteroendócrinas. A secreção de grelina, conhecida como o “hormônio da fome”, encontra-se aumentada nesses pacientes e estimula a maior ingestão de alimentos. Além disso, as densidades de células endócrinas que secretam os outros quatro hormônios, com ação anorexígena, são reduzidas em pacientes com IBS, favorecendo o ganho de peso e a obesidade. Apetite aumentado Dificuldade para alcançar plenitude e saciedade com porções pequenas de alimentos8. Intolerância à Lactose 8 a 25% dos pacientes com SII são intolerantes à lactose36. Intolerância à Frutose 43% dos pacientes com IBS apresentam máabsorção de frutose e 70% má-absorção de frutose-sorbitol37. Esses efeitos foram observados após o consumo de uma quantidade superior a 50g de frutose por dia36. Estudos: Pacientes israelenses com sintomas de IBS A Má absorção de lactose em 82%; A má absorção de frutose foi observada em 43%; A má absorção de frutose-sorbitol em 70%; Efeitos são observados quando uma quantidade superior a 50g de frutose ao dia é consumida37. Casos de disbiose: Sugere-se consumo máximo de até 25g de frutose por dia37. Teor de Frutose das Frutas 38 Fruta (100g) Abacate Abacaxi Ameixa Amora Banana Caqui Cereja fresca Damasco seco Framboesa Kiwi Laranja Maçã Fuji Mamão papaia Manga Melão Melancia Mirtilo Morango Nectarina Pera Pêssego Tangerina Uva Frutose (g) 0,12 2,1 3,1 2,4 5,0 5,5 5,4 12,5 2,3 4,3 2,2 6,5 4,0 5,0 3,0 3,4 5,0 2,4 1,4 6,4 1,5 2,4 2,0 TRATAMENTO Tratamento medicamentoso; Estratégias nutricionais; Exercício físico, meditação, yoga; Terapias alternativas. Medicamentos que podem agravar a Síndrome do Intestino Irritável Sem prescrição médica Anti-histamínico Cálcio Ferro Magnésio Anti-inflamatórios não esteroides Farelo de trigo - Com prescrição médica Antibióticos Antidepressivos Antiparkinsoniano Antipsicótico Bloqueadores dos canais de cálcio Diuréticos Metformina Opioides Simpatomiméticos Fonte: CHEY et al. 39 Uso de Antibióticos Alguns pacientes começam a relatar sintomas de IBS, após episódio de gastroenterite infecciosa com subsequente uso de antibióticos. 18 Conduta Dietoterápica Frequentemente os pacientes associam suas refeições com o aparecimento dos sintomas da IBS, e até 90% desses pacientes restringem sua alimentação para prevenir ou melhorar os seus sintomas gastrointestinais39. Fibras dietéticas Diversas pesquisas investigaram o consumo de fibras dietéticas no tratamento da IBS, especialmente, por estimularem a produção de Ácidos Graxos de Cadeia Curta, acelerarem o trânsito intestinal e melhorarem a microbiota intestinal. Psyllium O psyllium é extraído da casca da semente de Plantago ovata, e é uma fibra não fermentável muito estudada na constipação e na IBS. A mucilagem dessa planta resulta em um aumento nos movimentos peristálticos do intestino e da umidade fecal, o que afeta na frequência e no volume da defecação. Normalmente recomenda-se 5g de Psyllium para tratamento da constipação, e do padrão IBS-C43. Sempre aumentar a ingestão hídrica após o consumo de fibras dietéticas, especialmente, o Psyllium. 60% dos pacientes com IBS relatam início/piora da dor após as refeições. 3 horas após as refeições é o pico de dor. E COM RELAÇÃO À EXCLUSÃO DO GLÚTEN? Dieta isenta de Glúten A exclusão do glúten gera melhora do desconforto em muitos pacientes com IBS. Em um ensaio randomizado, duplo-cego, controlado por placebo, foi avaliada a sensibilidade ao glúten em 34 pacientes com IBS. Durante 6 semanas, o grupo que recebeu glúten relatou piora da dor, da distensão abdominal e da consistência das fezes, além de cansaço físico e mental40. Além disso, pacientes com IBS-D relatam aumento da frequência de diarreia, aumento da permeabilidade intestinal e ativação imune, na presença de glúten41. Apesar da melhora do desconforto com a exclusão do glúten... São necessários mais estudos que comprovem a relação do glúten com os sintomas gastrointestinais, isso porque os alimentos com glúten possuem componentes que podem ser desfavoráveis aos pacientes com IBS: O que se observa nos estudos e na prática clínica é que muitos pacientes com IBS possuem sensibilidade ao glúten ou intolerância (que é diferente de alergia) ao trigo por IgG4, o que nós chamamos de sensibilidade ao trigo não celíaca. Hum. Nutr. Diet. 2014, 27, 263–275; Am J Gastroenterol. 2005;100:1550–7; International journal of colorectal disease, v. 32, n. 1, p. 29-39, 2017; Gastroenterology. 