Enviado por Do utilizador5842

Ficha de Anamnese

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Ficha de Anamnese Corporal
Dados Pessoais
Data :
/
/
Idade
Nome :
Sexo :
Endereço :
Data Nasc :
Bairro :
Fones :
Cidade:
Res:
CEP :
Comercial:
Etnia :
Profissão :
Est. Civil :
E-mail :
Indicação :
Motivo da Visita :
Em caso de emergência avisar:
Nome :
Telefone:
Médico :
Telefone:
Convênio Méd. :
Cart:
Hospital:
Histórico
Costuma permanecer muito tempo sentada ?
S
N
Antecedentes cirúrgicos ?
S
N
Quais ?
Trat. estético anterior ?
S
N
Qual ?
Antecedentes alérgicos ?
S
N
Quais ?
Funcionamento intestinal regular ?
S
N
Obs.:
Pratica atividade física ?
S
N
Quais ?
É fumante?
S
N
Alimentação balanceada ?
S
N
Tipo ?
Ingere líquidos com frequência ?
S
N
Quanto ?
É gestante ?
S
N
Filhos ?
Tem algum problema ortopédico ?
S
N
Qual ?
Faz algum tratamento médico ?
S
N
Qual ?
Usa ou já usou ácidos na pele?
S
N
Quais ?
Já fez algum tratamento ortomelecular ?
S
N
Qual ?
Cuidados Diários e produtos em uso:
S
N
Qual ?
Portador de Marcapasso ?
S
N
Qual ?
Presença de metais ?
S
N
Local ?
Antecedentes oncológicos ?
S
N
Qual ?
Ciclo menstrual regular ?
S
N
Obs.:
Usa método anticoncepcional ?
S
N
Qual ?
Varizes ?
S
N
Grau :
Lesões ?
S
N
Quais ?
Hipertensão ?
S
N
Hipotensão ?
S
N
Epilepsia ?
S
N
Diabetes ?
S
N
S
N
Termo de Responsabilidade
Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas.
Local e Data
Assinatura Cliente
Quantos ?
Medidas
Início
Meio
Fim
/
/
/
Peso
Busto
Braço Esq.
Braço Dir.
Abdomen
Cintura
Quadril
Culote
Coxa Esq.
Altura
Coxa Dir.
Panturilha Esq.
Panturilha Dir.
Sessão
1ª
2ª
3ª
4ª
5ª
6ª
7ª
8ª
9ª
10ª
11ª
12ª
Data
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
Tratamento
Eletroforese
Estim. Musc.
Drenagem Linf.
Ionizador
Vácuo
Termo
Endermologia
Ultra Som
Supervisão
Relatório
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