escutando o sujeito com insuficiência renal crônica

ESCUTANDO O SUJEITO COM INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA
LISTENING TO THE CITIZEN WITH CHRONIC INSUFFICIENCE RENAL
Hilda Almeida Sá 1
Artigo apresentado em cumprimento parcial às
exigências do curso de Especialização em
Psicanálise - Teoria, Interfaces e Aplicações da
Universidade Vale do Rio Doce.
Orientadora: Solange Nunes Leite Batista
Coelho.
Universidade Vale do Rio Doce – UNIVALE
Curso de Especialização em Psicanálise - Teoria, Interfaces e Aplicações
1
Psicóloga Clínica. Graduanda do curso de Especialização em Psicanálise - Teoria, Interfaces e Aplicações.
Universidade Vale do Rio Doce – UNIVALE. E-mail:[email protected]
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RESUMO: O desenvolvimento de uma doença crônica caracteriza a insuficiência de alguma
função orgânica, o que gera limitações na vida cotidiana do individuo. Na insuficiência renal
crônica observa-se ainda, em função da gravidade do estado e dos fatores estressores característicos
do tratamento, modificação na imagem corporal, no sentido de existir, nas relações interpessoais e
sociais. O avanço da tecnologia, em medicina, garante a sobrevida do paciente por meio de
tratamento substitutivo da função renal, mas é possível observar que as reações psicológicas
decorrentes do adoecimento interferem negativamente na adesão ao tratamento e no controle
satisfatório da evolução da doença. O presente artigo propõe discutir a aplicabilidade da teoria e
técnica psicanalítica na atenção intensiva à saúde da pessoa que desenvolveu insuficiência renal
crônica, descreve o processo de desenvolvimento da insuficiência renal crônica, suas características
e tratamento e reflete sobre a aplicação da teoria e técnica psicanalítica na atenção intensiva à
pessoa que desenvolveu insuficiência renal crônica. Utilizou-se o método de revisão de literatura.
Espera-se que este artigo possa estimular as reflexões e discussões sobre a aplicação da psicanálise
ao cuidado em saúde dispensado ao portador de insuficiência renal crônica.
Palavras-chave: Atenção intensiva, Doença Crônica, Insuficiência Renal, Psicanálise.
ABSTRACT: The development of chronic illness characterizes the insufficience of adds organic
function, what it generates limitations in the daily life of the individual. Renal In the chronic
insufficience it is still observed, in function of the gravity of the state and the factors characteristic
estressores of the treatment, modification in the corporal image, the direction you exist, the
interpersonal and social relations. The advance of the technology, in medicine, guarantees
supervened of the patient by means of treatment the substitute of the renal function, but it is
possible to observe that the decurrent psychological reactions of the adoecimento intervene negative
with the adhesion to the treatment and the satisfactory control of the evolution of the illness. The
present article considers you argue the applicability of the theory and psicanalítica technique in the
intensive attention you the health of the person who developed chronic renal insufficience, it
describes the process of development of the chronic renal insufficience, its characteristics and
treatment and reflects on the application of the theory and psicanalítica technique in the intensive
attention you the person who developed chronic renal insufficience. The method of literature
revision was used. One expects that this article can stimulate the reflections and quarrels on the
application of the psychoanalysis to the care in health excused to the carrier of chronic renal
insufficience.
Word-key: Intensive attention, Chronic Illness, Renal Insufficience, Psychoanalysis.
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O artigo em questão pretende contribuir com a discussão da psicanálise aplicada à
pessoa que desenvolveu insuficiência renal crônica visando entender como a teoria e a técnica
psicanalítica podem contribuir na atenção intensiva à saúde dessa pessoa.
A partir de revisão da literatura sobre o tema e, comparação entre o proposto por
diferentes autores renomados que relêem Freud e Lacan, entre eles Moretto, Quinet, Simonetti e
outros, propõe-se refletir sobre o contexto da atenção intensiva em saúde à pessoa que desenvolveu
insuficiência renal crônica. Entende-se que a pessoa nessas condições tem necessidade de receber
cuidados específicos com a utilização de máquinas, medicações, dietas entre outros, para manter o
funcionamento de suas funções vitais. No entanto, é necessário ressaltar que as necessidades
humanas não são restritas à sobrevivência.