2013;144(5):903-911.e3. HLA-DQ2 OU DQ8 Mesmo com sorologia negativa para doença celíaca Respondem negativamente ao glúten Triptofano cerebral Alimentary pharmacology & therapeutics, v. 39, n. 10, p. 1104-1112, 2014. Em pacientes com IBS-C, com sorologia e teste negativo para doença celíaca, se exclui o glúten? Os sintomas são causados pelo frutano do trigo ou pelo glúten? Verificar os sintomas clínicos TESTES! Gliadina A digestão resulta na produção de grandes peptídeos 10 - ≥30 aminoácidos Alto teor de glutamina e prolina Avenina Resistentes pela digestão completa pelas enzimas digestivas humanas Atravessam a barreira intestinal (quando há permeabilidade) provocando inflamação Inibidores α-amilase-tripsina = proteicos não glúten do trigo e podem hipersensibilizar o TGI Auxilia na digestão do glúten – possuem enzimas para digerir o glúten (glutenases) Atuar diretamente ao direcionar receptores pró-inflamatórios específicos Acúmulo de peptídeos não digeridos que ativam vias imunogênicas. Prejudicar a atividade digestiva do glúten Produtos Gluten-Free Os produtos glúten-free parecem surtir mais benefícios para aqueles com sensibilidade ao FODMAPs. Testes da Universidade de Monash mostram que os produtos sem glúten quase sempre têm quantidades reduzidas de frutanos e oligossacarídeos42. Cafeína A cafeína aumenta a atividade motora do colón e pode levar um efeito laxativo em pessoas suscetíveis, principalmente as que possuem IBS-D. Fontes incluem: café, chás, bebidas energéticas, refrigerantes, chocolates e alguns analgésicos de venda livre. Avaliação individual! Recomendação: 400mg de cafeína Pimenta A pimenta possui capsaicina, ela pode acelerar o transito intestinal através de receptores TRPV1, onde pacientes com IBS têm um número maior desses receptores. Vários estudos mostram que a suplementação de capsaicina pode aumentar a dor abdominal e a queimação em pacientes com IBS, mas isso em altas doses. Avaliação individual! Leite e derivados Pode ser por conta de outros componentes do leite! Por exemplo: Necessário mais estudos! Ingestão de líquidos 1,5-3 L/ d de fluidos (Cerca de 35 ml/ kg) OU outras bebidas não carbonatadas (sem gás) e sem álcool (ex: chás sem cafeína) Cuidado com os chás ricos em FODMAPS: Kombucha, chá de camomila, chá de Oolong e Chá de erva-doce. Microbiota equilibrada Fatores desfavoráveis: Antibióticos e IBP Infecção Alteração do ritmo circadiano Genética do hospedeiro Estresse Estado nutricional A microbiota é formada até os 3 anos de vida. Então todo o alimento recebido até essa idade, a questão do aleitamento materno exclusivo ou o uso de formula, o tipo de parto e até mesmo a higiene excessiva podem interferir negativamente para a microbiota adulta. Nature, 486 (2012), pp. 222-227 Alimentação desfavorável a microbiota Monótona; Rica em carboidrato industrializados e açúcar refinado; Pobre em fibras; Rica em carne vermelha; Alto consumo de estabilizantes e emulsificantes; Alto consumo de adoçantes artificiais; Pobre em peixes; Pobre em frutas e verduras. Oxigênio Estudos: Current opinion in gastroenterology, v. 33, n. 6, p. 417-421, 2017. Physiol Behav (2017) 173:305–17 Journal of Translational Medicine. 2017;15:73. Metabolismo pela microbiota do cólon Excesso de carne vermelha Proteólise luminal Potencialmente tóxicos: Fenol; Indol; Amônia; Sulfeto de hidrogênio; Ácidos graxos de cadeia ramificada. Eur J Nutr (2018) 57(Suppl 1): 1. Aumento da dor visceral; Sensibilidade visceral; Fezes e flatulência com odor fétido; Aumento do risco para câncer de colo. ↑ Bactérias anaeróbias tolerantes à bile Bacteroides; Alistipes; Bilophila. O excesso de proteína animal (carne vermelha) contribui para a proliferação de bactérias patogênicas, ou seja, para a Disbiose. Journal of Translational Medicine. 2017;15:73 Gorduras Dietas ricas em ácidos graxos saturados Alterar a composição dos ácidos biliares e promover a disbiose Frontiers in Immunology 8 (2017): 1159. PMC. Web. 21 June 2018 Aumentar a permeabilidade intestinal Fonte: adaptado de Desai e cols, 2016. Como modular a microbiota (eubiose) e a barreira intestinal? Microbiota intestinal favorável Sem manifestação de inflamação Produção de muco e bacteriocinas Barreira intestinal inctacta Muita produção de AGCC Motilidade intestinal Estratégia 5 P Fibras diárias em quantidades superiores a 50 g/dia são sugeridas para obter benefícios das fibras para a saúde. American Journal of Clinical Nutrition, v.101, n.1, p. 55-64, jan. 2015 Fibras alimentares e AGCCs Quando os CHO são fermentados pela bactéria do intestino produzem butirato Estimulam a produção de secreção de muco (mucina) A beta