Guia Prático de Vigilância Epidemiológica
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GETÚLIO VARGAS NÚCLEO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA HOSPITALAR UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS - UFAM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GETÚLIO VARGAS - HUGV SERVIÇO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA - Guia Prático de Vigilância Epidemiológica Hospitalar do HUGV - Estratégias e Riscos Envolvidos no Âmbito da Vigilância Epidemiológica Hospitalar - Manaus, 2016 Av. Apurinã nº 04 – Praça 14 de Janeiro – CEP:69020-170 – Telefone: 92 3305-4724 UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GETÚLIO VARGAS NÚCLEO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA HOSPITALAR Guia Prático de Vigilância Epidemiológica Hospitalar do HUGV Estratégias e Riscos Envolvidos no Âmbito da Vigilância Epidemiológica Hospitalar Manaus, 2015 Universidade Federal do Amazonas – UFAM Av. Rodrigo Octávio, 6200 Campus Universitário Senador Arthur Virgílio – Coroado Manaus – Amazonas Telefone: (92) 3305-1480 portal.ufam.edu.br Hospital Universitário Getúlio Vargas – HUGV Av. Apurinã, numero 4, praça quatorze. Manaus-AM Telefone: 3305-4724 www.hugv.ufam.edu.br Núcleo de Vigilância Epidemiológica Hospitalar – NVEH Equipe: Dra. Márcia Melo Damian Enfermeira Elizabete de Oliveira Fragata Técnica de Enfermagem Rita de Cássia Costa e-mail: [email protected] Projeto Gráfico, capa e diagramação: Raquel Serviço de Ergodesign Av. Apurinã nº 04 – Praça 14 de Janeiro – CEP:69020-170 – Telefone: 92 3305-4724 UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GETÚLIO VARGAS NÚCLEO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA HOSPITALAR Sumário Introdução........................................................................................................................4 Parte I: Vigilância Epidemiológica Hospitalar no HUGV Conceito e estruturação...................................................................................................5 Epidemiologia das DNC no HUGV.....................................................................................6 Medidas de Precauções....................................................................................................7 Parte II: Estudo das doenças de notificação compulsória prevalentes no HUGV notificadas pelo Serviço de Vigilância Epidemiológica Tuberculose....................................................................................................................10 Hepatites Virais...............................................................................................................13 Varicela...........................................................................................................................19 Sífilis................................................................................................................................21 HIV/AIDS.........................................................................................................................23 Doença de Creutzfeldt Jacob..........................................................................................25 Parte III: Outros Agravos de Notificação Compulsória Acidentes Ocupacionais..................................................................................................29 Parte IV: Procedimentos Operacionais Padrão frente às DNC diagnosticadas no âmbito hospitalar...........................................................................................................35 Parte V: Referencias Bibliográfica e Obras Consultadas..............................................36 Av. Apurinã nº 04 – Praça 14 de Janeiro – CEP:69020-170 – Telefone: 92 3305-4724 UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GETÚLIO VARGAS NÚCLEO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA HOSPITALAR - INTRODUÇÃO O objetivo deste manual é abordar, de forma simples e rápida, as doenças de Notificação Compulsória (DNC), contribuir na orientação em relação às condutas no atendimento aos pacientes suspeitos ou confirmados com DNC, para prevenir o risco de contaminação de profissionais de saúde (PAS) e demais pacientes, assim como o surgimento de surtos no ambiente hospitalar, visto que estes são agentes infecciosos importantes nas infecções ocupacionais ocorridas em serviços de saúde. A prevenção da disseminação de patógenos no ambiente hospitalar exige uma vigilância continua tendo em vista a necessidade de instituir medidas de contenção e controle, medidas ou métodos de barreira durante o período de transmissibilidade inerente em todas as DNC, desta forma estabelecendo os Procedimentos Operacionais Padrão (POP’s) específicos. Para tanto os PAS devem estar atentos na suspeita de casos, pois a notificação compulsória é obrigatória para todos os PAS sejam médicos, enfermeiros, odontólogos, médicos veterinários, biólogos, biomédicos, farmacêuticos e outros no exercício da profissão, bem como os responsáveis por organizações e estabelecimentos públicos e privados de saúde e de ensino, em conformidade com os arts. 7º e 8º, da Lei nº 6.259, de 30 de outubro de 1975. É de caráter obrigatório a notificação, dentro do território brasileiro, de: 1. Doenças, agravos e eventos de saúde pública constantes da Portaria nº 104, de 25/01/2011, do Ministério da Saúde 2. Óbitos maternos e de mulheres em idade fértil, de acordo com a Portaria n.° 1.119, de 05/06/2008, do Ministério da Saúde. 3. Óbitos fetais e de crianças menores de 1 ano, de acordo com a Portaria n.° 72, de 11/01/2010 do Ministério da Saúde. A instituição da rede de hospitais de referência serve de apoio para o planejamento das ações de vigilância e constitui ferramenta importante para o planejamento e gestão hospitalar. Desta forma, para incrementar a detecção das DNC, o Ministério da Saúde (MS) instituiu "o Subsistema Nacional de Vigilância Epidemiológica em Âmbito Hospitalar", com a criação de uma rede de 190 núcleos hospitalares de vigilância epidemiológica (NHVE), posteriormente ampliada, em hospitais de referência no Brasil, integrando-o ao Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica por meio da Portaria MS/GM nº 2.529/2004, essa, revogada pela Portaria nº 2.254 de 05/08/2010. O fortalecimento da vigilância epidemiológica no âmbito hospitalar teve início no HUGV em 2005 com a implantação do NVEH/HUGV cujo principal objetivo é detectar, notificar e investigar as DNC e demais agravos de relevância epidemiológica, principalmente para as doenças emergentes, reemergentes e os casos mais graves atendidos nas dependências do hospital universitário. 4 Av. Apurinã nº 04 – Praça 14 de Janeiro – CEP:69020-170 – Telefone: 92 3305-4724 UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GETÚLIO VARGAS NÚCLEO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA HOSPITALAR Parte I: Vigilância Epidemiológica no Âmbito Hospitalar - Conceito e Estruturação O que é Vigilância Epidemiológica no Âmbito Hospitalar (VEAH)? É “o conjunto de atividades que permitem reunir a informação disponível para conhecer em todo o momento a conduta ou história natural da enfermidade, detectar ou prever qualquer mudança que possa ocorrer por alterações dos fatores condicionantes para recomendar oportunamente, sobre bases firmes, as medidas indicadas e eficientes que levem à prevenção e controle de doenças. ” Quais são as doenças que devem ser notificadas? Doenças infectocontagiosas discriminadas conforme Portaria nº 2.472, de 31 de agosto de 2010 são: 44 doenças, agravos e eventos de importância para a saúde pública de abrangência nacional em toda a rede de saúde, pública e privada, como: Botulismo; Carbúnculo ou Antraz; Cólera; Coqueluche; Dengue; Difteria; Doença de Creutzfeldt - Jacob; Doença Meningocócica e outras Meningites; Doenças de Chagas Aguda; Esquistossomose; Febre Amarela; Hanseníase; Hepatites Virais; Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana, HIV em gestantes e crianças expostas ao risco de transmissão vertical; Malária em áreas não endêmicas; Poliomielite; Raiva Humana; Rubéola; Sarampo; 19 referentes às doenças, agravos e eventos de importância para a saúde pública de abrangência nacional em toda a rede de saúde, pública e privada e que devem ser notificados às Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde (SES e SMS) em, no máximo, 24 (vinte e quatro) horas a partir da suspeita inicial, e às SES e SMS que também deverão informar imediatamente a CVS/MS como: Carbúnculo ou Antraz; Cólera; Dengue pelo sorotipo DEN IV; Doença de Chagas Aguda e Doença conhecida sem circulação ou com circulação esporádica no território nacional como: Rocio, Mayaro, Oropouche, Saint Louis, Ilhéus, Mormo, Encefalites Eqüinas do Leste, Oeste e Venezuelana, Chickungunya, Encefalite Japonesa, entre outras; e 14 em unidades sentinelas como Acidente com exposição de material biológico relacionado ao trabalho; Acidente de trabalho com mutilações; Acidente de trabalho em crianças e adolescentes; Acidente de trabalho fatal; Câncer Relacionado ao Trabalho; Dermatoses ocupacionais; Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (DORT); Influenza humana; Perda Auditiva Induzida por Ruído relacionada ao Trabalho (PAIR); Pneumoconioses relacionadas ao trabalho; Rotavírus; Toxoplasmose aguda gestacional e congênita; Transtornos Mentais Relacionados ao Trabalho; e Violência doméstica, sexual e/ou auto provocada. Quais setores do hospital participam da notificação? Os profissionais do NVEH ao detectarem agravos ou DNC a partir de setores do hospital, tais como as unidades de internação hospitalares, unidade de terapia intensiva (UTI) e ambulatório Araújo Lima (AAL), sendo, também investigando informações nos setores como farmácia, laboratório clínico, CTA e CCIH. No entanto, devemos ressaltar que cabe ao profissional de saúde responsável pelo atendimento e acompanhamento do paciente suspeitar de casos e desencadear a investigação para notificação. Como se dá o processo de notificação no HUGV/UFAM? Os casos que estão sendo investigados (suspeitos e ou confirmados) são notificados por meio do SINAN (Sistema de Informação de Agravos de Notificação) e acompanhados até sua alta para encerramento no sistema. 5 Av. Apurinã nº 04 – Praça 14 de Janeiro – CEP:69020-170 – Telefone: 92 3305-4724 UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GETÚLIO VARGAS NÚCLEO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA HOSPITALAR Como é realizada a notificação e o monitoramento das DNC no HUGV? A busca ativa das DNC é realizada de 2ª a 6ª feira nas unidades de internação ou clinicas do HUGV procurando identificar os agravos em clientes internados cujos dados contidos na folha de informação da enfermagem levem a suspeita de casos, confrontando com dados registrados no prontuário médico. Posteriormente o cliente é abordado para confirmação de informações referentes à identificação, endereço, história clinica e preenchimento da ficha de notificação se for o caso. Esta ficha é lançada no SINAN. Quem deve realizar a análise e divulgar os resultados do monitoramento das DNC no HUGV? A análise das notificações das DNC é realizada pelos profissionais do NVEH, com ampla divulgação para todos os profissionais e a direção do hospital, através de boletins trimestrais periódicos (04) que podem ser acessados no site do HUGV (http://www.hugv.ufam.edu.br/), assim como por meio de boletins semestrais (02) virtuais e impressos. Após consolidado os dados a notificação é encaminhada à Fundação de Vigilância Sanitária (FVS). - Epidemiologia das Doenças de Notificação Compulsória no HUGV e AAL da UFAM – Número de casos de DNC Desde a sua implantação em 2005 o NVEH tem trabalhado para não somente ampliar as notificações, mas para detectar de forma precoce os eventos infecciosos de maior prevalência no ambiente hospitalar. Analisando uma série histórica (2005 a 2015) observamos que em média são notificadas anualmente 120 (variação 52 - 200) casos de DNC. 250 200 150 100 50 0 Total de DNC 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 55 59 94 189 118 52 200 195 176 185 45 Anos Gráfico 1. Número de Doenças de Notificação Compulsória no período de 2005 a 2015, no HUGV e AAL, da UFAM. 6 Av. Apurinã nº 04 – Praça 14 de Janeiro – CEP:69020-170 – Telefone: 92 3305-4724 UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GETÚLIO VARGAS NÚCLEO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA HOSPITALAR A análise Da tabela abaixo nos mostra semelhança com relação à prevalência anual destas doenças mesmo que no âmbito hospitalar, apontando que, dentre os agravos notificados anualmente é crescente o número de casos de tuberculose e hepatites virais. AGRAVOS/DNC POR ANO DE NOTIFICAÇÃO ACICENTE POR ANIMAIS PEÇONHENTOS ACIDENTE OCUPACIONAL 20022005 2 2006 2007 2008 2009 1 1 3 1 2010 2011 2012 6 3 5 8 13 2013 2014 2015 6 4 15 7 AIDS 8 14 14 18 10 6 12 10 14 CONJUNTIVITE 2 2 3 43 8 1 8 5 1 14 5 3 DENGUE 4 DOENÇA DE CHAGAS 1 DOENÇA PRIONICA 1 ESQUISTOSSOMOSE FEBRE TIFOIDE 1 HANSENIASE 1 1 1 16 35 56 HERPES ZOSTER 1 4 3 HPV 1 1 HEPATITE VIRAL 3 1 25 31 29 36 LEPTOSPIROSE 3 LESHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA LESHMANIOSE VISCERAL 1 24 51 27 15 71 36 73 113 1 1 1 INTOXICAÇÃO EXÓGENA 1 2 1 1 MALARIA 1 MENINGITE BACTERIANA 5 9 MENINGITE NÃO ESPECIFICADA 4 1 MENINGITE POR FUNGO 2 4 MENINGITE TUBERCULOSA 0 1 MENINGITE VIRAL 1 PNEUMONIA ATIPICA 1 3 1 1 1 1 1 2 1 1 RABDOMIÓLISE 2 REAÇÃO ADVERSA PÓS VACINAL 1 ROTAVIRUS 2 RUBEOLA 2 SIFILIS GESTANTE 1 SIFILIS 4 TUBERCULOSE 18 VARICELA 3 8 VERRUGA-ULCERA GENITAL TOTAL 1 2 55 59 3 4 5 18 8 10 11 70 61 51 48 49 2 4 2 2 15 45 58 9 1 6 7 7 1 2 1 94 189 118 52 200 195 2 3 176 185 217 Tabela 1. Distribuição dos Principais Agravos de Notificação Compulsória no período de 2005 a 2015, no HUGV e AAL, da UFAM. Implantar estratégias gerais visando além da vigilância, identificação, notificação, monitoramento, divulgação de dados, assim como, o planejamento do controle destes agravos no âmbito hospitalar são necessários para minimizar os riscos de infecções associadas aos cuidados da saúde. 