Santos & Sebastini (1996 apud Zozaya J. L. G 1985) definem doença crônica como um
estado patológico composto de duas ou mais dessas características: geram incapacidade residual,
alteram de maneira irreversível alguns órgãos e necessitam de reabilitação ou períodos freqüentes
de observação, controle e cuidado. São condições causadas por vários fatores etiológicos e podem
chegar a um grau de severidade avançado. Constituem um dos problemas de grande relevância
social e econômica para a sociedade.
O cuidado integral implica em estar atento à singularidade de cada pessoa, aos aspectos
significativos de sua história de vida que funcionaram como desencadeadores do adoecimento.
Escutar a dor de forma diferenciada, buscar conhecer como a pessoa percebe a incidência da
realidade, como se posiciona diante desta, que recursos utiliza ou pode utilizar para seu
enfrentamento, essa é uma função para qual a equipe básica de saúde não está preparado.
O entendimento da necessidade de que a atuação em saúde seja integral, permitiu a
ampliação da equipe de saúde para além do olhar e cuidado médico. O presente trabalho de
pesquisa se justifica pela necessidade de discutir a intervenção do psicanalista nesse contexto.
O médico solicita o psicanalista quando o paciente não aceita o procedimento, sendo que
tal procedimento pode prolongar sua vida, que nessa altura está correndo grande risco. O efeito da
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escuta analítica é positivo, sendo que na medida em que o sujeito fala abre a possibilidade de o
próprio sujeito escutar-se, propiciando, desta forma, à subjetivação. O paciente percebe que seu
drama está sendo escutado, ele tem para quem falar quem o escute. O médico cuida da doença, da
saúde física, enquanto o analista cuida da subjetividade do sujeito através da escuta. (MORETTO,
2000).
O paciente renal crônico se depara com uma nova realidade de vida, imposta agora por
algumas limitações, pois, o tratamento, por si próprio, produz incômodo e restrições. Enquanto
jamais será capaz de habilitar a pessoa a sustentar o estado físico que possuía antes de adoecer.
Características Biológicas da Insuficiência Renal Crônica (IRC)
Os rins exercem papel essencial num organismo. Além de filtrar o sangue, também são
importantes na manutenção, dentro de limites estreitos, das dimensões e da composição físicoquímica do organismo, mantendo constante o volume extracelular (VEC), a concentração de
eletrólitos, a acidez e a pressão osmótica do meio interno e provavelmente a pressão arterial. Além
disso, exercem as funções de uma verdadeira glândula endócrina, produzindo eritropoietina e a
forma ativa da vitamina D. (ZATZ, 2003).
Avanços tecnológicos e terapêuticos na área de diálise contribuíram para o aumento na
sobrevida das pessoas portadoras de insuficiência renal crônica (IRC), mas não impedem que
permaneçam expostos, diariamente, a diversos agentes estressores intrínsecos ao próprio
tratamento, além de conviverem com inúmeras limitações. Somadas as transformações orgânicas,
da auto imagem e da rotina diária, o paciente enfrenta perdas no campo profissional, relacional e
social. São freqüentes reações vivenciais como crises de ansiedade, disforia (dor excessiva, angústia
ou agitação) e depressão do humor, assim como atitudes de auto e hetero-agressividade. São esses
fatores complicadores que comprometem a adesão ao tratamento e o estado geral de saúde do
paciente.
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O funcionamento inadequado dos rins, ou seja, a insuficiência renal pode levar o
indivíduo à morte. Tal insuficiência ocorre quando, por algum problema, o rim deixa de filtrar o
sangue e é caracterizada pelo aumento da uréia, proteína eliminada pela urina e que, na IRC, fica
acumulada, no sangue, o que leva a um conjunto de sinais e sintomas chamado de uremia ou
síndrome urêmica. Os principais sintomas da uremia são: náuseas e vômitos, anorexia, fadiga,
alteração do estado mental e alteração da diurese. E os sinais podem ser: coloração pálida da pele
devido à anemia e ao acúmulo do pigmento urocromo (pigmento que dá à urina sua cor amarelada),
hálito urêmico, com odor semelhante à amônia ou à urina, atrito pericárdico que resulta de
inflamação da membrana que envolve o coração (pericardite), pés e punhos caídos os quais podem
evidenciar neuropatia motora urêmica, aumento do tempo de sangramento com dificuldade na
coagulação, o que faz os pacientes urêmicos sangrarem mais quando sofrem ferimentos ou durante
o período menstrual, insuficiência renal aguda (que é a perda aguda e comumente reversível da
função renal) e a IRC. (FERMI, 2003; SMELTZER, BARE, 1993).