oxidação do butirato pelos colonócitos consome oxigênio Fibras Fermentável Flatulento ↑ o consumo de fibras solúveis e diminuir a ingestão de fibras insolúveis. Boas fontes: Psyllium Linhaça Linhaça triturada (6 - 24 g/ d) aliviou a constipação, a dor abdominal e o inchaço na IBS-C gradualmente ao longo de 3 meses. Recomendação: até 2 colheres de sopa por dia, consumida com fluido (150 ml/ colher de sopa), por 3 meses. Journal Of Human Nutrition And Dietetics, [s.l.], v. 29, n. 5, p.549-575, 8 jun. 2016. SAIBA MAIS Classificação das fibras conforme a solubilidade Classificação das fibras Insolúveis Solúveis Características Não são viscosas, são formadoras de volume fecal, fracas e lentamente fermentáveis no cólon. Agem principalmente no intestino grosso, produzindo fezes macias e acelerando o trânsito colônico. Têm alta capacidade de retenção de água e possuem a propriedade de formar géis em solução aquosa. Uma vez no estômago e no intestino delgado, as fibras solúveis aumentam a viscosidade do bolo alimentar, diminuindo a atividade de certas enzimas digestivas, influenciando diretamente na taxa de digestão e absorção de nutrientes. São mais fermentáveis que as fibras insolúveis. Aveia - Fonte de fibras solúveis: Beta - glucana Íntegros Flocos de aveia mais grossos é mais interessante para a produção de Bifidobacterium Quando maior o tamanho do grão, maior será o teor de fibras insolúveis e maior a fermentação para os pacientes com IBS Farelo de aveia ou flocos grossos/finos Estudos: J Nutr Sci. 2014;3:e46 Composição de açúcares nas frutas por porcentagem Abacate Framboesa Morango Mamão papaya Galactose Pêssego Maltose Melancia Frutose Damasco Sacarose Abacaxi Glicose Mirtilo Banana Manga 0 2 4 6 8 10 12 14 Fonte: United States Department of Agriculture - Agricultural Research Service - USDA Food Composition Databases. Molecular Nutrition and Food Research. 2018; May 7 Food & function, v. 8, n. 9, p. 3010-3032, 2017 HÁ UM LIMITE PARA O CONSUMO DIÁRIO DE FRUTOSE? Menos de 25g por dia FRUTOSE até 25g por dia é bem tolerada em pacientes IBS Fruta (100g) Frutose (g/100 de alimento) Abacaxi 2,1 Ameixa 3,1 Banana 5 Caqui 5,5 Maçã Fuji 6,5 Laranja 2,2 Polifenóis MODULA A INFLAMAÇÃO! Journal of Translational Medicine, v. 15, p. 73, 2017 Behav Brain Res, v. 268, p. 1–7, 2014 Int Immunopharmacol, v. 8, p. 484–494, 2008 Behav Brain Res, v. 228, p. 359–366, 2012 95% dos polifenóis são metabolizados pela microbiota tornando-os biodisponíveis. PROMOVER A INTEGRIDADE DA MUCOSA E REDUZIR PI Glutamina – energia para os colonócitos; Zinco; Chá verde; Enzimas digestivas; Quercetina – atua nas proteínas de junção; Vitamina D – induz a expressão de vários peptídeos antimicrobianos (defensin e catelicidina) e é importante na manutenção da formação de TJ. 5htp – ZO-1 e Ocludina. Frontiers in cellular neuroscience, v. 9, 2015.; Nutrition (2008) 24:1189–98. Curcumina - Baixa disponibilidade e elevado efeito. Cúrcuma longa – 95% de curcuminóides Piperina – 5mg Aviar X doses em base oleosa com as refeições. Atua também: BDNF favorece microbiota intestinal e reduz a permeabilidade intestinal Kaohsiung journal of medical sciences, v. 34, n. 3, p. 134-141, 2018. Prebióticos São ingredientes seletivamente fermentados, que resultam em alterações específicas na composição e/ou atividade da microbiota gastrointestinal, assim proporcionando benefícios para a saúde do hospedeiro44. Os critérios utilizados para classificação para os prebióticos são os seguintes: 45 Resistência à digestão; Hidrólise e fermentação pela microbiota do cólon; Estimulo ao crescimento de bactérias. Efeito limitado na SII Alguns prebióticos como a Inulina, o Fruto-oligossacarídeo e Galactooligossacarídeo podem piorar o quadro da IBS por serem muito fermentáveis. Além disso... Os prebióticos podem atuar em bactérias de espécies benéficas e também em bactérias oportunistas e patogênicas, piorando o quadro da disbiose intestinal45. Xilo-oligossacarídeos Não tem efeito de alimentar bactérias patogênicas SAIBA MAIS FIBRA SOLÚVEL XOS A fibra solúvel XOS (Xilo-oligossacarídeos) apresenta um perfil bastante interessante como prebiótico, visto que sua metabolização ocorre somente por bactérias benéficas presentes no TGI como as do gênero Bifidobacterium. Como resultado dessa metabolização gera-se ácido graxo de cadeia curta, responsável por reduzir a produção de citocinas inflamatórias. Por outro lado, bactérias como Staphylococcus, E. coli e Clostridium ssp não são capazes de metabolizar a XOS, reduzindo sua incidência no TGI e consequentemente melhorando patologias associadas ao desequilíbrio da flora intestinal. FONTE:http://essentia.com.br/artigo/artigos/artigoxiloologossacarideo.pdf?utm_campaign=email_cla__xos&utm_medium=email&utm_source= RD+Station Então o que fazer? Prebiótico Xilo-oligossacarídeo (XOS) Metabolizado por Bifidobactérias, produz ácidos graxos de cadeia curta, que promovem a colonização de bactérias benéficas e inibição das patogênicas no trato gastrointestinal. 