7 Av. Apurinã nº 04 – Praça 14 de Janeiro – CEP:69020-170 – Telefone: 92 3305-4724 UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GETÚLIO VARGAS NÚCLEO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA HOSPITALAR - Medidas de Precaução – 1. Precauções Padrão ou Básicas 1.2. Devem ser aplicadas em todas as situações de assistência à saúde independente da suspeita de doença transmissível, no atendimento de todos os pacientes necessitando ser mantida durante todo o período de internação. As Precauções Padrão devem ser mantidas mesmo com a adoção de outras medidas. 1.3. Para tanto o uso rotineiro de barreiras de proteção: luvas, capotes, óculos de proteção ou protetores faciais. 1.4. Recomendações específicas que devem ser seguidas, durante a realização de procedimentos que envolvam a manipulação de material perfuro cortante: Refletir sobre a real necessidade do procedimento tendo a máxima atenção durante a sua execução; Jamais utilizar os dedos como anteparo durante a realização de procedimentos que envolvam materiais perfuro cortantes; As agulhas não devem ser reencapadas, entortadas, quebradas ou retiradas da seringa com as mãos; Não utilizar agulhas para fixar papéis; Todo material perfuro cortante (agulhas, abocath, jelco, cateteres, scalp, lâminas de bisturi, vidrarias, entre outros), mesmo que estéril, deve ser desprezado em recipientes resistentes à perfuração e com tampa; Os coletores específicos para descarte de material perfuro cortante não devem ser preenchidos acima do limite de 2/3 de sua capacidade total e devem ser colocados sempre próximos do local onde é realizado o procedimento. Resíduos de serviços de saúde - Seguir a Resolução RDC nº 33 de 25 de fevereiro de 2003 publicado no DOU de 05/03/2003 – ANVISA/ MS - EPI – Equipamentos ou dispositivos de uso individual EPI – Equipamentos ou dispositivos de uso individual destinados a proteger a integridade física do profissional incluem luvas, protetores oculares ou faciais, protetores respiratórios, aventais e proteção para os membros inferiores: - Luvas – indicadas sempre que houver possibilidade de contato com sangue, secreções e excreções, com mucosas ou com áreas de pele não íntegra (ferimentos, escaras, feridas cirúrgicas e outros). Apesar de não existir um benefício cientificamente comprovado de redução dos riscos de transmissão de patógenos sanguíneos, o uso de duas luvas reduz, de forma significativa, a contaminação das mãos com sangue e, portanto, tem sido recomendado em cirurgias com alto risco de exposições (p.ex. obstétricas, ortopédicas, torácicas). - Máscaras, gorros e óculos de proteção – indicados durante a realização de procedimentos em que haja possibilidade de respingos de sangue e outros fluidos corpóreos, nas mucosas da boca, nariz e olhos (conjuntiva) do profissional; 8 Av. Apurinã nº 04 – Praça 14 de Janeiro – CEP:69020-170 – Telefone: 92 3305-4724 UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GETÚLIO VARGAS NÚCLEO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA HOSPITALAR - Capotes (aventais de algodão ou de material sintético) – devem ser utilizados durante os procedimentos com possibilidade de contato com material biológico, inclusive em superfícies contaminadas; - Calçados fechados e botas – proteção dos pés em locais úmidos ou com quantidade significativa de material infectante (p.ex. centros cirúrgicos, áreas de necropsia e outros). Pro - pés, habitualmente compostos por material permeável, usados com sandálias e sapatos abertos não permitem proteção adequada. 2. Precauções Específicas 2.2. Precauções de Contato ou Isolamento de Contato. 3. Precauções com Gotículas ou Isolamento Respiratório. 9 Av. Apurinã nº 04 – Praça 14 de Janeiro – CEP:69020-170 – Telefone: 92 3305-4724 UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GETÚLIO VARGAS NÚCLEO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA HOSPITALAR 4. Precauções com Aerossóis ou Isolamento Respiratório. Parte II: Estudo das DNC prevalentes no HUVG notificadas pelo NVEH TUBERCULOSE (CID 10: A15 a A19) A tuberculose (TB), doença causada pelo Mycobacterium tuberculosis, pode comprometer vários órgãos e/ou sistemas. A apresentação da TB na forma pulmonar além de ser mais frequente, é também a mais relevante para a saúde publica, pois é a forma pulmonar, especialmente a bacilífera, a responsável pela manutenção da cadeia de transmissão da doença. Desta forma, a busca ativa de sintomático respiratório (SR) é a principal estratégia para o controle da TB, uma vez que permite a detecção precoce das formas pulmonares. DETECÇÃO DE CASOS Diagnosticar e tratar correta e prontamente os casos de TB pulmonar é a principal medida para o controle da doença. Esforços devem ser realizados no sentido de diagnosticar precocemente o paciente e oferecer o tratamento adequado, interrompendo a cadeia de transmissão da doença. A tuberculose é transmitida por via aérea em praticamente todos os casos. A infecção ocorre a partir da inalação de núcleos secos de partículas contendo bacilos expelidos pela tosse, fala ou espirro do doente com tuberculose ativa de vias respiratórias (pulmonar ou laríngea). Os doentes bacilíferos, isto é, aqueles cuja baciloscopia de escarro é positiva (pesquisa de BAAR +), são a principal fonte de infecção. Tuberculose pulmonar com baciloscopia negativa (pesquisa de BAAR ), mesmo que tenham resultado positivo a cultura, são muito menos eficientes como fontes de transmissão, embora isso possa ocorrer. As formas exclusivamente extrapulmonares não transmitem a doença. Segundo a OMS, devem ser elaboradas políticas para controle da infecção tuberculosa em unidades de saúde, prisões e instituições de saúde de longa permanência. Compete as coordenações nacional, estaduais e municipais dos programas de controle da TB desenvolver um plano que inclua: 10 Av. Apurinã nº 04 – Praça 14 de Janeiro – CEP:69020-170 – Telefone: 92 3305-4724 UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GETÚLIO VARGAS NÚCLEO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA HOSPITALAR Preparação dos recursos humanos para esse fim. Adequação física da unidade de saúde as normas de controle de infecção (adequação da mobília e reforma/construção na unidade de saúde, quando necessárias). Inclusão do monitoramento da TB doença e infecção recente na rotina de avaliação de saúde ocupacional para profissionais da área da saúde – (PAS) Monitoramento e avaliação da aplicabilidade e do cumprimento das medidas de controle de infecção por TB. As medidas de controle de transmissão dividem-se em três categorias: administrativas, também chamadas gerenciais, de controle ambiental (ou de engenharia) e proteção respiratória. As medidas administrativas visam: • Desenvolver e implementar politicas escritas e protocolos para assegurar rápida identificação, isolamento respiratório, diagnostico e tratamento de indivíduos com provável TB pulmonar. • Proporcionar educação permanente dos profissionais de saúde para diminuir o retardo no diagnostico de TB pulmonar e consequente tratamento especifico As medidas efetivas que devem ser instituídas são: Diminuir a demora no atendimento e na identificação dos sintomáticos respiratórios (SR). A triagem deve ser feita na chegada do paciente, inquirindo-o sobre a presença e duração de tosse, oferecendo ao SR mascara cirúrgica comum, precedido de orientação sobre sua necessidade. Estabelecer um fluxo especial de atendimento dos SR e realização de exames (coleta de bacilos copia, exame radiológico e outros) em todas as unidades de internação do HUGV. Elaborar protocolo para isolamento respiratório dos suspeitos de tuberculose pulmonar, bem como de doentes em fase bacilifera, segundo critérios descritos no fluxograma que segue abaixo. Evitar a permanência ou internação desnecessária na instituição. Restringir o acesso ao laboratório, as enfermarias de isolamento respiratório e aos locais onde se realizam procedimentos formadores de aerossóis aos funcionários responsaveis. Nos servicos ambulatoriais, reduzir o numero de pacientes nas salas de esper(por meio de consultas com hora marcada ou escalonadas). Evitar atendimentos de pacientes sob suspeita de tuberculose em salas contiguas com outros pacientes portadores de imunossupressao, criancas com menos de 5 anos de idade, idosos com mais de 60 anos de idade, ou estabelecer horarios diferentes de atendimento. Zelar para que o tempo de permanencia do SR ou paciente com tuberculose pulmonar ou laríngea seja o menor possivel, agilizando sua avaliação e procedendo a internacao em isolamento ou alta o mais rapidamente possivel. Em todos os niveis de assistencia, orientar o paciente com o diagnostico de TB ativa eseus familiares quanto a necessidade de aderir ao tratamento. Medidas de controle ambiental As medidas de controle ambiental incluem adaptacao de mobiliario, adaptacao dos espaços de atendimento com eventuais reformas ou construcao de espacos adequados. Envolvem: • Escolher ambiente de permanencia de possiveis sintomaticos respiratorios o mais ventilado possivel. Havendo condicoes, devem ser designadas areas externas para espera de consultas. • Posicionar exaustores ou ventiladores de forma que o ar dos ambientes potencialmente contaminados se dirija ao exterior e nao aos demais comodos da instituicao,contribuindo para direcionar o fluxo de ar de modo efetivo no controle da infeccao por Mycobacterium tuberculosis. 