De acordo com Barros et al (1994), Carpenito (2002), Fermi (2003) e Smeltzer e Bare
(1993), a Insuficiência Renal Crônica (IRC), ou doença renal terminal é a perda irreversível da
função renal. Pode ser causada por hipertensão arterial não controlada, glomerulopatias, a
inflamação nos glomérulos a qual destrói a sua membrana, como por exemplo, a doença de Berger,
malformação (rim policístico da criança), agnesia (rim urêmico), válvula de uretra posterior,
diabetes que pelos fatores metabólicos, é o efeito danoso da hiperglicemia aos capilares
glomerulares associados a fatores hemodinâmicos, doenças hereditárias (doença de Alport, rim
policístico do adulto) e doenças auto-imunes como artrite reumatóide e lúpus eritematoso sistêmico.
Para Smeltzer e Bare (2002), também são alguns sinais e sintomas da IRC: neurológicos
(fraqueza e fadiga, confusão, incapacidade de concentrar-se, desorientação, tremores, convulsões,
asterixe, inquietação das pernas, sensação de queimação nas regiões plantares, alterações de
comportamento); tegumentares (coloração cinza-acastanhado na pele, pele seca e escamosa,
prurido, esquimoses, púrpura, unhas finas e quebradiças, cabelos finos e áspero, cardiovasculares
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(hipertensão, edema com cacifo (pés, mãos, sacro); edema periorbitário, atrito pericárdico, veias
cervicais ingurgitadas, pericardite, derrame pericárdico, tamponamento pericárdico, hiperglicemia,
hiperlipidemia); pulmonares (estertores, escarro espesso, tenaz, reflexo de tosse diminuída, dor
pleurítica, falta de ar, taquipnéia, respiração do tipo Kussmaul, pneumonite urêmica, pulmão
urêmico); gastrointestinais (odor de amônia até o “fedor urêmico” na respiração, paladar metálico,
ulcerações e sangramento bucal, anorexia náuseas e vômitos, soluços, constipação ou diarréia,
sangramento no trato gastrointestinal); hematológicos (anemia, trombocitopenia); reprodutivos
(amenorréia, atrofia testicular, infertilidade, libido diminuída); musculoesquelético (cãibras
musculares, perda de força muscular, osteodistrofia renal, dor óssea, fraturas ósseas, ptose (queda
de qualquer órgão ou parte dele) do pé).
O diagnóstico da IRC é de competência exclusiva do nefrologista que, na investigação
clínica, avalia a alteração da micção, alterações do volume urinário, cor da urina, dor renal, edema,
história pregressa e exame físico. (FERMI, 2003).
O tratamento pode ser conservador da função, por meio de medicação e dieta, ou por
meio de terapia renal substitutiva com diálise peritoneal intermitente, ambulatorial e assistida por
cicladora; terapia renal substutiva-hemodiálise e transplante renal. Tais tratamentos aliviam os
sintomas da doença e preservam a vida do paciente, porém, nenhum deles é curativo. A diálise é um
processo utilizado para remover as toxinas, e excessos de líquidos, restituindo assim, a composição
do organismo temporariamente. (FERMI, 2003; MARTINS, CESARIANO 2005; SMELTZER,
BARE 1993; SOUZA, MOZACHI, 2005).
O tratamento conservador tem como objetivo retardar o início da terapia dialítica com
suporte médico, nutricional e medicamentoso. O paciente tem orientações nutricionais que incluem
controle na ingestão de líquidos, dieta hipoprotéica e com pouco potássio. Quando preciso, alguns
pacientes fazem uso de diuréticos e anti-hipertensivos para controlar a pressão arterial. Essa forma
de tratamento é utilizada somente na insuficiência renal aguda (IRA). (FERMI, 2003).
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A diálise peritoneal (DP) se realiza a partir da introdução, por gravidade, de 1 a 3 litros
de uma solução salina que contém dextrose na cavidade peritoneal (membrana que reveste o
abdome), por meio de um cateter. (FERMI, 2003).