46 500mg a 4,2g de XOS/dia Prescrição de XOS XOS ---------- 2g Aviar 30 doses em sachê Posologia: Diluir o conteúdo do sachê em água; Consumir 1 dose ao dia, preferencialmente junto com as refeições. Encontrada comercialmente como: Prebióticos do tipo não fermentável: Probióticos Dentre uma série de definições, a mais usada e aceita é a proposta pela FAO/OMS, 2001: “Micro-organismos vivos que, quando administrados em quantidades adequadas, conferem benefícios à saúde do hospedeiro”. 47 Os probióticos têm sido propostos para exercer efeitos benéficos, melhorando a função da barreira intestinal, mantendo um ambiente intestinal normal, sintetizando substâncias antibacterianas e estimulando a imunidade local. Atualmente os probióticos mais comumente estudados são as bactérias do ácido láctico, incluindo espécies de Bifidobacterium e Lactobacillus, que demonstraram aliviar os sintomas e melhorar a qualidade de vida dos pacientes com IBS48. Psicobióticos São definidos como probióticos que produzem benefícios para a saúde em pacientes que sofrem de doenças psiquiátricas, ou prebióticos com uma interveção terapêutica adequada para a depressão e os transtornos relacionados. 54 Exercem: 53-54 Efeitos psicológicos nos processos emocionais e cognitivos; Efeito sistêmico no eixo Hipotálamo Adrenal e resposta ao estresse (cortisol); Redução de citocinas inflamatórias e estresse oxidativo; Redução da Permeabilidade Intestinal; Aumento da Glutationa (depressivos são infamados e oxidados) Previne anormalidades intestinais e translocação bacteriana causadas por estresse oxidativo; Aumento do 5-HTP no hipocampo; Ativação do nervo vago; Manutenção do BDNF; Aumento do triptofano plasmático; Síntese de cofatores (B6, B12, Ácido fólico) Redução da permeabilidade intestinal. Quanto maior o estresse oxidativo e a inflamação Menor é a resposta aos antidepressivos inibidores seletivos da receptação de serotonina 55 Fluoxetina Paroxetina Sertralina Venlafaxina Citalopram E quais poderiam ser consideradas as melhores cepas? Bifidobacterium e Lactobacillus são os principais gêneros que apresentam efeitos benéficos sobre a ansiedade e a depressão. 56 57 Estudo em humanos, grupo paralelo duplamente cego e randomizado; Durante 30 dias; Lactobacillus helveticus e Bifidobacterium longum 3 x 109 O sofrimento psicológico e reduziu os níveis de cortisol. 58 Estudo randomizado, duplo-cego, controlado por placebo; 44 adultos com SII-D com ansiedade e/ou depressão de leve a moderada Durante 6 semanas. Bifidobacterium longum NCC3001 Escores de Depressão Atividade cerebral em áreas envolvidas no processamento de Emoções Negativas Melhorou os sintomas gerais da Síndrome do Intestino Irritável (SII) e a qualidade de vida. Os probióticos exercem efeitos benéficos na IBS estabilizando a microbiota intestinal e normalizando a taxa anormal de interleucina (IL)10/IL-12. 48 Estudo randomizado, controlado, placebo, cego simples. Consumiram leite probiótico fermentado com 4 espécies produtoras de ácido lático: Streptococcus thermophilus; Lactobacillus bulgaricus; Lactobacillus acidophillus; 30 pacientes O tratamento com probióticos diminuiu significativamente a permeabilidade intestinal no intestino delgado e a média dos escores globais da IBS comparados aos escores antes do tratamento. A permeabilidade foi avaliada pelo teste lactulose-manitol. 49 O objetivo deste estudo foi comparar a resposta dos sintomas e as proporções de citocinas na IBS com a ingestão de bebida de leite maltada contendo cepas de Lactobacillus salivarius UCC4331 ou Bifidobacterium infantis 35624 numa dose de 1 x 1010 UFC (10 bilhões) após 8 semanas. Os pacientes com SII tinham uma relação pró-inflamatória anormal (IL10/IL-12) Essa alteração foi normalizada após o consumo do probiótico Bifidobacterium infantis 35624 Essas espécies exercem efeitos imunológicos potentes, incluindo a promoção de citocinas anti-inflamatórias e a inibição de citocinas pró-inflamatórias. Além disso... Diminuiu a hipersensibilidade visceral; Apresentou efeitos sobre a motilidade; Redução da distensão abdominal. 