Manual INS 2016 em português

Suplemento do
Volume 39, Número 1S de
Janeiro/fevereiro de 2016
ISSN 1533-1458
www.journalofinfusionnursing.com
Padrões de prática
em terapia infusional
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Padrões de prática em
TERAPIA INFUSIONAL
Desenvolvido por
Lisa Gorski, MS, RN, HHCNS-BC, CRNI®, FAAN
Lynn Hadaway, MEd, RN-BC, CRNI®
Mary E. Hagle, PhD, RN-BC, FAAN
Mary McGoldrick, MS, RN, CRNI®
Marsha Orr, MS, RN
Darcy Doellman, MSN, RN, CRNI®, VA-BC
Revisado
em
2016
315 Norwood Park South, Norwood, MA 02062, EUA
www.ins1.org
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Esta edição reimpressa dos Padrões de prática de 2016 inclui 2 correções:
Correção 1
Seção Um: Prática em terapia infusional
Padrão 6: Melhoria de qualidade
Seção D-5: Seção Critérios de prática [Página S21]
A equação correta é mostrada aqui:
Número de BSIs em pacientes com linhas centrais
× 1000 = Taxa CLABSI
Número total de dias com linha central
Correção 2
Seção Cinco: Seleção e colocação de DAV (Dispositivo de acesso vascular)
Padrão 33: Preparação de local para acesso vascular e colocação de dispositivo
Seção II-D: Cateteres periféricos e de linha média curtos [Página S68]
A frase correta é mostrada aqui:
"Execute antissepsia cutânea usando o agente antisséptico cutâneo preferido de > 0,5% de clorexidina
em solução de álcool."
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Journal of
Infusion Nursing
JANEIRO/FEVEREIRO DE 2016
Editora
®
Mary Alexander, MA, RN, CRNI *,
CAE, FAAN
Editora executiva
Dorothy Lohmann
Escritórios editoriais
INS
315 Norwood Park South
Norwood, MA 02062, EUA
(781) 440–9408
Fax: (781) 440–9409
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Oeste dos EUA: Michaela Taylor,
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(415) 603-9197
Diretoria da INS
Presidente
Cheryl Dumont, PhD, RN, CRNI®
Presidente eleita
Richelle Hamblin, MSN, RN,
CRNI®, RN-BC
Consultora presidencial
Ann Plohal, PhD, APRN, ACNS-BC,
CRNI®
Secretária/tesoureira
Lisa Bruce, BSN, RN, CRNI®, IgCN
Diretores
Diedre Bird, BSN, RN, CRNI®
Max Holder, BSN, RN, CEN,
CRNI®, VA-BC
Membro do público
Donald Filibeck, PharmD, MBA
Diretora executiva da INS
®
Mary Alexander, MA, RN, CRNI ,
CAE, FAAN
Volume 39 • Número 1S
Revisores editoriais
Mohammad Abdollahi, PharmD, PhD
Jeanette Adams, PhD, RN,
ACNS-BC, CRNI®
Melissa Adler, MSN, RN, CMSRN,
OCN®
Christopher Basnett, MSN, RN,
CRNI®, FNP-BC
Deborah Benvenuto, MBA, BS, CRNI®
Georgene Bloomfield, RPh, MS
Wendy L. Boersma, BSN, RN, CRNI®
Elizabeth Ann Bonilla, MEd, BSN
Tammy Burdeaux, RN, CRNI®
Nicholas Cardinale, RN, CRNI®
Pamela Clark, BSN
Lynda Cook, MSN, RN, CRNI®
Nancy Corbitt, BSN, RN, OCN®, CRNI®
Ann M. Corrigan, MS, BSN, CRNI®
Judybeth Crowell, BSN, RN, CRNI®
Kate Douglass, MS, C, CNS, CRNI®
Cheryl J. Dumont, PhD, RN, CRNI®
Beth Fabian, BA, CRNI®
Rebecca Anne French, DNP, MSN,
BS, RN, CRNI®, ARNP-C
Anne Marie Frey, BSN, RN, CRNI®
Nancy Fusillo, MSN, ARNP-BC,
OCN®, CRNI®
John Hudson Garrett, Jr, PhD, MSN,
MPH, APRN, FNP, CSRN, VA-BC™,
DON-CLTC™, C-NAC™
Tracey C. Gaslin, MSN, CRNI®, CPNP
Catherine Ann Guy, BSN
Lynn C. Hadaway, MEd, RN-BC,
CRNI®
Dora Hallock, MSN, RN
Donna Hammond, RN, CRNI®
Judy Hankins, BSN, RN, CRNI®
Michelle L. Hawes, MSN, RN, CRNI®,
VA-BC
Mark R. Hunter, RN, CRNI®
Debra Johnson, MPH, BSN, RN,
OCN®, CIC
Sarah M. Jones, MS, RN, ACNS-BC,
AOCNS®, CRNI®
Alene J. Keller, BSN, RN, CRNI®
Edward Korycka, CRNI®, OCN®
Dana Kyles, BSN
James Lacy, BSN, RN, CRNI®
Helen Larson, BSN, RN, CRNI®
Peggy Link, MSN, RN, CRNI®
Rose Anne Lonsway, MA, BSN,
CRNI®
Lisa P. L. Low, MPhil, BN, RHV, RN
Lauro Manalo, Jr, MSN
Rhonda Maneval, DEd
Mary McGoldrick, MS, RN, CRNI®
Britt Meyer, MSN, RN, CRNI®,
VA-BC, NE-BC
Nancy Mortlock, RN, CRNI®, OCN®,
CSRN
Inez Nichols, MSN, RN, CRNI®, FNP-
BC
Julie D. Painter, MSN, RN, OCN®
Alvisa Palese, MSN
Susan Paparella, MSN, RN
Lorelei Papke, MSN, CEd, CRNI®
France Paquet, MScN
Evridiki E. Patelarou, PhD
Michael Perlow, DNS, RN
Roxanne Perucca, MS, RN, CRNI®
Cynthia Peterson, MS, RN
Lynn Phillips, MSN, RN, CRNI®
Christine Pierce, MSN, RN, FACHE
Susan Markel Poole, MS, BSN,
CRNI®, CNSN
Jennifer Riesenberg, BSN, RN, CRNI®
Robin Elizabeth Huneke Rosenberg,
MA, RN-BC, CRNI®, VA-BC
Kellianne C. Rosenthal, MS, RN,
CRNI®, ANP, APRN, BC
Timothy Royer, BSN
Jodie Lockman-Samkowiak, DNP, RN,
CRNI®
Fe San Angel, BSN, RN, CRNI®, OCN®
Felicia Schaps, BSN, RN, CRNI®,
OCN®, CNSC, CQA
Marvin Siegel, RN, CRNI®
Kevin Stansbury, MBA, RN
Sandeep Tripathi, MD
Cora Vizcarra, MBA, RN, CRNI®
Susan H. Weaver, MSN, RN,
NEA-BC, CRNI®
Sharon M. Weinstein, MS, CRNI®,
FAAN
Judy G. Williams, BA, RN, CRNI®
Kathleen Wilson, MPH, BSN, RN,
CRNI®
Ann Zonderman, JD, BSN, CRNI®
Mary Zugcic, MS, RN, ACNS-BC,
CRNI®
*CRNI é uma marca registrada da Infusion Nurses Certification Corporation.
O Journal of Infusion Nursing, a publicação oficial da INS (Infusion Nurses Society), busca promover a excelência na enfermagem
infusional apresentando novas pesquisas, análises clínicas, estudos de caso e informações sobre desenvolvimento profissional
relevantes para a prática em terapia infusional. Os artigos selecionados para publicação representam o amplo escopo da
especialidade infusão e aproveitam a experiência de todos os profissionais do setor de saúde envolvidos na administração de terapia
infusional.
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A arte e a ciência da enfermagem infusional
Revisores dos Padrões de prática em terapia
infusional
Jeanette Adams, PhD, RN, ACNS-BC, CRNI®
Steve Bierman, MD
Daphne Broadhurst, BScN, RN, CVAA®
Wes Cetnarowski, MD
Vineet Chopra, MD, MSc
Michael Cohen, RPh, MS, ScD(hon), DPS(hon), FASHP
Ann Corrigan, MS, BSN, RN, CRNI®
Lynn Czaplewski, MS, RN, ACNS-BC, CRNI®,
AOCNS®
Julie DeLisle, MSN, RN, OCN®
Michelle DeVries, MPH, CIC
Loretta Dorn, MSN, RN, CRNI®
Kimberly Duff, BSN, RN
Cheryl Dumont, PhD, RN, CRNI®
Beth Fabian, BA, RN, CRNI®
Stephanie Fedorinchik, BSN, RN, VA-BC
Michelle Fox, BSN, RN
Marie Frazier, MSN, RN, CRNI®
Claudia Freitag, PhD
Doreen Gendreau, MSN, MS, CNS, RN-BC, CWCN,
DAPWCA
Lynn Gettrust, MSN, RN
Connie Girgenti, BSNc, RN, VA-BC
Sheila Hale, BSN, RN, CRNI®, VA-BC
Dora Hallock, MSN, RN, CRNI®, OCN®, CHPN
Max Holder, BSN, RN, CEN, CRNI®, VA-BC
Pamela Jacobs, MHA, BSN, RN, CRNI®, OCN®
James Joseph, MPH, BSN, RN, CRNI®, VA-BC
Matthias Kahl
Pat Kienle, RPh, MPA, FASHP
Melissa Leone, BSN, RN
Michelle Mandrack, MSN, RN
Alicia Mares, BSN, RN, CRNI®
Britt Meyer, MSN, RN, CRNI®, VA-BC, NE-BC
Crystal Miller, MA, BSN, RN, CRNI®
Diana Montez, BSN, RN
Tina Morgan, BSN, RN
Russ Nassof, Esq.
Barb Nickel, APRN-CNS, CRNI®, CCRN
Shawn O’Connell, MS, RN
Susan Paparella, MSN, RN
Roxanne Perucca, MSN, RN, CRNI®
Ann Plohal, PhD, APRN, ACNS-BC, CRNI®
Kathy Puglise, MSN/ED, RN, CRNI®
Vicky Reith, MS, RN, CNS, CEN, APRN-BC
Claire Rickard, PhD, RN
Robin Huneke Rosenberg, MA, RN-BC, CRNI®,
VA-BC
Diane Rutkowski, BSN, RN, CRNI®
Laura Rutledge, MN, RN, CRNI®
Ofelia Santiago, BSN, RN, CRNI®
Liz Sharpe, DNP, ARNP, NNP-BC, VA-BC
Marvin Siegel, RN, CRNI®
Marc Stranz, PharmD
Tim Vanderveen, PharmD, MS
Cora Vizcarra, MBA, BSN, RN, CRNI®, VA-BC
Paula Foiw Washesky, MBA, RD, LDN
Steve Weber
Sharon Weinstein, MS, RN, CRNI®, CSP, FAAN,
FACW
Marcia Wise, RN, VA-BC
Cheryl Wozniak
Mary Zugcic, MS, RN, ACNS-BS, CRNI®
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Journal of
Infusion Nursing
Conteúdo
Observação: O “S” nos números de página indica uma edição complementar e não se refere a um padrão específico.
SEÇÃO TRÊS: PREVENÇÃO
E CONTROLE DE
INFECÇÕES
Prefácio
S1
Sobre o Comitê de Padrões de Prática
S3
Prefácio
S5
Agradecimentos
S6
16. Higiene Das Mãos
Metodologia de desenvolvimento
dos Padrões de prática
S7
Solidez do conjunto de evidências
S9
17. Manipulação E Preparação
De Soluções E Medicamentos
Parenterais
Terapia infusional
SEÇÃO UM: PRÁTICA EM
TERAPIA INFUSIONAL
1. Atendimento Ao Paciente
S10
2. Populações De Pacientes
EspeciaisS10
3. Escopo Da Prática
S12
4. Equipe De Infusão
S16
5. Avaliação E Validação De
CompetênciaS18
6. Melhoria De Qualidade
S21
7. Prática E Pesquisas Com
Base Em Evidências
S23
8. Informações Ao Paciente
S25
9. Consentimento Informado
10. Documentação No
Prontuário Médico
11. Eventos Adversos E Eventos
Adversos Graves
S40
18. Segurança De Resíduos
Médicos E Materiais
Perfurocortantes
III. Acesso Venoso Central
Via Cateteres Centrais
Inseridos Perifericamente S58
S41
19. Precauções Padrão
S42
20. Precauções Com Base
Em Transmissão
IV. Acesso Venoso Central Via
Cvads (Dispositivos De
Acesso Vascular Central)
Não Tunelizados
S43
21. Desinfecção De Equipamentos
Médicos Duráveis
S44
22. Visualização Vascular
23. Localização Da Ponta Do
Cvad (Dispositivo De
Acesso Vascular Central)
S46
S49
S28
25. Aquecimento De
Sangue E Fluidos
S52
SEÇÃO CINCO: SELEÇÃO
E COLOCAÇÃO DE VAD
(DISPOSITIVO DE ACESSO
VASCULAR)
26. Planejamento De Vad
(Dispositivo De
Acesso Vascular)
12. Relatórios De Avaliação,
Integridade E Defeitos
De Produtos
S33
I. Cateteres Periféricos Curtos S54
13. Verificação Da Medicação
S35
II. Cateteres De Linha Média S55
S37
15. Medicamentos E
Resíduos Perigosos
S37
S58
V. Acesso Venoso Central
Via Dispositivos De Acesso
Vascular Central Tunelizados
E Portas Implantadas
S59
VI. Acesso Arterial Periférico S59
SEÇÃO QUATRO:
EQUIPAMENTOS
DE INFUSÃO
S51
14. Sensibilidade Ou
Alergia Ao Látex
I. Acesso Venoso Periférico Via
Cateteres Periféricos Curtos S57
II. Acesso Venoso Periférico Via
Cateteres De Linha Média S58
S26
S32
S57
S39
24. Dispositivos De
Controle De Fluxo
SEÇÃO DOIS: SEGURANÇA
DO PACIENTE E DO
PROFISSIONAL CLÍNICO
27. Seleção Do Local
S54
VII. Acesso Via Veia
Jugular Externa
S59
28. Portas De Acesso
Vascular Implantadas
S61
29. Vads (Dispositivos De Acesso
Vascular) Para Hemodiálise
S63
30. Cateteres Umbilicais
S64
32. Anestesia Local Para
Colocação E Acesso De Vad
(Dispositivo De Acesso
Vascular)
S67
33. Preparação De Local
Para Acesso Vascular E
Colocação De Dispositivo
S68
I. Informações Gerais
S68
II. Cateteres Periféricos
E De Linha Média Curtos
S68
III. Cvad (Dispositivo De
Acesso Vascular Central)
S69
IV. Cateteres Arteriais
S69
SEÇÃO SEIS: MANEJO DE
VADS (DISPOSITIVOS DE
ACESSO VASCULAR)
III. Cvads (Dispositivos De
Acesso Vascular Central)
(Não Tunelizados,
Tunelizados, Portas
Implantadas)
S55
IV. Cateteres Arteriais
S56
34. Conectores Sem Agulha
S72
35. Filtragem
S74
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36. Dispositivos Complementares
S76
37. Estabilização Do Vad
(Dispositivo De
Acesso Vascular)
S77
38. Estabilização De Articulação
S79
39. Proteção Do Local
S80
40. Lavagem E Bloqueio
S81
41. Avaliação, Cuidado E Troca De
Curativo Do Vad (Dispositivo
De Acesso Vascular)
42. Troca Do Conjunto
De Administração
S86
S89
I. Informações Gerais
S89
II. Infusões Contínuas
Primárias E Secundárias
S89
III. Infusões Intermitentes
Primárias
S89
IV. Nutrição Parenteral
S90
V. Infusões De Propofol
S90
VI. Sangue E Componentes
Sanguíneos
S90
VII. Monitoramento Das
Pressões Arterial E
Hemodinâmica
43. Flebotomia
S90
S91
I. Informações Gerais
II. Coleta De Amostra De
Sangue Via Venipuntura
Direta
III. Coleta De Amostra De
Sangue Via Dispositivo
De Acesso Vascular
44. Remoção De Vad
(Dispositivo De
Acesso Vascular)
S91
S96
I. Cateteres Periféricos E De
Linha Média Curtos
S96
II. Cvads (Dispositivos De
Acesso Vascular Central)
Não Tunelizados
S97
III. Cvads Colocados
Cirurgicamente:
Portas Com Manguito/
Implantadas Tunelizadas
S98
IV. Cateteres Arteriais
S98
SEÇÃO SETE:
COMPLICAÇÕES
RELACIONADAS A VADS
(DISPOSITIVOS DE
ACESSO VASCULAR)
53. Posicionamento Incorreto Do
Cvad (Dispositivo De Acesso
Vascular Central)
S120
SEÇÃO OITO: OUTROS
DISPOSITIVOS DE
INFUSÃO
54. Dispositivos De Acesso
Intraespinhal
S124
55. Dispositivos De Acesso Io
(Intraósseo)
S126
56. Infusão Subcutânea Contínua
E Dispositivos De Acesso
S129
SEÇÃO NOVE: TERAPIAS
INFUSIONAIS
57. Administração De
Medicamentos E
Soluções Parenterais
S131
45. Flebite
S100
58. Terapia Antineoplásica
S133
46. Infiltração E Extravasamento
S103
59. Terapia Biológica
S136
S107
60. Analgesia Controlada
Pelo Paciente
S137
61. Nutrição Parenteral
S140
47. LESÕES NERVOSAS
48. Oclusão Do Cvad (Dispositivo
De Acesso Vascular Central) S109
49. Infecção
S112
62. Terapia De Transfusão
S142
50. Aeroembolia
S114
51. Danos Ao Cateter
(Embolia, Reparo, Troca)
63. Analgesia/Sedação Moderada
Usando Infusão Intravenosa
S144
S115
64. Flebotomia Terapêutica
S146
S91
S92
I. Informações Gerais
S115
Apêndice A.
S147
II. Embolia Por Cateter
S116
Apêndice B. Ilustrações
S148
III. Reparo Do Cateter
S116
Glossário
S153
IV. Troca Do Cateter
S116
Índice
S165
52. Trombose Venosa Associada Ao
Cvad (Dispositivo De Acesso
Vascular Central)
S118
O Journal of Infusion Nursing é um benefício para
membros da Infusion Nurses Society. A INS é uma
associação profissional dedicada ao aprimoramento
de práticas de infusão para melhorar os resultados para os pacientes. Por meio de seus muitos
benefícios para membros, a INS oferece acesso às
mais recentes pesquisas, tecnologias e formação
relacionadas à infusão. Para obter mais informações sobre os benefícios da associação à INS,
visite www.ins1.org.
Os artigos que aparecem no Journal of Infusion Nursing são selecionados em um processo duplo-cego de revisão por pares. Os artigos
são revisados por três ou mais membros do Conselho de Revisão Editorial ou outros especialistas selecionados. A INS é responsável
pela aprovação final de todos os artigos reproduzidos nesta publicação.
A INS não se responsabiliza por quaisquer declarações ou opiniões expressas nesta publicação. A INS não endossa nem recomenda
nenhum produto ou serviço mencionado ou anunciado nesta publicação. Os dados e informações desenvolvidos pelos autores de artigos
específicos têm fins informativos e educacionais, não se destinando à aplicação sem investigação comprobatória independente por
parte de usuários em potencial.
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Journal of
Infusion Nursing
A arte e a ciência da enfermagem infusional
PREFÁCIO
E
stamos vivendo uma época empolgante no campo da prática de infusão.
Nunca houve tanto interesse, tecnologia, evidências ou colaboração
multidisciplinar no campo quanto há hoje. Quer se trata de pesquisas
sobre a segurança de um dispositivo de acesso vascular específico,
orientações quanto à adequação de um dispositivo ao uso ou análises
aprofundadas sobre a melhor maneira de evitar complicações, os conhecimentos,
dados e informações relativos à nossa especialidade são abundantes. Para profissionais
clínicos que atuam nas áreas infusão e vascular em todo o mundo, nunca houve um
momento melhor para estar na linha de frente do atendimento a pacientes.
No entanto, esse progresso tem um preço, pois ele também requer grande
responsabilidade. Por exemplo, nossos pacientes nunca foram tão complexos em suas
necessidades de acesso vascular. Diferentemente do que acontecia no passado, uma
enorme variedade de dispositivos, projetos e tecnologias para satisfazer necessidades
específicas (como cateteres de linha média com capacidade para injeção por bomba
injetora) ou atender a nichos essenciais (dispositivos guiados por ultrassom para
pacientes com acesso difícil) agora está disponível. O próprio de sistema saúde no
qual todos nós atuamos se transformou, tendo melhorado em vários aspectos, mas
também tendo se tornado mais dividido e desalinhado em outros. Conforme os
pacientes passam pelo labirinto de ambientes de atendimento ambulatorial, hospitalar
e recuperação após atendimento intensivo, a necessidade de se fazer a coisa certa no
que diz respeito a acesso vascular talvez nunca tenha sido tão urgente.
Nesse turbilhão de mudanças, espera-se que os profissionais clínicos não apenas
dominem a inserção, o atendimento e manejo de dispositivos de acesso vascular, mas
também forneçam subsídios para decisões clínicas relacionadas à escolha de
dispositivo e de rota de acesso venoso. Embora representem um avanço sem
precedentes no campo, tais oportunidades também geram diversos desafios novos e
inesperados. Por exemplo, o que se deve fazer quando há evidências limitadas para
orientar o processo de tomada de decisões clínicas? Quando os dados disponíveis não
oferecem suporte à prática atual, como devemos abordar o paciente ou o profissional
para evitar danos? Como é possível descobrir, dominar e implementar evidências com
a finalidade de gerar mudanças na instalação? E, de forma relacionada, quais práticas
estão associadas a resultados melhores e quais são relíquias do passado? Na busca
infinita de se aprimorar o atendimento e a qualidade da prática de infusão, saber o
que não sabemos se tornou mais importante do que nunca.
Destacar nossa sorte por termos os Padrões de prática em terapia infusional como
a base de nosso campo há muitos anos não é uma hipérbole. Na realidade, os Padrões
representam o que há de melhor em nossa especialidade: um volume em que
excelência, expectativas e enigmas não são apenas definidos, mas também detalhados
e sustentados pelos dados disponíveis e pela força das evidências. Seja a finalidade
fornecer informações para atendimento de pacientes, procedimentos jurídicos ou
edificação e crescimento pessoais, nenhum documento é mais versátil, comprovado
pelo tempo ou valioso no campo da prática de infusão. Como revisor e colaborador
desta atualização de 2016, tenho a satisfação de afirmar que a celebrada tradição dos
Padrões continua. Com seções novas e aprimorada sobre populações de pacientes
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39 | NÚMERO
1S | JANEIRO/FEVEREIRO DE 2016
Copyright © 2016 Infusion Nurses Society S1
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Prefácio
especiais, definição e função de equipes de infusão, tecnologias de visualização
vascular e localização de pontas de cateteres, os Padrões incorporam e assimilam os
muitos avanços em nosso campo em um único documento abrangente. Além dos
novos critérios de prática que foram acrescentados, foram incluídas melhorias
substanciais nos domínios essenciais de prevenção de infecções, flebotomia e
complicações decorrentes de dispositivos. Esses aprimoramentos refletem o
crescimento de nosso campo e as expectativas em constante mudança do público
quanto à terapia infusional. Portanto, os novos Padrões não são apenas uma leitura
recomendada, mas sim obrigatória para qualquer profissional clínico interessado em
terapia infusional ou vascular.
Como médico e pesquisador dedicado a melhorar a segurança de pacientes que
precisam de acesso vascular e de terapias com base em infusão, os Padrões
orientaram o trabalho que realizo, as perguntas que faço e o atendimento clínico que
presto. De forma muito simples, não há nada como eles. Esta edição continua a nos
fornecer respostas cruciais a muitos questionamentos, enigmas e desafios importantes
que enfrentamos hoje. Recomendo que todos leiam, avaliem e adaptem as
recomendações neste documento ao seus processos de atendimento e tomada de
decisões. Seus pacientes, sua atuação e a sociedade serão gratos.
Vineet Chopra, MD, MSc
Ann Arbor VA Medical Center e
University of Michigan Health System
Outubro de 2015
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From: S2
INS
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Digital
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Journal of
Infusion Nursing
A arte e a ciência da enfermagem infusional
SOBRE O COMITÊ DE
PADRÕES DE PRÁTICA
Lisa Gorski, MS, RN, HHCNS-BC, CRNI®, FAAN — Presidente
Especialista em enfermagem clínica, Wheaton Franciscan Home Health & Hospice,
Milwaukee, WI, EUA
Lisa Gorski é ex-presidente da INS (2007-2008), atuou no Comitê de Padrões de
Prática da INS em 2006 e presidiu o comitê em 2011. Ela é autora de mais de
50 artigos para publicações especializadas e de diversos livros sobre terapia
infusional. Ela é uma palestrante frequente, nos EUA e em diversos países, sobre
desenvolvimento de padrões, atendimento domiciliar e terapia infusional.
Lynn Hadaway, MEd, RN-BC, CRNI®
Presidente da Lynn Hadaway Associates, Inc., de Atlanta, GA, EUA
Lynn Hadaway tem mais de 40 anos de experiência como enfermeira na área de
infusão e é conhecida internacionalmente como consultora e educadora. Atualmente,
ela atua como presidente do Conselho Diretor da INCC (Infusion Nurses
Certification Corporation) e da Infusion Team Task Force. Atuou também como
integrante do comitê de revisão dos Padrões de prática de 2006 e 2011. Ela escreveu
mais de 75 artigos para publicações especializadas e diversos capítulos para livros
didáticos sobre terapia infusional. Lynn Hadaway possui certificações em
desenvolvimento de profissionais de enfermagem e enfermagem infusional.
Mary E. Hagle, PhD, RN-BC, FAAN
Cientista dedicada ao campo da enfermagem, Clement J. Zablocki VA Medical Center
e University of Wisconsin-Milwaukee College of Nursing, Milwaukee, WI, EUA
A Dra. Hagle ingressou no Comitê de Padrões de Prática para a edição de 2011 e
retornou para esta versão atualizada, refinando o documento sobre "Solidez do
conjunto de evidências" após cinco anos e atuando como ponto de referência para
fins de qualidade de evidências. Com 15 anos de experiência como pesquisadora e
mais de 20 anos atando como especialista em enfermagem clínica em centros
médicos comunitários e acadêmicos, ela trabalhou com pacientes e enfermeiros em
ambientes de atendimento intensivo, ambulatorial e de longo prazo. Com foco no
manejo de dispositivos de acesso vascular e na prevenção de efeitos adversos, a Dra.
Hagle é mentora de equipes de pesquisa e melhoria da qualidade, líder em conversão
de evidências em prática e investigadora clínica.
Mary McGoldrick, MS, RN, CRNI®
Consultora em atendimento domiciliar e unidades de cuidados paliativos, Home
Health Systems, Inc, Saint Simons Island, GA, EUA
Mary McGoldrick iniciou sua carreira na área de atendimento domiciliar há mais de
35 anos e, desde então, atuou em diversos cargos clínicos, gerenciais e de nível
executivo no setor de atendimento domiciliar, incluindo 12 anos como avaliadora de
atendimento domiciliar e cuidados paliativos para a TJC (The Joint Commission).
Palestrante frequente sobre prevenção de infecções em atendimento domiciliar e
cuidados paliativos, ela é autora de diversos livros, artigos, capítulos e manuais.
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Marsha Orr, MS, RN
Contato de corpo docente de educação à distância e palestrante em tempo integral,
California State University (CSUF) School of Nursing (SON), Fullerton, CA, EUA
Marsha Orr é integrante do corpo docente em tempo integral da CSUF e atua como
recurso para o corpo docente da SON na área de utilização da tecnologia para
ensino e de princípios de aprendizagem on-line. Ela é empreendedora e consultora
nas áreas de enfermagem infusional doméstica e equipamentos médicos domésticos,
além de ser avaliadora de credenciamento nessas áreas. Suas áreas de especialização
de prática incluem terapia infusional, acesso vascular e suporte à nutrição. Foi
integrante da antiga diretoria e presidente do comitê de enfermagem da American
Society for Parenteral and Enteral Nutrition.
Darcy Doellman, MSN, RN, CRNI®, VA-BC
Gerente clínica, Equipe de acesso vascular do Cincinnati Children’s Hospital Medical
Center, Cincinnati, OH, EUA
O trabalho da Darcy Doellman nos últimos 30 anos incluiu inserções de cateteres
periféricos curtos e cateteres centrais inseridos perifericamente, solução de problemas
de linhas centrais, formação, publicações e pesquisas em populações neonatais e
pediátricas. Ela possui certificação em acesso vascular e terapia infusional.
NORMAS DO COMITÊ DE PRÁTICA
divulgações de conflitos de interesses
Os autores preencheram e enviaram um formulário para divulgação de conflitos de interesse em potencial.
Lisa Gorski relatou relacionamentos com ivWatch, BD, 3M e Covidien; Lynn Hadaway relatou relacionamentos
com 3M, BD, Terumo, Excelsior, Ivera, B Braun, Baxter, Covidien, DEKA, Discrub, SplashCap, Velano
Vascular, VATA, West Pharmaceuticals, Elcam, Christie Medical e Bard Access; Mary Hagle, Mary
McGoldrick, e Marsha Orr não relataram relacionamentos; e Darcy Doellman relatou relacionamentos com
Arrow International, Hospira e Genentech.
O conteúdo é de responsabilidade apenas dos autores e não reflete necessariamente a posição nem as políticas
do Departamento de Assuntos de Veteranos ou do governo dos Estados Unidos, nem a menção de nomes
comerciais, produtos comerciais ou organizações implica o endosso do governo dos EUA.
Citação sugerida para esta publicação: Gorski L, Hadaway L, Hagle ME, McGoldrick M, Orr M, Doellman
D. Infusion therapy standards of practice. J Infus Nurs. 2016;39(suppl 1):S1-S159.
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A arte e a ciência da enfermagem infusional
PREFÁCIO
R
econhecida como a principal organização da prática especializada de
enfermagem infusional, a INS (Infusion Nurses Society) compreende a
importância dos Padrões de prática em terapia infusional (os Padrões)
em relação à administração de atendimento seguro aos pacientes.
Desenvolver e disseminar os Padrões é um dos pilares da missão da
INS. A terapia infusional é administrada a todas as populações de pacientes em
todos os ambientes de prática, portanto, é muito importante assegurar a aplicação
dos Padrões na prática clínica. Eles fornecem uma estrutura para orientar a prática
segura e garantir os melhores resultados para os pacientes. Espera-se que todos os
profissionais clínicos sejam competentes em sua prática.
Com mais pesquisas publicadas, avanços na ciência e inovações em tecnologia, é
fundamental que os Padrões sejam relevantes para a prática do profissional clínico.
Portanto, a INS tem o compromisso de revisar o documento a cada cinco anos. Esta
sétima edição cita 350 referências a mais do que a sexta edição dos Padrões (2011),
o que comprova o avanço da ciência da terapia infusional. As classificações de
solidez do conjunto de evidências também foram alteradas nesta edição. Em 2011,
tínhamos 3,8% de classificações de Nível I, a mais alta. Nesta revisão, essa
classificação cresceu para 5,8%, comprovando que há pesquisas mais robustas com
descobertas consistentes na literatura para oferecer suporte à prática. Em contraste,
o percentual de classificações de Nível V, a mais baixa, foi de 67% em 2011 e
diminuiu para 46% neste documento. Com mais pesquisas e dados publicados
acrescentados à ciência da prática, a distribuição de classificações mudou com base
na natureza e na robustez das pesquisas. Como vimos no decorrer do tempo,
evidências mais sólidas forneceram aos profissionais clínicos informações e dados
que podem justificar a prática existente ou gerar alterações na prática.
Uma grande alteração nesta edição dos Padrões é o título. A terapia infusional
não "pertence" a um grupo de profissionais clínicos, mas é responsabilidade de todo
profissional clínico envolvido na prática. Reconhecendo que a terapia infusional vai
além da enfermagem, o título foi alterado para Padrões de prática em terapia
infusional. Essa alteração se alinha à abordagem interprofissional que atualmente
está sendo implementada no setor de saúde.
Nesta edição, novos padrões foram adicionados, enquanto outras seções foram
expandidas para oferecer mais orientações aos profissionais clínicos. O formato
permanece inalterado, com critérios de prática e referências relevantes listados após
cada conjunto de padrões.
O foco da INS nunca mudou. Ainda temos em mente que nossos pacientes são o
motivo do que fazemos. Desejamos assegurar o oferecimento da terapia infusional
segura e de qualidade que nossos pacientes merecem. Conforme a INS continua a
"estabelecer os padrões de terapia infusional", os Padrões de prática em terapia
infusional servem como um guia inestimável para todos os profissionais clínicos
responsáveis pela terapia infusional de seus pacientes.
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A arte e a ciência da enfermagem infusional
AGRADECIMENTOS
A
INS reconhece a importância dos Padrões de prática em terapia
infusional para a prática clínica e para todos os profissionais clínicos
envolvidos na administração segura de terapia infusional. Sem os
indivíduos dedicados mencionados a seguir e sua paixão pela qualidade
do atendimento aos pacientes, a sétima edição dos Padrões não teria
sido possível.
Primeiramente, gostaria de reconhecer e agradecer ao Comitê de Padrões de Prática:
Lisa Gorski, presidente, Lynn Hadaway, Mary Hagle, Mary McGoldrick, Marsha
Orr e Darcy Doellman. Elas passaram inúmeras horas pesquisando e analisando
criticamente as evidências, e redigindo, analisando e revisando todos os Padrões.
Além da profundidade inigualável de seus conhecimentos sobre prática clínica,
pesquisa e infusão, o comprometimento com este importante trabalho também foi
excepcional.
Obrigada às revisoras dos Padrões. De membros da INS a líderes voluntários,
médicos, farmacêuticos, especialistas jurídicos, profissionais clínicos de atendimento
médico e parceiros do setor, suas ponderadas análises e comentários contribuíram
para o alcance global e a abordagem interprofissional do documento.
Gostaria de agradecer à Diretoria da INS pelo apoio aos esforços do Comitê de
Padrões de Prática durante o processo de revisão. Sou grata à equipe da INS pela
assistência oferecida para garantir que publicação fosse concluída.
Também desejo reconhecer a BD Medical pelo apoio contínuo no decorrer dos
anos às revisões dos Padrões de Prática . A INS agradece a BD Medical pelo
subsídio educacional que ajudou a financiar este projeto.
Por fim, desejo agradecer aos membros da INS. É a sua paixão e o seu
comprometimento com a prestação de atendimento de qualidade aos pacientes que
nos motivam a continuar a apoiar a prática especializada de infusão.
Mary Alexander, MA, RN, CRNI®, CAE, FAAN
Diretora executiva, INS
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M E T O D O L O G I A D E D E S E N V O LV I M E N T O D O S
PADRÕES DE PRÁTICA
Função do Comitê de Padrões de
Prática
O Comitê de Padrões de Prática reuniu um grupo de
profissionais de enfermagem com amplos conhecimentos
clínicos e experiência em todos os domínios da terapia
infusional. O comitê se reuniu inicialmente para analisar
e concordar quanto à escala de classificação de
evidências e discutir métodos e fontes para a pesquisa
de evidências. Os integrantes também concordaram
quanto à forma de avaliação dos tipos de evidência. Ao
longo do processo de análise e revisão dos Padrões, o
comitê se reuniu regularmente por telefone, analisou
cada padrão em detalhes e chegou a um consenso sobre
a solidez final do conjunto de evidências para a
elaboração da minuta final dos Padrões de prática em
terapia infusional. Em seguida, essa minuta foi enviada
a mais de 90 revisores interdisciplinares especializados
no campo, abrangendo todos os aspectos da terapia
infusional. Sessenta revisores fizerem mais de 790
comentários, sugestões, referências e perguntas. O
comitê avaliou cada comentário e revisou os padrões,
buscando evidências adicionais conforme o necessário.
Cada padrão passou por uma revisão final pelo comitê
para se chegar a um consenso quanto ao conteúdo, a
evidências, a recomendações e à classificação.
Os padrões foram redigidos para profissionais
clínicos de diversas disciplinas com diferentes formações
educacionais, treinamentos certificações e licenças,
incluindo profissionais independentes licenciados, pois
a terapia infusional pode ser oferecida por qualquer um
desses indivíduos. A premissa é que os pacientes
merecem terapia infusional com base nas melhores
evidências disponíveis, independentemente da disciplina
do profissional clínico que administra a terapia enquanto
atua dentro do escopo de sua prática.
Pesquisas das melhores evidências
Foi realizada uma pesquisa na literatura sobre cada um
dos padrões de prática usando palavras-chave e títulos
de assuntos relacionados ao padrão. As pesquisas foram
limitadas a publicações especializadas no idioma inglês
revisadas por pares publicadas entre 2009 e 2015. Os
bancos de dados incluíram, mas sem limitação Cochrane
Library, CINAHL (Cumulative Index to Nursing and
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Allied Health Literature), MEDLINE, PubMed e Web
of Science. As referências dos artigos obtidos foram
analisadas em busca de literatura relevante.
Fontes adicionais de evidências incluíram, mas sem
limitação, sites de organizações profissionais,
fabricantes, organizações farmacêuticas e da USP
(Farmacopeia dos EUA). Sites dos EUA incluíram o
Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA
para centros nacionais, como AHRQ (Agency for
Healthcare Research and Quality), CDC (Centers for
Disease Control and Prevention) e FDA (Food and Drug
Administration) dos EUA, bem como o Departamento
de Trabalho dos EUA (por exemplo, OSHA
[Occupational Safety and Health Administration]).
Artigos clássicos foram incluídos conforme o necessário.
Ocasionalmente, livros didáticos serviram como fontes
de evidências quando pesquisas e conhecimentos clínicos
são amplamente aceitos, como nos casos de anatomia e
fisiologia. Como os padrões de prática são redigidos
para todos os ambientes do setor de saúde e todas as
populações, foram incluídas evidências de cada uma
dessas áreas, conforme a disponibilidade.
Avaliação de evidências
Cada evidência é avaliada de diversos pontos de vista,
as evidências mais sólidas relacionadas aos padrões de
prática são usadas. Evidências de pesquisas são
preferidas em relação a evidências não baseadas em
pesquisas. Para evidências de pesquisas, o desenho do
estudo é o modo de classificação inicial. Outros aspectos
da avaliação de qualidade incluem tamanho suficiente
das amostras com base em uma análise de potência,
análises estatísticas adequadas, exame de casos negativos
e consideração de ameaças à validade interna e externa.
Pesquisas sobre pesquisas, como metanálises e análise
sistemáticas, são as evidências de nível mais elevado.
Somente desenhos de estudos específicos são aceitáveis
para uma metanálise e, com sua análise estatística, esse
é o tipo mais robusto de evidência. Estudos únicos com
desenhos de pesquisa sólidos, como RCTs (ensaios
controlados randomizados), formam a base de pesquisas
sobre pesquisas ou um conjunto sólido de evidências
quando há vários RCTs com descobertas semelhantes.
Outros desenhos de pesquisa também são necessários
para uma área científica em desenvolvimento e,
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frequentemente, antes que um RCT possa ser conduzido.
Um estudo necessário e essencial para se aprender sobre
uma questão ou população é o projeto de pesquisa
descritivo, mas devido à sua falta de controles de
pesquisa, ele é classificado com um nível baixo de
evidência para prática clínica.
Por fim, frequentemente as únicas evidências disponíveis
não são provenientes de pesquisas. Elas incluem projetos
de melhoria de qualidade, artigos clínicos, relatórios de
casos ou artigos de posicionamento, bem como instruções
de uso e diretrizes de consenso de fabricantes. Evidências
não provenientes de pesquisas podem ser extremamente
valiosas para determinados aspectos da prática quando é
antiético ou impraticável realizar pesquisas sobre a questão.
Muitas vezes, melhorias de qualidade levam a uma questão
de pesquisa e, subsequentemente, a um estudo.
Classificação da solidez do
conjunto de evidências
Em 2011, o Comitê dos Padrões de Prática da Infusion
Nurses Society desenvolveu a escala de classificação de
solidez do conjunto de evidências para fornecer orientações
para profissionais clínicos na implementação de padrões de
prática. As orientações podem refletir diversos tipos de
evidência, da preponderância de evidências e ações
específicas de profissionais clínicos altamente recomendadas
a evidências mínimas e ações com base em preferência
organizacional e/ou discernimento do profissional clínico.
A escala de classificação da solidez do conjunto de
evidências varia da classificação mais alta "I", que
representa uma metanálise e outras pesquisas sobre
pesquisas, até o nível mais baixo "V". Para um padrão
de prática com um único item de evidência, como uma
metanálise com seus métodos aceitos, o conjunto de
evidências está dentro da metanálise. A solidez deste
conjunto de evidências é I. Quando estudos são citados
no trabalho mais amplo de uma metanálise ou análise
sistemática, os estudos individuais não são citados
separadamente. No entanto, para diretrizes com base
em grandes pesquisas, o nível das evidências pode variar
com base na solidez da pesquisa que a diretriz usa para
uma recomendação específica.
Também há uma classificação para anatomia e
fisiologia, que pode se basear em livros didáticos de
anatomia, bem como em estudos de caso completamente
analisados. Ela é usada para recomendações de
interromper uma ação insegura, como impedir
aeroembolia por meio do posicionamento do corpo. Ela
também pode ser usada para evitar prejudicar o paciente,
como evitar venipuntura ao redor de áreas densas de
nervos. Em raras ocasiões, há falta de literatura ou níveis
muito baixos de evidências com conclusões conflitantes.
Nesses casos, o Comitê de Padrões de Prática analisou as
evidências, discutiu e chegou a um acordo quanto aos
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critérios de prática e, como comitê, decidiu por uma
classificação V, Consenso do Comitê. Essa classificação
foi usada em menos de 2% dos critérios de prática.
A última classificação é o nível Regulatório. O
comitê está ciente de que muitas práticas são impostas
por agências reguladoras que podem penalizar os
profissionais clínicos e/ou organizações se as
regulamentações não forem seguidas. A OSHA é um
exemplo desse tipo de agência que possui regulamentos
que regem determinados aspectos da terapia infusional.
Recomendações de critérios de
prática
Quando há um grande conjunto de evidências com base
em pesquisas robustas com descobertas consistentes, a
solidez do conjunto de evidências reflete uma classificação
elevada, como I ou II, e a recomendação dos critérios de
prática é sólida. Também há ocasiões em que ocorre uma
análise sistemática, que é um desenho de pesquisa
robusto, mas as descobertas são inconclusivas. Portanto,
há um sólido conjunto de evidências que indica uma
classificação alta para o tipo de evidência citado, mas a
evidência e as conclusões são indeterminadas. Nesse
caso, a recomendação dos critérios de prática é inferior,
o que se reflete no uso do verbo considerar e o
profissional clínico é aconselhado a usar essa evidência
em conjunto com sua experiência e discernimento clínico.
Os critérios de prática também servem como
orientação para aspectos da terapia infusional quando
há pouco mais do que a opinião de especialistas.
Frequentemente, questões de prática são levantadas em
publicações, conferências ou fóruns on-line de
profissionais. Para alguns critérios de prática, o Comitê
de Padrões de Prática forneceu uma recomendação
consensual que pode orientar um profissional clínico
novato para prestar atendimento seguro sem prejudicar
o paciente. Ao analisar os critérios de prática e as
classificações de evidências, o profissional clínico pode
identificar algumas práticas com níveis incertos ou
baixos de evidências. Isso pode estimular áreas em que
haja necessidade de pesquisa sobre terapia infusional ou
projetos de melhoria de qualidade para validar a prática.
O documento Padrões de prática é analisado e
revisado com base nas melhores evidências a cada cinco
anos. Com a escala de classificação, é possível estimular
projetos durante os anos desse intervalo para lidar com
algumas das lacunas em evidências para as recomendações
de prática. No entanto, a Infusion Nurses Society e o
Comitê de Padrões de Prática têm o compromisso de
comunicar alterações cruciais na prática com base em
pesquisas aos profissionais clínicos por meio de diversas
estratégias de disseminação no período entre as datas de
publicação dos Padrões de prática .
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SOLIDEZ DO CONJUNTO
DE EVIDÊNCIAS
Solidez do
conjunto de
Descrição das evidências*
evidências
I
Meta-análise, análise sistemática da literatura, diretrizes com base em RCTs (ensaios clínicos
randomizados) ou, pelo menos, três RCTs bem elaborados.
I A/P
Evidências de referências de anatomia, fisiologia e fisiopatologia conforme compreendidas no momento
da redação.
II
Dois RCTs bem elaborados, 2 ou mais ensaios clínicos multicêntricos bem elaborados sem
randomização ou análise sistemática da literatura de desenhos de estudos prospectivos variados.
III
1 RCT bem elaborado, vários ensaios clínicos bem elaborados sem randomização ou vários estudos com
desenhos quase experimentais voltados para a mesma pergunta. Inclui 2 ou mais estudos
laboratoriais bem elaborados.
IV
Estudo quase experimental bem elaborado, estudo de caso de controle, estudo de coorte, estudo
correlacional, estudo de séries temporais, análise sistemática da literatura de estudos descritivos e
qualitativos ou análise de literatura narrativa, estudo psicométrico. Inclui 1 estudo laboratorial bem
elaborado.
V
Artigo clínico, livro clínico/profissional, relatório de consenso, relato de caso, diretrizes com base em
consenso, estudo descritivo, projeto de melhoria de qualidade bem elaborado, base teórica,
recomendações dos organismos de certificação e organizações profissionais ou instruções do
fabricante para o uso de produtos ou serviços. Inclui padrão de prática geralmente aceito, mas não
tem uma base de pesquisa (por exemplo, a identificação do paciente). Também pode ser apontado
como Comitê de Consenso, embora raramente usado.
Regulatório
Regulamentos normativos e outros critérios estabelecidos por órgãos com a capacidade de impor
consequências, como AABB, CMS (Centers for Medicare & Medicaid Services), OSHA (Occupational
Safety and Health Administration) e Conselhos de Enfermagem estaduais.
*Um tamanho de amostra suficiente é necessário com preferência para a análise de potência agregada à solidez das evidências.
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Terapia infusional
Seção Um: Prática em terapia infusional
1. ATENDIMENTO AO PACIENTE
Padrão
1.1 Os Padrões de prática em terapia infusional se
aplicam a qualquer ambiente de atendimento a pacientes
em que VADs (dispositivos de acesso vascular) são
colocados e/ou gerenciados e em que terapias infusionais
são administradas.
1.2 A terapia infusional é fornecida de acordo com leis,
regras e regulamentos promulgados por órgãos federais
e estaduais de regulamentação e credenciamento em
todos os ambientes de atendimento a pacientes.
1.3 A prática em terapia infusional é estabelecida em
políticas organizacionais, procedimentos, diretrizes de
prática e/ou protocolos/pedidos padronizados por
escrito que descrevem as ações aceitáveis, incluindo
desempenho e responsabilização, e fornecem uma base
para a tomada de decisões clínicas.
1.4 A terapia infusional é administrada com atenção à
segurança do paciente e à qualidade. O atendimento é
individualizado, colaborativo, culturalmente sensível e
de forma adequada à idade.
1.5 Princípios éticos são usados como um alicerce para
a tomada de decisões. O profissional clínico atua como
um defensor do paciente, mantém a confidencialidade,
proteção e segurança do pacientes e respeita, promove e
preserva a autonomia, dignidade, diversidade e direitos
humanos.
1.6 As decisões do profissional clínico relacionadas à
prática em terapia infusional, incluindo a seleção de
dispositivo e/ou produto, não estão sujeitas a conflitos
de interesses comerciais ou de outros tipos.
2. P
OPULAÇÕES DE PACIENTES
ESPECIAIS
Padrão
2.1 Para garantir a segurança do paciente, o profissional
clínico que subministra terapia infusional a populações
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especiais (populações neonatais, pediátricas, gestantes e
idosos)* tem competência no manejo clínico de tais
populações, incluindo conhecimentos de diferenças
anatômicas e fisiológicas, considerações de segurança,
implicações para planejamento e manejo de VADs
(dispositivos de acesso vascular) e administração da
infusão.
Critérios de prática
A. Prestar atendimento a populações especiais, que
incluem pacientes neonatais, pediátricos, gestantes e
idosos, que seja individualizado, colaborativo e
adequado à idade.1-5 (V)
B. Fornecer terapia infusional para populações de
pacientes especiais prestando atenção a:
1. Características anatômicas e seu efeito na
avaliação física, planejamento de VAD, seleção
de local, procedimentos de inserção e uso de
equipamentos especializados relacionados à
infusão, incluindo as práticas de atendimento e
manutenção durante a terapia infusional.3,6-9 (V)
2. Considerações sobre a segurança e ambientais
para terapia infusional em todos os ambientes de
ambiental (por exemplo, atendimento intensivo,
ambulatórios, instalações de atendimento de
longo prazo, atendimento domiciliar).3,5,6,8,10 (V)
C. Considerações para pacientes neonatais e pediátricos:
1. Reconhecer características fisiológicas e seu
efeito na seleção de medicamentos e nutrientes,
seleção do conjunto de administração (por
exemplo, livre de DEHP [ftalato de di-2etilhexila]), limitações de dosagem e volume em
decorrência de idade, altura, peso ou área de
superfície corporal, ações, interações, efeitos
colaterais e efeitos adversos farmacológicos,
parâmetros de monitoramento e resposta à
terapia infusional.2,8-12 (V)
2. Fornecer informações à mãe sobre impacto e os
riscos/benefícios em potencial do uso de qualquer
medicamento durante a lactação.13 (V)
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3. Prestar atendimento com atenção ao crescimento
e o nível de desenvolvimento, incluir medidas
não farmacológicas para promover o conforto e
reduzir a dor e os receios associados aos
procedimentos de terapia infusional.2,14,15 (V)
4. Avaliar as considerações psicossociais e
socioeconômicas que podem afetar o plano de
terapia infusional.2 (V)
5. Interagir com pais, outros parentes ou
responsáveis como se fossem membros da equipe
de atendimento médico do paciente, incluindo o
fornecimento de informações ao paciente,
considerando a idade, nível de desenvolvimento,
conhecimentos sobre saúde, cultura e preferências
de idioma (consulte o Padrão 8, Informações ao
paciente).2,16 (V)
6. Obter consentimento do paciente em idade
escolar ou adolescente conforme o apropriado
(consulte o Padrão 9, Consentimento
informado).2,17,18 (V)
D. Considerações sobre gravidez:
1. Reconhecer alterações fisiológicas relacionadas à
gravidez e seu efeito nas limitações de dosagem e
volume de medicamentos, bem como o impacto
em potencial no feto, ações, interações, efeitos
colaterais e efeitos adversos farmacológicos,
parâmetros de monitoramento e resposta à
terapia infusional.13 (II)
2. Reconhecer que pode haver aumento do risco de
complicações com CVADs (dispositivos de acesso
vascular central), por exemplo, infecção e
trombose, durante a gravidez.19-21 (IV)
3. Considerar a alimentação enteral antes de iniciar a
nutrição parenteral com hiperêmese gravídica
(consulte o Padrão 61, Nutrição parenteral).21 (III)
E. Considerações para a população de pacientes idosos:
1. Reconhecer alterações fisiológicas associadas ao
processo de envelhecimento e seu efeito nas
limitações de dosagem e volume de medicamentos,
ações, interações, efeitos colaterais e efeitos
adversos farmacológicos, parâmetros de
monitoramento
e
resposta
à
terapia
infusional.3,6,7,10,22-24 (V)
2. Avaliar quaisquer alterações em capacidades
cognitivas, destreza, capacidade de comunicação/
aprendizado (por exemplo, mudanças na visão,
audição, fala), bem como considerações
psicossociais e socioeconômicas que podem
afetar o plano de terapia infusional.4,6,7 (V)
3. Interagir com familiares, cuidadores ou
responsáveis como se forrem membros da equipe
de atendimento médico do paciente, com
consentimento do paciente ou conforme o
necessário devido ao estado mental.3,5,16 (V)
4. Reconhecer o potencial para eventos adversos e
interações medicamentosas em idosos com
prescrição de diversos medicamentos.22-26 (V)
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*Populações especiais identificadas com base em um
estudo de definição de funções conduzido pela Infusion
Nurses Certification Corporation que reflete as práticas
atuais de infusão nessas populações de pacientes.
REFERÊNCIAS
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and Standards of Practice. 2nd ed. Silver Spring, MD: ANA; 2013.
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Corrigan A, Gorski L, Hankins J, Perucca R, eds. Infusion
Nursing: An Evidence-Based Approach. 3rd ed. St Louis, MO:
Saunders/Elsevier; 2010:550-570.
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and Standards of Practice. 2nd ed. Silver Spring, MD: ANA; 2010.
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nursing education consortium. J Prof Nurs. 2014;30(6):447-455.
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Corrigan A, Gorski L, Hankins J, Perucca R, eds. Infusion
Nursing: An Evidence-Based Approach. 3rd ed. St Louis, MO:
Saunders/Elsevier; 2010:571-582.
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challenging context: experiences of facilitating evidence-based
elderly care. J Nurs Manage. 2015. doi:10.111/jonm12300.
7. Ijkema R, Langelaan M, van de Steef L, et al. What impedes and
what facilitates a quality improvement project for older hospitalized
patients? Int J Quality Health Care. 2014;26(1):41-48.
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3. ESCOPO DA PRÁTICA
Padrão
3.1 A função e as responsabilidades de cada tipo de
profissional clínico envolvido na administração de
terapia infusional, de acordo com os conselhos
reguladores aplicáveis, estão claramente definidas na
política organizacional.
3.2 Profissionais clínicos envolvidos na prática em
terapia infusional dentro dos limites de seu escopo de
prática legal.
3.3 Profissionais clínicos que administram qualquer
tipo de terapia infusional e inserção, uso, manutenção e
remoção de VAD (dispositivo de acesso vascular) são
qualificados e componentes para executar as funções
identificadas.
3.4 Os membros da equipe de atendimento médico
colaboram para alcançar metas universais de terapia
infusional segura, eficaz e apropriada.
3.5 Tarefas de terapia infusional são delegadas pelo RN
(enfermeiro registrado) a UAPs (profissionais auxiliares
não licenciados) de acordo com as regras e regulamentos
promulgados pelo Conselho de Enfermagem estadual e
com as políticas e procedimentos da organização. A RN
e a organização são responsáveis pelas tarefas delegadas
a UAPs e a LPNs/ LVNs (enfermeiros práticos/
vocacionais licenciados).
Critérios de prática
A. Conhecer o escopo da prática da própria ocupação
ou profissão no setor da saúde e administrar o
atendimento ao paciente dentro dessa estrutura legal.
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1. Reconhecer que as leis de prática de enfermagem
variam de acordo com a competência (estado,
província, país).
2. Para outras profissões, conhecer o escopo de
pratica designado, conforme descrito pela agência
reguladora e/ou organização profissional
aplicável (por exemplo, ASRT [American Society
of Radiologic Technologists], AARC [American
Association for Respiratory Care]).
3. Conhecer os limites da prática, conforme
estabelecidos por políticas organizacionais,
quando não houver um escopo de prática legal
(por exemplo, UAP).1-3 (V)
B. Reconhecer a sobreposição entre grupos profissionais
e que um único grupo profissional não pode alegar
domínio exclusivo de determinada habilidade,
atividade ou tarefa.3,4 (V)
C. Para profissionais de enfermagem, tomar decisões de
escopo de prática de acordo com o método usado
pelo Conselho de Enfermagem estadual. É
preferencial que haja uma árvore de decisões
padronizada para determinar o escopo, no entanto,
outros métodos podem ser usados. A aplicação
frequente do processo de tomada de decisões pode
ser necessária devido ao aumento dos tipos e
tecnologias de terapia infusional, à expansão da
prática para outras profissões além da enfermagem
e à administração de terapia infusional em ambientes
de atendimento intensivo e alternativo.5 (Regulatório)
D. Profissionais de enfermagem
1. Fornecer terapia infusional com base nos
componentes do processo de enfermagem e nos
princípios de delegação e supervisão usando uma
abordagem holística centrada no paciente.3,6 (V)
2. Colaborar com membros da equipe de atendimento
para alcançar a meta universal de terapia infusional
segura, eficaz e apropriada.7 (IV)
3. Executar estratégias de enfermagem independentes
relacionadas à terapia infusional usando habilidades
de tomada de decisões e pensamento crítico.2 (V)
4. Atuar em prol da identificação e remoção de
barreiras para permitir que a prática seja realizada
no âmbito total da licenciatura.8,9 (V)
5. RN (enfermeiro registrado)
a. Concluir um programa de formação educacional
organizado em terapia infusional devido à falta
e/ou inconsistência da terapia infusional em
currículos básicos de enfermagem.10 (V)
b. Não aceitar atribuições e tarefas quando
concluir
que
não
está
preparado
adequadamente para realizar a atribuição ou
tarefa (consulte o Padrão 5, Avaliação e
validação de competência).
c. Desenvolver as habilidades necessárias para
delegação com base em regras e regulamentos
dos Conselhos de Enfermagem estaduais.3,11,12
(V, Regulatório)
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d. Delegar tarefas, atividades e componentes do
atendimento após a determinação da
competência para execução da tarefa
específica. Corresponder as habilidades do
membro da equipe às necessidades específicas
do paciente e da família.3,11-14 (V, Regulatório)
e. Não delegar nenhum aspecto do processo de
enfermagem, embora componentes específicos
do atendimento possam ser delegados.3,11,12 (V)
f. Usar pensamento crítico e discernimento de
enfermagem para aplicar os Cinco acertos da
delegação, incluindo a tarefa certa, nas
circunstâncias certas, para a pessoa certa, com
as orientações e a comunicação certas e sob
supervisão e avaliação certas.3 (V)
g. Delegar tarefas que ocorrem com frequência,
que podem ser realizadas com uma ordem
estabelecida de etapas, requerem pouca ou
nenhuma modificação para cada paciente,
sejam realizadas com um resultado previsível,
não exijam avaliação ou julgamento
profissional e não coloquem em perigo a vida
ou o bem-estar do paciente.3 (V)
h. Assegurar que as tarefas delegadas sejam
concluídas em conformidade com as políticas
e procedimentos organizacionais.11 (V)
i. Em ambientes sem uma estrutura de enfermagem
administrativa (como consultório ou clínica de
um médico), políticas por escrito identificam
qual profissional pode delegar e para quem
pode delegar. O indivíduo que delega é
responsável pela execução da tarefa.11 (V)
j. Reconhecer que aceitar uma atribuição de
supervisionar uma tarefa (por exemplo,
inserção de cateter periférico, acessar uma
porta implantada) delegada por outro
profissional (por exemplo, um LIP [profissional
independente licenciado]) está fora das
diretrizes de delegação. Aceitar a atribuição de
supervisionar tais tarefas requer que o RN
tenha competência para realizar a tarefa, seja
capaz de intervir se necessário e tenha
oportunidade e proximidade para monitorar a
execução.11,12 (V)
6. LPN/LVN (enfermeiro prático/vocacional
licenciado)
a. Concluir um programa educacional organizado,
incluindo prática clínica supervisionada em
terapia infusional, conforme exigido para LPN/
LVNs em muitos estados dos EUA. Em estados
em que não haja tais requisitos, a conclusão de
um programa educacional em terapia infusional
é recomendada antes da realização dos
procedimentos de terapia infusional (consulte o
Padrão 5, Avaliação e validação de
competência).
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1S | JANEIRO/FEVEREIRO DE 2016
b. A análise de prática para LPN/LVNs inclui
venipuntura para amostragem sanguínea e
inserção e remoção de cateteres periféricos,
manutenção de CVADs (dispositivos de acesso
vascular central) e administração de
medicamentos IV (intravenosos) pelo método
de infusão secundária ("piggyback"). A
maioria dos estados dos EUA permite que
LPN/LVNs administrem medicamentos IV por
meio de CVADs, enquanto 10 estados
permitem essa atividade por delegação e 5
estados proíbem essa prática. Nenhuma
agência reguladora dos EUA inclui a inserção
de cateteres de linha média ou CVADs dentro
do escopo da prática de LPN/LVNs.15,16 (V)
c. Realizar tarefas relacionadas à infusão sob a
supervisão de um RN ou LIP com as
habilidades e conhecimentos adequados sobre
terapia infusional.11 (V)
d. Cumprir as regras e os regulamentos do
Conselho de Enfermagem estadual relativos à
autoridade de delegação do LPN/LVN, pois
isso varia muito entre estados nos EUA.1 (V)
7. Enfermeiro especialista em infusão (CRNI®
[Enfermeiro registrado com certificação em
infusão])
a. Promover o crescimento e a capacitação
profissional obtendo uma certificação de um
conselho especializado para se tornar um
especialista em enfermagem para infusão (por
exemplo, CRNI®).17,18 (V)
b. Defender a expansão da prática profissional
no âmbito total da licenciatura e da certificação
do conselho, incluindo, mas sem limitação,
inserção de CVADs e determinação da
localização da ponta do CVAD em modalidades
de diagnóstico por imagem.19-23 (V)
c. Participar de atividades de melhoria de
qualidade e pesquisas clínicas sobre terapia
infusional.23,24 (V)
d. Atuar como o recurso primário para orientar
o desenvolvimento de políticas e procedimentos
de terapia infusional com base nas melhores
evidências.18,24 (V)
e. Atuar como educador, líder, gerente e consultor
para questões relacionadas à terapia
infusional.18,24 (V)
8. APRN (enfermeiro registrado para prática
avançada)
a. Conhecer o status de APRNs como LIPs, com
base nos requisitos legais, para orientação ou
supervisão por um médico. APRNs que são
LIPs têm a autoridade legal para prescrever
terapia infusional. APRNs podem realizar
procedimentos cirúrgicos para inserção e
remoção de dispositivos de acesso vascular com
competência documentada.25 (V, Regulatório)
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b. Oferecer de liderança em educação, consultoria
e pesquisas relacionadas à terapia infusional,
de acordo com as necessidades da organização
empregadora e /ou das populações de pacientes
atendidas.26-29 (V)
c. Promover a expansão da prática profissional
no âmbito total da formação educacional,
certificação e licenciamento.30 (V)
E. UAP (profissional auxiliar não licenciado)
1. Um NAP (profissional auxiliar de enfermagem) é
uma categoria de UAP que inclui muitos tipos de
cargo, não possui requisitos educacionais
padronizados e não tem um escopo de prática
regulamentado. Há um escopo não oficial para a
lista de tarefas de prática de UAPs obtido do
Código de Regulamentações Federais dos EUA
(42 CFR § 483), que se aplica ao atendimento de
residentes em casas de repouso. Tarefas básicas
de enfermagem são incluídas, embora alguns
estados dos EUA tenham expandido essa lista.
Nenhuma tarefa relacionada à inserção, cuidado
ou manutenção de VADs ou à administração de
fluidos ou medicamentos IV está incluída nessa
lista.31,32 (V, Regulatório)
2. Gerenciar equipamentos e suprimentos, coletar
dados e auxiliar profissionais clínicos licenciados
em procedimentos invasivos são tarefas
relacionadas à infusão que podem ser atribuídas
a um NAP.31 (V)
3. Aplicar regras ou regulamentos existentes, se
houver, de Conselhos de Enfermagem estaduais
específicos sobre delegação de tarefas relacionadas
à infusão a NAPs e supervisão de seu desempenho.
Há muitas variações entre estados com relação
ao que UAPs técnicos em diálise têm permissão
para administrar por meio de CVADs.16 (V)
4. MAs (auxiliares médicos) são uma categoria
diferente de UAP, empregados principalmente em
consultórios médicos, embora possam trabalhar
em diversos cargos em hospitais de atendimento
intensivo. Os regulamentos variam muito entre
estados dos EUA e poucos identificam qualquer
tipo de escopo de prática.33,34 (V)
5. MAs atuam em funções auxiliares de médicos
executando tarefas administrativas e clínicas. O
Conselho de Medicina estadual regula a delegação
de tarefas de médicos a MAs, com muito variação
entre estados nos EUA.33 (V)
6. Um departamento de enfermagem estruturado,
com responsabilidade pelas ações dos MAs,
não costuma existir em consultórios médicos.
Após a delegação por parte do médico, o
enfermeiro licenciado pode ter de supervisionar
a realização da tarefa. O enfermeiro licenciado
individual precisa obter esclarecimentos do
médico que delega tarefas sobre a função de
cada profissional, especialmente quem será
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responsabilizado pelo resultado das tarefas
delegadas.11 (V)
7. Tarefas relacionadas à terapia infusional podem
ser delegadas a MAs, dependendo das
regulamentações do estado e após o MA concluir
sua formação e validação de competência.33 (V)
F. Terapeuta/tecnólogo/técnico
1.
Estes grupos de profissionais clínicos são
formados em diversas escolas/faculdades (por
exemplo, formação técnica ou bacharelado).
Os indivíduos possuem uma licença estadual
ou certificação de uma organização
profissional, ou ambas, conforme exigido pelo
conselho estadual que regulamenta a
prática.35-37 (Regulatório)
2.Cada indivíduo pratica sua função dentro do
escopo de prática identificado com a
competência documentada para cada tarefa,
habilidade ou atividade realizada.36,38-40 (V)
3. Tecnólogo em radiologia
a.
Possui uma licença estadual e/ou
certificação de um órgão de credenciamento
nacional (por exemplo, ARRT [American
Registry of Radiologic Technologists]).
b.
Indivíduos não licenciados e/ou não
certificados e aqueles que possuem apenas
uma licença institucional que trabalham no
departamento de radiologia não devem ter
a responsabilidade de realizar venipuntura
ou a administração de medicamentos IV.
c.
Há diversas áreas de atuação para
tecnólogos em radiologia, incluindo, mas
sem limitação, cardiovascular e de
intervenção, tomografia computadorizada,
ressonância magnética e medicina nuclear.
d.
Técnicas
básicas
de
venipuntura,
administração de agentes de contraste para
diagnósticos e/ou medicamentos IV, bem
como a prestação apropriada de atendimento
ao paciente durante a administração de
medicamentos, são componentes dos
currículos de cada área de prática, conforme
estabelecido pela ASRT nos EUA e por
outras organizações de radiologia.
e.
Pareceres emitidos pela ASRT de que
venipuntura periférica, injeção parenteral
de meios de contraste e outros
medicamentos e acesso a VADs existentes
estão dentro do escopo de prática quando
um LIP estiver prontamente disponível
para garantir o diagnóstico e o tratamento
adequados de efeitos adversos.
f.
Seguir recomendações, declarações de
posicionamento, padrões de prática e
outros documentos de orientação da ASRT,
ACR (American College of Radiology) e
outras agências reguladoras adequadas.
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g.
Conhecer o uso adequado de todos os
dispositivos de controle de fluxo usados
em radiologia, incluindo, mas sem
limitação,
injeções
por
bomba
injetora.38,39,41 (V)
G. Profissional de cuidados respiratórios
1.
Possui uma licença de uma agência
reguladora na competência (estado,
província, país) e/ou uma certificação do
órgão de certificação nacional (por
exemplo, o Conselho Nacional de
Cuidados Respiratórios). Estão dois níveis
de certificação disponíveis nos EUA: CRT
(terapeuta respiratório certificado) e RRT
(terapeuta respiratório registrado)
2.
Seguir os regulamentos relacionados a
questões de escopo de prática conforme
determinado pelo agência reguladora de
cada competência. Alguns estados dos
EUA trataram a questão de cateteres
centrais inseridos perifericamente e da
inserção de outros CVADs por terapeutas
respiratórios, seja de forma positiva ou
negativa. No entanto, a maioria dos
estados não tem uma posição oficial
quanto a essa prática.
3.A punção arterial e a obtenção de amostras
de sangue arterial são tratadas pela AARC.
Não há documentos nacionais dos EUA
que lidem com algum outro aspecto de
terapia infusional ou acesso vascular por
terapeutas respiratórios.40,42-44 (V)
H. Paramédico
1.Possui uma licença da agência reguladora
da competência (estado, província, país) e/
ou certificação do órgão de certificação
nacional e é credenciado (autorizado) por
um diretor médico de serviços de
emergência local para executar suas
habilidades ou função.
2.