Na hemodiálise utiliza-se uma máquina computadorizada, um sistema de tratamento de
água e um filtro que fará as trocas entre a solução de diálise e o sangue do paciente. Um dialisador
faz circular o sangue retirado de uma artéria, que é purificado para logo em seguida, retornar a uma
veia. Em um líquido de concentração eletrolítica semelhante ao plasma o dialisador é imerso, e
uma bomba é usada para impulsionar o sangue. Cada sessão dura aproximadamente de 3 a 4 horas e
é realizada três vezes por semana. (MELETI, 2003; SOUZA, MOZACHI 2005).
É necessário um acesso para hemodiálise, que pode ser temporário ou permanente. São
eles: cateter de duplo lúmen (para pacientes que precisam de hemodiálise com urgência e com IRC
que perdem a via de acesso definitiva); permcath (é usado somente para pacientes com IRC. É
introduzido por cirurgia, em veias de calibre grande como a veia jugular interna ou a veia
subclávia); fístula arteriovenosa (é criada a partir da cirurgia conectando-se ou unindo-se uma
artéria a uma veia, só pode ser usada após um período de quatro a seis semanas); próteses (pode
também ser chamada de enxerto, é utilizada quando os vasos do paciente são inadequados para a
anastomose). (FERMI, 2003).
No tratamento dialítico é necessário uma dieta adequada, a fim de reduzir os produtos
tóxicos prejudiciais no organismo e promover um sentimento de bem-estar ao paciente. (PRORENAL).
O paciente deve fazer uso de uma dieta rica em calorias (2 a 3 mil) encontradas
principalmente sob a forma de gordura e carboidratos. As proteínas, na maioria dos casos é
permitida de 30 a 50g por dia. (MELETI, 2003).
Com relação às fibras, o paciente deve ingerir de 20 a 25g de fibra por dia. (PRORENAL).
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A orientação para uso diário de líquido é individualizada. O montante usualmente é igual
ao volume urinário de 24 horas mais 500 ml. Sendo assim, quanto menos o indivíduo excreta,
menos líquido pode beber. O excesso de líquido pode causar aumento da pressão arterial, inchaço e
insuficiência cardíaca. Também, um ganho rápido de peso pode significar que o paciente está
bebendo muito líquido e/ou ingerindo muito sódio ou sal na alimentação. É importante ressaltar que
existem muitos tipo de líquidos além da água, e isso inclui o gelo, sorvete, gelatina, sopas, as
hortaliças e frutas que contêm 90% de água. (PRO-RENAL).
O transplante renal requer transplante de um doador vivo ou de cadáver humano pra um
receptor. Alguns dos motivos da escolha do transplante renal pelo paciente é o desejo de evitar a
diálise, melhorar a sensação de bem-estar e o desejo de levar uma vida mais normal. Pode acontecer
rejeição e falência do enxerto renal dentro de 24 horas (hiperaguda), dentro de 3 a 14 dias (aguda)
ou após muitos anos (crônica). Caso aconteça a rejeição o paciente precisa retornar à diálise. A
remoção do rim rejeitado pode ou não acontecer, dependendo de quando ocorra a rejeição e do risco
de infecção, caso o rim permaneça no local. O paciente e a família passam por grande estresse,
ansiedade e incerteza frente ao futuro e o difícil ajuste pós-transplante. (SMELTZER, BARE,
2002).
Recentemente, após ser comprovado que alcançar um bem estar físico e mental é
possível, o que resulta na recuperação da autonomia, atividades de trabalho e lazer, é que as
atenções da psicanálise foram voltadas para o paciente renal crônico. (MARTINS, CESARIANO,
2005).
A doença renal crônica está incluída entre os males considerados “traiçoeiros”, porque
os seus primeiros sintomas, muitas vezes, só aparecem quando a capacidade dos rins já está bastante
reduzida.
Nesse estágio, o paciente tem cansaço e falta de ar por causa da elevação da pressão
arterial, inchaços, palidez (ou cor de palha), coceiras e manchas, têm vômito, náuseas, azia e mau
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hálito, tem diminuição da quantidade de urina, câimbras, possibilidade de fraturas freqüentes,
anemia, fraqueza e insônia.
A equipe de saúde, a partir de sua formação organicista, desenvolveu competência para
cuidar em saúde enfatizando a recuperação dos agravos orgânicos desenvolvidos pelos pacientes
que lhe são confiados. Considerando o consenso de que a subjetividade está estritamente
relacionada às respostas fisiológicas do organismo, sabe-se que a atenção restrita ao cuidado com o
corpo, desconsiderando a vida psíquica e social das pessoas que desenvolveram uma doença é
insatisfatória. Desde 1958 a Organização Mundial de Saúde propôs a ampliação do conceito de
saúde para bem estar físico, mental e social, entendendo que ao enfatizar os três aspectos estaria
garantindo cuidado integral.