50 Redução da percepção de dor A administração oral de cepas específicas de Lactobacillus acidophilus NCFM (1 x 109 UFC) induziu a expressão de receptores mu-opióides e canabinóides em células epiteliais intestinais, e mediou as funções analgésicas no intestino, semelhantes aos efeitos da morfina. Quantas cepas de probióticos prescrever e por quanto tempo? 2 10 bilhões UFC 4 a 8 semanas Limitação dos estudos É difícil para os pesquisadores identificarem a eficácia dos probióticos. Populações de pacientes Desenho do estudo Cepas de probióticos Dosagens utilizadas em estudos clínicos anteriores Há evidências emergentes de que os probióticos ajudam a melhorar a resposta global aos sintomas e a qualidade de vida em comparação com o uso de um placebo durante um período de 8 a 10 semanas. Parecem ser menos eficazes Dor abdominal Gases excessivos Distensão Abdominal E quais poderiam ser consideradas as melhores cepas? No workshop da Universidade de Yale de 2015 51 Bifidobacterium infantis mais especificamente a cepa 35624. VSL # 3: uma mistura probiótica de 8 cepas. Nem sempre é possível aplicar na prática o que observamos nos estudos O VSL # 3 tem um custo médio de R$ 500,00 no Brasil e manipulado pode chegar a R$ 1200,00. Tornando-se inviável para alguns pacientes. Ainda... As cepas Lactobacillus plantarum e Bifidobacterium animalis (conhecidas como Bifidobacterium lactis) também foram consideradas eficazes, porém menos significantes que as anteriores. 52 Ensaio Clínico com duração de 90 dias e participação de 122 pacientes com IBS-C, avaliou a eficácia de 2 formulações de probióticos sobre a microbiota intestinal. Formulação 1 Lactobacilus acidophilus – 5 bilhões Lactobacillus reuteri – 5 bilhões Formulação 2 Lactobacillus plantarum – 5 bilhões Lactobacillus rhamnosus – 5 bilhões Bifidobacterium animalis subsp. Lactis – 5 bilhões Melhor resultado Os pesquisadores verificaram que entre 66-90% dos que tomaram a mistura probiótica responderam muito favoravelmente aos efeitos de distensão e dor abdominal, cólicas, flatulência e constipação. Lactobacillus reuteri Estudos: Usaram só uma cepa Distensão e, portanto, dor abdominal Lactobacillus reuteri 100 milhões 2 vezes ao dia, mas não verificaram efeito. Dose baixa Não tinham IBS e sim obstrução intestinal Eficaz no tratamento da constipação funcional Lactobacillus Reuteri atenua a hipersensibilidade visceral associada à distensão do lúmen por induzir a expressão de receptores μ-opióides periféricos Gastroenterology, v. 154, n. 6, p.134-135, maio 2018 Pacientes com o padrão constipação utilizea cepa probiótica Bifidobacterium lactis porque acelera o trânsito gastrointestinal e aumenta a frequência das evacuações nesses pacientes. ↓ gás metano e melhora da motilidade mioelétrica do cólon Óleo de Hortelã-Pimenta (Mentha piperita) Ingrediente ativo: L-mentol (terpeno) Seus benefícios são atribuídos por sua propriedade antiespasmódica Além disso... O L-mentol pode inibir os receptores de serotonina (5-HT3), associado ao aumento da motilidade intestinal. O que pode explicar a diminuição na frequência e amplitude das contrações intestinais, principalmente na SII-D. 5-HT3 é geralmente localizado nos sistemas nervosos central e periférico, e está envolvido nos processos de emoção, cognição, memória, percepção da dor e funções gastrintestinais, incluindo secreção e motilidade. Além de melhorar a inflamação intestinal. 59 O óleo de hortelã-pimenta exerce um alívio dos sintomas da IBS e da dor abdominal. 60 O L-mentol ajuda a relaxar os músculos do trato digestório acelerando o esvaziamento gástrico e melhorando os sintomas de náuseas, má-digestão e dor abdominal. Pode retardar a motilidade do intestino grosso, reduzindo espasmos intestinais, flatulência e distensão abdominal. 61 Dose diária recomendada: 400 a 750mg; Óleo de hortelã-pimenta em cápsulas com revestimento entérico (33 a 50% de metanol) em doses fracionadas e entre as refeições. Contraindicações: SII-D, anemia, hipocloridria, gestantes e lactantes. Combinação da Curcumina com o Óleo essencial de Funcho Propriedade antiinflamatória Efeito antiespasmódico e carminativo Duas cápsulas de óleo de curcumina - 42 mg Óleo essencial de funcho – 25 mg A combinação desses compostos pode ser benéfica para os pacientes portadores de IBS, melhorando significativamente os sintomas e a qualidade de vida. 62 BIOintestil® Óleo essencial extraído da Cymbopogon martinii (Roxb) Wats, padronizado em geraniol e fibra do