11 Av. Apurinã nº 04 – Praça 14 de Janeiro – CEP:69020-170 – Telefone: 92 3305-4724 UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GETÚLIO VARGAS NÚCLEO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA HOSPITALAR • Designar local adequado para coleta de escarro, de preferencia em area externa do servico de saude, cuidando para que haja suficiente privacidade para o paciente. Não utilizar comodos fechados, como banheiros. Quando disponivel, identificar ambiente apropriado para coleta de exame de escarro induzido. Em unidades hospitalares e de emergencia, considera-se de elevada prioridade a definição de locais de isolamento respiratorio em numero suficiente para atender a demanda da unidade. Esses locais devem dispor de renovacao do ar de pelo menos seis vezes por hora e pressao negativa em relacao aos ambientes contiguos. Em geral, a pressao negativa pode ser obtida apenas com exaustores. A descarga do ar exaurido deve ser direcionada para o exterior da unidade, paralocais afastados de outros pacientes, PAS e de sistemas de captação de ar. Para isso, se necessario, o exaustor pode ser conectado a um duto, para que a descarga de ar se faca a, pelo menos, sete metros de tais locais. Caso nao seja viavel esse direcionamento, uma alternativa e a utilizacao de filtros de alta eficiencia para ar particulado (filtros Hepa – High Efficiency Particulate Air), que eliminam os bacilos suspensos no ar, permitindo que o ar seja descarregado em ambientes onde circulem pessoas. A utilizacao de luz ultravioleta (que elimina os bacilos) no ambiente so e aceitável em equipamentos em que a lampada UV fica embutida e o ar circulado passa por ela, estabelecendo seu efeito esterilizador. O olho humano nao pode ser exposto diretamente a lampadas UV devido a seus efeitos potencialmente carcinogenicos, nocivos a retina e tambem a pele. Nos laboratorios onde for realizada apenas a baciloscopia do escarro, seguindo a recomendação da OMS e da Union, nao e imprescindivel que a manipulacao dos materiais clinicos seja realizada em cabines (fluxos laminares), pois o risco de transmissao do Mycobacterium tuberculosis e baixo. Nas unidades em que forem realizadas baciloscopia e cultura para micobacteria, o escarro e os demais materiais biologicos devem ser manipulados em cabines de seguranca biologica, de padrao minimo Classe II (BRASIL, 2008). Medidas de proteção individual O uso de mascaras (respiradores) no atendimento de SR ou pacientes com TB deve ser feito de forma criteriosa. Muitos profissionais dedicam a esse item dos procedimentos de biosseguranca valor prioritario, negligenciando medidas administrativas e de controle ambiental que certamente teriam maior impacto na sua protecao. E necessario que se estabelecam locais para a utilizacao correta do respirador, o que implica barreiras físicas que identifiquem a partir de onde as mascaras devem ser usadas (salas de atendimento, isolamentos etc.). E recomendado o uso de mascaras tipo PFF2, padrao brasileiro e da Uniao Europeia, ou N95, padrao dos Estados Unidos – EUA, para PAS ou visitantes (acompanhantes) ao entrarem em areas de alto risco de transmissao (quartos de isolamento respiratorio, ambulatorio para atendimento referenciado de SR, baciliferos e portadores de TB com suspeita de ou resistencia comprovada aos farmacos antiTB). O uso de mascaras cirurgicas e recomendado para pacientes com TB pulmonar ou SR em situacao de potencial risco de transmissao, por exemplo: falta de estrutura de ventilacao adequada em salas de espera e emergencias enquanto aguarda definicao do caso (atendimento, resultado de exames, internacao em isolamento) ou deslocamento de pacientes do isolamento para exames ou procedimentos (nesse caso, o paciente deve ter seu atendimento no outro setor priorizado). 12 Av. Apurinã nº 04 – Praça 14 de Janeiro – CEP:69020-170 – Telefone: 92 3305-4724 UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GETÚLIO VARGAS NÚCLEO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA HOSPITALAR Em servicos ambulatoriais nos quais e baixa a renovacao do ar, recomenda-se o uso de mascaras de protecao respiratoria (tipo PFF2, padrao brasileiro e da Uniao Europeia; ou N95, padrao dos EUA) pelos profissionais que atendam doentes referenciados baciliferos ou potencialmente baciliferos. O uso de mascaras pelos PAS somente durante o atendimento seria de pouca utilidade, ainda mais que, quando o paciente deixa o local de atendimento, os bacilos permanecem no ambiente por ate nove horas, dependendo de sua ventilacao e iluminacao.Deve ser dada especial atencao aos servicos que atendem grande quantidade de pacientes baciliferos para inicio de tratamento, sobretudo no atendimento de doentes com resistencia medicamentosa, em que o uso de mascaras tipo PFF2 ou N95 e altamente recomendavel para os PS. No entanto, utilizar mascaras PFF2 indiscriminadamente em ambulatorios com casos baciliferos esporadicos (menos de 50 casos por ano) pode não trazer beneficio. Qualquer pessoa (PS ou familiar) que entre nas enfermarias de isolamento respiratório deve utilizar mascaras do tipo PFF2 ou N95. E necessario treinamento especial para uso das mascaras PFF2 ou N95, uma vez que devem ser perfeitamente adaptadas ao rosto do funcionario. Essas mascaras podem ser reutilizadas desde que estejam integras e secas. Os profissionais do laboratorio ou aqueles que, em ambientes fechados, realizam procedimentos que promovam a formacao de particulas infectantes (por exemplo: escarro induzido, broncoscopias, nebulizacoes em geral) devem usar mascaras PFF2 ou N95 por ocasiao da manipulacao dos materiais e/ou realizacao de exames. No transporte de doentes baciliferos ou suspeitos de TB pulmonar em ambulancias, os profissionais devem utilizar mascaras do tipo PFF2 ou N95 e os pacientes devem utilizar mascaras cirurgicas comuns. BUSCA ATIVA DE SINTOMÁTICOS RESPIRAT ÓRIOS – SR É realizada e orientada com o objetivo de identificar precocemente pessoas com tosse por tempo igual ou superior a três semanas (Sintomático Respiratório), consideradas com suspeita de TB pulmonar, visando à descoberta dos casos bacilíferos. A busca ativa do SR deve ser realizada permanentemente por todos os serviços de saúde (níveis primário, secundário e terciário) estando, desta forma, o HUGV incluído neste universo, além de ser uma estratégia recomendada internacionalmente (GOLUB et al., 2005; WHO, 2009; AMERICAN THORACIC SOCIETY; CDC; INFECTIOUS DISEASES SOCIETY OF AMERICA, 2005). É importante reforçar que cerca de 90% dos casos de TB são da forma pulmonar e, destes, 60% são bacilíferos. Os casos bacilíferos são a principal fonte de disseminação da doença e a descoberta precoce por meio da busca ativa do SR é importante medida para interromper a cadeia de transmissão, desde que acompanhada pelo tratamento oportuno visando reduzir a incidência da doença em longo prazo (BAILY et al., 1967; NYUNT et al., 1974; SANTHA et al., 2005). Definição: Sintomáticos Respiratórios – SR: indivíduos com tosse por tempo igual ou superior a três semanas. 13 Av. Apurinã nº 04 – Praça 14 de Janeiro – CEP:69020-170 – Telefone: 92 3305-4724 UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GETÚLIO VARGAS NÚCLEO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA HOSPITALAR ESTRATÉGIA PARA BUSCA DO SR: Interrogar sobre a presença e duração da tosse a clientela dos serviços de todas as unidades de internação do HUGV, em especial clínica médica, nefrologia, UTI, independentemente do motivo da procura ou motivo da internação atual, desta forma, procurando enquadrá-lo ou descartá-lo na definição de SR. Orientar os SR identificados para a coleta do exame de escarro Coletar duas (2) amostras de escarro, uma no momento da identificação e outra no dia seguinte (atenção na orientação ao paciente sobre como coletar o escarro e qual o local apropriado de coleta – área externa à enfermaria, exceto quando estiver sozinho na mesma). Registrar as atividades nos instrumentos padronizados (pedido de baciloscopia). Estabelecer fluxo para conduta nos casos positivos e negativos a baciloscopia. Avaliar rotineiramente a atividade da busca por meio dos indicadores sugeridos: proporção de sintomáticos respiratórios examinados, proporção de baciloscopias positivas e proporção da meta alcançada. Estratégias especiais de busca ativa visando o bloqueio do SR: Nos Hospitais gerais e emergências a busca ativa do SR é uma importante medida de biossegurança para evitar que casos não diagnosticados transitem por esses locais oferecendo risco para pacientes, acompanhantes, colaboradores e PAS. Nos setores de urgência e nas clinicas de internação, o interrogatório do SR deve ser implementado na admissão e os casos suspeitos devem ser isolados ate o resultado dos exames de baciloscopia (duas amostras). O exame de imagem (Raios-X, TC de tórax ou RNM), assim como a realização do PPD, ficará a critério do médico assistencial, médico residente ou “staff” do leito. Na confirmação do caso de TB e necessidade de internação, ou ainda, transferência do paciente, esta poderá ser feita para Fundação Hospitalar Adriano Jorge (FHAJ) que é referencia estadual nos casos de tuberculose que necessitam de internação atentando para obrigatoriedade de prévio contato visando confirmação do leito, sendo feita transferência com resumo e prescrição do dia. Na manutenção do paciente bacilífero no HUGV recomendamos a adoção de normas de precaução com gotículas instituídas pela CCIH/HUGV e já publicadas em portaria em novembro de 2011. Na alta do paciente recomendamos que sua transferência para acompanhamento do tratamento específico seja feita de preferência para UBS (Unidade Básica de Saúde) mais próxima de seu domicílio estratégia que visa diminuir a taxa de abandono. 14 Av. Apurinã nº 04 – Praça 14 de Janeiro – CEP:69020-170 – Telefone: 92 3305-4724 UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GETÚLIO VARGAS NÚCLEO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA HOSPITALAR FLUXOGRAMA PARA BUSCA ATIVA E ATENDIMENTO DO SINTOMÁTICO RESPIRATÓRIO Sintomáticos Respiratórios – SR: Indivíduos com tosse por tempo igual ou superior a três semanas. SIM NÃO DESCARTADO ISOLAMENTO RESPIRATÓRIO BACILOSCOPIA (BAAR= 2 AMOSTRAS) NEGATIVA 1. Retirar do isolamento respiratório 2. Seguir investigação com Pneumologia POSITIVA NOTIFICAR O CASO + INICIAR TRATAMENTO TRANSFERIR PARA FHAJ OU UBS Registrar as atividades nos instrumentos padronizados (pedido de baciloscopia e ficha do SR – NVEH do HUGV) Notificar, Monitorar e auxiliar na implantação e execução do fluxograma Avaliar rotineiramente a atividade da busca por meio dos indicadores sugeridos: proporção de sintomáticos respiratórios examinados, proporção de baciloscopias positivas e proporção da meta alcançada. Competência do médico plantonista, médico assistencial, médico residente, “staff” do leito Competência do NVEH do HUGV Legenda: FHAJ – Fundação Hospitalar Adriano Jorge; UBS – Unidade Básica de Saúde Fonte: MANUAL DE RECOMENDAÇÕES PARA O CONTROLE DA TUBERCULOSE NO BRASIL, MS, 2011. 15 Av. Apurinã nº 04 – Praça 14 de Janeiro – CEP:69020-170 – Telefone: 92 3305-4724 UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GETÚLIO VARGAS NÚCLEO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA HOSPITALAR HEPATITES VIRAIS Hepatite A A hepatite A é uma doença viral aguda com manifestações clinicas variadas, desde a forma subclinica, assintomática, oligossintomática, até forma fulminante que pode ocorrer em 2 a 8% dos casos, cujo quadro clinico, caracteristicamente, é mais intenso nos extremos de idade ocorrendo icterícia em 80% dos adultos. Causada por um vírus RNA da família Picornaviredae tem como principal reservatório o homem e apresenta-se de forma esporádica ou em surtos tendo maior prevalência em áreas com más condições sanitárias e de higiene sendo, relativamente, freqüente em instituições fechadas residindo aí sua importância no âmbito da vigilância hospitalar. Período de Incubação - Varia de 15 a 45 dias, media de 30 dias. Agente etiológico - Vírus da Hepatite A (HAV). Vírus RNA, família Picornaviridae. Reservatório - O homem, principalmente. Também primatas, como chimpanzés e sagüis. Modo de transmissão - Fecal-oral veiculação hídrica, pessoa a pessoa (contato intradomiciliar e institucional), alimentos contaminados e objetos inanimados. Transmissão percutânea (inoculação acidental) e parenteral (transfusão) é muito rara, devido ao curto período de viremia. Período de transmissibilidade - Desde há segunda semana antes do inicio dos sintomas ate o final da segunda semana de doença. DEFINIÇÃO DE CASO Suspeito – Suspeita clinica - laboratorial Sintomático ictérico - Indivíduo que apresentou subitamente, recente ou não, quadro de icterícia, acompanhada ou não de febre, mal estar, adinamia, náuseas, vômitos, mialgia, colúria, acolia e hipocolia fecal; Indivíduo que apresentou subitamente quadro de icterícia e evoluiu para o óbito sem outro diagnóstico etiológico confirmado. Sintomático anictérico – Indivíduo sem icterícia que apresente um ou mais sintomas como febre, mal-estar, náuseas, vômitos, mialgia, com aumento das aminotransferases. Assintomático – Indivíduo exposto a fonte de infecção bem documentada, dentre elas: diálise, hemotransfusão, acidente ocupacional com exposição percutânea ou de mucosas, procedimentos invasivos e cirúrgicos, odontológicos, colocação de “pircing”, tatuagens, uso de drogas endovenosas ou compartilhamento de seringas ou agulhas; Comunicante de caso de hepatite confirmado, independente da forma clinica e evolutiva do caso índice; Indivíduo com alteração das aminotransferases no soro igual