Contribuições da psicanálise aplicada ao portador de IRC
O método psicanalítico propõe uma escuta qualificada da dor e do sofrimento e,
questiona a participação do sujeito nessa situação. Cria condições para a reflexão sobre a posição
que o sujeito assume diante do outro e do seu desejo. Busca a motivação inconsciente para
comportamentos, atitudes e escolhas; visa implicar o sujeito em suas reivindicações dirigidas ao
Outro.
O atendimento psicanalítico em instituição de saúde tem sido, já há algum tempo,
motivo de estudo e reflexões a respeito de sua especificidade. Não se caracteriza por um trabalho
clássico de clínica, mas é um campo onde a teoria e a técnica psicanalítica podem ser aplicadas a
partir de sua dimensão ética: a ética do desejo.
Quando a pessoa está hospitalizada o atendimento é muitas vezes realizado no leito,
onde o paciente divide o espaço com outros na enfermaria. É também caracterizado por uma
intervenção pontual, pois a possibilidade de um atendimento continuado é incomum devido à alta
ou óbito. Porém, isso de forma alguma inviabiliza a realização do trabalho psicanalítico
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considerando como condições essenciais para sua realização a existência do analista que é o agente
por efeito da transferência que viabiliza a associação livre.
A situação hospitalar, já é em si, uma situação geradora de angústia e a escuta do
analista, aí realizada, é um operador importante para trabalhar a angústia, o que reflete
inevitavelmente na melhora da saúde tanto psíquica, quanto física do paciente.
(..) por um lado a escuta existe e se mantém porque existe a demanda de escuta. Mas, por
outro, a partir do que se pode concluir da experiência, o que Lacan afirma tem mesmo um
sentido claro quando ele diz que com a oferta de escuta se cria a demanda. Isso ocorre em
alguns tantos atendimentos que acontecem na enfermaria, que é onde o analista
“escancaradamente” se oferece como lugar de escuta (MORETTO, 2001, p. 109).
O processo de adoecimento quebra o curso de vida normal da pessoa e desestabiliza a
estrutura de organização familiar, quando isso acontece o analista pode oferecer a pessoa e aos
familiares seu trabalho, acolhendo seus anseios, medos, mitos, propondo reflexões que viabilizem a
reorganização interna e externa e o levantamento de recursos para o enfrentamento.
Para as pessoas que desenvolveram insuficiência renal crônica a enfermidade impõe uma
nova forma de vida, isto é, não traz só sofrimento e limitações, mas também necessidades de
adaptações às novas circunstâncias. A adesão ao tratamento é tão essencial quanto o desejo de
viver, por isso se faz necessário conhecer as motivações que conduziram as pessoas ao
adoecimento, para vislumbrar alternativas que possibilitem o enfrentamento e a vida.
A psicanálise se reinventa e atinge novos rumos em busca de um sujeito esquecido, o
sujeito do inconsciente. O hospital é um lugar onde atuam vários saberes e que clamam por uma
escuta humanizada ao indivíduo assujeitado ao grande Outro, assim, o discurso da psicanálise é
levado ao hospital, na forma de escuta e palavras interventoras que figuram o propósito analítico no
hospital.
Sinisgalli (1997, p. 25) chama a atenção para:
Se o paciente rompe o papel de passividade, ele incomoda a rotina hospitalar. Para maior
facilidade do trabalho, seu papel é permanecer na posição de objeto, no qual serão
realizados os procedimentos. Quando ele insiste em torna-se pessoa, ele gera dificuldades
para a equipe de saúde, dificuldades técnicas e emocionais. O poder de cura fica no outro,
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ele não tem nada a fazer. Esta posição gera, frequentemente, um quadro depressivo no
paciente.
O que leva-nos a entender que a pessoa, ao não aceitar a sua condição de doença crônica,
passa a incomodar toda a equipe de saúde, quando não coopera com a realização dos procedimentos
e resiste ao tratamento e compromete a sobrevida. Quando o paciente submete-se docilmente às
intervenções no hospital, o trabalho da equipe fica mais fácil, pois há um domínio da situação.
