Relatório de Tratamento Inicial

RELATÓRIO DE TRATAMENTO INICIAL
Data da Autorização
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Número da Guia Atribuído pela Operadora
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Data de Validade da Senha
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Dados do Beneficiário
Plano
Número da Carteira
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Nome
Telefone
Nome do titular do plano
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Dados do Contratado Responsável pelo Tratamento
Nome do Profissional Solicitante
Número no CRO
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Nome do Contratado Executante
Código na Operadora
Número no CRO
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Nome do Profissional Executante
Número no CRO
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EXAMES INTRA E EXTRA ORAL
Tipo Facial: ( ) Braquifacial ( ) Mesofacial ( ) Dolicofacial
Dentição:
( ) Decídua ( ) Mista ( ) Permanente
Classificação de Anglo:
( ) Classe I
( ) Classe II - divisão 1ª - subdivisão dir. ( ) esq. ( )
( ) Classe II - divisão 2ª - subdivisão dir. ( ) esq. ( )
( ) Classe III
Relação de Caninos
( ) Classe I dir. ( ) esq. ( )
( ) Classe II dir. ( ) esq. ( )
( ) Classe III dir. ( ) esq. ( )
Linha Mediana
( ) Coincidentes com Plano Sagital Mediano
( ) MAX
( ) Direita
( ) Esquerda - _______________ mm
( ) Desviada
( ) MAND
( ) Direita
( ) Esquerda - _______________ mm
Mordida Cruzada
( ) Dentária
( ) Não
( ) Sim ( ) Esquelética
Trespasse Vertical
( ) Normal
( ) Mordida Aberta
( ) Dentária ( ) Esquelética - _______________ mm
( ) Mordida Profunda
( ) Dentária ( ) Esquelética - _______________ mm
Trespasse Horizontal _______________ mm
Posição Inc. Sup.
( ) Normal ( ) Vestibularizados ( ) Lingualizados
Posição Inc. Inf.
( ) Normal ( ) Vestibularizados ( ) Lingualizados
Discrepância de Modelos Superior - ______________ mm Discrepância de Modelos Inferior - ______________ mm
ATM ( ) Normal ( ) Alterada - citar alteração _______________________________________________________________
Respiração ( ) Normal ( ) Bucal ( ) Mista
Deglutição ( ) Normal ( ) Atípica
Hábitos
( ) Não ( ) Sim - citar _______________________________________________________________________
1UF
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UF
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UF
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ANÁLISE RADIOGRÁFICA
DENTES
Ausentes: _______________________________________
Supranumerários: _________________________________
Retidos:_________________________________________
Agenesia:_______________________________________
PERDA ÓSSEA SIM ( ) NÃO ( )
REABSORÇÃO RADICULAR SIM ( ) NÃO ( )
PLANEJAMENTO ORTODÔNTICO
Tratamento
( ) 1º Fase (Preventivo/Interceptativo)
( ) 2º Fase (Corretivo)
( ) Orto - cirúrgica
Exodontias ( ) Não
( ) Sim - dentes_______________
Desgastes Interproximais ( ) Não
( ) Sim___________
Ancoragem ( ) Não
( ) Sim - citar recurso:__________
Prognóstico ( ) Favorável ( ) Regular ( ) Desfavorável
Previsão do Tempo de Tratamento:
1º fase do tratamento - _____________ meses
2º fase do tratamento - _____________ meses
Queixa do paciente:
Objetivo e Plano de Tratamento Detalhado:
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Data da Assinatura do Cirurgião-Dentista Solicitante
Assinatura do Cirurgião-Dentista Solicitante
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Data da assinatura do Beneficiário ou Responsável
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-Assinatura do Beneficiário ou Responsável