ou superior a 3 vezes o valor normal Suspeito com marcador sorológico reagente Doador de hemocomponentes – Indivíduo assintomático doador de sangue ou hemoderivados, com um ou mais marcadores reagentes para hepatite A Indivíduo assintomático com marcador reagente para hepatite viral A Confirmado – Indivíduo que preenche as condições de suspeito com marcador anti-HAV IgM positivo ou reagente; OU indivíduo que preenche as condições de suspeito mais com vínculo epidemiológico com caso confirmado por sorologia de Hepatite viral A. 16 Av. Apurinã nº 04 – Praça 14 de Janeiro – CEP:69020-170 – Telefone: 92 3305-4724 UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GETÚLIO VARGAS NÚCLEO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA HOSPITALAR MEDIDAS DE CONTROLE E CONTENÇÃO Comunicar o caso suspeito/confirmado para o NVEH do HUGV para notificar, avaliar e monitorar possível surto. A notificação se faz importante para que sejam desencadeadas as medidas de controle e contenção. Os cuidados com o paciente incluem o afastamento do mesmo das atividades normais. A desinfecção de objetos, limpeza de bancadas, chão, entre outros pode ser feita utilizando clorexidine. As medidas preventivas incluem: educação dos PAS, colaboradores, acompanhantes e pacientes, quanto às boas praticas de higiene, com ênfase na lavagem das mãos apos o uso do banheiro, quando da preparação de alimentos e antes de se alimentar; para os PAS uso de EPI. Outra medida de controle é a vacina de vírus inativado contra a Hepatite A que esta disponível nos Centros de Referencia para Imunobiologicos Especiais (Crie), integrante do SUS. Hepatite B Doença viral que cursa de forma assintomática ou sintomática ate formas graves com insuficiência hepática fulminantes. As formas sintomáticas são caracterizadas por: mal-estar, cefaleia, febre baixa, anorexia, astenia, fadiga, artralgia, náuseas, vômitos, desconforto no hipocôndrio direito. A icterícia, geralmente, inicia-se quando a febre desaparece, podendo ser precedida por coluria e hipocolia fecal. Hepatomegalia ou hepatoesplenomegalia também podem estar presentes. Na forma crônica ocorre manutenção do processo inflamatório hepático por 6 meses ou mais. O risco de cronificacão pelo VHB depende da idade na qual ocorre a infecção sendo em < 1ano de idade em torno de 90%, entre 1 e 5 anos esse risco varia entre 20 e 50% e em adultos, entre 5 e 10%. Portadores de imunodeficiência congênita ou adquirida (HIV/AIDS) evoluem para a cronicidade com maior frequência. Agente etiológico - Vírus da Hepatite B (HBV), vírus DNA, da família Hepadnaviridae. Reservatório - O homem. Experimentalmente, chimpanzés, espécies de pato e esquilo. Modo de transmissão - O VHB é altamente infectivo e facilmente transmitido pela via sexual, por transfusões de sangue, procedimentos médicos e odontológicos e hemodiálise sem as adequadas normas de biossegurança, pela transmissão vertical (mãe-filho), por contatos íntimos domiciliares (compartilhamento de escova dental e laminas de barbear), acidentes perfurocortantes, compartilhamento de seringas e de material para a realização de tatuagens e piercings. Período de incubação - De 30 a 180 dias (em media, de 60 a 90 dias). Período de transmissibilidade - De 2 a 3 semanas antes dos primeiros sintomas, mantendo-se durante a evolução clinica da doença. O portador crônico pode transmitir por vários anos. DEFINIÇÃO DE CASO Sintomático ictérico - Individuo que desenvolveu icterícia subitamente (recente ou não), com ou sem sintomas como febre, mal-estar, náuseas, vômitos, mialgia, colúria e hipocolia fecal. - Individuo que desenvolveu icterícia subitamente e evoluiu para óbito, sem outro diagnostico etiológico confirmado. Sintomático anictérico - Individuo sem icterícia, que apresente um ou mais sintomas como febre, mal-estar, náusea, vômitos, mialgia e que, na investigação laboratorial, apresente valor aumentado das aminotransferases. 17 Av. Apurinã nº 04 – Praça 14 de Janeiro – CEP:69020-170 – Telefone: 92 3305-4724 UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GETÚLIO VARGAS NÚCLEO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA HOSPITALAR Assintomático - Individuo exposto a uma fonte de infecção bem documentada (na hemodiálise, em acidente ocupacional com exposição percutânea ou de mucosas, por transfusão de sangue ou hemoderivados, procedimentos cirúrgico-odontológicos/odontológicos/colocação de piercing/tatuagem com material contaminado, por uso de drogas endovenosas com compartilhamento de seringa ou agulha. - Comunicante de caso confirmado de hepatite, independente da forma clinica e evolutiva do caso índice. - Individuo com alteração de aminotransferases no soro, igual ou superior a três vezes o valor máximo normal dessas enzimas, segundo o método utilizado. Suspeito com marcador sorológico reagente Doador de sangue - Individuo assintomático doador de sangue, com um ou mais marcadores reagentes para Hepatite B. Indivíduo assintomático com marcador reagente para hepatite viral B. - Confirmado - Individuo que preenche as condições de caso suspeito e que apresente um ou mais dos marcadores sorológicos reagentes ou exame de biologia molecular para Hepatite B conforme listado abaixo: - HBsAg reagente; - Anti-HBc IgM reagente; - DNA do VHB detectável. MEDIDAS DE CONTROLE Inclui a profilaxia pós-exposição, o não-compartilhamento ou reutilização de seringas e agulhas; triagem obrigatória dos doadores de sangue; inativação viral de hemoderivados; e medidas adequadas de biossegurança nos estabelecimentos de saúde. A vacinação e a medida mais segura para a prevenção da Hepatite B. No Brasil, a vacina contra Hepatite B esta disponível nas salas de vacinação do SUS para faixas etárias especificas e para situações de maior vulnerabilidade, assim como para PAS susceptíveis. Os portadores e doentes devem ser orientados a evitar a disseminação do vírus adotando medidas simples, tais como usar preservativos nas relações sexuais, não doar sangue, evitar o compartilhamento de seringas e agulhas descartáveis. Recomenda-se, também, consultar as normas para os Centros de Referencia para Imunobiologicos Especiais (CRIE- Recomendações para imunização ativa e passiva de doentes com neoplasias e Recomendações para vacinação em pessoas infectadas pelo HIV). 18 Av. Apurinã nº 04 – Praça 14 de Janeiro – CEP:69020-170 – Telefone: 92 3305-4724 UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GETÚLIO VARGAS NÚCLEO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA HOSPITALAR Hepatite C Doença viral com infecções assintomáticas ou sintomáticas raramente formas fulminantes. As Hepatites sintomáticas são caracterizadas por mal-estar, cefaléia, febre baixa, anorexia, astenia, fadiga, artralgia, náuseas, vômitos, desconforto no hipocôndrio direito. A icterícia e encontrada entre 18% a 26% dos casos de Hepatite Aguda e inicia-se quando a febre desaparece, podendo ser precedida por coluria e hipocolia fecal. Pode também, apresentar hepatomegalia ou hepatoesplenomegalia. A taxa de cronificacao varia entre 60 e 90%, sendo maior em funcao de alguns fatores do hospedeiro (sexo masculino, imunodeficiências, idade maior que 40 anos). Em media, de um quarto a um terço dos pacientes evolui para formas histológicas graves, num período de 20 anos. Esse quadro crônico pode ter evolução para cirrose e hepatocarcinoma. O uso concomitante de bebida alcoólica, em pacientes portadores do VHC, determina uma maior propensão para desenvolver cirrose hepática. Agente etiológico - Vírus da Hepatite C (VHC) é um vírus RNA da família Flaviviridae. Reservatório - O homem. Experimentalmente, o chimpanzé. Modo de transmissão - A transmissão ocorre, principalmente, por via parenteral. São consideradas populações de risco acrescido por via parenteral: indivíduos que receberam transfusão de sangue e/ou hemoderivados antes de 1993; pessoas que compartilham material para uso de drogas injetáveis (cocaína, anabolizantes e complexos vitamínicos), inaláveis (cocaína) e pipadas (crack); pessoas com tatuagem, piercings ou que apresentem outras formas de exposição percutânea. A transmissão sexual pode ocorrer, principalmente, em pessoas com múltiplos parceiros e com pratica sexual de risco acrescido (sem uso de preservativo), sendo que a coexistência de alguma DST – inclusive o HIV – constitui um importante facilitador dessa transmissão. A transmissão Peri natal e possível e ocorre, quase sempre, no momento do parto ou logo apos. A transmissão intra-uterina e incomum. A media de infecção em crianças nascidas de mães VHC positivas e de, aproximadamente, 6% – havendo co-infeccao com HIV, sobe para 17%. A transmissão pode estar associada ao genótipo e a carga viral elevada do VHC. Apesar da possibilidade da transmissão pelo aleitamento materno (partículas virais foram demonstradas no colostro e leite materno), não ha evidencias conclusivas de aumento do risco a transmissão, exceto na ocorrência de fissuras ou sangramento nos mamilos. Período de incubação - Varia de 15 a 150 dias (media de 50 dias). Período de transmissibilidade - Inicia-se 1 semana antes dos sintomas e mantém enquanto o paciente apresentar com RNA-HCV detectável. Definição de caso Sintomático ictérico - Individuo que desenvolveu icterícia subitamente (recente ou não), com ou sem sintomas como febre, mal-estar, náuseas, vômitos, mialgia, colúria e hipocolia fecal. - Individuo que desenvolveu icterícia subitamente e evoluiu para óbito, sem outro diagnostico etiológico confirmado. Sintomático anictérico - Individuo sem icterícia, que apresente um ou mais sintomas como febre, mal-estar, náusea, vômitos, mialgia e que, na investigação laboratorial, apresente valor aumentado das aminotransferases. 19 Av. Apurinã nº 04 – Praça 14 de Janeiro – CEP:69020-170 – Telefone: 92 3305-4724 UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GETÚLIO VARGAS NÚCLEO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA HOSPITALAR Assintomático - Individuo exposto a uma fonte de infecção bem documentada (na hemodiálise, em acidente ocupacional com exposição percutânea ou de mucosas, por transfusão de sangue ou hemoderivados, procedimentos cirúrgico-odontológicos/odontológicos/colocação de piercing/tatuagem com material contaminado, por uso de drogas endovenosas com compartilhamento de seringa ou agulha. - Comunicante de caso confirmado de hepatite, independente da forma clinica e evolutiva do caso índice. - Individuo com alteração de aminotransferases no soro, igual ou superior a tres vezes o valor Maximo normal dessas enzimas, segundo o método utilizado. Suspeito com marcador sorológico reagente Doador de sangue - Individuo assintomático doador de sangue, com um ou mais marcadores reagentes para Hepatite C. Indivíduo assintomático com marcador reagente para hepatite viral C. - Individuo que preenche as condições de caso suspeito, e que apresente anti-HCV reagente e HCV-RNA detectável. MEDIDAS DE CONTROLE Não ha vacina, nem imunoglobulina para a Hepatite C. Aos portadores crônicos do HCV são recomendadas as vacinas contra Hepatite A e B, se forem suscetíveis, evitando o risco dessas infecções. E importante orientar os portadores do HCV para evitar a transmissão do vírus. A possibilidade da transmissão vertical (mãe - filho) e pelo aleitamento materno deve ser problematizada com mães infectadas pelo HCV. Usuários de drogas injetáveis, inaláveis e crack não devem compartilhar seringas, canudos e cachimbos. Embora o risco de transmissão sexual seja pequeno, essa informação deve ser repassada para casais discordantes (um tem a infecção e o outro não). Entretanto, como forma de prevenção de DST, incluindo a Hepatite B, o uso de preservativo deve ser estimulado. O portador não deve fazer doação de sangue. Os profissionais devem seguir as normas de biosseguranca nos estabelecimentos de saúde e em lojas de tatuagens e piercing. Em exposições com paciente-fonte infectado pelo vírus da Hepatite C e pacientes com fonte desconhecida, esta recomendado o acompanhamento do PAS. Como o período de incubação da Hepatite C dura, em media, 7 semanas (variando entre 2 a 24 semanas) e a grande maioria (>75%) dos casos agudos e assintomática, e necessária a investigação laboratorial para o diagnostico. Na ausência de medidas profiláticas (p. ex. imunoglobulinas ou vacinas) para prevenção da transmissão do HCV e diante de algumas evidencias de que o tratamento da infecção aguda com antivirais (p. ex. Interferon) poderia prevenir a evolução para doença crônica, sugere-se, principalmente nas exposições de alto risco com fonte positiva, a realização da pesquisa de HCV RNA, no 90o dia apos a exposição. Esse exame esta indicado para o diagnostico e tratamento precoce da infecção aguda. O tratamento da Hepatite C Aguda devera ser realizado antes de 120 dias de evolução da doença, para melhor resposta terapêutica, em serviço especializado. Apos 180 dias de evolução, a Hepatite C e considerada crônica, e o tratamento devera ser feito de acordo com as indicações para essa forma da doença. 