Reconhecer que profissionais de serviços
médicos de emergência historicamente
atuam em um ambiente pré-hospitalar. No
entanto, agora elas são empregadas em
diversos ambientes como departamentos de
emergência de hospitais, unidades
hospitalares, consultórios médicos e
ambientes de cuidado intensivo. Observar
quaisquer alterações na função ao atuar em
ambientes não tradicionais, pois pode existir
proibições para determinadas atividades.
3.
Dois níveis de profissionais de serviços
médicos de emergência executam terapia
infusional:
a.
Técnicos em emergência médica
avançada podem inserir cateteres
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venosos periféricos e dispositivos
intraósseos, além de administrar fluidos
IV e dextrose a 50% para hipoglicemia.
b.
Paramédicos podem inserir cateteres
venosos periféricos e dispositivos
intraósseos, acessar VADs de demora,
administrar medicamentos IV por
infusão e monitorar sangue e
hemoderivados.36 (V) REFERÊNCIAS
Observação: Todas as referências eletrônicas nesta seção foram
acessadas em 15 de setembro de 2015.
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4. EQUIPE DE INFUSÃO
Padrão
4.1 A equipe de infusão é estruturada de acordo com
seu escopo de serviço para atender às necessidades do
paciente e da organização de uma terapia infusional
segura, eficaz e de alta qualidade.
Critérios de prática
A. Delegar a inserção de VADs (dispositivos de acesso
vascular) e/ou o manejo e supervisão de VADs somente
a indivíduos e/ou equipes com formação, treinamento
e competência validada em terapia educacional.1-7 (I)
B. Reconhecer que:
1. Uma equipe de infusão designada que seja
responsável por inserir cateteres periféricos curtos
aumenta a taxa de sucesso da canulação na
primeira tentativa e reduz infecções da corrente
sanguínea contraídas no hospital, infecções do
local, oclusões e remoções acidentais.6-12 (V)
2. Uma equipe de infusão designada que seja responsável
pelo manejo de VADs, incluindo avaliação diária,
troca de curativos e/ou acesso, reduz infecções da
corrente sanguínea associadas a cateteres e os custos
relacionados, flebite e infiltração, e aumenta a
satisfação do paciente.7,13-20 (IV)
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3. Uma equipe de infusão é um recurso para
avaliação de produtos, formação educacional e
práticas padronizadas com base em evidências
em terapia infusional.7,9-11,13,15-17,21-25 (V)
C. Coletar, monitorar e relatar dados de resultados e
processos de qualidade relacionados ao escopo de
serviço de uma equipe de infusão para avaliar a
eficácia da equipe, segurança dos pacientes,
observação das melhores práticas e satisfação do
paciente, incluindo, mas sem limitação, o sucesso da
canulação na primeira tentativa e o tempo até a
inserção do VAD após o pedido ser feito. Em
colaboração com a equipe de prevenção de infecções,
coletar, monitorar e relatar dados de resultados de
qualidade relacionados ao tempo de permanência de
VADs, motivos para remoção e complicações, como
flebite, infiltração/extravasamento, trombose e
infecção da corrente sanguínea associada ao
cateter.8-11,15,17,21,23,24,26-29 (IV)
D. Considerar o estabelecimento ou manutenção de
uma equipe de infusão para inserção, manejo e
remoção de CVADs (dispositivos de acesso vascular
central).14,15,17,24,25,27-33 (IV)
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C.
5. A
VALIAÇÃO E VALIDAÇÃO DE
COMPETÊNCIA
Padrão
5.1 Como método de proteção do público para garantir
a segurança do paciente, o profissional clínico tem
competência para realizar de forma segura terapia a
infusional e a inserção e/ou manejo de VADs (dispositivos
de acesso vascular) dentro de seu escopo de prática.
5.2 O profissional clínico é responsável pela obtenção e
manutenção da competência para a administração de
terapia infusional e inserção e/ou manejo de VADs
dentro de seu escopo de prática.
5.3 A avaliação e validação da competência são
realizadas inicialmente e de forma contínua.
5.4 A validação da competência é documentada de
acordo com apolítica organizacional.
D.
Critérios de prática
A. Aceitar a responsabilidade individual por se tornar
competente e manter a competência clínica de forma
contínua.
1. Competência vai além de habilidade psicomotoras
e inclui aplicação de conhecimentos, pensamento
crítico e capacidades de tomada de decisões.
2. Competência requer compromisso vitalício com
aprendizado, reflexão e ética profissional.1,2 (IV)
B. Usar uma abordagem padronizada para avaliação e
validação da competência em todo o sistema de
saúde para alcançar a meta de se ter práticas de
infusão consistentes.
1. Identificar e desenvolver programas de avaliação
de competência que capacitem profissionais
clínicos para crescimento educacional e o
desenvolvimento da equipe.
2. Vincular programas contínuos de avaliação de
competência contínuos para satisfazer as
necessidades do paciente e melhorar os resultados
clínicos.
3. Estabelecer a transparência no processo de
avaliação de competência e nos requisitos para
julgar a competência.
4. Colaborar com a equipe de desenvolvimento
profissional.
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E.
F.
G.
5. Reconhecer o desequilíbrio de poder quando um
gerente atua como o profissional que valida a
competência.1-5 (IV)
Validar a competência do profissional clínico
documentando os conhecimentos, habilidades,
comportamentos e a capacidade de realizar a tarefa
atribuída.
1. Validar a competência inicial antes de prestar
atendimento ao paciente (por exemplo, uso de
simulações, estudos de caso, testes por escrito),
quando o escopo da prática mudar, e com a
introdução
de
novos
procedimentos,
equipamentos ou tecnologias.
2. Validar a continuidade da competência de forma
periódica. A frequência da validação contínua da
competência é determinada pela organização
com base nos riscos associados e problemas
conhecidos, preocupações e resultados dentro da
organização.2,6,7 (IV)
Identificar procedimentos/habilidades/tarefas para
validação contínua de competência usando dados de
resultados clínicos, eventos adversos, eventos de
segurança graves e eventos sentinela, alteração nas
populações de pacientes atendidas e dados de
satisfação de pacientes.
1. Priorizar as tarefas específicas de avaliação de
competência de acordo com a frequência de
realização dessas tarefas e os riscos associados a
elas. Tarefas de baixa frequência são realizadas
com menos periodicidade (por exemplo, em
intervalos superiores a uma semana). Tarefas de
alto risco incluem procedimentos invasivos com
o potencial de ser prejudicial ou ameaçar a vida
do paciente. Tarefas propensas a problemas
incluem as que são documentadas para levantar
questões para o paciente, a equipe ou a
organização.6,8 (V)
Realizar uma análise de lacunas para identificar
necessidades educacionais e/ou de desempenho para
cada grupo de profissionais clínicos com base na
respectiva profissão ou ocupação e no estágio de
desenvolvimento de sua função (isto é, novato,
iniciante avançado, competente, proficiente ou
especialista).1,7,9-13 (IV)
Empregar diversos métodos para oferecer formação
educacional (como palestras, materiais de leitura,
simulações, estudo individual), repetidos ao longo
do tempo e combinados com monitoramento de
resultados e feedback para aumentar o impacto no
comportamento profissional.9,14 (II)
Usar evidências e padrões nacionais para estabelecer
competências para profissionais clínicos que
fornecem terapia infusional. Obter e manter uma
certificação de um órgão do setor (por exemplo,
CRNI®) é um método para documentar a
competência contínua. Incluir os aspectos a seguir
de terapia infusional, conforme apropriado:
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1. Tecnologia e aplicação clínica
2. Equilíbrio de fluidos e eletrólitos
3. Farmacologia
4. Prevenção de infecções
5. Populações de pacientes especiais
6. Terapia de transfusão
7. Terapia antineoplásica e biológica
8. Nutrição parenteral2,15,16 (IV)
H. A expansão da prática para incluir habilidades
especializadas (por exemplo, inserção de CVADs
[dispositivos de acesso vascular central],
administração de antineoplásicos) requer diversos
componentes de avaliação e validação iniciais de
competência, incluindo:
1. Avaliação da experiência clínica anterior
relacionada à habilidade especializada para
determinar a disposição de aprender.
2. Obter os conhecimentos necessários e pensar
criticamente.
3. Prática da habilidade em um laboratório de
simulação com assistência de um instrutor
qualificado.
4. Execução clínica do procedimento sob supervisão
até que o nível de competência desejado seja
alcançado (ou seja, todas as etapas sejam
realizadas com sucesso). Não há um número
definido de vezes para realizar um procedimento
que garanta a competência.17-20 (IV)
I. Melhorar a confiabilidade dos resultados da avaliação
de competência usando uma combinação de diferentes
técnicas de mensuração:
1. Usar processos de autoavaliação para aumentar a
autoeficiência e níveis de autoconfiança.
2. Usar testes por escrito para avaliar os
conhecimentos.
3. Usar cenários clínicos para avaliar habilidades de
pensamento crítico.
4. Avaliar habilidades psicomotoras em um
laboratório de simulação usando diversos
métodos. Avaliação por pares e autoavaliação do
desempenho gravado em vídeo reduz o estresse e
a ansiedade e aumenta a confiança antes da
observação pelo avaliador. Esses métodos são
benéficos para novatos, para habilidades
executadas clinicamente com pouca frequência
ou quando a observação do desempenho no
ambiente de trabalho não é algo prático.
5. Observar a aplicação de conhecimentos e
habilidades no ambiente de trabalho como o
método preferencial para procedimentos
invasivos de terapia infusional.
6. Incluir
atividades
profissionais,
como
apresentações em seminários e conferências,
manter certificação do conselho nacional,
publicar em periódicos acadêmicos, realizar
pesquisas clínicas e desenvolvimento de portfólio.
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7. Associar análises de desempenho à avaliação de
competência.2,21-23 (IV)
J. Estabelecer expectativas claras de desempenho para
as competências do profissional clínico contratado
(por exemplo, inserção de VADs):
1. Obter documentação sobre a competência dos
profissionais clínicos contratados.6,24 (V)
2. Documentar a conformidade de profissionais
clínicos contratados com os requisitos da
organização de qualificações da equipe, práticas
de pessoal e políticas e procedimentos
clínicos.6,24 (V)
3. Garantir a supervisão de equipe contratada que
esteja aprendendo novos procedimentos dentro
da organização. (V, Consenso do Comitê)
4. Usar um processo consistente para gerenciar a
equipe contratada e monitorar os resultados
produzidos por ela.6,24 (V)
K. Não executar procedimentos invasivos (por exemplo,
venipuntura) em pares devido aos riscos à saúde
e o estresse físico e emocional gerados no
voluntário.25,26 (V)
L. Desenvolver qualificações para a função de avaliador
de competência.
1. A pessoa que avalia o desempenho dos
profissionais clínicos deve ser competente na
habilidade sendo avaliada.
2. Os avaliadores devem prestar os serviços de
maneira imparcial e objetiva.
3. Equilibrar o poder entre o avaliador e o profissional
clínico que será avaliado enfatizando os aspectos
educacionais da avaliação de competência.
Gerentes não devem atuar na função de avaliador
de competência, pois isso pode mudar o foco para
problemas de desempenho.3,27 (IV)
M. Validar o desempenho usando formulários ou listas
de verificação bem elaborados que se concentrem na
avaliação objetiva e mensurável do desempenho
real. Dados sobre a validade e confiabilidade de
formulários específicos são limitados.
1. Incluir os itens a seguir em um formulário ou
lista de verificação de competência: declaração
de competência, declarações de critérios de
desempenho específicos ou comportamentos
cruciais, método de demonstração de desempenho,
critérios para alcançar sucesso e assinatura do
avaliador.5 (V)
2. Formatos do formulário incluem um simples
processo de alcançou/não alcançou, usando uma
escala de classificação global (como a escala de
Likert), ou uma lista de verificação detalhada das
etapas principais e secundárias do procedimento/
habilidade/tarefa.28,29 (II)
3. Não há consenso quanto à pontuação do
desempenho do indivíduo, como qual percentual
de desempenho indica competência ou quando é
necessário adotar medidas de correção.28,29 (II)
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N. Incorporar competência relacionadas a populações
específicas de pacientes com base na idade. A
competência com base na idade abrangerá
necessidades com base em grupos cronológicos,
funcionais ou com base no estágio da vida, incluindo
necessidades de desenvolvimento físico e psicológico,
bem como requisitos educacionais do paciente.6 (V)
O. Facilitar o atendimento médico culturalmente
competente identificando e atendendo às necessidades
de populações de pacientes com diversidade étnica e
validando a competência do profissional clínico
para satisfazer essas necessidades. Competência
cultural inclui crenças e valores relacionados ao
atendimento médico, doenças prevalentes nas
populações atendidas, práticas religiosas, questões
de idioma e alfabetização e necessidades familiares.
Não há uniformidade para a definição da
competência cultural e não há consenso quanto a
forma de desenvolver, implementar e avaliar
intervenções de competência cultural.6,30 (IV)
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6. MELHORIA DE QUALIDADE
Padrão
6.1 O profissional clínico participa de atividades de
melhoria de qualidade promovendo a segurança e a
excelência na terapia infusional.
6.2 Programas de melhoria de qualidade incluem
supervisão, agregação, análise e relato de infecções,
práticas de prevenção de infecções, taxas de morbidez e
mortalidade associadas a infecções e indicadores e
eventos adversos de qualidade para o paciente
relacionados à infusão para minimizar infecções
associadas ao atendimento médico relacionadas à
terapia infusional, com profissionais clínicos atuando
conforme o necessário para aprimorar a prática,
processos e/ou sistemas.
Critérios de prática
A. Incentivar uma cultura justa e a responsabilização
individual por meio do foco na melhoria de sistemas
e processos por profissionais clínicos e líderes.1-4(IV)
B. Participar regularmente de atividades de melhoria de
qualidade, como:
1. Usar métodos e ferramentas sistemáticos para
orientar atividades como Modelo de melhoria
(Planejar-Fazer-Verificar-Agir), Lean Six Sigma,
CQI (Melhoria de qualidade contínua), RCA
(Análise de causa-raiz) e HFMEA (Análise de
modo de falha e efeitos no setor de saúde).
2. Identificar indicadores de qualidade clínica e seus
dados de benchmark, como CLABSI (infecção da
corrente sanguínea associada à linha central),
CR-BSI (infecção da corrente sanguínea
relacionada ao cateter), motivos para remoção de
um VAD (dispositivo de acesso vascular) ou o
número de tentativas de inserção do VAD.
3. Coletar dados, analisar e avaliar resultados com
base nos dados de benchmark para áreas de
melhoria.
4. Comparar resultados com bancos de dados
nacionais.
5. Avaliar e relatar resultados de indicadores de
qualidade e segurança, incluindo quase falhas,
erros e efeitos adversos para identificar áreas de
melhoria.
6. Recomendar e implementar alterações em
estruturas ou processos com base em dados.
7. Usar análise de custo, custo-benefício e outros
métodos conforme indicado.
8. Minimizar e eliminar barreiras para mudanças e
melhorias.
9. Comparar melhorias obtidas por meio desses
processos com outros profissionais clínicos,
interna e externamente.5-27 (II)
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39 | NÚMERO
1S | JANEIRO/FEVEREIRO DE 2016
C. Analisar processos e resultados da prática em
terapia infusional para determinar quando correções,
formação educacional adicional ou outras medidas
de melhoria de qualidade são necessárias para
profissionais clínicos.28-32 (V)
D. Avaliar a incidência de CLABSI regularmente:
1. Usando definições e métodos de supervisão
consistentes e que permitem a comparação com
dados de benchmark, bem como analisar cada
caso em busca da causa-raiz.
2. Comparando taxas de dados históricos internos
e nacionais externas (por exemplo, National
Healthcare Safety Network dos EUA).
3. Relatando resultados regularmente a profissionais
clínicos e à liderança.
4. Gerando relatórios, conforme exigido por
requisitos estaduais e federais, sobre iniciativas
externas
ou
programas
estaduais
de
qualidade.17,33-41 (II)
5. Usando uma fórmula padrão:
Número de BSIs em
pacientes com linhas centrais
Número total de dias
com linha central
× 1000 = Taxa de CLABSI
E. Avaliar eventos adversos de cateteres periféricos
regulamente para verificar se há infiltrações, flebite
e/ou infecção da corrente sanguínea em populações
identificadas por meio de incidência, prevalência
pontual, relatórios de prontuários médicos
eletrônicos ou de códigos da CID (Classificação
Internacional de Doenças):
1. Usando definições e métodos de supervisão
consistentes e que permitem a comparação com
dados de benchmark.42-49(III)
2. Comparando taxas com dados históricos internos
e, quando possível, com taxas nacionais
externas.42,44,46-48 (III)
3. Relatando resultados regularmente a profissionais
clínicos e à liderança.42,44,45,47 (IV)
4. Monitorando taxas de infiltração relacionadas a
cateteres periféricos em recém-nascidos e crianças
com menos de 18 anos considerando uma
fórmula padrão que seja clinicamente
viável.45,46,49-53 (III)
Número de incidentes de infiltração
Número total de dias com linha de cateter
periférico em recém-nascidos e/ou crianças
Número de incidentes de infiltração
Número total de cateteres periféricos
em recém-nascidos e/ou crianças
× 1000 = taxa de infiltração
× 100 = % de infiltração
5. Monitorando taxas de flebite relacionadas a
cateteres periféricos usando um cálculo
consistente, padrão e clinicamente viável que
possa ser relatado como uma taxa de flebite com
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base na prevalência pontual de cateteres curtos
periféricos.8,48,54-56 (III)
Número de incidentes de flebite
Número total de cateteres periféricos
× 100 = % de flebite periférica
6. Considerando o monitoramento das taxas de
infecção da corrente sanguínea de cateteres
periféricos ou infecções associadas a cateteres
vasculares (periféricas) regularmente.43,57,58 (IV)
F. Realizar análises tecnológicas, como de administração
de bombas inteligentes e medicamentos com código
de barras, em busca de erros, dispositivos de
cancelamento de segurança e outros alertas para que
melhorias possam ser consideradas.59,60 (V)
REFERÊNCIAS
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7. P
RÁTICA E PESQUISAS COM
BASE EM EVIDÊNCIAS
Padrão
7.1 O profissional clínico integra conhecimentos com
base em evidências à experiência clínica e às preferências
e valores do paciente no contexto atual ao fornecer
terapia infusional.
7.2 Políticas, procedimentos e/ou diretrizes de prática
organizacionais têm como base descobertas de pesquisas
atuais e as melhores evidências.
7.3 O profissional clínico usa descobertas de pesquisas
e as melhores evidências atuais para expandir os
conhecimentos sobre terapia infusional, validar e
aprimorar a prática, promover a responsabilização
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profissional e melhorar a tomada de decisões com base
em evidências.
7.4 O profissional clínico obtém aprovação para
pesquisas e atividades relacionadas a pesquisas, de
acordo com regulamentos federais, padrões profissionais
e critérios estipulados por agências de credenciamento e
políticas e procedimentos organizacionais.
Critérios de prática
A. Usar conhecimentos com base em evidências e
experiência clínica com preferências e valores do
paciente para fornecer terapia infusional eficaz e
segura de acordo com a situação atual do paciente e
do profissional clínico.1-7 (V)
B. Participar ativamente da avaliação crítica,
interpretação, sintetização e implementação de
descobertas de pesquisas e/ou das atuais melhores
evidências na prática, considerando a formação
educacional e o cargo do indivíduo e usando uma
estrutura de tomada de decisões colaborativa. Isso
inclui, mas sem limitação, o desenvolvimento ou
revisão de políticas e procedimentos, seleção de
tecnologias de produtos, implementação de diretrizes
de prática e melhoria de qualidade com base em
evidências.2,6,8-13 (IV)
C. Participar ativamente de atividades de pesquisa em
terapia infusional que gerem conhecimentos,
considerando a formação educacional, experiência e
cargo do profissional clínico. Isso inclui atividades
como participar de uma equipe de pesquisa ou de
avaliação de periódicos especializados e disseminar
descobertas de pesquisas para oferecer apoio a
iniciativas de prática com base em evidências.5,14-24 (III)
D. Compartilhar inovações e conhecimentos obtidos
por meio desses processos com outros profissionais
clínicos, interna e externamente.5,25,26 (I)
REFERÊNCIAS
Observação: Todas as referências eletrônicas nesta seção foram
acessadas em 15 de setembro de 2015.
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8. INFORMAÇÕES AO PACIENTE
Padrão
8.1 O profissional clínico fornece informações ao
paciente, cuidador e/ou responsável sobre a terapia
infusional prescrita e o plano de atendimento, incluindo,
mas sem limitação, o objetivo e o(s) resultado(s)
esperado(s) e/ou as metas de tratamento, administração
da terapia infusional, atendimento relacionado ao
dispositivo de infusão, complicações em potencial ou
efeitos adversos associados ao tratamento ou à terapia,
bem como os riscos e benefícios.
8.2 Métodos de ensino e os materiais de aprendizado que
sejam congruentes com as habilidades sendo ensinadas,
incorporem teoria de aprendizado e incluam as
necessidades de aprendizado do paciente e do cuidador.
Critérios de prática
A. Desenvolver um plano educacional eficaz com base
nas metas identificadas para garantir a administração
segura da terapia infusional e reduzir o risco de
complicações relacionadas à terapia infusional:
1. Estabelecer metas específicas e mensuráveis.
2. Envolver o paciente/cuidador/responsável no
desenvolvimento dessas metas.
3. Selecionar formas eficazes de validar a aquisição
de conhecimentos e habilidades adequados para
todos os aspectos da administração de infusão que
o paciente/cuidador/responsável executará.1-6 (V)
B. Selecionar métodos de ensino com base em uma
avaliação da idade, nível cognitivo e de
desenvolvimento, conhecimentos sobre saúde,
influências culturais e preferência de idioma. Avaliar
também fatores adicionais que afetam a disposição
do paciente, cuidador e/ou responsável para
aprender, como fatores de estresse atuais, deficiências
sensoriais e limitações funcionais.1,2,4 (V)
C. Usar recursos educacionais que sejam compreensíveis
e prontos para uso. Esses elementos incluem a
consideração dos níveis de conhecimentos sobre
saúde, congruência cultural, idioma primário e
métodos de instrução. Evitar jargão médico e usar
terminologia simples.1,5,7-11 (IV)
1. Assegurar que os sites da Web usados para
formação educacional do paciente/cuidador/
responsável tenham boa reputação, sejam simples
de usar e acessíveis para a pessoa que aprenderá
e incorporem os padrões nacionais de
acessibilidade (por exemplo, nos EUA, diretrizes
de acessibilidade e usabilidade definidas pela
Seção Federal 508), como o uso eficaz de texto,
navegação simples, otimização da experiência do
usuário, layout eficaz de páginas e uma declaração
de acessibilidade.12,13 (III)
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39 | NÚMERO
1S | JANEIRO/FEVEREIRO DE 2016
2. Orientar o paciente/cuidador/responsável sobre
os benefícios e desafios associados ao uso de
redes sociais (como YouTube, Twitter, Facebook,
blogs) para obter conselhos e informações sobre
saúde e buscar apoio social. Pesquisas limitadas
demonstraram os benefícios e o envolvimento
dos pacientes. No entanto, há desafios que
incluem riscos de segurança, privacidade e
informações incorretas.14 (IV)
D. Avaliar os resultados de aprendizado do paciente/
cuidador/responsável com métodos que medem
diretamente o conhecimento, como uma demonstração/
repetição de demonstração de habilidades
psicomotoras, feedback verbal para conhecimentos
cognitivos (ensinar o professor) e relatos de sentimentos
e críticas para o domínio afetivo.1,15,16 (V)
E. Fornecer informações aos pacientes/cuidadores/
responsáveis sobre a terapia infusional, incluindo,
mas sem limitação:
1. Cuidados adequados com o dispositivo de acesso.
2. Precauções para prevenção de infecções e outras
complicações, incluindo técnicas de assepsia e
higiene das mãos.
3. Sinais e sintomas a serem relatados, incluindo os
que podem ocorrer após o dispositivo de infusão
ter sido removido e após o paciente deixar o
ambiente de atendimento (por exemplo, sinais de
flebite pós-infusão, febre), bem como onde/como
relatá-los.
4. Para pacientes ambulatoriais ou que estão
recebendo terapia infusional no ambiente
doméstico, as informações adicionais fornecidas
também devem incluir:
a.Armazenamento, manutenção e descarte seguros
de soluções, suprimentos e equipamentos.
b. Administração de infusão, conforme adequado.
c.
Utilização e solução de problemas do EID
(dispositivo de infusão eletrônico)/sistema de
infusão.
d.
Sinais e sintomas de efeitos adversos da
terapia prescrita.
e.
Prevenção de aeroembolia e embolia por
cateter e manejo do cateter em caso de
suspeita de embolia.
f. Prevenção de danos ao cateter, avaliação de
danos ao cateter (por exemplo, causados por
um tesoura) e as medidas imediatas a serem
adotadas caso o cateter seja danificado.
g.Vida com um dispositivo de acesso, incluindo
limitações de atividades e proteção do
dispositivo
ao
realizar
atividades
cotidianas.2,3,17-20 (V)
F. Avaliar a compreensão e o desempenho do paciente/
cuidador/responsável no início da terapia infusional
e, posteriormente, em intervalos estabelecidos.1,2,5 (V)
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9. CONSENTIMENTO INFORMADO
Padrão
9.1 Obter um consentimento informado para todos os
procedimentos e tratamentos invasivos, de acordo com
as leis locais ou estaduais e a política da organização.
9.2 O consentimento informado é necessário para a
participação de humanos em pesquisas, de acordo com
as leis e regulamentos federais.
9.3 O profissional clínico que realizará o procedimento
invasivo (por exemplo, inserção do CVAD [dispositivo
de acesso vascular central]) facilita o processo e obtém
o consentimento informado.
9.4 O profissional clínico confirma que o processo de
consentimento informado foi concluído para o
procedimento ou tratamento definido.
9.5 O paciente ou responsável tem o direito de aceitar
ou recusar o tratamento.
Critérios de prática
A. Reconhecer que a obtenção do consentimento
informado é um processo educacional que envolve o
paciente em uma tomada de decisão compartilhada.
1. O processo começa com o diálogo entre o
paciente/responsável e o LIP (profissional
independente licenciado) ou o profissional
qualificado que realizará o procedimento. No
entanto, outros profissionais clínicos têm uma
função significativa no processo completo.
2. O processo é concluído com o paciente/responsável
assinando um documento de consentimento ou
fornecendo consentimento verbal com a política
organizacional (por exemplo, por telefone).
3. A confirmação contínua do consentimento
informado pode ser necessária para tratamentos
contínuos (por exemplo, administração de
antineoplásicos ou hemodiálise).1-3 (IV)
B. Seguir os requisitos para obtenção do consentimento
informado do paciente/responsável, uma vez que os
regulamentos variam entre competências (ou seja,
estados, províncias, países). As diferenças incluem a
documentação, o profissional que realiza o processo
de consentimento, os procedimentos/tratamentos
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que exigem consentimento informado e variações na
abordagem legal para avaliação do consentimento
informado. Reconhecer que pode haver exceções
para os requisitos do consentimento informado
dependendo da condição (por exemplo, em situações
de emergência/risco de morte) e obedecer a política
organizacional para gerenciar essas situações.1,2 (IV)
C. Garantir que o processo de consentimento informado
inclua estes elementos obrigatórios:
1. O consentimento é fornecido voluntariamente e é
livre de coerção ou persuasão.
2. O paciente/responsável é capaz de entender as
informações relevantes, compreender a situação
e suas consequências e de fazer escolhas.
3. O paciente/responsável recebeu as informações
necessárias para compreender o procedimento/
tratamento, seu objetivo, riscos, possíveis
benefícios,
procedimentos/tratamentos
alternativos, complicações comuns e riscos
potencialmente graves ou irreversíveis.
4. O paciente/responsável compreende as
informações e é capaz de aplicá-las à sua situação
específica.
5. A decisão é autorizada pelo paciente/responsável
e documentada no formulário assinado.2-6 (IV)
D. Facilitar o processo de consentimento informado
escolhendo os métodos de aprendizado adequados à
idade e ao nível de conhecimentos sobre saúde do
paciente.
1. Fornecer materiais educacionais e o documento
de consentimento em um nível de leitura que
corresponda ao nível entre as quarta e sexta
séries e no idioma primário do indivíduo.
2. Fornecer informações no momento mais
adequado, considerando os efeitos da ansiedade,
da dor e de outras intervenções terapêuticas
sobre a compreensão do paciente.
3. Disponibilizar um intérprete qualificado na área
médica para pacientes que não falam inglês e
para os que não sabem ler em seu idioma
primário.
4. Fornecer os recursos adequados para pacientes/
responsáveis que têm limitações visuais ou
auditivas.
5. Oferecer oportunidades suficientes para que o
paciente/responsável faça perguntas e obtenha
respostas.
6. Escolher os métodos adequados para fornecer as
informações, incluindo informações verbais e
escritas em papel e materiais em vídeo ou com
base em computador.
7. Validar a compreensão do paciente/responsável
das informações pedindo que ele repita o "ensine
ao professor" o tratamento ou procedimento
proposto. Esclarecer e/ou reforçar as informações
conforme necessário.
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8. Quando o paciente/responsável demonstrar que
está confuso ou tiver mais perguntas, indicar ao
provedor que são necessárias mais informações.
9. Documentar o processo de consentimento
informado testemunhando a assinatura do
paciente/responsável no documento de
consentimento informado.2,3,7,8 (IV)
E. Para o consentimento informado para participação
em pesquisas, fornecer explicações e um documento
de consentimento que represente de forma clara,
concisa e precisa os objetivos da pesquisa. Dialogar
de forma extensa e usar documentos de consentimento
simplificados, com uma organização e um estilo de
texto claros, de modo a facilitar a compreensão do
paciente. Além dos componentes padrão do
consentimento informado, o documento de
consentimento para a pesquisa inclui componentes
adicionais, como:
1. A duração prevista da participação na pesquisa.
2. Identificação de procedimentos que forem
experimentais.
3. Processos de gerenciamento de informações
confidenciais dos pacientes e suas identidades.
4. Remuneração pela participação, se houver.
5. Disponibilidade de tratamentos médicos em caso
de lesões.9-13 (I)
F. Reconhecer que fotografias de pacientes podem ou
não exigir consentimento informado.
1. A menos que a fotografia seja para fins de
tratamento, pagamento por serviços ou operações
de atendimento à saúde, o consentimento
informado por escrito é exigido de acordo com
as regras da HIPAA (Lei de Responsabilidade e
Portabilidade de Planos de Saúde) dos EUA
quando o paciente for identificável pela presença
do rosto ou de outras características identificáveis
como joias, tatuagens ou cicatrizes e lesões
notáveis. Esse consentimento inclui a forma
como as imagens serão obtidas, gerenciadas,
armazenadas e compartilhadas.
2. Uma fotografia que não identifica o paciente não
exigiria consentimento informado de acordo com
as regras da HIPAA. No entanto, as instituições
de atendimento podem ter políticas que vão além
dessas regras.
3. Fotografias não identificáveis são benéficas em
termos educacionais. No entanto, há desafios
quanto à segurança adequada do armazenamento
e uso e outras questões legais, como quem é o
detentor dos direitos autorais.14,15 (IV)
G. Reconhecer diferenças culturais que podem afetar o
processo de consentimento informado. A base do
consentimento informado é a liberdade de escolha
individual, que pode não se adequar a culturas em
que escolhas relacionadas ao tratamento médico são
uma decisão em família, e não individual.4,6 (IV)
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H. Avaliar se pacientes com alterações da capacidade
cognitiva relacionadas a idade, trauma ou doença
têm a capacidade de dar consentimento, usando
ferramentas para avaliar o status cognitivo ou
fazendo perguntas de sondagem de modo a avaliar a
compreensão do idioma, a memória e a capacidade
de raciocinar. Quando o paciente não tiver a
capacidade cognitiva necessária, obter o
consentimento informado de um responsável.5,16 (V)
I. Para pacientes neonatais, pediátricos e adolescentes,
confirmar que o consentimento informado para
realização do procedimento/tratamento foi obtido
de um dos pais ou do guardião legal. Do paciente,
confirmar a aprovação (ou seja, a concordância)
com o procedimento/tratamento usando a linguagem
e os métodos de aprendizado adequados para a
idade e/ou fase cognitiva do indivíduo. Quando não
houver consenso quanto à idade de consentimento,
ela normalmente é considerada como 7 anos de
idade ou a idade escolar.17 (V)
J. Definir as circunstâncias em que pode haver isenção
da obtenção do consentimento informado (por
exemplo, em situações emergenciais e em que o
tempo é essencial). Documentar detalhes das
informações fornecidas, método de discussão (por
exemplo, telefone), a quem as informações foram
fornecidas e a resposta do pai/mão ou responsável
no prontuário médico.18,19 (V)
REFERÊNCIAS
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10. D
OCUMENTAÇÃO NO
PRONTUÁRIO MÉDICO
Padrão
10.1 Os profissionais clínicos documentam suas
avaliações ou coletas de dados iniciais e contínuas, o
diagnóstico ou problema, a intervenção e o
monitoramento, a resposta do paciente à intervenção e
o plano de cuidado para a terapia infusional. Efeitos
colaterais esperados e efeitos adversos inesperados que
ocorrerem, bem como as medidas adotadas e a resposta
do paciente, são documentados.
10.2 A documentação contém informações precisas,
completas, em ordem cronológica e objetivas no
prontuário do paciente com relação à terapia infusional
e ao acesso vascular do paciente, com o nome do
profissional clínico, a licença ou credencial para atuar
profissionalmente, a data e a hora.
10.3 A documentação é legível, pontual, acessível para
pessoal autorizado e recuperável de modo eficaz.
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10.4 A documentação reflete a continuidade, a qualidade
e a segurança dos cuidados fornecidos.
10.5 As diretrizes de documentação e as políticas de
confidencialidade e privacidade das informações de
atendimento e dados pessoais do paciente são
estabelecidas em políticas, procedimentos e/ou diretrizes
de prática da organização, de acordo com o escopo de
prática dos indivíduos com as licenças ou credenciais
específicas, os padrões de cuidado, os órgãos de
credenciamento e os regulamentos estaduais e federais.
8.
Critérios de prática
A. A documentação inclui, mas sem limitação, o
seguinte:
1. A participação, compreensão e respostas à
terapia, às intervenções e às informações
fornecidas ao paciente, cuidador ou representante
legal.1,2 (II)
2. Preparação do local específico, prevenção de
infecções e precauções de segurança adotadas,
usando uma ferramenta padronizada para
documentar
a
adoção
das
práticas
recomendadas.3-5 (IV)
3. O tipo, comprimento e diâmetro do VAD
(dispositivo de acesso vascular) inserido, o
número do lote de todos os CVADs (dispositivos
de acesso vascular central) e dispositivos
implantados.6-8 (V)
4. Data e hora da inserção, número de tentativas,
funcionalidade do dispositivo, anestésico local
(caso tenha sido usado) e metodologia de
inserção, incluindo as tecnologias de visualização
e orientação.9-10 (V)
5. Identificação do local de inserção segundo descritores
anatômicos, lateralidade, pontos de referência ou
desenhos marcados corretamente.6,8 (V)
6. Para cateteres de linha média e PICCs (cateteres
centrais inseridos perifericamente):
a.Comprimento do segmento externo do cateter
e comprimento do cateter inserido.9 (V)
b.Circunferência do braço: antes da inserção de
um PICC e quando indicado clinicamente
para avaliar a presença de edema e de uma
possível TVP (trombose venosa profunda).
Fazer essa medição 10 cm acima da fossa
antecubital, avaliar o local e outras
características, como a presença de edema
depressível ou não depressível.11,12 (IV)
c.
Confirmação da localização anatômica da
ponta do cateter para todos os CVADs antes
do uso inicial e conforme for necessário para
avaliação de funcionamento defeituoso do
VAD.9 (V)
7. Condição do local, curativo, tipo de estabilização
do cateter, troca de curativos, cuidados com o
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1S | JANEIRO/FEVEREIRO DE 2016
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
local, relato pelo paciente de desconforto ou dor,
com avaliação regular do local de acesso e relato
pelo paciente de alterações relacionadas ao VAD
ou acesso.8,13 (V)
Uma avaliação padronizada, com fotografia
(conforme necessário e de acordo com a política
da organização) e adequada à população de
paciente específica (por exemplo, à idade),
quanto à presença de flebite, infiltração e
extravasamento, permitindo a avaliação precisa e
confiável na identificação inicial e a cada
avaliação posterior do local (consulte o Padrão
9, Consentimento informado).8,14,15 (V)
Tipo de terapia, medicamento e dose, bem como
taxa, hora, via e método de administração,
condição do local de acesso ou punção venosa
antes e após a terapia infusional.8,16 (V)
Os resultados da avaliação do funcionamento do
VAD incluem desobstrução, ausência de sinais e
sintomas de complicação, falta de resistência a
realizar a lavagem e presença de retorno do
sangue no momento da aspiração. 8,16 (V)
Tipo de equipamento usado para administração
da terapia infusional. Dependendo do local, a
responsabilidade pela manutenção e substituição
de tubos/cartuchos, bem como a identificação do
cuidador ou responsável pelo suporte ao
paciente.12,17 (V)
Problema ou diagnóstico persistente, avaliação
inicial e contínua e sinais vitais, conforme
adequado, resposta do paciente à inserção do
VAD e à terapia, incluindo sintomas, efeitos
colaterais ou eventos adversos com as intervenções
relacionadas, resultados de exames laboratoriais
conforme adequado, barreiras ao fornecimento
de informações ou atendimento ao paciente e
avaliação dos resultados esperados.8,18,19 (V)
Avaliação regular da necessidade de continuidade
do VAD:
a. Diariamente para ambientes com pacientes
internados para atendimento intensivo.5,20-22
(IV)
b.Durante consultas para avaliação regular em
outros ambientes, como em ambiente
doméstico ou ambulatorial.23 (V)
No momento da remoção: condição do local,
condição e comprimento do cateter, motivo da
remoção do dispositivo, intervenções da
enfermagem durante a remoção, curativo
aplicado, resposta do paciente, informações ao
paciente, data/hora da remoção e qualquer
manejo posterior que for necessário em caso de
complicações.13,17,24 (V)
Se culturas forem obtidas, documentar a origem
das culturas.17 (V)
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16. Quando vários VADs ou lúmens de cateteres
forem usados, a documentação deve indicar
claramente quais soluções e medicamentos estão
sendo administrados através de cada dispositivo
ou lúmen.8,17 (V)
B. A documentação de toda a terapia infusional, ações
dos profissionais clínicos e respostas dos pacientes
deve ser preenchida em um prontuário eletrônico ou
outro sistema eletrônico de informações de saúde, se
disponível, usando terminologia padronizada.25-29
(IV)
1. Entradas eletrônicas devem refletir o status atual
do paciente, mesmo quando uma entrada for
obtida de outro local do prontuário médico.14,30
(IV)
2. Modelos padronizados para a documentação de
elementos de cuidado obrigatórios devem ser
usados, mas sem limitar descrições adicionais
que forem necessárias.14,30,31 (IV)
3. O prontuário médico eletrônico deve capturar
dados para melhoria de qualidade sem
documentação adicional dos profissionais
clínicos.14 (V)
REFERÊNCIAS
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acessadas em 16 de setembro de 2015.
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A arte e a ciência da enfermagem infusional
Seção Dois: Segurança do paciente e do
profissional clínico
11. E
VENTOS ADVERSOS E
EVENTOS ADVERSOS GRAVES
Padrão
11.1 O profissional clínico relata e documenta eventos
adversos ou eventos adversos graves (eventos sentinela)
associados à terapia infusional.
11.2 A ciência da segurança, que inclui erros humanos
e falhas de sistema, bem como o relato de eventos
adversos e eventos adversos graves, é definida em
políticas, procedimentos e/ou diretrizes de prática da
organização.
Critérios de prática
A. Relatar eventos adversos ou eventos adversos graves
(eventos sentinela) ou o risco de que ocorram (ou
seja, "quase acidentes") associados a VADs
(dispositivos de acesso vascular) e/ou produtos/
dispositivos de infusão e à administração dos
medicamentos e elementos biológicos ao LIP
(profissional independente licenciado) e aos
departamentos adequados (por exemplo, RM
[gestão de riscos], melhoria de qualidade) e de
acordo com a política da organização.1-6 (V,
Regulatório)
B. Relatar eventos adversos associados aos
medicamentos, elementos biológicos e dispositivos/
produtos de infusão à FDA (Food and Drug
Administration) dos EUA usando o sistema de
relatórios MedWatch e/ou o ISMP (Institute for Safe
Medication Practices). Relatórios ao ISMP são
compartilhados confidencialmente com a FDA e,
quando aplicável, a fornecedores de produtos para
informá-los quanto a questões de rotulagem,
embalagem e nomenclatura farmacêutica que podem
causar erros em decorrência de seu desenho (consulte
o Padrão 13, Verificação da medicação).7,8 (V,
Regulatório)
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C. Usar ferramentas válidas e confiáveis para identificar
e medir eventos adversos.2,9,10 (V)
D. Usar um documento padrão desenvolvido por
profissionais do setor legal e de gestão de riscos para
fornecer informações fatuais objetivas e específicas
sobre o evento adverso ou evento adverso grave.4,5
(V)
E. Investigar imediatamente eventos adversos graves
para garantir ações rápidas e melhorar a qualidade.
O processo inclui uma RCA (análise de causa-raiz)
ou outra investigação e análise sistemática para
melhorar a qualidade e a segurança.1-6 (V)
1. Identificar causa(s), descrever o evento e
implementar estratégias e/ou ações específicas
para obter melhorias que protejam os pacientes.
Uma abordagem interprofissional tem como foco
problemas com sistemas, procedimentos, recursos
humanos, análise clínica e/ou por pares, produtos/
equipamentos, processos e lacunas de
treinamento.1,6 (V)
2. O profissional clínico participa ativamente do
desenvolvimento, implementação e avaliação do
plano de melhoria.1,3,6 (V)
3. Considerar o uso de uma RCA ou outra
investigação ou análise sistemática para
problemas complexos e recorrentes e para "quase
acidentes".6 (V)
F. Aprimorar a segurança na organização:
1. Concentrar-se em corrigir os sistemas e processos
e não em culpar o profissional clínico.
2. Promover intervenções que estimulam o trabalho
em equipe, incluindo treinamento e formação
educacional (por exemplo, com foco em
comunicação, liderança), reelaboração do
trabalho (por exemplo, alterações em interações
como reuniões multidisciplinares) e usar
ferramentas e protocolos estruturados (por
exemplo, distribuição de ferramentas de
comunicação e listas de verificação).
3. Estabelecer uma sólida "cultura de justiça" que
fortalece continuamente a segurança e cria um
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ambiente que aumenta o nível de transparência,
incentiva as pessoas a relatarem questões,
capacita o profissional clínico a identificar e
implantar medidas adequadas para evitar eventos
adversos e quase acidentes e promove resultados
de qualidade para o paciente (consulte o Padrão
6, Melhoria de qualidade).1,2,4-6,11-17 (V)
G. Comunicar resultados imprevistos e lições aprendidas
à
liderança
organizacional
e
aos
profissionais clínicos.1,2,4-6,11-18 (V)
H. Garantir a divulgação adequada de erros para os
pacientes, promover a colaboração interprofissional
ao planejar e discutir informações com a equipe
responsável por divulgar informações sobre o evento
adverso ao paciente, cuidador ou responsável.3,19 (V)
REFERÊNCIAS
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12. R
ELATÓRIOS DE AVALIAÇÃO,
INTEGRIDADE E DEFEITOS DE
PRODUTOS
Padrão
12.1 Os usuários finais profissionais clínicos são
envolvidos na avaliação de tecnologias relacionadas à
infusão, incluindo a aplicação clínica, os resultados
esperados, o desempenho, a prevenção de infecções, a
segurança, a eficácia, a confiabilidade e o custo.
12.2 Equipamentos e suprimentos de infusão são
inspecionados quanto à integridade e à funcionalidade
do produto antes, durante e após o uso, conforme
determinado pela verificação de inspeção ou pela data
de vencimento e inspeção visual do produto.
12.3 Se um produto estiver vencido, sua integridade
estiver comprometida ou ele estiver defeituoso, o
profissional clínico o retira do uso pelo paciente,
rotula-o como vencido ou defeituoso e relata o
vencimento ou defeito do produto de acordo com as
políticas e procedimentos organizacionais.
12.4 A avaliação do produto e da integridade, o relato
de defeitos e o recall do produto são feitos de acordo
com as políticas e procedimentos organizacionais e com
as regras e regulamentos estaduais e federais.
Critérios de prática
A. Incluir um grupo interprofissional de profissionais
clínicos que são usuários diretos e indiretos na
avaliação do produto e orientar e fornecer
informações aos profissionais clínicos sobre o novo
produto/dispositivo, bem como as ferramentas de
coleta de dados para análise e monitoramento
contínuo.1-5 (V)
B. Obter relatórios de eventos adversos relatados
interna e externamente para o comitê/indivíduo que
gerencia a avaliação e a compra do produto.6-9 (V)
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C. Alugar ou adquirir equipamentos de fornecedores
qualificados corretamente.6 (V)
D. Incluir o seguinte nos relatórios de defeitos de
produtos: contaminação de origem interna ou
externa, conhecida ou suspeita, danos ao produto,
adulteração do equipamento, rótulo ou instruções
inadequadas, pouco claras ou confusas para o
paciente ou usuário, nomes semelhantes ou confusos,
problemas de embalagem e erros relacionados à
confiabilidade do sistema de cores (consulte o
Padrão 13, Verificação da medicação).7,10-13 (V,
Regulatório)
E. Conservar o produto, a embalagem ou invólucro do
produto e outras informações de identificação (como
número do modelo, número do lote, número de
série, data de validade e identificação exclusiva do
dispositivo, quando disponível) para análise e
relatório posteriores quando um defeito de um
produto for identificado antes do uso.1,14 (V)
F. Conservar os números de série e do lote usados para
identificação do produto, rastreamento e recall do
produto, bem como a identificação exclusiva do
dispositivo quando disponível, para manter a
conformidade com recalls ou para relatar um evento
adverso.7,14 (Regulatório)
G. Incluir as seguintes informações relacionadas do
Formulário 3500A da FDA (Food and Drug
Administration) dos EUA quando o defeito do
produto levar a um efeito adverso:
1. Informações do paciente, incluindo nome, idade
ou data de nascimento, gênero e peso.
2. Identificação da ocorrência, evento ou problema
do produto.
3. Resultados atribuídos à ocorrência ou evento
(por exemplo, morte ou lesão grave), definido
como deficiência resultando na redução de uma
função corporal ou dano permanente a um a
estrutura corporal, ou lesão ou doença que
requer intervenção para evitar a redução
permanente de uma estrutura ou função corporal.
4. Data do evento.
5. Data do relatório pelo relator inicial.
6. Descrição do evento ou problema, incluindo uma
discussão de como o dispositivo estava envolvido,
a natureza do problema, o acompanhamento ou
tratamento necessário para o paciente e quaisquer
condições ambientais que possam ter influenciado
o evento.
7. Descrição de testes e dados laboratoriais
relevantes, incluindo datas.
8. Descrição de outro histórico relevante do
paciente,
incluindo
condições
médicas
preexistentes.
9. Informações do dispositivo, incluindo nome da
marca, tipo do dispositivo, nome e endereço do
fabricante, data de validade, UDI (identificador
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exclusivo do dispositivo) que aparece no rótulo,
número do modelo, número do catálogo, número
de série, número do lote ou outro número de
identificação, data de implantação do dispositivo,
data de remoção do dispositivo e operador do
dispositivo (profissional da área da saúde,
paciente, usuário leigo etc.).
10. Informar se o dispositivo estava disponível para
avaliação e se foi devolvido para o fabricante.
11. Medicamentos concomitantes e datas de
terapias.7 (Regulatório)
H. Usar as seguintes estratégias de prevenção na
avaliação do produto para aumentar a segurança e
reduzir eventos adversos que podem ser evitados:
1. Identificar pacientes ou condições associadas a
riscos mais elevados.
2. Facilitar a tomada das melhores decisões de
compra possíveis.
3. Possibilitar a detecção e intervenção antecipadas
para lidar com os fatores de risco.7,15-22 (V)
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B.
C.
D.
13. VERIFICAÇÃO DA MEDICAÇÃO
Padrão
13.1 Medicamentos e soluções de infusão são
identificados, comparados com o pedido de medicação
e verificados analisando o rótulo em busca do nome
(marca e genérico), dosagem e concentração, data de
vencimento, data de validade, estado de esterilidade,
via, frequência, taxa de administração e quaisquer
outras instruções especiais.
13.2 Pelo menos dois identificadores de pacientes são
usados para garantir a identificação precisa do paciente
ao administrar medicamentos.
Critérios de prática
A. Realizar uma reconciliação da medicação em cada
transição de atendimento e quando um novo
medicamento for pedido (por exemplo, no momento
da internação, ao transferir para outro setor de
atendimento, ao dar alta e encaminhar para outro
ambiente de cuidado) a fim de reduzir risco de erros
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1S | JANEIRO/FEVEREIRO DE 2016
E.
de medicação, incluindo omissões, duplicações, erros
de dosagem e interações medicamentosas.1-6 (IV)
Implementar proteções especiais para reduzir os
riscos de erros de medicação com medicamentos de
alto risco, como a padronização do armazenamento,
da preparação e da administração (por exemplo,
conjuntos de prescrição padrão), melhoria do acesso
a informações sobre o medicamento, limitação do
acesso (armazenamento seguro, quantidades
limitadas), uso de rótulos suplementares e alertas
automatizados e o uso de verificações automatizadas
ou duplas verificações independentes.7-11 (IV)
Realizar uma verificação repetida por dois
profissionais clínicos para os medicamentos de alto
risco selecionados pela organização, que representam
maior risco de causar danos. Desenvolver um
processo padrão e treinar a equipe sobre como
realizar a dupla verificação.9-13 (IV)
Usar tecnologia, quando disponível, para verificar
os medicamentos antes da administração. Analisar a
eficácia e as limitações relacionadas à tecnologia por
meio de processos de melhoria de qualidade da
organização.
1. O uso de tecnologia de código de barras está
associado à redução do risco de erros de
medicação e é cada vez mais comum entre
organizações de atendimento intensivo. Há
pesquisas recentes que apoiam seu uso em
ambientes de cuidados de longo prazo. Estudos
indicaram que erros ainda ocorrem porque a
equipe pode criar "soluções alternativas" que
ignoram mecanismos de segurança com
tecnologia de código de barras.14-19 (III)
2. O uso de EIDs (dispositivos de infusão eletrônicos)
que incluem software para redução de erros de
dosagem ("bombas inteligentes") está associado
à redução do risco de erros de medicação
relacionados à infusão, incluindo interceptações
de erros (por exemplo, taxa de administração
incorreta) e redução de eventos adversos
relacionados ao medicamento. Deixar de seguir o
uso correto, ignorar alertas e o uso da biblioteca
de medicamentos incorreta contribuem para os
riscos associados a bombas inteligentes.
Formação e treinamento regulares e avaliação do
uso são recomendados para usuários rotineiros e
para novos membros da equipe.20 (II)
Usar uma lista de nomes de medicamentos confusos
(ou seja, com grafia semelhante, que soam parecidos)
para implementar proteções e reduzir o risco de erros
de medicação, como usar nomes genéricos e de
marca, incluir a finalidade do medicamento no rótulo
ou bula e alterar a aparência de nomes parecidos
usando o estilo de fonte com letras maiúsculas e
minúsculas misturadas aprovado pela FDA (Food
and Drug Administration) dos EUA e pelo ISMP
(Instititute for Safe Medication Practices).21 (V)
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F. Rotular medicamentos que forem preparados e não
forem administrados imediatamente (por exemplo,
em ambientes perioperatórios ou de procedimentos)
no momento da preparação, com nome da
quantidade, potência, quantidade, diluente/volume,
data de vencimento e iniciais de quem preparou.
Começar a administração em até uma hora após o
início da preparação ou descartar (consulte o Padrão
17, Manipulação e preparação de soluções e
medicamentos parenterais).2,3,22-24 (V, Regulatório)
G. Descartar e não usar quaisquer seringas de
medicamentos que não estejam rotulados, a menos
que a medicação seja preparada na cabeceira do
paciente e imediatamente administrada sem uma
pausa no processo.2,3,22,24 (V)
H. Não usar código de cores, diferenciação por cores
ou correspondência de cores como única indicação
para identificação do produto ou medicamento. O
código de cores pode levar os usuários a se basearem
apenas na cor, em vez de garantir que haja uma
compreensão clara de quais conjuntos de
administração e cateteres estão conectados.25 (IV)
I. Relatar eventos adversos associados a medicamentos e
elementos biológicos ao departamento adequado na
organização e à FDA por meio do sistema de relatórios
MedWatch e/ou do ISMP. Relatórios ao ISMP são
compartilhados confidencialmente com a FDA e,
quando aplicável, a fornecedores de produtos para
informá-los quanto a questões de rotulagem, embalagem
e nomenclatura farmacêutica que podem causar erros
em decorrência de seu desenho.24,26,27 (Regulatório)
REFERÊNCIAS
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acessadas em 16 de setembro de 2015.
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25. Simmons D, Symes L, Guenter P, Graves K. Tubing misconnections:
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fda.gov/Safety/MedWatch/default.htm.
27. Institute for Safe Medication Practices (ISMP). Reporting a
medication or vaccine error or hazard to ISMP. https://www.ismp.
org/errorReporting/reportErrortoISMP.aspx.
14. S
ENSIBILIDADE OU ALERGIA
AO LÁTEX
Padrão
14.1 A exposição ao látex no ambiente de atendimento
à saúde é minimizada.
14.2 EPIs (equipamentos de proteção individual),
equipamentos de cuidado com o paciente e suprimentos
livres de látex são fornecidos a profissionais clínicos e
pacientes com alergia ou sensibilidade ao látex e são
usados durante o atendimento ao paciente.
Critérios de prática
A. Realizar a triagem de profissionais clínicos no
momento da contratação para identificar alergia a
látex.1-3 (V)
B. Usar luvas com baixos níveis de alérgenos, livres de
talco, luvas de nitrila, revestimentos para luvas ou
outras alternativas semelhantes, especialmente em
caso de alergia ou sensibilidade ao látex.1-3 (V)
C. Remover produtos que contêm látex do ambiente de
atendimento ao paciente para reduzir a exposição ao
látex.1-3 (V)
D. Relatar o desenvolvimento de sensibilidades ou
alergias ao látex ao empregador. O empregador
relatará reações alérgicas à OSHA (Occupational
Safety and Health Administration) dos EUA
conforme exigido e relatará eventos alérgicos
relacionados a dispositivos médicos com látex ao
Programa MedWatch da FDA (Food and Drug
Administration) dos EUA.4,5 (V, Regulatório)
E. Revisar o rótulo dos dispositivos médicos,
equipamentos e suprimentos antes do uso quanto à
presença de látex, que é um componente do rótulo
do produto conforme exigido pela FDA.6 (V)
F. Avaliar o paciente quanto a alergias ao látex. Para
evitar a exposição inadvertida de uma criança
pequena à sensibilização do látex, avaliar se a mãe
tem alergia conhecida ao látex. Documentar as
conclusões no prontuário médico do paciente e
informar uma triagem positiva para sensibilidade ao
látex ou alergias a outros materiais envolvidos nos
cuidados do paciente e incorporar as informações ao
plano de cuidados do paciente. Informar o paciente
sobre como evitar exposição ao látex.7 (V)
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1S | JANEIRO/FEVEREIRO DE 2016
REFERÊNCIAS
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allergic reaction to natural rubber latex gloves and other natural
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January 28, 2008.
2. US Department of Health and Human Services. National Institute
for Safety and Health (NIOSH). Preventing allergic reactions to
natural rubber latex in the workplace. Publication no. 97-135.
http://www.cdc.gov/niosh/docs/97-135. Published June 1997.
3. US Department of Health and Human Services. National Institute
for Safety and Health (NIOSH). NIOSH fast facts: home
healthcare workers: how to prevent latex allergies. Publication
no. 2012-119. http://www.cdc.gov/niosh/docs/2012-119/
pdfs/2012-119.pdf. Published February 2012.
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5. US Department of Labor. Occupational Safety and Health
Administration. Update to OSHA’s recordkeeping rules. https://
www.osha.gov/recordkeeping2014/faqs.html. Published February
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6. US Food and Drug Administration. 21 CFR §801.437.l.8. User
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accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfcfr/CFRSearch.
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7. Gawchik S. Latex allergy. Mount Sinai J Med. 2011;78(5):
759-772.
15. M
EDICAMENTOS E RESÍDUOS
PERIGOSOS
Padrão
15.1 Políticas e procedimentos da organização tratam
do manuseio seguro de medicamentos perigosos, do uso
adequado de EPI (equipamento de proteção individual),
da redução de exposição a riscos e do manuseio seguro
de resíduos, incluindo materiais derramados, de acordo
com os regulamentos locais, estaduais e federais e com
as instruções de uso do fabricante.
15.2 Todos os resíduos perigosos são dispostos em
recipientes adequados e descartados de acordo com os
regulamentos locais, estaduais e federais.
Critérios de prática
A. Identificar quaisquer medicamentos perigosos
usados no ambiente de atendimento à saúde.
O NIOSH (National Institute for Occupational
Safety and Health) dos EUA fornece uma lista de
medicamentos antineoplásicos e não antineoplásicos
que correspondem à definição de medicamentos
perigosos, incluindo aqueles que têm orientações de
manuseio seguro do fabricante. Essa lista é atualizada
periodicamente.
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1. Recursos adicionais usados para avaliar o perigo
potencial de um medicamento incluem SDSs (fichas
de dados de segurança), bulas fornecidas com os
medicamentos, Drugbank (http://drugbank.ca),
DailyMed (http://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed),
IARC (Agência Internacional de Pesquisa sobre
Câncer) (http://www.iarc.fr); alertas especiais dos
fabricantes do medicamento, FDA (Food and
Drug Administration) dos EUA (http://www.fda.
gov/drugs/default.htm) e recomendações com base
em evidências de outros grupos de profissionais e
organizações.1,2 (V, Regulatório)
B. Informar profissionais clínicos que manuseiam
medicamentos e resíduos perigosos. As informações
devem incluir as toxicidades associadas à exposição,
as precauções necessárias e quais tipos de EPI devem
ser usados para evitar a exposição.3-8 (V, Regulatório)
1. Embora a maioria dos medicamentos perigosos
seja de agentes antineoplásicos, reconhecer que
há medicamentos de infusão de outras categorias
que são classificados como perigosos. Além
disso,
determinados
medicamentos
antineoplásicos são administrados em pacientes
que não têm câncer. Profissionais clínicos de
todos os setores que administram medicamentos
perigosos devem receber EPI e controles de
engenharia adequados para reduzir a exposição
(consulte o Padrão 58, Terapia antineoplásica).
2. Permitir que profissionais clínicos que estão
tentando engravidar, estejam grávidas ou
amamentando evitem se expor a medicamentos e
resíduos perigosos.4,9 (Regulatório)
C. Descartar com segurança resíduos perigosos e
materiais contaminados com medicamentos
perigosos.
1. Colocar materiais contaminados, incluindo
agulhas, frascos/seringas/recipientes de soluções
vazios e conjuntos de administração, luvas e
aventais em sacos à prova de vazamento que
possam ser vedados ou em recipientes rígidos
para resíduos que estejam rotulados claramente
quanto à presença de resíduos citotóxicos.2,4 (V,
Regulatório)
2. Não colocar itens contaminados por
medicamentos em recipientes para resíduos
médicos (nos EUA, vermelhos), pois o descarte
de resíduos médicos é feito de forma diferente do
descarte de resíduos perigosos (consulte o Padrão
18, Segurança de resíduos médicos e materiais
perfurocortantes).2,4 (V, Regulatório)
3. No ambiente doméstico, armazenar esses
recipientes de descarte em uma área distante de
crianças e animais.4 (V)
4. Garantir que um kit para contenção de
derramamentos esteja disponível e seguir as
instruções de uso caso haja um derramamento ou
vazamento de um medicamento perigoso. Relatar
tais derramamentos como uma ocorrência, de
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acordo com os procedimentos da organização.
Derramamentos grandes devem ser manuseados por
funcionários da área da saúde com treinamento para
manusear resíduos perigosos.2,4 (V, Regulatório)
D. Manusear os fluidos corporais do paciente com
segurança por pelo menos 48 horas após o recebimento
de um medicamento perigoso e instruir o paciente/
cuidador/responsável quanto ao manuseio correto:
1. Usar luvas duplas para quimioterapia e um avental
descartável ao manusear êmese ou excreções do
paciente. Usar uma proteção facial caso seja
previsto que o material pode respingar.4 (V)
2. Usar roupas de cama descartáveis sempre que
possível. Em instituições, roupas de cama laváveis
devem ser colocadas em sacos à prova de vazamentos
e manuseados como materiais contaminados.4 (V)
3. Ambiente doméstico: Colocar roupas de cama
contaminadas em uma fronha lavável, separadamente
de outros itens e lavar duas vezes com água quente.
Descartar fraldas descartáveis em sacos plásticos e
descartar luvas usadas em recipientes para resíduos
citotóxicos, se disponíveis.4 (V)
REFERÊNCIAS
Observação: Todas as referências eletrônicas nesta seção foram
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and other hazardous drugs in health care settings. Publication
2004-165. http://www.cdc.gov/niosh/docs/2004-165/pdfs/2004165.pdf. Published September 2004.
3. Occupational Safety and Health Administration (OSHA). Hazard
communication standard 1910. https://www.osha.gov/pls/
oshaweb/owadisp.show_document?p_table=standards&p_
id=10099. Published March 2012.
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Guidelines and Recommendations for Practice. 4th ed. Pittsburgh,
PA: Oncology Nursing Society; 2014.
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Published April 26, 2011.
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A arte e a ciência da enfermagem infusional
Seção Três: Prevenção e controle de
infecções
16. HIGIENE DAS MÃOS
Padrão
16.1 A higiene das mãos é realizada rotineiramente
durante atividades de atendimento ao acidente.
Critérios de prática
A. Realizar a higiene das mãos com um produto para
mãos à base de álcool ou sabão antimicrobiano e
água durante o atendimento ao paciente:
1. Antes de ter contato direto com o paciente.
2. Antes de vestir luvas esterilizadas ao inserir um
cateter intravascular central.
3. Antes de inserir um cateter vascular periférico.
4. Após contato com a pele intacta ou não intacta
do paciente.
5. Após contato com fluidos corporais ou excreções,
membranas mucosas e curativos de feridas (se as
mãos não estiverem visivelmente sujas).
6. Após contato com objetos inanimados (incluindo
equipamentos médicos) nas proximidades
imediatas do paciente.
7. Após remover as luvas.1-6 (III)
B. Usar um produto para mãos à base de álcool
rotineiramente ao realizar a higiene das mãos, a
menos que as mãos estejam visivelmente sujas ou
que haja um surto de um patógeno com formação de
esporos ou gastroenterite não viral.1-8 (III)
C. Realizar a higiene das mãos usando um sabão não
antimicrobiano ou um sabão antimicrobiano e água:
1. Quando as mãos estiverem visivelmente
contaminadas com sangue ou outros fluidos
corporais.1-6 (II)
2. Após prestar atendimento ou ter contato com
pacientes infectados ou com suspeita de infecção
de infecção causada por gastroenterite ou um
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1S | JANEIRO/FEVEREIRO DE 2016
D.
E.
F.
G.
H.
I.
J.
patógeno com formação de esporos durante um
surto (por exemplo, Clostridium difficile).1-8 (II)
3. Antes de comer e após usar o banheiro.1-8 (II)
Não usar unhas ou extensões artificiais ao ter
contato direto com pacientes de alto risco (por
exemplo, pacientes em unidades de tratamento
intensivo ou salas de cirurgia) ou ao inserir um
CVAD (dispositivo de acesso vascular central).1 (III)
Manter as unhas curtas.1-4 (III)
Armazenar produtos de higiene para as mãos em
locais convenientes no ponto de uso. Fornecer
produtos de higiene das mãos com baixo potencial
de irritação e cremes para as mãos compatíveis para
evitar o surgimento de dermatite de contato
irritativa.1,3 (IV)
Envolver o profissional clínico na avaliação de
produtos de higiene das mãos para analisar a
sensação e a fragrância do produto e seu potencial
de irritação das mãos. Profissionais clínicos que têm
sensibilidade a um produto específico devem ter
uma alternativa à disposição. Outros produtos de
cuidado com a pele, como luvas, cremes e hidratantes
devem ser avaliados quanto à compatibilidade com
produtos antissépticos para as mãos.1,3 (IV)
Não adicionar sabão a um dispensador para sabão
parcialmente vazio.1 (III)
Fornecer ao profissional clínico informações sobre
higiene das mãos, monitorar o desempenho de
higiene das mãos e fornecer feedback relativo ao
desempenho de higiene das mãos.1-5 (III)
Informar o paciente/cuidador/responsável sobre
como e quando realizar a higiene das mãos e pedir
que o profissional clínico realize a higiene das mãos
antes de ter contato direto com o paciente, se isso
não tiver sido observado.1-6 (IV)
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REFERÊNCIAS
Critérios de prática
Observação: Todas as referências eletrônicas nesta seção foram
acessadas em 16 de setembro de 2015.
A. Usar medicamentos estéreis que foram manipulados
em um ambiente farmacêutico que atende ao padrão
<797> da USP, regras farmacêuticas estaduais e
diretrizes da ASHP. O ambiente de manipulação é
definido pela categoria de risco.1-4 (V, Regulatório)
1. Usar seringas preparadas na farmácia ou seringas
pré-carregadas disponíveis comercialmente com
a solução IV (intravenosa) adequada para lavar e
bloquear dispositivos de acesso vascular (consulte
o Padrão 40, Lavagem e bloqueio).
B. Iniciar a administração de um CSP (produto estéril
manipulado) de "uso imediato", conforme definido
pelo padrão <797> da USP, em até uma hora após
o início da preparação ou descartar.1-3 (V, Regulatório)
C. Administrar o medicamento em bolus via IV de
maneira segura:
1. Quando for necessário preparar mais de um
medicamento em uma única seringa para
administração em bolus via IV, limitar a
preparação à farmácia.5 (V)
2. Em adultos, usar medicamentos para
administração em bolus via IV em um formato
que esteja pronto para a administração (para
reduzir a necessidade de manipulação fora da
área de manipulação estéril da farmácia).5 (V)
3. Se a diluição ou reconstituição de um
medicamento para administração em bolus via
IV for necessária fora da área de manipulação
estéril da farmácia, realize essas tarefas logo
antes da administração em um local limpo,
desobstruído e separado funcionalmente, usando
recursos de informação sobre o medicamento
disponíveis imediatamente e aprovados pela
organização, bem como equipamentos e
suprimentos estéreis.5,6 (V)
4. Se mais de uma seringa de medicamento ou
solução para um único paciente precisar ser
preparada ao lado do leito, preparar cada
medicamento ou solução separadamente e
administrar imediatamente, antes de preparar a
seringa seguinte. Em caso de preparação de
diversos medicamentos para administração IV
em bolus simultaneamente para administração
sequencial, rotular cada seringa conforme ela for
preparada e antes da preparação de quaisquer
seringas subsequentes. Se um ou mais
medicamentos ou soluções precisar ser preparado
longe do leito do paciente, rotular imediatamente
cada seringa, uma por vez, antes de preparar o
medicamento ou solução seguinte.5 (V)
5. Não diluir ou reconstituir medicamentos para
administração IV em bolus sugando o conteúdo
para uma seringa disponível comercialmente précarregada com cloreto de sódio a 0,9% (USP).5,6 (V)
1. Boyce JM, Pittet D. Guideline for Hand Hygiene in Health-Care
Settings: Recommendations of the Healthcare Infection Control
Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/
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17. MANIPULAÇÃO E
PREPARAÇÃO DE SOLUÇÕES E
MEDICAMENTOS PARENTERAIS
Padrão
17.1 A manipulação de soluções e medicamentos
parenterais está em conformidade com os regulamentos
estaduais e federais, a ASHP (American Society of
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6. Não retirar medicamentos para administração IV
em bolus de seringas disponíveis comercialmente
com cartucho para outro tipo de seringa para
administração.5 (V)
Não usar soluções IV em recipientes destinados para
infusão, incluindo bolsas de soro, como recipientes
de origem comum (produto para várias doses) para
diluir ou reconstituir medicamentos para um ou
mais pacientes em áreas de atendimento clínico
(consulte o Padrão 40, Lavagem e bloqueio). (V)5-7
Usar práticas seguras de injeção:
1. Usar uma nova agulha e uma nova seringa a cada
injeção.6-8 (III)
2. Descartar um frasco de dose única após um
único uso.5-8 (V)
3. Dedicar um frasco multidose a um único
paciente.5-8 (V)
a.Usar um frasco multidose por um máximo de 28
dias após sua abertura ou punção (exceto por
vacinas ou quando a data de validade do
fabricante for menor) ou quando a data de
validade do fabricante for atingida, se ele não
tiver sido aberto em uma área de atendimento
direto ao paciente.1-3,6-8 (V, Regulatório)
b.Rotular um frasco multidose com a BUD (data
limite para uso) e armazenar o frasco de acordo
com as recomendações do fabricante. Descartar
se o frasco não tiver uma BUD, se a esterilidade
estiver comprometida ou for questionável ou
após a BUD ser alcançada.1-3,6 (V, Regulatório)
Usar uma agulha com filtro ou equipe com filtro
para retirar medicamento de uma ampola e descartar
qualquer medicamento restante.1-3,5,6 (V, Regulatório)
Desinfetar o septo do frasco antes de cada entrada e
o gargalo de uma ampola de vidro antes de quebrar
a ampola, e permitir que o desinfetante seque antes
da entrada.5,6 (V)
Não adicionar medicamentos a recipientes de
infusão de soluções IV (consulte o Padrão 57,
Administração de medicamentos e soluções
parenterais).