Qualquer postura, que fuja desse comportamento, passa a trazer dificuldades que vão interferir na
qualidade e continuidade da atenção a ser dispensada ao sujeito portador de IRC. A atenção
intensiva, necessária nos quadros agudos, pode se estender por um longo período ou ser passageira,
o que depende da evolução do quadro, assim como da disponibilidade da equipe e do seu potencial
de assistência hospitalar.
Aquele que desenvolveu IRC, quando é informado de que possui uma doença incurável,
muitas vezes toma a morte como iminente e próxima. Tem dificuldade em pensar sua vida, apesar
da doença. Assim como confiar nos recursos que objetivam estabilizar a evolução da doença e
viabilizar a sobrevida durante um período que pode ser significativo. O paciente precisa ser
escutado em seus anseios, queixas e dúvidas, e deve ser bem orientado e ser capaz de confiar nas
informações obtidas para desenvolver recursos internos para o enfrentamento do problema.
O medo da morte é a resposta psicológica mais comum. O medo de morrer está presente
em todos os seres humanos, independente da idade, sexo, nível sócio-econômico e religião. Alguns
medos são conscientes e expressos, outros permanecem latentes.
É neste ambiente de disparidades maçantes que o psicanalista pode intervir.
O que é função central do analista é oferecer uma escuta diferenciada ao paciente,
diferenciada daquele que é o discurso que reina no contexto hospitalar, o discurso médico.
Na medida em que o analista promove a fala do sujeito e o escuta a partir de uma posição
diferente (que é a posição analítica), abre à possibilidade de o próprio sujeito escutar-se,
propiciando, desta forma, a subjetivação (MORETTO, 2001, p.207).
Em uma instituição de saúde, onde os profissionais da equipe de saúde detêm o saber
sobre os indivíduos, esses se aprisionam em uma relação de paciente, uma relação passiva, na qual
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recebem do outro o conhecimento sobre si. É com essa demanda que os pacientes chegam ao
analista, alienados em relação ao seu desejo e a espera de receber um conhecimento sobre si.
Porém, uma análise não se constitui no saber sobre o paciente, o saber é do inconsciente e, é nessa
medida que o analista não detém o saber.
De acordo com Moretto (2001 citado por SIMONETTI, 2004, p. 19):
A doença é real do corpo no qual o homem esbarra e quando isso acontece toda a sua
subjetividade é sacudida. É, então, que entra em cena o psicólogo hospitalar, que se
oferece para escutar esse sujeito adoentado falar de si, da doença, da vida ou da morte, do
que pensa, do que sente, do que teme, do que deseja, do que quiser falar. A psicologia está
interessada mesmo em dar voz à subjetividade do paciente, restituindo-lhe o lugar de
sujeito que a medicina lhe afasta.
Muitos pacientes sentem-se muito fragilizados em função da situação de dependência
em que vivem. São conscientes de que dependem do cuidado da equipe, da medicação e do bom
funcionamento da máquina de hemodiálise. Quando não residem no município que oferta o
tratamento, dependem ainda de transporte, alimentação e hospedagem. O controle sobre sua vida
não está mais em suas mãos, essa constatação leva ao questionamento e a incertezas sobre o sentido
da vida.
A situação de dependência gera desgaste tanto para o paciente, quando para os
cuidadores, cônjugues, filhos, netos, noras, genros, sobrinhos e amigos. A ociosidade por parte do
paciente causa sentimento de inutilidade e desvalorização. É comum que o paciente peça ou exija
com freqüência provas de amor dos cuidadores. (CARREIRA, MARCON, 2003).
Então, é neste ponto que o portador de insuficiência renal crônico entra em desarmonia
orgânica e psíquica, o remetendo ao abandono estrutural da condição humana e social. É
perfeitamente previsível certas atitudes defensivas, sentimentos depressivos e um estado de luto
diante da perda da saúde e da ilusão da onipotência.
Entregar-se ao estado de apatia frente à doença, passando a viver de forma passiva não
auxilia o enfrentamento e a recuperação. A pessoa precisa posicionar-se de forma dinâmica, com
atitude positiva diante da doença, mesmo crônica, correspondendo às exigências do tratamento a
que é submetida.
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A família, nesse momento, passa a ter um papel preponderante e decisivo no auxílio à
adaptação do sujeito frente ao episódio crítico do adoecimento de um dos seus. Muitas vezes, por
sentimentos de culpa, piedade, entre outros, os familiares excedem nos cuidados dificultando a
adaptação do paciente e sua autonomia, mesmo que restritas.