20 Av. Apurinã nº 04 – Praça 14 de Janeiro – CEP:69020-170 – Telefone: 92 3305-4724 UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GETÚLIO VARGAS NÚCLEO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA HOSPITALAR Quadro 1. Diagnóstico sorológico simplificado das hepatites virais. Hepatite A Anti-HAV Total Anti-HAV IgM Interpretação R (+) R (+) Hepatite aguda ou infecção recente pelo VHA R (+) NR (-) Infecção passada, imunidade por contato prévio ou vacina NR (-) NR (-) Indivíduo susceptível. Avaliar indicação de vacina R (+):Reagente; NR (-): Não reagente; VHA: Vírus da Hepatite A Screening sorológico para Hepatite B HBsAg R (+) Anti HBcTotal NR (-) R (+) NR (-) R (+) R (+) NR (-) NR (-) Interpretação Infecção na fase aguda ou falso positivo. Repetir sorologia após 30 dias Hepatite aguda ou crônica. Solicitar anti-HBc IgM Falso positivo ou cura ou hepatite B oculta (desaparecimento do HBsAG). Solicitar anti-HBs Indivíduo susceptível. Avaliar indicação de vacina R (+):Reagente; NR (-): Não reagente; VHB: Vírus da Hepatite B Marcadores sorológicos para Hepatite B crônica Marcador sorológico HBsAg HBeAg Anti-HBe HBV-DNA (quantitativo) Interpretação Presença por mais de 24 semanas é indicativo de hepatite cronica Sua detecção na hepatite crônica indica replicação viral, exceto em cepas do VHB com mutação pré-core (não produtoras de proteína “e”) Sua presença está associada à redução ou ausência de replicação viral, indicando melhora bioquímica e histológica Usado para monitorar o tratamento pode está presente em qualquer fase da doença HDV ou VHD: Vírus da Hepatite Delta é um vírus RNA defectivo, ou seja, incompleto, que necessita da presença do VHB para replicação e ação patogênica. Hepatite D - Delta Formas HBsAg Coinfecção Superinfecção Cura R (+) R (+) NR (-) Anti-HBc Total NR (-) R (+) R (+) Anti-HBc IgM R (+) NR (-) NR (-) Anti-HDV Total R (+) R (+) R (+) Anti-HBs NR (-) NR (-) R (+) Hepatite C Marcador sorológico Anti-HCV HCV-RNA (qualitativo) Interpretação Contato prévio com o VHC, não define se a infecção é aguda, recente, pregressa, crônica ou cura espontânea Indica presença do VHC. Usado para monitorar o tratamento 21 Av. Apurinã nº 04 – Praça 14 de Janeiro – CEP:69020-170 – Telefone: 92 3305-4724 UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GETÚLIO VARGAS NÚCLEO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA HOSPITALAR VARICELA E HERPES ZOSTER Varicela é uma infecção viral primária, aguda, altamente contagiosa, caracterizada por surgimento de exantema de aspecto maculo-papular de distribuição centrípeta, que, após algumas horas torna-se vesicular evolui rapidamente para pústulas e, posteriormente, forma crostas em 3 a 4 dias. Pode ocorrer febre moderada e sintomas sistêmicos. A principal característica clinica é o polimorfismo das lesões cutâneas que se apresentam nas diversas formas evolutivas, acompanhadas de prurido. Em crianças, geralmente, é uma doença benigna e auto-limitada. Em adolescentes e adultos, em geral, o quadro clinico é mais exuberante. Herpes zoster geralmente decorre de reativação do vírus da varicela que permanece em latência, reativando na idade adulta ou em pacientes imunocomprometidos, portadores de doenças crônicas degenerativas, neoplasias, AIDS dentre outras. O herpes zoster tem quadro pleomórfico causando desde doença benigna até formas graves com êxito letal. Após a fase de disseminação hematogenica na qual atinge a pele “caminha” centrípedamente pelos nervos periféricos até os gânglios nervosos, onde poderá permanecer em latência por toda a vida. Diversas causas podem levar a reativação do vírus, excepcionalmente há pacientes que desenvolvem herpes zoster após contato com pacientes com varicela e, até mesmo, com outro doente de zoster, o que indica a possibilidade de uma reinfecção em indivíduo previamente imunizado. É também possível uma criança adquirir varicela por contato com doente de zoster. Agente etiológico - Um vírus RNA, o Varicella-zoster, da família Herpetoviridae. Reservatório - O homem. Modo de transmissão Através de contato direto, pessoa-a-pessoa, por meio de gotículas e secreções respiratórias (disseminação aérea de partículas virais/aerossóis), e, raramente, através de contato com lesões de pele. Indiretamente é transmitida através de objetos contaminados com secreções de vesículas e membranas mucosas de pacientes infectados. Período de incubação - Entre 14 a 16 dias, podendo variar entre 10 a 20 dias apos o contato, podendo ser mais curto em pacientes imunodeprimidos e mais longo apos imunização passiva. Período de transmissibilidade - Varia de 1 a 2 dias antes da erupção cutânea ate 5 dias apos o surgimento do primeiro grupo de vesículas. Características epidemiológicas - A Varicela e uma doença benigna, mas altamente contagiosa que ocorre, principalmente, em menores de 15 anos, sendo mais freqüente no final do inverno e inicio da primavera. Indivíduos imunocomprometidos, quando adquirem Varicela primaria ou recorrente, possuem maior risco de evolução para doença grave. A taxa de ataque para a síndrome de Varicela congênita em recém-nascidos de mães com Varicela, no primeiro semestre de gravidez, é de 1,2%; quando a infecção ocorreu entre a 13a e 20a semanas de gestação, de 2%. recém-nascidos que adquirem Varicela entre os 5 e 10 dias de vida, cujas mães infectaram-se 5 dias antes do parto e 2 dias apos o mesmo, estão mais expostos a Varicela grave, cuja letalidade pode atingir 30%. A infecção intra-uterina e a ocorrência de Varicela antes dos 2 anos de idade estão relacionadas à ocorrência de zoster em idades mais jovens. O objetivo da vigilância epidemiológica no âmbito hospitalar dos casos de varicela reside não só em conhecer os padrões de ocorrência da doença (sazonalidade e distribuição por faixa etária), mas principalmente em detectar surtos em sua fase inicial, além de recomendar isolamento dos casos, visando impedir a disseminação da doença no ambiente hospitalar. 22 Av. Apurinã nº 04 – Praça 14 de Janeiro – CEP:69020-170 – Telefone: 92 3305-4724 UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GETÚLIO VARGAS NÚCLEO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA HOSPITALAR Definição de caso Suspeito de Varicela - Paciente com quadro discreto de febre moderada, de inicio súbito, que dura de 2 a 3 dias, e sintomas generalizados inespecíficos (mal-estar, adinamia, anorexia, cefaléia e outros) e erupção cutânea papulo-vesicular, que se inicia na face, couro cabeludo ou tronco (distribuição centripeta – cabeça e tronco). Surtos de Varicela - Considerar, surtos de Varicela, a ocorrência de numero de casos acima do limite esperado, com base nos anos anteriores, ou casos agregados em instituições, como creches, escolas e hospitais pediátricos. Varicela grave - Paciente com febre alta (>38oC) e lesões cutâneas polimorfas (papulas, vesículas, pústulas, crostas), que tenha sido hospitalizado, OU evoluiu com complicações ou óbito, E pertença a um dos seguintes grupos: recém-nascidos, adolescentes, adultos; pacientes imunodeprimidos, gestantes. Confirmado Critério clínico - São manifestações clinicas características da Varicela: paciente com febre moderada de 2 a 3 dias, de inicio repentino, sintomas generalizados inespecíficos (mal-estar, adinamia, anorexia, cefaleia e outros) e erupção cutânea papulo-vesicular. Critério clínico epidemiológico - Todo caso suspeito de Varicela que teve contato com caso de Varicela ate 8 dias antes do inicio do exantema. Descartado Caso suspeito de Varicela não grave - Cuja avaliação clinico-epidemiologica conclua como sendo outra doença. Caso suspeito de Varicela grave - Com diagnostico laboratorial negativo para Varicela ou confirmado como outra doença. MEDIDAS DE CONTROLE A vacina contra a Varicela encontra-se disponível nos Centros de Referencia de Imunobiologicos Especiais (CRIE) para ser administrada em acordo com as indicações especificas. A vacina contra Varicela integra o calendário de rotina de imunização da população indígena, tendo em vista a alta letalidade observada nesses povos. Situações especiais em que deve ser indicada a vacina contra a varicela, de acordo com as orientações dos Centros de Referências de Imunobiológicos Especiais (CRIE): Pacientes imunocomprometidos (LLA e tumores sólidos em remissão, pelo menos, 12 meses), desde que apresentem resultado maior ou igual a 1.200 linfócitos/mm3, sem radioterapia; caso esteja em quimioterapia, suspende-la por 7 dias antes e 7 dias depois da vacinação. Pessoas susceptíveis a doença candidatas a transplante de órgãos (fígado, rim, coração, pulmão e outros órgãos sólidos), pelo menos 3 semanas antes do ato cirúrgico. PAS, familiares susceptíveis a doença imunocompetentes que estejam em convívio comunitário ou hospitalar com imunocomprometidos em enfermaria onde haja caso de Varicela. Susceptíveis a doença, imunocompetentes, no momento da internação em enfermaria onde haja caso de Varicela. HIV positivo assintomático ou oligosintomático Crianças vacinadas com menos de 6 meses de idade devem receber a segunda dose após completar 12 meses. 23 Av. Apurinã nº 04 – Praça 14 de Janeiro – CEP:69020-170 – Telefone: 92 3305-4724 UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GETÚLIO VARGAS NÚCLEO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA HOSPITALAR Contra-indicações da vacina: Grávidas, mulheres em idade fértil devem evitar a gravidez até 30 dias após a imunização Imunodeprimidos, exceto nos casos acima previstos. Aqueles em tratamento imunossupressor somente deverão fazer uso após 3 meses de suspensão da medicação. Após 1 mês de suspensão do uso de corticóide em dose imunossupressora (2mg/Kg/dia ou mais prednisona, durante 14 ou mais).) Reação anafilática aos componentes Imunoglobulina Humana Anti-Varicela-Zoster (IGHAV) Deve ser utilizada em, no Maximo, ate 96 horas apos ter ocorrido o contato, o mais precocemente possível. Esta disponível nos Centros de Referencia de Imunobiologicos Especiais (CRIE). Indicação para IGHAV Indivíduos imunocomprometidos que tenham tido contato com pacientes com Varicela em fase contagiosa. Indivíduos susceptíveis de alto risco que tenham tido contato com pacientes com herpeszoster Menores de 6 meses de idade na ocorrência de surtos Crianças e adultos imunocomprometidos em qualquer idade Gestantes RN de mães nas quais a Varicela surgiu nos últimos 5 dias de gestação ou após 2 dias do parto RN prematuros, com < de 28 semanas OU < de 1Kg ao nascer MEDIDAS GERAIS E ESPECÍFICAS - Lavar as mãos, apos tocar nas lesões potencialmente infecciosas. - Crianças com Varicela não complicada são devem retornar à escola apos todas as lesões tenham evoluído para crostas. - Crianças imunodeprimidas ou que apresentam curso clinico prolongado só deverão retornar as atividades apos o termino da erupção vesicular. - Pacientes internados: Isolamento. - Desinfecção Concorrente dos objetos contaminados com secreções nasofaringeas. SÍFILIS A sífilis congênita é doença de notificação compulsória no Brasil desde 1986, sua vigilância tem como objetivos desenvolver ações para reduzir a morbimortalidade e conhecer o perfil epidemiológico desse agravo no Brasil e suas tendências, visando às ações de prevenção e controle. Sabe-se que pessoas com HIV/AIDS podem ter a historia natural da sífilis modificada, desenvolvendo neurossifilis mais precoce e em maior freqüência. Para esses pacientes é sempre indicada a punção lombar. Agente etiológico - Treponema pallidum, espiroqueta de alta patogenicidade. Reservatório - O homem. Modo de transmissão - Na sífilis adquirida é sexual sendo o contágio extragenital raro. Na sífilis congênita ocorre transmissão da infecção para o feto por via hematogênica, transplacentária, em qualquer fase gestacional. A transmissão não-sexual da sífilis é excepcional, havendo poucos casos por transfusões de sangue e por inoculação acidental. 