REFERÊNCIAS
Observação: Todas as referências eletrônicas nesta seção foram
acessadas em 17 de setembro de 2015.
1. United States Pharmacopeial Convention (USP). USP-NF General
Chapter <797>: pharmaceutical compounding—sterile
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pdf. Published 2011.
2. Drug Quality and Security Act. Pub L 113-54. http://www.gpo.
gov/fdsys/pkg/PLAW-113publ54/html/PLAW-113publ54.htm.
3. American Society of Health-System Pharmacists (ASHP). ASHP
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4. National Association of Boards of Pharmacy (NABP).
Compounding and reconstituting drugs for infusion in
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Institute for Safe Medication Practices (ISMP). ISMP Safe
Practice Guidelines for Adult IV Push Medications. http://www.
ismp.org/Tools/guidelines/ivsummitpush/ivpushmedguidelines.
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multidrug-resistant organisms in healthcare settings, 2006. http://
www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/MDROGuideline2006.pdf.
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Practices Coalition. Single dose or multi-dose? http://www.cdc.
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July 13, 2015.
18. S
EGURANÇA DE RESÍDUOS
MÉDICOS E MATERIAIS
PERFUROCORTANTES
Padrão
18.1 Cada organização tem protocolos para o manuseio
seguro de resíduos médicos regulamentados, com base
nas leis e regulamentos locais, estaduais e federais.
18.2 Cada organização tem um plano de controle de
exposição de acordo com o padrão para patógenos
transmitidos pelo sangue da OSHA (Occupational
Safety and Health Administration).
18.3 Os resíduos médicos regulamentados são dispostos
em recipientes adequados e descartados de acordo com
os regulamentos locais, estaduais e federais.
18.4 Materiais perfurocortantes são descartados em um
recipiente impermeável, resistente a perfuração e à
prova de interferências, destinado ao materiais que
apresentam risco biológico.
18.5 Dispositivos projetados com segurança, como
agulhas com dispositivo de segurança retrátil que
isolam ou removem o risco de patógenos transmitidos
pelo sangue, estão disponíveis no local de trabalho e são
usados ou ativados de forma consistente.
Critérios de prática
A. Usar dispositivos projetados com segurança para
prevenção de lesões por perfuração de agulha.1-4
(Regulatório)
B. Considerar o uso de dispositivos projetados com
segurança passiva para prevenção de lesões por
perfuração de agulha.5-7 (V)
C. Não quebrar nem curvar materiais perfurocortantes.
Usar uma técnica de uma mão para recolocação da
tampa, se necessário.1-4,8-10 (V, Regulatório)
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D. Ativar controles de segurança embutidos durante o
uso e descartar como uma única unidade após o
uso.1-4 (Regulatório)
E. Descartar materiais perfurocortantes em um
recipiente destinado a materiais perfurocortantes
que possa ser fechado, seja resistente a perfurações,
à prova de vazamentos, rotulado ou codificado por
cores corretamente e grande o suficiente para
acomodar todo o conjunto de coleta de sangue (ou
seja, o suporte e a agulha).1-4,8,9,11 (V, Regulatório)
1. Colocar
recipientes
para
materiais
perfurocortantes na área imediata em que
materiais perfurocortantes são usados e são
acessados com facilidade.1-4 (V, Regulatório)
2. Substituir recipientes para descarte de materiais
perfurocortantes quando estiverem com cerca de
três quartos da capacidade cheios para evitar
enchê-los em excesso e evitar lesões relacionadas
ao descarte.1-3,7,10,12 (V, Regulatório)
F. Informar e treinar profissionais clínicos no uso de
dispositivos projetados com segurança.1-4,8-10 (V,
Regulatório)
G. Identificar, relatar e documentar exposições a
materiais potencialmente infecciosos ou lesões
causadas por materiais perfurocortantes. Seguir o
protocolo organizacional para o acompanhamento
pós-exposição. Monitorar e analisar dados de
tendências e implementar melhorias de desempenho
conforme necessário.1-3,8-10 (V, Regulatório)
6. Grimmond T, Good L. EXPO-S.T.O.P.: A national survey and
estimate of sharps injuries and mucocutaneous blood exposures
among healthcare workers in USA. J Assoc Occup Health Prof
Healthc. 2013;33(4):31-36.
7. Tossini W, Ciotti C, Goyer F, et al. Needlestick injury rates
according to different types of safety-engineered devices: results
of a French multicenter study. Infect Control Hosp Epidemiol.
2010;31(4):402-407.
8. National Institute for Occupational Safety and Health. (NIOSH).
Preventing needlestick injuries in health care settings. Publication
no. 2000-108. http://www.cdc.gov/niosh/docs/2000-108.
Published November 1999.
9. National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH).
NIOSH hazard review: occupational hazards in home healthcare.
Publication 2010-125. http://www.cdc.gov/niosh/docs/2010-125/
pdfs/2010-125.pdf. Published January 2010.
10. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Workbook
for designing, implementing and evaluating a sharps injury
prevention program. http://www.cdc.gov/sharpssafety/pdf/
sharpsworkbook_2008.pdf. Published 2008.
11. US Food and Drug Administration. Best way to get rid of used needles
and other sharps. http://www.fda.gov/MedicalDevices/Productsand
MedicalProcedures/HomeHealthandConsumer/ConsumerProducts/
Sharps/ucm263240.htm. Published July 22, 2015.
12. Lavoie MC, Verbeek JH, Pahwa M. Devices for preventing
percutaneous exposure injuries caused by needles in healthcare
personnel. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(3):CD009740.
doi:10.1002/14651858.CD009740.pub2.
REFERÊNCIAS
Padrão
Observação: Todas as referências eletrônicas nesta seção foram
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56(235):64003-64282. https://www.osha.gov/pls/oshaweb/owadisp.
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2. Occupational exposure to bloodborne pathogens: needlestick and
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2001;66:5317-5325.
https://www.osha.gov/pls/oshaweb/
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3. Occupational Safety and Health Administration (OSHA).
Compliance directive: enforcement procedures for the
occupational exposure to bloodborne pathogens. CPL 02-02069.
https://www.osha.gov/pls/oshaweb/owadisp.show_
document?p_table=DIRECTIVES&p_id=2570.
Published
November 27, 2001.
4. Occupational Safety and Health Administration (OSHA).
Disposal of contaminated needles and blood tube holders used
for phlebotomy. http://www.osha.gov/dts/shib/shib101503.html.
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19. PRECAUÇÕES PADRÃO
19.1 As Precauções padrão são usadas durante todos os
procedimentos de infusão que têm potencial de expor o
profissional clínico a fluidos corporais e sangue,
secreções, excreções (exceto pelo suor), pele não intacta
e membranas mucosas e que podem conter agentes
infecciosos transmissíveis.
Critérios de prática
A. Selecionar e usar o EPI (equipamentos de proteção
individual) com base na natureza da interação com o
paciente e no potencial de exposição a sangue,
fluidos corporais ou agentes infecciosos, bem como
nas diretrizes de precaução para isolamento dos
CDCs (Centers for Disease Control and Prevention)
em vigor no momento do encontro com o paciente
com relação a doenças transmissíveis específicas (por
exemplo, o vírus do Ebola).1,2 (III, Regulatório)
B. Garantir que EPIs suficientes e adequados estejam
disponíveis e prontamente acessíveis no ponto de
cuidado.2,3 (V, Regulatório)
C. Realizar a higiene das mãos imediatamente entre
cada etapa de remoção do EPI se as mãos forem
contaminadas, imediatamente após remover todo o
EPI e antes de deixar o ambiente do paciente.1,4 (III)
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D. Ao usar um EPI, manter as mãos longe do rosto e
limitar as superfícies tocadas no ambiente do
paciente.4 (V)
E. Usar luvas que se ajustam adequadamente e se
estendem de modo a cobrir o pulso e o avental de
isolamento (se for usado) quando houver potencial
de contato com sangue (por exemplo, durante uma
flebotomia), fluidos corporais, membranas mucosas,
pele não intacta ou equipamentos contaminados.1,2,5
(III, Regulatório)
1. Trocar as luvas durante o atendimento ao
paciente se elas forem rasgadas ou ficarem muito
contaminadas, ou ao passar de um local do
corpo contaminado para um local do corpo
limpo.1,5 (IV)
F. Usar um avental para proteger a pele e as roupas
durante procedimentos ou atividades em que o
contato com sangue ou fluidos corporais é previsto.1,2
(III, Regulatório)
1. Não usar o mesmo avental ou as mesmas luvas
ao cuidar de mais de um paciente.1 (IV)
G. Usar proteção para os olhos, que podem incluir
óculos com uma máscara facial ou apenas uma
proteção facial, a fim de evitar possíveis respingos
ou borrifos de sangue, secreções respiratórias ou
outros fluidos corporais da boca, nariz e olhos.1,2
(III, Regulatório)
H. Treinar o profissional clínico a implementar a
etiqueta relativa a tosse/higiene respiratória cobrindo
a boca/nariz com um lenço ao tossir, descartando
imediatamente lenços usados e realizando a higiene
das mãos.1 (III)
I. Informar o paciente e cuidador que eles devem
implementar a etiqueta relativa a tosse/higiene
respiratória colocando uma máscara facial na pessoa
que está tossindo, se for tolerável e adequado, ou
cobrindo a boca/nariz com um lenço ao tossir,
descartando imediatamente lenços usados e
realizando a higiene das mãos.1 (III)
J. No ambiente doméstico ao cuidar de um paciente com
um MDRO (organismo multirresistente a
medicamentos), seguindo as Precauções padrão,
limitar equipamentos de cuidado com o paciente
reutilizáveis e deixá-los na casa até a alta. Limpar e
desinfetar antes de remover da casa ou transportar em
um recipiente (por exemplo, sacola plástica) para um
local apropriado para limpeza e desinfecção.6 (IV)
REFERÊNCIAS
Observação: Todas as referências eletrônicas nesta seção foram
acessadas em 17 de setembro de 2015.
1. Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L; Healthcare
Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline for
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healthcare
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http://www.cdc.gov/
hicpac/2007ip/2007isolationprecautions.html. Published 2007.
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2. Occupational exposure to bloodborne pathogens: needlestick and
other sharps injuries. 29 CFR Section 1910. Fed Regist. 1991;
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3. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Guide to
infection prevention in outpatient settings: minimum expectations
for safe care. http://www.cdc.gov/HAI/pdfs/guidelines/OutpatientCare-Guide-withChecklist.pdf. Published 2014.
4. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sequence for
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www.cdc.gov/hai/prevent/ppe.html. Published October 16, 2014.
5. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Guideline for
hand hygiene in healthcare settings: recommendations of the
Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and
the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. http://
www.cdc.gov/handhygiene/guidelines.html. Published 2002.
6. Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M; Healthcare Infection Control
Practices Advisory Committee. Management of multi-drugresistant organisms in healthcare settings. http://www.cdc.gov/
hicpac/mdro/mdro_0.html. Published 2006.
20. P
RECAUÇÕES COM BASE EM
TRANSMISSÃO
Padrão
20.1 Precauções com base em transmissão, incluindo
Precauções contra transporte pelo ar, Precauções contra
respingos e/ou Precauções contra contato, são
implementadas quando estratégias além das Precauções
padrões são necessárias para reduzir o risco de
transmissão de agentes infecciosos.
20.2 Precauções contra transporte pelo ar são
implementadas para evitar a transmissão de agentes
infecciosos que permanecem infecciosos quando
suspensos no ar através de grandes distâncias ou
segundo recomendado pelas diretrizes de isolamento
dos CDCs (Centers for Disease Control and Prevention)
em vigor no momento do encontro com o paciente.
20.3 Precauções contra respingos são implementadas
para evitar a transmissão de patógenos disseminados
por contato respiratório próximo ou contato da
membrana mucosa com secreções respiratórias.
20.4 Precauções contra contato são implementadas
para evitar a transmissão de agentes infecciosos, que
são disseminados pelo contato direto ou indireto como
paciente ou o ambiente, incluindo quando há descargas
excessivas de fluidos corporais, como em caso de
drenagem de um ferimento.
20.5 Adaptar e aplicar as Precauções com base em
transmissão da forma adequada para ambientes de
atendimento não intensivo em que a terapia infusional
é fornecida, incluindo instituições de cuidados de longo
prazo, atendimento domiciliar e outros ambientes.
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Critérios de prática
A. Selecionar e usar o EPI (equipamentos de proteção
individual) para Precauções com base em transmissão
com base na natureza da interação com o paciente e
no potencial de exposição a sangue, fluidos corporais
ou agentes infecciosos, bem como nas diretrizes de
precaução para isolamento dos CDCs em vigor no
momento do encontro com o paciente com relação a
doenças transmissíveis específicas (por exemplo, o
vírus do Ebola).1,2 (III, Regulatório)
B. Usar uma máscara facial e observar as Precauções
contra respingos, além das Precauções padrão,
quando houver potencial de contato com secreções
respiratórias e borrifos de sangue ou fluidos
corporais.1,2 (III, Regulatório)
C. Realizar a higiene das mãos imediatamente entre
cada etapa de remoção do EPI se as mãos forem
contaminadas, imediatamente após remover todo o
EPI e antes de deixar o ambiente do paciente.1,3,4
(III)
D. Usar um respirador N95 ou superior, com ajuste
comprovado, certificado pelo NIOSH (National
Institute for Occupational Safety and Health) e
observar as Precauções contra transporte pelo ar,
além das Precauções padrão, se o paciente estiver
contaminado, ou houver suspeita de sua
contaminação, por uma infecção disseminada por
via aérea ou pelo vírus do Ebola, a fim de evitar a
exposição potencial a agentes infecciosos
transmitidos por transporte aéreo (por exemplo, M.
tuberculosis). Realizar o teste de ajuste antes do uso
inicial e, pelo menos, anualmente posteriormente.1,3,5
(III, Regulatório)
E. Manter as Precauções com base em transmissão até
que seja determinado que a causa dos sintomas não
seja um agente infeccioso ou que a duração das
precauções de isolamento recomendadas seja
atingida.1 (III)
F. No ambiente doméstico, ao cuidar de um paciente
com um MDRO (organismo multirresistente a
medicamentos) ou com Precauções contra contato
em vigor, limitar equipamentos de cuidado com o
paciente reutilizáveis e deixá-los na casa até a alta.
Desinfetar antes de remover da casa em um recipiente
(por exemplo, sacola plástica) para um local
apropriado para limpeza e desinfecção.6 (IV)
REFERÊNCIAS
Observação: Todas as referências eletrônicas nesta seção foram
acessadas em 18 de setembro de 2015.
1. Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L; Healthcare
Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline for
isolation precautions: preventing transmission of infectious
agents in healthcare settings. http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/
isolation/Isolation2007.pdf.
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2. Bloodborne Pathogens Standard 1910.1030. https://www.osha.
gov/pls/oshaweb/owadisp.show_document?p_table=
STANDARDS&p_id=10051.
3. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sequence for
donning and removing personal protective equipment. http://
www.cdc.gov/hai/pdfs/ppe/PPE-Sequence.pdf. Published October
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4. Centers for Disease Control and Prevention (CDC); Healthcare
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SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. Guideline for hand
hygiene in healthcare settings. http://www.cdc.gov/handhygiene/
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5. Occupational Safety and Health Administration (OSHA).
Respiratory Protection Standard 1910.134. https://www.osha.
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STANDARDS&p_id=12716.
6. Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M; Healthcare Infection Control
Practices Advisory Committee. Management of multi-drugresistant organisms in healthcare settings. http://www.cdc.gov/
hicpac/mdro/mdro_0.html. Published 2006.
21. D
ESINFECÇÃO DE
EQUIPAMENTOS MÉDICOS
DURÁVEIS
Padrão
21.1 DMEs (equipamentos médicos duráveis), como
suportes para bolsas IV (intravenosas), dispositivos de
controle de fluxo, dispositivos infravermelhos ou de
ultrassom para visualização vascular e outros
equipamentos relacionados à infusão que não
descartáveis e têm superfície rígida não porosa são
limpos e desinfetados usando um desinfetante registrado
pela EPA (Environmental Protection Agency).
21.2 Produtos de limpeza e desinfecção são usados de
acordo com as instruções de uso do equipamento e do
fabricante para evitar danos ou alterações nas funções
ou desempenho do equipamento.
Critérios de prática
A. Inspecionar superfícies de DMEs para identificar
defeitos que prejudicariam a limpeza ou a
desinfecção. Descartar ou reparar equipamentos que
não funcionam da forma desejada ou não podem ser
limpos e desinfetados adequadamente.1 (IV)
B. Limpar e desinfetar as superfícies do DME quando
estiverem visivelmente sujas ou regularmente (com
uma frequência definida por políticas e procedimentos
organizacionais) e em intervalos estabelecidos
durante o uso de longo termo por um único
paciente.1 (IV)
C. Limpar e desinfetar as superfícies do DME com um
desinfetante hospitalar registrado pela EPA de
acordo com as precauções de segurança do rótulo e
com as instruções de uso.1,2 (V)
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D. Implementar o uso dedicado de um DME por um
paciente quando o paciente estiver sob as Precauções
contra contato. Se o uso comum de equipamentos
médicos por vários pacientes for inevitável (por
exemplo, dispositivos infravermelhos ou de
ultrassom para visualização vascular), limpar e
desinfetar os equipamentos antes do uso em outro
paciente (consulte o Padrão 20, Precauções com
base em transmissão).1,3 (III,V)
E. Manusear o DME de acordo com as Precauções
padrão. Usar EPI (equipamento de proteção
individual), como luvas ou avental, de acordo como
nível de contaminação previsto, ao manusear
equipamentos e instrumentos/dispositivos de
cuidado com o paciente visivelmente sujos ou que
podem ter tido contato com sangue ou fluidos
corporais.4 (III)
F. Limitar a quantidade de DMEs levados para a casa
de pacientes infectados ou colonizados por MDROs
(organismos multirresistentes a medicamentos) ou
com Precauções contra contato. Quando possível,
deixar o DME na casa até que o paciente receba alta
(consulte o Padrão 20, Precauções com base em
transmissão).3,4 (IV).
G. Colocar o DME (por exemplo, suportes para bolsas
IV, dispositivos de controle de fluxo) usado em uma
sacola plástica ou descontaminá-lo antes do
transporte para outro local (por exemplo, uma
lavanderia dedicada a itens contaminados ou um
local de armazenamento) para limpeza e desinfecção
posteriores.3,4 (IV)
REFERÊNCIAS
Observação: Todas as referências eletrônicas nesta seção foram
acessadas em 18 de setembro de 2015.
1. Rutala W, Weber D; Healthcare Infection Control Practice
Advisory Committee (HICPAC). Guideline for disinfection and
sterilization in healthcare facilities, 2008. http://www.cdc.gov/
hicpac/Disinfection_Sterilization/acknowledg.html.
2. Rutala W, Weber D. Disinfection and sterilization: an overview.
Am J Infect Control. 2013;41(5):S2-S5.
3. Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L; Healthcare
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isolation precautions: preventing transmission of infectious
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hicpac/2007IP/2007isolationPrecautions.html.
4. Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L; Healthcare
Infection Control Practices Advisory Committee. Management of
multidrug-resistant organisms in healthcare settings, 2006. http://
www.cdc.gov/hicpac/pdf/MDRO/MDROGuideline2006.pdf.
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A arte e a ciência da enfermagem infusional
Seção Quatro: Equipamentos de infusão
Padrões da seção
I. Para garantir a segurança do paciente, o profissional
clínico é competente no uso do equipamento de infusão,
o que inclui ter conhecimentos sobre indicações e
contraindicações e das instruções de uso do fabricante.
II. O uso e a manutenção do equipamento de infusão é
estabelecido
em
políticas
e
procedimentos
organizacionais.
22. VISUALIZAÇÃO VASCULAR
Padrão
22.1 Para garantir a segurança do paciente, o profissional
clínico é competente quanto ao uso de tecnologias de
visualização vascular para inserção de um VAD
(dispositivo de acesso vascular). Esse conhecimento
inclui, mas sem limitação, os vasos adequados, tamanho,
profundidade, localização e possíveis complicações.
22.2 A tecnologia de visualização vascular é usada em
pacientes com acesso venoso difícil e/ou após tentativas
de punção venosa com falha.
22.3 A tecnologia de visualização vascular é empregada
para aumentar o sucesso da canulação periférica e
reduzir a necessidade da inserção do CVAD (dispositivo
de acesso vascular central), quando outros fatores não
exigem um CVAD.
Padrão de prática
A. Avaliar o histórico médico do paciente para
identificar condições que possam afetar a vasculatura
periférica e aumentar a necessidade de dispositivos
para auxiliar na localização de locais de inserção
arterial ou venosa. Fatores que podem aumentar a
dificuldade de localização das veias por observação
e palpação, conhecida como técnicas de referência,
incluem, mas sem limitação:
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1. Processos decorrentes de doenças que causam
alterações estruturais nos vasos (por exemplo,
diabetes, hipertensão).
2. Histórico de punção venosa frequente e/ou
terapias infusionais de longa duração.
3. Variações na pele entre populações de pacientes,
como tons de pele mais escuros e excesso de
pelos na pele.
4. Alterações da pele, como a presença de cicatrizes
ou tatuagens.
5. Idade do paciente (tanto recém-nascidos quanto
idosos).
6. Obesidade.
7. Déficit no volume de fluidos.
8. Usuários de drogas intravenosas.1-7 (III)
B. Considerar o uso de dispositivos com luz visível que
proporcionam transiluminação das veias e artérias
periféricas em bebês e crianças com acesso venoso
difícil.
1. Usar apenas fontes de luz fria em dispositivos
designados para visualização vascular.
Queimaduras térmicas foram relatadas em
decorrência do contato próximo entre a pele e a
fonte de luz quando o dispositivo emite calor
(por exemplo, lanternas tradicionais).
2. Desinfetar o dispositivo após cada uso do
paciente devido ao potencial de contaminação
com sangue durante o procedimento (consulte o
Padrão 21, Desinfecção de equipamentos médicos
duráveis).
3. Reduzir a iluminação do local, diminuindo os
níveis de luz ambiente, ao usar esses dispositivos.
Garantir a iluminação adequada para observar o
retorno de sangue da cânula ou cateter.
4. Estar ciente de que o espectro de luz usado limita
a localização bem-sucedida de veias profundas
devido a grandes quantidades de gordura
corporal.1,8-11 (I)
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C. Considerar o uso de tecnologia de luz nIR (quase
infravermelha) para auxiliar na localização de locais
venosos periféricos superficiais viáveis e reduzir o
tempo de procedimento para inserção de cateteres
periféricos curtos.
1. As tecnologias disponíveis incluem dispositivos
que deixam as mãos livres e capturam uma
imagem das veias e a refletem de volta para a
superfície da pele ou para uma tela, e a
transiluminação é projetada em uma tela. O
profissional clínico pode optar por usar um
processo estático, obtendo a imagem e marcando
a localização da veia na pele, ou um processo
dinâmico, usando a imagem para orientar a
inserção do cateter. Nenhum estudo comparou
esses diferentes métodos de uso do dispositivo,
deixando essa decisão a critério do profissional
clínico.1,6,12 (III)
2. Considerar a tecnologia de luz nIR para identificar
locais venosos periféricos e facilitar decisões mais
informadas sobre a seleção da veia (por exemplo,
em caso de veias bifurcadas, veias tortuosas e
veias palpáveis, mas não visíveis). Dois estudos
não randomizados mostraram aumento no
sucesso na primeira tentativa de inserção de
cateter periférico usando nIR. No entanto, outros
estudos não mostraram o mesmo resultado.
Pesquisas adicionais são necessárias para
encontrar o motivo, que poderia incluir diferenças
nos dispositivos de nIR, fatores relacionados ao
paciente e o nível de habilidade dos profissionais
antes do uso de dispositivos de nIR.11-19 (I)
D. Considerar o uso de nIR para canulação da artéria
radial no pulso de crianças. Isso foi ligeiramente
mais bem-sucedido na primeira tentativa, com um
número total de tentativas mais baixo, embora não
tenha havido diferenças estatísticas e melhorias
clínicas não tenham sido percebidas.20 (V)
E. Usar US (ultrassonografia) para colocação de
cateteres periféricos curtos em pacientes adultos e
pediátricos com acesso venoso difícil.2 (II)
1. Em pacientes pediátricos, o uso de US reduz
significativamente o número de tentativas de punção
venosa e o tempo do procedimento. Em adultos,
estudos com US demonstram a tendência de haver
menos tentativas de punção venosa e menor risco
de falha do cateter periférico venoso. Há uma
variação significativa entre os estudos, incluindo o
uso de um versus dois profissionais para inserção,
uso de técnicas estáticas versus dinâmicas e nível de
experiência dos profissionais que realizaram as
inserções, dentro e entre os estudos. As taxas de
falha dos cateteres periféricos orientados por US
variam entre os estudo, com hematomas sendo a
complicação mais comum.21 (I)
2. Escolher um comprimento de cateter que
possibilite haver comprimento suficiente do
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39 | NÚMERO
1S | JANEIRO/FEVEREIRO DE 2016
F.
G.
H.
I.
J.
cateter dentro do lúmen da veia. Uma
profundidade da veia maior ou igual a 1,2 cm e
a inserção nas veias braquial ou basílica profunda
da parte superior do braço estão associadas a
uma menor probabilidade de sobrevivência. No
entanto, o diâmetro da veia não teve impacto
sobre a sobrevivência do cateter. Relatou-se que
cateteres com comprimento maior (ou seja,
12 cm) têm sobrevivência mais duradoura do que
cateteres com 5 cm.22,23 (III)
3. A visualização dinâmica, ou "em tempo real", da
posição da agulha é recomendada para evitar
danos à parede da veia.24 (V)
4. O uso do eixo curto (vista fora do plano) versus
o eixo longo (vista dentro do plano) para inserção
de um cateter periférico depende do tamanho e da
profundidade da veia alvo e da habilidade do
profissional que faz a inserção.24,25 (V)
Usar orientação por US para inserção de cateteres de
linha média em pacientes com acesso venoso
difícil.26,27(V)
Usar orientação por US para punção arterial e
colocação de cateter em adultos e crianças.2,28 (I)
Usar orientação por US ao colocar CVADs em
adultos e crianças a fim de aumentar as taxas de
sucesso de inserção, reduzir o número de perfurações
com agulha e reduzir as taxas de complicação das
inserções.2,24,25,29-33 (I)
1. Verificar a anatomia antes da inserção para
identificar anomalias vasculares (por exemplo,
oclusão ou trombose) e avaliar o diâmetro da
veia.2,25,29 (IV)
2. Usar uma técnica de "tempo real" ou dinâmica
para inserção do CVAD.2,31 (I)
3. Para locais de inserção na jugular interna, a vista
de eixo curto aumenta o sucesso da inserção e a
vista de eixo longo é tecnicamente mais difícil de
se atingir. Posicionar a sonda verticalmente com
relação à veia e inserir a agulha o mais próximo
possível da sonda de modo a manter a agulha no
campo de visão.25,34 (III)
4. CVADs femorais e na veia safena colocados em
recém-nascidos gravemente doentes têm
resultados semelhantes à inserção sob
fluoroscopia em um ambiente de radiologia
intervencionista.35 (IV)
Usando uma vista de eixo longo, cateteres subclávios
orientados por US normalmente são inseridos abaixo
da clavícula, na linha medioclavicular ou mais
lateralmente. O local da perfuração pode permitir
que o cateter entre na veia axilar primeiro ou,
dependendo da trajetória da agulha, ele pode entrar
diretamente na veia subclávia.36 (V)
Usar um revestimento membranoso transparente
estéril sobre a sonda (para inserção do cateter
periférico) ou cobertura de bainha estéril, e gel
estéril.27,37 (V)
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23. L
OCALIZAÇÃO DA PONTA DO
CVAD (DISPOSITIVO DE
ACESSO VASCULAR CENTRAL)
Padrão
23.1 A localização da ponta de um CVAD (dispositivo
de acesso vascular central) é determinada
radiograficamente ou usando outras tecnologias de
obtenção de imagens antes do início da terapia infusional
o quando sinais e sintomas clínicos sugerem mau
posicionamento da ponta.
23.2 A localização original da ponta é documentada no
prontuário médico do paciente e disponibilizada para
outras organizações envolvidas no tratamento do
paciente.
23.3 A localização da ponta do CVAD com melhor
perfil de segurança em adultos e crianças é a CAJ
(junção cavoatrial).
Critérios de prática
A. Determinar o comprimento desejado do cateter para
inserção usando medição antropométrica, incluindo,
mas sem limitação, a medição externa do local de
inserção planejado até o terceiro espaço intercostal.
Usar fórmulas para calcular o comprimento com
base na área de superfície do corpo ou a medição de
radiografias do tórax pré-procedimento.1-3 (IV)
B. Evitar posicionar a ponta do CVAD em veias distais
à veia cava superior ou inferior (por exemplo, veias
ilíacas comuns, externas, subclávias ou
braquiocefálicas), uma vez que isso está associado a
taxas mais elevadas de complicações. Essas
localizações não centrais subótimas da ponta são
incluídas na coleta de dados para supervisão de
CLABSI (infecção da corrente sanguínea associada à
linha central), de acordo com a National Healthcare
Safety Network dos CDCs (Centers for Disease
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39 | NÚMERO
1S | JANEIRO/FEVEREIRO DE 2016
Control and Prevention). Embora essas localizações
da ponta possam ser indicadas clinicamente em
casos raros devido a alterações anatômicas ou
fisiopatológicas, a meta em termos de localização da
ponta deve ser a CAJ.4-8 (IV)
C. Posicionar a ponta de um CVAD no segmento
inferior da veia cava superior ou próximo à CAJ,
para adultos e crianças.
1. Para locais de inserção na parte superior do
corpo, o movimento respiratório, o movimento
do braço e alterações na posição do corpo farão
com que a ponta do CVAD se mova para baixo
ou para cima da CAJ, indicando uma excursão
para o átrio direito superior. A localização da
ponta no átrio direito, próximo à válvula
tricúspide, ou no ventrículo direito está associada
a arritmias cardíacas.9-11 (II)
2. Para locais de inserção na parte inferior do
corpo, a ponta do CVAD deve se localizar na veia
cava inferior, acima do nível do diafragma.3 (IV)
D. Evitar a localização intracardíaca da ponta em
recém-nascidos e bebês com menos de um ano de
idade, pois essa localização da ponta foi associada a
erosão do vaso e tamponamento cardíaco.6,10 (II)
E. Usar métodos para identificar a localização da ponta
do CVAD durante o procedimento de inserção (ou
seja, "em tempo real") para obter maior precisão,
uma iniciação mais rápida da terapia infusional e
redução de custos.
1. Usar métodos de ECG (eletrocardiograma) com
um fio-guia de metal ou uma coluna de soro
fisiológico normal dentro do lúmen do cateter e
observar o resultado do ECG para posicionar a
ponta do CVAD na CAJ. Seguir as instruções de
uso do fabricante com outras tecnologias com
base em ECG que usam um padrão de luz
variável para detectar a localização da ponta.
2. Avaliar o paciente para identificar se há um
histórico conhecido de disritmias cardíacas e a
presença de uma onda P no ECG (se disponível)
antes de planejar usar tecnologia de ECG para a
colocação. Contraindicações para o uso de
tecnologia de ECG incluem pacientes com ritmo
de ECG anormal, com ausência ou alteração da
onda P (por exemplo, com marca-passos,
fibrilação atrial, taquicardia extrema). Seguir as
instruções de uso do fabricante com as populações
de pacientes adequadas.
3. Ter cautela quanto ao uso de ultrassom para
localização da ponta do CVAD, uma vez que seu
uso para substituir radiografias do tórax é
controverso em todas as idades devido ao
tamanho reduzido das amostras nos estudos
disponíveis e à falta de técnicas padronizadas.
Considerar o uso em recém-nascidos e em setores
de emergência, em que o conhecimento imediato
da localização da ponta do CVAD é benéfico.
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F.
G.
H.
I.
4. Evitar fluoroscopia, exceto em caso de dificuldade
de inserção do CVAD, pois ela requer exposição
a radiação ionizante.
5. A obtenção de uma imagem de radiografia pósprocedimento não é necessária se uma tecnologia
alternativa de localização da ponta confirmar o
posicionamento correto da ponta.3,12-18 (II)
A confirmação da localização da ponta usando uma
radiografia de tórax pós-procedimento continua
sendo uma prática aceitável e é necessária em caso
de ausência da tecnologia usada durante o
procedimento. Esse método é menos preciso porque
a CAJ não pode ser vista na radiografia, o que exige
a identificação da localização da ponta medindo a
carina, o ângulo traqueobronquial ou os corpos
vertebrais torácicos. Além disso, a mudança da
posição do paciente de supino para vertical,
normalmente necessária para a radiografia, resulta
na movimentação da ponta do cateter em até
2 cm.3,11,12,19,20 (II)
Reconhecer que a tecnologia de localização da ponta
por ECG ou radiografia não diferencia entre a
colocação venosa e arterial. Em caso de suspeita de
colocação arterial, usar outros métodos para
confirmar ou descartar a colocação arterial (consulte
o Padrão 53, Posicionamento incorreto do CVAD
(dispositivo de acesso vascular central)).
Profissionais clínicos com competência documentada
determinam a localização da ponta de um CVAD
usando ECG ou avaliando a radiografia de tórax
pós-procedimento e iniciam a terapia infusional com
base nessa avaliação. Quando uma radiografia de
tórax pós-procedimento for usada, o radiologista,
orientado por políticas e procedimentos
organizacionais, redige o relatório completo.2,21 (V)
Documentar a localização da ponta do CVAD,
incluindo uma cópia do ECG, relatório da radiografia
de tórax ou outro relatório adequado no prontuário
médico (consulte o Padrão 10, Documentação no
prontuário médico).
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24.1 Os fatores a serem considerados ao escolher um
dispositivo de controle de fluxo incluem a idade e a
condição do paciente, a terapia infusional prescrita e o
ambiente de atendimento.
24.2 Conjuntos de administração com mecanismos que
impedem o fluxo livre são usados com EIDs (dispositivos
eletrônicos de infusão).
24.3 Sistemas de redução de erros de dosagem são
considerados ao selecionar e usar EIDs.
D. Padronizar os tipos de bombas usadas em uma
organização. Quando viável, as bombas disponíveis
no local devem ser padronizadas para promover a
familiaridade do usuário com sua operação. Envolver
os usuários finais na avaliação e seleção dos
dispositivos de controle de fluxo (consulte o Padrão
12, Relatórios de avaliação, integridade e defeitos de
produtos).2-4,16-25 (IV)
E. Reconhecer o problema da fadiga de alarmes com a
presença de diversos dispositivos eletrônicos de
terapia
e
monitoramento.
Implementar
recomendações com base em evidências (por
exemplo, configuração dos parâmetros de alarme)
de agências profissionais por meio de um processo
com uma equipe interprofissional.3,25 (III)
F. Ensinar pacientes e/ou cuidadores no ambiente de
atendimento domiciliar sobre o uso eficaz e seguro
de dispositivos de controle de fluxo usando métodos
e materiais de aprendizado adequados (consulte o
Padrão 8, Informações ao paciente).6,26,27 (V)
Critérios de prática
REFERÊNCIAS
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24. DISPOSITIVOS DE CONTROLE
DE FLUXO
Padrão
A. Escolher um dispositivo de controle de fluxo para uma
determinada aplicação clínica levando em consideração
fatores como idade, acuidade e mobilidade do paciente,
gravidade da doença, tipo de terapia, considerações de
dosagem e os efeitos colaterais ou efeitos adversos
potenciais da terapia.1-6 (V)
1. Usar dispositivos de controle de fluxo manuais,
como reguladores de fluxo e bolsas de pressão, ou
bombas mecânicas, como bombas com balão
elastomérico, bombas com mola e bombas de
pressão negativa para infusões de menor risco.1-5 (V)
2. Usar EIDs para administração de terapias
infusionais que requerem controle preciso do
fluxo e para segurança do paciente. Os recursos
(por exemplo, proteção contra o fluxo livre,
alarmes de colusão, ar na linha) devem ser
compatíveis com as recomendações para uso
seguro e eficaz.1-7 (V)
3. Considerar o uso de bombas inteligentes com
software de redução de erros em doses, pois
estão associadas a um risco reduzido de erros de
medicação relacionados à infusão, incluindo
interceptações de erro (por exemplo, taxa
incorreta) e redução de eventos adversos
relacionados a medicamentos (consulte o Padrão
13, Verificação da medicação).
B. Monitorar os dispositivos de controle de fluxo
durante a administração da terapia infusional, de
modo a garantir o fornecimento seguro e preciso do
volume prescrito na taxa prescrita.1,8-15 (IV)
C. Não se basear nos alarmes do EID para detectar
infiltração ou extravasamento IV (intravenoso), pois
esses alarmes não têm a função de detectar interrupções
no caminho que o fluido percorre.13-15 (V)
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39 | NÚMERO
1S | JANEIRO/FEVEREIRO DE 2016
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25. AQUECIMENTO DE SANGUE E
FLUIDOS
Padrão
25.1 O aquecimento do sangue e de fluidos são
realizados apenas com dispositivos criados
especificamente para esse fim.
25.2 O sangue é aquecido de modo a evitar hemólise.
Critérios de prática
A. Usar aquecedores de sangue e fluidos somente
quando o histórico, a condição clínica e a terapia
prescrita para o paciente assim exigirem, incluindo,
mas sem limitação, para evitar ou tratar hipotermia
durante uma cirurgia, durante o tratamento de
trauma ou após exposição a ambientes abertos,
durante troca de plasma para aférese terapêutica,
para pacientes que, comprovadamente, apresentam
aglutinina fria, para transfusões com troca em
recém-nascidos ou durante a reposição de grandes
volumes de sangue.1-11 (II)
B. Usar somente um dispositivo de aquecimento
sanguíneo aprovado pela FDA (Food and Drug
Administration) dos EUA, quando indicado
clinicamente e de acordo com as instruções de uso do
fabricante, como em transfusões de grande volume
ou rápidas, transfusões com troca, pacientes com
condições clinicamente significativas e com a
população neonatal/pediátrica. O risco de hipotermia
clinicamente importante aumenta quando a transfusão
do sangue é realizada por meio de um CVAD
(dispositivo de acesso vascular central) (consulte o
Padrão 62, Terapia de transfusão).1,5,11,12 (V)
C. Usar aquecedores de sangue e fluidos equipados com
sistemas de alerta, incluindo um alarme sonoro e
medições de temperatura visuais e dentro da data de
manutenção.12 (V)
D. Não usar métodos se aquecimento que não tenham
sido elaborados expressamente para aquecimento de
sangue e fluidos, incluindo, mas sem limitação,
fornos de micro-ondas, imersão em água quente e
outros dispositivos, pois as temperaturas e os riscos
de infecção não podem ser controlados.1,4,12 (V)
E. Não aquecer soluções ou sangue além de uma
temperatura predefinida recomendada pelo
fabricante do dispositivo de aquecimento.8 (V)
F. O aquecimento do meio de contraste é, algumas
vezes, realizado em um ambiente cirúrgico e de
radiologia para reduzir a viscosidade, o que pode
ajudar a reduzir o extravasamento de meios de
contraste de maior viscosidade. Quando o meio de
contraste for aquecido, usar um registro de
temperatura para o aquecedor e seguir as diretrizes
do fabricante do dispositivo para manutenção do
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dispositivo de aquecimento. Consultar o folheto
fornecido na embalagem do fabricante do agente de
contraste específico para saber se o aquecimento é
contraindicado.13,14 (V)
REFERÊNCIAS
Observação: Todas as referências nesta seção foram acessadas em 26
de agosto de 2015.
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A arte e a ciência da enfermagem infusional
Seção Cinco: Seleção e colocação de VAD
(dispositivo de acesso vascular)
Padrões da seção
Critérios de prática
I. Para garantir a segurança do paciente, o profissional
clínico é competente no uso e colocação de VADs
(dispositivos de acesso vascular), o que inclui
conhecimentos de anatomia, fisiologia e das terapias
infusionais corretas para cada tipo de VAD.
II. Indicações e protocolos para seleção e colocação de
VADs são estabelecidos nas políticas e procedimentos
organizacionais e/ou diretrizes de prática, de acordo
com as instruções de uso dos fabricantes,
I. Cateteres periféricos curtos
26. P
LANEJAMENTO DE VAD
(DISPOSITIVO DE ACESSO
VASCULAR)
Padrão
26.1 O tipo adequado de VAD (dispositivo de acesso
vascular), periférico ou central, é selecionado para
acomodar as necessidades de acesso vascular do paciente
com base na terapia ou regime de tratamento prescrito,
duração prevista da terapias características vasculares e
na idade, comorbidades, histórico de terapia infusional
e preferência de local para colocação de VAD do
paciente, bem como na capacidade e os recursos
disponíveis para cuidar do dispositivo.
26.2 A seleção do VAD mais adequado ocorre como um
processo colaborativo entre a equipe interprofissional, o
paciente e o cuidador do paciente.
26.3 O VAD selecionado tem o menor diâmetro externo,
com o menor número de lúmens e é o dispositivo menos
invasivo necessário para a terapia prescrita.
26.4 A preservação da veia periférica é considerada ao
planejar o acesso vascular.
26.5 Dispositivos projetados com segurança são
selecionados e ativados e/ou usados com consistência.
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A. Escolher um cateter periférico curto da seguinte
forma:
1. Considerar as características do infusato (por
exemplo, irritante, vesicante, osmolaridade) em
conjunto com a duração prevista da terapia
infusional (por exemplo, menos de 6 dias) e a
disponibilidade de locais para acesso vascular
periférico.1-7 (IV)
2. Usar tecnologia de visualização vascular (por
exemplo, ultrassom, luz quase infravermelha)
para aumentar o sucesso para pacientes com
acesso venoso difícil (consulte o Padrão 22,
Visualização vascular).
3. Não usar cateteres periféricos para terapia contínua
com solução vesicante, nutrição parenteral ou
infusatos com osmolaridade superior a 900 mOsm/l
(consulte o Padrão 58, Terapia antineoplásica;
padrão 61, Nutrição parenteral).1-3, 6-8 (IV)
B. Selecionar o cateter periférico com o menor diâmetro
que acomodará a terapia prescrita e a necessidade
do paciente1,4: (V)
1. Considerar um cateter com calibre 20 a 24 para
a maioria das terapias infusionais. Cateteres
periféricos com calibre superior a 20 têm mais
probabilidade de causar flebite.1-4,9 (IV)
2. Considerar um cateter com calibre 22 a 24 para
recém-nascidos, pacientes pediátricos e idosos para
reduzir traumas relacionados à inserção.1-4 (V)
3. Considerar um cateter de tamanho maior (calibre
16 a 20) quando a reposição rápida de fluidos for
necessária, como com pacientes com trauma, ou
um cateter fenestrado para um estudo radiográfico
com base em contraste.1-4,10 (IV)
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4. Usar um cateter de calibre 20 a 24, com base no
tamanho da veia, para transfusão sanguínea:
quando transfusão rápida for necessária, um
cateter de tamanho maior é recomendado
(consulte o Padrão 62, Terapia de transfusão)
5. Usar dispositivos com aletas de aço somente para
administração de dose única. O dispositivo não é
deixado no lugar.1-3,5 (IV)
II. Cateteres de linha média
A. Escolher um cateter de linha média da seguinte
forma:
1. Considerar as características do infusato, bem
como a duração prevista do tratamento (por
exemplo, 1 a 4 semanas).1-3, 5 (IV)
2. Considerar um cateter de linha média para
medicamentos e soluções como antimicrobianos,
reposição de fluidos e analgésicos com
características que são bem toleradas pelas veias
periféricas.11-14 (V)
3. Não usar cateteres de linha média para terapia
contínua com solução vesicante, nutrição
parenteral ou infusatos com osmolaridade
superior a 900 mOsm/l (consulte o Padrão 61,
Nutrição parenteral).1-3, 6, 11 (V)
4. Ter cautela quanto à administração intermitente
de solução vesicante devido ao risco de
extravasamento não identificado. Um estudo
concluiu que a administração de vancomicina
por menos de seis dias por meio de um cateter de
linha média é segura.1-3, 15 (IV)
5. Evitar o uso de um cateter de linha média quando
o paciente tiver histórico de trombose,
hipercoagulabilidade, redução do fluxo venoso
para as extremidades ou doença renal em estágio
final que requer preservação das veias.1, 16-17 (IV)
III. CVADs (dispositivos de acesso vascular
central) (não tunelizados, tunelizados,
portas implantadas)
A. Usar CVADs para administrar qualquer tipo de
terapia infusional.3,6,17 (V)
B. Para reduzir a colocação desnecessária do CVAD,
identificar uma lista de indicações com base em
evidências para o uso do CVAD, incluindo, mas sem
limitação:18: (IV)
1. Instabilidade clínica do paciente e/ou
complexidade do regime de infusão (diversos
infusatos).
2. Tratamento com terapia episódica com duração
prevista de mais de três meses.
3. Prescrição de terapia infusional contínua (por
exemplo, nutrição parenteral, fluidos e eletrólitos,
medicamentos, sangue ou hemoderivados).
4. Monitoramento hemodinâmica invasiva.
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1S | JANEIRO/FEVEREIRO DE 2016
5. Terapia infusional intermitente de longo prazo
(por exemplo, qualquer medicação, incluindo
anti-infecciosos em pacientes com uma infecção
conhecida ou suspeita).
6. Histórico de acesso venoso periférico difícil ou
com falha e uso de orientação por ultrassom tiver
falhado.
C. Reconhecer os riscos dos PICCs (cateteres centrais
inseridos perifericamente), incluindo trombose
venosa e aumento do risco de CLABSI (infecção da
corrente sanguínea associada à linha central), em
pacientes hospitalizados.
1. Usar um PICC com cuidado em pacientes que
têm câncer ou estão gravemente doentes, devido
ao risco de trombose venosa e infecção.19,20 (III)
2. Medir o diâmetro da veia usando ultrassom antes
da inserção e considerar escolher um cateter com
proporção cateter/veia de 45% ou menos
(consulte o Padrão 52, Trombose venosa
associada ao CVAD (dispositivo de acesso
vascular central)).
3. Não usar um PICC como uma estratégia para
prevenção de infecções.18,20 (III)
D. Colaborar com a equipe interprofissional para
considerar CVADs anti-infecciosos nas seguintes
circunstâncias, uma vez que CVADs anti-infecciosos
demonstraram uma redução na colonização e/ou
CLABSI em alguns ambientes.5,18 (I)
1. Permanência prevista de mais de cinco dias.
2. A taxa de CLABSI permanece alta mesmo após
empregar outras estratégias preventivas.
3. Pacientes com risco mais alto de infecção (por
exemplo, neutropênicos, transplantados, com
queimaduras ou gravemente doentes).
4. Inserções emergenciais.
5. Não usar CVADs anti-infecciosos em pacientes
com alergias às substâncias anti-infecciosas,
como clorexidina, sulfadiazina de prata,
rifampina ou minociclina.
E. Considerar uma porta de acesso vascular implantada
para pacientes para os quais há previsão da
necessidade de terapia infusional de longo prazo
intermitente (por exemplo, terapia antineoplásica).
Quando usadas de forma intermitente, as portas
apresentam menor incidência de CR-BSI (infecção
da corrente sanguínea relacionada ao cateter). No
entanto, o acesso contínuo pela porta tem taxas de
infecção semelhantes às de outros CVADs de longo
prazo.3,6,21-23 (IV)
1. Contraindicações à inserção da porta de acesso
vascular incluem coagulopatia incorrigível grave,
sépsis descontrolada ou cultura sanguínea
positiva, bem como queimaduras, trauma ou
neoplasmas que impedem a colocação na parede
torácica.22-23 (V)
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2. A inserção orientada por radiologia de portas de
acesso vascular implantadas no antebraço pode
ser um local alternativo para pacientes em
quem portas torácicas não podem ser
implantadas.24 (IV)
3. A porta de acesso vascular implantada, quando
não acessada, tem a vantagem de facilitar banhos
e natação e está associada a uma melhoria da
imagem que o paciente tem de si mesmo.2,17 (V)
F. Considerar um CVAD tunelizado com manguito
para pacientes para os quais é prevista terapia de
infusão de longo prazo contínua ou intermitente
(por exemplo, terapia antineoplásica, nutrição
parenteral).6,17,25 (V)
G. Considerar a necessidade de um CVAD adequado
para injeção por bomba injetora e conhecer os
limites de pressão e outras limitações (por exemplo,
número máximo de injeções por bomba injetora) do
dispositivo e todos os dispositivos complementares
conectados (por exemplo, agulha para acesso à
porta implantada, conjunto de extensão, conector
sem agulha) para evitar ruptura do cateter.26-27 (V)
H. Planejar-se proativamente para uma fístula ou
enxerto para pacientes com CKD (doença renal
crônica) como um acesso permanente para diálise
(consulte o Padrão 29, VADs [dispositivos de acesso
vascular] para hemodiálise).
IV. Cateteres arteriais
A. Colocar um cateter arterial pulmonar ou periférico
para uso de curto prazo para monitoramento
hemodinâmica, obtenção de amostras sanguíneas e
análise de gases sanguíneos em pacientes gravemente
doentes.5 (V)
B. O calibre de cateter usado mais comumente para
cateteres radiais é o 20. Uma taxa baixa de
complicação foi documentada em um estudo de
grande porte.28 (V)
REFERÊNCIAS
Observação: Todas as referências eletrônicas nesta seção foram
acessadas em 31 de agosto de 2015.
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27. SELEÇÃO DO LOCAL
Padrão
27.1 Selecionar a veia ou o local que melhor acomoda
o diâmetro externo e o comprimento do VAD (dispositivo
de acesso vascular) necessário para a terapia prescrita.
27.2 A preservação da veia periférica é considerada ao
selecionar o local para terapia infusional.
27.3 Avaliar a condição do paciente, bem como sua
idade, diagnóstico, comorbidades, a condição vascular
no local de inserção e proximal ao local de inserção
pretendido, a condição da pele no local de inserção
pretendido, o histórico de punções venosas e dispositivos
de acesso anteriores, o tipo e a duração da terapia
infusional e a preferência do paciente quanto à seleção
do local para o VAD.
27.4 A colocação de CVADs (dispositivos de acesso
vascular central) por profissionais clínicos competentes
no procedimento está estabelecida nas políticas e
procedimentos organizacionais e/ou diretrizes de prática
de acordo com as regras e regulamentos promulgados
pelo Conselho de Enfermagem ou outro órgão de
licenciamento estadual.
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Critérios de prática
I. Acesso venoso periférico via cateteres
periféricos curtos
A. Para pacientes adultos:
1. Usar o local venoso com maior probabilidade de
durar toda a terapia prescrita, usando o antebraço
para aumentar o tempo de permanência, reduzir
a dor durante o tempo de permanência, promover
o cuidado pelo próprio paciente e evitar remoção
acidental e oclusões. Considerar veias encontradas
nas superfícies dorsal e ventral das extremidades
superiores, incluindo as veias metacarpais,
cefálicas, basílicas e medianas.1-9 (IV)
2. Não usar veias das extremidades inferiores a
menos que seja necessário em decorrência do
risco de danos aos tecidos, tromboflebite e
ulceração.3,10,11 (IV)
B. Para pacientes pediátricos:
1. Usar o local venoso com maior probabilidade de
durar toda a terapia prescrita, considerando
veias da mão, antebraço e da parte superior do
braço, abaixo da axila. Evitar a área antecubital,
que tem uma taxa de falha maior.
2. Para bebês e crianças pequenas, considerar
também as veias do couro cabeludo e, se a
criança não andar, do pé.
3. Evitar a mão ou os dedos, bem como o dedo que
a criança chupa.
4. Evitar veias do braço direito de crianças após
procedimentos de tratamento de defeitos
cardíacos congênitos que podem ter reduzido o
fluxo sanguíneo para a artéria subclávia.5,12-15 (V)
C. Para todos os pacientes
1. Discutir com o paciente o braço preferido para
seleção do local do VAD, incluindo a
recomendação de usar locais no braço não
dominante.6,7,16,17 (V)
2. Evitar as superfícies ventrais do pulso devido à
dor decorrente da inserção e a possíveis danos
aos nervos (consulte o Padrão 47, Lesões
nervosas).
3. Evitar áreas de flexão e áreas em que há dor
mediante palpação, evitar áreas comprometidas e
locais distais a essas áreas comprometidas, como
áreas com ferimentos abertos, áreas em uma
extremidade com infecção, veias comprometidas
(por exemplo, feridas, infiltradas, esclerosadas,
inchadas ou com flebite), áreas de válvulas, áreas
com infiltração ou extravasamento anterior e áreas
com procedimentos planejados.3,4,7,11,13,18 (V)
4. Evitar veias em uma extremidade superior na
lateral com cirurgia da mama, com dissecção de
linfonodo na axila, com linfoedema ou uma
fístula/enxerto arteriovenoso, após terapia de
radiação nessa lateral do corpo ou na extremidade
afetada por um acidente cerebrovascular.
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Para pacientes com doença crônica dos rins,
evitar punções venosas desnecessárias das veias
periféricas na extremidade superior que deverá
receber o acesso vascular no futuro. Uma
discussão colaborativa com o paciente e o LIP
(profissional independente licenciado) é
necessária para tratar dos benefícios e riscos de
usar uma veia em uma extremidade afetada
(consulte o Padrão 29, VADs (dispositivos de
acesso vascular) para hemodiálise).7,19-25 (V)
5. A canulação de fístulas de hemodiálise, enxertos
e cateteres para terapia infusional requer a ordem
de um nefrologista ou LIP, a menos que a
situação seja emergencial.7,25 (V)
6. Usar US (ultrassonografia) para colocação de um
cateter periférico curto em pacientes adultos e
pediátricos com acesso venoso difícil e/ou após
tentativas de punção venosa com falha (consulte
o Padrão 22, Visualização vascular).26-31 (I)
II. Acesso venoso periférico via cateteres de
linha média
A. Selecionar locais na parte superior do braço,
preferencialmente, ou secundariamente na região da
fossa antecubital, usando as veias basílica, cefálica,
cubital mediana e braquial, com preferência pela
veia basílica. Para pacientes recém-nascidos e
pediátricos, seleções de locais adicionais incluem
veias da perna, com a ponta abaixo da virilha, e o
couro cabeludo, com a ponta no pescoço, acima do
tórax.7,12,13,32-34 (V)
B. Evitar canulação em áreas em que há dor mediante
palpação, áreas com ferimentos abertos, áreas em
uma extremidade com infecção, veias comprometidas
veias comprometidas (por exemplo, feridas,
infiltradas, esclerosadas, inchadas ou com flebite) e
áreas com procedimentos planejados.3,7,11,12 (V)
C. Evitar veias do braço direito de crianças após
procedimentos de tratamento de defeitos cardíacos
congênitos que podem ter reduzido o fluxo sanguíneo
para a artéria subclávia.12 (V)
D. Considerar o uso de tecnologias de visualização
vascular que auxiliam na identificação e seleção da
veia para acessos intravenosos difíceis (consulte o
Padrão 22, Visualização vascular).27,28,31 (I)
III. Acesso venoso central via cateteres
centrais inseridos perifericamente
A. Selecionar as veias basílica, cefálica, cubital mediana
e braquial com tamanho suficiente para canulação
de PICCs (cateteres centrais de inserção periférica).
Um local venoso em adultos em que a proporção
cateter/veia é de 45% ou menos é recomendado.
Para pacientes recém-nascidos e pediátricos, seleções
de locais adicionais incluem a veia da axila, a veia
temporal e a veia auricular posterior na cabeça, e as
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veias safena e poplítea nas extremidades inferiores.
Usar a melhor veia disponível em recém-nascidos: as
extremidades superior e inferior têm taxas de
complicação semelhantes, embora a localização da
ponta no momento da remoção tenha sido não
central com maior frequência para PICCs nas
extremidades superiores.35-40 (IV)
B. Evitar áreas em que há dor mediante palpação ou
áreas com ferimentos, bem como veias comprometidas
veias comprometidas (por exemplo, feridas, infiltradas,
esclerosadas, inchadas ou com flebite).3,41 (IV)
C. Evitar PICCs em pacientes com doença renal crônica,
devido ao risco de estenose ou oclusão de veia
central, bem como a depleção venosa resultante, que
impede a construção de uma fístula futura (consulte
o Padrão 29, VADs [dispositivos de acesso vascular]
para hemodiálise).19,22,42,43 (IV)
D. Usar US (ultrassom) para auxiliar na identificação e
seleção da veia para reduzir eventos adversos e
aumentar o sucesso na primeira tentativa (consulte o
Padrão 22, Visualização vascular).36,39,44-46 (IV)
IV. Acesso venoso central via CVADs
(dispositivos de acesso vascular central)
não tunelizados
A. Para reduzir o risco de infecção relacionada ao
cateter com um CVAD não tunelizado, a veia
subclávia é preferida em pacientes adultos, em vez
das veias jugular ou femoral. No entanto, para
pacientes com doença renal crônica, considerar os
riscos de estenose da veia central e oclusão venosa
quando a veia subclávia for usada. Ponderar os
benefícios e riscos que acompanham cada local de
acesso. Evitar áreas com ferimentos ou infecções
(consulte o Padrão 29, VADs [dispositivos de acesso
vascular] para hemodiálise; Padrão 48, Oclusão do
CVAD
[dispositivo
de
acesso
vascular
central]).11,19,41,47-49 (I)
B. Para reduzir o risco de complicações trombóticas
relacionadas ao cateter com um CVAD não
tunelizado, a veia subclávia é recomendada em
pacientes adultos, em vez da veia femoral.47 (I)
1. Se o paciente tiver uma doença renal crônica,
considerar a veia jugular interna ou,
secundariamente, a veia jugular externa,
avaliando os riscos e benefícios de cada local de
acesso.22 (V)
C. Não há local de inserção venosa preferencial para
um CVAD não tunelizado em bebês e crianças para
reduzir o risco de infecção.11 (V)
D. Usar US (ultrassom) em pacientes adultos para
identificação e seleção da veia, a fim de reduzir
riscos de falha de canulação, punção arterial,
hematoma e hemotórax (consultar o Padrão 22,
Visualização vascular).46,50-52 (I)
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V. Acesso venoso central via dispositivos de
acesso vascular central tunelizados e
portas implantadas
A. Colaborar com a equipe de atendimento e o paciente
na avaliação e na seleção do local para colocação de
cateteres tunelizados e portas implantadas. Usar os
locais subclavicular ou inframamário medial em
crianças para reduzir complicações.23,53-55 (IV)
VI. Acesso arterial periférico
A. Incluir como critérios de seleção na avaliação física
a presença de pulso e a presença de circulação
distal.3,56 (I A/P)
B. Para adultos, a artéria radial é o acesso mais
adequado para canulação percutânea, com a artéria
braquial, seguida pela dorsal do pé, como locais
alternativos. Para pacientes pediátricos, usar as
artérias radial, tibial posterior e dorsal do pé. Para
adultos e crianças, esses locais são preferenciais com
relação aos locais femoral e na axila, por reduzir o
risco de infecção. A artéria braquial não é usada em
pacientes pediátricos devido à ausência de fluxo
sanguíneo colateral.27,57,58 (III)
1. Antes da punção da artéria radial, avaliar a
circulação para a mão. Analisar o histórico
médico (por exemplo, trauma, canulação anterior
da artéria radial, retirada da artéria radial),
avaliar o uso de anticoagulantes e realizar um
exame físico de circulação da mão como a
avaliação dos pulsos radial e ulnar, teste de Allen,
oximetria de pulso ou estudo de fluxo de Doppler
(consulte o Padrão 43, Flebotomia).
C. Não administrar terapia infusional em artérias
periféricas via cateteres arteriais periféricos. Esses
cateteres são usados para monitoramento
hemodinâmica, análise de gases sanguíneos e
obtenção de amostras sanguíneas.3,59 (V)
D. Usar US na identificação e seleção da artéria para
aumentar o sucesso na primeira tentativa (consulte o
Padrão 22, Visualização vascular).60-62 (I)
VII. Acesso via veia jugular externa
A. Profissionais clínicos com competência comprovada
podem inserir cateteres periféricos curtos, cateteres
de linha média e PICCs usando a veia jugular
externa em pacientes em ambientes de atendimento
intensivo e em situações de emergência em que
outras veias não podem ser acessadas.3,63,64 (V)
B. Quando um cateter periférico curto for inserido na
veia jugular externa e a terapia infusional for durar
mais de 96 horas, colaborar com o LIP para
encontrar um acesso vascular alternativo assim que
possível.7,21,63 (V)
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28. P
ORTAS DE ACESSO
VASCULAR IMPLANTADAS
Padrão
28.1 A colocação e a remoção de uma porta de acesso
vascular implantada são consideradas procedimentos
cirúrgicos e devem ser realizadas por um LIP (profissional
independente licenciado) ou um APRN (enfermeiro
registrado para prática avançada) com competência
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comprovada e atuando segundo as regras e regulamentos
estaduais de prática profissional e de acordo com as
políticas, procedimentos e/ou diretrizes de prática
organizacionais.
28.2 As portas de acesso vascular implantadas são
acessadas usando agulhas de segurança não perfurantes.
28.3 Somente portas de acesso vascular implantadas e
agulhas não perfurantes destinadas à injeção por bomba
injetora são usadas com equipamentos de injeção por
bomba injetora para obtenção de imagens radiológicas,
de acordo com as instruções de uso do fabricante.
28.4 Um curativo estéril é mantido sobre o local de
acesso se a porta de acesso vascular implantada for
acessada.
Critérios de prática
A. Confirmar que a porta implantada tem uma
indicação, no rótulo, para uso em injeção por bomba
injetora antes de usá-la para essa finalidade.1,2 (V)
1. Usar pelo menos dois métodos de identificação,
que podem incluir a presença de cartões de
identificação, pulseiras ou chaveiros fornecidos
pelo fabricante, revisar a documentação do
procedimento operatório e palpar a porta.
2. Não usar a palpação da porta como o único
método de identificação, pois nem todas as
portas de acesso vascular implantadas adequadas
para injeção por bomba injetora têm
características exclusivas identificáveis por
palpação.
3. Durante e após uma injeção por bomba injetora,
ficar atento ao potencial de ruptura do cateter,
que pode levar a extravasamento, embolia por
fragmentos no cateter e à necessidade de remoção
e recolocação da porta. Suspeitar de ruptura do
cateter se o paciente demonstrar sinais de inchaço
localizado ou eritema ou relatar que sente dor
(consulte o Padrão 51, Dano ao cateter [embolia,
reparo, troca]).
B. Avaliar as necessidades e preferências do paciente
com relação ao manejo da dor durante o acesso à
porta (consulte o Padrão 32, Anestesia local para
colocação e acesso de VAD [dispositivo de acesso
vascular]).
C. Adotar à técnica de assepsia durante o acesso à
porta implantada, incluindo o uso de luvas estéreis e
máscara.3,4 (V, Consenso do Comitê)
1. Realizar a higiene das mãos antes e após examinar
o local para avaliar se há inchaço, eritema,
drenagem, padrões venosos ou desconforto.5,6 (V)
2. Realizar a antissepsia da pele antes de acessar a
porta.
a.
Usar o agente antisséptico para pele
preferencial, com uma solução de > 0,5% de
clorexidina em álcool.4-7 (I)
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D.
E.
F.
G.
b.
Se houver contraindicação ao uso de
clorexidina alcoólica, tintura de iodo, um
iodóforo (iodopovidona) ou álcool 70%
também podem ser usados.5 (I)
c.
Permitir que o agente antisséptico para a
pele seque completamente antes do acesso à
porta.5 (V)
Acessar a porta de acesso vascular implantada com
a agulha não perfurante de menor calibre que possa
acomodar a terapia prescrita.
1. Para reduzir o risco de deslocamento da agulha
durante o acesso, use uma agulha não perfurante
com um comprimento que permita que a agulha
permaneça perpendicular à pele e firme dentro da
porta.7 (V)
2. Considerar orientar o bisel de uma agulha de
acesso à porta implantada na direção oposta do
canal de fluxo de saída em que o cateter está
conectado ao corpo da porta. Testes in vitro
demonstram que uma quantidade maior de
proteína é removida quando a lavagem é feita
com o bisel orientado dessa forma.8 (IV)
3. As evidências são insuficientes para recomendar
um momento ideal para substituir a agulha não
perfurante quando a porta de acesso vascular
implantada é usada para infusões contínuas.5 (V)
Avaliar a funcionalidade do VAD (dispositivo de
acesso vascular) usando uma seringa de 10 ml ou
uma seringa projetada especificamente para gerar
baixa pressão de injeção (por exemplo, uma seringa
com corpo de 10 ml), observando qualquer
resistência (consulte o Padrão 40, Lavagem e
bloqueio).
Realizar a lavagem e o bloqueio da porta de acesso
vascular implantada com cloreto de sódio a 0,9%
livre de preservativos (USP) ou solução heparinizada
para bloqueio (consulte o Padrão 40, Lavagem e
bloqueio).
1. Realizar a lavagem diária de portas de acesso
vascular implantadas que não estiverem sendo
usadas para infusão.9 (IV)
2. Há evidências insuficientes para recomendar
uma frequência ideal de lavagem de uma porta
de acesso vascular que não seja acessada para
infusão. Consultar as instruções de uso do
fabricante e a política organizacional.10-12 (V)
3. Planejar o uso de soluções de bloqueio
antimicrobiano para pacientes que têm histórico
de CR-BSIs (infecção da corrente sanguínea
relacionada ao cateter) (consulte o Padrão 40,
Lavagem e bloqueio).
Usar um curativo de TSM (membrana semipermeável
transparente) ou curativo de gaze que cubra a
agulha não perfurante e o local de acesso quando a
porta for acessada. Trocar o curativo com TSM a
cada 5 a 7 dias e o curativo com gaze a cada 2 dias.