gengibre. Os componentes do BIOintestil® agem através de uma ação anti-inflamatória, antimicrobiana seletiva, carminativa e antiemética. BIOintestil® demonstrou uma notável atividade benéfica na modulação da microbiota intestinal, regularizando o canal intestinal tanto em pacientes com Síndrome do Intestino Irritável do tipo diarreico, quanto em pacientes com Síndrome do Intestino Irritável do tipo mista e constipativa. Aplicações: Aumento da motilidade intestinal; Estimula a digestão; Equilíbrio da microbiota intestinal; Alivio de sintomas como gases, náuseas e vômitos; Eliminação do inchaço e dores abdominais; Tratamento da síndrome do intestino irritável. Dose: 600mg/dia para uso contínuo; 600mg, 3 vezes ao dia, durante 4-6 semanas para tratamento. Pode-se repetir esse ciclo até 4 vezes no intervalo, com intervalo mínimo de 4 semanas entre um ciclo e outro. Enzimas Digestivas Muitos pacientes com IBS usam suplementos a base das enzimas digestivas, e apesar de não ter comprovação científica, na prática clínica muitos pacientes relatam melhora da digestão. 63 Sugestão de formulação: Protease – 100mg Papaína – 100mg Bromelina – 100mg Amilase – 50mg Fitase – 10.000UI Lipase – 100mg Lactase – 200mg Gengibre ES – 150mg Cúrcuma 95% - 150mg Aviar X doses em cápsulas transparentes Posologia: consumir 1 dose antes das refeições. Alfa-galactosidase Utilizada para digerir galacto-oligossacarídeos (GOS), comum nas leguminosas, a Alfa-galactosidase (α-GAL) é derivada do fungo Aspergillus niger. Veja abaixo os principais alimentos: Castanha de caju Grão de Bico Pasta de gergelim (Homus) Feijão branco Proteína texturizada de soja Derivados da soja (tofu, leite, etc) Grão de soja Leite de soja Feijão carioca Tofu Ervilha Feijão azuki Grão de trigo Leite de aveia Pistaches Feijão preto Feijão vermelho Broto de feijão Paciente com IBS são frequentemente mais sensíveis aos efeitos dos GOS No Brasil algumas farmácias manipulam essa enzima e há também um suplemento comercial encontrado em farmácias comerciais chamado de Digeliv®. Essa enzima possuiu meia-vida de 120 minutos e resistência a temperaturas elevadas (até 55ºC), por isso, precisa ser colocada sobre o alimento quente no momento do consumo. E deixar os grãos de molho funciona? Deixar o feijão de molho por 16 a 24 horas reduz os GOS, mas não elimina completamente. Preparando o Feijão: Deixar o feijão de molho por no mínimo 16 horas em água, com gotas de limão e ervas carminativas (erva-doce, camomila, funcho, gengibre, erva-cidreira, manjericão). Trocar a água 2 vezes durante o processo e não utilizar essa água para o cozimento. Um estudo mostrou que deixar o feijão de molho por 16 horas em temperatura ambiente e descartar a água para a cocção reduziu os teores de rafinose, estaquiose e verbascose. 64 Diminuir a quantidade dos principais alimentos causadores de flatulência: Leguminosas – feijão, lentilha, ervilha, grão de bico e soja; Vegetais sulforados – repolho, couve-flor e brócolis; Carne Vermelha; Farinha de Amaranto (altos níveis de oligossacarídeos); Cebola (possui altos níveis de frutanos – como inulina e fruto-oligossacarídeos); Aspargos e Cogumelos (possui altos níveis de frutanos e rafinose); Ovo cozido. Dieta Low FODMAP Vários ensaios clínicos randomizados exploraram a eficácia de uma dieta pobre em FODMAP, sugerindo que até 70-80% dos pacientes com IBS apresentaram redução na gravidade dos sintomas, incluindo redução da dor abdominal e flatulência - dois sintomas centrais da doença. Atualmente a estratégia LOW FODMAP é eficaz no tratamento da IBS. 65-67 É uma dieta de eliminação muito restrita que nem todos os pacientes conseguem aderir! Dieta de exclusão por 2 a 8 semanas; Reintrodução gradativa. Mas o que são FODMAPs? F Fermentáveis: processo pelo qual a microbiota intestinal degrada os carboidratos não digeridos, resultando na produção de gases (hidrogênio, metano e dióxido de carbono). O D M Oligossacarídeos: Frutanos e Galactanos; Dissacarídeos: Lactose; Monossacarídeos: Frutose; A And P Polióis: Sorbitol e Manitol; Alimentos fonte de FODMAPs: Tipos de FODMAP Monossacarídeos (frutose) Dissacarídeos (lactose) Oligossacarídeos Polióis Onde encontrar? Xarope de milho, mel, néctar de agave, maçã, pera, manga, aspargos, cereja, melancia, sucos de fruta, ervilha. Leite de vaca, leite de cabra, leite de ovelha, soverte, iogurte, nata, creme, queijo ricota e cottage. Cebola, alho, alho-poro, trigo, centeio, caqui, melancia, chicória, dente-de-leão, alcachofra, beterraba, aspargos, cenoura, quiabo, chicória, couve