24 Av. Apurinã nº 04 – Praça 14 de Janeiro – CEP:69020-170 – Telefone: 92 3305-4724 UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GETÚLIO VARGAS NÚCLEO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA HOSPITALAR Período de incubação - Na sífilis adquirida, o período de incubação é cerca de 10 a 90 dias (em média 20 dias), a partir do contato sexual infectante. Já a criança com sífilis congênita, ao nascimento, pode já encontrar-se gravemente enferma, com manifestações clínicas menos intensas, ou até aparentemente saudável, vindo a manifestar sinais da doença mais tardiamente, meses ou anos depois, quando seqüelas graves e irreversíveis ter-se-ão instalados. Sífilis congênita - É o resultado da disseminação hematogênica do Treponema pallidum, da gestante infectada não tratada ou inadequadamente tratada para seu concepto, via transplacentária. A transmissão vertical do T. pallidum pode ocorrer em qualquer fase gestacional ou estágio clínico da doença materna. Sífilis congênita recente - Os sinais e sintomas surgem logo após o nascimento ou nos primeiros 2 anos de vida, comumente nas 5 primeiras semanas. Os principais sinais são: baixo peso, rinite com coriza serosanguinolenta, obstrução nasal, prematuridade, osteocondrite, periostite ou osteíte, choro ao manuseio. Podem ocorrer hepatoesplenomegalia, alterações respiratórias ou pneumonia, hidropsia, pseudoparalisia dos membros, fissura orificial, condiloma plano, pênfigo palmo plantar e outras lesões cutâneas, icterícia e anemia. Quando ocorre invasão maciça de treponemas e/ou esses são muito virulentos, a evolução do quadro é grave e a letalidade, alta. Sífilis congênita tardia - Os sinais e sintomas são observados a partir do 2º ano de vida. Os principais sintomas são: tíbia em lâmina de sabre, fronte olímpica, nariz em sela, dentes deformados (dentes de Hutchinson), mandíbula curta, arco palatino elevado, ceratite intersticial com cegueira, surdez neurológica, dificuldade no aprendizado, hidrocefalia e retardo mental. Todo caso definido como sífilis congênita, segundo os critérios de definição de caso, deve ser notificado à Vigilância Epidemiológica (Portaria n.º 542, de 22/12/1986 publicada no D.O.U. de 24/12/1986). A notificação é feita pelo preenchimento e envio da Ficha de Notificação e Investigação Epidemiológica de Caso de Sífilis Congênita, e deve ser preenchida pelo médico ou outro profissional de saúde no exercício de sua função. Definição de caso - Para fins de vigilância epidemiológica, será considerado caso de sífilis congênita e assim deverá ser notificado: Toda criança, aborto, ou natimorto de mãe com evidência clínica para sífilis e/ou sorologia não-treponêmica reagente para sífilis com qualquer titulação, na ausência de teste confirmatório treponêmico, realizado no pré-natal, no momento do parto ou curetagem, que não tenha sido tratada ou tenha recebido tratamento inadequado; Todo indivíduo com menos de 13 anos com as seguintes evidências sorológicas: titulações ascendentes (testes não-treponêmicos) e/ou testes não-treponêmicos reagentes após 6 meses (exceto em situação de seguimento terapêutico) e/ou testes treponêmicos reagentes após 18 meses e/ou títulos em teste não-treponêmico maiores que os da mãe. Em caso de evidência sorológica apenas, deve ser afastada a possibilidade de sífilis adquirida; Todo indivíduo com menos de 13 anos, com teste não-treponêmico reagente e evidência clínica, liquórica ou radiológica de sífilis congênita; Toda situação de evidência de T. pallidum em placenta ou cordão umbilical e/ou amostra de lesão, biópsia ou necropsia de criança, produto de aborto ou natimorto por meio de exames microbiológicos. 25 Av. Apurinã nº 04 – Praça 14 de Janeiro – CEP:69020-170 – Telefone: 92 3305-4724 UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GETÚLIO VARGAS NÚCLEO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA HOSPITALAR MEDIDAS DE CONTROLE Observar a correta forma de tratamento dos pacientes para contribuir com a interrupção da cadeia de transmissão através do diagnostico precoce e tratamento adequados. Aconselhamento - Orientações ao paciente com DST para que observe as possíveis situações de risco em suas praticas sexuais, desenvolva a percepção quanto à importância do seu tratamento e de seus parceiros sexuais e adote comportamentos preventivos. Promoção do uso de preservativos; aconselhamento aos parceiros, e educação em saúde, de modo geral. As associações entre diferentes DST são freqüentes, destacando-se, atualmente, a relação entre a presença de DST e o aumento do risco de infecção pelo HIV, principalmente na vigência de ulceras genitais. Desse modo, se o profissional estiver capacitado a realizar aconselhamento, pré e teste, para detecção de anticorpos anti-HIV, quando do diagnostico de uma ou mais DST, essa opção deve ser oferecida ao paciente. Portanto, toda DST constitui-se em evento sentinela para a busca de outra doença sexualmente transmissível e possibilidade de associação com o HIV. E necessário, ainda, registrar que o Ministério da Saúde preconiza a “abordagem sindromica” aos pacientes com DST, visando aumentar a sensibilidade no diagnostico e tratamento dessas doenças, o que resultara em maior impacto na sua redução. AIDS A Síndrome da Imunodeficiência Humana Adquirida SIDA/AIDS é uma doença que representa grave problema de saúde de caráter pandêmico, com ampla fonte de infecção (vertical, aleitamento, sexual, acidentes perfuro cortantes, UDI, tatuagens/piercing, material de manicure, odontológico, sangue e hemoderivados, etc). O vírus da imunodeficiência humana (HIV) leva a destruição dos linfócitos T CD4+, com progressiva disfunção do sistema imunológico. Assim, a contagem de linfócitos T CD4+ é importante marcador dessa imunodeficiência, sendo utilizada para estimar prognostico, avaliar a indicação de inicio de terapia antirretroviral, e monitorar o tratamento, assim como a adesão. Mundialmente a historia natural do HIV/AIDS vem sendo alterada, consideravelmente, pela terapia antirretroviral (TARV) que foi introduzida no Brasil em 1996 e coordenada pelo Programa Nacional de DST e AIDS, onde uma das principais prioridades é a redução da transmissão vertical do HIV. Agente etiológico - HIV-1 e HIV-2, retrovírus da família Lentiviridae. Reservatório - O homem. Modo de transmissão - O HIV pode ser transmitido por via sexual (esperma e secreção vaginal); pelo sangue (via parenteral e vertical); e pelo leite materno. Desde o momento de aquisição da infecção, o portador do HIV é transmissor potencial, entretanto, os indivíduos com infecção muito recente (“infecção aguda”) ou imunossupressão avançada têm maior concentração do HIV no sangue (carga viral) e nas secreções sexuais, transmitindo com maior facilidade o vírus. Alguns processos infecciosos e inflamatórios favorecem a transmissão do HIV, a exemplo de doenças sexualmente transmissíveis (DST), como a sífilis, o herpes genital e o Cancro Mole. 26 Av. Apurinã nº 04 – Praça 14 de Janeiro – CEP:69020-170 – Telefone: 92 3305-4724 UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GETÚLIO VARGAS NÚCLEO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA HOSPITALAR As DST não ulcerativas, tais como: Gonorréia, infecção por clamídia, tricomoniase, ou outras infecções do trato genital inferior como, por exemplo, a vaginose bacteriana e Candidiase, e processos inflamatórios, como vaginites químicas causadas por espermicidas e outras substancias. As cervicites alem do processo inflamatório adjacente, cursam quase que invariavelmente com a presença de ectopias, o que lhes confere solução de continuidade entre o ambiente vaginal e a circulação sanguínea, favorecendo a aquisição ou transmissão do HIV. As verrugas, igualmente, causam friabilidade da mucosa infectada, levando a formação de micro fissuras, e, portanto, maior risco de aquisição ou transmissão do HIV. Período de incubação - Compreendido entre a infecção pelo HIV e o aparecimento de sinais e sintomas da fase aguda, podendo variar de 5 a 30 dias. Período de latência - E o período apos a fase de infecção aguda, ate o desenvolvimento da imunodeficiência). Esse período varia entre 5 a 10 anos. Período de transmissibilidade - O individuo infectado pelo HIV pode transmiti-lo em todas as fases da infecção (infecção aguda, fase assintomática, fase sintomático inicial, AIDS com doenças oportunistas), risco esse proporcional a magnitude da viremia, ou seja, quanto maior a carga viral, maior a chance de transmitir a infecção. Outros fatores de risco associados aos mecanismos de transmissão do HIV: Relação sexual desprotegida Reutilização de agulhas e seringas, bem como, seu compartilhamento Acidente ocupacionais envolvendo perfuro cortantes e conjuntivas Gestação em mulheres HIV+ Recepção de órgãos e sêmen de doadores não testados Utilização de sangue e derivados não testados adequadamente VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA NO AMBITO HOSPITALAR Objetivos - Acompanhar os casos suspeito e confirmados da doença internados nas demais clinicas do HUGV para notificação, comportamentos de risco ou atitudes da equipe quanto à vulnerabilidade, visando orientar as ações de prevenção e controle no ambiente hospitalar visando, conseqüentemente, reduzir a ocorrência de acidentes ocupacionais, assim como a morbimortalidade associada a AIDS, tendo em vista o diagnóstico precoce. Notificação - Notifica-se o caso confirmado de AIDS através do preenchimento da Ficha de Notificação/Investigação de AIDS, adulto, disponível no Sinan, pelo medico ou outro profissional de saúde. Definição de caso - Os critérios para a caracterização de casos de AIDS são descritos na publicação “Critérios de Definição de Casos de AIDS em Adultos e Crianças” que podem ser acessados no endereço eletrônico www.Aids.gov.br. MEDIDAS DE CONTROLE Prevenção da transmissão sexual - Baseia-se na informação e educação visando a pratica do sexo seguro, pelo uso consistente de preservativos masculino e feminino nas relações sexuais, como principal estratégia de prevenção. Prevenção da transmissão sanguínea Transfusão de sangue - Triagem de doadores, afastando aqueles em risco de infecção pelo HIV e realização de teste obrigatório para detecção de anticorpos anti-HIV. A conscientização dos doadores, no sentido de auto-avaliar os riscos de infecção pelo HIV a que possam ter sido submetidos, evitando ser identificada a doação, constitui-se na melhor medida de prevenção da transmissão do HIV por essa via. 27 Av. Apurinã nº 04 – Praça 14 de Janeiro – CEP:69020-170 – Telefone: 92 3305-4724 UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GETÚLIO VARGAS NÚCLEO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA HOSPITALAR Injeções e instrumentos perfuro-cortantes- Recomendações especificas devem ser seguidas, durante a realização de procedimentos que envolvam a manipulação de material perfurocortante, observando-se a máxima atenção durante a realização dos procedimentos, nunca utilizar os dedos como anteparo, durante a realização de procedimentos, nunca reencapar, entortar ou quebrar agulhas com as mãos, desprezar o material perfuro-cortante (agulhas, scalp, laminas de bisturi, vidrarias, entre outros) em recipientes com tampa e resistentes a perfuração e preferencialmente incinerar o lixo hospitalar. EPI obrigatório - Quando não descartáveis, devem ser meticulosamente, limpos para, depois, serem desinfetados e esterilizados. Os materiais descartáveis, apos sua utilização, devem ser acondicionados em caixas apropriadas, com paredes duras, para evitar acidentes (Descartex). O HIV e muito sensível aos métodos padronizados de esterilização e desinfecção (de alta eficácia), sendo inativado por meio de produtos químicos específicos e do calor, mas não é inativado por irradiação ou raios-gama. Prevenção da transmissão materno-infantil do HIV - As gestantes portadoras do HIV deverão iniciar a profilaxia da transmissão vertical a partir da 14a semana. Aquelas que tiverem indicação de tratamento para a AIDS deverão realizá-lo, para maior orientação recomendamos consultar a publicação da PN-DST/AIDS “Recomendações para Profilaxia da Transmissão Materno-Infantil do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes” que pode ser acessado no endereço