Quando gaze é usada sob o curativo com TSM para
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oferecer suporte às aletas de uma agulha de acesso e
não obstrui o local de acesso. Trocar o curativo de
TSM a cada 5 a 7 dias.5-8,13-16 (IV)
H. Fornecer ao paciente/cuidador as informações
necessárias, incluindo sobre o procedimento de
colocação, o tipo de porta colocada (por exemplo,
adequada para injeção por bomba injetora, o
número de lúmens), a importância de ter consigo o
cartão de identificação da porta (por exemplo, na
carteira), os cuidados de rotina, incluindo a
frequência de lavagem, expectativas quanto à técnica
de assepsia durante o acesso, uso somente de agulhas
não perfurantes (incluindo o tipo adequado para
injeção por bomba injetora) e a identificação de
possíveis complicações e intervenções.4,16 (V)
I. Fornecer ao paciente/cuidador as informações
necessárias pertinentes a pacientes que estão
recebendo infusão em casa por meio de uma porta
acessada, incluindo a verificação diária do curativo,
como fazer e remover o curativo de modo a não
puxar a agulha não perfurante, a proteção do local
durante o banho, garantir que a alça do sutiã das
mulheres não fique em atrito com a área acessada,
relatar imediatamente quaisquer sinais ou sintomas
de dor, queimação, pontadas ou sensibilidade no
local e a importância de parar a bomba de infusão e
relatar imediatamente qualquer umidade, vazamento
ou inchaço observado no local (consulte o Padrão 8,
Informações ao paciente).17 (V)
REFERÊNCIAS
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29. VADs (DISPOSITIVOS DE
ACESSO VASCULAR) PARA
HEMODIÁLISE
Padrão
29.1 A seleção do tipo de VAD (dispositivo de acesso
vascular) mais adequado para hemodiálise ocorre em
colaboração com o paciente/cuidador e a equipe
interprofissional, com base no plano de tratamento
previsto.
29.2 A colocação e a remoção de um VAD para
hemodiálise implantado ou tunelizado, a criação de
uma fístula AV (arteriovenosa) e a inserção de um
enxerto AV são considerados procedimentos cirúrgicos
e serão realizados por um LIP (profissional independente
licenciado), com competência comprovada para atuar
dentro das regras e regulamentos estaduais que regem a
prática profissional.
29.3 A remoção de um VAD para hemodiálise
temporário não tunelizado ou não implantado é
realizada por um LIP ou mediante a ordem de um LIP,
de acordo com as regras e regulamentos de licenciamento
do estado e as políticas organizacionais.
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29.4 A monitoramento hemodinâmica e a punção
venosa não são realizadas na extremidade que contém
um enxerto ou uma fístula AV.
Critérios de prática
A. Determinar o método de acesso antes de iniciar a
hemodiálise. A ordem de preferência geral para o
acesso vascular é fístula, enxerto AV e VAD de longo
prazo. O paciente/cuidador e a equipe
interprofissional devem colaborar quanto à decisão
de colocar um VAD para hemodiálise ou criar um
meio de acesso vascular de longo prazo para a
hemodiálise.1-7 (III)
B. Usar técnicas de preservação das veias para pacientes
que provavelmente precisarão de acesso vascular para
hemodiálise. Evitar dispositivos de acesso que estejam
associados a trombose e estenose de veia central,
como cateteres temporários na veia subclávia e PICCs
(cateteres centrais de inserção periférica).1,2,7-9 (I)
C. Quando viável, usar uma fístula AV madura. Variáveis
como problemas clínicos, anatômicos, funcionais e
patológicos estão sendo estudadas para identificar
indicações de maturação da fístula.1,2,7,10,11 (IV)
D. Monitorar todos os dispositivos de acesso para
identificar sinais ou sintomas de disfunção, infecção ou
outras complicações em cada sessão de diálise.1,8 (V)
E. Não substituir rotineiramente cateteres temporários
usados para diálise.9 (I)
F. Usar pomada de iodopovidona ou pomada de
bacitracina/gramicidina/polimixina no local de saída
do cateter de diálise quando não houver interação
com material do cateter, de acordo com as instruções
de uso do fabricante.9 (I)
G. Evitar usar um cateter de hemodiálise para
amostragem sanguíneo de rotina, transfusões de
sangue ou outros medicamentos de infusão. Em
pacientes gravemente doentes, um cateter sem
manguito com porta de infusão medial pode ser
colocado para acesso vascular de curto prazo para
atender às necessidades de terapia infusional.
Administrar medicamentos por meio da porta de
infusão medial e não pelos lúmens de diálise. Como
a presença de vários lúmens aumenta o risco de
infusão, limite o tempo durante o qual um cateter de
diálise com porta de infusão medial é usado.8 (V)
H. Aspirar a solução de bloqueio e confirmar que há
retorno de sangue antes de usar um cateter de diálise
tunelizado ou não tunelizado.8 (V)
I. Usar luvas estéreis e uma máscara ao fazer as trocas
de curativo para dispositivos de acesso para
hemodiálise, incluindo enxertos e fístulas AV
(quando houver curativos). Luvas limpas podem ser
usadas para acessar um cateter tunelizado com um
manguito estabelecida (consulte o Padrão 41,
Avaliação, cuidado e troca de curativo do VAD
[dispositivo de acesso vascular]).2,6,8 (V)
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J. Ensinar aos pacientes/cuidadores/responsáveis
cuidar e proteger o VAD e a relatar quaisquer sinais
e sintomas de disfunção, infecções ou outras
complicações relacionadas ao dispositivo de aceso
em uso (consulte o Padrão 8, Informações ao
paciente).1,2,8 (V)
REFERÊNCIAS
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30. CATETERES UMBILICAIS
Padrão
30.1 A colocação e a remoção de um UAC (cateter
umbilical arterial) ou UVC (cateter umbilical venoso)
são realizadas por profissionais clínicos licenciados com
competência comprovada que atuam no âmbito das
regras e regulamentos estaduais de prática profissional,
de acordo com as políticas e procedimentos
organizacionais.
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30.2 A necessidade clínica de um cateter umbilical é
avaliada diariamente e o cateter é removido
imediatamente após deixar de ser indicado.
Critérios de prática
A. Estabelecer diretrizes organizacionais para o uso
adequado de UACs e UVCs com base no tempo de
gestação, na gravidade da doença e no esforço de
reduzir seu uso desnecessário e as associações
complicadas a ele.1-3 (IV)
1. Usar UACs para obter amostras de sangue e
monitoramento contínuo da pressão sanguínea.
2. Manter a desobstrução e reduzir o risco de
trombose com a infusão contínua de heparina
0,25 a 1 unidade por ml (dose total de heparina
de 25-200 unidades por kg por dia).
3. Usar UVCs para infusão de medicamentos
e
soluções,
nutrição
parenteral
e
hemoderivados.2,4,5 (II)
B. Realizar a antissepsia da pele antes da inserção:
1. Usar iodopovidona, solução de clorexidina
>0,5% em álcool ou solução aquosa de
clorexidina.
2. Usar clorexidina aquosa e com base em álcool
com cautela em recém-nascidos pré-termo,
recém-nascidos com baixo peso no nascimento e
nos primeiros 14 dias de vida, devido ao risco de
queimaduras químicas na pele. Absorção
sistêmica foi relatada devido a imaturidade da
pele. No entanto, efeitos sistêmicos não foram
documentados. Estudos ainda não estabeleceram
qual é a solução de clorexidina mais segura e
eficaz para recém-nascidos. Usar todos os agentes
antissépticos com clorexidina com cautela em
bebês com menos de 2 meses de idade.
3. Evitar o uso de tintura de iodo devido ao efeito
potencialmente prejudicial sobre a glândula
tireoide do recém-nascido.4,6-11 (I)
C. Determinar o comprimento do cateter a ser inserido
pela medição anatômica do ombro ao umbigo, por
equações com base no peso corporal ou por outros
protocolos com base em pesquisa para que o
posicionamento da ponta seja correto.12-16 (V)
D. Colocar a ponta do cateter para:
1. UVCs na veia cava inferior próximo à junção
com o átrio direito.
2. UACs na porção torácica da aorta descendente,
abaixo do arco aórtico (ou seja, em
posicionamento superior) ou abaixo das artérias
renais e acima da bifurcação aórtica para as
artérias ilíacas comuns (ou seja, posição
inferior).12,17-19 (IV)
E. Confirmar a localização da ponta do cateter por
radiografia, ecocardiografia ou ultrassonografia
antes do uso do cateter.
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F.
G.
H.
I.
1. Para um UVC, obter uma vista radiográfica AP
(anteroposterior) do tórax e do abdômen para
que a localização da ponta seja cefalada ou
ligeiramente cefalada ao diafragma. Foi relatado
que o uso da silhueta cardíaca é mais precisa do
que o posicionamento com base em corpos
vertebrais. Quando uma vista AP é insuficiente
para identificar o caminho do cateter e a
localização da ponta, uma vista lateral pode ser
necessária.17,18,20 (IV)
2. Em casos de dificuldade de colocação do UVC no
leito ou de pacientes com problemas cardíacos
congênitos, a orientação por fluoroscopia é
segura.21 (V)
3. Para um UAC, obter uma vista radiográfica AP
do tórax e do abdômen para localização da
ponta entre as vértebras torácicas 6 e 10 para
posicionamento alto e entre as vértebras lombares
4 e 5 para posicionamento baixo.17 (V)
4. Imagens por ultrassom com vistas paraesternais
de eixo longo e curto para localização da ponta
são favoráveis em comparação com radiografias.
A injeção de soro fisiológico pelo cateter pode
auxiliar na identificação da localização exata da
ponta. No entanto, o ultrassom não descarta a
presença de torções ou ondulações no caminho
do cateter.18,22,23 (IV)
5. A ecocardiografia neonatal pode ser superior à
radiografia do tórax e abdominal para identificar
cateteres mal posicionados ou em neonatais com
peso extremamente baixo no nascimento.24,25 (V)
Escolher um método para fixar o UVC e o UAC
tendo em mente a integridade da pele, a redução de
complicações e a facilidade de uso. Há poucas
evidências que demonstrem qual seria o melhor
método.26 (IV)
Não usar cremes ou pomadas antibióticas tópicas
em locais umbilicais devido ao risco de infecções por
fungos e resistência antimicrobiana.4 (I)
Monitorar sinais e sintomas de possíveis
complicações, incluindo, mas sem limitação,
sangramento do coto umbilical, extravasamento,
hemorragia, aeroembolia, infecção, trombose,
efusão pleural, efusão pericárdica, tamponamento
cardíaco, arritmias cardíacas, danos ao fígado e
constrição vascular periférica. Prever o uso de
ultrassom ou ecocardiograma para fins
diagnósticos.27-31 (IV)
Remover cateteres umbilicais imediatamente quando
eles deixarem de ser necessários ou quando ocorrer
uma complicação.
1. Considerar limitar o tempo de permanência d
UVC a 7 a 14 dias. Os riscos de infecção
aumentam com tempos de permanência mais
longos. A remoção do UVC após 7 dias, seguida
da inserção de um PICC (cateter central de
inserção periférica) para terapia infusional
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continuada, é uma estratégia para reduzir
infecções da corrente sanguíneas associadas à
linha central.4,30,32,33 (III)
2. Considerar limitar o tempo de permanência do
cateter a não mais que 5 dias.4,34,35 (IV)
3. Remover cateteres umbilicais lentamente, ao
longo de vários minutos, após colocar um
protetor umbilical em torno do coto. Para
remoção de UACs, os 5 cm finais do comprimento
do cateter devem ser removidos lentamente, um
1 cm por minuto, para minimizar o espasmo
arterial.31 (V)
REFERÊNCIAS
Observação: Todas as referências eletrônicas nesta seção foram
acessadas em 22 de setembro de 2015.
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31. CATETERES PARA AFÉRESE
Padrão
31.1 A seleção do tipo de VAD (dispositivo de acesso
vascular) mais adequado para aférese terapêutica ocorre
em colaboração com o paciente/cuidador e a equipe
interprofissional, com base no plano de tratamento
previsto.
Critérios de prática
A. Considerar o seguinte ao escolher o VAD mais
adequado à aférese terapêutica: o tipo de
procedimento de aférese (sistemas com base em
filtragem ou centrifugação), anatomia vascular do
paciente, acuidade, frequência e duração do
tratamento e doença subjacente.1-3 (IV)
B. VADs periféricos ou centrais são recomendados para
aférese terapêutica da seguinte forma:
1. Uso de cateteres periféricos de calibre 16 a 18
colocados nas veias antecubitais para adultos. O
acesso por veia periférica não é recomendado em
crianças pequenas (< 30 kg) devido ao tamanho
reduzido das veias, mas pode ser possível com
crianças maiores e adolescentes. Veias periféricas
não são adequadas para sistemas de aférese com
base em filtragem.1-5 (IV)
2. Usar um VAD central com manguito, tunelizado
ou não tunelizado, com um cateter com tamanho
de pelo menos 11,5 Fr para adultos.1-3 (IV)
3. O uso de portas de acesso vascular implantadas
é menos comum.1-4 (IV)
4. Cateteres centrais inseridos perifericamente não
devem ser usados para aférese terapêutica, devido
aos diâmetros internos reduzidos e à falta de
capacidade de acomodar taxas de fluxo
sanguíneo.3 (IV)
5. Enxertos e fístulas AV (arteriovenosos) podem ser
colocados para tratamento de longo prazo.1-3 (IV)
REFERÊNCIAS
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32. ANESTESIA LOCAL PARA
COLOCAÇÃO E ACESSO DE
VAD (DISPOSITIVO DE ACESSO
VASCULAR)
Padrão
32.1 O profissional clínico considera o uso de anestesia
local para colocação e acesso do VAD (dispositivo de
acesso vascular) tendo como base uma avaliação da
condição, necessidades, riscos, benefícios e desconforto
previsto decorrente do procedimento para o paciente.
32.2 Quando a anestesia local é pedida ou necessária,
usar o agente e o método menos invasivo e com menor
risco de reações adversas.
32.3 Ao administrar um anestésico local, avaliar o
paciente e intervir em caso de possível reação alérgica,
danos a tecidos ou injeção inadvertida do medicamento
no sistema vascular.
32.4 Protocolos para o uso de anestesia local para
colocação de VAD são estabelecidos em políticas,
procedimentos e/ou diretrizes de prática organizacionais.
Critérios de prática
A. Considerar como agentes anestésicos locais para
colocação ou acesso doloroso ao VAD, mas sem
limitação, sprays refrigerantes tópicos, agentes
transdérmicos tópicos, lidocaína intradérmica e
lidocaína acelerada por pressão.1-11 (I)
B. Usar o método e/ou agente anestésico local disponível
mais eficaz, considerando o tempo até o pico de
eficácia, bem como terapias complementares,
comportamentais, cognitivas e ansiolíticas menos
invasivas e adjuvantes, a fim de reduzir a dor e o
desconforto antes de cada punção ou procedimento
doloroso no VAD em crianças, alguns adultos e para
acesso vascular de maior diâmetro na mão (por
exemplo, um cateter de calibre 16).1,2,9,12-17 (I)
REFERÊNCIAS
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33. P
REPARAÇÃO DE LOCAL
PARA ACESSO VASCULAR E
COLOCAÇÃO DE DISPOSITIVO
Padrão
33.1 Um novo VAD (dispositivo de acesso vascular)
estéril é usado para cada tentativa de cateterização.
33.2 A antissepsia da pele é realizada antes da colocação
do VAD.
33.3 A técnica de assepsia é aplicada durante todos os
aspectos da colocação do VAD.
33.4 O VAD não é alterado de forma que não
corresponda às instruções de uso do fabricante.
33.5 A localização correta da ponta dos CVADs
(dispositivos de acesso vascular central) é verificada
antes do uso.
Critérios de prática
I. Informações gerais
A. Fornecer informações ao paciente antes de inserir
um VAD (consulte o Padrão 8, Informações ao
paciente).
B. Obter o consentimento informado de acordo com a
política ou procedimento organizacional (consulte o
Padrão 9, Consentimento informado).
C. Garantir que o local pretendido do VAD esteja
visivelmente limpo antes da aplicação de uma
solução antisséptica. Quando houver sujeira visível,
limpar o local pretendido de inserção do VAD antes
da aplicação da solução antisséptica.1-3 (V)
D. Remover o excesso de pelos no local da inserção, se
necessário, para facilitar a aplicação de curativos no
VAD. Usar tesouras de utilização em um único
paciente ou um removedor de pelos cirúrgico com
cabeça descartável. Não raspar os pelos, pois isso
pode aumentar o risco de infecção (embora haja uma
quantidade limitada de pesquisas sobre o tema).4 (V)
E. Remover imediatamente o VAD e notificar
imediatamente o LIP (profissional independente
licenciado) nas seguintes situações:
1. Em caso de suspeita de danos a nervos, como
quando o paciente relata parestesias (dormência
ou formigamento) relacionadas à inserção do
VAD (consulte o Padrão 47, Lesões nervosas).
2. Se uma artéria for acessada inadvertidamente,
aplicar pressão ao local periférico. Uma punção
arterial inadvertida durante a colocação do
CVAD é uma complicação com risco de morte
que requer intervenção imediata. Opções de
tratamento incluem reparo e abordagem
operatória e, mais comumente, manejo
endovascular (consulte o Padrão 53,
Posicionamento incorreto do CVAD [dispositivo
de acesso vascular central]).5,6 (V)
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F. Fazer no máximo duas tentativas de acesso
intravenoso periférico por profissional clínico e
limitar o total de tentativas a no máximo quatro.
Várias tentativas malsucedidas podem causar dor ao
paciente, atrasar o tratamento, limitar o acesso
vascular futuro, aumentar o custo e aumentar o
risco de complicações. Pacientes com acesso vascular
difícil requerem uma avaliação cuidadosa das
necessidades relacionadas ao VAD e a colaboração
com a equipe de atendimento para discutir as opções
adequadas.7 (IV)
G. Dedicar um torniquete a um único paciente.8-10 (III).
II. Cateteres periféricos e de linha média
curtos
A. Considerar a implementação de equipes de infusão
especializadas para aumentar as taxas de sucesso de
inserção IV (intravenosa) periférica (consulte o
Padrão 4, Equipe de infusão).
B. Considerar o uso de tecnologias de visualização que
auxiliam na identificação e seleção da veia em
pacientes com acesso venoso difícil (consulte o
Padrão 22, Visualização vascular).
C. Usar um método adequado para promover a
dilatação vascular ao colocar cateteres periféricos
curtos. Eles incluem:
1. Uso de um torniquete ou manguito de pressão
sanguínea de modo a impedir o fluxo na veia
mantendo a circulação arterial. Aplicar o
torniquete com folga ou evitar seu uso em
pacientes que se contundem facilmente,
apresentam risco de sangramento, têm circulação
comprometida e/ou têm veias frágeis.1,2,7 (I A/P)
2. Uso da gravidade (posicionando a extremidade
abaixo do coração por vários minutos), fazendo
com que o paciente abra e feche o punho e
estimulando suavemente a veia de cima para
baixo.1,2,7 (I A/P)
3. Uso de calor. Descobriu-se que o uso de calor
seco aumenta a probabilidade de sucesso da
inserção do cateter periférico.11-14 (IV)
D. Realizar a antissepsia da pele, usando o agente
antisséptico preferencial para a pele, uma solução de
clorexidina a >0,5% em álcool. Se houver
contraindicação ao uso de solução alcoólica de
clorexidina, tintura de iodo, um iodóforo
(iodopovidona) ou álcool 70% também podem ser
usados.5 Usar clorexidina com cautela em bebês
prematuros e crianças com menos de 2 meses,
devido a riscos de queimaduras químicas e irritação
da pele. Permitir que o agente antisséptico seque
completamente antes da inserção.3,15-19 (I)
E. Aderir e manter a técnica de assepsia na inserção do
cateter periférico curto:
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1. Usar um novo par de luvas descartáveis não
estéreis, em conjunto com uma técnica "sem
toque" para inserção IV periférica, o que significa
que o local de inserção não é palpado após
antissepsia da pele.3,20 (V)
2. Considerar dedicar mais atenção à técnica de
assepsia, incluindo atenção estrita à antissepsia
da pele e o uso de luvas estéreis ao colocar
cateteres periféricos curtos. Embora haja poucas
evidências que comparam as taxas de BSI
(infecção da corrente sanguínea) com e sem o uso
de luvas estéreis, tempos de permanência mais
longos geram preocupação quanto ao risco de
BSI. Além disso, há documentação da
contaminação de luvas não estéreis.21-23 (V,
Consenso do Comitê)
F. Considerar o uso de precauções máximas de barreira
estéril na inserção do cateter de linha média.24-26 (V)
G. Usar a técnica de inserção mais segura disponível,
incluindo a técnica de Seldinger, a MST (técnica de
Seldinger modificada) ou novas técnicas que
eliminam várias etapas (por exemplo, variações da
técnica de Seldinger) para colocação de cateteres de
linha média, a fim de reduzir o risco de complicações
relacionadas à inserção como aeroembolia, perda do
fio-guia, embolia, canulação arterial acidental e
sangramento.26-31 (V)
H. Garantir a localização correta da ponta do cateter
de linha média:
1. Adultos e crianças mais velhas: no nível da axila
e distal ao ombro.24-26,32 (V)
2. Colocação no coro cabeludo em pacientes
neonatais/pediátricos: veia jugular acima da
clavícula.32 (V)
3. Colocação em veia na extremidade inferior em
pacientes neonatais/pediátricos (antes de
começarem a andar): na perna, com a ponta
abaixo da marca inguinal.32 (V)
III. CVAD (dispositivo de acesso vascular
central)
A. Implementar o pacote de linha central ao colocar
CVADs, que inclui as seguintes intervenções: higiene
das mãos, antissepsia usando uma solução de
clorexidina >0,5% em álcool e preterimento da veia
femoral em pacientes adultos obesos durante a
colocação
em
condições
planejadas
e
controladas.3,15,16,33 (I)
B. Garantir a adesão à técnica adequada usando e
completando uma lista de verificação padronizada,
preenchida por um profissional clínico competente,
e capacitar o profissional a parar o procedimento
caso haja falhas na técnica de assepsia. O
preenchimento da lista de verificação deve ser feita
por outro profissional, que não vá inserir o
CVAD.15,34
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1S | JANEIRO/FEVEREIRO DE 2016
C. Usar um carrinho ou kit de suprimentos padronizado
que contenha todos os componentes necessários
para inserção de um CVAD.15 (IV)
D. Usar tecnologia de ultrassom ao inserir CVADs para
aumentar as taxas de sucesso e reduzir complicações
relacionadas à inserção (consulte o Padrão 22,
Visualização vascular).
E. Medir a circunferência da parte superior do braço
antes da inserção de um PICC (cateter central de
inserção periférica) e quando indicado clinicamente
para avaliar a presença de edema e de uma possível
TVP (trombose venosa profunda) Fazer essa medição
10 cm acima da fossa antecubital, avaliar o local e
outras características, como a presença de edema
depressível ou não depressível.35 (V)
F. Usar a técnica de inserção mais segura disponível,
incluindo a técnica de Seldinger, a MST (técnica de
Seldinger modificada) ou novas técnicas que
eliminam várias etapas (por exemplo, variações da
técnica de Seldinger) para colocação de CVADs, a
fim de reduzir o risco de complicações relacionadas
à inserção como aeroembolia, perda do fio-guia,
embolia,
canulação
arterial
acidental
e
sangramento.30,36-39 (V)
G. Garantir a colocação adequada da ponta do CVAD.
no terço inferior da SVC (veia cava superior) ou na
junção cavoatrial ou, se colocado via veia femoral,
dentro da JVC (veia cava inferior) acima do nível do
diafragma, antes do uso do CVAD para infusão. Se
necessário, o profissional que estiver realizando a
inserção deve reposicionar adequadamente o CVAD
e obter uma confirmação da localização correta
(consulte o Padrão 23, Localização da ponta do
CVAD [dispositivo de acesso vascular central];
Padrão 53, Posicionamento incorreto do CVAD
[dispositivo de acesso vascular central]).
H. Examinar e avaliar cuidadosamente pacientes que
têm marca-passo para identificar o local mais
adequado para inserção do cateter. Normalmente,
marca-passos são colocados no lado esquerdo do
tórax ou abdômen. O lado contralateral é preferencial
para colocação do CVAD. No entanto, se o lado
ipsilateral for selecionado, um PICC (cateter central
de inserção periférica) pode ser a escolha mais
segura. É importante que o marca-passo seja
avaliado antes da inserção do CVAD para determinar
a integridade dos fios e da unidade do marca-passo.
Não há relatos publicados de fios deslocados
observados durante a inserção do CVAD, e
atualmente não há diretrizes de prática relacionadas
a marca-passos e CVADs.40 (V)
IV. Cateteres arteriais
A. Considerar o uso de tecnologias de visualização que
auxiliam na identificação e seleção da artéria
(consulte o Padrão 22, Visualização vascular).
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B. Realizar a antissepsia da pele, usando o agente
antisséptico preferencial para a pele, uma solução de
clorexidina a >0,5% em álcool. Se houver
contraindicação ao uso de solução alcoólica de
clorexidina, tintura de iodo, um iodóforo
(iodopovidona) ou álcool 70% também podem ser
usados.3,41-42 (I)
C. Usar uma touca, máscara, luvas estéreis e proteção
para os olhos, bem como um campo fenestrado
estéril grande ao colocar um cateter arterial
periférico.3,41-42 (II)
D. Usar precauções máximas de barreira estéril ao
colocar cateteres arteriais e da artéria pulmonar na
artéria femoral ou da axila.3,41-42 (II)
REFERÊNCIAS
Observação: Todas as referências eletrônicas nesta seção foram
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39 | NÚMERO
1S | JANEIRO/FEVEREIRO DE 2016
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A arte e a ciência da enfermagem infusional
Seção Seis: Manejo de VADs
(dispositivos de acesso vascular)
Padrões da seção
I. Para garantir a segurança do paciente, o profissional
clínico é competente em manejo de VADs (dispositivos
de acesso vascular), incluindo conhecimentos de
anatomia, fisiologia e técnicas de manejo de VADs
voltadas a manter o acesso vascular e reduzir o risco de
complicações.
II. Indicações e protocolos para manejo de VADs são
estabelecidos nas políticas e procedimentos
organizacionais e/ou diretrizes de prática, de acordo
com as instruções de uso dos fabricantes,
B.
C.
34. CONECTORES SEM AGULHA
D.
Padrão
34.1 Usar um mecanismo Luer-Lock para garantir uma
junção segura ao conectar conectores sem agulha ao
local de acesso ou conector do VAD (dispositivo de
acesso vascular).
34.2 Desinfetar conectores sem agulha antes de cada
entrada no dispositivo.
34.3 Usar a técnica de assepsia "sem toque" para trocar
o conector sem agulha.
34.4 Acessar conectores sem agulha apenas com um
dispositivo estéril.
E.
Critérios de prática
A. A necessidade de um conector sem agulha ser
colocado entre o conector do VAD e o conjunto de
administração para infusão contínua de fluidos é
conhecida. A finalidade principal dos conectores
sem agulha é proteger os profissionais da área da
saúde eliminando agulhas e, consequentemente,
lesões por perfuração com agulha ao conectar
conjuntos de administração e/ou seringas ao conector
VAD ou local de injeção para infusão intermitente.1-3
(Regulatório)
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F.
1. Evitar o uso de um conector sem agulha para
taxas de vazão rápidas de soluções cristaloides e
hemácias, uma vez que sua presença pode reduzir
muito as taxas de vazão.4 (IV)
Considerar o uso de um conjunto de extensão entre
o cateter periférico e o conector sem agulha para
reduzir a manipulação do cateter (consulte o Padrão
36, Dispositivos complementares).
Reconhecer que conectores sem agulha são locais
potenciais para contaminação microbiológica
intraluminal e requerem a adesão minuciosa às
práticas de prevenção de infecções. Não há consenso
quanto ao projeto ou tipo de conector sem agulha
para prevenir ou reduzir infecções da corrente
sanguínea relacionadas a VADs.3,5-8 (IV)
Conectores sem agulha têm mecanismos internos e
caminhos de fluido diferentes. O projeto do dispositivo
que produz a menor quantidade de oclusão trombótica
do lúmen do VAD segue sendo um tema controverso
que requer mais estudos.9-13 (IV)
Siga as instruções do fabricante quanto à sequência
correta de fechamento do cateter com grampo e
desconexão final da seringa para reduzir a quantidade
de refluxo de sangue para o lúmen do VAD e, assim,
a incidência de oclusão trombótica intraluminal A
sequência para lavagem, fechamento e desconexão
da seringa depende do mecanismo interno de
deslocamento de fluido. Padronizar o tipo de
conector sem agulha dentro da organização pode
reduzir o risco de confusão quanto a essas três
etapas e melhorar os resultados.14,15 (V)
Fazer uma vigorosa escovação mecânica para
desinfecção manual do conector sem agulha antes
do acesso ao VAD e permitir que ele seque.
1. Agentes de desinfecção aceitáveis incluem álcool
isopropílico 70%, iodóforos (como iodopovidona)
ou uma solução de clorexidina >0,5% em
álcool.7,16 (II)
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2. O tempo da escovação e da secagem depende do
projeto do conector sem agulha e das propriedades
do agente desinfetante. Para o álcool isopropílico
70%, os tempos de escovação relatados dependem
de 5 a 60 segundos, com atividade biocida
ocorrendo quando a solução está úmida e logo
após sua secagem. São necessárias mais pesquisas
sobre outros agentes ou combinações de agentes
devido a relatos conflitantes relacionados ao
tempo de escovação ideal.3,17,18 (II)
3. Usar métodos de escovação mecânica vigorosa
mesmo ao desinfetar conectores sem agulha com
propriedades antimicrobianas (por exemplo,
revestimentos de prata).19-24 (IV)
G. Foi demonstrado que o uso de tampas de desinfecção
passiva contento agentes desinfetantes (como álcool
isopropílico) reduz a contaminação microbiológica
intraluminal e reduz a incidência de CLABSI
(infecção da corrente sanguínea associada à linha
central). O uso de tampas de desinfecção em
cateteres periféricos tem evidências limitadas, mas
deve ser considerado.
1. A duração do tempo de exposição que garante a
eficiência depende do projeto do produto.
Consultar as instruções de uso do fabricante.18 (V)
2. Após a remoção, as tampas usadas são descartadas
e nunca são conectadas novamente ao conector
sem agulha.3,18 (II)
3. Após a remoção, vários acessos do VAD podem
ser necessários para administrar uma medicação
(por exemplo, seringas para lavagem e conjuntos
de administração) e requerem desinfecção
adicional antes de cada entrada. O tempo de
escovação, a técnica e os agentes para desinfecção
do conector sem agulha entre as conexões
subsequentes são desconhecidos devido à falta de
pesquisas. Considerar aplicar uma escovação
vigorosa por 5 a 15 segundos a cada entrada
subsequente no VAD, dependendo do projeto do
conector sem agulha.25-30 (Consenso do Comitê)
4. Usar uma válvula reguladora ou coletor com um
conector sem agulha integrado em vez de uma
tampa sólida devido à contaminação por mãos
da equipe ou do ambiente. Substituir a válvula
reguladora por um conector sem agulha assim
que for indicado clinicamente.31-33 (III)
H. Trocar o conector sem agulha com frequência
máxima de 96 horas. Trocá-lo com intervalos de
tempo mais frequentes não traz benefícios e, segundo
foi demonstrado, aumenta o risco de CLABSI.
1. Quando usado em um sistema de infusão
contínua, o conector sem agulha é trocado
quando o conjunto de administração principal é
trocado (por exemplo, a cada 96 horas).
2. Para cateteres periféricos com tempos de
permanência maiores que 96 horas, não há
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1S | JANEIRO/FEVEREIRO DE 2016
estudos sobre a troca do conjunto de extensão/
conector sem agulha conectado.
3. Além disso, o conector sem agulha deve ser
trocado nas seguintes circunstâncias: se o
conector sem agulha for removido por qualquer
motivo, se houver sangue residual ou resíduos
dentro do conector sem agulha, antes de coletar
uma amostra para cultura sanguínea do VAD,
mediante contaminação, segundo as políticas e
procedimentos organizacionais e/ou diretrizes da
práticas ou de acordo com as instruções de uso
do fabricante (consulte o Padrão 49,
Infecção).7,34,35 (IV)
I. Garantir que materiais de desinfecção estejam
prontamente disponíveis próximo ao leito para
facilitar a conformidade da equipe com a desinfecção
do conector sem agulha.14,36 (V)
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35. FILTRAGEM
Padrão
35.1 Soluções de nutrição parenteral são filtradas
usando um filtro complementar ou em linha adequado
ao tipo de solução.
35.2 Sangue e componentes sanguíneos são filtrados
usando um filtro complementar ou em linha adequado
ao componente prescrito.
35.3 Soluções para infusão intraespinhal são filtradas
usando um filtro com eliminação de ar, retenção de
particulados e livre de surfactantes.
35.4 Medicamentos retirados de ampolas de vidro são
filtrados usando uma agulha com filtro ou equipo com
filtro.
Critérios de prática
A. Usar filtros obedecendo as instruções de uso do
fabricante e os requisitos de filtragem do medicamento
ou da solução de terapia infusional.1 (V)
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B.
C.
D.
E.
1. Filtros são contraindicados para uso com
determinados medicamentos que seriam retidos
no material do filtro. Consulte o farmacêutico ou
em recursos publicados sobre medicamentos as
indicações de filtragem.1 (V)
2. Evitar filtros ao administrar volumes de
medicamento muito pequenos, pois a retenção
do medicamento pode reduzir significativamente
o volume de medicamento fornecido ao
paciente.1,2 (V)
3. Reconhecer que há evidências em evolução
documentando o efeito do material particulado
(por exemplo, borracha, vidro, látex) sobre o
endotélio capilar e o efeito de microbolhas de ar
que podem causar isquemia cerebral e pulmonar.
O uso de filtros que retêm particulados e eliminam
o ar podem evitar possíveis danos causados pelo
ar/particulados (por exemplo, cardiopatias como
shunt da direita para a esquerda).1,3-5 (V)
4. Usar filtros que eliminam o ar durante o
tratamento de adultos com síndrome de
Eisenmenger (defeito cardíaco que causa shunt
da direita para a esquerda), uma vez que a
exclusão de bolhas de ar em conjuntos de
administração é indicada como essencial.6 (I A/P)
Trocar filtros complementares com as trocas do
conjunto de administração, usar um conjunto de
administração principal com um filtro em linha préconectado sempre que possível a fim de reduzir a
manipulação de tubos e o risco de manipulação, mau
uso e desconexão acidental/conexão incorreta.1 (V)
Posicionar filtros complementares de membrana
com retenção bactérias e particulados e eliminação
de ar o mais próximo possível do conector do CAD
(dispositivo de acesso vascular).1 (V)
Garantir que a pressão do EID (dispositivo de
infusão eletrônico) não exceda a classificação de psi
(libra por polegada quadrada) do filtro quando um
EID for usado.1 (V)
Filtrar soluções de nutrição parenteral sem lipídios
usando um filtro de 0,2 mícron e emulsões que
contêm lipídios (3 em 1) usando um filtro de 1,2
mícron, e trocar o filtro a cada 24 horas.
1. Quando a infusão dos lipídios é feita
separadamente da dextrose/aminoácidos, usar
um filtro de 0,2 mícron para a solução de
dextrose/aminoácido e realizar a infusão da
emulsão com lipídio abaixo do filtro, por
exemplo, durante a infusão secundária
("piggyback").
2. Emulsões lipídicas separadas podem não exigir
filtração. Consultar as instruções de uso do
fabricante. Se necessário, um filtro de 1,2 mícron
é usado na emulsão com lipídio separada
(consulte o Padrão 61, Nutrição parenteral).
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39 | NÚMERO
1S | JANEIRO/FEVEREIRO DE 2016
F. Filtrar sangue e componentes sanguíneos usando um
filtro projetado para remover coágulos sanguíneos e
partículas prejudiciais. Conjuntos de administração
sanguínea padrão incluem um filtro de 170 a 260
mícrons. Trocar o conjunto de administração de
transfusão e filtro a cada unidade ou com frequência
mínima de 4 horas (consulte o padrão 62, Terapia
de transfusão).
G. Filtrar medicamentos de infusão intraespinhal
usando um filtro de 0,2 mícron livre de surfactantes
(consulte o Padrão 54, Dispositivos de acesso
intraespinhal).
H. Usar uma agulha com filtro ou equipo com filtro
para retirar qualquer medicamento de ampolas de
vidro e substituir a agulha com filtro ou o equipo
com filtro por uma nova agulha estéril após o
medicamento ser retirado da ampola. Reconhecer
que fragmentos de vidro podem entrar na ampola
no momento da abertura (consulte o Padrão 17,
Manipulação e preparação de soluções e
medicamentos parenterais).
I. Considerar a filtragem de medicamentos e fluidos
em pacientes gravemente doentes. O uso do filtro foi
associado a uma redução significativa das
complicações gerais em unidades de atendimento
intensivo pediátricas, incluindo uma redução
significativa de SIRS (síndrome da resposta
inflamatória sistêmica). Um filtro de 0,2 mícron foi
usado para soluções cristalinas e um filtro de 1,2
mícron foi usado para misturas que contêm
lipídios.7,8 (III)
J. Há evidências insuficientes para apoiar o uso rotineiro
de filtros de particulados intravenosos em linha para
terapia com componentes sanguíneos/não sanguíneos
em cateteres intravenosos periféricos, para fins de
impedir a flebite relacionada à infusão.9 (I)
REFERÊNCIAS
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36. DISPOSITIVOS
COMPLEMENTARES
Padrão
36.1 Dispositivos complementares são usados apenas
quando indicado clinicamente para um fim específico e
de acordo com as instruções de uso do fabricante.
36.2 Dispositivos complementares têm projeto LuerLock ou projeto integrado para garantir uma junção
segura, reduzir a manipulação e reduzir o risco de
desconexão.
Critérios de prática
A. Considerar o uso de dispositivos complementares
(por exemplo, conjuntos de extensão com um ou
vários lúmens, conjuntos coletores, extensões curvas,
tampas sólidas para cânula, conectores sem agulha,
filtros em linha, dispositivos manuais de controle de
fluxo e válvulas reguladoras) somente para indicações
clínicas. Quando indicado, usar preferencialmente
sistemas que minimizam a manipulação e reduzem a
necessidade de vários componentes, como conjuntos
de extensão integrados (consulte o Padrão 34,
Conectores sem agulha).1-4 (IV)
1. Indicações cínicas podem incluir: aumentar o
comprimento, possibilitar a filtragem ou
melhorar o funcionamento do sistema de infusão
(por exemplo, acrescentando uma extensão para
reduzir o movimento/manipulação do conector
do cateter periférico curto).1,2 (V)
2. Considerar que há potencial de contaminação com
todos os dispositivos complementares. Limitar o
uso de dispositivos complementares sempre que
possível a fim de reduzir o número de episódios de
manipulação, desconexões acidentais ou conexões
incorretas e aumento de custos.1-9 (IV)
B. Garantir que todos os dispositivos complementares
sejam compatíveis com o sistema de administração
para evitar o risco de vazamentos, desconexões ou
conexões incorretas.5-6 (V)
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C. Trocar o dispositivo complementar com a inserção
de um novo VAD (dispositivo de acesso vascular),
com cada substituição do conjunto de administração
ou conforme definido pela organização, e sempre
que a integridade do produto for comprometida ou
houver suspeita de que foi comprometida.1,2 (V)
D. Evitar o uso de válvulas reguladoras devido ao
aumento do risco de infecção.
1. A anestesia com propofol pode aumentar o risco
de infecção pós-operatória devido ao crescimento
de micro-organismos no espaço morto da válvula
reguladora. A contaminação bacteriana da pele
do paciente, das mãos do profissional e do
ambiente contribuem para o risco de infecção
associado a válvulas reguladoras.10,11 (IV)
2. Usar uma válvula reguladora ou coletor com uma
conexão sem agulha integrada em vez de uma
tampa sólida ou substituir a válvula reguladora
por um conector sem agulha para reduzir a
contaminação da válvula reguladora.12,13 (IV)
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37. E
STABILIZAÇÃO DO VAD
(DISPOSITIVO DE ACESSO
VASCULAR)
Padrão
37.1 Estabilizar e fixar VADs (dispositivos de acesso
vascular) para evitar complicações com o VAD e perda
de acesso não intencional.
37.2 Métodos usados para estabilizar o VAD não
interferirão na avaliação e monitoramento do local de
acesso e não impedirão a circulação vascular ou a
entrega da terapia prescrita.
Critérios de prática
A. Considerar o uso de um ESD (dispositivo projetado
para estabilização) para estabilizar e fixar VADs,
pois a estabilização e a fixação inadequadas podem
causar deslocamento não intencional e complicações
que demandem a remoção prematura do VAD. ESDs
promovem a consistência da prática entre todos os
clínicos, reduzem a movimentação do VAD que
pode levar a complicações, reduzem a interrupção
de terapia infusional necessária e podem reduzir o
custo do atendimento.
1. O efeito de ESDs adesivos nas taxas de
complicação de cateteres periféricos não é claro
devido ao número e à qualidade limitada dos
testes randomizados.
2. Estudos sobre CVADs (dispositivos de acesso
vascular central) são limitados a pequenas
populações ou um desenho de estudo descritivo.
3. Muitos dispositivos combinam as intervenções
de estabilização do cateter e o curativo do VAD,
embora não haja dados relativos a esses
dispositivos combinados.
4. Decisões sobre o método mais adequado de
estabilização e fixação de VADs incluem idade do
paciente, turgor e integridade da pele, lesão anterior
da pele decorrente de um adesivo e qualquer tipo
de drenagem do local de inserção.1-6 (IV)
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39 | NÚMERO
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B. Evitar o uso de fita adesiva ou suturas, pois elas não
são alternativas eficazes para o uso de um ESD.
Rolos de fita adesiva não estéreis podem se tornar
contaminados por bactérias patogênicas, embora
sua contribuição para a infecção de VADs não tenha
sido quantificada. Suturas estão associadas a lesões
por perfuração de agulha, além de promover o
crescimento de biofilme e aumentar o risco de
infecção da corrente sanguínea relacionada ao
cateter.7-10 (II, Regulatório)
C. Não depender dos curativos do VAD (curativos
padrão,
TSM
[membrana
semipermeável
transparente] sem borda, curativos de gaze e fita
adesiva) como forma de estabilização do VAD, pois
há evidências insuficientes para apoiar seus benefícios
como dispositivos de estabilização.11 (I)
D. Para cateteres periféricos, considerar 2 opções para
estabilização do cateter: (1) um recurso de
estabilização integrado no conector do cateter
periférico combinado com um curativo de fixação
de poliuretano com borda, ou (2) um cateter
periférico com conector circular padrão em conjunto
com um ESD adesivo. Ambos demonstraram taxas
de complicação equivalentes, embora as taxas de
complicação dos dois não tenham diminuído
significativamente com cada tipo de ESD.12,13 (III)
1. O uso apenas de um curativo de fixação de
poliuretano com borda em um cateter periférico
com um conector tradicional permitiu que mais
cateteres periféricos alcançassem 72 horas de
permanência, com menos unidades precisando
ser reiniciadas. No entanto, mais dados são
necessários.14 (V)
2. Adesivos com tecido de cianoacrilato foram
estudados in vitro, em animais e em pequenos
testes piloto com cateteres arteriais e venosos
periféricos. Curativos adesivos para tecidos mais
um curativo transparente padrão demonstraram
uma leve tendência de redução de falha do
cateter, com esses adesivos em combinação com
um curativo de membrana transparente. No
entanto, testes maiores são necessários para
confirmar essas descobertas e identificar pacientes
para os quais esses adesivos podem não ser
adequados.5,15-17 (III)
E. Usar ESDs de base adesiva com PICCs (cateteres
centrais de inserção periférica), pois eles podem
reduzir o risco de infecção e deslocamento do cateter
e são considerados mais seguros que suturas. Suturas
foram associadas a menos complicações, quando
comparadas ao uso de fita adesiva, com PICCs em
pacientes pediátricos em um teste controlado
randomizado que excluía o uso de dispositivos de
estabilização.3,18-20 (III)
F. ESDs subcutâneos foram bem-sucedidos na
estabilização de PICCs e CVADs inseridos por meio
da veia jugular interna de adultos. Os resultados do
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G.
H.
I.
J.
K.
paciente e a satisfação do paciente e do profissional
responsável pela inserção foram favoráveis. No
entanto, estudos adicionais com outros CVADs são
necessários.21-23 (V)
Para CVADs, o uso de grampos cirúrgicos como
alternativa para suturas reduz a exposição a
materiais perfurocortantes contaminados e reduz o
tempo de fixação, mas aumenta a dor da aplicação
e da remoção e não fixa o CVAD adequadamente.
Um sistema que usa um grampo especial de fixação
do cateter, projetado para uso com grampos
cirúrgicos, demonstrou demandar um tempo
significativamente menor para fixar o VAD em
diversos locais de inserção, mas dados adicionais
sobre os resultados do VAD são necessários.24-26 (IV)
Não usar bandagens em rolo, com ou sem
propriedades elásticas, para pender nenhum tipo de
VAD, pois eles não fixam adequadamente o VAD,
podem mascarar sintomas e sinais de complicações e
podem prejudicar a circulação e o fluxo de infusão.
A presença de desordens da pele que contradizem o
uso de adesivos médicos (por exemplo, epidermólise
bolhosa pediátrica, necrólise epidérmica tóxica)
pode demandar o uso de uma malha de gaze tubular
em vez do ESD adesivo.4 (V)
Avaliar a integridade do ESD a cada troca de curativo
e trocar o ESD de acordo com as instruções de uso do
fabricante. Remover ESDs adesivos durante a troca
de curativo para permitir a antissepsia correta da pele
e aplicar um novo ESD. Um ESD criado para
permanecer no lugar durante o tempo de uso do VAD
(como suturas, ESDs subcutâneos) podem precisar
ser removidos e substituídos se a estabilização
adequada deixar de ocorrer.3,22,23,27 (IV)
Estar ciente do risco de MARSI (lesões de pele por
adesivos médicos) associado ao uso de ESDs de base
adesiva.
1. Avaliar a pele quando o dispositivo for trocado,
prever o risco potencial de lesão da pele decorrente
da idade, da movimentação de articulações e da
presença de edema.
2. Aplicar soluções de barreira à pele exposta ao
curativo adesivo para reduzir o risco de MARSI.
Tintura composta de benzoína não deve ser
usada devido ao maior risco de MARSI, uma vez
que pode aumentar a aderência do adesivo à
pele, causando lesão da pele quando o ESD de
base adesiva é retirado.8 (I)
Nunca reinserir um VAD deslocado na veia. Após
avaliação do local da ponta, da terapia infusional e
de outros fatores de influência, o VAD pode ser
estabilizado no local atual. No entanto, a remoção e
reinserção em um novo local, ou a troca, podem ser
a intervenção mais adequada.28 (V)
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38. ESTABILIZAÇÃO DE
ARTICULAÇÃO
Padrão
38.1 Dispositivos para estabilização das articulações,
como talas, são usados para facilitar o fornecimento de
infusão e manter a desobstrução do dispositivo, e não
são considerados dispositivos de restrição.
38.2 Um dispositivo de estabilização da articulação
deve ser usado em um único paciente.
Critérios de prática
A. Dispositivos de estabilização das articulações podem
ser usados para facilitar o fornecimento e infusão,
manter a desobstrução do dispositivo e minimizar
complicações.1,2 (III)
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B. O dispositivo de estabilização da articulação é:
1. Acolchoado conforme necessário e fornece apoio
à área de flexão (como a mão, braço, cotovelo, pé)
a fim de manter uma posição vertical.3-5 (I A/P)
2. Aplicado de maneira que permita a inspeção
visual e a avaliação do local de acesso vascular e
do caminho vascular e não exerce pressão de
modo a causar constrição circulatória, úlceras
por pressão, danos à pele ou danos a nervos na
área de flexão ou sob o dispositivo.6-12 (IV)
3. Considerado quando um cateter periférico curto
é colocado na fossa antecubital. Esse local não é
recomendado, mas, se um cateter periférico curto
estiver presente, a articulação é estabilizada.13 (V)
4. Removido periodicamente para avaliação do
status circulatório, amplitude de movimentos e
funções e integridade da pele.3,6,10,14 (I A/P)
C. Palitos de madeira para abaixamento da língua não
devem ser usados como dispositivos de estabilização
da articulação em bebês pré-termo ou indivíduos
com a imunidade comprometida.15-17 (IV)
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39. PROTEÇÃO DO LOCAL
Padrão
39.1 O uso de dispositivos de proteção do local e/ou
imobilização física para proteger VADs (dispositivos de
acesso vascular) ou locais de VAD, bem como a
aplicação correta e o monitoramento do paciente, são
estabelecidos em políticas, procedimentos e/ou diretrizes
práticas organizacionais.
39.2 O uso de dispositivos de imobilização física (como
dispositivos de contenção) para proteger locais de VAD
não é implementado rotineiramente e é evitado sempre
que possível.
Critérios de prática
A. Populações de pacientes específicas, incluindo
pacientes pediátricos, idosos ou com desordem
cognitiva, correm risco de deslocamento acidental
do VAD ou remoção do VAD pelo paciente.
Considerar métodos de proteção da linha ou do
local do VAD (como cúpulas de plástico transparente)
durante o uso do VAD e, se todos os outros métodos
tiverem sido tentados e tiverem falhado, dispositivos
de imobilização física (como dispositivos macios que
contêm as mãos). Todos os pacientes podem precisar
de proteção temporários do local do VAD contra
água, outros contaminantes ou movimentação
decorrente de atividades cotidianas.1-13 (V)
1. Selecionar um método de proteção do local ou
dispositivo de imobilização com base em uma
avaliação do status físico, comportamental,
cognitivo e psicológico do paciente.1,2,14-18 (V)
2. Usar métodos de proteção do local ou dispositivos
de imobilização de maneira que permita a
inspeção visual e a avaliação do local de acesso
vascular e do caminho vascular e não exerce
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pressão de modo a causar constrição circulatória,
úlceras por pressão, danos à pele ou danos a
nervos sob o dispositivo, de acordo com as
instruções de uso do fabricante. Dispositivos de
imobilização física devem ficar distais ao local do
VAD. O método de proteção do local ou o
dispositivo de imobilização selecionado não deve
interferir na taxa de infusão prescrita, no método
de fornecimento, na capacidade de avaliar o local
de acesso vascular ou na estabilização/fixação do
cateter.2,6,15,19 (I A/P)
3. Dispositivos rígidos de proteção do local e todos
os dispositivos de imobilização devem ser
removidos em intervalos estabelecidos para
permitir a avaliação do status circulatório da
extremidade e fornecer a oportunidade de
atividades supervisionadas de amplitude de
movimento.15-19 (I A/P)
4. Avaliar regularmente a segurança do paciente
sem o dispositivo de imobilização física para
analisar sua necessidade. O dispositivo de
imobilização física deve ser removido assim que
a condição do paciente permitir.8,16,20-22 (V,
Regulatório)
B. Informar ao paciente, cuidador ou responsável sobre
a necessidade e o uso adequado de dispositivos de
imobilização física (consulte o Padrão 8, Informações
ao paciente).
C. Documentar, no mínimo, a motivação para o uso do
dispositivo de imobilização física, tipo e localização
do dispositivo de imobilização, remoção e reaplicação
do dispositivo, avaliação do local e circulatória,
quaisquer complicações causadas pelo dispositivo de
imobilização, resposta do paciente ao dispositivo de
imobilização, reavaliação da necessidade do
dispositivo de imobilização, informações fornecidas
ao paciente e remoção do dispositivo.23,24 (V,
Regulatório)
REFERÊNCIAS
Observação: Todas as referências eletrônicas nesta seção foram
acessadas em 31 de agosto de 2015.
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Care, Treatment, and Services: PC.03.02.13. Oakbrook Terrace,
IL: TJC; 2015.
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23. The Joint
Treatment,
TJC; 2015.
24. The Joint
Treatment,
TJC; 2015.
Commission (TJC). Hospital—Provision of Care,
and Services: PC.03.02.05. Oakbrook Terrace, IL:
Commission (TJC). Hospital—Record of Care,
and Services: RC.02.01.05. Oakbrook Terrace, IL:
40. LAVAGEM E BLOQUEIO
Padrão
40.1 VADs (dispositivos de acesso vascular) são lavados
e aspirados para retorno do sangue antes de cada
infusão, a fim de avaliar o funcionamento do cateter e
evitar complicações.
40.2 VADs são lavados após cada infusão para remover
o medicamento de infusão do lúmen do cateter,
reduzindo assim o risco de contato entre medicamentos
incompatíveis.
40.3 O VAD é bloqueado após a conclusão da lavagem
final para reduzir o risco de oclusão intraluminal e
CR-BSI (infecção da corrente sanguínea relacionada ao
cateter), dependendo da solução usada.
Critérios de prática
A. Usar sistemas de dose única (como frascos de dose
única ou seringas rotuladas pré-carregadas) para a
lavagem e bloqueio de todos os VADs.
1. Seringas
pré-carregadas
disponíveis
comercialmente podem reduzir o risco de CR-BSI
e economizar tempo da equipe gasto com a
preparação de seringas.1-3 (IV)
2. Se for necessário usar frascos multidose, dedicar
um frasco a um único paciente (consulte o
Padrão 49, Infecção).4 (V)
3. Não usar recipientes de solução IV (intravenosa),
como bolsas e frascos, como fonte para obtenção
de soluções de lavagem.3-6 (IV)
4. Informar os pacientes de que alterações no
paladar e no odor podem ocorrer com seringas
de lavagem pré-carregadas e podem estar
relacionadas a diversas causas, incluindo causas
sistêmicas (como diabetes, doença de Crohn),
medicamentos (como antineoplásicos) e radiação.
Foi relatada solubilização e substâncias da
seringa plástica no soro fisiológico, embora não
se acredite que ela seja prejudicial à saúde.7-9 (II)
B. Realizar a desinfecção das superfícies de conexão
(como conectores sem agulha e portas de injeção)
antes dos procedimentos de lavagem e bloqueio
(consulte o Padrão 34, Conectores sem agulha).
C. Lavar todos os VADs com cloreto de sódio a 0,9%
livre de preservativos (USP).
1. Usar um volume mínimo equivalente ao dobro
do volume interno do sistema de cateter (cateter
mais dispositivos complementares). Volumes
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maiores (por exemplo, 5 ml para VADs
periféricos, 10 ml para CVADs [dispositivos de
acesso vascular central]) podem remover mais
depósitos de fibrina, precipitados de
medicamentos e outros resíduos do lúmen.
Fatores a serem considerados ao escolher o
volume de lavagem incluem o tipo e tamanho do
cateter, a idade do paciente e o tipo de terapia
infusional fornecida. A infusão de componentes
sanguíneos, nutrição parenteral, meios de
contraste e outras soluções viscosas pode
demandar volumes de lavagem maiores.10 (IV)
2. Se cloreto de sódio a 0,9% bacteriostático for
usado, limitar o volume de lavagem a não mais
que 30 ml em um período de 24 horas para
reduzir os possíveis efeitos tóxicos do preservativo,
álcool benzílico.11 (V)
3. Usar somente soluções livres de preservativos
para lavar todos os VADs em pacientes neonatais
para evitar a toxicidade.12 (V)
4. Usar dextrose a 5% em água, seguida por cloreto
de sódio a 0,9% livre de preservativos (USP),
quando a medicação for incompatível com
cloreto de sódio. Não permitir que a dextrose
permaneça no lúmen do cateter, pois ela fornece
nutrientes para o crescimento de biofilme.13 (V)
5. Não usar água estéril para lavar VADs.14 (V)
D. Avaliar a funcionalidade do VAD usando uma
seringa de 10 ml ou uma seringa projetada
especificamente para gerar baixa pressão de injeção
(por exemplo, uma seringa com corpo de 10 ml),
observando qualquer resistência.
1. Durante a lavagem inicial, aspirar lentamente o
VAD até um retorno de sangue que tenha a cor e
a consistência de sangue total, que é um
componente importante da avaliação da função
do cateter, antes da administração de
medicamentos e soluções (consultar o Padrão 48,
Oclusão do CVAD [dispositivo de acesso vascular
central]; Padrão 53, Posicionamento incorreto do
CVAD [dispositivo de acesso vascular central]).
2. Não forçar a lavagem de nenhum VAD com
nenhum tamanho de seringa. Caso haja resistência
e/ou nenhum retorno sanguíneo seja observado,
adotar medidas adicionais (como verificar se há
grampos fechados ou conjuntos dobrados,
remover o curativo etc.) para localizar a causa
externa da obstrução. Causas internas podem
demandar exames diagnósticos, incluindo, mas
sem limitação, uma radiografia de tórax para
confirmar a localização da ponta e causas
mecânicas (por exemplo, síndrome do
esmagamento), ultrassom duplex colorido ou
fluoroscopia para identificar causas trombóticas
(consulte o Padrão 52, Trombose venosa associada
ao CVAD [dispositivo de acesso vascular central];
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Padrão 53, Posicionamento incorreto do CVAD
[dispositivo de acesso vascular central]).10 (IV)
3. Após a confirmação da desobstrução, observando
que não há resistência, e da presença de retorno
sanguíneo, usar seringas do tamanho adequado
para o medicamento injetado. Não transferir o
medicamento para uma seringa maior.3,15 (V)
4. Não usar seringas de lavagem pré-carregadas
para diluição de medicamentos. Diferenças nas
marcações de graduação, um rótulo que não
pode ser trocado em seringas pré-carregadas,
perda parcial da dose do medicamento e possível
contaminação aumentam o risco de erros de
medicação graves com uma transferência de
seringa para seringa.3,16 (V)
E. Seguindo a administração IV de um medicamento
em bolus, lavar o lúmen do VAD com cloreto de
sódio a 0,9% livre de preservativos (USP), na mesma
taxa de injeção que o medicamento. Usar uma
quantidade de solução de lavagem adequada para
remover o medicamento do lúmen do conjunto de
administração e do VAD.3 (V)
F. Usar técnicas de pressão positiva para minimizar o
refluxo de sangue para o lúmen do VAD.
1. Evitar o refluxo de sangue induzido pela seringa
deixando uma pequena quantidade (0,5 a 1 ml)
de solução de lavagem em uma seringa tradicional
(e não uma seringa pré-carregada) para evitar a
compressão da gaxeta do êmbolo ou usando uma
seringa pré-carregada projetada para impedir
esse tipo de refluxo.10,17 (IV)
2. Evitar o refluxo por desconexão usando a
sequência adequada para lavagem, fechamento
com grampo e desconexão determinada pelo tipo
de conector sem agulha usado (consulte o Padrão
34, Conectores sem agulha).
3. Considerar o uso de técnica pulsátil para lavagem.
Estudos in vitro demonstraram que 10 pequenos
bolus de 1 ml, interrompidos por pausas breves,
podem ser mais eficazes na remoção de depósitos
sólidos (por exemplo, fibrina, precipitado de
medicamento, bactérias intraluminais), em
comparação com técnicas contínuas de baixo
fluxo. São necessários estudos clínicos para
esclarecer o efeito real dessa técnica.10,18 (IV)
4. Quando viável, considerar orientar o bisel de
uma agulha de acesso à porta implantada na
direção oposta do canal de fluxo de saída em que
o cateter está conectado ao corpo da porta.
Testes in vitro demonstram que uma quantidade
maior de proteína é removida quando a lavagem
é feita com o bisel orientado dessa forma.19 (IV)
G. Bloquear cateteres periféricos curtos imediatamente
após cada uso.
1. Em adultos, usar coleto de sódio a 0,9% livre de
preservativos (USP) para o bloqueio.10,20-24 (I)
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2. Em pacientes neonatais e pediátricos, usar
heparina 0,5 unidade a 10 unidades por ml ou
cloreto de sódio a 0,9% livre de preservativos
(USP). Dados de resultados para essas populações
de pacientes são controversos.25,26 (II)
3. Para cateteres periféricos curtos que não são
usados para infusão intermitente, considerar
bloquear a cada 24 horas.27 (III)
H. As evidências são insuficientes para recomendar a
solução para bloquear cateteres de linha média.
I. Bloquear CVADs com heparina 10 unidades por ml
ou cloreto de sódio a 0,9% livre de preservativos
(USP), de acordo com as instruções de uso do VAD
e do conector sem agulha.
1. Estabelecer uma solução de bloqueio
personalizada para cada população de pacientes,
em toda a organização.28,29 (V)
2. Testes controlados randomizados demonstraram
resultados equivalentes com soluções de bloqueio
com heparina e cloreto de sódio para CVADs não
tunelizados multilúmen, PICCs (cateteres centrais
de inserção periférica) e portas implantadas
quando acessados e quando a agulha de acesso é
removida. As evidências são insuficientes para
recomendar uma solução de bloqueio em
detrimento da outra.30-33 (I)
3. Usar heparina ou cloreto de sódio a 0,9% livre
de preservativos (USP) para bloquear CVADs em
crianças.29 (II)
4. Considerar o uso de heparina 10 unidades por ml
para bloquear PICCs em pacientes de atendimento
domiciliar.34 (III)
5. O volume da solução de bloqueio deve ser igual
ao volume interno do VAD e dos dispositivos
complementares mais 20%. As características de
fluxo durante a injeção causarão vazamento para
a corrente sanguínea. A densidade da solução de
bloqueio é menor do que a do sangue total,
permitindo o vazamento da solução de bloqueio
e o ingresso de sangue no lúmen do cateter
quando a localização da ponta do CVAD é mais
elevada que o local de inserção.10,35-37 (IV)
6. Mudar para uma solução de bloqueio alternativa
quando houver a crença de que a solução de
bloqueio com heparina causa reações adversas à
heparina. Quando ocorrer HITT (trombocitopenia
e trombose induzida por heparina) e quando
houver exames laboratoriais com resultados
desfavoráveis coletados do CVAD que foi
bloqueado com heparina. Altas concentrações de
heparina usadas em cateteres de hemodiálise
podem levar a anticoagulação sistêmica. HIT
(trombocitopenia induzida por heparina) foi
relatada com o uso de soluções de bloqueio com
heparina, embora as taxas exatas sejam
desconhecidas (consulte o Padrão 43,
Flebotomia).11,38 (II)
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7. O monitoramento da contagem de plaquetas para
HIT não é recomendado em pacientes pósoperatórios e médicos que estiverem recebendo
apenas heparina na forma de uma solução de
bloqueio de cateter, pois a incidência de HIT é
muito baixa, de 1% ou menos (consulte o Padrão
52, Trombose venosa associada ao CVAD[dispositivo
de acesso vascular central]).38 (II)
8. Devido a conflitos causados por crenças
religiosas, informar os pacientes ao usar heparina
derivada de produtos animais (suínos ou bovinos)
e obter consentimento. Usar cloreto de sódio a
0,9% livre de preservativos (USP) em vez de
heparina quando possível.39 (V)
J. Bloquear CVADs de hemodiálise com solução de
bloqueio com heparina 1.000 unidades/ml, citrato
4% ou soluções de bloqueio antimicrobianas. Usar
ativador de plasminogênio tecidual recombinante
para bloquear cateteres de hemodiálise uma vez por
semana como estratégia para reduzir a incidência de
CR-BSI.40-43 (I)
K. Bloquear CVADs de aférese com heparina 100
unidades/ml, citrato 4%, ácido citrato dextrose
Fórmula A ou outras soluções de bloqueio
antimicrobianas.40-42,44,45 (IV)
L. Usar solução contendo heparina (por exemplo, 1
unidade por ml de cloreto de sódio a 0,9% [USP])
ou cloreto de sódio a 0,9% livre de preservativos
(USP) como um fluxo contínuo para manter a
desobstrução dos cateteres arteriais usados para
monitoramento hemodinâmica. A decisão de usar
cloreto de sódio a 0,9% livre de preservativos (USP),
em vez de uma infusão de heparina, deve ser com
base no risco clínico de oclusão do cateter, na
duração prevista de uso do cateter arterial e em
fatores do paciente, como sensibilidade a
heparina.46-48 (II)
M. Aplicar as seguintes recomendações para pacientes
neonatais e pediátricos.
1. Usar infusão contínua de heparina 0,5 unidade
por kg para todos os CVADs em pacientes
neonatais.
2. Usar infusão contínua de heparina 0,25 a 1
unidade por ml (dose total de heparina e 25 a
200 unidades por kg por dia) para cateteres
arteriais umbilicais em pacientes neonatais para
evitar trombose arterial.
3. Usar heparina 5 unidades por ml, 1 ml por hora,
como infusão contínua para pacientes neonatais e
crianças com cateteres arteriais periféricos
(consulte o Padrão 30, Cateteres umbilicais).29 (II)
N. Usar soluções de bloqueio antimicrobianas para fins
terapêuticos e profiláticos. Usar em pacientes com
CVADs de longo prazo, pacientes com histórico de
vários CR-BSIs, populações de pacientes de alto
risco e em instituições com taxas inaceitavelmente
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altas de CLABSI (infecção da corrente sanguínea
associada à linha central), independentemente da
aplicação de outros métodos para redução de
CLABSI.42,49-52 (I)
1. Soluções de bloqueio antibiótico contêm
concentrações supraterapêuticas de antibióticos e
podem ser combinadas com heparina. Prever o
antibiótico escolhido com base no organismo
infeccioso específico ou em organismos prevalentes
dentro da organização quando a profilaxia for o
objetivo. Para uso terapêutico, iniciar as soluções
de bloqueio antibiótico dentro de 48 a 72 horas
do diagnóstico. No entanto, a duração do uso
continua sendo controversa.53 (II)
2. Soluções de bloqueio antisséptico incluem etanol,
taurolidina, citrato, cloreto de sódio a 26%, azul
de metileno, ácido fusídico e EDTA (ácido
etilenodiamino tetra-acético) usados de forma
independente ou em diversas combinações.51 (I)
3. Seguir as instruções de uso do fabricante do
cateter para bloqueio intraluminal com etanol.
Mudanças em CVADs feitos com poliuretano,
mas não silicone, levaram a ruptura e divisão do
cateter. Monitorar a presença de oclusão
trombótica do lúmen, pois o etanol não tem
atividade anticoagulante, hemólise e toxicidade
hepática. A precipitação irreversível de proteínas
do plasma que pode levar à oclusão do lúmen do
CVAD está associada a concentrações de etanol
superiores a 28%.37,54-56 (I)
4. Monitorar o citrato de sódio, um anticoagulante
com efeitos antimicrobianos, para identificar
anticoagulação sistêmica, hipocalcemia que pode
levar a parada cardíaca e formação de precipitado
de proteína com concentrações acima de
12%.36,43 (I)
5. Monitorar a taurolidina, um aminoácido com
efeitos antimicrobianos, para identificar oclusão
trombótica do lúmen e precipitação de proteína,
que pode causar oclusão do lúmen.30,51,57 (I)
6. Usar formulações padronizadas e protocolos
aprovados pelo LIP (profissional independente
licenciado) para todas as soluções de bloqueio
antimicrobiano para aumentar a segurança do
paciente. Consultar um farmacêutico quando
combinações de soluções antimicrobianas forem
planejadas, para que as informações sobre
compatibilidade e estabilidade da solução sejam
fornecidas.53,58 (II)
7. O período em que soluções de bloqueio
antimicrobiano devem permanecer dentro do
lúmen do CVAD não é claro. Até 12 horas por
dia podem ser necessárias. Isso limitará o uso em
pacientes que receberem infusões contínuas ou
infusões intermitentes frequentes.53 (II)
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8. Aspirar todas as soluções de bloqueio
antimicrobiano do lúmen do CVAD no final do
período de bloqueio. Não injetar a solução de
bloqueio na corrente sanguínea do paciente, pois
isso pode aumentar a resistência a antibióticos e
causar outros efeitos adversos. Relatou-se que
bactérias resistentes a gentamicina provenientes
de soluções de bloqueio com gentamicina
aumentam as taxas de CLABSI.42,58,59 (II)
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Observação: Todas as referências eletrônicas nesta seção foram
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41. AVALIAÇÃO, CUIDADO E
TROCA DE CURATIVO DO VAD
(DISPOSITIVO DE ACESSO
VASCULAR)
Padrão
41.1 Todo o sistema de infusão, do recipiente de solução
ao local de inserção do VAD (dispositivo de acesso
vascular), é verificado regularmente quanto à integridade
do sistema, precisão da infusão e datas de validade do
infusato, curativo e conjunto de administração.
41.2 O cuidado do local, incluindo a antissepsia da pele
e trocas de curativos, é realizado em intervalos
estabelecidos e imediatamente se o curativo ficar úmido,
frouxo ou visivelmente sujo, ou se umidade, material
drenado ou sangue estiverem presentes sob o curativo.
41.3 Um curativo estéril é aplicado e mantido em todos
os cateteres centrais de inserção periférica, não
tunelizados e periféricos, bem como VADs implantados
acessados e cateteres com manguito tunelizados, pelo
menos até que o local de inserção tenha se curado.
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41.4 A técnica de assepsia é seguida ao cuidar do local
e trocar curativos nos VADs.
41.5 Rotular o curativo com a data em que foi feito e a
data de troca, com base nas políticas e procedimentos
da organização.