manteiga e leguminosas. Xilitol, manitol, sorbitol, glicerina, maçã, damasco, pêssego, nectarina, pêra, ameixa, cereja, abacate, amora, lichia, couve-flor, cogumelos. Fonte: Federação Brasileira de Gastroenterologia, 2017. Principais dúvidas sobre a Dieta low FODMAP Não é uma dieta para Alergia Alimentar; Pode haver presença de traços dos alimentos; Não é uma dieta glúten-free, por isso, aveia é permitido; Não é uma dieta isenta da proteína do leite, leite e derivados sem lactose são permitidos; O que os FODMAPs causam nos pacientes com IBS? Diarreia ou Constipação Dor abdominal Distensão Abdominal A sensibilidade pelos FODMAPs varia entre os indivíduos e pode ser potencializada pela disbiose intestinal e pelo excesso do consumo desses alimentos. Além disso... Uma dieta rica em FODMAP em pacientes com IBS aumentou o LPS fecal, induziu a inflamação da mucosa, aumentou a permeabilidade intestinal e a sensibilidade visceral. 69-71 Além de diminuir as citocinas inflamatórias IL-6 e IL-8. 72 Por quê? As bactérias (tanto benéficas quanto patogênicas) fermentam os carboidratos de cadeia curta e este processo de fermentação extrai água e produz dióxido de carbono, hidrogênio e/ou gás metano, e isso faz com que o intestino se expanda. No intestino delgado pode gerar diarreia pelo aumento do volume de água e no Intestino grosso, dor e flatulência. Pacientes com IBS apresentam maior hipersensibilidade visceral aos gases e a retenção de água.73 Carboidratos da dieta mal absorvidos Adaptado de: CHUMPITAZI et al. 74 Pacientes com IBS apresentam ausência ou menor concentração das enzimas que hidrolisam os carboidratos de cadeia curta como a lactase e a galactosidade.73 Estudos: J Clin. Investig. 2018, 128, 267–280 Neurogastroenterol Motil. 2017;29(4):e12969. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2014, 11, 256–266; Gut 2017, 66, 1517–1527. World Journal Of Gastroenterology, [s.l.], v. 21, n. 25, p.7621-7636, 2015 DÚVIDAS FREQUENTES Dieta low FODMAP não é dieta para alergia alimentar. Não é uma dieta glúten-free. Farinha de aveia é permitida; Farinha de amaranto é proibido (alto em oligossacarídeo). Não é uma dieta isenta de proteína do leite. Leite e derivados sem lactose são permitidos. Bebida de soja depende do ingrediente (grão de soja ou proteína da soja). Questionário de Triagem 68 1. Você tem sintomas digestivos, como excesso de gases, inchaço, dor abdominal, diarreia e/ou constipação? 2. Você foi diagnosticado com SII ou outra condição que pode se beneficiar de uma dieta pobre em FODMAPs? 3. A doença celíaca foi descartada? 4. Você tem sido incapaz de gerenciar seus sintomas com bons hábitos de saúde, como refeições regulares, gerenciamento do estresse e obtenção de quantidades adequadas de fibras, líquidos e exercícios? 5. Você está fisicamente, mentalmente e emocionalmente capaz de limitar sua dieta por um período de tempo sem pôr em risco sua saúde? 6. Você está disposto e apto a fazer uma experiência dietética? Se a maioria for sim pensar em iniciar o protocolo FODMAP Antes de realizar o protocolo low FODMAP Realizar teste de intolerância à frutose, sorologia para glúten e Teste de lactose; Avaliar o relato de sensibilidade para algum alimento. Motivo da utilização do protocolo: Em longo prazo uma dieta pobre em FODMAP altera a microbiota intestinal negativamente; podendo ter reduzido o consumo de fibras, cálcio e ferro75. Lista de alimentos ricos em FODMAPs Bebidas Frutas Leguminosas Legumes, verduras e tubérculos Bebida de aveia Abacate Ervilha Abóbora manteiga Bebida de soja Abacaxi seco Ervilha torta Alcachofra Bebida de soja (extraída do grão) Ameixa Feijão azuki Alho Chá de camomila Ameixa seca Feijão branco Alho poró Chá de dente de leão Amora Feijão carioca Aspargo Chá Oolong Banana madura Feijão preto Batata Yacon Chá de funcho Caqui Feijão vermelho Beterraba Sucos de frutas Cereja Grão-de-bico Broto de feijão Água de coco fresca Damasco Brócolis Rum Damasco seco Cebola Groselha Figo Cebolinha (bulbo) Ervas e especiarias Figo seco Chicória Dente de leão Fruta do conde Chuchu Geleia de mirtilo Goiaba imatura Cogumelos Kombucha Couve de Bruxelas Picles Salsão Vagem Aplicativo para controle de dieta livre de FODMAPs: Leitura dos rótulos alimentares Produtos industrializados doces - geralmente apresentam sucos de maçã e pera, frutose, xarope de milho e adoçantes artificiais para adoçar e dar sabor. Produtos industrializados apresentam alho e cebola. salgados – geralmente Técnica dietética Substituições