eletrônico www.Aids.gov.br. ENCEFALOPATIAS ESPONGIFORMES TRANSMISSÍVEIS HUMANAS - DOENÇA DE CREUTZFELDT – JACOB Doença de Creutzfeldt-Jakob (DCJ) foi descrita pela primeira vez como entidade clínica nos anos 20, na Alemanha, por Hans Gerhard Creutzfeldt e Alfons Jakob como uma encefalopatia espongiforme subaguda, e representa o protótipo de um conjunto de condições neurológicas degenerativas, raras, que acometem o ser humano. Agente causal: partícula proteinácea com capacidade infectante – o prion Formas/Denominação /Ano de descrição do 1º Caso: Kuru 1955; Doença de Creutzfeldt–Jakob Esporádica (1921), Familial (1924), Iatrogênica (1974), Nova variante (1996); Doença de Gerstmann-Sträussler-Scheinker (GSS) 1936; Insônia Familial Fatal (IFF) 1986 De 1986 a 2006 em torno de 97% dos casos registrados em todo o mundo, eram provenientes do Reino Unido. Até 2006, 21 países da Europa e quatro países fora (Canadá e Estados Unidos, Israel, Japão) registravam casos nativos. A partir de 2006, Canadá, República Checa, Japão e Polônia vêm apresentando aumento de incidência de casos. No HUGV foram investigados 5 casos suspeitos sendo detectado a proteína Pr14-3-3 no líquor céfalo raquidiano (LCR) de dois casos e no tecido cerebral, após óbito, confirmado em um paciente. Vigilância epidemiológica - Identificar fatores de risco: • Viagens ao exterior, em especial a países com casos de EE; • Hábitos de ingestão de carne ou de produtos cárneos importados de países com casos de vDCJ a partir da década de 80 (para identificação da variante – vDCJ); • História de existência de casos semelhantes na família, em parentes de primeiro grau (na identificação de formas familiais); • Antecedentes de realização de cirurgias com enxertos de dura mater, transplante de córnea, uso de eletrodos invasivos, tratamento com hormônios de pituitária de cadáveres humanos, ou outros produtos suspeitos (na investigação de formas iatrogênicas). 28 Av. Apurinã nº 04 – Praça 14 de Janeiro – CEP:69020-170 – Telefone: 92 3305-4724 UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GETÚLIO VARGAS NÚCLEO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA HOSPITALAR Exposição acidental de PAS: As precauções pessoais adotadas na assistência a pacientes com suspeita de DCJ ou vDCJ, no manuseio de materiais e procedimentos de limpeza são as mesmas preconizadas para a prevenção de hepatites B e C e HIV. Precauções de Contato Contato clínico, social e investigações clínicas não invasivas, testes diagnósticos e intervenções envolvendo tecidos não infectivos com pacientes de EET não representam risco para trabalhadores de saúde, parentes ou comunidade. Considerando-se os conhecimentos atuais não é necessário isolamento do paciente; eles podem permanecer em enfermarias ou em casa, utilizando-se as precauções universais. Em casa, no hospital e laboratório, são recomendadas precauções universais de manipulação de sangue ou outros fluidos para se evitar a transmissão, sem modificações especiais. As boas práticas de enfermagem para prevenir complicações relacionadas à imobilidade do paciente como escaras são importantes nos cuidados de um paciente de DCJ. A permanência em quarto separado não é medida de controle de infecção; apenas tem valor humano para o conforto dos pacientes e seus parentes. Encefalopatias espongiformes transmissíveis humanas - Resumo das Principais Características Clínicas: Doença Modo de transmissão Quadro clínico Grupos afetados Início dos Sintomas Evolução Kuru Canibalismo Ataxia e tremor, limitação motora Mulheres e crianças da Nova Guiné 4 a 40 anos 1 ano GSS Familiar autossômica dominante Parente de 1º grau Demência Síndrome cerebelar rara e mioclonias Homens e mulheres 40 anos Em média 5 anos IFF Familiar autossômica dominante Insônia, sonhos vívidos e agitação onírica Distúrbios neurovegetativos Homens e mulheres 40 anos 1 ano ou mais DCJJ Esporádica, não determinada (85%) Mutações nos genes da proteína (10 a 15%) Iatrogênica (adquirida) Demência precoce Mioclonias Sinais piramidais, extrapiramidais e cerebelares Homens e mulheres (incidência = 0,5 a 1caso/1 milhão de hab./ano) 50 a 70 anos 1 ano (em média 8 meses) vDCJ Adquirida: carne bovina contaminada com EEB Transfusão de sangue Sintomas psiquiátricos e sensoriais comuns Anormalidades neurológicas 6m a 2 anos após os sintomas psiquiátricos Demência tardia Homens e mulheres < 30 anos 6 meses a 2 anos (em média 13 meses) Fonte: Adaptado de WHO Manual for Strengthening Diagnosis and Surveillance of Creutzfeldt-Jacob Disease. Geneva: WHO;1998. p. 3, e WHO. Manual for surveillance of human transmissible spongiform encephalopathies including variant Creutzfeldt-Jakob disease. Geneva: WHO; 2003. p. 11. 29 Av. Apurinã nº 04 – Praça 14 de Janeiro – CEP:69020-170 – Telefone: 92 3305-4724 UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GETÚLIO VARGAS NÚCLEO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA HOSPITALAR - Fluxograma do Sistema Simplificado de Vigilância das Doenças Priônicas (com enfoque na DCJ) - CASOS SUSPEITOS LÍQUOR SANGUE Punção Lombar TECIDOS CEREBRAIS Punção Venosa 1 a 2ml Soro 2ml Sangue periférico 2ml Necropsia Fragmentos ou blocos de tecido ALIQUOTAGEM EM FRAÇÕES COM ARMAZENAGEM DE 2ª AMOSTRA PELO LACEN FRASCOS ESTÉREIS FRASCOS COM EDTA FRASCOS COM FORMOL E BLOCOS DE PARAFINA FRASCOS ESTÉREIS REFRIGERADO DE 4 A 8o C TEMPERATURA AMBIENTE PROTEÍNA (Pr)14-3-3 LIM 15 RESERVA TÉCNICA POLIMORFÍSMO OU MUTAÇÕES DO CÓDON 129 DO GEN Ac anti PrPsc/Proteína TAUUbiquitina/GFAP β amilóide/α sinucleina 30 Av. Apurinã nº 04 – Praça 14 de Janeiro – CEP:69020-170 – Telefone: 92 3305-4724 UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GETÚLIO VARGAS NÚCLEO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA HOSPITALAR Parte III: Outros Agravos de Notificação Compulsória ACIDENTES OCUPACIONAIS COM EXPOSIÇÃO À MATERIAL BIOLÓGICO PACIENTE FONTE DE ACIDENTE COM MATERIAL BIOLÓGICO Entende-se por profissionais e trabalhadores da área da saúde (PAS) aqueles que atuam, direta ou indiretamente, em atividades onde há risco de exposição ao sangue e a outros materiais biológicos, incluindo aqueles profissionais que prestam assistência ambulatorial, domiciliar, atendimento pré-hospitalar e ações de resgate. Os tipos de exposições que podem trazer riscos de transmissão ocupacional do HIV e dos vírus das hepatites B (HBV) e C (HCV) são: Exposições percutâneas – lesões provocadas por instrumentos perfurantes e cortantes (p.ex. agulhas, bisturi, vidrarias); Exposições em mucosas – p.ex. quando há respingos na face envolvendo olho, nariz, boca ou genitália; Exposições cutâneas (pele não-íntegra) – p.ex. contato com pele com dermatite ou feridas abertas; Mordeduras humanas – consideradas como exposição de risco quando envolverem a presença de sangue, devendo ser avaliadas tanto para o indivíduo que provocou a lesão quanto àquele que tenha sido exposto. Os acidentes de trabalho com sangue e outros fluidos potencialmente contaminados devem ser tratados como casos de emergência médica, uma vez que, para se obter maior eficácia, as intervenções para profilaxia da infecção pelo HIV e hepatite B necessitam ser iniciadas logo após a ocorrência do acidente. É importante ressaltar que as profilaxias pós-exposição não são totalmente eficazes. Assim, a prevenção da exposição ao sangue ou a outros materiais biológicos é a principal e mais eficaz medida para evitar a transmissão do HIV e HVB e HVC. Desta forma, ações educativas permanentes e medidas de proteção individual e coletiva são fundamentais. Risco De Transmissão Do Vírus Da Imunodeficiência Humana (HIV) Estudos realizados estimam que o risco de transmissão do HIV, em média é de 0,3% (IC 95% = 0.2 – 0.5%) em acidentes percutâneos, de 0,09 % (IC 95% = 0.006 – 0.5%) após exposições em mucosas. O risco após exposições envolvendo pele não-íntegra não é precisamente quantificado, estimando-se que ele seja inferior ao risco das exposições em mucosas. 31 Av. Apurinã nº 04 – Praça 14 de Janeiro – CEP:69020-170 – Telefone: 92 3305-4724 UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GETÚLIO VARGAS NÚCLEO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA HOSPITALAR Risco De Transmissão Do Vírus Da Hepatite B (HVB) O risco de contaminação pelo vírus da Hepatite B (HBV) está relacionado, principalmente, ao grau de exposição ao sangue no ambiente de trabalho e também à presença ou não do antígeno HBeAg no paciente-fonte. Em exposições percutâneas envolvendo sangue sabidamente infectado pelo HBV e com a presença de HBeAg (o que reflete uma alta taxa de replicação viral e, portanto, uma maior quantidade de vírus circulante), o risco de hepatite clínica varia entre 22 a 31% e o da evidência sorológica de infecção de 37 a 62%. Quando o paciente-fonte apresenta somente a presença de HBsAg (HBeAg negativo), o risco de hepatite clínica varia de 1 a 6% e o de soroconversão 23 a 37%. Já foi demonstrado que, em temperatura ambiente, o HBV pode sobreviver em superfícies por períodos de até 1 semana. Portanto, infecções pelo HBV em profissionais de saúde, sem história de exposição não-ocupacional ou acidente percutâneo ocupacional, podem ser resultado de contato, direto ou indireto, com sangue ou outros materiais biológicos em áreas de pele não-íntegra, queimaduras ou em mucosas. A possibilidade de transmissão do HBV a partir do contato com superfícies contaminadas também já foi demonstrada em investigações de surtos de hepatite B, entre pacientes e profissionais de unidades de hemodiálise. Risco De Transmissão Do Vírus Da Hepatite C (HCV) O vírus da hepatite C (HCV) só é transmitido de forma eficiente através do sangue. A incidência média de soroconversão, após exposição percutânea com sangue sabidamente infectado pelo HCV é de 1.8% (variando de 0 a 7%). Um estudo demonstrou que os casos de contaminações só ocorreram em acidentes envolvendo agulhas com lúmen. Ao contrário do HBV, dados epidemiológicos sugerem que o risco de transmissão do HCV, a partir de superfícies contaminadas não é significativo, exceto em serviços de hemodiálise, onde já foram descritos casos nos quais houve contaminação ambiental e níveis precários de práticas de controle de infecção. Procedimentos Recomendados Nos Casos De Exposição Aos Materiais Biológicos Cuidados Imediatos com a Área De Exposição Recomenda-se como primeira conduta, após a exposição à material biológico, os cuidados imediatos com a área atingida. Essas medidas incluem a lavagem exaustiva do local exposto com água e sabão nos casos de exposições percutâneas ou cutâneas. Apesar de não haver nenhum estudo que demonstre o benefício adicional ao uso do sabão neutro nesses casos, a utilização de soluções anti-sépticas degermantes é uma opção. Não há nenhum estudo que justifique a realização de expressão do local exposto como forma de facilitar o sangramento espontâneo. Nas exposições de mucosas, deve-se lavar exaustivamente com água ou com solução salina fisiológica. Procedimentos que aumentam a área exposta (cortes, injeções locais) e a utilização de soluções irritantes como éter, hipoclorito ou glutaraldeído são contra-indicados. 