Critérios de prática
A. Inspecionar visivelmente todo o sistema de infusão,
do recipiente de solução, passando para o conjunto
de administração, até o local de inserção do VAD, a
cada intervenção de infusão.
1. Inspecionar o sistema de infusão observando a
clareza do infusato, a integridade do sistema (por
exemplo, se há vazamentos, se as conexões Luer
estão fixas) e do curativo, o infusato correto, a
taxa de vazão correta e as data de validade do
infusato e do conjunto de administração.1,2 (V)
B. Avaliar o funcionamento do VAD realizando a
lavagem e a aspiração para obter um retomo
sanguíneo antes de cada uso intermitente do VAD
(por exemplo, medicação intermitente), e conforme
indicado clinicamente com infusões contínuas (por
exemplo, alarmes de oclusão). Reconhecer o risco de
contaminação com cada manipulação do sistema de
infusão (consulte o Padrão 36 Dispositivos
complementares; Padrão 40, Lavagem e bloqueio).
C. Avaliar o local de junção da pele com o cateter do
VAD e a área circundante para observar se há
vermelhidão, sensibilidade, inchaço e drenagem, por
meio de inspeção visual e palpação do curativo
intacto e por meio de relatos de desconforto do
paciente, incluindo dor, parestesia, dormência ou
formigamento.
1. CVADs (dispositivos de acesso vascular central) e
cateteres de linha média: avaliar pelo menos
diariamente.3-6 (V)
2. Cateteres periféricos curtos: avaliar minimamente
pelo menos a cada 4 horas. A cada 1 a 2 horas
para pacientes gravemente doentes/sedados ou
que apresentam déficit cognitivo. De hora em
hora para pacientes neonatais/pediátricos e com
maior frequência para pacientes que estiverem
recebendo medicamentos vesicantes.7 (V)
3. Pacientes que estiverem recebendo atendimento
ambulatorial ou em atendimento domiciliar:
instruir o paciente ou cuidador a verificar o local
do VAD pelo menos uma vez por dia em busca de
sinais de complicações e a relatar sinais/sintomas
ou deslocamento do curativo imediatamente ao
provedor de atendimento. Para infusões contínuas
via cateter periférico curto, instruir a verificação
do local a cada 4 horas quando o paciente estiver
acordado.2,7 (V)
D. Medir o comprimento externo do CVAD e comparar
com o comprimento externo do CVAD documentado
na inserção quando houver suspeita de deslocamento
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do cateter (consulte o Padrão 10, Documentação no
prontuário médico; Padrão 53, Posicionamento
incorreto do CVAD [dispositivo de acesso vascular
central]).
E. Medir a circunferência da parte superior do braço
quando indicado clinicamente para avaliar a
presença de edema e de uma possível TVP (trombose
venosa profunda). Fazer essa medição 10 cm acima
da fossa antecubital, identificar o local e outras
características, como a presença de edema depressível
ou não depressível. Comparar com a medição de
linha de base para detectar uma possível trombose
associada ao cateter. Um aumento de 3 cm na
circunferência do braço e edema foram associados à
TVP na parte superior do braço (consulte o Padrão
10, Documentação no prontuário médico; Padrão
33, Preparação do local para acesso vascular e
colocação do dispositivo; Padrão 52, Trombose
venosa associada ao CVAD [dispositivo de acesso
vascular central]).8 (IV)
F. Realizar a antissepsia como parte do procedimento
de cuidado do local:
1. O agente antisséptico para pele preferencial é
uma solução de > 0,5% de clorexidina em
álcool.3-5,9,10 (I)
2. Se houver contraindicação ao uso de solução
alcoólica de clorexidina, tintura de iodo, um
iodóforo (iodopovidona) ou álcool 70% também
podem ser usados.3,5 (I)
3. Permitir que o agente antisséptico dermatológico
pele seque completamente antes de colocar o
curativo. Com soluções alcoólicas de clorexidina,
aguardar pelo menos 30 segundos. Para
iodóforos, aguardar pelo menos 1,5 a 2
minutos.3,5,11 (V)
4. Usar clorexidina com cuidado em bebês
prematuros e crianças com menos de 2 meses,
devido a riscos de queimaduras químicas e
irritação da pele.3-5,12-14 (IV)
5. Para pacientes pediátricos com a integridade da
pele comprometida, remover a iodopovidona
seca com cloreto de sódio a 0,9% estéril (USP) ou
água estéril.15 (V)
G. Avaliar a pele sob o curativo. Prever o risco potencial
de lesão da pele decorrente da idade, da movimentação
de articulações e da presença de edema. Estar ciente
do risco de MARSI (lesões de pele por adesivos
médicos) associado ao uso de ESDs (dispositivos
projetados para estabilização) de base adesiva. Usar
uma solução de barreira na pele para reduzir o risco
de MARSI. Não usar tintura composta de benzoína
devido ao maior risco de MARSI, pois pode aumentar
a aderência do adesivo à pele, causando lesão da pele
quando o ESD de base adesiva é retirado (consulte o
Padrão 37, Estabilização do VAD [dispositivo de
acesso vascular]).
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39 | NÚMERO
1S | JANEIRO/FEVEREIRO DE 2016
H. Realizar trocas de curativos em CVADs e cateteres
de linha média com uma frequência com base no
tipo de curativo.
1. Trocar curativos com TSM (membrana
semipermeável transparente) pelo menos a cada 5
a 7 dias e curativos de gaze pelo menos a cada 2
dias. Pesquisas não sustentaram a superioridade
de curativos com TSM versus curativos de gaze.
Observe que um curativo de gaze sob um curativo
com TSM é considerado um curativo de gaze e
deve ser trocado pelo menos a cada 2 dias.3-5,16 (II)
2. Selecionar um curativo de gaze se houver
drenagem do local de saída do cateter. Se gaze for
usada para dar suporte às aletas de uma agulha
não perfurante em uma porta implantada e não
obstruir o local de inserção, ela não é considerada
um curativo de gaze.2-5 (V)
3. Fixar curativos para reduzir o risco de
afrouxamento/deslocamento, uma vez que trocas
mais frequentes de curativos devido a
deslocamentos estão associadas a um maior risco
de infecção. Mais de 2 trocas de curativos foram
associadas a um risco de infecção mais de 3 vezes
maior.17 (III)
4. Trocar o curativo imediatamente para avaliar
minuciosamente, limpar e desinfetar o local em
caso de drenagem, sensibilização do local, outros
sinais de infecção ou se o curativo ficar solto/
deslocado.3-5,17 (III)
5. Trocar o ESD de base adesiva com base nas
instruções de uso do fabricante (consulte o
Padrão 37, Estabilização do VAD [dispositivo de
acesso vascular]).
I. Realizar trocas de curativos em cateteres periféricos
curtos se o curativo ficar úmido, frouxo e/ou
visivelmente sujo e pelo menos a cada 5 a 7 dias.3 (V,
Consenso do Comitê)
J. Usar curativos embebidos em clorexidina sobre
CVADs para reduzir o risco de infecção quando a
tora extraluminal for a fonte de infecção principal.
Mesmo quando as organizações apresentam baixa
taxa de linha de base de CLABSI (infecção da
corrente sanguínea associada à linha central), uma
redução adicional na taxa de CLABSI foi
demonstrada com o uso de curativos embebidos em
clorexidina. A eficácia de curativos com clorexidina
no uso de CVADs de longo prazo, por mais de 14
dias quando fontes de infecção intraluminal são a
fonte principal, não foi demonstrada.18 (I)
1. Não usar se houver histórico de reações a
clorexidina.5 (V)
2. Usar curativos embebidos em clorexidina com
cautela em pacientes neonatais prematuros e em
pacientes com pele frágil e/ou patologias complicados
na pele. Há relatos de casos de dermatite de contato
e necrose por pressão.5,18-20 (V)
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3. Monitorar para detectar se há eritema e dermatite
no local do curativo.5,18-20 (V)
K. Considerar banhar pacientes de mais de 2 meses de
idade com um preparo de clorexidina a 2%
diariamente se outras estratégias de prevenção de
CLABSI não forem eficazes.4,23-29 (I)
L. Considerar o uso de um agente hemostático para
reduzir o sangramento inicial no local se outros
métodos (como aplicar pressão) não reduzirem a
necessidade de trocas não planejadas de curativos
após a inserção de um PICC (cateter central de
inserção periférica).29 (V)
M. Considerar o uso de curativos embebidos em
clorexidina com cateteres arteriais periféricos como
uma intervenção para redução de infecções.3,17,29 (III)
N. Quando o túnel subcutâneo estiver bem cicatrizado,
é possível considerar o não uso de curativo com
CVAD com manguito tunelizado.3,5,30,31 (III)
O. Não usar bandagens em rolo, com ou sem
propriedades elásticas, para pender nenhum tipo de
VAD (consulte o Padrão 37, Estabilização do VAD
[dispositivo de acesso vascular]).
REFERÊNCIAS
Observação: Todas as referências eletrônicas nesta seção foram
acessadas em 1º de setembro de 2015.
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42. TROCA DO CONJUNTO DE
ADMINISTRAÇÃO
Padrão
42.1 Trocas do conjunto de administração são realizadas
rotineiramente, com base em fatores como tipo de
solução administrada, frequência de infusão (contínua
versus intermitente), imediatamente após suspeita de
contaminação ou quando a integridade do produto ou
sistema tiver sido comprometida.
42.2 Além de trocas rotineiras, o conjunto de
administração é trocado sempre que o local do cateter
periférico for alterado ou quando um novo CVAD
(dispositivo de acesso vascular central) for colocado.
42.3 Um conjunto de administração com orifício de
ventilação é usado para soluções fornecidas em
recipientes de vidro ou semirrígidos, e um conjunto de
administração sem orifício de ventilação é usado para
recipientes de solução de plástico.
42.4 Conjuntos de administração são conectados ao
conector do VAD (dispositivo de acesso vascular) ou
local de acesso com um mecanismo Luer-Lock para
garantir uma junção segura.
Critérios de prática
I. Informações gerais
A. Minimizar o uso de dispositivos complementares
para conjuntos de administração, pois cada
dispositivo é uma fonte em potencial de
contaminação, mau uso e desconexão. Quando
viável, usar o conjunto de administração com
dispositivos como parte integrante do conjunto
(consulte o Padrão 36, Dispositivos complementares).
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1S | JANEIRO/FEVEREIRO DE 2016
B. Verificar a embalagem dos conjuntos de administração
se há látex e evitar o uso de conjuntos que contenham
látex para pacientes com alergia ao látex (consulte o
Padrão 14, Sensibilidade ou alergia a látex)).
C. Conectar o conjunto de administração e prepará-lo
("prime") logo antes da administração.1,2 (V,
Regulatório)
D. Rotular os conjuntos de administração para infusão
via VADs com data de início ou data de alteração
com base nas políticas e procedimentos
organizacionais. Rotular conjuntos de administração
usados para medicamentos que sejam administrados
por meio de dispositivos de acesso especializados
(isto é, intraespinhal, intraósseo, subcutâneo) para
indicar a via e o dispositivo de administração
corretos, e colocar o rótulo próximo à conexão ao
dispositivo.3,4 (V)
E. Rastrear todos os cateteres /conjuntos de administração/
dispositivos complementares entre o paciente e o
recipiente de solução antes de conectar ou reconectar
qualquer infusão/dispositivo, em cada transição de
atendimento para um novo ambiente ou serviço e
como parte do processo de transferência5-7 (IV)
II. Infusões contínuas primárias e
secundárias
A. Substituir conjuntos de administração contínua
primária e secundária usados para administrar
soluções que não sejam lipídios, sangue ou
hemoderivados em frequência não superior a 96
horas. Há sólidas evidências de que a troca de
conjuntos de administração mais frequentemente
não diminui o risco de infecção8-11 (I)
B. Trocar um conjunto de administração secundária
que esteja separado do conjunto de administração
primária a cada 24 horas, pois agora ele é um
conjunto de administração intermitente primária
(consulte Critérios de prática III, Infusões
intermitentes primárias).3 (V)
C. Evitar a desconexão de conjuntos de administração
contínua primária do conector ou local de acesso do
VAD. (V, Consenso do Comitê)
III. Infusões intermitentes primárias
A. Trocar conjuntos de administração intermitente a
cada 24 horas. Quando uma infusão intermitente
for repetidamente desconectada e reconectada para
infusão, há mais risco de contaminação na
extremidade da ponta perfurante, conector do
cateter, conector sem agulha e extremidade do Luer
macho do conjunto de administração, aumentando
potencialmente o risco de CR-BSI (infecção da
corrente sanguínea associada ao cateter). Não há
estudos sobre trocas de conjuntos de administração
para infusões intermitentes10 (V, Consenso do
Comitê)
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B. Conectar assepticamente um novo dispositivo de
cobertura compatível e estéril à extremidade do Luer
macho do conjunto de administração após cada uso
intermitente. Não conectar a extremidade exposta
do Luer macho do conjunto de administração a uma
porta no mesmo conjunto ("looping").3,12 (V)
IV. Nutrição parenteral
A. Substituir conjuntos de administração por soluções
de PN (nutrição parenteral) (TNA [misturas de
nutrientes totais] e formulações de aminoácidos/
dextrose) pelo menos a cada 24 horas. Também há
recomendações para trocar o conjunto de
administração com cada novo recipiente de PN
(consulte o Padrão 61, Nutrição parenteral).9-11 (IV)
B. Substituir conjuntos de administração usados para
IVFEs (emulsões de gordura intravenosa) infundidas
separadamente a cada 12 horas. Troque o conjunto
de administração com cada novo recipiente. As
características de IVFE (iso-osmótica, pH próximo
de neutro alcalino e contendo glicerol) são favoráveis
ao crescimento de micro-organismos11 (V)
C. Use conjuntos de administração livres de DEHP
(ftalato de di-2-etil hexila) para administrar infusatos
à base de lipídios, como IVFE ou TNA. O DEHP é
lipofílico e extraído na solução de lipídio com
conjuntos de administração e recipientes de
policloreto de vinila comumente usados. O DEHP é
considerado uma toxina e estudos demonstraram
aumento nos níveis de DEHP em soluções de
lipídios, o que é um risco especial para pacientes
neonatais, pediátricos e de atendimento domiciliar
de longo prazo.11,13 (III)
V. Infusões de propofol
A. Substituir conjuntos de administração usados para
administrar infusões de propofol a cada 6 ou 12
horas de acordo com as recomendações dos
fabricantes ou quando o recipiente for trocado.14 (I)
VI. Sangue e componentes sanguíneos
A. Trocar o conjunto de administração de transfusão e
o filtro após a conclusão de cada unidade ou a cada
4 horas. Caso ocorra a infusão de mais de uma
unidade em 4 horas, o conjunto de transfusão pode
ser usado por um período de 4 horas (consultar o
Padrão 62, Terapia de transfusão).
VII. Monitoramento das pressões arterial e
hemodinâmica
A. Substituir o transdutor descartável ou reutilizável e/
ou a cúpula e outros componentes do sistema,
incluindo o conjunto de administração, dispositivo
de lavagem contínua e solução de lavagem usados
para monitoramento invasivo da pressão
hemodinâmica a cada 96 horas, imediatamente
quando houver suspeita de contaminação ou quando
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a integridade do produto ou sistema tiver sido
comprometida. Reduzir o número de manipulações
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43. FLEBOTOMIA
Padrão
43.1 Realizar a identificação do paciente e a rotulagem
correta de todos os recipientes de amostras de sangue
no momento da coleta da amostra e na presença do
paciente.
43.2 Usar técnicas de conservação de sangue para
flebotomia a fim de reduzir o risco de anemia adquirida
no hospital.
Critérios de prática
I. Informações gerais
A. Controlar procedimentos de coleta de amostras de
sangue para evitar erros na fase pré-analítica antes
de a amostra chegar ao laboratório. Esses erros
atrasam as decisões de tratamento devido a valores
laboratoriais espúrios, aumentam o potencial de
danos ao paciente e os custos de atendimento.
Demonstrou-se que um serviço centralizado de
flebotomia para pacientes hospitalizados reduziu
erros pré-analíticos, como hemólise e rotulagem de
amostras. Uma equipe de enfermagem competente
deve realizar coletas de amostras de VADs
(dispositivos de acesso vascular).1-4 (IV)
B. Instruir o paciente sobre a finalidade e o processo de
coleta de sangue.5,6 (V)
C. Avaliar se o paciente está em jejum antes da coleta
de amostras de sangue, se apropriado, para os
valores laboratoriais solicitados5-7 (V)
D. Usar os mesmos números exclusivos para
identificação do paciente e rotulagem de amostras
para reduzir erros pré-analíticos e melhorar a
segurança do paciente. Usar vários métodos de
melhoria de processos, como envolvimento da
equipe, transparência de dados sobre amostras
rotuladas incorretamente e não rotuladas, mudanças
de processos, análise de causa-raiz e medidas de
responsabilização. Demonstrou-se que um sistema
eletrônico (por exemplo, código de barras ou
tecnologia de radiofrequência) para identificação de
pacientes e rotulagem de recipientes de amostras
reduziu esses erros.7-9 (V)
E. Executar todas as práticas de prevenção de infecção,
incluindo higiene das mãos, uso adequado de luvas,
torniquetes em paciente único, dispositivos de
venipuntura e coleta de uso único, uso de dispositivos
de segurança e antissepsia adequada da pele (consulte
o Padrão 16, Higiene das mãos; Padrão 18,
Segurança de resíduos médicos e materiais
perfurocortantes).5,10 (V, Regulatório)
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1S | JANEIRO/FEVEREIRO DE 2016
F. Usar tubos de vácuo na sequência correta de acordo
com as instruções de uso do fabricante (por exemplo,
cor da tampa de borracha, misturar adequadamente
o conteúdo do tubo e o sangue, descartar a agulha e
o suporte de tubos como 1 unidade e nunca remover
a tampa de borracha dos tubos como método para
diminuir a exposição ao sangue, picadas de agulha
acidentais e erros na análise de amostras.5,10,11 (V,
Regulatório)
G. Não confiar na inspeção visual da amostra de
sangue para detectar hemólise. A hemólise resulta
em valores espúrios em muitos testes (por exemplo,
eletrólitos, glicose, biomarcadores cardíacos e
tempos de coagulação). Entrar em contato com o
laboratório clínico sobre parâmetros do nível de
hemoglobina livre que provocaria a rejeição de uma
amostra.4,12-14 (III)
H. Empregar estratégias de conservação de sangue para
reduzir a perda de sangue associada à flebotomia,
que é uma causa significativa de anemia adquirida
em hospital em pacientes de todas as idades. Essa
perda de sangue muitas vezes resulta na necessidade
de transfusão de sangue e em seus riscos inerentes.
Colaborar com o laboratório sobre o volume mínimo
de sangue necessário para cada exame. Estratégias
de conservação de sangue incluem:
1. Eliminação
de
exames
laboratoriais
desnecessários.
2. Redução da frequência de obtenção de amostras
de sangue.
3. Coleta de amostras de sangue com base na
necessidade clínica em vez de em uma
programação de rotina.
4. Uso de tubos de coleta de pequeno volume (por
exemplo, que exijam menos de 2 ml de sangue).
5. Uso de métodos de exame de ponto de
atendimento.
6. Uso de sistemas de circuito fechado para VADs
venosos e arteriais, pois esses sistemas retornam
o sangue ao paciente.
7. Uso do método de mistura (push/pull).5,11,15-23 (III)
I. Colocar todas as amostras de sangue em um recipiente
fechado à prova de vazamentos e enviá-lo ao
laboratório imediatamente, usando um método de
entrega apropriado ou, caso a entrega precise ser
adiada (por exemplo, amostras coletadas em domicílio),
armazená-lo adequadamente e controlar a temperatura
para reduzir o risco de valores laboratoriais imprecisos
e o potencial de hemólise.5-7 (V)
II. Coleta de amostra de sangue via
venipuntura direta
A.
Realizar venipuntura para flebotomia na
extremidade oposta de uma infusão. Caso a
flebotomia precise ser realizada na extremidade com
soluções de infusão, deve ser usada uma veia abaixo
ou distal ao local de infusão.7 (V)
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B. Evite venipuntura em membros superiores com
linfedema, circulação comprometida associada à
radioterapia, paralisia ou hemiparesia de um
acidente vascular cerebral. Quando possível,
restringir a venipuntura ao dorso da mão em
pacientes com fístula de diálise real ou planejada ou
enxerto. Evidências para evitar totalmente a
venipuntura no lado de dissecção axilar decorre de
estudos conflitantes. No entanto, continua a haver
uma recomendação para evitar todos os
procedimentos de venipuntura nesses membros
superiores (consulte o Padrão 27, Seleção de local).
C. Realizar venipuntura para flebotomia com uma
agulha reta ou com aletas em veias na fossa antecubital
(por exemplo, veias cubitais medianas, cefálicas e
basílicas) devido às menores taxas de hemólise
associadas a esses dispositivos e locais.13,14,24 (II)
D. Realize a antissepsia da pele antes de todas as
venipunturas. Agentes apropriados incluem álcool
70%, >0,5% de clorexidina em solução alcoólica,
tintura de iodo e iodopovidona. No passado, pensouse que o excesso de álcool na pele poderia causar
hemólise. No entanto, um estudo mostrou que isso
não constitui uma causa (consulte o Padrão 33,
Preparação de local para acesso vascular e colocação
de dispositivo).25-28 (II)
E. Usar precauções adicionais para a obtenção de
hemoculturas a fim de evitar resultados falsos
negativos e falsos positivos e reduzir a classificação
incorreta como CLABSI (infecção da corrente
sanguínea associada à linha central).
1. Usar uma equipe de flebotomia exclusiva para
reduzir a contaminação de hemocultura.
2. Obter sangue para cultura a partir de uma
venipuntura periférica. Usar um CVAD (dispositivo
de acesso vascular central) para coletar
hemoculturas somente quando clinicamente
indicado para diagnóstico de CR-BSI (infecção da
corrente sanguínea associada ao cateter).
3. Considerar o uso de um kit de coleta de
hemocultura estéril padronizado para reduzir a
contaminação da amostra.
4. Desinfete a tampa de borracha dos frascos de
hemocultura usando álcool 70%. Produtos de
iodo não são recomendados, pois podem
degradar o material da tampa.
5. Coletar sangue para a cultura antes de coletar a
amostra para outros exames.
6. Coletar uma quantidade de sangue suficiente
para isolar organismos (isto é, 20 a 30 ml para
adultos, não mais do que 1% do volume total de
sangue de lactentes e crianças).
7. Descartar a amostra de sangue inicial (por exemplo,
5 ml) ao coletar de uma venipuntura direta. Não
descartar a primeira amostra quando a amostra for
obtida de qualquer tipo de CVAD.27-29 (II)
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F. Para melhorar a prática de flebotomia:
1. Evitar punho fechado apertado ou abrir e fechar
repetidamente o punho para evitar pseudohipercalemia.30,31 (V)
2. Usar uma agulha reta ou com aletas em vez de
obter a amostra durante o procedimento para
inserir um cateter periférico curto.4,11,24,32,33 (II)
3. Evite o uso de um torniquete ou manguito de
pressão arterial, se possível. Caso um torniquete
seja necessário, limitar o tempo de torniquete a
menos de 1 minuto para reduzir o risco de
hemólise e de valores laboratoriais químicos
imprecisos causados por alterações no endotélio
vascular decorrentes de pressão venosa
aumentada e hipóxia. Liberar imediatamente o
torniquete quando o sangue começar a fluir para
dentro do recipiente de coleta.12,34-36 (IV)
4. Para estudos de coagulação, não descartar a
amostra inicial, exceto quando for usada uma
agulha com aletas com um conjunto de extensão
conectado. O ar no conjunto de extensão impede
a correta proporção de sangue e aditivo
anticoagulante no tubo.37-39 (IV)
5. Realizar a venipuntura em recém-nascidos com
um flebotomista qualificado em vez de métodos
de punção do calcanhar devido ao aumento da
dor decorrente da punção do calcanhar.40 (II)
III. Coleta de amostra de sangue via
dispositivo de acesso vascular
A. Analisar com cuidado os riscos e benefícios antes de
decidir usar um VAD para a obtenção de amostras
de sangue.
1. Riscos da venipuntura incluem ansiedade, dor,
danos à pele e aos nervos próximos e hematoma
em pacientes que recebem anticoagulantes ou
com distúrbios hemorrágicos.
2. Riscos associados ao uso de um VAD incluem
aumento da manipulação do conector e potencial
de contaminação intraluminal, alterações na
desobstrução do VAD e valores de laboratório
incorretos associados à adsorção de medicamentos
infundidos por meio do VAD.41-48 (IV)
B. Considerar o uso de uma lista de verificação de
pacote de flebotomia de CVAD combinada com
observações diretas periódicas para seguir a lista de
verificação a fim de reduzir CR-BSI. Não há consenso
sobre o conteúdo exato de tal lista.49,50 (V)
C. Usar os métodos de descarte ou de mistura (push/
pull) para a obter uma amostra de CVADs. Não foi
encontrado nenhuma estudo dessas técnicas
específicas para cateteres periféricos ou de linha
média. Aplicar esses fatores adicionais com base na
idade do paciente e no tipo de CVAD.
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1. Um volume de descarte de 3 ml produz os
mesmos resultados de medição quando
comparados a um volume de descarte de 5 ml em
vários tipos de CVAD em uma população
pediátrica. A exceção a esse volume de descarte
são os estudos de coagulação obtidos a partir de
um CVAD exposto à heparina.51 (IV)
2. Volumes de descarte de 6 ml de cateteres não
tunelizados e 9 ml de cateteres tunelizados com
manguito foram suficientes para remover a
glicose infundida, embora o volume de descarte
para portas implantadas não tenha sido
estabelecido.50,51 (IV)
3. O método de mistura (push/pull) produz bons
resultados para medir os níveis de actinomicina-D
e vincristina, com a obtenção de painéis químicos
e hemogramas completos, bem como
monitoramento de medicamentos terapêuticos
para gentamicina e doxorrubicina de CVADs.
Esses estudos não apresentam consenso sobre o
número exigido de ciclos de mistura (push/pull)
ou do volume de sangue a ser obtido. No entanto,
5 ciclos é o número mais comum.41,44,52,53 (III)
4. Não usar o método de reinfusão (ou seja,
distribuição da amostra de descarte no VAD após
a obtenção da amostra) devido ao risco de
contaminação e formação de coágulo
sanguíneo.50,53,54 (IV)
D. Cateteres periféricos curtos
1. Considerar a obtenção de uma amostra de
sangue com um cateter de demora periférico
curto para pacientes pediátricos, adultos de
difícil acesso venoso, presença de distúrbios
hemorrágicos e necessidade de exames em série.
Soluções de infusão devem ser interrompidas por
pelo menos 2 minutos antes de se obter a amostra
de sangue. Descartar 1 a 2 ml de sangue antes de
obter a amostra.55-58 (IV)
2. Obter amostras de sangue com cateteres de demora
periféricos curtos é confiável para muitos exames de
sangue de rotina, incluindo estudos de coagulação.
Obter hemoculturas com cateteres periféricos curtos
no momento da inserção ou durante a permanência
não é recomendado.29,59-61 (II)
3. Obter uma amostra de sangue durante a inserção
de um cateter periférico curto está associada a
taxas mais elevadas de valores laboratoriais de
hemólise e espúrios, independentemente de a
amostra ter sido coletada diretamente do conector
do cateter ou de um conjunto de extensão
conectado. O efeito desse processo no resultado
do cateter é desconhecido.4,11,14,24 (II)
4. Veias da fossa antecubital produzem as taxas
mais baixas de hemólise. No entanto, cateteres
periféricos curtos inseridos para infusão em veias
da fossa antecubital não são recomendados
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1S | JANEIRO/FEVEREIRO DE 2016
devido às altas taxas de complicações de cateteres
em áreas de flexão da articulação (consulte o
Padrão 27, Seleção de local).24 (II)
5. Tempos de torniquete longos e inserção difícil do
cateter podem produzir valores de laboratório
imprecisos.13,62 (IV)
E. Para cateteres de linha média, não há evidências
disponíveis sobre a obtenção de amostras de sangue.
F. Dispositivos de acesso vascular central
1. Para monitoramento de medicamentos
terapêuticos, coletar a amostra de sangue de um
lúmen exclusivo não usado para a infusão do
medicamento que está sendo monitorado.63 (IV)
2. Quando um lúmen exclusivo do CVAD não
puder ser usado, os resultados dos exames
podem ser falsamente elevados, o que requer
uma avaliação cuidadosa caso o ajuste de dose
dependa da precisão dos resultados dos exames.
Pode ser necessário um novo exame por
venipuntura direta. Estudos conflitantes mostram
níveis de antibióticos elevados com amostras de
sangue de CVADs, enquanto outros não
mostraram nenhuma diferença. Estudos in vitro
e in vivo de medicamentos imunossupressores
(por exemplo, ciclosporina e tracolimo)
administrados por meio de CVADs feitos de
silicone, poliuretano e poliuretano com prata
apresentaram níveis excessivamente elevados de
medicamentos.45,63-65 (III)
3. Garantir que um protocolo padronizado seja
usado de forma consistente por toda a equipe,
incluindo lavagem completa do lúmen do VAD
(por exemplo, 10 a 20 ml de cloreto de sódio livre
de conservantes a 0,9% [USP]), seguida por um
volume adequado de sangue descartado quando
ao usar o método de descarte.44,45,63,65 (IV)
4. Avaliar cuidadosamente os valores de coagulação
com uma amostra de sangue obtida de um CVAD
heparinizado. Em um pequeno estudo, valores de
coagulação correlacionaram-se a valores
extraídos de uma venipuntura separada, exceto a
INR (razão internacional de normalização),
quando PICCs (cateteres centrais inseridos
perifericamente) heparinizados foram lavados
com 10 ml de cloreto de sódio a 0,9% e 6 ml de
sangue foram descartados. Novos exames por
meio de venipuntura direta são necessários
quando
forem
obtidos
resultados
questionáveis.66-68 (IV)
5. Parar todas as infusões e lavar o lúmen com
cloreto de sódio sem conservantes a 0,9% (USP)
antes de coletar amostras de sangue com um
CVAD. Pesquisas não estabeleceram por quanto
tempo parar o fluxo de fluido nem a quantidade
de solução de lavagem. Um estudo sugere um
tempo de espera de 10 minutos após a interrupção
da infusão antes de coletar a amostra.46 (IV)
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6. Usar o maior lúmen para coleta de sangue com
CVADs multilúmen. Para CVADs com locais de
saída de lúmen escalonados, a amostra deve ser
coletada no lúmen que sai no ponto mais distante
do coração. Um estudo sugere que maiores
volumes (10 a 20 ml) de solução de lavagem
proporcionam níveis de pico mais precisos de
antibióticos quando comparados com volumes
menores (3 ml).46,69 (IV)
7. Evitar o uso de um CVAD para obter amostras
de sangue para cultura, pois provavelmente essas
amostras produzirão resultados de falso positivo.
Usar um CVAD para esse fim deve se limitar à
ausência de locais de venipuntura periférica ou
quando houver necessidade de diagnosticar uma
CR-BSI. Remover e descartar o conector sem
agulha usado antes de coletar uma amostra de
sangue para reduzir o risco de falso positivo no
resultado da hemocultura.70-72 (IV)
8. Não usar rotineiramente CVADs de infusão de
nutrição parenteral para coleta de sangue, pois
isso é um fator de risco significativo para
CR-BSI.47,48 (V)
G. Cateteres arteriais
1. Antes da punção da artéria radial, avaliar a
circulação da mão. Analisar o histórico médico
(por exemplo, trauma, canulação anterior da
artéria radial, retirada da artéria radial), avaliar
a presença de anticoagulantes e realizar um
exame físico de circulação da mão como a
avaliação dos pulsos radial e ulnar, teste de Allen,
oximetria de pulso ou estudo de fluxo de
Doppler.73,74 (I A/P)
2. Usar um cateter de calibre 20 ou menor para
reduzir os danos à artéria radial.73 (IV)
3. Como a palpação é necessária para sentir a
pulsação arterial, usar luvas estéreis para
perfuração e inserção do cateter em qualquer
artéria (consulte o Padrão 33, Preparação de local
para acesso vascular e colocação de dispositivo).
4. No caso dos gases sanguíneos arteriais, expelir o
ar da seringa imediatamente após a obtenção da
amostra e colocar a seringa em gelo durante o
transporte imediato até o laboratório.5 (V)
5. Manter a desobstrução de cateteres arteriais com
cloreto de sódio a 0,9% (USP) com ou sem
adição de heparina. Não usar soluções que
contenham glicose em adultos, pois isso resulta
em níveis falsamente elevados de glicose, possível
tratamento excessivo com insulina e níveis séricos
perigosamente baixos de glicose. Armazenar
soluções destinadas à infusão arterial em um
local diferente de soluções para infusão venosa.
Assegurar que o rótulo no recipiente da solução
esteja visível e não ocultado pela presença de um
dispositivo pressurizado.75,76 (IV)
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6. Usar um sistema de circuito fechado para reduzir
a anemia adquirida em hospital e subsequente
necessidade de transfusão.21 (II)
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acessadas em 30 de setembro de 2015.
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44. R
EMOÇÃO DE VAD
(DISPOSITIVO DE ACESSO
VASCULAR)
Padrão
44.1 A necessidade clínica de cada CVAD (dispositivo
de acesso vascular central) periférico e não tunelizado é
avaliada diariamente.
44.2 VADs (dispositivos de acesso vascular) são
removidos após uma complicação não resolvida,
descontinuação da terapia infusional ou quando não
considerados mais necessários para o plano de
atendimento.
44.3 VADs não são removidos com base exclusivamente
no tempo de permanência porque não há tempo de
permanência ideal conhecido.
Critérios de prática
I. Cateteres periféricos e de linha média
curtos
A. Remover o cateter periférico curto, caso não esteja
mais incluído no plano de atendimento ou não tenha
sido usado por 24 horas ou mais.1 (IV)
B. Remover cateteres periféricos e de linha média
curtos em pacientes pediátricos e adultos quando
clinicamente indicado, com base em resultados de
avaliações de local e/ou sinais e sintomas clínicos de
complicações sistêmicas (por exemplo, infecção da
corrente sanguínea). Sinais e sintomas de
complicações com ou sem infusão através do cateter
incluem, mas sem limitação, a presença de:
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C.
D.
E.
F.
1. Qualquer nível de dor e/ou sensibilidade com ou
sem palpação.
2. Alterações na cor (eritema ou branqueamento).
3. Alterações na temperatura da pele (quente ou
fria).
4. Edema.
5. Enduração.
6. Vazamento de fluído ou drenagem purulenta no
local da punção.
7. Outros tipos de disfunção (por exemplo,
resistência durante a lavagem, ausência de
retorno de sangue).2-4 (I)
Considerar a rotulagem de cateteres inseridos em
condições assépticas não ideais em qualquer
ambiente de atendimento médico (por exemplo,
"emergencial"). Remover e inserir um novo cateter
assim que possível, de preferência em até 24 a
48 horas.5-7 (IV)
Se não for possível inserir um novo cateter em
pacientes com acesso venoso difícil e a continuação
da terapia infusional for necessária, entrar em
contato imediatamente com o LIP (profissional
independente licenciado) sobre os atrasos na
administração da terapia prescrita (consulte o
Padrão 26, Planejamento de VAD [dispositivo de
acesso vascular]).
Notificar o LIP sobre os sinais e sintomas de suspeita
de infecção relacionada ao cateter e discutir a
necessidade de obtenção de culturas (por exemplo,
drenagem, hemocultura) antes de remover um
cateter periférico (consulte o Padrão 49, Infecção).
No caso de extravasamento, desconectar todos os
conjuntos de administração e aspirar a partir do
conector do cateter antes da remoção do cateter
para remover a medicação vesicante do lúmen do
cateter e, tanto quanto possível, do tecido subcutâneo
(consulte o Padrão 46, Infiltração e extravasamento).
II. C
VADs (dispositivos de acesso vascular
central) não tunelizados
A. Avaliar e discutir com a equipe de atendimento
médico do paciente a necessidade contínua do CVAD
não tunelizado diariamente e removê-lo quando não
for mais necessário para o plano de atendimento.
Critérios para justificar o uso continuado de um
CVAD incluem, mas sem limitação:
1. Instabilidade clínica do paciente (por exemplo,
alteração em sinais vitais, saturação de oxigênio).
2. Prescrição de terapia infusional contínua (por
exemplo, nutrição parenteral, fluidos e eletrólitos,
medicamentos, sangue ou hemoderivados).
3. Monitoramento hemodinâmico.
4. Prescrição de terapia infusional intermitente (por
exemplo, qualquer medicação, incluindo antiinfecciosos em pacientes com uma infecção
conhecida ou suspeita).
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1S | JANEIRO/FEVEREIRO DE 2016
5. Histórico documentado de acesso venoso
periférico difícil.8-13 (V)
B. Empregar estratégias para facilitar a remoção
oportuna do CVAD, incluindo, mas sem limitação:
1. Visitas diárias ao paciente por uma equipe
interprofissional.
2. Uso de uma ferramenta padronizada que inclua
fatores a serem considerados para tomar a
decisão de remover o CVAD.
3. Avaliação por equipe de enfermagem designada
de acesso vascular/infusional.
4. Avaliação por enfermeiro designado na unidade,
sem outras responsabilidades de atendimento ao
paciente, quando outras estratégias forem
malsucedidas.11,14-19 (IV)
C. Avaliar e relatar sinais e sintomas de complicações
do CVAD ao LIP, incluindo, mas sem limitação, a
presença de:
1. Dor e/ou sensibilidade em locais incomuns do
pescoço, tórax ou abdômen superior.
2. Alterações na cor (eritema ou branqueamento)
no ou ao redor do local de inserção.
3. Alterações na temperatura da pele no ou ao
redor do local de inserção.
4. Edema.
5. Alterações neurológicas e respiratórias incomuns.
6. Vazamento de fluído ou drenagem purulenta no
local da punção.
7. Disfunção do cateter (por exemplo, resistência ao
lavar, alteração na infusão por gravidade,
ausência de retorno de sangue).
8. Alterações na função do cateter associadas a
mudanças de posição do braço (consulte o
Padrão 47, Lesões nervosas; Padrão 49, Infecção;
Padrão 52, Trombose venosa associada ao CVAD
[dispositivo de acesso vascular central]; Padrão
53, Posicionamento incorreto do CVAD
[dispositivo de acesso vascular central]).
D. Colaborar com os membros da equipe de atendimento
médico para planejar a remoção e inserção de um
novo cateter a fim de satisfazer as necessidades de
acesso vascular na presença de complicação(ões)
não resolvida(s) e na necessidade contínua de terapia
infusional.
1. A inserção de um PICC (cateter central inserido
perifericamente) ou cateter de linha média é
sugerida como uma alternativa viável após
remoção de outros tipos de CVADs (consulte o
Padrão 26, Planejamento de VAD [dispositivo de
acesso vascular]).19,20 (IV)
2. A decisão de remover ou recuperar um CVAD
devido à suspeita ou confirmação de CR-BSI
(infecção da corrente sanguínea associada ao
catete) deve se basear em resultados de
hemocultura, organismo(s) específico (s) de
cultura, condição atual do paciente, locais de
acesso vascular disponíveis, eficácia da terapia
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antimicrobiana e instrução do LIP (consulte o
Padrão 49, Infecção).
3. Não remover um CVAD na presença de trombose
venosa associada ao CVAD quando o cateter
estiver corretamente posicionado na junção
cavoatrial, estiver funcionando corretamente
com retorno de sangue e não houver nenhuma
evidência de qualquer infecção. A decisão de
remover o CVAD também deve considerar a
gravidade de sintomas relacionados à TVP
(trombose venosa profunda), a presença de
contraindicações para a anticoagulação sistêmica
e a necessidade continuada de terapia infusional
que exija um CVAD (por exemplo, vesicantes,
irritantes) (consulte o Padrão 52, Trombose
venosa associada ao CVAD [dispositivo de acesso
vascular central]).4,21,22 (I)
4. Remover um CVAD com uma ponta primária ou
secundária do cateter mal posicionada que não
possa ser reposicionada para a junção cavoatrial
(consulte o Padrão 53, Posicionamento incorreto
do CVAD [dispositivo de acesso vascular central]).
5. Em caso de infiltração ou extravasamento de um
CVAD, consultar a equipe de atendimento
médico sobre o gerenciamento de estudos de
diagnóstico por imagem e do tratamento médico
adequado antes da remoção (consulte o Padrão
46, Infiltração e extravasamento).
E. Para a remoção do CVAD:
1. Colocar o paciente em posição supina ou de
Trendelenburg, salvo contraindicação, ao
remover qualquer tipo de CVAD.
2. Embora não tenha sido encontrada documentação
de aeroembolia durante a remoção de um PICC,
o local de saída pode estar no mesmo nível do
coração do paciente, aumentando o risco de
entrada de ar por meio de um trato pele-veia
intacto e uma bainha de fibrina.
3. Não foi encontrada documentação de
aeroembolia com a remoção de um CVAD
inserido via femoral, embora haja evidências de
entrada de ar no cateter durante a inserção e
durante outros processos através da veia femoral.
O local de saída mais provável será no nível do
coração ou abaixo deles, possivelmente
diminuindo, mas não eliminando, o risco de
aeroembolia na remoção (consulte o Padrão 50,
Aeroembolia).23-26 (V)
F. Nunca forçar a remoção de um CVAD se houver
resistência. Entrar em contato com o LIP para discutir
as intervenções apropriadas para uma remoção bemsucedida. A remoção forçada pode resultar em fratura
do cateter e embolização. As peças do cateter retidas
na veia devem ser removidas com técnicas
endovasculares para reduzir o risco de infecção,
trombose e migração da peça do cateter.27,28 (V)
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III. CVADs colocados cirurgicamente: Portas
com manguito/implantadas tunelizadas
A. Avaliar a necessidade clínica de um cateter tunelizado
com manguito e de uma porta implantada
regulamente.29 (II)
B. Providenciar a remoção com o LIP quando a terapia
infusional for concluída, na presença de uma
complicação não resolvida e quando o dispositivo
não for mais necessário para o plano de atendimento.
Antes da remoção, considerar a possibilidade da
retomada da terapia infusional no futuro (por
exemplo, pacientes com anemia falciforme, fibrose
cística ou diagnósticos de câncer).29 (II)
C. Consultar a equipe de atendimento médico sobre a
decisão de remover ou recuperar um CVAD devido
à suspeita ou confirmação de CR-BSI (consulte o
Padrão 49, Infecção).
D. Relatar imediatamente exposição corporal ao
manguito ou à porta à equipe de atendimento
médico e antecipar intervenções apropriadas (por
exemplo, ressutura da incisão), incluindo a remoção
do CVAD.30,31 (V)
E. Assegurar a remoção completa do manguito
subcutâneo para evitar abscesso subcutâneo e atraso
na cicatrização. Orientação por fluoroscopia e
ultrassom pode ser necessária para verificar a
localização do manguito e facilitar a remoção
cirúrgica.32,33
IV. Cateteres arteriais
A. Avaliar a necessidade clínica do cateter arterial
diariamente e removê-lo quando não for mais
necessário para o plano de atendimento.34 (V)
B. Aplicar pressão digital ao local de inserção usando
uma compressa de gaze estéril até atingir a hemostasia
utilizando compressão manual. Almofadas
hemostáticas projetadas para potencializar a
formação de coágulos usadas em combinação com
pressão manual mostraram-se tão ou mais eficazes
do que a pressão manual em pequenos ensaios
clínicos randomizados. Uma compressa esterilizada
deve ser aplicada ao local de acesso.35,36 (III)
C. Avaliar e documentar o estado circulatório distal à
área de canulação após a remoção do cateter
arterial.34 (V)
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A arte e a ciência da enfermagem infusional
Seção Sete: Complicações relacionadas a
VADs (dispositivos de acesso vascular)
Padrões da seção
I. Para garantir a segurança do paciente, o profissional
clínico é competente para reconhecer sinais e sintomas
de complicações relacionadas a VADs (dispositivos de
acesso vascular) durante a inserção, manejo e remoção,
bem como para intervir de forma adequada.
II. A prevenção, avaliação e o manejo de complicações
são estabelecidos nas políticas e procedimentos
organizacionais e/ou diretrizes de prática.
45. FLEBITE
Padrão
45.1 O profissional clínico avalia o local de acesso
vascular para flebite, determina a necessidade e tipo de
intervenção, instrui o paciente e/ou o cuidador sobre
flebite, intervenção e qualquer acompanhamento e
avalia a resposta do paciente ao tratamento.
Critérios de prática
A. Avaliar regularmente, com base na população de
pacientes, o tipo de terapia e os fatores de risco, locais
de acesso vascular de cateteres periféricos curtos,
cateteres de linha média e PICCs (cateteres centrais
inseridos perifericamente) em busca de sinais e
sintomas de flebite usando uma ferramenta ou
definição padronizada. Instruir o paciente a relatar dor
ou desconforto no local de acesso vascular. Sinais e
sintomas de flebite incluem dor/sensibilidade, eritema,
calor, inchaço, enduração, purulência ou cordão
venoso palpável. O número ou a gravidade de sinais e
sintomas que indicam flebite difere entre profissionais
clínicos e pesquisadores publicados (consulte o Padrão
41, Avaliação, cuidado e troca de curativo do VAD
(dispositivo de acesso vascular)).1-18 (III)
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B. Reconhecer fatores de risco que possam ser
abordados:
1. A flebite química pode estar relacionada a infusatos
com dextrose >a 10% ou alta osmolaridade
(>900 mOsm/l), certos medicamentos (dependendo
da dosagem e da duração da infusão), como cloreto
de potássio, amiodarona e alguns antibióticos,
partículas no infusato, cateter muito grande para a
vasculatura com hemodiluição inadequada e
solução antisséptica dermatológica que não esteja
totalmente seca e seja puxada para dentro da veia
durante a inserção do cateter. Considerar o uso de
um cateter de linha média ou PICC para os
infusatos listados acima ou identificados como
causadores de flebite, dependendo do tempo de
infusão e da duração prevista da terapia. Permitir
que a pele seque completamente após a aplicação
da solução antisséptica.7,11,19-25 (IV)
2. Flebite mecânica pode estar relacionada à irritação
da parede da veia, que pode ocorrer devido a um
cateter muito grande para a vasculatura,
movimentação do cateter, trauma de inserção ou
material e rigidez do cateter. Escolher o menor
cateter para a terapia, calibre 20 ou 22, se possível,
fixar o cateter com dispositivo de estabilização,
evitar áreas de flexão e estabilizar a articulação,
conforme o necessário.11,16,20,21,23,26,27 (IV)
3. Flebite bacteriana pode estar relacionada a
inserções emergentes de VADs (dispositivos de
acesso vascular) e a uma técnica asséptica deficiente.
Rotular um cateter inserido durante condições
emergentes de modo que possa ser removido e
recolocado conforme o necessário. Mover um
cateter em uma extremidade inferior para uma
extremidade superior em adultos, mover para um
novo local proximal ou para o lado oposto para
pediatria, se possível. Considerar um CVAD
(dispositivo de acesso vascular central) e/ou uma
rota alternativa para a medicação.9-11,20,21 (IV)
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4. Fatores relacionados ao paciente incluem infecção
ativa, imunodeficiência e diabetes, inserção em
uma extremidade inferior, exceto crianças
lactentes, e idade ≥ 60 anos.16,20,24,27 (IV)
5. Flebite pós-infusão, embora rara, ocorre após a
remoção do cateter durante 48 horas devido a
qualquer um dos fatores acima.11,28 (IV)
C. Caso a flebite esteja presente com cateteres curtos
periféricos, cateteres de linha média e PICCs,
determinar a possível etiologia da flebite, como
química, mecânica, bacteriana ou pós-infusão,
aplicar uma compressa quente, elevar o membro,
fornecer analgésicos, conforme o necessário,
considerar outras intervenções farmacológicas,
como agentes anti-inflamatórios, e considerar a
remoção, se necessário. Géis tópicos ou pomadas
para tratar flebite exigem um estudo mais
aprofundado para eficácia (consulte o Padrão 44,
Remoção de VAD [dispositivo de acesso
vascular]).11,20,23,29-34 (III)
1. Flebite química: avaliar a terapia infusional e a
necessidade de acesso vascular diferente,
medicação diferente ou taxa mais lenta de
infusão, determinar se a remoção do cateter é
necessária. Fazer intervenções conforme
mencionado acima.7,20 (IV)
2. Flebite mecânica: estabilizar cateter, aplicar calor,
elevar o membro e monitorar por 24 a 48 horas,
caso os sinais e os sintomas persistam após 48
horas, considerar a remoção do cateter.23,33 (V)
3. Flebite bacteriana: se houver suspeita, remover o
cateter. Considerar a necessidade de colaborar com
o profissional independente licenciado sobre a
necessidade de acesso vascular contínuo ou
alternativo quando o VAD for removido.10,11,35 (IV)
4. Flebite pós-infusão: se a fonte for bacteriana,
monitorar os sinais de infecção sistêmica, se não
for, aplicar compressa quente, elevar o membro,
fornecer analgésicos, conforme o necessário, e
considerar outras intervenções farmacológicas,
como agentes anti-inflamatórios ou corticoides,
conforme o necessário.28,33 (V)
D. Quando o cateter curto periférico, cateter de linha
média ou PICC for removido, monitorar o local de
acesso vascular durante 48 horas para detectar flebite
pós-infusão ou, em caso de alta, fornecer ao paciente
e/ou cuidador instruções sobre sinais e sintomas de
flebite e a pessoa a ser contatada, se ocorrer.11 (V)
E. Usar uma escala ou definição de flebite padronizada
que seja válida, confiável e clinicamente viável. A
população para a qual a escala é adequada deve ser
identificada como adulta ou pediátrica.
1. Duas escalas de flebite demonstraram validade e
confiabilidade em alguns estudos e foram usadas
para pacientes adultos. Evidências recentes
recomendam estudos adicionais de ferramentas
de avaliação válidas e confiáveis.6,12,36-39 (I)
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TABELA 1
Escala de flebite
Grau
Critérios clínicos
0
Sem sintomas
1
Eritema no local de acesso com ou sem dor
2
Dor no local de acesso com eritema e/ou edema
3
Dor no local de acesso com eritema
Formação de estria
Cordão venoso palpável
4
Dor no local de acesso com eritema
Formação de estria
Cordão venoso palpável> 1 polegada de comprimento
Drenagem purulenta
TABELA 2
Escala visual de flebite
por infusão
Pontuação
Observação
0
O local IV parece saudável
1
Um dos sinais a seguir é evidente:
Dor ligeira perto do local IV OU ligeira vermelhidão
perto do local IV
2
Dois dos sinais a seguir são evidentes:
• Dor no local IV
• Eritema
• Inchaço
3
Todos os sinais a seguir são evidentes:
• Dor ao longo do trajeto da cânula
• Enduração
4
Todos os sinais a seguir são evidentes e
abrangentes:
• Dor ao longo do trajeto da cânula
• Eritema
• Enduração
• Cordão venoso palpável
5
Todos os sinais a seguir são evidentes e
abrangentes:
• Dor ao longo do trajeto da cânula
• Eritema
• Enduração
• Cordão venoso palpável
• Pirexia
Abreviatura: IV, intravenosa.
Jackson A. A battle in vein infusion: phlebitis. Nursing Times. 1998;28(94).
Reimpresso com permissão.
2. A Escala de flebite (Tabela 1) tem validade
concomitante, confiabilidade interobservadores e
é clinicamente viável.8 (IV)
3. Escala VIP (Visual de flebite por infusão) (Tabela
2) tem validade de conteúdo, confiabilidade
interobservadores e é clinicamente viável.6,40 (IV)
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F. Analisar incidentes de flebite que causem danos ou
ferimentos usando relatórios de ocorrências ou
incidente ou análises de prontuários, para
oportunidades de melhoria de qualidade (consulte o
Padrão 6 Melhoria de qualidade).41-43 (V)
REFERÊNCIAS
Observação: Todas as referências eletrônicas nesta seção foram
acessadas em 30 de setembro de 2015.
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46. INFILTRAÇÃO E
EXTRAVASAMENTO
Padrão
46.1 O profissional clínico avalia o local do dispositivo
de acesso vascular periférico e central em busca de
sinais e/ou sintomas de infiltração e extravasamento
antes de cada infusão e regularmente, bem como instrui
o paciente e/ou cuidador sobre infiltração/
extravasamento, quaisquer intervenções e qualquer
acompanhamento necessário.
46.2 Intervenções apropriadas são implementadas
conforme determinado pelas características da solução
ou medicação que sair da veia.
Critérios de prática
A. Selecionar o VAD (dispositivo de acesso vascular) e o
local de inserção mais apropriados para reduzir o
risco de infiltração/extravasamento. Não usar agulhas
de metal com aletas para a infusão, pois elas estão
associadas a um risco maior de infiltração (consulte o
Padrão 26, Planejamento de VAD [dispositivo de
acesso vascular]; Padrão 27, Seleção de local).
B. Avaliar todos os VADs quanto à desobstrução e
ausência de sinais e sintomas de infiltração e
extravasamento antes de cada infusão intermitente e
regularmente para infusões contínuas. A avaliação
inclui observação, palpação, lavagem para identificar
a resistência, aspiração para retorno do sangue e
ouvir o relato de dor do paciente. A frequência de
avaliação do local de VADs depende da população
de pacientes específicas e das características da
terapia infusional (consulte o Padrão 40, Lavagem e
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bloqueio; Padrão 41, Avaliação, cuidado e troca de
curativo do VAD (dispositivo de acesso vascular)).
C. Reconhecer os fatores de risco associados à
infiltração e extravasamento, inclusive:
1. Locais de inserção na mão, fossa antecubital e da
parte superior do braço quando comparados a
locais no antebraço.
2. Infusão de antibióticos e corticoides através de
um cateter periférico.
3. Infecção ativa.
4. Cateteres periféricos subsequentes após a
primeira inserção.
5. Incapacidade ou dificuldade de comunicar dor,
aperto ou outro desconforto.
6. Estado mental ou cognição alterados (por
exemplo, agitação, confusão, sedação).
7. Alterações na vasculatura, pele e tecido
subcutâneo relacionadas à idade.
8. Doenças que produzem alterações na vasculatura
ou circulação comprometida (por exemplo,
diabetes, linfedema, lúpus sistêmico, doença de
Raynaud, neuropatia periférica, doença vascular
periférica).
9. Medicamentos que alteram a sensação de dor
(por exemplo, narcóticos) ou suprimem a
resposta inflamatória (por exemplo, esteroides).
10. Dificuldade no acesso venoso periférico
relacionada à obesidade, histórico de várias
venipunturas e terapia infusional.
11. Cateteres de demora periféricos há mais de
24 horas.
12. Uso de veias profundas com comprimento de
cateter insuficiente.
13. Duração do tempo da injeção ou infusão de
medicamentos vesicantes.1-9 (IV)
D. Reconhecer as diferenças entre soluções e
medicamentos vesicantes, não vesicantes e que
causem irritações. Não há um sistema de pontuação
aceito para a classificação de medicamentos como
vesicante ou irritante, o que faz com que profissionais
clínicos tenham como base informações específicas
de medicamentos, relatos de casos e outra literatura
publicada. Cada unidade deve chegar a um consenso
sobre qual medicação é considerada um vesicante e
irritante com base em seus formulários internos.
1. Identificar a natureza vesicante de medicamentos
antineoplásicos e não citotóxicos antes da
administração e estar preparado para usar o
tratamento antídoto correto para cada
medicamento.
2. Medicamentos vesicantes podem produzir
diferentes graus de danos nos tecidos, incluindo
a formação de bolhas e necrose. Procedimento
cirúrgico de lavagem, desbridamento e enxertos
de pele podem ser indicados.
3. Soluções e medicamentos não vesicantes podem
produzir dano tecidual em recém-nascidos e
lactentes.
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4. Soluções e medicamentos vesicantes e não
vesicantes
podem
produzir
síndrome
compartimental com a possibilidade de dano
arterial e danos nos nervos, o que pode levar à
síndrome de dor regional complexa ou amputação
da extremidade se não for rapidamente
reconhecida.
5. O dano tecidual de medicamentos irritantes está
associado a um grande volume de medicação
concentrado escapando para o tecido.2,3,10-15 (IV)
E. Identificar causas de infiltração/extravasamento que
possam indicar a necessidade de um monitoramento
mais frequente ou a remoção e inserção de um novo
VAD, incluindo, mas sem limitação:
1. Problemas mecânicos associados à seleção do
local do VAD, tamanho do cateter, técnicas de
inserção, localização da ponta do CVAD
(dispositivo de acesso vascular central), fixação e
movimentação normal do corpo (por exemplo,
funções respiratória e cardíaca).
a. Locais periféricos mais frequentemente
associados a infiltração/extravasamento são
mão e punho, pé e tornozelo, bem como a
fossa antecubital.
b. A inserção de cateter periférico guiada por
ultrassom de veias profundas da parte superior
do braço está associada a taxas mais altas de
infiltração/extravasamento
quando
comparada a outros locais de inserção de
cateteres periféricos. O comprimento do
cateter curto e profundidade da veia estão
associados a taxas mais altas de infiltração/
extravasamento (consulte o Padrão 22,
Visualização vascular).
c. A localização da ponta do CVAD extravascular
pode ocorrer em muitos locais anatômicos e
em qualquer ponto no tempo de permanência
(consulte o Padrão 53, Posicionamento
incorreto do CVAD [dispositivo de acesso
vascular central]).
2. Propriedades farmacológicas ou físico-químicas
associadas à concentração do medicamento e ao
volume que escapa para o tecido,
hiperosmolaridade e pH não fisiológico, a
capacidade da medicação de se ligar ao DNA,
matar células em replicação e/ou causar dilatação
vascular e excipientes, como álcool ou
polietilenoglicol, usados na formulação de alguns
medicamentos.
3. Problemas obstrutivos, como trombose venosa
ou estenose proximal (localizada acima) ao local
de inserção e localização da ponta, limitando o
fluxo sanguíneo e causando transbordamento de
soluções de infusão a partir do local da
punção.3,5,16 (IV)
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F. Limitar a quantidade de solução que entra no tecido
por meio do reconhecimento precoce de sinais e
sintomas de infiltração/extravasamento. Sinais e
sintomas progridem de simples a complexos e a
apresentação clínica pode ser confundido com flebite
ou reações cutâneas.
1. A dor pode ser o sintoma inicial e pode ser súbita
e sevara quando associada a uma injeção rápida
de solução ou medicamentos, pode ser
desproporcional à lesão, pode aparecer com
alongamento passivo dos músculos na
extremidade e a intensidade da dor pode
aumentar ao longo do tempo.
2. O edema pode aparecer como uma área elevada
sob a pele perto do local do VAD periférico ou
como uma extremidade ampliada e tensa devido
ao acúmulo de fluido em compartimentos da
extremidade. Comparar a circunferência de ambas
as extremidades. O edema de um CVAD pode
parecer uma área elevada no pescoço ou no tórax.
3. Alterações na cor podem incluir branqueamento
decorrente de soluções não vesicantes. Vesicantes
podem produzir vermelhidão. No entanto, o
extravasamento no tecido profundo pode não
produzir mudanças de cores visíveis.
4. Vazamento de fluido no local da punção, túnel
subcutâneo ou bolsa da porta.
5. A formação de bolhas pode ocorrer em algumas
horas (por exemplo, meios de contraste) ou
demorar dias com agentes antineoplásicos. A
progressão para ulceração pode variar de alguns
dias a uma ou duas semanas, dependendo da
medicação extravasada.1,4,6,13,16 (IV)
G. Suspender de imediato a infusão quando o paciente
relatar dor, ardor, picadas e/ou aperto no ou em
torno do local de inserção, ponta do cateter ou via
venosa inteira, pois isso não deve ser considerado
"normal" com nenhuma infusão. Esses sintomas
requerem uma avaliação adicional para determinar
as intervenção(ões) apropriada(s).
1. Avaliar a área distal (localizada abaixo) ao local
do VAD em busca de enchimento capilar,
sensação e função motora.
2. Aspirar para retorno de sangue, embora a ponta
do cateter periférico possa estar no interior do
lúmen da veia, ainda que uma punção adicional
da parede da veia tenha ocorrido.
3. Não realizar lavagem do VAD, pois isso injetaria
medicação adicional no tecido.
4. Desconectar o conjunto de administração do
conector do cateter e aspirar para fora do cateter
ou agulha de acesso da porta implantada com
uma seringa pequena, embora uma quantidade
de fluido muito pequena possa ser recuperada.
5. Remover o cateter periférico ou agulha de acesso
da porta implantada.
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6. Nunca aplicar pressão à área.
7. Usando um marcador de pele, delinear a área
com sinais visíveis de infiltração/extravasamento
para permitir a avaliação de alterações.
8. Fotografar a área para identificar progressão ou
exacerbação da lesão do tecido.
9. Notificar o LIP (profissional independente
licenciado) sobre o evento e ativar o protocolo de
tratamento estabelecido ou o tratamento
prescrito.
10. Prever a utilização de exames radiográficos para
identificar a localização da ponta do cateter. O
momento da remoção do CVAD depende do
plano de atendimento, que se baseia na localização
extravascular identificada da ponta do cateter.
Pode ser necessária uma intervenção cirúrgica,
conforme determinado pelo LIP.
11. Estimar o volume de solução que escapou para
dentro do tecido com base na quantidade original
da solução no recipiente, a quantidade restante
no momento da interrupção e a taxa de injeção
ou infusão. A necessidade de uma consulta
cirúrgica se baseia nos sinais e sintomas clínicos
e em sua progressão.
12. Elevar a extremidade para incentivar a reabsorção
linfática da solução/medicação.2,3,6,17 (IV)
H. Seguir o protocolo de tratamento estabelecido ou a
prescrição do LIP conforme apropriado para a
solução e medicamento no tecido com o objetivo de
limitar a exposição de tecido subcutâneo à solução
ou medicação. Fornecer acesso conveniente à lista de
vesicantes e irritantes, protocolos de manejo de
extravasamento/infiltração, formulários de pedidos
eletrônicos, suprimentos e outros materiais
necessários para gerir o evento.14,17-19 (IV)
I. Usar o método adequado para o manejo clínico do
local de infiltração/extravasamento.
1. Aplicar compressas frias e secas quando o
objetivo for localizar o medicamento no tecido e
reduzir a inflamação.
a. Não usar compressas frias com extravasamento
de alcaloides da vinca e vasopressores e na
presença de eventos vaso-oclusivos (por
exemplo, anemia falciforme).
b. Retirar a compressa fria 15 minutos antes do
início da infusão de dexrazoxane.
c. Neutralizar o medicamento com o antídoto
apropriado.
2. Aplicar compressas quentes, secas quando o
objetivo for aumentar o fluxo sanguíneo local e
dispersar a medicação por meio do tecido.
a. Não exceder 42°C (107,6°F) em pediatria.
b. Diluir adicionalmente o medicamento com o
antídoto apropriado.
3. Usar compressas secas frias para fluidos e
medicamentos não irritantes e hiperosmolares.
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4. Administrar o antídoto adequado para as
soluções ou o medicamento no tecido.
a. A infusão IV (intravenosa) diária de
dexrazoxano ou três dias é o antídoto
recomendado para o extravasamento de
antraciclinas. A infusão deve começar seis
horas após o extravasamento e ser feita na
extremidade oposta.
b. Injetar outros antídotos no tecido subcutâneo
ao redor do local extravasado. Usar uma
pequena agulha (por exemplo, calibre 25 ou
menor) e trocá-la a cada injeção. Seguir as
instruções específicas do fabricante de
dosagem e administração.
i Tiossulfato de sódio é recomendado para
mecloretamina e foi sugerido para grandes
extravasamentos de cisplatina.
ii. Fentolamina
é
preferencial
para
extravasamento de vasopressores. A
perfusão normal da área é vista em 10
minutos. Pode ser necessária injeção
repetida caso a hipoperfusão ainda esteja
presente ou a vasoconstrição se estenda
para uma área maior.
iii. Injeção de terbutalina foi usada para
extravasamento de vasopressores devido à
escassez intermitente de fentolamina.
iv. Hialuronidase não é considerada um
antídoto para o medicamento específico
extravasado. Em vez disso, é uma enzima
que aumenta a absorção e dispersão do
medicamento no tecido e seu uso é relatado
com medicamentos antineoplásico não
citotóxicos, soluções hiperosmolares (por
exemplo, nutrição parenteral e sais de
cálcio) e meios de contraste radiográfico.
Hialuronidase recombinante não se deriva
de animais e pode ter um risco inferior de
resposta alérgica. Não injetar por via IV.
Injeção subcutânea uma hora após o
evento de extravasamento produz a
melhor resposta. Seguir as instruções do
fabricante de dosagem e administração. O
uso de calor seco em conjunto com
hialuronidase funciona sinergicamente
para aumentar o fluxo sanguíneo e
dispersar o medicamento extravasado.
v. Aplicar nitroglicerina tópica a 2% como uma
tira de 1 polegada no local de extravasamento
de vasopressores e repetir a cada oito horas,
conforme clinicamente indicado.
5. Usar métodos não farmacológicos (por exemplo,
elevação, aplicação de calor, lavagem cirúrgica)
para o extravasamento de medicamentos ácidos
e alcalinos, pois injeções subcutâneas podem
causar a formação de gás e exacerbar a lesão
tecidual.2,3,17,20,21 (IV)
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J. Não depender do alarme decorrente de uma bomba
de infusão eletrônica para identificar infiltração/
extravasamento. Alarmes não são projetados para
detectar a presença ou a ausência de complicações.
1. Bombas de infusão eletrônicas não causam
infiltração/extravasamento. No entanto, elas
exacerbarão o problema até que a infusão seja
interrompida.
2. Injetores automatizados com bomba ou de
pressão produzem um jato de fluido que sai da
ponta do cateter. Foi postulado que esse jato
poderia induzir a perfuração de vasos e
extravasamento.
3. Medicamento com viscosidade elevada necessita
de menos força para gerar o fluxo de fluido
quando ele é aquecido a 37°C. O aquecimento de
fluido pode estar associado a taxas mais baixas
de extravasamento (consulte o Padrão 24,
Dispositivos de controle de fluxo).22-24 (IV)
K. Instruir o paciente e cuidadores sobre:
1. Os riscos de receber um medicamento vesicante
antes da administração, enfatizando os sinais e
sintomas específicos a serem relatados
imediatamente.
2. A possível progressão dos sinais e sintomas de
infiltração/extravasamento.
3. Alterações que devam ser relatadas ao LIP (por
exemplo, alterações na mobilidade e sensação
extremidades, temperatura elevada e outros
sinais de infecção).
4. Proteger o local da luz solar.
5. A frequência das visitas de acompanhamento ao
LIP e/ou outros consultores médicos, conforme o
necessário (consulte o Padrão 8, Informações ao
paciente).2,6 (IV)
L. Usar uma ferramenta ou definição padronizada para
avaliar e documentar a infiltração/extravasamento
de todos os tipos de VADs que sejam válidas,
confiáveis e clinicamente viáveis. Essa avaliação
deve ocorrer no início e regularmente com base em
políticas e procedimentos organizacionais, continuar
até a resolução e estar voltada para as medidas e
idade do paciente. Diversas escalas foram publicadas.
No entanto, apenas uma ferramenta pediátrica foi
testada quanto à validade e confiabilidade
interobservadores. A escala de classificação escolhida
também deve ser acompanhada por intervenções
apropriadas para gerenciar cada nível na
ferramenta.3,17,25 (IV)
M. Usar um formato padronizado para documentar a
avaliação e monitoramento iniciais e contínuos do
local de infiltração/extravasamento e documentar
todos os fatores envolvidos no evento.6,17 (IV)
N. Monitorar o local, conforme o necessário, com base
na gravidade do caso e no local de atendimento.
Avaliar alterações da área por medição e/ou
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fotografia, observar a integridade da pele, nível de
dor, sensação e função motora da extremidade.6 (IV)
O. Analisar incidentes de infiltração/extravasamento
que causem danos ou ferimentos usando relatórios
de ocorrências ou incidente ou análises de prontuários,
para oportunidades de melhoria de qualidade
(consulte o Padrão 6, Melhoria de qualidade).
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acessadas em 1 de outubro de 2015.