para o alho e cebola: Pimenta; Gengibre; Ervas frescas naturais: salsinha, coentro, tomilho, manjericão e alecrim; Limão; Cebolinha (parte verde). Maior concentração de fruto-oligossacarídeos Utilizar óleos aromáticos Azeite anti-inflamatório Ingredientes: 100 ml de Azeite de oliva extra virgem; 100 ml de Óleo de linhaça dourada prensado a frio; 4 colheres de sopa de Açafrão da terra em pó; 1 colher de sopa de Pimenta do reino moída na hora; ½ xícara de chá de folhas de Alecrim fresco. Modo de preparo: higienize as folhas e em seguida seque com papel toalha. Misture todos os ingredientes não oleosos com um pilão e vá acrescentando os óleos aos poucos, macerando suavemente. Adicione o alecrim com o total do azeite e leve para um vidro escuro com tampa. Deixe em infusão fechado por 2 semanas. Passado esse período, coe as especiarias e utilize o azeite aromatizado por até 30 dias. E se não houver melhora com o protocolo? Avaliar a adesão da dieta; Presença de outros fatores desencadeantes dos sintomas; 20 a 25% dos pacientes podem não responder ao protocolo. 76 A lição mais importante na fase de desafio da baixa dieta do FODMAP é identificar os próprios gatilhos individuais. Existem 9 tipos de FODMAPs: Processo de reavaliação para cada grupo FODMAP ocorre durante: 3 dias, com 3 dias de intervalo entre os grupos Protocolo de Reintrodução dos FODMAPs – Fase Desafio Note que o sinal '+' significa que você precisa reintroduzir ambos os alimentos, mas faça-os separadamente (NÃO ao mesmo tempo). Durante a reintrodução, os alimentos podem ser cozidos ou crus. Reintrodução # 1 LACTOSE Reintrodução # 2 FRUTOSE Reintrodução # 3-4 FRUTANOS Pães, cereais e grãos Reintrodução # 5 FRUTANOS Frutas Reintrodução # 6-7 FRUTANOS Vegetais REINTRODUÇÃO # 8 GALACTOOLIGOSSACARÍDEO OU GALACTANOS (GOS) REINTRODUÇÃO # 9 POLIOIS Dia 1: 125 ml de leite (1/2 xícara) Dia 2: 250 ml de leite (1 xícara) Dia 3: 375 ml de leite OU Dia 1: 60g de iogurte (1/4 xícara) Dia 2: 120g de iogurte (1/2 xícara) Dia 3: 250g de iogurte Intervalo de 3 dias OU Dia 1: 1 colher de chá de mel Dia 2: 1 colher de sopa de mel Dia 3: 2 colheres de sopa de mel Dia 1: ¼ de manga de tamanho médio Dia 2: ½ manga de tamanho médio Dia 3: 1 manga tamanha média Intervalo de 3 dias Dia 1: 1 fatia de pão Dia 1: 1/2 xícara de flocos de + branco (Consuma milho Dia 2: 2 fatias de pão Dia 2: 1 xícara de flocos de milho separado) branco Dia 3: 3 fatias de pão branco Dia 1: 100 g de melancia Dia 2: 200 g de melancia Dia 3: 300 g de melancia Dia 1: ¼ de dente de alho Dia 2: ½ dente de alho Dia 3: 1 dente de alho OU Dia 3: 1 e ½ xícara de flocos de milho Dia 1: 1 e ½ colheres de sopa cranberries desidratados Dia 2: 2 colheres de sopa de cranberries desidratados Dia 3: 3 colheres de sopa de cranberries desidratados Dia 1: ¼ de cebola + (Consuma Dia 2: ½ cebola separado) Intervalo de 3 dias OU Dia 3: ¾ de cebola Dia 1: 10 castanhas de caju Dia 2: 20 castanhas de caju Dia 3: 30 castanhas de caju Dia 1: ½ xícara de grão de bico ou grão de feijão Dia 2: 1 xícara de grão de bico ou grão de feijão Dia 3: 1,5 xícaras de grão-de-bico ou grão de feijão Intervalo de 3 dias Dia 1: 2 colheres (sopa) OU Dia 1: 1 ameixa OU ½ maçã de abacate Dia 2: 4 colheres (sopa) de abacate Dia 3: 6 colheres (sopa) de abacate Dia 2: 2 ameixas OU 1 maçã Dia 3: 3 ameixas OU 1 e ½ maçã Quando o paciente não apresenta sintomas no primeiro dia do desafio 1: Aumentar a quantidade das porções, conforme dia 2 e 3, até que tenha cumprido os 3 dias; Fazer um intervalo de 3 dias; Iniciar o próximo desafio. Atenção! Não manter os alimentos testados durante o restante do período de reintrodução dos outros alimentos. Quando o paciente apresenta sintomas no primeiro dia do desafio 1: Espere até que ele esteja livre de sintomas, reduza o tamanho da porção para metade e reaja novamente; Tente outro alimento de dentro do mesmo grupo FODMAP para confirmar os resultados do primeiro desafio; Ou você pode assumir que o FODMAP é definitivamente um gatilho para o paciente e passar para o próximo grupo FODMAP. REFERÊNCIAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. DIMIDI, E.; ROSSI, M.; WHELAN, K. Irritable bowel syndrome and diet: where are we in 2018? Current Opinion in Clinical Nutrition & Metabolic Care. v. 20, n. 6, p. 456-463, 2017. HARPER, A.; NAGHIBI, M.M.; GARCHA, D. The role of bacteria, probiotics and diet in Irritable Bowel Syndrome. Foods. v. 7, n. 3, p. 13, 2018. LACY, B.R.; PATEL, N.K. 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