32 Av. Apurinã nº 04 – Praça 14 de Janeiro – CEP:69020-170 – Telefone: 92 3305-4724 UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GETÚLIO VARGAS NÚCLEO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA HOSPITALAR CLASSIFICAÇÃO DE RISCO DOS MATERIAIS BIOLÓGICOS Materiais biológicos COM risco ocupacional de transmissão do HIV Materiais biológicos SEM risco ocupacional de transmissão do HIV Sangue, sêmen, secreção vaginal, liquor céfalo raquidiano, tecidos, exsudatos inflamatórios, cultura de células, líquido pleural, pericárdico, peritoneal, articular e amniótico. Suor, urina, fezes, escarro e secreções nasais, vomito, lagrima e saliva, porém a presença de sangue nestes materiais torna-os infectantes, ou seja , de risco. CARACTERISTICAS DO ACIDENTE MAIOR GRAVIDADE (>grave) Maior volume de sangue: Lesões profundas provocadas por material perfurocortante, presença de sangue visível no instrumento, acidentes com agulhas previamente utilizadas em veia ou artéria do paciente-fonte e acidentes com agulhas de grosso calibre. Maior inoculo viral: Presença de carga viral elevada, como por exemplo, em situações de doença avançada e na infecção aguda pelo HIV. MENOR GRAVIDADE (<grave) Lesão superficial, ausência de sangue visível no dispositivo, agulha sem lumem. PROFILAXIA ANTIRETROVIRAL PÓS-EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL AO HIV (PEP) EXPOSIÇÃO PERCUTÂNEA PACIENTE-FONTE CONHECIDO PACENTE-FONTE DESCONHECIDO HIV + HIV - HIV DESCONHECIDO MAIOR GRAVIDADE Indicar PEP com esquema expandido PEP não 3 recomendada Em geral PEP não 4 recomendada Em geral PEP não recomendada 5 MENOR GRAVIDADE Indicar PEP com esquema 1 expandido PEP não 3 recomendada Em geral PEP não 4 recomendada Em geral PEP não recomendada 5 EXPOSIÇÃO DE MUCOSAS E/OU CUTÂNEA PACIENTE FONTE CONHECIDO MAIOR GRAVIDADE MENOR GRAVIDADE PACENTE-FONTE DESCONHECIDO HIV + HIV - HIV DECONHECIDO Indicar PEP com esquema expandido PEP não 3 recomendada Em geral PEP não 4 recomendada Em geral PEP não recomendada 5 PEP não 3 recomendada Em geral PEP não 4 recomendada Em geral PEP não recomendada 5 Considerar PEP com esquema 2 básico 33 Av. Apurinã nº 04 – Praça 14 de Janeiro – CEP:69020-170 – Telefone: 92 3305-4724 UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GETÚLIO VARGAS NÚCLEO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA HOSPITALAR 1.Indivíduos com carga viral < que 1.500 cópias apresentam risco muito reduzido de transmissão do HIV, podendo se optar pelo esquema básico de PEP; 2.”Considerar PEP” indica que o esquema é opcional e deve ser baseado na análise individual da exposição; 3.Sorologias negativas indicam que não há risco de transmissão do HIV, sendo a possibilidade de soroconversão recente, período de janela ou janela imunológica, diante de sorologia negativa sem a presença de sintomas de infecção agudo evento raro; 4.Quando indicada PEP deve ser iniciada com 2 drogas até que o resultado dos exames sejam conhecidos, para posterior suspensão ou adequação; 5.O uso de PEP deve ser individualizado, considerando o tipo de exposição e a probabilidade clinico-epidemiológica de infecção pelo HIV. Fluxograma: PROFILAXIA ANTI-RETROVIRAL APÓS EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL AO HIV SITUAÇÃO DO PACIENTE-FONTE HIV+ assintomático ou CV baixa ( < que 1500 cópias/ml) > Grave < Grave HIV+ sintomático, AIDS ou CV elevada ( > 1500 cópias/ml) 3 drogas 2 drogas Fonte desconhecida ou paciente-fonte conhecido com sorologia anti-HIV desconhecida > Grave 3 drogas < Grave 3 drogas Grande volume 2 drogas Grande volume 3 drogas Pequeno volume Considerar 2 drogas Pequeno volume 2 drogas HIV negativo Em geral não se recomenda Em geral não se recomenda Não se recomenda Legenda: Não se recomenda Exposição percutânea Exposição de membrana mucosa e pele não íntegra. Fonte: RECOMENDAÇÕES PARA ATENDIMENTO E ACOMPANHAMENTO DE EXPOSIÇAO OCUPACIONAL A MATERIAL BIOLÓGICO: HIV E HEPATITES B e C. MS/ SVS/ DEVEP/ Programa Nacional para a Prevenção e o Controle das Hepatites Virais 34 Av. Apurinã nº 04 – Praça 14 de Janeiro – CEP:69020-170 – Telefone: 92 3305-4724 UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GETÚLIO VARGAS NÚCLEO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA HOSPITALAR PAS e colaboradores acidentados devem ser encaminhados ao serviço de urgência da Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado para protocolo especifico de profilaxia, com concomitante notificação ao SESMT e ao NVEH do HUGV. QUIMIOPROFILAXIA PARA O HBV A vacinação pré-exposição contra a hepatite B é a principal medida de prevenção de hepatite B ocupacional. Esta deverá ser feita antes da admissão do profissional (ou estudante, estagiário) nos serviços de saúde. Está indicada para todos aqueles que podem estar expostos aos materiais biológicos durante suas atividades, inclusive os que não trabalham diretamente na assistência ao paciente como, por exemplo, as equipes de higienização e de apoio. Para todos estes profissionais, a vacina está disponível nas unidades básicas de saúde. Não é recomendada a sorologia pré-vacinal para definir a vacinação exclusiva de profissionais não-imunes. Profissionais que relatam história prévia de hepatite, mas que não sabem informar qual o tipo viral deve ser vacinado contra hepatite B. A vacina contra hepatite B é extremamente eficaz (90 a 95% de resposta vacinal em adultos imunocompetentes) e segura. Os efeitos colaterais são raros e, usualmente, pouco importantes, tais como: dor discreta no local da aplicação (3 a 29%), febre nas primeiras 48-72 horas após a vacinação (1 a 6 %); mais raramente, fenômenos alérgicos relacionados a alguns componentes da vacina; e anafilaxia (estimativa de 1:600.000 doses). A gravidez e a lactação não são contraindicações para a utilização da vacina. O esquema vacinal é composto por uma série de três doses da vacina com intervalos de zero, um e seis meses. Um a dois meses após a última dose (com intervalo máximo de 6 meses), o teste sorológico anti-HBs pode ser realizado para confirmação da resposta vacinal (presença de anticorpos protetores com títulos acima de 10 mUI/ml). A imunidade é prolongada não sendo recomendadas doses de reforço após o esquema vacinal completo em profissionais imunocompetentes. 35 Av. Apurinã nº 04 – Praça 14 de Janeiro – CEP:69020-170 – Telefone: 92 3305-4724 UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GETÚLIO VARGAS NÚCLEO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA HOSPITALAR Quando o esquema vacinal for interrompido não há necessidade de recomeçá-lo. Profissionais que tenham parado o esquema vacinal após a 1ª dose deverão realizar a 2ª dose logo que possível e a 3ª dose está indicada com um intervalo de pelo menos 2 meses da dose anterior. Profissionais de saúde, que tenham interrompido o esquema vacinal após a 2ª dose, deverão realizar a 3ª dose da vacina tão logo seja possível. O aumento de intervalo entre a 2ª e a 3ª doses aumenta o título final de anticorpos. Nos esquemas incompletos de vacinação recomenda-se a comprovação da resposta vacinal através da solicitação do anti-HBs um a dois meses após a última dose (com intervalo máximo de 6 meses). Quando não há resposta vacinal adequada após a primeira série de vacinação, grande parte dos profissionais (até 60%) responderá a uma série adicional de 3 doses. Caso persista a falta de resposta, não é recomendada uma revacinação. Uma alternativa que deve ser considerada antes do início da segunda série do esquema vacinal, ou depois da comprovação de falta de soroconversão com 6 doses da vacina (não respondedor), é a solicitação de HBsAg, para descartar a possibilidade desses profissionais terem infecção crônica pelo HBV e que, portanto, não estariam apresentando “resposta vacinal”. O profissional de saúde não respondedor (sem resposta vacinal a 2 séries com 3 doses cada) deve ser considerado como susceptível à infecção pelo HBV. Caso ocorra uma exposição a materiais biológicos com risco conhecido, ou provável, de infecção pelo HBV, o não respondedor deve utilizar a imunoglobulina hiperimune contra hepatite B. Existe maior eficácia na profilaxia pós-exposição quando a imunoglobulina é utilizada dentro das primeiras 24 a 48 horas após o acidente. Não existe benefício comprovado após uma semana da exposição. Recomendações para profilaxia de hepatite B após exposição ocupacional a material biológico* (Recomendações do PNHV. Estas recomendações ampliam as recomendações definidas previamente pelo PNI, pois inclui a necessidade de testagem para conhecimento do status sorológico dos profissionais que já foram vacinados, uma vez que até 10% dos vacinados podem não soro converter para anti-HBs positivo após o esquema vacinal completo). 36 Av. Apurinã nº 04 – Praça 14 de Janeiro – CEP:69020-170 – Telefone: 92 3305-4724 UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GETÚLIO VARGAS NÚCLEO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA HOSPITALAR SITUAÇÕES VACINAL E SOROLÓGICA DO PROFISSIONAL DE SAÚDE EXPOSTO Não vacinado Com incompleta vacinação Paciente-fonte HBsAg positivo Paciente-fonte HBsAg negativo Paciente-fonte HBsAg desconhecido ou não testado IGHAHB + iniciar vacinação Iniciar vacinação Iniciar vacinação IGHAHB + completar vacinação Completar vacinação Completar vacinação Nenhuma medida específica Nenhuma medida específica Nenhuma medida específica IGHAHB + 1 dose da vacina contra hepatite B ou IGHAHB (2x) Iniciar nova série de vacina (3 doses) Iniciar nova série de vacina (3 doses) IGHAHB (2x) Nenhuma medida específica IGHAHB (2x) Testar o profissional de saúde: Se resposta vacinal adequada: nenhuma medida específica Se resposta vacinal inadequada: IGHAHB + 1 dose da vacina contra hepatite Testar o profissional de saúde: Se resposta vacinal adequada: nenhuma medida específica Se resposta vacinal inadequada: fazer nova série de vacinação Testar o profissional de saúde: Se resposta vacinal adequada: nenhuma medida específica Se resposta vacinal inadequada: fazer nova série de vacinação Previamente vacinado Com resposta vacinal conhecida e adequada (≥ 10mUI/ml) 1.Sem resposta vacinal a após a 1 série (3 doses) 2.Sem resposta vacinal a após 2 série (6 doses) Resposta desconhecida vacinal Medidas Relacionadas ao HCV Não existe nenhuma medida específica eficaz para redução do risco de transmissão do vírus da hepatite C após exposição ocupacional. Os estudos não comprovaram benefício profilático com o uso de imunoglobulinas. Dados atualmente disponíveis sugerem que o interferon e antiviral só atuam efetivamente quando a infecção pelo HCV está estabelecida, parecendo indicar que não atuariam como profilaxia pós-exposição. 37 Av. Apurinã nº 04 – Praça 14 de Janeiro – CEP:69020-170 – Telefone: 92 3305-4724 UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GETÚLIO VARGAS NÚCLEO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA HOSPITALAR Parte IV: Procedimentos Operacionais Padrão frente às DNC diagnosticadas no âmbito hospitalar Parte V: Referencias e Obras consultadas 1. Portaria nº 104, de 25 de Janeiro de 2011, Ministério da Saúde. 2. Portaria nº 2.254, de 5 de Agosto de 2010, Ministério da Saúde. 3. Portaria nº 485, de 1º de Abril de 2014, Ministério da Saúde. 4. Golub JE, Mohan CI, Comstock GW, Chaisson RE Active case finding of tuberculosis: historical perspective and future prospects. Int J Tuberc Lung Dis. 2005 Nov;9(11):1183-203 PMID:16333924[PubMed - indexed for MEDLINE]. 5. Global tuberculosis control - epidemiology, strategy, financing. WHO Report 2009. 6. Guidelines for the Investigation of Contacts of Persons with Infectious Tuberculosis. Recommendations from the National Tuberculosis Controllers Association and CDC, December 16, 2005 / 54(RR15);1-37. 7. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. – Brasília : Ministério da Saúde, 2011. 8. Boletim Epidemiológico – Hepatites Virais. Ministério da Saúde - Secretaria de Vigilância em Saúde – Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Gerson Fernando Mendes Pereira. Juliana Machado Givisiez, Ronaldo de Almeida Coelho, Silvano Barbosa de Oliveira, Thiago Rodrigues de Amorim. MS,2011. 9. Recomendações para atendimento e acompanhamento de exposição ocupacional a material biológico: HIV e hepatites B e C. Cristiane Rapparini, Marco Antônio de Ávila Vitória, Luciana Teodoro de Rezende Lara 10. Clarice Silvia Taemi Origassa, Niels Olsen Saraiva Câmara. Exposição ao vírus HIV entre Profissionais de saúde. Tendências em HIV-AIDS (volume 6 - número 3 - 69 - 72). 11. WHO Manual for Strengthening Diagnosis and Surveillance of Creutzfeldt-Jacob Disease. Geneva: WHO; 1998. 12. WHO. Manual for surveillance of human transmissible spongiform encephalopathies including variant Creutzfeldt-Jakob disease. Geneva: WHO; 2003. 38 Av. Apurinã nº 04 – Praça 14 de Janeiro – CEP:69020-170 – Telefone: 92 3305-4724 UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GETÚLIO VARGAS NÚCLEO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA HOSPITALAR 13. Renato Alexandrino Sérvulo de Medeiros. Vigilância Epidemiológica das Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA; Escola Paulista de Medicina – UNIFESP. 2004 14. Brasil, Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Guia de Vigilância Epidemiológica, 7ª Ed, Brasília, 2009. 15. Center for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010. MMWR 2010;59(RR-12) 16. Nota Técnica No 01/2015/DIVE/SUV/SES. Recomendações para profilaxia da infecção pelo HIV, DST e hepatite B em situações de exposição ocupacional, sexual e violência sexual. 39 Av. Apurinã nº 04 – Praça 14 de Janeiro – CEP:69020-170 – Telefone: 92 3305-4724