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47. LESÕES NERVOSAS
Padrão
47.1 Durante a venipuntura periférica e o tempo de
permanência do cateter, relatos de dor do tipo parestesia
exigem a remoção imediata do VAD (dispositivo de
acesso vascular).
47.2 Durante a inserção ou permanência de CVADs
(dispositivos de acesso vascular central), os profissionais
clínicos manterão um alto índice de suspeita de lesões
nervosas quando o paciente se queixar de dificuldades
respiratórias ou ocorrências incomuns de dor ou
desconforto.
Critérios de prática
A. Reconhecer variações anatômicas normais e em
potencial de veias, artérias e nervos usados para
inserção periférica ou de CVAD. Reconhecer que
variações anatômicas nessas estruturas são comuns
e podem ser complexas, aumentando o risco de
lesões nervosas temporárias ou permanentes durante
a inserção e permanência do VAD.1-10 (I A/P)
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1S | JANEIRO/FEVEREIRO DE 2016
B. A seleção de locais de punção arterial ou venosa
periférica específicos com a finalidade de evitar
nervos não é possível. No entanto, alguns locais
comuns têm um risco maior de lesão do nervo.
Locais de venipuntura com maior risco incluem:
1. Ramos sensoriais distais dos nervos radial e
ulnar para locais no dorso da mão.
2. Nervo radial superficial na veia cefálica do pulso
radial.
3. Nervo mediano nos aspectos volares do pulso.
4. Nervo interósseo anterior e mediano em ou
acima da fossa antecubital.
5. Nervos lateral e medial do antebraço para a fossa
antecubital.
6. Nervos do plexo braquial para locais subclávios
e jugulares.
Locais arteriais com o maior risco incluem:
1. Braquial (nervo mediano).
2. Radial (nervo radial e mediano).
3. Axilar (plexo braquial).
Como os nervos cruzam uma junta da extremidade
superior ou inferior, há um aumento no tecido
neural, aumentando o risco de lesão do nervo nessas
áreas. Lesões nervosas motoras, sensoriais e
autonômicas são possíveis devido à punção direta
do nervo ou compressão do nervo.8,9,11-17 (I A/P)
C. Analisar a lista de medicamentos do paciente em
busca de medicamento(s) anticoagulante(s)
sistêmico(s) antes de fazer uma punção em uma veia
ou artéria. Usar os meios adequados para controlar
o sangramento em locais de tentativas bem-sucedidas
para reduzir o risco de hematoma que possa levar à
lesão do nervo por compressão.7,9,18-20 (V)
D. Interromper imediatamente o procedimento de
inserção do VAD e removê-lo cuidadosamente caso
o paciente relate sintomas de parestesia, como
irradiação de dor semelhante a uma sensação de
eletricidade, formigamento, ardor, sensação de
picadas ou dormência. Suspender o procedimento
mediante solicitação do paciente e/ou quando as
ações do paciente indicarem dor severa. Informar o
LIP (profissional independente licenciado) sobre o
relatório de sintomas do paciente, pois o
reconhecimento precoce da lesão do nervo produz
um prognóstico melhor. Uma consulta com um
cirurgião apropriado (ou seja, especialista em mãos)
pode ser necessária. Detalhes do relatório dos
sintomas do paciente devem ser documentados no
prontuário.9,14,21-25 (V)
E. Não usar técnicas de sondagem subcutânea ou
várias passagens da agulha ou do cateter ao executar
qualquer procedimento de punção, pois isso aumenta
o risco de danos aos nervos.21,22 (V)
F. Remover imediatamente um cateter periférico
quando um paciente relatar dor do tipo parestesia
durante a permanência de um cateter periférico, pois
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o fluido que se acumula no tecido pode levar a lesões
por compressão do nervo. O líquido pode se originar
soluções intravenosas infiltradas, hematomas e
edemas associados ao processo inflamatório de
flebite e tromboflebite.9,19,20,23 (V)
G. Realizar avaliação neurovascular, observando se há
intensificação de parestesia (por exemplo, dor, ardor
ou formigamento localizado, dormência), pois isso
pode indicar avanço de danos ao nervo, incluindo:
1. Neuroma, uma massa de tecido conjuntivo e
fibras nervosas que impede a regeneração de
nervos no local da lesão. A remoção cirúrgica é
usada para restabelecer a função.22,26 (V)
2. Síndrome
compartimental,
produzindo
compressão do nervo e resultando em falta de
perfusão tecidual nervosa. A dor progride de
parestesia para paralisia. Palidez e perda de pulso
periférico indicam um estágio avançado da
síndrome compartimental. É necessária
fasciotomia cirúrgica em algumas horas para
evitar a perda da extremidade.14,27,28 (IV)
3. Síndrome da dor regional complexa, uma
condição debilitante crônica que pode decorrer
da venipuntura. É caracterizada por dor
neuropática contínua em uma área regional, não
é proporcional à lesão inicial e progride para
incluir alterações sensoriais, motoras e
autonômicas. Frequentemente essa síndrome se
espalha para extremidades não traumatizadas.
Requer cuidado vitalício com medicamentos,
bloqueios de nervos e simpatectomia química,
térmica ou cirúrgica.29,30 (IV)
H. Na presença de qualquer CVAD, observar possíveis
dificuldades respiratórias ou dispneia e alterações
oculares, como constrição da pupila e queda da
pálpebra superior.
1. Locais de inserção jugular e subclávia podem
produzir danos ao nervo frênico, o que é visto em
uma radiografia de tórax como um hemidiafragma
direito elevado. Dor no ombro direito e no
pescoço, veias do pescoço distendidas e soluços
também podem ocorrer. Lesão do nervo frênico
pode decorrer de trauma direto associado a
múltiplas inserções de agulha, compressão devido
à presença do próprio cateter, locais de pontas
intraventriculares, hematoma e infiltração/
extravasamento de fluidos de infusão. A remoção
do CVAD é indicada.31-38 (V)
2. PICC (cateteres centrais inseridos perifericamente)
e cateteres inseridos na jugular produzem,
segundo relatórios, alterações oculares que são
sugestivas de inflamação dos nervos simpáticos
cervicais. Conhecida como síndrome de Horner,
foi relatada com trauma decorrente da técnica de
inserção e de trombose venosa.39,40 (V)
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39 | NÚMERO
1S | JANEIRO/FEVEREIRO DE 2016
48. O
CLUSÃO DO CVAD
(DISPOSITIVO DE ACESSO
VASCULAR CENTRAL)
Padrão
48.1 CVADs (dispositivos de acesso vascular central)
são regularmente avaliados quanto à desobstrução e
função adequada, como definido pela capacidade de
lavar o cateter sem resistência e capacidade de produzir
um retorno de sangue.
48.2 Agentes trombolíticos e agentes de limpeza usados
para limpar substâncias decorrentes da oclusão de um
CVAD são administrados com base em uma avaliação
de causas em potencial de oclusão e a pedido de um LIP
(profissional licenciado independente) ou um protocolo
aprovado pelo LIP.
48.3 O LIP é notificado caso a desobstrução do cateter
não seja restaurada e ações alternativas apropriadas
sejam implementadas, como estudos radiográficos para
identificar a localização da ponta do cateter ou estudos
com contraste para avaliar o fluxo do cateter. A
recuperação do cateter é preferível à sua remoção para
manejo de oclusões de CVADs.
Critérios de prática
A. Reduzir o risco de oclusão do CVAD por:
1. Uso de procedimentos de lavagem e bloqueio
adequados (consulte o Padrão 40, Lavagem e
bloqueio).
2. Uso da sequência apropriada de fixação do
cateter e desconexão final da seringa com base
no tipo de conector sem agulha (isto é,
deslocamento negativo, positivo, neutro) para
reduzir a quantidade de refluxo de sangue para o
lúmen do CVAD (consulte o Padrão 34,
Conectores sem agulha).
3. Verificação de incompatibilidade quando dois ou
mais medicamentos forem infundidos em
conjunto, consultando o farmacêutico quando
não houver certeza da compatibilidade.1,2 (V)
4. Identificação de medicamentos/soluções com alto
risco de precipitação, caso entrem em contato
uns com os outros. Incluem medicamentos
alcalinos, como fenitoína, diazepam, ganciclovir,
aciclovir, ampicilina, imipenem e heparina,
medicamentos ácidos, como vancomicina e
soluções de nutrição parenteral, ceftriaxona e
gluconato de cálcio e precipitado mineral em
soluções de nutrição parenteral com níveis
elevados de cálcio e fosfato. Reduzir o risco por
meio de lavagem adequada com cloreto de sódio
a 0,9% (USP) sem conservantes entre as infusões
ou usar lúmens de cateter separados, se
disponíveis.1-7 (IV)
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B.
C.
D.
E.
F
5. Reconhecimento do risco de oclusão de resíduos
lipídicos na administração de soluções de nutrição
parenteral 3 em 1.1,2,4-6 (IV)
Identificar sinais de oclusão do CVAD:
1. Incapacidade para coletar sangue ou retorno do
sangue lento.
2. Fluxo lento.
3. Incapacidade de lavar ou infundir através do
CVAD.
4. Alarmes de oclusão frequentes no dispositivo de
infusão eletrônico.
5. Infiltração/extravasamento
ou
inchaço/
vazamento no local da infusão.1-6 (IV)
Investigar e avaliar causas em potencial da oclusão
do CVAD:
1. Verificar se há causas mecânicas externas, como
uma sutura apertada no local do cateter, cateter
dobrado/fechado, filtro entupido ou conector
sem agulha.1,2,5,6 (IV)
2. Precipitação suspeita com base no(s) tipo(s) de
medicamento ou soluções administrados,
observação do cateter ou conjunto de infusão
para qualquer precipitado visível, histórico de
taxa de infusão e frequência de lavagem.1,2,7 (IV)
3. Oclusões trombóticas suspeitas com base em
sangue visível no cateter ou em dispositivos
complementares, incapacidade de aspirar sangue,
fluxo lento.1,3-5 (IV)
4. Causas mecânicas internas também podem
causar oclusão do CVAD, incluindo síndrome de
compressão, posicionamento incorreto do CVAD
secundário e trombose venosa associada ao
cateter (consulte o Padrão 51, Danos ao cateter
[Embolia, reparo, troca]); Padrão 52, Trombose
venosa associada ao CVAD [dispositivo de acesso
vascular central]; Padrão 53, Posicionamento
incorreto do CVAD [dispositivo de acesso
vascular central]).
Não deixar um CVAD com uma oclusão sem
tratamento e não deixar o lúmen de um CVAD
ocluído não tratado porque outro lúmen está
desobstruído.1 (V)
Resolver causas mecânicas externas após verificação
do sistema de infusão, do conjunto de administração
até o curativo (por exemplo, cateter fechado ou
dobrado).1,2,6 (V)
Analisar o registro de medicamentos do paciente e
colaborar com o farmacêutico e o LIP para uma
intervenção adequada quando a causa suspeita de
oclusão for precipitado de medicação ou resíduo
lipídico. O tratamento destas oclusões inclui instilar
uma quantidade de um agente de limpeza de cateter
com base no volume de preparo (prime) do lúmen
do cateter e permitir a permanência por 20 a 60
minutos:
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1. Precipitado de medicamento ácido (pH baixo,
inferior a 6): Ácido clorídrico 0,1N.
2. Precipitado de medicamento alcalino (pH
superior a 7): bicarbonato de sódio a 8,4% ou
hidróxido de sódio a 0,1 mmol/l.
3. Resíduo lipídico: 70% de etanol em um volume
suficiente para encher o lúmen do cateter. Para
pacientes pediátricos, uma dose de 0,55 ml/kg foi
usada com não mais do que 3 ml no máximo.
Usar etanol com cuidado com CVADs de
poliuretano, pois o etanol pode danificar o
material do cateter. Consular as instruções do
fabricante do VAD (dispositivo de acesso
vascular) para uso em relação à exposição a
qualquer forma de álcool.1,2,4,6 (IV)
G Analisar o registro de medicamentos do paciente e
colaborar com o farmacêutico e o LIP para uma
intervenção adequada quando a causa suspeita de
oclusão for trombose. Usar um agente trombolítico
para a suspeita de oclusão trombótica:
1. A instilação de 2 mg/2 ml de ativador do
plasminogênio tecidual (tPA, alteplase), que é
permitido permanecer no lúmen do CVAD de 30
minutos a 2 horas e repetido uma vez, se
necessário, é recomendada como segura e eficaz
para restaurar a desobstrução do cateter em
pacientes neonatais, pediátricos e adultos. Para
pacientes pediátricos com peso de 30 kg ou
menos, usar a mesma concentração. No entanto,
o volume de tPA deve ser igual a 110% do
volume de preparo (prime) do cateter.1,3-6,8 (III)
2. A instilação de tPA com base em instruções de
uso do fabricante, conforme mencionado acima,
é recomendada nas diretrizes atuais. Embora
menores doses de tPA, uso de alíquotas
criopreservadas de alteplase e definição de
alíquotas de alteplase para aumentar o volume
(por exemplo, mais de 2 ml) para cateteres de
hemodiálise tenham sido relatados na literatura e
possam fazer parte de protocolos organizacionais,
há pesquisas limitadas disponíveis para apoiar a
eficácia de medicamentos trombolíticos para
dosagem alternativa.1,9-11 (I)
3. Considerar o uso de tPA em ambientes comunitários
e de atendimento de longo prazo.1 (IV)
4. Suspender todas as infusões, quando possível, se
estiver tratando um CVAD multilúmen para
otimizar a trombólise durante o tempo de
permanência e facilitar o contato máximo entre o
agente trombolítico e o trombo no lúmen do
segmento interno do cateter e a superfície do
segmento externo do cateter na ou perto da
ponta.1 (IV)
5. A infusão de doses baixas de alteplase para
gerenciar oclusões em cateteres de hemodiálise
(por exemplo, 1 a 4 mg) ao longo de 30 minutos
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e até 3 a 4 horas foi relatada em populações
adultas e pediátricas quando há oclusão
recorrente após várias instilações diretas de
alteplase. A infusão de alteplase também foi
relatada como segura e eficaz em pacientes
pediátricos em estado crítico.1,12 (IV)
6. Agentes trombolíticos adicionais em investigação
para o tratamento de oclusões de CVADs incluem
uroquinase recombinante, reteplase, tenecteplase
e alfimeprase.1,2 (V)
H. Reconhecer que trombos em e ao redor do CVAD
facilitam a adesão de bactérias, levando à colonização
e, potencialmente, a infecções. Estudos sugerem que
o uso de tPA deve aumentar a conscientização de
risco de infecção nesses pacientes.13,14 (V)
I. Evitar a aplicação de força excessiva a um CVAD
ocluído quando um agente trombolítico ou de
compensação for instilado a fim de reduzir o risco
de provocar um nível de pressão intraluminal que
possa causar danos ao cateter. Uma técnica de
pressão negativa deve ser usada para reduzir o risco
de dano ao cateter e remover fluido intraluminal, de
modo que o agente de limpeza tenha uma
oportunidade melhor para alcançar a substância
responsável pela oclusão.1-4 (V)
J. Usar uma seringa de no mínimo 10 ml para
administração de um agente de limpeza trombolítico
ou do cateter.1 (IV)
K. Aspirar produtos de degradação e descartá-los antes
da lavagem do lúmen.1 (V)
L. Considerar ações alternativas como indicação de
radiologia intervencionista caso o procedimento de
limpeza do CVAD não resulte na desobstrução do
cateter. A remoção do cateter deve ser considerada caso
a desobstrução do cateter não seja restaurada.1,3 (V)
M. Colaborar com o LIP para obter pedidos e exames
de diagnóstico a fim de verificar suspeita de
posicionamento incorreto ou síndrome de
compressão do CVAD. A oclusão intermitente ou
posicional pode ser sintoma de síndrome de
compressão do cateter entre a clavícula e a primeira
costela ao longo da veia subclávia (consulte o
Padrão 51, Danos ao cateter [Embolia, reparo,
troca]); Padrão 53, Posicionamento incorreto do
CVAD [dispositivo de acesso vascular central]).
N. Monitorar os resultados, incluindo causas de
oclusões em tipos de CVADs, o sucesso ou fracasso
do tratamento e outras medidas necessárias.
Identificar barreiras à execução de prevenção e
intervenções na oclusão do CVAD e executar
estratégias apropriadas, incluindo políticas e
procedimentos e instrução e treinamento do
profissional clínico (consulte o Padrão 6, Melhoria
de qualidade).1 (V)
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1S | JANEIRO/FEVEREIRO DE 2016
REFERÊNCIAS
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49. INFECÇÃO
Padrão
49.1 O profissional clínico executa medidas de
prevenção de infecção com o objetivo de evitar infecções
relacionadas ao VAD (dispositivo de acesso vascular) e
à infusão.
49.2 O profissional clínico avalia o paciente com um
VAD em busca de sinais e/ou sintomas de infecção e
instrui o paciente e/ou cuidador a respeito da infecção,
riscos,
quaisquer
intervenções
e
qualquer
acompanhamento necessário.
Critérios de prática
A. Avaliar sinais e sintomas de uma infecção relacionada
ao VAD, que podem incluir, entre outros, eritema,
edema, qualquer dor, sensibilidade ou drenagem,
fluido na bolsa subcutânea de um dispositivo
intravascular totalmente implantado ou túnel
subcutâneo de qualquer cateter tunelizado,
enduração no local de saída ou sobre a bolsa,
ruptura e drenagem espontâneas, necrose da pele
sobrejacente no local de inserção do VAD e/ou
elevação da temperatura corporal. Notificar
imediatamente o LIP (profissional independente
licenciado) quando os sinais e sintomas de uma
infecção relacionada ao VAD estiverem presentes e
executar as intervenções previstas.1 (IV)
B. Considerar a seleção do local para a colocação do
VAD como uma estratégia para evitar infecção. Para
minimizar o risco de infecção relacionada ao cateter
com um CVAD (dispositivo de acesso vascular central)
não tunelizado, a veia subclávia é recomendada em
pacientes adultos em vez da veia jugular ou femoral
(consulte o Padrão 27, Seleção de local).
C. Remover um cateter venoso periférico caso o
paciente apresente sintomas de infecção (por
exemplo, eritema que se estende pelo menos 1 cm a
partir do local de inserção, enduração, exsudato,
febre sem nenhuma outra fonte óbvia de infecção)
ou relate qualquer dor ou sensibilidade associada ao
cateter.1-3 (IV)
D. Não remover um CVAD em funcionamento
exclusivamente com base em elevação de temperatura
e ausência de evidências confirmatórias de infecção
relacionada ao cateter. Usar discernimento clínico
com relação à adequação da remoção do cateter
caso uma infecção seja evidenciada em outros
lugares ou se houver suspeita de uma causa não
infecciosa de febre.2,4 (IV)
E. Colaborar com o LIP e o paciente para determinar
coletivamente se o CVAD pode ser recuperado. Para
pacientes ambulatoriais hemodinamicamente estáveis
com CR-BSI (infecção da corrente sanguínea associada
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ao catete), a recuperação do cateter pode ser uma
estratégia segura e adequada. A remoção do CVAD é
necessária se houver deterioração clínica ou bacteremia
persistente ou recidiva. A inserção de um novo CVAD
em um novo local deve ser uma decisão colaborativa
com base nos riscos e benefícios específicos para cada
paciente. Os fatores a serem considerados na decisão
de recuperar um cateter incluem:
1. O tipo de VAD (por exemplo, cateter percutâneo
versus cateter de longo prazo inserido
cirurgicamente).
2. Dificuldade na inserção de um novo CVAD.
3. Presença de distúrbios hemorrágicos.
4. O(s) organismo(s) infectante(s), confirmado(s)
por hemoculturas emparelhadas.
5. A presença de outras complicações, incluindo,
mas sem limitação, sépsis grave, tromboflebite
supurativa, endocardite ou a presença de
componente vascular ou de outro tipo (por
exemplo, um marca-passo).1,5-8 (IV)
F. Prever a remoção de um CVAD de curto prazo (no
local em prazo inferior ou igual a 14 dias) em um
paciente pediátrico com uma CR-BSI simples e
tratar com antibióticos sistêmicos por, pelo menos, 7
a 14 dias com base no agente patogênico. Infecções
com Staphylococcus aureus, bacilos gram-negativos
ou Cândida exigem a remoção imediata do CVAD
infectado e um curso definido de antibioticoterapia
sistêmica, exceto em raras circunstâncias quando
não há acesso venoso alternativo. Pacientes com um
CVAD de longo prazo e uma CR-BSI simples em
razão de Staphylococcus coagulase-negativa ou
Enterococcus podem reter o CVAD e completar um
curso de antibióticos sistêmicos com a utilização da
terapia de bloqueio antibiótico. Acompanhar de
perto e avaliar clinicamente pacientes pediátricos
tratados sem a remoção do cateter, incluindo
hemoculturas adicionais e o uso de terapia de
bloqueio antibiótico com terapia sistêmica para
recuperação do cateter.8 (V)
G. Considerar o uso de uma solução de bloqueio
antimicrobiano profilático em um paciente com
CVAD de longo prazo que tenha um histórico de
várias CR-BSIs apesar da adesão máxima ideal a
uma técnica asséptica. Aspirar todas as soluções de
bloqueio antimicrobiano do lúmen a partir do
CVAD no final do período de bloqueio (consulte o
Padrão 40, Lavagem e bloqueio).
H. Remover o CVAD de um paciente com CR-BSI
associada a qualquer uma das seguintes condições:
sépsis grave, tromboflebite supurativa, endocardite,
infecção da corrente sanguínea que persista apesar de
mais de 72 horas de terapia antimicrobiana à qual
micróbios infectantes sejam sensíveis ou infecções
devido a S. aureus, P. aeruginosa, fungos ou
micobactérias após colaboração com o LIP.1,4 (IV)
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I. Não realizar uma troca de fio-guia para substituir
um cateter não tunelizado suspeito de infecção.2 (V)
J. Considerar um procedimento de troca de cateter
quando outros locais de acesso vascular estejam
limitados e/ou distúrbios hemorrágicos estejam
presentes. Considerar um cateter impregnado de
antimicrobianos com uma superfície intraluminal
anti-infecciosa para a troca do cateter.1 (IV)
K. Coletar uma amostra de exsudato purulento de um
local de saída periférica ou do CVAD para cultura e
coloração de Gram a fim de determinar a presença
de bactérias gram-negativas ou gram-positivas,
conforme solicitado por um LIP.1 (IV)
L. Não realizar cultura rotineira da ponta do CVAD
após a remoção, a menos que o paciente tenha uma
suspeita de CR-BSI. A colonização do cateter pode
ser detectada, mas não indica a presença de uma
infecção na corrente sanguínea. Essa prática resulta
em uso inadequado de medicamentos anti-infecciosos,
aumentando o risco de aparecimento de resistência
antimicrobiana. Reconhecer que a cultura da ponta
do cateter identificará micro-organismos no segmento
externo do cateter e não micro-organismos
localizados na superfície intraluminal.1 (IV)
M. Realizar a cultura da ponta de cateteres vasculares e
arteriais centrais de curto prazo suspeitos de serem a
causa de uma CR-BSI usando um método
semiquantitativo (roll-plate) ou método quantitativo
(sonicação) após a remoção. Realizar a cultura da
ponta do introdutor/bainha de um cateter arterial
pulmonar quando houver suspeita de CR-BSI.1 (IV)
N Realizar cultura do conteúdo do reservatório de um
corpo de uma porta implantada e da ponta do
cateter quando este for removido por suspeita de
CR-BSI.1 (IV)
O. Considerar a contaminação do infusato (como uma
solução parenteral, medicamentos intravenosos ou
hemoderivados) como uma fonte de infecção. Esse é
um caso raro, mas um infusato pode ser contaminado
durante o processo de fabricação (contaminação
intrínseca) ou durante a sua preparação ou
administração no contexto do atendimento ao
paciente (contaminação extrínseca). Uma infecção
da corrente sanguínea associada ao infusato é o
isolamento do mesmo organismo do infusato e de
hemoculturas percutâneas separadas, sem nenhuma
outra fonte identificável de infecção.2,7-9 (IV)
(consulte o Padrão 43, Flebotomia).
P. Para uma suspeita de CR-BSI, obter amostras de
sangue emparelhadas para cultura, coletadas do
cateter e de uma veia periférica, antes do início da
terapia antimicrobiana. As hemoculturas do cateter
e da venipuntura devem ser positivas para o mesmo
organismo com sinais e sintomas clínicos e nenhuma
outra fonte reconhecida. Considerar hemoculturas
quantitativas ou o período diferencial de cultura
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linear central versus positividade da hemocultura
periférica >2 horas para o diagnóstico da CR-BSI
(consulte o Padrão 43, Flebotomia).1,6,10,11 (IV)
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Observação: Todas as referências eletrônicas nesta seção foram
acessadas em 5 de outubro de 2015.
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50. AEROEMBOLIA
Padrão
50.1 Todos os dispositivos complementares, conectores
sem agulhas e conjuntos de administração são de um
projeto tipo Luer-Lock para garantir uma junção
segura.
50.2 O ar é sempre purgado de seringas, conjuntos de
administração, conectores sem agulhas e quaisquer
outros dispositivos complementares.
50.3 Pacientes e/ou cuidadores que gerenciam a terapia
infusional em ambientes de atendimento não intensivos
são instruídos em como evitar uma aeroembolia e
executar ações críticas em caso de suspeita de
aeroembolia.
Critérios de prática
A. Instruir o paciente e/ou os cuidadores a não
desconectar nem reconectar quaisquer conjuntos de
administração IV (intravenosa) ou conectores do
conector do cateter, a menos que tenham sido
instruídos em administração IV e avaliados como
competentes no procedimento, como com pacientes
em ambientes de atendimento domiciliar.1-5 (IV)
B. Nunca usar tesouras ou navalhas perto do cateter.1,6,7
(IV)
C. Para todos os VADs (dispositivos de acesso vascular),
usar as seguintes técnicas para evitar aeroembolia:
1. Preparo (prime) e purga de ar de todos os
conjuntos de administração.
2. Procedimentos de posicionamento do paciente e
oclusão do cateter durante a remoção.
3. Uso de conexões de bloqueio Luer, equipamentos
com recursos de segurança concebidos para
detectar ou prevenir aeroembolia, como
conjuntos de administração com filtros de
eliminação de ar e dispositivos eletrônicos de
infusão com sensores de ar.
4. Não deixar conjuntos de administração não
preparados (sem prime) conectados a recipientes
de solução.
5. Garantir que o VAD esteja fixado antes de trocar
conjuntos de administração ou conectores
sem agulha.1,2,8,10 (IV)
D. Executar precauções especiais para evitar a
aeroembolia durante a colocação e remoção de
CVADs (dispositivos de acesso vascular central),
incluindo, mas sem limitação, os seguintes
pontos1,8-11: (IV)
1. Colocar o doente em uma posição supina durante
a remoção do CVAD, ou posição de
Trendelenburg, se tolerada, de modo que o local
de inserção do CVAD esteja ao nível do coração
ou abaixo dele.8 (IV)
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2. Instruir o paciente a realizar uma manobra de
Valsalva no momento apropriado durante a
retirada do cateter. A manobra de Valsalva pode
ser contraindicada porque aumenta a pressão
intra-abdominal e intratorácica, o que reduz o
débito cardíaco e afeta a pressão sanguínea.
Contraindicações incluem, mas sem limitação,
pacientes com disfunção cardíaca, infarto do
miocárdio recente, glaucoma e retinopatia.12-15
(I A/P)
a. Quando a manobra de Valsalva for
contraindicada, usar posição Trendelenburg
ou posição de decúbito lateral esquerdo, ou
pedir que o paciente prenda a respiração
conforme aplicável.8,16 (IV)
3. Após a remoção de um CVAD, aplicar pressão
digital até que a hemostasia seja alcançada pelo
uso de compressão manual com uma gaze seca
estéril.1,8 (IV)
4. Aplicar uma pomada estéril à base de petróleo
com um curativo estéril no local de acesso
durante pelo menos 24 horas para vedar o trato
da pele para a veia e diminuir o risco de
aeroembolia.1,8 (IV)
5. Incentivar o paciente a permanecer em uma
posição plana ou reclinada, se possível, por 30
minutos após a remoção. Embora não tenha sido
encontrada documentação de aeroembolia
durante a remoção de um PICC (cateter central
inserido perifericamente), o local de saída pode
estar no mesmo nível do coração do paciente,
aumentando o risco de entrada de ar por meio de
um trato pele-veia intacto e uma bainha de
fibrina.2 (V)
E. Suspeitar de aeroembolia com o aparecimento súbito
de dispneia, tosse contínua, falta de ar, dor no peito,
hipotensão, taquiarritmias, sibilos, taquipneia,
estado mental alterado, fala alterada, mudanças na
aparência facial, dormência ou paralisia, pois casos
clínicos de aeroembolia produzem sinais e sintomas
cardiopulmonares e neurológicos.8,11,16,17 (IV)
1. Tomar imediatamente as medidas necessárias
para evitar que mais ar entre na corrente
sanguínea fechando, dobrando, apertando ou
cobrindo o cateter existente ou cobrindo o local
de punção com compressa ou curativo oclusivo
caso o cateter tenha sido removido.8,17 (IV)
2. Colocar de imediato o paciente no lado esquerdo
na posição de Trendelenburg ou na posição de
decúbito lateral esquerdo, se não for
contraindicado por outras condições, como
aumento da pressão intracraniana, cirurgia do
olho ou doenças cardíacas ou respiratórias
graves. O objetivo é prender o ar na porção
inferior do ventrículo direito.1,8,16 (IV)
3. Executar ações adicionais:
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a. Iniciar equipe de reanimação em caso de
ambiente de atendimento intensivo ou ligar
para os serviços de emergência médica em
caso de ambiente domiciliar ou de atendimento
alternativo.
b. Notificar o LIP (profissional independente
licenciado).
c. Fornecer oxigênio 100%, se disponível, e
medidas de apoio adicionais, conforme o
necessário.1,2,8 (V)
REFERÊNCIAS
Observação: Todas as referências nesta seção foram acessadas em 3
de setembro de 2015.
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51. D
ANOS AO CATETER
(EMBOLIA, REPARO, TROCA)
Padrão
51.1 A avaliação da relação risco-benefício do paciente
é realizada antes do reparo ou da troca do cateter de
acesso vascular.
51.2 O reparo do cateter é iniciado mediante pedido de
um LIP (profissional independente licenciado).
51.3 A troca do CVAD (dispositivo de acesso vascular
central) é iniciada após o pedido de um LIP.
51.4 O profissional clínico implementa precauções de
MSB (barreira estéril máxima) para o procedimento de
troca do CVAD.
51.5 Após a conclusão do processo de troca, a
localização adequada da ponta do CVAD é determinada
e documentada antes da retomada da terapia prescrita.
Critérios de prática
I. Informações gerais
A. Avaliar a função do VAD (dispositivo de acesso
vascular) usando uma seringa de 10 ml:
1. Não pressionar com força contra qualquer
resistência, evitando danos ou ruptura do cateter.
2. Caso o VAD tenha retorno do sangue, nenhuma
resistência à lavagem e nenhum outro sinal/
sintoma de complicações, usar seringas de
tamanho adequado para a medicação a ser
injetada (consulte o Padrão 40, Lavagem e
bloqueio).
B. Reconhecer que a disfunção do cateter, como a
incapacidade para aspirar sangue com dor localizada
e/ou inchaço subcutâneo, pode ser uma indicação de
embolia por cateter, além disso, o vazamento no
local pode indicar ruptura do cateter. Na presença
desses sinais e sintomas, avaliar a integridade do
cateter antes de usar o VAD para infusões ou coletar
amostras de sangue.1-4 (IV)
C. O dano ao cateter aumenta o risco de fratura e
embolização, êmbolos de ar, sangramento, oclusão
do lúmen do cateter e infecção da corrente sanguínea.
A intervenção oportuna é recomendada para reduzir
o risco dessas complicações. Opções a serem
consideradas para lidar com um cateter danificado
ou rompido incluem o uso de um procedimento de
reparo, procedimento de troca ou a inserção de um
novo cateter em um local diferente. Os fatores a
serem considerados ao tomar esta decisão incluem,
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mas sem limitação, a idade do paciente, estado de
imunidade, tempo restante da terapia infusional,
características da terapia infusional (por exemplo,
osmolaridade), comprimento do segmento externo
do cateter e alterações resultantes na localização
adequada da ponta com reparo.5-12 (V)
D. Reconhecer os primeiros sinais e sintomas da
síndrome de compressão em locais de inserção na
veia subclávia, incluindo dificuldade de aspiração,
resistência à lavagem, relato de dor do paciente,
possível inchaço no local da inserção e alteração no
quadro clínico com movimento do braço ou ombro.24,8
(IV)
II. Embolia por cateter
A. Evitar embolia por cateter por meio das seguintes
ações:
1. Não retirar o cateter ou fio da agulha durante a
inserção.
2. Não usar injeção por bomba injetora com VADs
que não estejam rotulados para esse fim.4,8,13 (IV)
B. Os mecanismos mais frequentes de fragmentação do
cateter são a síndrome de compressão do cateter,
dano ao cateter durante a troca, separação do
cateter de uma porta implantada e fratura de uma
porção de um cateter de porta implantada.
1. Suspeitar de embolia por cateter quando o
paciente apresentar sintomas como palpitações,
arritmias, dispneia, tosse ou dor torácica que não
sejam associados à doença primária ou
comorbidades do paciente. Em alguns casos, não
há sinais ou sintomas, mas os danos muitas vezes
ocorrem após o uso prolongado.2-4,6,8,14-17 (IV)
2. A separação do cateter pode ocorrer na junção
entre o lúmen e o conector ou outras conexões
externas, com sangramento ou exsanguinação
resultantes. Puxar delicadamente todas as
conexões após a inserção para verificar se houve
fixação segura. Todas as conexões devem estar
visíveis durante a hemodiálise.18,19 (V)
3. Para CVADs totalmente implantados por meio
da veia subclávia com maior risco de embolia por
cateter devido à síndrome de compressão,
considerar avaliações regulares por radiografia
do tórax para essa síndrome e embolia por
cateter.3,4,8,14,17 (IV)
C. Examinar a ponta e o comprimento do cateter do
VAD após a remoção, comparando o comprimento
removido com o comprimento inserido em busca de
danos e possível fragmentação. Caso seja visto ou
haja suspeita de dano, recomenda-se fazer uma
radiografia de tórax ou uma avaliação mais
aprofundada.3,4,8,15 (IV)
D. O profissional clínico deve avaliar cuidadosamente
o paciente em busca de sinais ou sintomas de
embolia por cateter e danos ao cateter quando for
difícil remover o VAD.4,15 (V)
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III. Reparo do cateter
A. Fixar ou vedar o cateter (por exemplo, fechar uma
pinça existente, adicionar uma pinça, cobrir a área
danificada com curativo adesivo ou dobrar o segmento
externo e fixá-lo) entre o paciente e a área danificada
para evitar aeroembolia ou sangramento decorrente
do dispositivo imediatamente após a descoberta do
dano ao cateter. Rotular o cateter danificado com a
indicação "Não usar" enquanto se espera pela
realização do procedimento de reparo.8,20 (V)
B. Usar um kit de reparo projetado para o dispositivo
sendo reparado e de acordo com as instruções de
uso do fabricante. Caso nenhum kit de reparo
específico do dispositivo esteja disponível, considerar
outras alternativas, como troca do cateter ou
inserção de um novo cateter.9,10,21,22 (V)
C. Realizar avaliações regulares após o reparo para
confirmar a integridade e identificar quaisquer
problemas persistentes, pois o cateter reparado pode
não ter a mesma resistência do cateter original.
Remover o VAD se o reparo não foi bem-sucedido
ou o dispositivo não possa ser reparado.8,9,21 (V)
IV. Troca do cateter
A. Antes de realizar uma troca de CVAD, o profissional
clínico avalia o riscos e benefícios do procedimento
para todos os pacientes, com especial atenção a
populações de alto risco, como:
1. Pacientes com queimaduras ou transplantes.23,24
(IV)
2. Recém-nascidos e lactentes.25-27 (IV)
3. Pacientes com uma infecção ou suspeita de
infecção.28-30 (IV)
B. Uma troca de cateter com ou sem um fio-guia pode
ser considerada se houver uma necessidade de um
tipo diferente de cateter, um cateter estiver mal
posicionado ou funcionando inadequadamente e o
acesso venoso for limitado ou outros locais estiverem
indisponíveis.
1. Cateteres não tunelizados podem ser trocados se
não houver evidências de infecção.31 (I)
2. Cateteres tunelizados com manguito podem ser
trocados, mas é preciso evitar túnel infectado ou
infecção do local.25,27,32 (IV)
3. Se houver acesso vascular limitado ou locais
indisponíveis na presença de um cateter infectado,
real ou suspeito, ou CR-BSI (infecção da corrente
sanguínea associada ao catete), considerar um
cateter impregnado com antimicrobiano, revestido
ou ligado para a troca do cateter.23,28,33 (IV)
C. Durante um procedimento de troca de CVAD:
1. Usar precauções de MSB (barreira estéril
máxima).
2. Usar técnicas para reduzir o risco de aeroembolia.
3. Obter uma radiografia ou usar outras tecnologias
aprovadas para confirmar a localização correta
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da ponta do CVAD antes de iniciar ou retomar as
terapias prescritas.31,34 (I)
D. Trocas de rotina não são necessárias para CVADs
que estejam funcionando e sem evidências de
complicações locais ou sistêmicas.31,34 (I)
REFERÊNCIAS
Observação: Todas as referências eletrônicas nesta seção foram
acessadas em 3 de setembro de 2015.
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52. TROMBOSE VENOSA
ASSOCIADA AO CVAD
(DISPOSITIVO DE ACESSO
VASCULAR CENTRAL)
Padrão
52.1 O profissional clínico avalia o paciente por
suspeita de trombose venosa associada ao CVAD
(dispositivo de acesso vascular central), fornece
informações oportunas e apropriadas ao LIP
(profissional licenciado independente) e avalia a resposta
do paciente ao tratamento.
Critérios de prática
A. Avaliar os fatores de risco do paciente para trombose
venosa antes da inserção do CVAD. Os fatores de
risco incluem, mas sem limitação:
1. Histórico de trombose venosa profunda.
2. Presença de doenças crônicas associadas a um
estado de hipercoagulabilidade, como câncer,
diabetes, síndrome do intestino irritável, doença
cardíaca congênita ou insuficiência renal em fase
terminal.
3. Pacientes cirúrgicos e com trauma.
4. Pacientes críticos. Hiperglicemia em crianças não
diabéticas em cuidados intensivos pode ser um
indicador de tromboembolismo venoso.
5. Presença conhecida de anormalidades genéticas
de coagulação (por exemplo, Fator V de Leiden,
mutação de protrombina).
6. Gravidez ou o uso de contraceptivos orais.
7. Extremos de idade em crianças pequenas e
idosos.
8. Histórico de vários CVADs, especialmente com
inserção difícil ou traumática e presença de
outros dispositivos intravasculares (por exemplo,
marca-passo).1-5 (II)
B. Escolher o tipo de CVAD com o menor risco de
trombose.
1. PICCs
(cateteres
centrais
inseridos
perifericamente) estão associados a maiores taxas
de TVP (trombose venosa profunda) do que
outros CVADs devido à inserção em veias com
diâmetro menor e maior movimentação na
extremidade superior. Pacientes críticos e com
câncer têm em risco maior de TVP com PICCs
quando comparados a outros CVADs. Locais de
inserção de PICCs na fossa antecubital têm
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maiores taxas de TVP do que locais de inserção
braquial média/superior. A inserção de PICC
através da veia jugular interna em vez de veias da
extremidade superior está associada a taxas
menores de TVP do que em veias do braço.6,7 (I)
2. Taxas de trombose para CVAD via subclávia e
jugular interna são comparáveis para uso de
longo prazo em pacientes com câncer.8 (II)
3. Para uso a curto prazo, locais subclávios têm
taxas de TVP mais baixas do que locais femorais,
mas não há nenhuma diferença significativa entre
locais jugulares e femorais.8 (II)
C. Para PICCs, medir o diâmetro da veia usando
ultrassom antes da inserção. Escolher um cateter
com uma razão entre cateter e veia de 45% ou
menos.
1. Um estudo de PICCs de triplo lúmen 6Fr foi
interrompido antes da conclusão devido a uma
taxa inaceitavelmente elevada de TVP.
2. PICCs 5Fr e 6Fr desenvolvem TVP mais
rapidamente em pacientes com câncer, quando
comparados com PICCs de menor diâmetro (por
exemplo, 4FR).
3. Considera-se que a conicidade inversa na
extremidade do conector do cateter, que resulta
em maior diâmetro exterior inserido no diâmetro
menor da veia, é um fator contribuinte. No
entanto, um estudo de comparação entre PICCs
cônicos e não cônicos não pôde encontrar uma
diferença o projeto dos cateteres, embora a taxa
de ambos os cateteres tenha sido alta. Cortar um
PICC com base no comprimento específico do
paciente pode resultar no maior diâmetro de um
PICC cônico invertido inserido na veia e sugerese que isso seja um fator de TVP.1,7,9-13 (I)
D. Assegurar que todas as pontas do CVAD estejam
localizadas no terço inferior da veia cava superior
ou junção cavoatrial, pois pontas localizadas na
porção média a superior da veia cava superior estão
associada a taxas mais altas de TVP. O ajuste de
PICCs para alcançar a localização correta da ponta,
segundo relatos, não está associado a um aumento
da taxa de TVP (consulte o Padrão 23, Localização
da ponta do CVAD [dispositivo de acesso vascular
central]).6,14-16 (II)
E. Reconhecer que a maior parte dos casos de TVP
associados a um CVAD é clinicamente silenciosa e
não produz sinais e sintomas evidentes. Sinais e
sintomas clínicos estão relacionados à obstrução do
fluxo de sangue venoso e incluem, mas sem limitação:
1. Dor nas extremidades, ombro, pescoço ou tórax.
2. Edema nas extremidades, ombro, pescoço ou
tórax.
3. Eritema nas extremidades.
4. Veias periféricas obstruídas com sangue nas
extremidades, ombro, pescoço ou parede
torácica.
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5. Dificuldade para movimentar o pescoço ou as
extremidades.8,14 (II)
F. Medir a circunferência da parte superior do braço
antes da inserção de um PICC e quando indicado
clinicamente para avaliar a presença de edema e
possível TVP. Fazer essa medição 10 cm acima da
fossa antecubital, avaliar a localização e outras
características, como edema depressível ou não
depressível (consulte o Padrão 33, Preparação de
local para acesso vascular e colocação de dispositivo).
G. Prever o diagnóstico de TVD associada ao CVAD
com ultrassom com Doppler colorido nas veias da
extremidade superior, pois não é invasivo e evita
exposição à radiação. Venografia com injeção de
contraste,
venografia
por
tomografia
computadorizada ou venografia por ressonância
magnética também podem ser usadas para avaliar
veias que estejam obscurecidas pelo clavícula ou
costelas.1,17 (II)
H. Prever a prescrição de doses terapêuticas de
medicação anticoagulante na presença de TVP de
extremidade superior durante pelo menos 3 meses
após a remoção do CVAD. Para CVADs com um
tempo de permanência mais longo, continuar o
tratamento durante todo o tempo em que o CVAD
estiver no local.18 (II)
I. Os procedimentos de bloqueio e lavagem do CVAD
não têm nenhum efeito sobre a trombose venosa
associada a cateter, visto que a técnica e as soluções
usadas são direcionadas ao lúmen interno do CVAD
e não ao lúmen da veia.19 (V)
J. Não remover um CVAD na presença de TVP
quando o cateter estiver corretamente posicionado
na articulação cavoatrial, estiver funcionando
corretamente com retorno de sangue e não houver
nenhuma evidência de qualquer infecção (consulte o
Padrão 44, Remoção de VAD [dispositivo de acesso
vascular]).
K. Incentivar o paciente a usar estratégias não
farmacológicas para a prevenção de trombose,
sempre que possível, incluindo a mobilização precoce
da extremidade cateterizada, execução de atividades
cotidianas normais, exercitar com cuidado o membro
e hidratação adequada.14 (II)
L. A profilaxia com terapia anticoagulante não é
recomendada, embora uma meta-análise em
pacientes com câncer com cateteres tunelizados com
manguito e portas implantadas tenha descoberto
que TVP sintomática é reduzida com heparina e
TVP assintomática é reduzida com varfarina. Outra
análise retrospectiva em pacientes com câncer sugere
que agentes antiplaquetários podem fornecer
proteção contra a TVP em pacientes com PICCs. No
entanto, são necessários estudos adicionais.20-22 (I)
M. Reconhecer que a infecção da corrente sanguínea
associada ao cateter e TVP sintomática associada ao
cateter podem se desenvolver simultaneamente e,
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provavelmente, são causadas pela bainha de fibrina
que favorece o desenvolvimento de trombose e
permite a adesão de organismos. Isso pode ser um
problema maior em pacientes críticos, em oposição
a pacientes de atendimento domiciliar, pois não foi
relatada nenhuma correlação entre infecção, oclusão
do lúmen e trombose em um estudo de pacientes
com câncer que recebem nutrição parenteral
domiciliar. Um estudo mais recente mostrou um
aumento do risco de infecção da corrente sanguínea
associada ao cateter em CVADs tratados com
alteplase devido a mau funcionamento.23-26 (IV)
N. Reconhecer que embolia pulmonar e síndrome póstrombótica estão associadas à TVP da extremidade
superior.1 (IV)
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53. POSICIONAMENTO
INCORRETO DO CVAD
(DISPOSITIVO DE ACESSO
VASCULAR CENTRAL)
Padrão
53.1 O profissional clínico verifica a localização
anatômica documentada da ponta do CVAD (dispositivo
de acesso vascular central) na inserção antes da primeira
infusão através do cateter.
Critérios de prática
A. Reconhecer a anatomia normal vascular,
intratorácica, intraperitoneal e do pescoço e sua
relação com a localização aceitável da ponta do
CVAD. As pontas do CVAD se movimentam devido
à posição, respiração e movimento do braço do
paciente. A descida do diafragma e do conteúdo
abdominal com mudança de posição, de deitado
para em pé, obesidade e tecido da mama estão
associados a uma alteração na posição da ponta do
CVAD.1,2 (I A/P)
B. Reconhecer que o posicionamento incorreto do
CVAD primário pode ocorrer durante o procedimento
de inserção, resultando em localização intravascular
ou extravascular da ponta.
1. O posicionamento intravascular incorreto inclui a
aorta, veias inominadas contralaterais e subclávias,
veias jugulares internas ipsilateral ou contralateral
e tributárias, veia ázigos, veia torácica interna
direita ou esquerda, veia pericardiofrênica, veia
mamária interna, no átrio direito profundo (mais
de 2 cm abaixo da junção cavoatrial), ventrículo
direito e várias pequenas veias tributárias da SVC
(veia cava superior) e da veia inominada. Locais
de
inserção
femoral
podem
produzir
posicionamento incorreto da ponta do cateter em
veias lombares, iliolombares e ilíacas comuns.
Relata-se posicionamentos incorretos com e sem
dificuldade no fio-guia e/ou avanço do cateter.
Pacientes críticos podem ter uma tendência a
taxas mais altas de posicionamento incorreto na
inserção de PICC (cateter central inserido
perifericamente) em razão da dificuldade de
posicionamento do paciente, uso de ventilação
mecânica e características de fluxo de sangue
venoso diferentes. Relata-se que posicionamento
incorreto primário com PICCs é cerca de três
vezes mais comum do que com outros CVADs.1,3-9
(I A/P)
2. Posicionamento incorreto extravascular inclui
localização da ponta no mediastino que produz
infiltração/extravasamento, na pleura que produz
hemotórax ou derrame pleural, no pericárdio
que produz derrame pericárdico e tamponamento
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C.
D.
E.
F.
G.
cardíaco e no peritônio que produz sangramento
intra-abdominal.2,4,10-12 (I A/P)
Reconhecer que variações anatômicas adquiridas e
congênitas causam posicionamento incorreto do
CVAD durante a inserção.
1. Anomalias adquiridas incluem estenose, trombose
e lesões malignas ou benignas que comprimem a
veia.
2. Anomalias congênitas incluem PLSVC (veia cava
superior esquerda persistente) e variações da veia
cava inferior, veia ázigo e veias pulmonares. A
PLSVC é a forma mais comum de anomalia
congênita e provavelmente será diagnosticada até
que seja necessária a colocação de um CVAD. A
PLSVC pode estar presente com ou sem outras
anomalias cardíacas congênitas. Antes de usar
um CVAD em uma PLSVC, são necessários
estudos de imagem cardíaca para determinar as
características do fluxo de sangue. O fluxo de
sangue no átrio esquerdo e a presença de desvio
cardíaco da direita para a esquerda representam
um risco significativo de embolia trombótica ou
aeroembolia em vários locais anatômicos (por
exemplo, cérebro, rins) e pode exigir o
reposicionamento do CVAD.2,13,14 (I A/P)
Usar ultrassom dinâmico durante o procedimento de
inserção para reduzir o risco de inserção arterial
inadvertida. O ultrassom também é útil para
descartar orientação cefalada da ponta na veia
jugular antes da remoção do campo estéril (consulte
o Padrão 22, Visualização vascular).
Usar tecnologia de localização de ponta para
aumentar a percepção do posicionamento incorreto
primário do CVAD durante o procedimento de
inserção (consulte o Padrão 23,Localização da ponta
do CVAD [dispositivo de acesso vascular central]).
Caso haja suspeita de colocação arterial de um CVAD,
avaliar formas de onda usando um transdutor de
pressão, valores gasometria do sangue para uma
amostra retirada com o CVAD ou angiografia por CT
(tomografia computadorizada) com contraste. O fluxo
pulsátil e a cor do sangue nem sempre são indicadores
confiáveis de localização arterial.2,6,15 (I A/P)
Reconhecer que o posicionamento incorreto
secundário do CVAD pode ocorrer a qualquer
momento durante o tempo de permanência do
cateter.
1. O posicionamento incorreto intravascular
secundário também é conhecido como migração
da ponta e está relacionado a alterações
esporádicas na pressão intratorácica (por
exemplo, tosse, vômitos), ponta originais
localizadas no alto da SVC, trombose venosa
profunda, insuficiência cardíaca congestiva,
movimento do pescoço ou braço e ventilação de
pressão positiva. Os locais mais comuns de
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posicionamento incorreto secundário do CVAD
incluem a veia jugular interna, inominada
(braquiocefálica), subclávia, axilar e ázigos, e no
fundo do átrio direito. Relatam-se que fatores de
risco para a migração da ponta da porta
implantada são uma ponta original posicionada
no alto da SVC e presença de câncer de
pulmão.1,16-18 (I A/P)
2. O posicionamento incorreto extravascular
secundário do CVAD está associada à erosão da
ponta do cateter através da parede do vaso,
normalmente em um espaço de baixa pressão,
com o risco de hemorragia nesse espaço. A
formação de fístulas entre veias e artérias ou
veias e outras estruturas (por exemplo, a traqueia)
é possível. O tamponamento cardíaco a partir de
um CVAD está associado à infusão de fluidos e
pode
ser
diagnosticado
com
um
ecocardiograma.2,17,19,20 (I A/P)
H. Reconhecer que o crescimento de lactentes e crianças
resulta em localização da ponta intravascular abaixo
do que seria ideal quando um CVAD estiver instalado
por longos períodos. Correlacionar o crescimento à
localização da ponta e planejar alterações do CVAD
conforme o necessário.21 (V)
I. Antes e depois de usar um PICC com injeção por
bomba injetora para injeção de agente de contraste
para CT, uma varredura exploratória ou topograma,
é recomendado determinar a localização atual da
ponta do PICC. Relata-se que a injeção por bomba
injetora causa a migração da ponta do PICC. A
migração da ponta pode estar relacionada a uma
alteração repentina na viscosidade entre o agente
de contraste no lúmen do cateter e a lavagem
pós-procedimento com cloreto de sódio. Não há
evidências de outros tipos de posicionamento
incorreto de CVAD relacionado à injeção por
bomba injetora.22-24 (IV)
J. Avaliar o paciente e o CVAD em busca de sinais e
sintomas de disfunção do cateter e complicações
associadas antes de cada infusão com CVAD, pois
esses fatores serão a primeira indicação de um
problema:
1. Ausência de retorno de sangue de todos os
lúmens do cateter.
2.Alterações na cor do sangue e pulsatilidade do
retorno de sangue de todos os lúmens do cateter.
3. Dificuldade ou incapacidade para lavar o CVAD.
4.
Forma de onda arterial versus venosa de um
transdutor de pressão conectado.
5. Disritmias atriais e ventriculares.
6. Alterações na pressão arterial e/ou frequência
cardíaca.
7. Dor no ombro, tórax ou nas costas.
8. Edema no pescoço ou ombro.
9. Alterações na respiração.
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10. Queixas de sons gorgolejantes ou de fluxo no
lado ipsilateral.
11. Parestesia e efeitos neurológicos devidos à
infusão retrógrada nos seios venosos
intracranianos.2,10,14-17,25 (IV)
K. Prever exames diagnósticos, incluindo radiografia
de tórax com ou sem injeção de contraste,
fluoroscopia,
ecocardiograma,
tomografia
computadorizada e/ou ressonância magnética para
diagnosticar posicionamento incorreto secundário
com base em sinais e sintomas clínicos e problemas
com a funcionalidade do cateter. Fornecer ao
departamento de radiologia informações clínicas
para melhorar a capacidade de identificar o
problema. A radiografia de tórax de rotina em
intervalos específicos pode não identificar a migração
da ponta devido à natureza esporádica e imprevisível
desse tipo de posicionamento incorreto. Radiografias
de tórax para fins de diagnóstico devem incluir a
localização da ponta do cateter.2,6,7,13,16,18,26 (IV)
L. Gerenciar o posicionamento incorreto dependendo
da localização do CVAD, da necessidade contínua
de terapia infusional e da acuidade do paciente.
Pode ser necessária colaboração com o LIP
(profissional licenciado independente).
1. Para PICCs com localização intracardíaca mais
de 2 cm abaixo da articulação cavoatrial, retrair
o cateter com base no ECG (eletrocardiograma)
ou na medição da distância específica na
radiografia de tórax.
2. Para PICCs com localização na veia jugular,
técnicas não invasivas são as preferenciais.
Métodos eficazes relatados incluem elevar a
cabeça do paciente, lavagem do cateter, andar ou
uma combinação dessas técnicas. Técnicas
invasivas incluem retração parcial do PICC com
técnicas de fio-guia, lavagem do cateter durante
o avanço e retração e avanço sob fluoroscopia.
3. A retirada de cateteres grandes de uma artéria
acessada (por exemplo, carótida) com compressão
local aumenta o risco de isquemia cerebral por
falta de fluxo sanguíneo, hematoma ou embolia.
Consultar o LIP antes da remoção das artérias
para determinar se a remoção cirúrgica ou a
utilização de um dispositivo percutâneo de
encerramento é mais apropriada.
4. A aspiração do fluido através do CVAD antes da
remoção pode ser indicada se houver suspeita de
tamponamento cardíaco. Consultar o LIP.
5. A remoção a partir de outras localizações
extravasculares da ponta pode causar hematoma
ou derrame pleural ou peritoneal.
6. A remoção quando da ocorrência de uma
infiltração ou um extravasamento exigirá um
plano de tratamento para a medicação específica
envolvida.2,6,26-28 (IV)
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M. Reter a infusão através de um cateter mal posicionado
até que a posição da ponta apropriada tenha sido
estabelecida. Avaliar a terapia infusional que está
sendo administrada e, se possível, inserir um cateter
periférico curto para continuar a terapia. Se a
terapia infusional não for possível através de uma
veia periférica, o enfermeiro deve avaliar o risco
potencial da interrupção do tratamento e consultar
o LIP sobre a alteração da terapia infusional até que
o local apropriado da ponta do CVAD possa ser
restabelecido.14,29 (V)
N. Movimento do braço, biótipo, manipulação do
paciente (por exemplo, síndrome de Twiddler) e
estabilização inadequada do cateter causam
deslocamento do CVAD (movimento do CVAD para
dentro ou fora do local de inserção), resultando em
mudanças no comprimento do segmento externo do
cateter e alteração da localização da ponta do
CVAD.
1. Nunca avançar qualquer parte externa do CVAD
que tenha tido contato com a pele no local de
inserção. Nenhum agente ou técnica antisséptico
aplicado à pele ou ao segmento externo do
cateter tornará a pele ou o cateter estéril e
nenhum estudo estabeleceu um período aceitável
após a inserção para a manipulação do cateter.
2. Medir o comprimento externo do CVAD e
comparar com o comprimento externo
documentado no momento da inserção. O
deslocamento pode indicar que a localização da
ponta está abaixo do ideal, aumentando o risco
de trombose relacionada ao cateter.
3. A gestão pode exigir troca ou remoção e inserção
do cateter em um novo local.29,30 (V)
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A arte e a ciência da enfermagem infusional
Seção Oito: Outros dispositivos de
infusão
Padrões da seção
Critérios de prática
I. Para garantir a segurança do paciente, o profissional
clínico é competente na gestão de dispositivos,
intraespinhais, IO (intraósseos) e subcutâneos incluindo
conhecimentos de anatomia, fisiologia, administração
de infusão e técnicas de manejo destinadas a manter o
acesso e reduzir o risco de complicações.
II. O acesso intraespinhal, IO e subcutâneo e a infusão
de medicamento/solução são iniciados a pedido de um
LIP (profissional licenciado independente).
III. A inserção, atendimento e gestão, bem como o
manejo de complicações para acesso intraespinhal, IO e
subcutâneo são estabelecidos nas políticas e
procedimentos organizacionais e/ou diretrizes de
prática.
A. Prever a administração de infusão intraespinhal
(epidural/intratecal) para pacientes em instalações
de prática de atendimento intensivo a tratamento
ambulatorial e domiciliar que necessitem de manejo
da dor (por exemplo, durante/após um procedimento
cirúrgico, mulheres em trabalho de parto, dor
maligna e não maligna crônica) e para controle de
espasticidade. Infusões podem incluir apenas
opiáceo, opiáceos em combinação com anestésicos
locais diluídos e opiáceos em combinação com
anestésicos locais e clonidina. Agentes antineoplásicos
e medicamentos analgésicos podem ser administrados
por meio de um dispositivo de acesso
intraventricular.1-9 (IV)
B. Fornecer instrução abrangente aos profissionais
clínicos que cuidam de pacientes que recebem
infusões intraespinhais para incluir o seguinte
conteúdo: anatomia e fisiologia relacionadas,
farmacologia, avaliação e monitoramento do
paciente, uso e solução de problemas de dispositivos
de acesso, gestão de efeito colateral, reconhecimento
e manejo de complicações e situações de emergência,
remoção de dispositivos, fornecimento de informações
ao paciente e cuidador e análise de políticas e
procedimentos organizacionais (consulte o Padrão 5,
Avaliação e validação de competência).5 (V)
C. Administrar apenas medicamentos sem conservantes
por via intraespinhal, que incluem, mas sem
limitação, morfina, fentanila, hidromorfona,
ziconotide, clonidina, bupivacaína, baclofeno e
cloreto de sódio a 0,9% (USP).1,4,6 (V)
D. Titular medicamentos com cuidado durante o início
da medicação ao converter de uma via em outra (por
exemplo, intravenosa em epidural em intratecal), ao
converter de um medicamento em outro e ao
adicionar medicamentos adjuvantes. As diretrizes de
dosagem e conversão de opiáceos devem ser usadas
54. DISPOSITIVOS DE ACESSO
INTRAESPINHAL
Padrão
54.1 Dispositivos de acesso intraespinhal e conjuntos de
administração são identificados e rotulados como um
sistema de administração de infusão especializado e
diferenciados de outros sistemas de administração de
infusão e de acesso.
54.2 Apenas medicamentos sem conservantes são
administrados por via intraespinhal.
54.3 A remoção de um dispositivo de acesso intraespinhal
temporário (intratecal e epidural) é realizada a pedido
de um LIP (profissional licenciado independente), em
conformidade com as regras e regulamentos promulgados
pelo Conselho de Enfermagem estadual e de acordo
com a política organizacional. A remoção de portas
implantadas/reservatórios/bombas de longo prazo ou de
dispositivos intraespinhais tunelizados são considerados
procedimentos cirúrgicos.
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E.
F.
G.
H.
I.
J.
K.
e a dosagem deve começar extremamente baixa ao
converter de um medicamento em outro.1,2 (V)
Realizar uma reconciliação da medicação em cada
contato com o paciente, pedir que os pacientes
relatem cada medicamento que tomarem, incluindo
com prescrição, sem prescrição e fitoterápicos/
complementares, pois o uso de medicação
concomitante pode aumentar o risco de complicações
da terapia intraespinhal (consulte o Padrão 13,
Verificação da medicação).8 (V)
Manter uma técnica asséptica rigorosa com o uso de
uma máscara e luvas estéreis durante todo
procedimento de acesso ou manutenção
intraespinhal.4,6,10,11 (V)
Confirmar o posicionamento adequado do
dispositivo de acesso intraespinhal antes de qualquer
administração de medicação ou infusão.4,6,11 (V)
1. Aspirar dispositivos de acesso epidural antes da
administração de medicação para determinar a
ausência de fluido espinhal e sangue, se mais de
0,5 ml de líquido seroso for aspirado, notificar o
LIP e não administrar a medicação.
2. Aspirar dispositivos de acesso intratecal e
ventricular antes da administração de medicação
para averiguar a presença de fluido espinhal e
ausência de sangue.
Filtrar medicamentos de infusão usando um filtro de
0,2 mícron sem surfactante.6,11 (V)
Administrar infusões contínuas usando um dispositivo
de infusão eletrônico com proteção contra fluxo livre.
A analgesia controlada pelo paciente pode ser usada
com infusões epidurais.4,7,8 (V)
Realizar o procedimento de acesso e adição de
medicação de um sistema de distribuição
intraespinhal implantado com um reservatório de
medicamento em intervalos regulares, de acordo
com as instruções de uso do fabricante.4,8 (V)
1. Garantir atenção estrita à colocação da agulha
para evitar injeção acidental no tecido vizinho.
2. Observar pacientes durante pelo menos 30
minutos após uma recarga da bomba.
3. Assegurar a disponibilidade de naloxona para
tratar superdoses inadvertidas.
Aplicar um curativo esterilizado e estabilizar o local
de acesso intraespinhal:
1. Trocas de curativos de rotina para dispositivos de
acesso peridural e intratecal de curto prazo não
são recomendadas devido ao risco de
deslocamento.4 (V)
2. Cuidar do local e trocar de curativos sobre um​
dispositivo epidural implantado tunelizado e
acessado em conformidade com a política
organizacional. Não há recomendações com base
evidências para cuidar do local e trocar curativos
de rotina. (V, Consenso do Comitê)
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39 | NÚMERO
1S | JANEIRO/FEVEREIRO DE 2016
3. Caso se cuide do local, permitir que qualquer
agente antisséptico da pele seque completamente,
pois todos os agentes antissépticos têm o potencial
de serem neurotóxicos.4,6 (V)
4. Usar um curativo de TSM (membrana
semipermeável transparente) para permitir a
visualização do local.6 (V)
5. Nas primeiras 24 horas após a colocação de um
reservatório ventricular, deixar o local aberto
para entrar ar.4 (V)
6. Considerar o uso de curativos impregnados com
clorexidina para pacientes com um dispositivo de
acesso epidural. Uma redução significativa na
colonização epidural da pele e da ponta do cateter
foi demonstrada com sua utilização.12,13 (III)
7. Reduzir o risco de deslocamento acidental
prendendo com fita adesiva um laço de tensão da
tubulação ao corpo do paciente.6 (V)
8. Tunelamento subcutâneo e suturas resultaram
em menos incidentes de deslocamento prematuro
de cateteres epidurais torácicos quando
comparados à aplicação de fita adesiva.14 (III)
L. Identificar o deslocamento da ponta do cateter
avaliando rotineiramente alterações no comprimento
do segmento externo do cateter, evidências clínicas
de deslocamento da ponta do cateter podem incluir
diminuição no controle da dor (por exemplo,
deslocamento da colocação intratecal para o espaço
epidural) ou um aumento dos efeitos colaterais (por
exemplo, deslocamento da colocação epidural para
o espaço intratecal).4,7 (V)
M. Avaliar e monitorar pacientes após iniciar ou
reiniciar uma infusão intraespinhal em um ambiente
totalmente equipado e com equipe (por exemplo,
ambiente hospitalar), pelo menos nas primeiras 24
horas. Ser especialmente vigilante ao monitorar
pacientes de alto risco, como aqueles com apneia do
sono, distúrbios psiquiátricos ou que tomem
medicamentos concomitantes.2,8 (V)
N. Manter o acesso intravenoso periférico por pelo
menos 24 horas devido à necessidade em potencial
de administração de naloxona em caso de evidências
de depressão respiratória.6 (V)
O. Avaliar a resposta do paciente à terapia em intervalos
estabelecidos. As recomendações incluem avaliação
nos seguintes intervalos de tempo: cada hora durante
as primeiras 24 horas e, em seguida, a cada 4 horas.
A avaliação de pacientes ambulatoriais e pacientes
que recebem atendimento domiciliar deve ocorrer a
cada encontro com o paciente.5,7,8 (V)
1. Classificação da dor usando uma escala de dor
adequada e validada com base na idade e
condição do paciente (por exemplo, 0-10), tanto
em repouso quanto em atividade.
2. Pressão arterial, pulso, frequência respiratória,
temperatura.
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3. Nível de sedação caso esteja sendo administrado
um opiáceo.
4. Número de doses em bolus, se usadas (por
exemplo, analgesia peridural controlada pelo
paciente).
5. Estado fetal e resposta à infusão intraespinhal
para paciente em trabalho de parto.
6. Presença de quaisquer efeitos colaterais: prurido,
náuseas, retenção urinária, hipotensão
ortostática, bloqueio motor.
7. Sinais de infecção no local de inserção do cateter
ou abscesso epidural, como dor nas costas,
sensibilidade, eritema, inchaço, drenagem, febre,
mal-estar, rigidez no pescoço, dormência
progressiva ou bloqueio motor.
8. Curativo para integridade e ausência de umidade/
vazamento.
9. Conexões de conjuntos de administração e
cateteres.
10. Alterações na função motora ou sensorial que
possam indicar um hematoma epidural, incluindo
dor inexplicável nas costas, dor nas pernas,
disfunção da bexiga ou intestino e bloqueio
motor.
11. Níveis de saturação de oxigênio via oxímetro de
pulso e níveis de dióxido de carbono conforme
prescrito.
12. Dispositivo de infusão eletrônico para histórico
de uso de analgésicos e parâmetros de
administração corretos.
P. Abordar os seguintes tópicos de informações ao
paciente1,4,8: (V)
1. A importância de relatar o uso de álcool e de
todos os medicamentos usados, inclusive
prescritos, medicamentos sem necessidade de
prescrição e medicamentos complementares.
2. Sinais e sintomas a relatar, incluindo alterações
na percepção da dor, efeitos colaterais novos ou
piorando e febre.
3. Sinais clínicos de superdose, incluindo tontura,
sedação, euforia, ansiedade, convulsões e
depressão respiratória.
4. Pacientes com sistemas de bomba de infusão
implantada: cuidado com flexão ou torção
repetitiva ou ativa da coluna, pois isso pode
aumentar o risco de danos ou deslocamento do
cateter. Aumento de dor e sintomas de abstinência
pode ser um indicativo de problemas.
REFERÊNCIAS
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acessadas em 8 de setembro de 2015.
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55. D
ISPOSITIVOS DE ACESSO IO
(INTRAÓSSEO)
Padrão
55.1 O profissional clínico avalia o paciente e prevê o
uso adequado da via IO (intraóssea) em caso de acesso
vascular difícil para situações de emergência, urgentes e
medicamente necessárias.
Critérios de prática
A. Em caso parada cardíaca pediátrica ou de adulto,
prever o uso da via IO caso o acesso intravenoso não
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B.
C.
D.
E.
F.
esteja disponível ou não possa ser obtido
rapidamente. Diretrizes pediátricas de suporte
avançado de vida sugerem que o uso da via IO como
a via de acesso vascular inicial.1-7 (II)
A via IO também pode ser considerada para uso de
emergência ou não em pacientes com pouco ou
nenhum acesso vascular, quando o paciente possa
estar em risco de aumento de morbidade ou
mortalidade caso o acesso não seja obtido, como
durante o choque, risco de vida ou estado de mal
epiléptico, queimaduras extensas, principais lesões
traumáticas ou desidratação grave e/ou quando
atraso compromete o atendimento sem acesso
vascular rápido. O uso de infusão IO também é
relatado em anestesia.8-18 (IV)
Aumentar e melhorar o uso IO apropriado por meio
de programas de instrução e competência, pois há
relatos de subutilização da rota IO nos departamentos
de emergência.19 (II)
1. Incluir o seguinte em programas de competência:
validação inicial e contínua de conhecimento e
habilidades de inserção segura por meio de
demonstração, demonstração de manutenção
adequada, capacidade de reconhecer complicações
relacionadas com o acesso IO (consulte o Padrão
5, Avaliação e validação de competência).20,21 (V)
Usar um dispositivo IO adequado, três categorias de
dispositivos estão disponíveis, incluindo agulhas
manuais, impacto conduzido e acionado por broca.
O desempenho (taxas de sucesso, tempo de
colocação, facilidade de uso, preferência do usuário)
de diferentes dispositivos IO foi avaliado com
poucos estudos comparativos e poucas evidências
que apoiem a superioridade da broca IO acionada
por bateria sobre agulhas manuais e outros
dispositivos semiautomáticos.11,12,22-26 (IV)
Escolher um local IO adequado com base na
situação clínica e dispositivos específicos. Consultar
as instruções de uso do fabricante, pois cada
dispositivo IO tem a aprovação para locais
específicos.
1. Os locais de inserção mais comumente relatados
na literatura para uso em adultos e crianças
incluem tíbia proximal e distal e úmero proximal,
fêmur distal para crianças e esterno em adultos.
2. Outros locais menos comumente relatados na
literatura e que podem ser usados fora da
indicação terapêutica para o acesso IO incluem o
rádio, ulna, pelve e clavícula.10,11,15,18,23,24,27 (IV)
Evitar acesso IO nos seguintes locais/situações:
1. Contraindicações absolutas (relacionadas a
questões anatômicas): síndrome compartimental
na extremidade de destino, local IO anteriormente
usado ou tentativa IO recente fracassada, fraturas
em ou acima do local, cirurgia/componente
anterior ortopédico, presença de infecção ou
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39 | NÚMERO
1S | JANEIRO/FEVEREIRO DE 2016
G.
H.
I.
J.
K.
L.
queimaduras graves perto do local de inserção e
comprometimento vascular local.
2. Presença de doenças ósseas como osteogênese
imperfeita,
osteopetrose
e
osteoporose.11,12,15,18,23,27,28 (IV)
Considerar o uso de lidocaína como anestésico local
durante a inserção (via subcutânea no local
pretendido). Para a dor relacionada à infusão,
considerar a administração IO de lidocaína a 2% sem
conservantes e sem epinefrina ministrada lentamente
antes do início da infusão.12,13,15,18,23,26-28 (V)
Adotar uma técnica asséptica durante o acesso IO.
Realizar antissepsia da pele usando uma solução
adequada (por exemplo, >0,5% de clorexidina em
solução de álcool, iodopovidona, álcool a 70%),
com base em políticas e procedimentos
organizacionais. Não há evidências que abordem a
solução antisséptica ideal.12,18,23,26,27,29 (V)
Confirmar o posicionamento adequado do
dispositivo IO por avaliação da posição da agulha,
sensação de perda de resistência à penetração do
osso, ausência de quaisquer sinais de infiltração ao
lavar com 5 a 10 ml (adultos) ou 2 a 5 ml (pediátrica)
de cloreto de sódio sem conservantes a 0,9% (USP).
A capacidade de aspirar sangue ou medula óssea
também auxilia na confirmação, mas pode ser difícil
em alguns pacientes (por exemplo, com desidratação
grave) e, portanto, não é uma indicação de colocação
imprópria caso outras indicações de confirmação de
colocação tenham sido satisfeitas.10,24,27 (V)
Aplicar uma compressa esterilizada ao local de
acesso IO e estabilizar o dispositivo.18,29 (V)
Limitar o tempo de permanência do dispositivo IO a
não mais de 24 horas. Avaliar se há um VAD
(dispositivo de acesso vascular) de reposição
apropriado (consulte o Padrão 26, Planejamento de
VAD [dispositivo de acesso vascular]).11,18,20 (V)
Monitorar complicações associadas ao acesso IO.
Embora relativamente incomum, a complicação
relatada mais comum é infiltração/extravasamento
decorrente de deslocamento e síndrome
compartimental. Lactentes e crianças jovens podem
estar em maior risco de extravasamento e síndrome
compartimental posterior devido ao tamanho
pequeno do osso e ao comprimento muito longo da
agulha.10-12,14,15,18,24,26,27,30,31 (IV)
1. Reduzir o risco de infiltração/extravasamento
evitando várias tentativas de acesso IO no mesmo
local, assegurar a colocação correta da agulha,
fixar o dispositivo IO, verificar novamente a
colocação IO, especialmente antes de infundir
soluções
altamente
irritantes/vesicantes
conhecidas e grandes infusões de volume. Faça
avaliação contínua e frequente do local IO e
extremidades, bem como limitando o tempo de
infusão para menos de 24 horas.27,30-32 (IV)
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2. Complicações raramente relatadas incluem
fratura iatrogênica, infecção, embolia gordurosa
e osteomielite. Complicações infecciosas
ocorreram de forma mais frequente com infusão
prolongada ou em caso de bacteremia durante o
tempo de inserção.10-12,14,15,18,24,26,27,30-32 (IV)
REFERÊNCIAS
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56. INFUSÃO SUBCUTÂNEA
CONTÍNUA E DISPOSITIVOS
DE ACESSO
E.
Padrão
56.1 O profissional clínico avalia a adequação da via
subcutânea para o paciente em relação ao medicamento
ou solução prescrito, a condição clínica do paciente e a
presença de tecido subcutâneo adequado.
Critérios de prática
A. Considerar a administração de soluções isotônicas
(5% de dextrose em água ou 0,9% de cloreto de
sódio) por meio de um dispositivo de acesso
subcutâneo (hipodermóclise) para o tratamento de
desidratação ligeira a moderada.1-8 (V)
B. Considerar a via subcutânea para opiáceo contínuo
(por exemplo, morfina, hidromorfona, fentanila) e
outras terapias infusionais/medicamentos (por
exemplo, terapia de imunoglobulina, terbutalina).
Além disso, administrar outros medicamentos de
forma intermitente por meio de um dispositivo de
acesso subcutâneo.2,5,9-11 (V)
C. Usar hialuronidase para facilitar a dispersão e
absorção de 1000 ml ou mais de soluções de
hidratação administradas por via subcutânea em
pacientes adultos e pediátricos. A dosagem de
soluções subcutâneas administradas depende dos
valores de idade, peso, estado clínico e laboratoriais
do paciente. A taxa e o volume de administração de
fluido subcutâneo não deve exceder os empregados
para infusão intravenosa.2,3,5-7,12-20 (V)
D. Considerar o uso de hialuronidase para aumentar a
dispersão e absorção de outros medicamentos
injetados.19,20 (V)
1. Em pacientes que tomam salicilatos (por exemplo,
aspirina), esteroides (por exemplo, cortisona ou
estrógenos) ou anti-histamínicos, pode ser
necessária uma dose maior de hialuronidase para
se obter um efeito de dispersão equivalente.19 (V)
2. Não usar hialuronidase para melhorar a dispersão
e absorção de dopamina e/ou medicamentos
agonistas alfa, pois os medicamentos são
incompatíveis. Consultar referências dos
fabricantes de medicamentos antes de administrar
qualquer medicamento com hialuronidase.19 (V)
3. Quando hialuronidase for adicionada a um
agente anestésico local, ela acelera o início da
analgesia e tende a reduzir o inchaço causado por
infiltração local, mas a maior dispersão da
solução anestésica local aumenta sua absorção.
Isso reduz a duração de ação e tende a aumentar
a incidência de reação sistêmica.19 (V)
4. Usar com cuidado em lactantes, pois não se sabe se
a hialuronidase é excretada no leite materno.19 (V)
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39 | NÚMERO
1S | JANEIRO/FEVEREIRO DE 2016
F.
G.
H.
I.
J.
K.
L.
5. Avaliar em busca de reações adversas da
hialuronidase, reações leves no local de acesso,
como vermelhidão, dor, reações similares a
reações anafiláticas e reações alérgicas.19 (V)
Escolher um local para acesso subcutâneo para
incluir áreas com pele intacta que não estejam perto
de uma articulação e tenham tecido subcutâneo
adequado, como a parte superior do braço, a parede
torácica subclavicular, abdômen (pelo menos 2
polegadas de distância do umbigo), parte superior
das costas e coxas e/ou conforme recomendado pelo
fabricante do medicamento. Evitar áreas que tenham
cicatrizes, estejam infectadas ou com inflamação
aguda.1,2,5-7,21 (V)
Alternar o local de acesso subcutâneo usado para
administração de medicamentos a cada sete dias e
conforme clinicamente indicado com base nas
conclusões da avaliação do local de acesso.5,6 (V)
Alternar o local de acesso subcutâneo usado para
soluções de hidratação a cada 24 a 48 horas ou após
1,5 a 2 litros de solução infundida e conforme
clinicamente indicado com base nos resultados da
avaliação do local de acesso.2,7 (V)
Avaliar o local de acesso subcutâneo e alternar o
local quando houver eritema, inchaço, vazamento,
sangramento local, hematomas, queimadura,
abscesso ou dor.1,5-7 (V)
1. Para pacientes que recebem infusões subcutâneas
de imunoglobulina, algum inchaço e eritema no
local, dor e prurido são comuns e tendem a
diminuir ao longo do tempo. Reações persistentes
podem exigir uma taxa mais lenta de infusão ou
diminuição de volume por local, agulha maior ou
mudança de local.10,22 (V)
Usar um dispositivo de infusão de pequeno calibre
(isto é, calibre 24 a 27) para estabelecer o acesso
subcutâneo e inserir o dispositivo de infusão
subcutânea de acordo com as diretrizes do fabricante.
Usar uma agulha subcutânea rotulada para altas
taxas de vazão, quando indicado pelo fabricante do
medicamento.5-7,21 (V)
1. Uma agulha de aço inoxidável com aletas não é
recomendada.5 (IV)
Realizar antissepsia da pele antes da inserção do
dispositivo de acesso subcutâneo usando álcool
isopropílico a 70%, iodopovidona ou >0,5% de
clorexidina em solução alcoólica.6,23 (V)
Aspirar o dispositivo de acesso de infusão subcutânea
para confirmar a ausência de retorno de sangue antes
da administração da medicação e do fluido.5,6,10 (V)
Aplicar um curativo de TSM (membrana semipermeável
transparente) sobre o local de acesso subcutâneo para
permitir a observação e avaliação contínuas. Mudar o
curativo de TSM com cada alteração do local
subcutâneo, mas imediatamente se a integridade do
curativo estiver comprometida.2,5,7 (V)
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M. A taxa de infusão subcutânea ideal é desconhecida.
Relatam-se taxas de infusão de medicação de 3 a 5
ml por hora, bem como as taxas de infusão de
hidratação de até 1500 ml ao longo de 24 horas.
Mais de um local de infusão subcutânea pode ser
usado para alcançar um volume de infusão maior.
Seguir o método de infusão/taxa de administração
subcutânea recomendado pelo fabricante para
infusões de imunoglobulina.2,6,7,9 (V)
N. Regular a infusão de medicamentos administrados
como uma infusão contínua por meio de um
dispositivo de acesso subcutâneo usando um
dispositivo de infusão eletrônico que tenha a
capacidade de uma taxa de titulação maior ou menor
se necessário para melhorar a tolerabilidade.5,21 (V)
O. Infundir fluidos isotônicos para hidratação por meio
de um dispositivo de acesso subcutâneo usando um
regulador de fluxo manual.4,6,7 (V)
REFERÊNCIAS
Observação: Todas as referências eletrônicas nesta seção foram
acessadas em 8 de setembro de 2015.
1. Smith L. Hypodermoclysis with older adults. Nursing.
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10. Younger MEM, Blouin W, Duff C, Epland KB, Murphy E, Sedlak
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11. Lednik L, Baker M, Sullivan K, Poynter M, O’Quinn L, Smith C.
Is self-administration of subcutaneous immunoglobulin therapy
safe in a home care setting? An evidence-based practice journey.
Home Healthc Nurse. 2013;31(3):134-141.
12. Gabriel J. The use of subcutaneous infusion in medication
administration. Br J Nurs. 2013;22(suppl 3):S6-S12.
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Copyright
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2016 Infusion Nurses Society
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14. Arthur A. Innovations in subcutaneous infusions. J Infus Nurs.
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15. Kuensting L. Comparing subcutaneous fluid infusion with
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16. Mace S, Harb H, Friend K, Turpin R, Armstrong E, Lebel F. Am
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technique. Pediatr Emerg Care. 2011;27(3):230-236.
18. Spandorfer P, Mace S, Okada P, et al. A randomized clinical trial
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A arte e a ciência da enfermagem infusional
Seção Nove: Terapias infusionais
Padrões da seção
Critérios de prática
I. A administração de terapia infusional é iniciada após
pedido de um LIP (profissional licenciado independente),
em conformidade com as políticas e procedimentos
organizacionais.
II. Referências e recursos que incluem informações
atuais sobre medicamentos e soluções parenterais,
incluindo indicações, dosagem, vias/taxas de infusão
aceitáveis, dados de compatibilidade e efeitos colaterais/
adversos, estão prontamente disponíveis ao profissional
clínico no ponto de atendimento.
III. Pelo menos dois identificadores de pacientes são
usados para garantir a identificação precisa do paciente
ao administrar medicamentos e soluções para infusão.
IV. A técnica asséptica é aplicada durante todos os
aspectos da administração da medicação e solução
parenterais.
A. Analisar o pedido para verificar a adequação da
solução ou medicamento para infusão prescrito
quanto à idade e condição do paciente, dispositivo
de acesso, dose, taxa e via de administração, seguir
os direitos de administração de medicamentos,
conversar de preocupações sobre a adequação de
pedidos com o farmacêutico, LIP (profissional
licenciado independente) responsável pela prescrição,
supervisor e/ou gestão de risco ou conforme definido
na política organizacional.1-4 (V)
B. Reconhecer características e efeitos fisiológicos
sobre limitações de dosagem e volume de
medicamentos, ações farmacológicas, interações,
efeitos colaterais/toxicidades, parâmetros de
monitoramento e resposta à terapia infusional ao
administrar soluções e medicamentos a populações
de pacientes especiais (por exemplo, neonatais,
pediátricos, gestantes, idosos) (consulte o Padrão 2,
Populações de pacientes especiais).
C. Administrar soluções e medicamentos preparados e
fornecidos pela farmácia ou soluções e medicamentos
conforme preparados comercialmente de acordo
com a USP <797>; se manipuladas fora da farmácia
(produto estéril manipulado para "uso imediato"),
iniciar a administração uma hora após o início da
preparação (consulte o Padrão 17, Manipulação e
preparação de soluções e medicamentos parenterais).
D. Identificar e verificar medicamentos e soluções e
medicamentos de infusão:
1. Analisar no rótulo a precisão do pedido (nome,
dosagem, concentração, via de administração,
frequência, taxa de infusão), integridade da
solução (por exemplo, nenhum vazamento/
descoloração/precipitado/formação de gás),
integridade da embalagem (por exemplo,
embalagem aberta ou danificada), esterilidade
(data de vencimento ou data de validade) e, em
instalações de atendimento alternativo, verificar
se o armazenamento e refrigeração são adequados.
57. ADMINISTRAÇÃO DE
MEDICAMENTOS E SOLUÇÕES
PARENTERAIS
Padrão
57.1 O profissional clínico analisa as informações sobre
a medicação/solução prescritas, incluindo indicações,
dosagem, vias/taxas de infusão aceitáveis, dados de
compatibilidade e efeitos adversos/colaterais quanto à
adequado antes da administração.
57.2 Medicamentos e soluções de infusão são
identificados, comparados com o pedido de medicação
e verificados analisando o rótulo em busca do nome
(marca e genérico), dosagem e concentração, data de
vencimento, data de validade, estado de esterilidade,
via, taxa e frequência de administração e quaisquer
outras instruções especiais.
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E.
F.
G.
H.
I.
J.
2. Realizar uma reconciliação da medicação em
cada transição de atendimento e quando um
novo medicamento for pedido a fim de reduzir
risco de erros de medicação, incluindo omissões,
duplicações, erros de dosagem e interações
medicamentosas.
3. Usar tecnologia de acordo com as políticas e
procedimentos organizacionais (por exemplo,
código de barras, bomba inteligente com software
de redução de erros de dosagem), quando
disponível, para verificar os medicamentos antes
da administração.
4. Descartar e não usar quaisquer seringas de
medicamentos que não estejam rotulados, a
menos que a medicação seja preparada na
cabeceira do paciente e imediatamente
administrada sem uma pausa no processo.
5. Executar uma verificação dupla independente
por dois profissionais clínicos de acordo com
procedimentos
organizacionais
para
medicamentos de alto risco (consulte o Padrão
13, Verificação da medicação).
Limitar o uso de dispositivos complementares (por
exemplo, conjuntos de extensão) apenas àqueles
indicados clinicamente devido ao aumento do risco
de contaminação por manipulação e ao risco de
desconexões e perdas de conexão acidentais (consulte
o Padrão 36, Dispositivos complementares).
Preparar soluções e medicamentos para administração
(por exemplo, recipiente de infusão de reforço,
preparo [prime]) imediatamente antes da
administração.5,6 (V)
Administrar medicamentos IV (intravenoso) em
bolus e qualquer lavagem posterior na taxa
recomendada pelo fabricante, ou de acordo com
procedimentos ou diretrizes organizacionais, e usar
um volume adequado de solução de lavagem para
assegurar a administração da dose integral.
1. Administrar medicamentos IV em bolus através
da porta do conector sem agulha mais próxima
do paciente em uma infusão IV existente para
permitir que a medicação alcance o sistema
circulatório, assim que possível.6 (V)
Não adicionar medicamentos a recipientes para
infusão de soluções IV.7 (V)
Avaliar a função e a desobstrução do VAD
(dispositivo de acesso vascular) antes da
administração de soluções e medicamentos
parenterais (consulte o Padrão 40, Lavagem e
bloqueio).
Realizar a desinfecção de superfícies de conexão
(isto é, conectores sem agulha, portas de injeção)
antes da administração da medicação, da lavagem e
dos procedimentos de bloqueio (consulte o Padrão
34, Conectores sem agulha).
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K. Reduzir o risco de perdas de conexão de conjuntos
de administração:
1. Rastrear todos os cateteres /conjuntos de
administração/dispositivos complementares entre
o paciente e o recipiente antes de conectar ou
reconectar qualquer infusão/dispositivo, em cada
transição de atendimento para um novo ambiente
ou serviço e como parte do processo de
transferência.
2. Rotular os conjuntos de administração com a
solução/medicamento para infusão perto da
conexão do paciente e perto do recipiente da
solução.
3. Instruir o paciente, cuidadores e UAPs
(profissionais auxiliares não licenciados) a obter
assistência da equipe licenciada sempre que
houver uma necessidade real ou percebida de
conectar ou desconectar dispositivos ou infusões,
a menos que o paciente ou cuidador esteja
administrando
de
forma
independente
medicamentos de infusão, como em um ambiente
de atendimento domiciliar.
4. Direcionar a tubulação que tenha finalidades
diferentes em diferentes direções (por exemplo,
cateteres IV direcionados para a cabeça, tubos de
alimentação na direção dos pés).8,9 (IV)
L. Prever a implementação de novas normas sobre
conectores da ISO (Organização Internacional para
Normalização). Novos conectores que praticamente
impossibilitam a conexão de um sistema de
distribuição a outro (por exemplo, enteral a IV)
estão sendo projetados e introduzidos no sistema de
saúde. Isso requer conscientização, preparação
organizacional e formação e treinamento do
profissional clínico.10 (V)
M. Não há evidências suficientes para recomendar a
frequência de substituição de rotina de recipientes de
solução IV (sem aditivos pós-fabricante), com
exceção de soluções de nutrição parenteral, que são
substituídas a cada 24 horas. Substituir outros
recipientes de solução IV com menos frequência do
que a cada 24 horas é considerado em tempos de
escassez de produtos, mas tais decisões são
ponderadas com o risco de infecção. Um estudo não
encontrou relação entre o período de uso e a
probabilidade de colonização, sugerindo que a
substituição rotineira em intervalos regulares de
tempo pode não ser necessária. São recomendadas
pesquisas adicionais (consulte o Padrão 61, Nutrição
parenteral).11,12 (III)
N. Fornecer informações ao paciente/cuidador,
incluindo, mas sem limitação, administração de
infusão e sinais e sintomas a relatar, inclusive
aqueles que possam ocorrer depois que o paciente
deixar as instalações de atendimento médico
(consulte o Padrão 8, Informações ao paciente).
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O. Avaliar e monitorar a resposta e a eficácia da terapia
prescrita, documentando a resposta do paciente,
eventos adversos e intervenções, comunicando
resultados de exames laboratoriais e obtendo a
administração eficaz da terapia prescrita.1,13 (V)
P. Suspender medicamentos/soluções para infusão:
1. A pedido do LIP.
2. No caso de uma reação grave (por exemplo,
reação anafilática/anafilactoide, choque de
velocidade, sobrecarga circulatória), notificar a
equipe
de
resposta
rápida
conforme
disponibilidade e o LIP imediatamente.13 (V)
Q. Documentar da seguinte forma:
1. Tipo de terapia, medicamento, dose, taxa, tempo,
via e modo de administração.
2. Quando forem usados vários VADs (dispositivos
de acesso vascular) ou lúmens de cateter,
documentar quais soluções e medicamentos estão
sendo infundidos através de cada dispositivo ou
lúmen.
3. Condição e desobstrução do local do VAD antes
e depois da terapia infusional.
4. Interrupção da terapia e motivo da interrupção.
5. Resposta do paciente à terapia infusional,
incluindo sintomas, efeitos colaterais ou eventos
adversos e exames de laboratório, conforme
apropriado.
6. Participação do paciente/cuidador e compreensão
da terapia, intervenções e informações ao
paciente (consulte o Padrão 10, Documentação
no prontuário médico).
REFERÊNCIAS
Observação: Todas as referências eletrônicas nesta seção foram
acessadas em 9 de setembro de 2015.
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6. Institute for Safe Medication Practices (ISMP). Safe practice
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7. Potter PA, Perry AG, Stockert P, Hall A. Fundamentals of
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39 | NÚMERO
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11. American Society of Health-System Pharmacists; University of
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13. Phillips LD, Gorski LA. Manual of IV Therapeutics: EvidenceBased Practice for Infusion Therapy. 6th ed. Philadelphia, PA: FA
Davis; 2014.
58. TERAPIA ANTINEOPLÁSICA
Padrão
58.1 Agentes antineoplásicos são administrados somente
após pedidos por escrito, incluindo novos pedidos ou
alterações em pedidos existentes. Pedidos verbais são
aceitáveis somente se agentes antineoplásicos precisarem
ser colocados em espera ou suspensos.
58.2 A manipulação de agentes antineoplásicos está em
conformidade com os regulamentos estaduais e federais,
a ASHP (American Society of Health-System
Pharmacists), a Lei de Segurança e Qualidade de
Medicamentos dos EUA e a USP (Farmacopeia dos
Estados Unidos) e NF (Formulário Nacional), incluindo,
mas sem limitação, o Capítulo Geral <797>.
58.3 O manejo clínico de eventos adversos em potencial,
incluindo o tratamento e manejo de reações anafiláticas
e lesões de extravasamento, é abordado nas políticas e
procedimentos organizacionais e/ou diretrizes de
prática.
Critérios de prática
A. Garantir que EPIs (equipamentos de proteção
individual) e controles de engenharia estejam em
vigor para profissionais clínicos que trabalham com
medicamentos antineoplásicos em instalações de
atendimento médico. Medicamentos antineoplásicos
são considerados perigosos e as políticas e
procedimentos organizacionais para reduzir o risco
de exposição ao medicamento devem estar em vigor
(consulte o Padrão 15, Medicamentos e resíduos
perigosos).
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B.
C.
D.
E.
1. Proporcionar acesso a EPIs, SDSs (fichas de
dados de segurança) anteriormente conhecidas
como fichas de dados de segurança de materiais,
kits de derramamento, sacos de contenção e
recipientes de eliminação de resíduos designados
em todas as áreas em que os medicamentos
perigosos sejam manipulados.1-6 (V)
2. Durante a manipulação, empregar o seguinte:
luvas duplas de quimioterapia, avental de
proteção, proteção respiratória/ocular, controles
de engenharia ventilados, como uma BSC (cabine
de segurança biológica) classe II ou CACI
(isolador de contenção asséptica para
manipulação), dispositivo de transferência de
medicamento de sistema fechado.1,6 (V,
Regulatório)
3. Durante a administração de medicamentos,
empregar o seguinte: luvas duplas, avental de
proteção, proteção ocular caso o líquido possa
espirrar, proteção respiratória em caso de
potencial de inalação e um dispositivo de
transferência de medicamento de sistema
fechado.1,2 (V)
4. Conjuntos de administração de medicamentos
devem ser conectados e preparados (prime) antes
da adição do agente antineoplásico na BSC ou no
CACI.7 (V)
Garantir que apenas profissionais clínicos
qualificados administrem terapia antineoplásica
com base na conclusão de um programa de formação
especializada e de competência. A avaliação anual
de competência é recomendada.4,5,8 (V)
Garantir que o consentimento informado tenha sido
obtido antes do início da terapia antineoplásica, que
deve incluir uma descrição dos riscos, benefícios e
alternativas de tratamento, uma oportunidade de
fazer perguntas, e o direito de aceitar ou recusar o
tratamento. Várias abordagens podem ser usadas
para obter o consentimento informado (consular
Padrão 9, Consentimento informado).4,5 (V)
Avaliar o nível de compreensão do tratamento por
parte do paciente e fornecer informações ao paciente/
cuidador em relação à terapia antineoplásica,
incluindo mecanismo de ação, efeitos colaterais
potenciais, sinais e sintomas a relatar/quem chamar,
efeitos físicos e psicológicos e o esquema de
administração/plano de tratamento.4,5,7,9 (V)
Avaliar o paciente antes de cada ciclo de tratamento,
incluindo uma análise dos dados laboratoriais atuais
e testes de diagnóstico, lista de medicação atual
(incluindo medicamentos sem receita médica e
terapias complementares e alternativas), sinais vitais
e peso antes do tratamento, efeitos colaterais
esperados da terapia e presença de novos sinais ou
sintomas de toxicidade.10 (V)
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F. Implementar proteções para reduzir o risco de erros
de medicação com medicamentos antineoplásicos.
Medicamentos antineoplásicos são medicamentos de
alto risco.
1. Usar pedidos padronizadas, cálculo de dosagem
padronizado, limites de dosagem estabelecidos,
CPOE (entrada de pedido do médico
computadorizada), tecnologia de código de
barras e bombas inteligentes (consulte o Padrão
13, Verificação da medicação).11 (V)
2. Consultar o farmacêutico para avaliar as
interações medicamentosas com cada mudança
na lista de medicamentos do paciente.4 (V)
3. No momento do pedido, verificar de forma
independente o pedido de antineoplásico com
dois profissionais clínicos qualificados em
administração antineoplásica para incluir a
confirmação de dois identificadores de pacientes,
nomes de medicamentos, dose, volume, via, taxa,
cálculo de dosagem, ciclo de tratamento e dia.4,1013
(V)
4. Antes da administração, verificar de forma
independente o pedido de antineoplásico com
dois profissionais clínicos qualificados na
administração antineoplásica para incluir o nome
do medicamento, dosagem, volume, taxa de
administração, data de validade, taxa de bomba
de infusão e aparência/integridade física dos
medicamentos.4,10,11,13 (V)
5. Considerar o envolvimento do paciente e de
familiares na identificação da medicação.
Pacientes frequentemente observam e relatam
erros e eventos adversos. Estratégias para
envolver os pacientes no processo de verificação
da medicação devem ser consideradas estratégias
de redução de risco.9 (IV)
6. Monitorar a dose de quimioterapia cumulativa,
conforme o caso, para assegurar que o
medicamento seja interrompido caso a dose
máxima seja atingida.10,11 (V)
G. Administrar medicamentos vesicantes com segurança
através de um cateter periférico curto5,10,14: (V)
1. Limitar a infusões ou medicamentos IV
(intravenoso) em bolus com duração inferior a
30 a 60 minutos.
2. Não usar uma bomba de infusão para
administração vesicante periférica.
3. Não usar veias do couro cabeludo em recémnascido e paciente pediátrico.
4. Evitar os seguintes locais: dorso da mão, pulso,
fossa antecubital, local próximo a uma articulação
e no membro em que haja circulação prejudicada
ou drenagem linfática e/ou histórico de dissecção
de linfonodos.
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5. Não usar um local IV estabelecido que tenha
mais de 24 horas. Caso um novo local IV seja
iniciado, usar o menor cateter possível. Caso a
tentativa IV seja bem-sucedida, tentativas
adicionais devem ser proximais à tentativa
anterior ou no braço oposto.
6. Instruir o paciente a respeito da importância de
se relatar qualquer dor, ardor, mudanças de
sensação ou sentimento de fluido na pele durante
a infusão.
7. Confirmar e documentar retorno do sangue
positivo antes da administração do vesicante.
Não administrar na ausência de retorno de
sangue (consulte o Padrão 46, Infiltração e
extravasamento).
8. Fornecer diluição administrando por infusão de
fluxo livre de uma solução compatível.
9. Avaliar e verificar o retorno de sangue a cada 2 a
5 ml para administração IV em bolus e a cada 5
a 10 minutos durante uma infusão, permanecendo
com o paciente durante toda a infusão.
10. Interromper a infusão no primeiro sinal de
extravasamento (consulte o Padrão 46, Infiltração
e extravasamento).
H. Administrar medicamentos vesicantes com segurança
por meio de CVADs (dispositivos de acesso vascular
centrais).5,10,14 (V)
1. Confirmar e documentar retorno do sangue
positivo antes da administração do vesicante.
Não administrar na ausência de retorno de
sangue (consulte o Padrão 46, Infiltração e
extravasamento).
2. Não administrar se houver sinais de inflamação,
inchaço ou sinais de trombose venosa (consulte o
Padrão 52, Trombose venosa associada ao CVAD
[dispositivo de acesso vascular central]).
3. Assegurar a colocação adequada, fixar e
estabilizar adequadamente a agulha não
perfurante dentro das portas de acesso vascular
implantadas.
4. Fornecer diluição administrando por infusão de
fluxo livre de uma solução compatível.
5. Avaliar e verificar o retorno de sangue a cada 2 a
5 ml para administração (IV) em bolus e a cada
5 a 10 minutos durante uma infusão.
6. Interromper a infusão no primeiro sinal de
extravasamento (consulte o Padrão 46, Infiltração
e extravasamento).
7. Eliminar com segurança resíduos e materiais
perigosos contaminados com medicamentos
perigosos (consulte o Padrão 15,Medicamentos e
resíduos perigosos).
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39 | NÚMERO
1S | JANEIRO/FEVEREIRO DE 2016
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Copyright © 2016 Infusion Nurses Society. É proibida a reprodução não autorizada deste artigo.
59. TERAPIA BIOLÓGICA
Padrão
59,1. Terapias infusionais biológicas incluem, mas sem
limitação, fatores estimulantes de colônias, terapia
genética, anticorpos monoclonais, proteínas de fusão,
inibidores de interleucina e imunoglobulinas, são
pedidas de acordo com as leis e regulamentos estaduais
e administradas em um ambiente no qual o profissional
clínico esteja preparado para reconhecer e gerir reações
adversas graves.
59.2 Pacientes que recebem terapias biológicas são
selecionados com base em ausência de contraindicações
para a administração antes do início da terapia e antes
de cada administração.
C.
Critérios de prática
A. Implementar salvaguardas para reduzir o risco de
reações adversas a medicamentos e erros com
terapias biológicas, terapias imunossupressoras são
medicamentos de alto risco.1 (V)
1. Padronizar
prescrição,
armazenamento,
distribuição e administração de medicamentos
por meio de estratégias como CPOE (entrada de
pedido do médico computadorizada), tecnologia
de código de barras e bombas inteligentes que
usem sistemas de redução de erros em doses
(consulte o Padrão 13, Verificação da medicação).
2. Garantir acesso do profissional clínico às
informações sobre o medicamento.1 (V)
3. Colaborar com o LIP (profissional licenciado
independente) e a farmácia sobre proteções
especiais, devido a sérios riscos associados a
alguns agentes biológicos, a REMSs (avaliação e
estratégias de mitigação de risco) podem ser
exigidas pela FDA (Food and Drug
Administration) dos EUA.2 (Regulatório)
4. Prever possíveis pedidos de medicamentos, como
acetaminofeno e difenidramina, que possam
ajudar a evitar reações à infusão comuns a
muitos produtos biológicos. Agentes antiinflamatórios não esteroides podem ajudar a
evitar febre quando interleucina-2 é
administrada.3-8 (V)
5. Assegurar a disponibilidade de medicamentos
para o tratamento de reações adversas no
ambiente de tratamento, incluindo medicamentos
para tratar anafilaxia, considerar a segurança do
paciente como fator primário ao selecionar o
ambiente de tratamento.3,5-9 (V)
B. Armazenar, preparar e administrar produtos de
infusão biológica de acordo com a bula dos fabricantes
e com a USP <797>, e eliminar resíduos biológicos
de acordo com as diretrizes estaduais.5,10 (V)
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D.
E.
F.
1. Não usar produtos de imunoglobulina que
tenham sido congelados.
2. Reconstituir ou preparar produtos líquidos em
um ambiente limpo de acordo com a USP
<797> (consulte o Padrão 17, Manipulação e
preparação de soluções e medicamentos
parenterais).
3. Verificar as datas de validade e nunca usar
produto vencido.
4. Examinar solução quanto a partículas, turbidez
ou aglomeração e não usar se estiverem presentes.
5. Garantir que os produtos biológicos estejam à
temperatura ambiente antes da infusão.
6. Evitar a troca de produtos de imunoglobulina,
pois isso coloca o paciente em maior risco de
reações adversas.5 (V).
Garantir competência na administração de terapias
infusionais biológica para incluir conhecimento das
implicações clínicas, preparação segura dos agentes,
prevenção de infecções, capacidade de estabelecer
acesso venoso, conhecimento dos locais de infusão
subcutânea adequados, fornecimento de informações
ao paciente/familiares e manejo de eventos adversos
relacionados à terapia.3,5-7,9 (V)
Avaliar os pacientes3-8,11-16: (IV)
1. Quanto a fatores de risco antes do início da
terapia, incluindo, mas sem limitação,
comorbidades, infecções (virais, fúngicas ou
bacterianas), perfil de alergia (alimentos,
medicamentos, interações medicamentosas),
histórico de qualquer tratamento prévio e reação
a produtos biológicos, exames de tuberculose,
histórico de doenças malignas, alterações de
peso, triagem de hepatite B e C.
2. Quanto a qualquer alteração significativa no
estado de saúde antes de cada infusão, como
alterações no peso, presença de qualquer doença
aguda, infecção ou presença de diarreia.
3. Verificar os sinais vitais antes da infusão e
conforme indicado durante a infusão.
4. Analisar dados laboratoriais específicos à terapia
biológica antes do início e durante as infusões
subsequentes, conforme indicado.
Informar o paciente e o cuidador a respeito de todos
os aspectos da terapia biológica, incluindo os efeitos
físicos e psicológicos, efeitos colaterais e adversos e
manejo de eventos adversos, como reações à infusão,
riscos e benefícios e reações tardias (consulte o
Padrão 8, Informações ao paciente).5-7 (V)
Selecionar o método de controle de fluxo mais
adequado para a terapia biológica, tendo em conta
fatores como as recomendações dos fabricantes para
taxas de infusão, considerações sobre dosagem,
volume, duração e utilização de filtros, idade, acuidade
e mobilidade do paciente, instalações de atendimento
médico e o potencial para efeitos colaterais ou efeitos
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adversos da terapêutica (consulte o Padrão 24,
Dispositivos de controle de fluxo).5-7 (V)
G. Considerar a opção de SCIg (imunoglobulina
subcutânea) autoadministrada, quando viável.
Estudos mostraram níveis mais elevados de IgG
(gama imunoglobulina), menor custo e maior
conformidade e qualidade de vida.16-18 (II)
1. Garantir que a primeira dose de SCIg seja
administrada em um ambiente controlado sob
supervisão médica.16 (V)
2. Limitar o volume de infusão de SCIg padrão para
não mais do que um volume de 30 ml por local.
Para SCIg facilitada por hialuronidase, seguir as
recomendações dos fabricantes para obter os
limites de volume local (consulte o Padrão 56,
Infusão subcutânea contínua e dispositivos de
acesso).16 (V)
3. Identificar o melhor método para a administração
de infusão. Na maioria das vezes, uma bomba de
seringa é usada. Empurrar manualmente a SCIg é
também uma opção para alguns pacientes.16 (V)
4. Instruir o paciente/cuidador a respeito da
preparação do medicamento, administração
subcutânea, a importância da alternar o local, o
que fazer com doses perdidas e o que monitorar
ou relatar durante ou após a injeção.16,17 (V)
H. Considerar a administração domiciliar realizada por
enfermeiros de imunoglobulina intravenosa em
longo prazo no caso de pacientes estáveis que
necessitem de terapia prolongada para doenças de
imunodeficiência primária.
1. Os dados sugerem que os resultados do tratamento
foram aprimorados pela administração domiciliar
conforme refletido pela melhoria da adesão à
terapia, medida pela frequência de infusão e
diminuição do custo por infusão.19 (IV)
REFERÊNCIAS
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1S | JANEIRO/FEVEREIRO DE 2016
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60. ANALGESIA CONTROLADA
PELO PACIENTE
Padrão
60.1 O profissional clínico é competente no cuidado
dos pacientes que receberam PCA (analgesia controlada
pelo paciente), com o conhecimento dos medicamentos
adequados usados com PCA, incluindo farmacocinética
e dosagem equianalgésica, contraindicações, efeitos
colaterais e seu manejo, modalidades de administração
adequadas e resultados previstos.
60.2 O paciente e o cuidador são instruídos no uso de
PCA. A compreensão e a capacidade do paciente e do
cuidador de cumprir os procedimentos são avaliadas e
documentadas antes e no início do tratamento.
60.3 O uso de dispositivos de infusão para PCA segue
as instruções de uso do fabricante.
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Critérios de prática
A. Avaliar o paciente quanto à adequação da terapia de
PCA e a compreensão e capacidade do paciente de
participar da terapia pretendida.1-7 (I)
B. Avaliar o paciente quanto à adequação do uso de
AACA (analgesia controlada pelo agente autorizada)
caso o paciente não possa participar ativamente da
PCA ou de PNCA (analgesia controlada por
enfermeiros/pais) para crianças.8-11 (V)
C. Usar concentrações de medicação padronizadas e
conjuntos padronizados ou pré-impressos de pedidos
de PCA e AACA.12-16 (V)
D. Identificar os fatores de risco do paciente que
incluem, mas sem limitação, idade avançada,
obesidade mórbida, apneia obstrutiva do sono,
doença pulmonar obstrutiva crônica, insuficiência
renal e infusões contínuas basais para pacientes que
tenham apneia obstrutiva do sono ou não tenham
sido submetidos a tratamento com opiáceo.17-21 (II)
E. Considerar uma verificação dupla por outro
profissional clínico usando uma verificação
independente antes do início da PCA e quando a
seringa, recipiente de solução, medicamento ou taxa
forem alterados. Dar atenção especial ao
medicamento, concentração, dose e taxa de infusão
de acordo com o pedido e conforme programado no
EID (dispositivo de infusão eletrônico) a fim de
reduzir o risco de resultados adversos e erros de
medicação (consulte o Padrão 13, Verificação da
medicação).14,20 (V)
F. Fornecer informações apropriadas ao paciente e
cuidador sobre duração da terapia e instalações de
atendimento e incluir a finalidade da terapia por
PCA, instruções de operação do EID, resultados
esperados, precauções, efeitos colaterais em potencial
e informações de contato de serviços de
suporte.8,14,17,20-24 (II)
G. Avaliar a eficácia de PCA/AACA/PNCA e ausência
de eventos adversos usando métodos válidos e
confiáveis de monitoramento e avaliação ou escalas
e ferramentas válidas e confiáveis de documentação,
por meio de:
1. Avaliação e reavaliação regulares de autorrelato
do paciente de dor ou medida objetiva de dor,
usando uma escala de avaliação de dor consistente
apropriada para o paciente.
2. Monitoramento de efeitos adversos em potencial,
incluindo, mas sem limitação, sedação e depressão
respiratória. Caso os fatores de risco estejam
presentes, monitoramento mais frequente e com
o uso de capnografia, oximetria de pulso e/ou
outros métodos clinicamente eficazes.
3. Avaliação regular de injeções e tentativas de
PCA.
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4. Consideração da necessidade de mudança nos
métodos
de
tratamento,
se
necessário.8,11,14,17,20,21,25-35 (II)
H. Participar de seleção e avaliação de EIDs para PCA
e processos de qualidade para promover a segurança
do paciente, o que inclui DERSs (sistemas de
redução de erro em doses), tecnologia de código de
barras e HFMEA (Análise de modos de falhas e
efeitos nos cuidados na saúde).14,20,21,27,29,36-44 (V)
REFERÊNCIAS
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61. NUTRIÇÃO PARENTERAL
Padrão
61.1 A decisão de implementar PN (nutrição parenteral)
ocorre em colaboração com o paciente/cuidador e a
equipe interprofissional com base no plano de
tratamento concebido.
61.2 A PN é administrada por meio da filtração
adequada ao tipo de solução/emulsão.
61.3 A PN é administrada usando um EID (dispositivo
de infusão eletrônico) com proteção contra fluxo livre e
alarmes apropriados.
61.4 A manipulação de PN está em conformidade com
os regulamentos estaduais e federais, a ASHP (American
Society of Health-System Pharmacists), a Lei de
Segurança e Qualidade de Medicamentos dos EUA e a
USP (Farmacopeia dos Estados Unidos) e NF (Formulário
Nacional), incluindo, mas sem limitação, o Capítulo
Geral <797>.
61.5 Medicamentos não são adicionados ou coinfundidos
com as soluções/emulsões de PN, antes ou durante a
infusão, sem consulta com um farmacêutico a respeito
de compatibilidade e estabilidade.
Critérios de prática
A. Prescrever PN de forma segura e adequada.
1. Usar via enteral preferencialmente à via parenteral
para apoio nutricional sempre que possível.1-6 (I)
2. Para pacientes que farão a transição de um
tratamento intensivo (cuidados agudos) para um
ambiente domiciliar, incluir os seguintes fatores
no processo de planejamento da alta: cobertura
de seguro, segurança domiciliar e uma avaliação
de necessidades físicas, nutricionais e
psicológicas.7 (V)
3. Usar formulários ou modelos de pedido
padronizados e CPOE (entrada computadorizada
de pedidos de médicos) sempre que possível, pois
foi descoberto que eles evitam erros relacionados
a prescrições de PN.8,9 (IV)
4. Desenvolver protocolos escritos aprovados pelo
LIP (profissional licenciado independente) para a
substituição de componentes ou métodos de
conservação de PN em caso de escassez de
medicamentos/componentes.9 (V)
B. Preparar e manipular a PN corretamente.
1. Manipular soluções/emulsões de NP na farmácia
com o uso de um controle de engenharia primária
de acordo com os padrões da USP <797> .10
(Regulatório)
2. Conectar a tubulação de administração ao
recipiente de PN e de preparar (prime) a tubulação
imediatamente antes do uso.10 (Regulatório)
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3. Avaliar a compatibilidade e estabilidade antes de
adicionar medicamentos e outras substâncias a
soluções/emulsões de PN de acordo com os
padrões da USP <797>. Em instalações de
atendimento intensivo, nenhuma adição deve ser
feita às soluções de NP fora da farmácia de
manipulação, em ambientes domiciliares, adições
à solução de NP devem ser em número limitado
e feitas o mais próximo possível do início da
infusão.4,10 (V, Regulatório)
4. Rotular soluções/emulsões de PN de acordo com
os padrões da USP <797>. Medicamentos e
outras substâncias adicionados a soluções/
emulsões de PN também são documentados no
rótulo.10 (Regulatório)
C. Administração de PN.
1. Filtrar soluções de PN sem lipídios usando um
filtro de 0,2 mícron e emulsões que contenham
lipídios (3 em 1) usando um filtro de 1,2 mícron
para reduzir o risco de contaminação por
micróbios, precipitados ou partículas. Quando
lipídios são infundidos separadamente de
aminoácidos/dextrose, um filtro de 0,2 mícron é
usado para a solução de dextrose/aminoácido e a
emulsão de lipídios deve ser infundida abaixo do
filtro de 0,2 mícron, por exemplo, durante a
infusão secundária ("piggyback"). Emulsões
lipídicas separadas podem não exigir filtração.
Consultar as instruções de uso do fabricante. Se
necessário, um filtro de 1,2 mícron é usado na
emulsão lipídica separada.1-9 (II)
2. Não exceder um tempo de espera de 24 horas
para PN que contenha aminoácidos e dextrose
somente ou com emulsão de gordura adicionada
como uma formulação 3 em 1. Não exceder um
tempo de espera de 12 horas para emulsões de
apenas gordura.4 (IV)
3. Substituir conjuntos de administração por
soluções de PN (misturas de nutrientes totais
[TNA] e formulações de dextrose/aminoácidos)
pelo menos a cada 24 horas Há também
recomendações para trocar o conjunto de
administração a cada novo recipiente de PN.
Recipientes e conjuntos de administração devem
ser livres de DEHP (ftalato de di-2-etil hexila)
(consulte o Padrão 42, Troca do conjunto de
administração).
4. Administrar soluções/emulsões de PN que
contenham concentrações finais superiores a 10%
de dextrose ou outros aditivos, que resultem em
uma osmolaridade maior do que 900 mOsm/l por
meio de um CVAD (dispositivo de acesso vascular
central) (consulte o Padrão 23, Localização da
ponta do CVAD [dispositivo de acesso vascular
central]; Padrão 26, Planejamento de VAD
[dispositivo de acesso vascular]).11-16 (III)
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5. Reservar a administração de soluções/emulsões
de PN com uma concentração final de 10% de
dextrose ou inferior administrada por meio de
um cateter periférico curto ou de linha média
para situações em que um CVAD não seja
atualmente viável e o atraso de alimentação seria
prejudicial ao paciente. Considerar dextrose e
outros aditivos que afetem a osmolaridade e que
não ultrapassem uma osmolaridade de 900
mOsm/l para soluções de PN periférica. Ensaios
clínicos demonstraram que a PN periférica
provoca flebite. A decisão de risco/benefício do
uso de PN periférica deve incluir o maior número
de técnicas de mitigação de flebite possível
(consulte o Padrão 26, Planejamento de VAD
[dispositivo de acesso vascular]).11-16 (IV).
6. Usar EIDs com proteção contra fluxo livre e
alarmes para oclusão. Considerar o uso de
bombas inteligentes com software de redução de
erros em doses, pois estão associadas a um risco
reduzido de erros de medicação relacionados à
infusão, incluindo interceptações de erro (por
exemplo, taxa incorreta) e redução de eventos
adversos relacionados a medicamentos (consulte
o Padrão 13, Verificação da medicação; Padrão
24, Dispositivos de controle de fluxo).
7. Reduzir o risco de CR-BSI (infecção da corrente
sanguínea associada ao catete) ao administrar PN.
a. Evitar coleta de sangue por meio do CVAD
usado para a PN quando possível (consulte o
Padrão 43, Flebotomia).
b. Considerar o uso de um cateter de lúmen
único designado para administrar soluções de
PN que contenha lipídios.17 (IV)
8. Evitar interrupções não planejadas na
administração da PN. A redução gradual da taxa
de administração não é necessária para pacientes
adultos, mas é recomendada para crianças < 3
anos de idade.4 (V)
9. Manter as soluções de PN refrigeradas e
protegidas da luz até pouco antes da hora da
administração para evitar a oxidação de
vitaminas.1,4 (IV)
10. Não conectar os conjuntos de administração até
o tempo de infusão.4 (V)
D. Monitorar e fornecer informações ao paciente.
1. Incluir aspectos fisiológicos, sociológicos e
psicológicos da resposta à terapia para pacientes
que estejam em PN de longo prazo.18-20 (II)
2. O monitoramento do paciente que receber PN
inclui peso corporal, equilíbrio de fluidos e
eletrólitos, tolerância metabólica, especialmente
controlo de glicose, função do órgão, complicações
relacionadas à terapia nutricional, desempenho
funcional e respostas psicológicas. Instruir o
paciente domiciliar/cuidador a respeito dos sinais
e sintomas de intolerância metabólica, infecção e
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1S | JANEIRO/FEVEREIRO DE 2016
complicações do dispositivo de acesso a relatar à
equipe de atendimento médico.5-7,18-20 (V)
3. Monitorar glicose no sangue com ou sem PN
durante o ciclismo inicial em unidades de
atendimento intensivo ou ambiente domiciliar.5-7 (V)
4. Ensinar pacientes ou familiares de pacientes que
recebam PN domiciliar sobre os cuidados com o
dispositivo de acesso, monitoramento de peso e
hidratação, monitoramento de glicose na urina/
sangue, uso de EID e solução de problemas,
sinais e sintomas a relatar e auxiliar os pacientes
a ajustar a PN a seu estilo de vida (consulte o
Padrão 8, Informações ao paciente).1,7,18-22 (V)
REFERÊNCIAS
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62. TERAPIA DE TRANSFUSÃO
Padrão
62.1 A verificação do paciente e do hemoderivado é
realizada na presença do paciente antes da transfusão.
62.2 O sangue e seus componentes são filtrados usando
um filtro em linha ou complementar adequado à terapia
prescrita.
Critérios de prática
A. Administrar sangue humano e componentes
sanguíneos (sangue total, células vermelhas do
sangue, plasma e seus componentes, plaquetas,
granulócitos, crioprecipitados) apenas após a terapia
alternativa ter sido considerada. Transfundir sangue
e componentes sanguíneos de acordo com indicações
com base em evidências para garantir a segurança
do paciente, resultados positivos em pacientes e
eliminar transfusões desnecessárias.1-6 (V)
B. Garantir que o consentimento informado tenha sido
obtido. O consentimento deve incluir uma descrição
dos riscos, benefícios e alternativas de tratamento,
uma oportunidade para fazer perguntas e o direito
de aceitar ou recusar a transfusão.7,8 (V)
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C. Realizar uma avaliação física de referência antes de
obter sangue para transfusões, incluindo sinais
vitais, avaliação pulmonar, identificação de
condições que possam aumentar o risco de reações
adversas relacionadas à transfusão (por exemplo,
febre atual, insuficiência cardíaca, doença renal e o
risco de excesso de volume de fluido), presença de
um VAD (dispositivo de acesso vascular) apropriado
desobstruído e valores laboratoriais atuais.8,9 (V)
D. Escolher um VAD adequado com base na condição
e necessidades de transfusão do paciente:
1. Cateteres periféricos curtos: usar calibre 20 a 24
com base no tamanho da veia e preferência do
paciente. Quando uma transfusão rápida for
necessária, um calibre maior de cateter é
recomendado (calibre 14 a 18).8,10 (IV)
2. CVADs (dispositivos de acesso vascular central):
aceitável para transfusões, reconhecer que com
cateteres centrais inseridos perifericamente, a
infusão pode ser mais lenta com base no comprimento
do cateter e tamanho do lúmen.8,11 (V)
3. Pacientes neonatais/pediátricos: cateteres venosos
umbilicais ou cateteres pequenos para veia safena
(calibre 24) são comumente usados em crianças
e/ou pacientes pediátricos.8,10,12 (V)
E. Realizar a identificação do paciente e do
hemoderivado:
1. No momento em que o componente sanguíneo
for liberado do serviço de transfusão, para
incluir: dois identificadores independentes do
receptor, grupo ABO e tipo Rh, número de
identificação da doação, grupo ABO e tipo Rh,
se necessário, interpretação do teste de prova
cruzada (crossmatch), se realizado, requisitos
especiais de transfusão, data/hora de vencimento
e data/hora de emissão.7,8,13 (V)
2. Durante uma dupla verificação independente por
dois adultos na presença do paciente (por
exemplo, ambiente hospitalar/ambulatorial: duas
pessoas treinadas na identificação do receptor e
dos componentes sanguíneos, em ambiente
domiciliar: enfermeiro e adulto responsável
registrado):
a. Verificar o componente sanguíneo: analisar o
pedido do LIP (profissional licenciado
independente) de transfusão, tipo de
componente sanguíneo (glóbulos vermelhos,
plasma, plaquetas), compatibilidade de tipo
sanguíneo do paciente com a unidade a ser
transfundida, interpretação do teste de prova
cruzada (crossmatch), se realizado, número
de identificação do doador, data/hora de
vencimento da unidade, e qualquer
modificação do produto, como irradiação ou
componente
soronegativo
de
CMV
(citomegalovírus).7,8,13 (V)
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F.
G.
H.
I.
b. Um processo de verificação de uma pessoa
pode ser usado com a tecnologia de
identificação automática (por exemplo,
código de barras com aplicação lógica/de
interface adequada). A utilização de sistemas
de identificação de sangue com base em
código de barras informatizado resultou em
um grande aumento de quase acidentes
descobertos. Tecnologias emergentes incluem
dispositivos
de
identificação
por
radiofrequência.8,14-16 (IV)
Inspecionar cada componente sanguíneo antes da
transfusão e não utilizá-los se o recipiente não
estiver intacto ou se a aparência não estiver normal
(por exemplo, hemólise excessiva, mudança de cor
significativa na bolsa de sangue em comparação com
o conjunto de administração, presença de material
flocular, aparência turva) e devolvê-lo ao serviço de
transfusão.8,13 (V)
Administrar sangue ou componentes sanguíneos
com cloreto de sódio a 0,9%. Nenhuma outra
solução ou medicação deve ser adicionada ou
infundida por meio do mesmo conjunto de
administração com sangue ou componentes
sanguíneos, a menos que tenham sido aprovadas
pela FDA (Food and Drug Administration) dos EUA
para esse uso.7,8,13 (I A/P)
Filtrar todos os componentes sanguíneos e seguir as
instruções de uso dos fabricantes do filtro.
1. Usar um filtro projetado para remover coágulos
sanguíneos e partículas nocivas. Conjuntos de
administração de sangue padrão incluem um
filtro de 170 a 260 mícrons.7,8,13 (V)
2. Não usar filtros para microagregados
rotineiramente. Eles são mais frequentemente
usados para reinfusão de sangue derramado e
recolhido durante a cirurgia.8 (V)
3. A filtração de redução de leucócitos é geralmente
preferida antes do armazenamento ou logo após
a coleta de sangue. A redução de leucócitos na
cabeceira do paciente é um método menos
eficiente e foi associado à hipotensão dramática
em alguns pacientes. O uso de hemoderivados
com redução de leucócitos (glóbulos vermelhos e
plaquetas) diminui o risco de reações febris à
transfusão, risco de aloimunização com HLA
(antígeno leucocitário humano) e transmissão de
CMV.8 (V)
4. Nunca use a filtração de leucócitos quando da
transfusão de células de granulócitos ou
progenitoras hematopoéticas.7,8,13 (V)
Trocar o conjunto de administração de transfusão e o
filtro após a conclusão de cada unidade ou a cada 4
horas. Caso ocorra a infusão de mais de uma unidade
em 4 horas, o conjunto de transfusão pode ser usado
por um período de 4 horas (consultar o Padrão 42,
Troca do conjunto de administração).8 (V)
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J. Administrar e completar cada unidade de sangue ou
componente sanguíneo em até 4 horas. Considerar
pedir ao serviço de transfusão para dividir uma
unidade de glóbulos vermelhos ou sangue total em
alíquotas menores quando for necessária a infusão
mais lenta de uma unidade, como em pacientes
pediátricos ou pacientes adultos em risco de
sobrecarga de líquidos. As plaquetas devem ser
administradas ao longo de 30 minutos a 4 horas.
Cada unidade de plasma deve ser administrada tão
rapidamente quanto possa ser tolerado pelo paciente
ou ao longo de 15 a 60 minutos.8,13 (V)
K. EIDs (dispositivos de infusão eletrônicos) podem ser
usados para distribuir o sangue ou componentes
sanguíneos sem risco significativo de hemólise de
glóbulos vermelhos. EID que tenham uma indicação
rotulada para transfusão de sangue devem ser
usados. Seguir as instruções de uso dos fabricantes
(consulte o Padrão 24, Dispositivos de controle de
fluxo).8,17 (IV)
L. Usar apenas um dispositivo de aquecimento de
sangue, com uma indicação rotulada, quando
clinicamente necessário, como com transfusões
rápidas ou de grande volume, transfusões de troca,
pacientes com condições clínicas significativas e
população pediátrica/neonatal. O risco de hipotermia
clinicamente significativa aumenta quando o sangue
é transfundido por meio de um CVAD (consulte o
Padrão 25, Aquecimento de sangue e fluidos).7,8 (V)
M. Considerar o uso de um dispositivo de compressão
aplicada externamente ou dispositivo de infusão
rápida eletrônico, de acordo com as instruções de
uso do fabricante, quando for necessária uma
transfusão rápida. Dispositivos de compressão
aplicada externamente devem ser equipados com um
medidor de pressão, envolver totalmente a bolsa de
sangue e aplicar uma pressão uniforme contra todas
as partes do recipiente de sangue. A pressão não
deve ser superior a 300 mm Hg. Para uma infusão
rápida, um cateter de calibre maior pode ser mais
eficaz do que um dispositivo de pressão.8 (V)
N. Monitorar eventos adversos de transfusão.
1. Verificar os sinais vitais do doente antes da
transfusão, de 5 a 15 minutos após o início da
transfusão, após a transfusão e conforme necessário,
dependendo do estado do paciente.8 (V)
2. Iniciar a transfusão lentamente em cerca de 2 ml
por minuto durante os primeiros 15 minutos e
permanecer perto do paciente, aumentar a taxa
de transfusão caso não haja sinais de reação e
assegurar a conclusão da unidade dentro de 4
horas.8 (V)
3. Suspender a transfusão imediatamente se
surgirem sinais e sintomas de uma reação à
transfusão, notificar o serviço de transfusão e o
LIP e administrar medicamentos de emergência
conforme prescritos.7,8,13,18 (V)
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4. Monitorar pacientes quanto a reações à
transfusão por pelo menos 4 a 6 horas para
detectar reações febris ou pulmonares associadas
à transfusão, para pacientes que não estejam sob
observação direta após a transfusão, fornecer
informações ao paciente a respeito de sinais e
sintomas de uma reação à transfusão atrasada e
da importância de notificá-los.7,8,12,18 (V)
O. Garantir uma prática de transfusão segura caso a
transfusão ocorra em um ambiente fora do hospital,
incluindo o seguinte: documentação indicando a
ausência de eventos adversos identificados durante
transfusões anteriores, acesso imediato ao LIP por
telefone durante a transfusão, outro adulto
competente presente e disponível para auxiliar na
identificação do paciente e pedido de assistência
médica, se necessário, capacidade de transportar
hemoderivados em recipientes refrigerados
verificados quanto à temperatura correta,
possibilidade de descarte adequado de resíduos
hospitalares e um processo de fornecimento de
informações bem concebido ao paciente e cuidador,
incluindo instruções por escrito sobre reações a
transfusões.8 (V)
P. Considerar a participação no programa voluntário
da NHSN (National Healthcare Safety Network)
para monitorar reações adversas do paciente e
incidentes de controle de qualidade relacionados a
transfusões de sangue. A participação fornece às
organizações dados que podem ser usados para
atividades de melhoria de qualidade e comparação
interorganizacional.19 (V)
REFERÊNCIAS
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related to infusion pumps: a comparison of 3 different pump
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63. ANALGESIA/SEDAÇÃO
MODERADA USANDO
INFUSÃO INTRAVENOSA
Padrão
63.1 A enfermeira pode administrar sedação/analgesia
moderada com o uso de infusão IV (intravenosa) de
acordo com as regras e regulamentos promulgados pelo
Conselho de Enfermagem estadual e de acordo com as
políticas e procedimentos organizacionais.
63.2 A enfermeira tem competência para administrar
sedação/analgesia moderada, incluindo conhecimento
da avaliação pré-procedimento, diferentes níveis de
sedação, administração de medicamentos seguros e
agentes de reversão para sedação/analgesia moderada,
bem como manejo de vias aéreas, monitoramento de
parâmetros fisiológicos, complicações e intervenções
comuns e reanimação por meio de validação de suporte
de vida cardiológico apropriado à idade.
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63.3 Um carrinho de emergência e agentes de reversão
estão imediatamente acessíveis e profissionais clínicos
com experiência no manejo das vias aéreas, entubação
de emergência, suporte de vida cardiopulmonar
avançado e gestão de complicações em potencial estão
imediatamente disponíveis.
Critérios de prática
A. Garantir competência e conhecimento e habilidade
avançados ao administrar sedação/analgesia IV.1-7
(IV)
B. Identificar uma lista de medicamentos que possam
ser administrados pelo enfermeiro: medicamentos
para sedação moderada que possam ser administrados
incluem benzodiazepinas (midazolam, diazepam),
narcóticos (fentanila, meperidina), propofol,
tranquilizantes neurolépticos (droperidol), e antihistamínicos (difenidramina).2-4,7 (IV)
C. Obter o consentimento informado do paciente de
acordo com a política e procedimento organizacionais
(ver Padrão 9, Consentimento informado).4,7 (IV)
D. Estabelecer o plano de alta antes do procedimento,
incluindo a necessidade de que um membro da
família/cuidador/amigo conduza o paciente até sua
casa e observe o procedimento pós-tratamento do
paciente.4,7 (IV)
E. Realizar uma avaliação pré-procedimento abrangente
para incluir o histórico médico/condição atual,
medicamentos atuais, alergias, experiência com
sedação prévia, drogas/álcool/uso de tabaco e
verificação de condição de NPO ("nada pela via
oral").
1. Consultar um LIP (profissional licenciado
independente) especializado em anestesia com
base em quaisquer questões problemáticas
identificadas durante a avaliação, como o uso
significativo de opiáceos, histórico de intolerância
à sedação moderada, problemas das vias
respiratórias,
alergias
e
comorbidades
significativas.2,4,7 (IV)
F. Iniciar e manter acesso vascular durante todo o
procedimento e recuperação para administração de
medicamentos e possível necessidade de
medicamentos para ressuscitação de emergência,
oxigênio e/ou agentes de reversão. A sedação
moderada pode converter-se em sedação profunda e
perda de consciência, devido aos tipos de agentes
usados, o estado físico do paciente e
sensibilidade ao medicamento.2,4,7 (IV)
G. Monitorar o paciente continuamente durante todo o
procedimento, incluindo pressão arterial, frequência
respiratória, saturação de oxigênio, frequência e
ritmo cardíacos e nível de consciência. O profissional
clínico que está acompanhando o paciente em
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1S | JANEIRO/FEVEREIRO DE 2016
sedação moderada não deve ter outras
responsabilidades durante o procedimento.2-4,7,8 (IV)
H. O uso de capnografia é recomendado para medir a
adequação da ventilação.4,7,9 (IV)
1. Usar ferramentas válidas e confiáveis ou critérios
de organização estabelecidos para avaliar a
adequação da sedação e analgesia e prontidão
para alta ou transferência para uma unidade
hospitalar.2-4,7,9-11 (II)
I. Observar o paciente durante pelo menos 90 minutos
após o procedimento se for necessária a administração
de agente de reversão.7 (IV)
J. Fornecer informações ao paciente e cuidador, antes
e reforçá-las após o procedimento, sobre infusão de
sedação/analgesia, procedimento, restrições,
complicações em potencial relacionadas ao local de
infusão e procedimento, instruções de emergência e
número de telefone de contato 24 horas.4,7 (IV)
REFERÊNCIAS
Observação: Todas as referências eletrônicas nesta seção foram
acessadas em 14 de setembro de 2015.
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Registered-Nurses-Engaged-in-the-Administration-of-Sedationand-Analgesia.aspx. Published 1996. Updated November 2005.
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sgna.org/Portals/0/Education/PDF/Position-Statements/Sedation_
2013-FINAL.pdf. Published 1991. Updated 2013.
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64. FLEBOTOMIA TERAPÊUTICA
Padrão
64.1 Todos os resíduos perigosos, incluindo os de
flebotomia terapêutica, serão eliminados de acordo com
as políticas e procedimentos organizacionais.
Critérios de prática
A. Incluir o seguinte em pedidos de flebotomia
terapêutica: valores laboratoriais a serem avaliados,
específicos para o diagnóstico do paciente,
parâmetros para valores laboratoriais que orientem
a indicação para flebotomia, frequência de
flebotomia e volume específico de sangue a ser
retirado.1-3 (IV)
B. Prevenir, gerir e reconhecer efeitos colaterais comuns,
como hipovolemia, náuseas/vômitos ou eventos
adversos raros, com o uso de uma cadeira reclinável
ou mesa de exames/cama para o procedimento,
monitoramento dos sinais vitais antes e após o
procedimento, incentivo à hidratação oral antes e
após o procedimento, perguntas sobre medo de
agulhas ou sangue, e administração da substituição
de solução parenteral se prescrita, indicando o tipo
de solução, quantidade e taxa de infusão.1,2,4-13 (IV)
C. Selecionar o VAD (dispositivo de acesso vascular)
mais adequado com base na condição do paciente,
duração prevista de tratamentos necessários e outras
terapias infusionais:
1. Cateter periférico curto com o uso de um
dispositivo de calibre 18 a 20, inserido antes da
flebotomia e removido após a conclusão.
2. O CVAD (dispositivo de acesso vascular central),
se já colocado, e a flebotomia terapêutica não
comprometerão outras terapias infusionais.
3. Cateter para aférese.1,11 (V)
D. Recipientes para recolhimento de sangue podem
incluir sacos de recolhimento usados para doação de
sangue voluntária ou sacos projetados especificamente
para flebotomia terapêutica. Seringas também
podem ser usadas com base no VAD. Não usar
recipientes a vácuo para facilitar o fluxo sanguíneo
devido ao risco de aeroembolia.1 (V)
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E. Após a conclusão da flebotomia, a pressão manual
deve ser mantida no local da venipuntura, após a
remoção do cateter periférico até a hemorragia
parar, em seguida, um curativo deve ser aplicado. O
paciente deve permanecer em uma posição reclinada
durante vários minutos e, em seguida, ser instruído
a levantar-se lentamente.1,2,4 (V)
F. Fornecer informações ao paciente, incluindo sobre
efeitos colaterais em potencial, como hematoma,
síncope e náuseas/vômitos. As instruções devem
incluir o tipo e quantidade de atividade física antes
e após o procedimento.1,4 (V)
G. A documentação deve incluir o volume total de
sangue retirado, a resposta do paciente ao
procedimento, sinais vitais, curativo aplicado ou
bloqueio do cateter, bem como instruções ao
paciente.1 (V)
REFERÊNCIAS
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treatment considerations. J Infus Nurs. 2010:33(2):81-88.
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A arte e a ciência da enfermagem infusional
Apêndice A.
Definição da equipe de infusão
Esta equipe é definida como um grupo de profissionais de enfermagem estruturado centralmente em uma
instalação de atendimento médico intensivo encarregado da missão compartilhada com responsabilidade pelo
resultado da realização da terapia infusional. Embora esta equipe não possa fornecer cada infusão, fornece
conhecimentos avançados de práticas seguras para apoiar a equipe de atendimento primário. Portanto, as
funções dos membros da equipe de infusão incluem prestadores diretos de atendimento médico, instrutores,
consultores, treinadores, mentores, advogados, coordenadores e gestores.
Esta equipe é liderada por enfermeiros especialistas em infusão (por exemplo, CRNI®) e pode abranger
uma combinação de enfermeiros registrados, enfermeiros práticos licenciados e auxiliares não licenciados. Os
membros não licenciados da equipe trabalham sob direção da equipe profissional licenciada de enfermagem
infusional.
O escopo dos serviços da equipe de infusão consiste em várias atividades relacionadas à segurança da
inserção, administração e manutenção de todas as terapias infusionais e de acesso vascular incluindo fluidos
e medicamentos, sangue e componentes do sangue, bem como nutrição parenteral. Os serviços identificados
dessa equipe devem se basear no fato de que a terapia infusional é necessária em todas as áreas da organização
e por todas as idades dos pacientes/clientes. Essa equipe fornecerá orientações para o estabelecimento de
políticas e práticas de acordo com os Padrões de prática em terapia infusional nacionalmente reconhecidos.
As metas dessa equipe incluem precisão, eficiência e consistência para a prestação segura de todos os
serviços de infusão, juntamente com a redução e/ou eliminação de complicações. Alcançar essa meta reduzirá
a responsabilidade, diminuirá custos e reduzirá a permanência, promovendo ao mesmo tempo a preservação
vascular, maior satisfação do paciente e melhores resultados.
A responsabilidade pela execução da prática clínica direta deve ser dividida entre a equipe de infusão e
o pessoal de enfermagem primária com base em resultados clínicos documentados, populações de pacientes
e as suas necessidades e riscos específicos, bem como a complexidade dos conhecimentos e da(s) habilidade
(s) necessários para executar cada intervenção de enfermagem.
Os CDC (Centers for Disease Control and Prevention) e pesquisa publicada reconhecem que a utilização
de equipes no contexto de atendimento médico reduz erros e aumenta a segurança do paciente, indicando,
assim, que a utilização de uma equipe de infusão é fortemente recomendada para todas as organizações de
atendimento médico.
Fonte: Hadaway L, Dalton L, Mercanti-Erieg L. Infusion teams in acute care hospitals: call for a business approach: an
Infusion Nurses Society white paper. J Infus Nurs. 2013;36(5):356-360.
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A arte e a ciência da enfermagem infusional
Apêndice B. Ilustrações
Figura 1 Veias principais do corpo. Do Dicionário Médico Ilustrado Dorland. 30° ed. Filadélfia, PA: Saunders/Elsevier; 2003: 2014. Usado com
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Figura 2 Drenagem venosa superficial do membro superior. A. Antebraço, braço e região peitoral. B. Superfície dorsal da mão. C. Superfície palmar
da mão. As setas indicam onde as veias perfurantes penetram na fáscia profunda. O sangue é continuamente desviado dessas veias superficiais
no tecido subcutâneo para as veias profundas através das veias perfurantes. De Agur AMR, Dalley AF. Grant’s Atlas of Anatomy. 13° ed. Filadélfia,
PA: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins; 2013:498. Usado com permissão.
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Figura 3 Veias da axila. A veia basílica une-se às veias braquiais para formar a veia axilar perto da borda inferior do redondo maior, a veia axilar
forma a veia subclávia na borda lateral da primeira costela e a subclávia une-se à jugular interna para formar a veia braquiocefálica, posterior à
extremidade esternal da clavícula. São exibidas várias válvulas, ampliações na veia. A veia cefálica neste modelo bifurca para terminar nas veias
axilares e jugulares externas. De Agur AMR, Dalley AF. Grant’s Atlas of Anatomy. 13° ed. Filadélfia, PA: Wolters Kluwer/Lippincott Williams &
Wilkins; 2013:509. Usado com permissão.
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Figura 4 Fossa cubital: anatomia da superfície e dissecação superficial — vista anterior. Nervos cutâneos e veias superficiais. De Agur AMR,
Dalley AF. Grant’s Atlas of Anatomy. 13° ed. Filadélfia, PA: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins; 2013:546. Usado com permissão.
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Figura 5 Veias superficiais do pescoço — vista lateral. As veias maxilares e temporais superficiais se fundem para formar a veia retromandibular.
A divisão posterior da veia retromandibular une-se com a veia auricular posterior para formar a EJV (veia jugular externa). A veia facial recebe a
divisão anterior da veia retromandibular, formando a veia facial comum que se esvazia na veia jugular interna. De Agur AMR, Dalley AF. Grant’s
Atlas of Anatomy. 13° ed. Filadélfia, PA: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins; 2013:754. Usado com permissão.
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A arte e a ciência da enfermagem infusional
Glossário
A
À prova de adulteração. Que não pode ser alterado.
Acesso vascular difícil. Várias tentativas de venipuntura
sem sucesso (ou seja, máximo de quatro) para canular
a veia, necessidade de intervenções especiais para
estabelecer venipuntura com base em um histórico
conhecido de dificuldade devido a doenças, lesões e/
ou frequentes tentativas de venipuntura sem sucesso.
Aeroembolia. Presença de ar no sistema vascular que
impede o fluxo sanguíneo venoso, principalmente
para os pulmões ou cérebro.
Aférese. Processo de separação de sangue em 4
componentes: plasma, plaquetas, glóbulos vermelhos
e glóbulos brancos, com a remoção de um dos
componentes e, em seguida, reinfusão dos
componentes restantes.
Agente patogênico. Micro-organismo ou substância
capaz de produzir doença.
Agentes antineoplásicos. Medicação que impede o
desenvolvimento, crescimento ou proliferação de
células malignas.
Agentes antitrombóticos. Agente farmacológico capaz
fazer lise de coágulos sanguíneos.
Ambiente de atendimento ao paciente. Local em que o
atendimento ao paciente é realizado. Pode incluir
hospital, ambulatório ou consultório médico,
enfermaria especializada, casa de repouso e residência
do paciente.
Ambiente livre de látex. Ambiente de atendimento
médico em que todos os produtos que contenham
látex de borracha natural destinados a contato com
mucosa ou pele não intacta são removidos ou
cobertos. O objetivo é evitar o contato entre um
alérgeno do látex no ar e indivíduos alérgicos ou
aqueles em risco de desenvolver alergias. Borracha
seca, moldada ou extrudada, como tampas de frascos
médicos e êmbolos de seringa, cria menos risco de
exposição a alérgenos do que itens compostos por
imersão de formas em látex líquido (por exemplo,
luvas).
Aminoácidos. Componentes orgânicos da proteína.
Ampola. Recipiente de medicação de vidro
hermeticamente fechado que deve ser quebrado no
gargalo para acessar a medicação.
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1S | JANEIRO/FEVEREIRO DE 2016
Analgesia controlada por agente autorizado. Uma pessoa
competente autorizada e instruída pelo médico
responsável pela prescrição para ativar a dose analgésica
quando um paciente não for capaz de fazê-lo.
Análise de lacunas. Avaliação da(s) diferença (s) entre
conhecimentos, habilidades ou desempenho reais e
aqueles exigidos. Pode ser realizada em relação a um
indivíduo, departamento ou nível organizacional.
Antisséptico. Substância usada para reduzir o risco de
infecção ao matar ou inibir o crescimento de microorganismos.
APRN (enfermeiro registrado para prática avançada).
Enfermeiro especializado, enfermeiro clínico
especialista, enfermeiro anestesista ou enfermeiro
obstetra.
Aquecedor de sangue/fluidos. Dispositivo eletrônico
com controles de temperatura adequados que eleva a
temperatura do sangue refrigerado ou soluções
parenterais a uma temperatura desejada durante a
administração.
Assentimento. Concordância de um indivíduo não
competente para fornecer consentimento informado
legalmente válido (por exemplo, uma criança ou
pessoa com deficiência cognitiva).
AV (Enxerto arteriovenoso). Estrutura cirúrgica criada
entre uma artéria e uma veia, normalmente de um
material sintético fabricado.
AV (Fístula arteriovenosa). Anastomose cirúrgica entre
uma artéria e uma veia.
Avaliação de competência. Processo de análise e
documentação da capacidade demonstrada do
indivíduo de realizar um trabalho, função, tarefas
específicas ou outras atividades de atendimento ao
paciente.
B
Bactérias. Micro-organismos que podem não ser
patogênicos (flora normal) ou patogênicos (causadores
de doenças).
Biopelícula. Um revestimento fino, normalmente uma
camada resistente, de micro-organismos que se forma
e reveste as superfícies de um dispositivo implantado
ou de demora.
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Bloqueio. A instilação de uma solução em um VAD
(dispositivo de acesso vascular) usado para manter a
desobstrução entre o uso do VAD e/ou reduzir o risco
de CR-BSI (infecção da corrente sanguínea associada
ao cateter).
Bolus. Medicação e/ou solução concentradas
administradas rapidamente durante um curto período
de tempo.
Bomba implantada. Cateter cirurgicamente colocado
em um vaso, cavidade do corpo ou órgão conectado
a um reservatório subcutâneo que contém um
mecanismo de bombeamento para a administração
contínua de medicamento.
Bomba inteligente. EID (dispositivo de infusão
eletrônico) com um software integrado que visa
reduzir erros de dosagem de medicamentos com a
presença e o uso de uma biblioteca de medicamentos.
BSC (Cabine de segurança biológica). Usada durante a
manipulação de medicamentos, é um gabinete
ventilado com uma frente aberta com fluxo de
entrada de ar para proteger a equipe, para baixo,
fluxo laminar filtrado por filtro HEPA (partículas de
ar de alta eficiência) para proteger o produto e
exaustão de ar filtrado por HEPA para proteger o
meio ambiente.
BUD (data limite para uso). Data adicionada ao rótulo
de um produto durante o processo de composição,
após a qual um produto não pode ser usado, com
base no fato de que o recipiente original do fabricante
foi aberto, exposto a condições atmosféricas ambiente,
e pode não ter a integridade da embalagem original.
C
CACI (Isolador de contenção asséptica para
manipulação). Usado durante a manipulação de
medicamentos para fornecer proteção ao trabalhador
de saúde contra a exposição a níveis indesejáveis de
medicamentos transportados pelo ar e proporcionar
um ambiente asséptico durante a manipulação de
preparações estéreis.
Capela de fluxo laminar. Estação de trabalho contida
com fluxo de ar filtrado. Auxilia na prevenção da
contaminação bacteriana e recolhimento de vapores
químicos perigosos na área de trabalho.
Capítulo 797 da USP <797>. Capítulo 797 “Manipulação
farmacêutica - preparações estéreis”, no NF
(Formulário Nacional) da USP (Farmacopeia dos
Estados Unidos) são padrões de manipulação estéril
obrigatórios, emitidos pela USP, que descrevem as
diretrizes, procedimentos e requisitos de conformidade
para a composição de preparações estéreis e definem
as normas aplicáveis a todos os ambientes em que são
manipuladas as preparações estéreis.
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Cateter de linha média. Cateter inserido na parte
superior do braço por meio de veia basílica, braquial
ou cefálica, com a ponta interna localizada no nível
ou perto do nível da axila e distal ao ombro.
Cateter tunelizado com manguito. Um CVAD
(dispositivo de acesso vascular central) com um
segmento do cateter em um túnel subcutâneo com a
presença de um manguito no qual o tecido subcutâneo
cresce para oferecer segurança ao cateter. Indica que
o local de saída na pele e local de entrada na veia
estão separados pelo túnel subcutâneo.
Cateter umbilical. Um cateter inserido em 1 das 2
artérias ou veias do cordão umbilical.
Cateter. Tubo oco feito de poliuretano termoplástico,
elastômero de silicone ou metal inserido no corpo e
usado para injetar ou evacuar fluidos.
CAVT (Trombose venosa associada a cateter). Trombose
venosa secundária relacionada à presença de um
CVAD, inclui a presença de uma bainha de fibrina
extraluminal que abrange a totalidade ou parte do
comprimento do CVAD, com uma trombose venooclusiva ou mural sobrejacente à bainha de fibrina.
Pode estar localizada em veias profundas ou veias
superficiais quando colocada para uso do CVAD.
Certificação/certificação por conselho. Uma credencial
obtida voluntariamente que demonstra o
conhecimento especializado, habilidades e experiência
do titular em uma determinada especialidade,
concedido por uma entidade ou associação não
governamental externa, como a INCC (Infusion
Nurses Certification Corporation), após o indivíduo
ter cumprido critérios predeterminados e
padronizados.
Circunferência do braço. Medição da parte superior do
braço a uma distância predeterminada acima do local
de inserção de um PICC (cateter central inserido
perifericamente) ou cateter de linha média.
CLABSI (Infecção da corrente sanguínea associada à
linha central). Infecção primária da corrente sanguínea
confirmada laboratorialmente em um paciente com
uma linha central instalada por mais de dois dias
antes do desenvolvimento de BSI (infecção da corrente
sanguínea), não estando esta relacionada a uma
infecção em outro local. A definição de CLABSI é
utilizada para fins de supervisão e pode superestimar
a verdadeira incidência de CR-BSI (infecção da
corrente sanguínea associada ao cateter). Consulte a
NHSN (National Healthcare Safety Network) do
CDC (Centers for Disease Control and Prevention)
para obter os critérios atuais de monitoramento de
CLABSI.
Codificação por cores. Sistema que identifica os
produtos e medicamentos pelo uso de um sistema de
cores.
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Colaboração interprofissional. Abordagem cooperativa
ao atendimento ao paciente que depende dos
conhecimentos, habilidades e capacidades sobrepostos
de cada membro da equipe profissional de saúde.
Compatibilidade. Capaz de ser misturado e administrado
sem sofrer mudanças químicas e/ou físicas indesejáveis
ou perda de ação terapêutica.
Competência cultural. Administração de serviços de
infusão com respeito e sensibilidade às crenças,
cultura, práticas e necessidades linguísticas de
pacientes e de suas famílias atendidos pela organização
de atendimento médico.
Competência. Integração de comportamentos nas
circunstâncias variadas do ambiente de trabalho que
demonstra a capacidade do indivíduo de executar as
atividades e tarefas desejadas relacionadas ao
trabalho.
Conjunto de administração. Conjunto de tubulação
composto de componentes plásticos usados para
administrar as infusões e que geralmente inclui uma
ponta, uma câmara de gotejamento, portas de injeção
e um conector macho do tipo Luer-Lock. Variações
podem incluir um conjunto em Y, filtro integrado e
tubulação com microfuros.
Consentimento informado. Consentimento voluntário
de uma pessoa, com base no conhecimento e
compreensão adequados das informações relevantes,
para participar de pesquisas ou submeter-se a um
procedimento diagnóstico, terapêutico ou preventivo.
Contaminação cruzada. Movimento indireto de
organismos patogênicos ou outras substâncias
perigosas de um paciente para outro paciente.
Contaminação extrínseca. Contaminação que ocorre
após o processo de fabricação de um produto.
Contaminação intrínseca. Contaminação que ocorre
durante o processo de fabricação de um produto.
Contaminação. Introdução ou transferência de
patógenos ou material infeccioso de uma fonte para
outra.
Controles de engenharia. Dispositivos que isolam ou
removem o perigo de patógenos sanguíneos do local
de trabalho, como recipientes de eliminação de
objetos cortantes, agulhas de bainha automática,
sistemas sem agulhas e materiais cortantes com
proteções projetadas.
Cordão palpável. Veia rígida e firme ao toque.
CPOE (Entrada computadorizada de pedidos de
médicos). Sistema no qual os profissionais clínicos
lançam diretamente pedidos de medicamentos,
exames ou procedimento em um sistema
computadorizado. Pedidos de medicamentos são
transmitidos diretamente à farmácia.
CR-BSI (infecção da corrente sanguínea associada ao
cateter). Definição clínica usada quando o cateter é
identificado por meio de testes laboratoriais
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específicos como sendo a fonte da infecção da
corrente sanguínea.
CSPs (Formulações estéreis manipuladas para uso
imediato). Usadas em situações inesperadas ou em
que aderir aos procedimentos de manipulação de
baixo risco acrescentaria risco adicional devido a
atrasos no atendimento ao paciente (por exemplo,
medicamentos com baixa estabilidade que devem ser
formulados imediatamente antes da administração
fora das instalações de atendimento médico, como em
infusão domiciliar). CSPs de uso imediato não
precisam ser manipulados em um ambiente ISO de
Classe 5 e o uso de roupas de proteção não é
necessário, desde que todos os critérios a seguir sejam
satisfeitos:
1. Higiene das mãos de acordo com as recomendações
do CDC (Centers for Disease Control and
Prevention).
2. A técnica asséptica seja seguida.
3. Nenhum medicamento perigoso seja usado.
4. Apenas transferência simples de não mais de 3
medicamentos não perigosos estéreis nas
embalagens originais dos fabricantes esteja
envolvida na manipulação, e não mais de 2
entradas em 1 recipiente ocorram.
5. Não mais de 1 hora tenha decorrido do tempo de
início da manipulação ao tempo de início da
administração para o paciente. (Nenhuma etapa
intermediária entre a manipulação e a
administração deve ocorrer).
6. Não deve haver nenhum lote ou armazenamento
de CSPs.
7. A formulação seja marcada com a identificação
do paciente, nomes e quantidades de todos os
ingredientes, nome ou iniciais do formulador e a
BUD (data limite para uso) e horário exatos de 1
hora.
Cultura justa. Modelo de responsabilidade
compartilhada no atendimento médico com base na
premissa de que as organizações são responsáveis​
pelos sistemas que projetam e pela maneira como
respondem aos comportamentos da equipe com
justiça, uma cultura justa entende que os indivíduos
não devem ser responsabilizados por falha do sistema.
Curto prazo. Quando usado em referência a um
dispositivo de acesso vascular, um período inferior a
1 mês.
CVAD (dispositivo de acesso vascular central). O
cateter inserido em uma veia periférica ou central
com a ponta localizada na veia cava superior ou
inferior.
CVAD anti-infeccioso. Dispositivo de acesso vascular
central revestido ou impregnado com agentes
antissépticos ou antimicrobianos.
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D
Data de vencimento. Data e hora, quando aplicável,
para além dos quais um produto não deve ser usado.
O produto deve ser descartado após a data e hora em
questão, atribuída com base na estabilidade e nível de
risco, o que ocorrer primeiro.
Delegação. O processo pelo qual um RN (enfermeiro
registrado) instrui uma outra pessoa a realizar tarefas
ou atividades que normalmente não são
desempenhadas por essa pessoa, o RN mantém a
responsabilidade pelo resultado das tarefas ou
atividades delegadas.
Descontaminação. A remoção de micro-organismos
patogênicos de objetos de modo que eles sejam
seguros de manusear, usar ou descartar.
Desinfecção. Processo que elimina muitos ou todos os
micro-organismos patogênicos, exceto esporos
bacterianos em objetos inanimados.
Desinfetante hospitalar. Um desinfetante registrado pela
EPA (Environmental Protection Agency) dos EUA
para uso em hospitais, clínicas, consultórios
odontológicos e qualquer outra unidade médica
relacionada.
Desinfetante. Agente que elimina todos os microorganismos, os esporos bacterianos.
Deslocamento do cateter. Movimento do cateter para
dentro ou fora do local de inserção, o que indica
movimento da ponta para uma posição abaixo do
ideal.
Desobstrução do cateter. Processo para restabelecer a
desobstrução do lúmen do cateter com o uso de
medicamentos ou produtos químicos instilados no
lúmen por um período específico.
Diagnóstico de enfermagem. Problema do paciente
identificado para intervenção por análise dos
resultados da avaliação em comparação com o que é
considerado normal.
Diluição. Adicionar um diluente (por exemplo, 0,9% de
cloreto de sódio, água estéril) a uma solução de
medicamento a fim de torná-lo menos concentrado
ou fornecer solução adicional para facilidade de
administração e de titulação ou diminuir a irritação
do tecido causada por um medicamento.
Diretrizes de prática. Fornecer orientação em decisões
de atendimento clínico com base no estado atual do
conhecimento sobre um estado de doença ou terapia.
Dispositivo complementar. Componente adicional,
como um filtro em linha, válvula reguladora,
administração em Y, conjunto de extensão, conjunto
coletor e/ou conector sem agulha, que é adicionado
ao conjunto de administração ou dispositivo de
acesso vascular.
Dispositivo de acesso intraventricular. Dispositivo de
acesso composto por um reservatório (ou porta)
conectado a um cateter colocado no ventrículo lateral
do cérebro. Usado para a aspiração de LCR (líquido
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cefalorraquidiano) ou para distribuir medicamentos
ao LCR.
Dispositivo de acesso venoso central não tunelizado.
Dispositivo de acesso vascular ou não vascular
inserido por punção direta através da pele e no local
previsto, sem uma porção do dispositivo que possa
permanecer em um trato subcutâneo.
Dispositivo de controle de fluxo manual. Dispositivo
que controla a taxa de vazão do fluido por ajuste
manual de componentes como um grampo de rolos
ou regulador de fluxo. Exige confiança em contagem
de gotas, é afetado por fatores como desalojamento
dos componentes ou distância entre o recipiente de
fluido e o dispositivo e, portanto, é o menos preciso.
Dispositivo de controle de fluxo. Instrumento usado
para regular a taxa de fluxo de infusão. Inclui
categorias de dispositivos manuais (por exemplo,
corrediça, pinça rolete, parafuso), dispositivos
mecânicos de infusão (ver definição) e dispositivos de
infusão eletrônicos (ver definição).
Dispositivo de estabilização projetado. Dispositivo ou
sistema colocado por via subcutânea ou por via
tópica, especificamente projetado e construído para
controlar o movimento no centro do cateter.
Dispositivo de infusão ambulatorial. Dispositivo de
infusão projetado especificamente para uso no corpo
a fim de oferecer mobilidade e independência aos
pacientes.
Dispositivo de infusão mecânico. Dispositivo que usa
um método não eletrônico para regular a taxa de
vazão da infusão. Exemplos incluem o dispositivo de
balão elastomérico e o dispositivo de seringa com
êmbolo e mola helicoidal.
Dispositivo de transferência de medicamentos de sistema
fechado. Dispositivo de transferência de medicamentos
que proíbe mecanicamente a transferência de
contaminantes ambientais para o sistema e o escape
de medicamentos perigosos ou concentrações de
vapor para fora do sistema. Usado na manipulação e
administração de doses estéreis de quimioterapia e
outros medicamentos perigosos.
Dispositivo projetado para segurança (também
conhecido como Proteções contra lesões por materiais
perfurocortantes). Materiais perfurocortantes sem
agulha ou dispositivo com agulha usado para retirar
fluidos corporais, acessar uma veia ou artéria ou
administrar medicamentos ou outras soluções, com
função ou mecanismo de segurança integrado que
reduz de forma eficaz o risco de um incidente de
exposição. Usado para evitar lesões percutâneas e
exposição a sangue antes, durante ou após o uso.
Dispositivos de luz quase infravermelha. Dispositivo
que usa luz quase infravermelha, uma gama de 700 a
1000 nanômetros no espectro eletromagnético.
Funciona por transiluminação da extremidade e
projeção da imagem do vaso sanguíneo em uma tela
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ou por captura de uma imagem das veias superficiais,
refletindo-a na superfície da pele.
Dispositivos de luz visível. Dispositivo que usa luz de
400 a 700 nanômetros, ou o meio do espectro
electromagnético, para transluzir uma extremidade a
fim de localizar veias superficiais.
Distal. Mais distante do centro ou na linha média do
corpo ou tronco ou do ponto de conexão. Oposto de
proximal.
Divulgação. Revelar ao paciente e a sua família todos os
elementos necessários para garantir a compreensão
do que ocorreu quando um paciente sofre uma
complicação significativa decorrente de um erro
médico. Informações que são necessárias para o bemestar do paciente ou relevantes para tratamento
futuro.
E
EID (Dispositivo de infusão eletrônico). Dispositivo
alimentado por energia elétrica ou bateria para
regular a taxa de infusão. Pode ser uma bomba de
pressão positiva ou controlador (alimentado por
gravidade) usado para regular a taxa de vazão da
terapia infusional.
Êmbolo. Massa de matéria não dissolvida presente no
sangue ou vasos linfáticos. Um êmbolo pode ser
sólido, líquido ou gasoso.
Emulsão de gordura (IVFE [emulsão de gordura
intravenosa]). Combinação de líquido, lipídio e um
sistema emulsificante formulado para administração
intravenosa.
EPI (Equipamento de proteção individual) Equipamento
usado para minimizar a exposição a uma variedade
de riscos, incluindo patógenos sanguíneos. Exemplos
de EPI incluem itens como luvas, proteção para os
olhos, avental e máscara facial.
Equipamentos não críticos. Itens que entram em contato
com a pele intacta, mas não com as membranas
mucosas.
Equipe de infusão. Grupo de profissionais de enfermagem
estruturado centralmente em uma instalação de
atendimento médico intensivo encarregado da missão
compartilhada com responsabilidade pelo resultado
da realização da terapia infusional. Embora esta
equipe não possa fornecer cada infusão, fornece
conhecimentos avançados de práticas seguras para
apoiar a equipe de atendimento primário. Portanto,
as funções dos membros da equipe de infusão incluem
prestadores diretos de atendimento médico,
instrutores, consultores, treinadores, mentores,
advogados, coordenadores e gestores. Esta equipe é
liderada por enfermeiros especialistas em infusão (por
exemplo, CRNI®) e pode abranger uma combinação
de enfermeiros registrados, enfermeiros práticos
licenciados e auxiliares não licenciados. Os membros
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1S | JANEIRO/FEVEREIRO DE 2016
não licenciados da equipe trabalham sob direção da
equipe profissional licenciada de enfermagem
infusional. (Consulte o Apêndice A).
Eritema. Vermelhidão da pele ao longo de uma veia
resultante de irritação vascular ou congestão capilar
em resposta à irritação. Pode ser um precursor ou
indicador de flebite.
Espaço epidural. Espaço em torno da medula espinhal e
suas meninges. Contém tecido adiposo, veias, artérias
vertebrais e nervos. Considerado um espaço em
potencial que não é criado até a injeção da medicação
ou do ar.
Espaço morto. Como aplicado a conectores sem agulha,
é o espaço interno do lado de fora da passagem de
fluido destinada na qual o fluido pode se movimentar.
Estabilização de articulação. A prática de usar um
dispositivo para apoiar e estabilizar uma articulação
quando veias ou artérias em ou próximo a essa
articulação devam ser usadas para a colocação do
VAD. Não deve ser considerada uma restrição física.
Estatística. Ciência sistemática de coleta, organização,
análise e interpretação de dados numéricos.
Estéril. Livre de organismos vivos.
Estilete. Objeto oco afiado de metal rígido dentro de um
cateter periférico projetado para facilitar a venipuntura
e a inserção do cateter.
Estudo de fluxo Doppler. Forma de tecnologia de
ultrassom que produz um aviso sonoro para
determinar as características do sangue circulante.
Evento adverso grave. Qualquer experiência indesejável
associada ao uso de um produto médico/medicamento
em um paciente. O evento é grave e deve ser relatado
à FDA (Food and Drug Administration) dos EUA
quando o resultado for morte, incapacidade, risco de
vida, requeira hospitalização inicial ou prolongada
ou intervenção para evitar danos permanentes.
Evento adverso. Qualquer evento indesejado ou nocivo
que ocorra com um paciente em tratamento médico
que está relacionado a um medicamento, produto,
equipamento, processo etc.
Evento sentinela. Consulte Evento adverso grave.
Extravasamento. Infiltração inadvertida de solução ou
medicamento vesicante no tecido circundante.
Classificada por uma ferramenta padrão.
F
Fase pré-analítica. Período antes que uma amostra de
fluido corporal atinja o laboratório. Inclui obtenção,
rotulagem e transporte das amostras para o
laboratório.
Filtro de sangue microagregado. Filtro que remove
microagregados (incluindo plaquetas, leucócitos e
fibrina presentes no sangue armazenado) e reduz a
ocorrência de reações febris não hemolíticas.
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Filtro. Um dispositivo poroso especial usado para
impedir a passagem de ar ou de outras substâncias
indesejáveis. O projeto do produto determina a
dimensão das substâncias retidas.
Fio do estilete. Um guia fio longo dentro do lúmen do
cateter usado para fornecer rigidez para o avanço de
um VAD (dispositivo de acesso vascular) na veia.
Podem existir várias peças soldadas uma à outra e
não se destinam ao avanço na veia individualmente.
Fio-guia. Uma estrutura metálica longa e flexível
composta por fios firmemente enrolados em diversos
modelos. Contém os mecanismos de segurança que
lhe permitem ser inserida na veia ou artéria.
Flebite. Inflamação de uma veia. Pode ser acompanhada
de dor, eritema, edema, formação de camadas e/ou
cordão palpável. Classificada por uma escala padrão.
Flebotomia Terapêutica. Remoção de um volume
específico de sangue de um paciente conforme
determinado pelo LIP (profissional licenciado
independente) para o tratamento de uma condição ou
doença específica.
Flebotomia. Retirada de sangue de uma veia por
venipuntura direta ou por meio de um CVAD
(dispositivo de acesso vascular central).
G
Gestão de riscos. Processo que se concentra na
identificação, análise, tratamento e avaliação de
riscos reais e potenciais.
H
Hemólise. Destruição da membrana das células
vermelhas do sangue, resultando na liberação de
hemoglobina, que se difunde para o fluido circundante.
Hemostasia. Interrupção de hemorragia ou da
circulação.
HFMEA (Análise de modos de falhas e efeitos nos
cuidados na saúde). Método sistemático, proativo
usado para avaliar um processo ou dispositivo a fim
de identificar onde e como um processo pode falhar.
Os resultados são usados para identificar e priorizar
as alterações mais necessárias no processo.
Hipertônico. Solução de osmolaridade superior a de
uma solução de referência ou de uma solução
isotônica. Tem uma concentração maior do que a
tonicidade normal do plasma.
Hipodermóclise. Tratamento de desidratação pela
infusão de fluidos em tecidos subcutâneos a taxas
superiores a 3 ml/hora. As soluções são isotônicas ou
quase isotônicas.
Hipotônico. Solução de osmolaridade inferior a de uma
solução de referência ou de uma solução isotônica.
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Tem uma concentração menor do que a tonicidade
normal do plasma.
HIT (Trombocitopenia induzida por heparina).
Distúrbio pró-trombótico agudo transitório causado
por anticorpos dependentes de heparina, ativadores
de plaquetas. Estado de hipercoagulabilidade, com
uma forte associação à trombose venosa e arterial.
I
Idoso. Mais de 65 anos de idade, conforme definido
pela American Geriatric Society.
Imunodeficiência. Ter um sistema imunológico com
capacidade reduzida de reagir a agentes patogênicos
ou danos nos tecidos.
Incompatibilidade química. Alteração na estrutura
molecular ou nas propriedades farmacológicas de
uma substância que pode ou não ser observada
visualmente quando uma solução ou medicamento
entra em contato com uma solução ou medicamento
incompatível dentro do lúmen do VAD (dispositivo
de acesso vascular), conjunto de administração ou
recipiente de solução.
Incompatível. Incapaz de ser misturado ou usado
simultaneamente sem sofrer alterações químicas ou
físicas ou produzir efeitos indesejáveis.
Infecção. A presença e o crescimento de um microorganismo patogênico com efeito local ou sistemático.
Infiltração. Administração inadvertida de solução ou
medicamento não vesicante no tecido circundante.
Classificada por uma ferramenta padrão.
Infusão subcutânea. Administração de medicamentos
nos tecidos por baixo da pele.
Infusato. Solução parenteral administrada no sistema
vascular ou não vascular. Infusão.
Injeção por bomba injetora. Dispositivo (por exemplo,
VAD [dispositivo de acesso vascular], conjunto de
extensão) capaz de suportar pressão de injeções
usadas para procedimentos de radiologia, em geral,
de 300 a 325 libras por polegada quadrada (psi).
Instilar/instilação. Administração de uma solução ou
medicamento em um VAD (dispositivo de acesso
vascular) a fim de preencher o VAD em vez da infusão
sistêmica. Exemplos incluem o bloqueio de soluções
para manter a desobstrução do cateter, medicamentos
trombolíticos e medicamentos/soluções usados para
dissolver o precipitado.
Integridade do produto. Condição de um produto
intacto e não comprometido adequado ao uso
pretendido.
Intervenção de enfermagem. No processo de
enfermagem, a etapa após o planejamento, envolve
aspectos reais de atendimento ao paciente e requer
pleno conhecimento das fases de avaliação e
planejamento do processo de enfermagem.
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Intratecal. Dentro do cérebro ou do canal vertebral no
espaço sob a membrana aracnoideia.
IO (intraósseo). Osso esponjoso reticulado da epífise e
da cavidade medular da diáfise, que estão conectadas.
Os vasos do espaço IO conectam-se à circulação
central por uma série de canais longitudinais que
contêm uma artéria e uma veia. Os canais de
Volkmann conectam a vasculatura IO às principais
artérias e veias da circulação central.
Irritante. Agente capaz de produzir desconforto (por
exemplo, ardor, picadas) ou dor como resultado da
irritação no lúmen interno da veia com ou sem sinais
externos imediatos de inflamação das veias.
Isotônico. Ter a mesma osmolaridade que a solução
com a qual é comparado (por exemplo, plasma).
L
Lavagem. O ato de mover fluidos, medicamentos,
sangue e hemoderivado a partir do dispositivo de
acesso vascular na circulação sanguínea, usada para
avaliar e manter a desobstrução e evitar a precipitação
devido à incompatibilidade da solução/medicamento.
Lean Six Sigma. Refere-se aos 8 tipos de resíduos que as
organizações se esforçam para eliminar como
“DOWNTIME”, ou tempo de paralisação, (sigla em
inglês para “defeitos, superprodução, espera, talento
não usado, transporte, estoque, movimento e
processamento extra”). Recursos que não criam valor
são desperdício e devem ser eliminados.
Lei da Prática de Enfermagem. Legislação que define a
prática de enfermeiros registrados e enfermeiros
práticos ou auxiliares de enfermagem em cada estado.
Libras por polegada quadrada (psi). Uma medida de
pressão, 1 psi é equivalente a 50 mm Hg ou 68 cm
H20.
Limpeza. Remoção de detrito visível (por exemplo,
materiais orgânicos e inorgânicos) de objetos e
superfícies. Uma limpeza completa é essencial antes
de realizar os procedimentos de desinfecção e
esterilização porque os materiais orgânicos e
inorgânicos que permanecem nas superfícies
interferem na eficácia desses processos.
LIP (profissional independente licenciado). Profissional
licenciado por lei e pela organização para prestar
atendimento e serviços, sem direção ou supervisão,
no âmbito da licença profissional e de acordo com as
responsabilidades clínicas atribuídas individualmente.
Livre de conservantes. Não contém nenhuma substância
adicionada capaz de inibir o crescimento bacteriano.
Livre de qualquer aditivo destinado a prolongar o
conteúdo, estabilidade ou esterilidade de ingredientes
ativos, como antioxidantes, emulsificantes ou
bactericidas.
Local alternativo. Um ambiente de assistência médica
fora da unidade de atendimento intensivo que inclui,
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mas sem limitação, a residência, instalações de
atendimento de longo prazo e casas de repouso,
ambulatório/clínica e consultório médico.
Longo prazo. Refere-se a dispositivos de acesso vascular
colocados por necessidade prevista de mais de 1 mês.
Lúmen. Espaço interior de uma estrutura tubular, como
um vaso sanguíneo ou cateter.
M
Manipulação. Ato de preparar, misturar, compor,
embalar e rotular um medicamento, dispositivo de
distribuição de medicamentos ou dispositivo de
acordo com a prescrição de um médico a um paciente
individual ou com base em um acordo profissional
entre o médico, o paciente e o farmacêutico.
MARSI (Lesão dermatológica relacionada a adesivo
médico). Vermelhidão, lágrimas ou erosão da pele, ou
o desenvolvimento de vesículas em uma zona exposta
ao adesivo médico e com duração de 30 minutos ou
mais após a remoção do adesivo.
Materiais perfurocortantes. Objetos no contexto de
atendimento médico que podem previsivelmente
penetrar a pele e resultar em um incidente de
exposição, incluindo, mas sem limitação, dispositivos
com agulha, bisturis, lancetas, cacos de vidro ou
tubos capilares quebrados.
MDRO (Organismo multirresistente a medicamentos).
Micro-organismo, predominantemente bactérias,
resistente a 1 ou mais classes de agentes
antimicrobianos. MDROs incluem, mas sem
limitação, MRSA(Staphylococcus aureus resistente à
meticilina), VREs (enterococos resistentes a
vancomicina) e certos GNBs (bacilos gram-negativos)
que têm implicações importantes de controle de
infecção.
Medicamentos de alto risco. Medicamentos que
possuem um risco maior de causar dano significativo
ao paciente quando usados de forma errada.
Medicamentos perigosos. Medicamentos que exibem
uma ou mais das seguintes seis características
humanas
ou
animais:
carcinogenicidade,
teratogenicidade ou outra toxicidade para o
desenvolvimento, toxicidade reprodutiva, toxicidade
de órgãos em doses baixas, genotoxicidade e perfis de
estrutura e toxicidade de novos medicamentos que
imitam medicamentos existentes determinados como
perigosos pelos critérios acima.
Melhoria de qualidade. Processo contínuo e sistemático
de monitoramento, avaliação e resolução de
problemas.
MIC (Concentração inibitória mínima). A menor
concentração de um medicamento que inibe o
crescimento bacteriano.
Mícron (μ). Unidade de comprimento igual a
1 milionésimo de metro ou 1 milésimo de milímetro.
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Micro-organismo. Corpo vivo extremamente pequeno
não perceptível a olho nu.
Milimoles (mOsm). Um milésimo de um osmol, pressão
osmótica equivalente a 1 milésimo do peso molecular
de uma substância dividido pelo número de íons que
a substância forma em um litro de solução.
Mistura. Misturar: combinar 2 ou mais medicamentos.
Monitoramento de pressão arterial. Monitoramento da
pressão arterial por meio de um cateter de demora
arterial conectado a um monitor eletrônico.
Monitoramento de pressão hemodinâmica. Termo geral
para determinar o estado funcional do sistema
cardiovascular conforme ele responde a estresse
agudo, como infarto do miocárdio e choque séptico
ou cardiogênico. Um cateter de artéria pulmonar é
usado para medir diretamente as mudanças de pressão
intracardíaca, débito cardíaco, pressão arterial e
frequência cardíaca.
N
Não permeável. Impede a passagem de fluidos ou gases.
Não vesicante. Soluções e medicamentos que não
produzem danos teciduais quando inadvertidamente
liberados no tecido subcutâneo.
NC (Conector sem agulha). Dispositivo que permite o
acesso intermitente a um dispositivo de acesso
vascular com um conjunto de administração ou
seringa sem o uso de agulhas, tipos são categorizados
por descrição (ou seja, simples ou complexos) e
função (ou seja, negativos, positivos ou neutros)
mediante desconexão da seringa ou do conjunto.
NC antirrefluxo. Contém um mecanismo interno
sensível à pressão concebido para evitar o refluxo
de sangue para o lúmen do cateter quando o
fluxo da solução de perfusão houver sido
interrompido.
NC complexo. Possui vários componentes internos
móveis que permitem o fluxo do fluido em
ambas as direções, por exemplo, válvulas
mecânicas.
NC de deslocamento negativo. Permite o refluxo de
sangue no lúmen do VAD (dispositivo de acesso
vascular) mediante desconexão devido ao
movimento do mecanismo da válvula ou remoção
da seringa/conjunto.
NC neutro. Contém um mecanismo interno
concebido para evitar o refluxo de sangue para o
lúmen do cateter mediante conexão ou
desconexão.
NC de deslocamento positivo. Permite que uma
pequena quantidade de fluido seja retida no
dispositivo, mediante a desconexão da seringa ou
do conjunto. Esse fluido é empurrado através do
lúmen do cateter para limpar todo o sangue que
refluiu para o lúmen.
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NC simples. Permite um caminho de fluido em linha
reta através do lúmen central sem qualquer
mecanismo interno para controlar o fluxo, por
exemplo, um septo pré-perfurado acessado com
uma cânula romba ou dispositivo macho do tipo
Luer, por exemplo, o septo de divisão.
Nutrição parenteral. Provisão intravenosa de
necessidades nutricionais totais a um paciente incapaz
de tomar quantidades adequadas de alimentos de
forma entérica. Componentes típicos incluem
carboidratos, proteínas e/ou gorduras, bem como
aditivos, como eletrólitos, vitaminas e oligoelementos.
O
Oclusão. Condição de obstrução, incapacidade para
infundir ou injetar a solução em um cateter ou
incapacidade para aspirar sangue de um cateter ou
ambos.
Ocorrência (ou evento) incomum. Ocorrência ou evento
inesperado que resulte em morte, risco de vida ou
lesão grave a um paciente que não estejam relacionados
a um curso natural da doença do paciente ou
condição subjacente. Uma ocorrência incomum
também inclui um incidente que resulte em abuso
sofrido por um paciente.
Osmolalidade. Característica de uma solução
determinada pela concentração iônica das substâncias
dissolvidas por unidade de solvente medida em
milimoles por litro.
Osmolaridade. Número de partículas osmoticamente
ativas em uma solução.
P
Padrão. Declaração oficial enunciada e promulgada
pela profissão pela qual a qualidade da prática,
serviço ou formação pode ser julgada.
Palpação. Exame por aplicação das mãos ou dedos na
superfície do corpo a fim de detectar evidência de
doença ou anomalias nos vários órgãos, também
usado para determinar a localização de veias
superficiais periféricas e sua condição.
Parenteral. Administrado por qualquer via que não seja
o canal alimentar, como via subcutânea, intramuscular,
intravenosa ou mucosa.
Parestesia. Dor associada com lesão do nervo, incluindo
formigamento, picadas ou sensações semelhantes ao
choque.
Partículas em suspensão. Matéria indesejada relacionada
ou composta por partículas finas encontradas em
medicamentos e soluções intravenosas, incluindo
medicamentos não dissolvidos ou precipitado, núcleos
de borracha, partículas de vidro e peças de plástico.
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Pediatria. De recém-nascido até 21 anos de idade.
(Observação: A American Academy of Pediatrics
declara que pediatria realmente vai do período fetal
até os 21 anos de idade).
Percutâneo. Técnica realizada através da pele.
Periférico. Pertencente a ou situado na ou próximo à
periferia; afastado de um centro ou estrutura central.
pH. Grau de acidez ou alcalinidade de uma substância.
PICC (cateter central inserido perifericamente). Cateter
inserido através das veias da extremidade superior ou
do pescoço em adultos e crianças. Para lactentes,
pode ser inserido através de veias do couro cabeludo
ou da extremidade inferior. A ponta do cateter se
localiza na veia cava superior ou inferior, de
preferência em sua junção com o átrio direito,
independentemente do local de inserção.
Política. Declaração(ões) inegociável(is) por escrito que
estabelece(m) regras que regem a organização na
administração de atendimento ao paciente.
Porta de acesso vascular implantada. Um cateter
cirurgicamente colocado em um vaso, cavidade do
corpo ou órgão conectados a um reservatório
localizado sob a pele.
Posicionamento incorreto do CVAD (dispositivo de
acesso vascular central) Ponta do CVAD localizada
em uma posição aberrante e não mais localizada na
veia cava original ou junção cavoatrial.
Posicionamento extravascular incorreto. Ponta do
CVAD localizada fora da veia em estruturas
anatômicas próximas, como mediastino, pleura,
pericárdio ou peritônio.
Posicionamento intravascular incorreto. Ponta do
CVAD localizada em uma posição abaixo do
ideal ou aberrante dentro de uma veia. Ocorre
como posicionamento incorreto primário ou
secundário.
Posicionamento incorreto do CVAD primário. Ponta
do CVAD posicionada em um local abaixo do
ideal ou inaceitável. Ocorre durante o processo
de inserção.
Posicionamento incorreto do CVAD secundário.
Ponta do CVAD encontrada em um local abaixo
do ideal ou inaceitável a qualquer momento
durante o tempo de permanência do cateter.
Comumente chamado de migração da ponta.
Prática com base em evidências. Aplicação da melhor
síntese de resultados de pesquisa disponível em
conjunto com experiência clínica e atenção e inclusão
das preferências do paciente.
Precauções com base em transmissão. O uso de
Precauções contra transmissão por via aérea, gotículas
e/ou contato, complementares às Precauções padrão
quando as estratégias além das precauções padrão
são necessárias para reduzir o risco de transmissão de
agentes infecciosos.
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Precauções contra contato. Estratégias implementadas
para prevenir a transmissão de agentes infecciosos,
como drenagem da ferida, espalhados por contato
direto ou indireto entre o paciente e o meio ambiente.
Precauções contra gotículas. Um tipo de precaução de
isolamento para reduzir o risco de infecção por
patógenos espalhados pelo contato próximo de
membrana respiratória ou mucosa com secreções
respiratórias.
Precauções contra transmissão por via aérea. Um tipo
de precaução de isolamento para reduzir o risco de
infecção a partir de transmissão aérea de núcleos de
gotículas transportados pelo ar que possam
permanecer suspensos no ar.
Precauções padrão. Diretrizes desenvolvidas para
proteger trabalhadores com exposição ocupacional a
patógenos sanguíneos. O sangue e os fluidos corporais
são tratados como potencialmente infectantes.
Precipitação. Ato ou processo de uma substância ou
medicamento em solução para sedimentar-se em
partículas sólidas, mais comumente causada por uma
alteração no pH.
Procedimento. Declaração por escrito de uma série de
etapas necessárias para concluir uma ação.
Processo. Desempenho real e observação do desempenho
com base em conformidade com as políticas,
procedimentos e padrões profissionais.
Processos de enfermagem. Abordagem ordenada e
lógica para administrar cuidados de enfermagem para
que as necessidades do paciente por tal atendimento
seja atendida de forma abrangente e eficaz. Inclui
etapas de avaliação, identificação de problemas,
identificação do resultado, planejamento, intervenção
e exame.
Proficiência. Capacidade do indivíduo de aplicar
conhecimento, pensamento crítico, habilidades
interpessoais, de tomada de decisão e psicomotoras à
execução da terapia infusional.
Proteção contra fluído livre. Tecnologia de conjunto de
administração que impede que as soluções
intravenosas escorram no paciente quando o conjunto
de administração for removido do dispositivo de
controle de fluxo.
Proteção de barreira estéril máxima. Equipamentos e
roupas usados para evitar a exposição a patógenos,
incluindo coberturas estéreis para os profissionais
clínicos e pacientes: máscara, avental, óculos de
proteção, capuz, luvas, campos cirúrgicos grandes e
completos e toalhas.
Proteção do local. Método ou produto usado para
proteger o VAD (dispositivo de acesso vascular)
externo, local de inserção e curativo.
Proximal. Mais próximo do centro ou linha central do
corpo ou tronco, mais perto do ponto de ligação.
Oposto de distal.
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Psicomotor. Comportamentos característicos com
ênfase principal nos vários graus de habilidades e
destreza físicas conforme se relacionem ao processo
reflexivo anterior.
Purulento. Que contém ou produz pus.
Q
Qualificação em saúde. Grau em que os indivíduos têm
a capacidade de obter, processar e compreender
informações e serviços básicos de atendimento médico
necessários para tomar decisões apropriadas.
R
Radiopaco. Impenetrável a raios X ou outras formas de
radiação. Detectável por exame radiográfico.
RCA (Análise de causa raiz). Processo para identificar
fatores básicos ou causais que estão por trás da
variação no desempenho, incluindo a ocorrência ou
possível ocorrência de um evento sentinela. Concentrase principalmente em sistemas e processos, não no
desempenho individual. Identifica melhorias em
potencial em processos ou sistemas que tenderiam a
diminuir a probabilidade de tais eventos no futuro ou
determina, após análise, a inexistência de tais
oportunidades de melhoria.
Reação à transfusão. Complicação de transfusão de
sangue em que há uma resposta imune contra células
de sangue transfundido ou outros componentes da
transfusão.
Recém-nascido. Refere-se às primeiras 4 semanas de
vida.
Reconciliação de medicação. Processo de recolhimento
e documentação de informações completas e precisas
de medicamentos para cada paciente, incluindo todos
os medicamentos prescritos, sem receita e ervas/
suplementos nutricionais que o paciente esteja
tomando atualmente.
Reconstituir. O ato de adicionar diluente a um pó para
criar uma solução.
Representante. Também chamado de representante
legalmente autorizado. Alguém que atua em nome do
paciente quando o paciente não pode participar do
processo de tomada de decisões. Representantes
podem ser designados pelo paciente e saber suas
preferências ou podem ser nomeados por um tribunal
com ou sem esse conhecimento, sem tal conhecimento,
um representante deve tomar decisões que sejam do
melhor interesse do paciente.
Resíduos médicos (regulados). Inclui materiais
perfurocortantes contaminadas, sangue líquido ou
semilíquido ou outros materiais potencialmente
infecciosos, itens contaminados que liberem sangue
ou outro material potencialmente infeccioso em
estado líquido ou semilíquido se comprimido, itens
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que estejam cobertos de sangue seco ou outros
materiais potencialmente infecciosos que possam
libertar esses materiais durante o manuseio e resíduos
microbiológicos contendo sangue ou outros materiais
potencialmente infecciosos.
Resíduos perigosos. No contexto do presente
documento, resíduos perigosos são diferenciados de
resíduos médicos e referem-se a resíduos gerados a
partir da administração de medicamentos perigosos
(por exemplo, recipientes e material intravenosos
usados para administrar medicamentos perigosos).
Restrição física. Dispositivo físico, mecânico ou manual
que imobiliza ou diminui a capacidade do paciente de
mover os braços, as pernas, o corpo ou a cabeça
livremente.
Retorno de sangue. Componente de avaliação da
desobstrução do VAD, sangue da cor e consistência
do sangue total com aspiração.
S
Sedação consciente. Nível de consciência minimamente
diminuído em que o paciente retém a capacidade de
manter uma via aérea desobstruída de forma
independente e contínua e de responder adequadamente
a estímulos físicos e comandos verbais. Os
medicamentos, doses e técnicas usados não se
destinam a produzir perda de consciência.
Sedação moderada. Diminuição de consciência induzida
por medicamento em que um paciente é capaz de
responder persistentemente a comandos verbais ou
estimulação tátil leve. Intervenções não são necessárias
para manter uma via aérea desobstruída e funções
cardiorrespiratórias são suficientes e também
geralmente preservadas.
Sedação profunda. Debilidade da consciência induzida
por
medicamentos,
o
paciente
responde
persistentemente à estimulação repetida ou dolorosa.
A capacidade de preservar a função respiratória pode
ser diminuída e suporte para manter as vias aéreas e
a respiração espontânea pode ser necessário. A
função cardiovascular é geralmente preservada.
Sépsis. Resposta sistêmica causada pela presença de
micro-organismos infecciosos ou suas toxinas na
corrente sanguínea.
Síndrome de compressão. Complicação relativamente
rara, mas significativa, e muitas vezes não reconhecida.
Ocorre quando o CVAD (dispositivo de acesso
vascular central) entra no espaço costoclavicular
medial à veia subclávia e está posicionado do lado de
fora do lúmen da veia subclávia na área estreita
delimitada pela clavícula, primeira costela e ligamento
costoclavicular. A compressão do cateter causa
oclusão intermitente ou permanente do cateter e,
devido ao efeito de “tesoura” da compressão do
cateter entre os ossos, pode resultar no rompimento,
transecção e embolia por cateter.
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Sistema de redução de erros de doses. EIDs (dispositivos
de infusão eletrônicos) fabricados com bibliotecas de
medicamentos que contêm o nome do medicamento e
os limites de infusão definitivos e temporários, EIDs
destinados a evitar erros em solução e na entrega de
medicamentos, muitas vezes chamados de “bombas
inteligentes”.
Sistemas sem agulha. Dispositivo que não usa agulhas
para (1) o recolhimento de fluidos corporais ou
retirada de fluidos corporais após o estabelecimento
do acesso venoso ou arterial inicial; (2) a administração
de medicamentos ou soluções; ou (3) qualquer
procedimento que envolva potencial de exposição
ocupacional a patógenos sanguíneos devido a lesões
percutâneas por materiais perfurocortantes
contaminados.
Soluções de bloqueio antimicrobiano. Soluções que
usam concentrações supraterapêuticas de antibiótico,
ou vários agentes antissépticos, para bloquear o
lúmen do CVAD (dispositivo de acesso vascular
central) durante um período prescrito para prevenção
ou tratamento de CR-BSI (infecção da corrente
sanguínea associada ao cateter).
Superfície corporal. Superfície do corpo expressa em
metros quadrados. Usada no cálculo de dosagens
pediátricas, manejo de pacientes com queimaduras e
na determinação de radiação e muitas classes de
doses de medicamentos.
Supervisão. Observação ativa, sistemática e em curso da
ocorrência e distribuição da doença em uma
população e dos eventos ou condições que aumentam
ou diminuem o risco de ocorrência de tal doença.
T
Tampa de desinfecção. Tampa de plástico contendo
uma solução antisséptica colocada no topo da
superfície de conexão de um conector sem agulha
para desinfetar a superfície e fornecer uma proteção
entre os usos intermitentes.
Técnica asséptica. Um método primário de prevenção
de infecção para manter objetos e áreas livres de
micro-organismos ao máximo (por exemplo, com o
uso de materiais esterilizados, barreiras e absoluta
separação de itens estéreis daqueles que não estão
estéreis).
Técnica de assepsia sem toque. Uma estrutura teórica de
prática asséptica segura e eficaz que pode ser aplicada
em todos os procedimentos clínicos.
Técnica pulsátil de lavagem. Injeção repetida de
impulsos curtos (por exemplo, 1 ml) seguida de uma
breve pausa com o propósito de criar turbulência no
interior do lúmen do VAD (dispositivo de acesso
vascular).
Tecnologia de visualização. Dispositivo que emprega a
utilização de som ou ondas de luz para permitir a
localização e identificação de vasos sanguíneos.
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Terapia biológica. Tratamentos para doenças por meio
da administração de substâncias que produzem uma
reação biológica no organismo e incluem a utilização
de soros, antitoxinas, vacinas, células, tecidos e
órgãos. Exemplos de terapias biológicas incluem
imunoglobulinas, anticorpos monoclonais, interferon,
interleucinas e vacinas.
Teste de Allen. Um teste realizado nas artérias radial e
ulnar da mão antes da punção arterial para determinar
perfusão arterial adequada.
Transdutor. Dispositivo que converte uma forma de
energia em outra.
Transferência de sistema fechado. Movimentação de
produtos estéreis de um recipiente para outro em que
os recipientes, o sistema de fechamento e os
dispositivos de transferência permanecem intactos
durante todo o processo de transferência,
comprometidos apenas pela penetração de uma
agulha ou cânula estéril e livre de pirogênios por meio
de fechamento ou porta designados para efetuar a
transferência, retirada ou administração.
Transiluminação. Irradiar uma luz em uma parte
específica do corpo (isto é, extremidade) para
identificar as estruturas sob a pele.
Troca do cateter. Substituição do CVAD (dispositivo de
acesso vascular central) existente por um novo CVAD
usando o mesmo trato do cateter.
Tromboflebite. Inflamação da veia em conjunto com a
formação de um coágulo sanguíneo (trombo).
Trombose. Formação, desenvolvimento ou existência de
um coágulo sanguíneo dentro do sistema vascular.
TSM (Membrana semipermeável transparente).
Curativo estéril permeável ao ar que permite a
inspeção visual da superfície da pele por baixo dela.
À prova d’água.
U
UAP (profissional auxiliar não licenciado) Categoria de
profissionais de atendimento médico que trabalham
como assistentes e sob a direção de profissionais de
saúde licenciados, incluindo auxiliares de enfermagem
e assistentes médicos.
Ultrassom. Dispositivo que usa ondas sonoras em
frequências maiores do que o limite da audição
humana. Ondas sonoras dirigidas ao tecido humano
para identificar e exibir estruturas físicas em uma
tela.
Uso não indicado no rótulo ou bula (uso extrabula).
Utilização de um medicamento aprovado no
tratamento de uma condição ou para uma finalidade
para o qual não tenha sido aprovado ou liberado
para consumo pela FDA (Food and Drug
Administration) dos EUA.
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V
VAD (dispositivo de acesso vascular). Cateteres, tubos
ou dispositivos inseridos no sistema vascular,
incluindo veias, artérias e a medula óssea.
Validador de habilidades. Indivíduo com competência
documentada em uma habilidade específica
qualificado por formação e treinamento para avaliar
objetivamente o desempenho dos outros.
Verificação dupla independente. Processo pelo qual 2
pessoas que trabalham afastadas uma da outra
verificam cada componente de um processo de
trabalho.
Vesicante. Agente capaz de causar danos aos tecidos
quando escapa da via vascular pretendida para o
tecido circundante.
Volume de preparo (prime). Quantidade de fluido
necessária para preencher o trajeto de fluido do VAD
(dispositivo de acesso vascular), quaisquer dispositivos
complementares e o conjunto de administração.
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A arte e a ciência da enfermagem infusional
Índice
A
Acesso vascular
anestesia local, S67
avaliação, S86
complicações, S100
estabilização, S77
planejamento, S54
preparação do local e colocação de dispositivo, S68
proteção do local, S80
remoção, S96
seleção do local, S57
trocas de conjuntos de administração, S89
Acesso vascular central
lavagem e bloqueio, S81
localização da ponta, S49
planejamento, S55
preparação do local e colocação de dispositivo, S69
remoção, S97
Acesso via veia jugular externa, S59
Aeroembolia, S114
Agentes antissépticos, S69
Ambiente da prática, S10
Analgesia, S67
infusão intravenosa para, S144
controlado pelo paciente, S137
Analgesia controlada pelo paciente, S137
Anestesia. Consulte Anestesia local
Anestesia local, S67
Antissepsia da pele, S68
APRN (enfermeiro registrado
para prática avançada), S13
Aquecimento de fluido, S51
Assentimento, S11, S26
Avaliação e validação de competência, S18
B
Bloqueio, S81
Bombas inteligentes, S35, S51, S132, S134, S136, S141
C
Cateter para aférese, S66
lavagem e bloqueio, S82
Cateteres arteriais
lavagem e bloqueio, S82
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1S | JANEIRO/FEVEREIRO DE 2016
periférica ou pulmonar, S56
preparação do local e colocação de dispositivo,
remoção, S98
seleção do local, S58
Cateteres arteriais periféricos, S56
lavagem e bloqueio, S82
planejamento, S55
preparação do local e colocação de dispositivo,
remoção, S96
seleção do local, S58
Cateteres arteriais pulmonares, S56
Cateteres de linha média
lavagem e bloqueio, S82
planejamento, S55
preparação do local e colocação de dispositivo,
remoção, S96
seleção do local, S57
Cateteres periféricos curtos
lavagem e bloqueio, S41
planejamento, S54
preparação do local e colocação de dispositivo,
remoção, S96
seleção do local, S57
Cateteres umbilicais, S64
Certificação, S13
CLABSI (Infecção da corrente sanguínea
associada à linha central)
cálculo de taxa, S21
conectores sem agulha e, S73
curativos impregnados com clorexidina e, S86
dispositivos de acesso vascular central e, S55
flebotomia e, S91
soluções de bloqueio antimicrobiano e, S83
localização da ponta e, S49
tampas de desinfecção, S73
Codificação por cores, S36
Coleta de amostra de sangue, S90
Complicações
aeroembolia, S114
dano ao cateter, S115
embolia por cateter, S116
extravasamento, S103
flebite, S100
infecção, S112
infiltração, S103
S69
S69
S68
S68
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lesões nervosas, S107
oclusão, S109
posicionamento incorreto, S120
trombose venosa, S118
Conectores sem agulha, S72
Consentimento informado
assentimento, S11, S26
CR-BSI (infecção da corrente sanguínea
associada ao cateter)
cateteres umbilicais e, S65
Coleta de sangue e, S91, S92
curativos impregnados com clorexidina e, S87
Dano ao cateter e, S114
dispositivos de acesso vascular central e, S49
dispositivos de acesso vascular e, S81
eventos adversos e, S21
identificação, S16
luva estéril, técnica asséptica e, S69
nutrição parenteral e, S141
portas de acesso vascular intermitente e, S55
recuperação do com CVAD e, S112
remoção de cateter periférico
curto e de linha média, S96
remoção de CVAD não tunelizado e, S96
remoção do CVAD e, S112
soluções de bloqueio antimicrobiano e, S61, S83
suturas e, S77
tampas de desinfecção, S73
taxas de monitoramento de, S21
Troca de cateter e, S116
trocas de conjuntos de administração, S89
trombose venosa e, S119
Cuidados com local e trocas de curativos, S86
D
Dano ao cateter, S115
Desinfecção
conectores sem agulha, S72
equipamentos médicos duráveis, S44
Desinfecção de equipamentos médicos duráveis, S44
Dispositivo de estabilização projetado, S77, S86
Dispositivos complementares, S76
conectores sem agulha, S72
Dispositivos de acesso epidural, S124
Dispositivos de acesso intraespinhal, S124
Dispositivos de acesso intraósseo, S126
Dispositivos de acesso intratecal, S124
Dispositivos de acesso vascular. Consulte Dispositivos
de acesso vascular central
aférese, S66
anestesia para colocação e acesso, S67
avaliação, cuidados com local e trocas
de curativos, S86
bloqueio, S81
cateteres de linha média, S55
cateteres periféricos curtos, S54
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Copyright
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2016 Infusion Nurses Society
coleta de sangue via, S91
complicações, S100
conectores sem agulha, S72
dispositivos complementares, S76
dispositivos de estabilização de articulação, S79
estabilização, S77
filtros, S74
flebotomia, S91
lavagem, S81
manejo, S72
para hemodiálise, S63
planejamento, S54
preparação do local e colocação de dispositivo, S68
proteção do local, S80
remoção, S96
seleção do local, S57
tipos, S54
trocas de conjuntos de administração, S89
umbilical, S64
Dispositivos de acesso vascular central
acesso vascular para hemodiálise, S63
cateteres centrais inseridos perifericamente, S59
não tunelizado, S55, S59, S97
portas implantadas, S55, S59, S61, S62, S98
tunelizado, S55, S59, S98
Dispositivos de acesso vascular central não tunelizados
lavagem e bloqueio, S82
planejamento, S55
preparação do local e colocação de dispositivo, S69
remoção, S96
seleção do local, S58
Dispositivos de acesso vascular central tunelizados
planejamento, S55
remoção, S97
seleção do local, S58
Dispositivos de acesso vascular para hemodiálise, S63
lavagem e bloqueio, S82
Dispositivos de estabilização de articulação, S79
Dispositivos de controle de fluxo, S44, S51
manual, S77
Dispositivos de luz, S46
Dispositivos de luz quase infravermelha, S46
Documentação, S28
eventos adversos e adversos graves, S32
no prontuário médico, S28
relatórios de avaliação, integridade e defeitos
de produtos, S33
verificação da medicação, S35
E
EIDs (dispositivos de infusão eletrônicos), S51
dispositivo de controle de fluxo, S52
Embolia por cateter, S116
Enfermeiro especialista em infusão (CRNI®), S13
Equipe de infusão, S16, S147
Escopo da prática, S13
Journal of Infusion Nursing
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Estabilização
articulação, S79
dispositivos de acesso vascular, S77
Eventos adversos, S32
Eventos adversos graves, S32
Eventos sentinela, S32
Extravasamento, S103
F
Filtração, S74
infusões intravenosas, S125
Nutrição parenteral, S133
sangue e componentes sanguíneos, S143
Flebite, S100
cálculo de taxa, S21
Flebotomia, S91
coleta de sangue via dispositivos
de acesso vascular, S92
coleta de sangue via venipuntura direta, S91
terapêutica, S146
Flebotomia terapêutica, S146
H
Higiene das mãos, S39
I
Infecção
prevenção e controle
desinfecção de equipamentos
médicos duráveis, S44
higiene das mãos, S39
manipulação e preparação de
medicamentos e soluções parenterais, S40
Precauções com base em transmissão, S43
Precauções padrão, S42
segurança de resíduos médicos e materiais
perfurocortantes, S41
relacionado ao dispositivo de acesso vascular, S112
Informações ao paciente, S25
Infusões subcutâneas
dispositivos de acesso, S129
trocas de conjuntos de administração, S89
Infiltração, S103
cálculo de taxa, S21
Infusões de propofol: trocas de conjuntos
de administração, S90
L
Lavagem, S81
Lesão dermatológica relacionada a adesivo médico,
S77, S78
Lesões nervosas, S107
LPN/LVN (enfermeiro prático/vocacional licenciado), S13
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39 | NÚMERO
1S | JANEIRO/FEVEREIRO DE 2016
M
Manipulação, S40, S133, S140
Mas (Assistentes médicos), S13
Medicamentos
data de vencimento, S41
manipulação, S40, S133, S140
verificação, S35
Medicamentos e resíduos perigosos, S37
Melhoria de qualidade, S21
Monitoramento da pressão arterial: trocas de
conjuntos de administração e, S90
Monitoramento da pressão hemodinâmica: trocas de
conjuntos de administração e, S90
N
NAP (profissional auxiliar de enfermagem), S13
NF (Formulário Nacional) da USP (Farmacopeia dos
EUA), Capítulo Geral < 797 >, S40
Nutrição parenteral, S140
trocas de conjuntos de administração, S90
O
Oclusão: dispositivos de acesso vascular central, S109
Organismos multirresistentes a medicamentos, S42,
S43, S44
P
Pacientes grávidas, S10
Pacientes idosos, S10
Pacientes neonatais, S10
Pacientes pediátricos, S10
Padrões de atendimento ao paciente, S10
Padrões de prática de enfermagem
atendimento ao paciente, S10
avaliação e validação de competência, S18
consentimento informado, S26
documentação em prontuário médico, S28
escopo da prática, S12
estrutura da equipe de infusão, S16
informações ao paciente, S25
melhoria de qualidade, S21
populações especiais, S10
prática e pesquisas com base em evidências, S23
Paramédicos, S15
Posicionamento incorreto do dispositivo de acesso
venoso central, S120
Portas de acesso vascular implantadas
colocação, S61
planejamento, S55
remoção, S97
seleção do local, S59
Prática e pesquisas com base em evidências, S23
Precauções com base em transmissão, S43
Precauções contra contato, S43
Precauções contra gotículas, S43
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Precauções contra transmissão por via aérea, S43
Precauções padrão, S42
Profissional auxiliar não licenciado, S14
Profissional de cuidados respiratórios, S15
Proteção do local, S80
R
Relatórios de avaliação, integridade e defeitos
de produtos, S33
Relatórios de defeitos, S33
Remoção, dispositivo de acesso vascular
cateteres arteriais, S98
cateteres periféricos curtos e de linha média, S96
dispositivos de acesso vascular central colocados
cirurgicamente, S98
dispositivos de acesso vascular central não
tunelizados, S97
Reparo do cateter, S116
Resíduos médicos, S41
RN (enfermeiro registrado), S13
S
Sangue e componentes sanguíneos
aquecimento, S52
transfusão, S142
trocas de conjuntos de administração, S90
Sedação/analgesia moderada, S144
Sedação, infusão intravenosa para, S144
Segurança
desinfecção de equipamentos médicos duráveis, S44
eventos adversos e adversos graves, S32
medicamentos e resíduos perigosos, S37
Precauções com base em transmissão, S43
Precauções padrão, S42
Relatórios de avaliação, integridade e defeitos de
produtos, S33
resíduos médicos e materiais perfurocortantes, S41
sensibilidade ou alergia ao látex, S37
verificação da medicação, S35
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Segurança de materiais perfurocortantes, S41
Seleção do local, S57
Sensibilidade ou alergia ao látex, S37
Síndrome de compressão, S81, S109-S110, S116, S156
sistema de redução de erro de doses, S35, S51, S136,
S137, S140
Soluções de bloqueio antimicrobiano,
S61, S82, S83, S123
Soluções e medicamentos parenterais
administração, S131
manipulação e preparação, S40
trocas de conjuntos de administração, S90
T
Tampas de desinfecção, S73
Tecnologia de código de barras,
S21, S35, S134, S135, S143
Tecnólogo em radiologia, S14
Terapeuta/tecnólogo/técnico, S14
Terapia biológica, S136
Terapia de transfusão, S142
aquecimento do sangue, S52
Tratamento antineoplásico, S133
Troca de cateter, S116
Trocas de curativos, S86
Trocas e conjuntos de administração, S89
Trombocitopenia induzida por heparina, S83
Trombose associada ao dispositivo de acesso
venoso central, S118
Trombose venosa, S118
U
Ultrassonografia, S47
V
Venipuntura, direta: para coleta de sangue, S91
Visualização vascular, S46
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