A enfermidade crônica faz defrontar limites e perdas inerentes. Um sistema de cuidados
e cuidadores com conflitos internos e pouco eficientes podem operar insegurança no enfermo o que
reflete em seu estado clínico.
Aquele que desenvolveu IRC, indiferente do seu estado de saúde, precisa cooperar com
a equipe. O psicanalista, no momento da desestabilização psicológica causada pelo impacto da
doença, deve criar condições facilitadoras do processo de elaboração do luto para que a pessoa
tenha recursos psíquicos para reorganizar-se diante da nova situação e voltar a investir afeto em
novos projetos de vida, assumindo uma postura de enfrentamento.
O sintoma para o médico é diferente do sintoma para o analista. Na medicina ele é um
sinal de doença que precisa ser identificado e tratado, por meio da interpretação dos sinais é
possível, reconhecer qual é a doença. Na psicanálise, o sintoma é o que está oculto ao sujeito, e só
com a escuta do analista pode advir, pois, tal sintoma, revela a verdade do sujeito (QUINET, 2000).
É freqüente observar membros da família que negam a doença ou se tornam agressivos,
desenvolvem sintomas psicossomáticos, entre outros. Essas alterações podem provocar no paciente
desestabilização do humor e culpa com desejo de morte. Por isso, muitas vezes é necessário
encaminhar algum membro ou toda família à análise, para viabilizar a reorganização frente à nova
realidade.
Em geral, as doenças crônicas com sua evolução natural têm como seqüela o
comprometimento progressivo de órgãos, o que exige cuidados freqüentes por período de tempo
indeterminado. A pessoa e os familiares/cuidadores precisam adaptar-se às novas necessidades,
advindas da evolução da doença.
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De acordo com Foucault (1994 citado por QUINET, 2000, p. 82) “a medicina é a clínica
do olhar e a psicanálise, a clínica da escuta – que transforma o sintoma em significante que significa
imediatamente a doença como a verdade desse sintoma”.
O paciente renal crônico expõe em seu corpo as marcas impostas pela doença e pelo
tratamento: tem fissuras, edemas, abscessos vasculares e cicatrizes decorrentes da introdução de
fístulas e cateteres; a pele é alterada em sua cor e textura, tornando-se amarelada e áspera; aumento
de peso pode ocorrer, além de transtornos metabólicos que favorecem fraturas (MONTEIROS
1995; MARTORELLI, PECHÓN, MUSTACA, 1998 citados por VELLOSO, 2008).
A medicina tem como filosofia curar doenças recuperando o funcionamento adequado
do organismo, enquanto o objetivo da psicanálise no ambiente hospitalar é reposicionar o sujeito em
relação à sua doença. Intervir para que não permaneça apático, numa posição de vítima, mas que, ao
contrário, assuma uma atitude ativa de enfrentamento. (SIMONETTI, 2004).
A retificação subjetiva é o movimento de sair de uma posição assujeitada, alienada,
passiva em relação ao processo de adoecimento e, assumir uma posição de sujeito, dono do seu
corpo, sujeito do cuidado com seu corpo e com sua saúde. Só assim, a pessoa envolve-se no
tratamento favorecendo sua recuperação e prevenindo a reincidência de quadros agudos que exigem
atenção intensiva em condições hospitalares.
Quanto a isso, Simonetti (2004, p. 24) é enfático em dizer que, “o que nos interessa
primordialmente é o destino do sintoma, o que o paciente faz com sua doença, o significado que lhe
confere e a isso só chegamos pela linguagem, pela palavra”.
E é nesse aspecto fundamental que é possível realizar um trabalho analítico em uma
instituição de saúde. Na condição de intervenção quando a pessoa está inserida em um hospital, o
saber sobre ele já está posto, o saber médico, e não há espaço para outro. É na medida em que o
sujeito não pode advir que o indivíduo se torna paciente, aprisionado numa relação médico-paciente
onde o paciente não tem voz, assim, o sujeito se vê subjugado ao cuidado do outro, ao saber que
detém. O Outro que tem autoridade para impor ao enfermo limitações, restrições e submissão aos
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procedimentos prescritos. Enfim, encontra-se numa situação que o aprisiona na condição de
paciente. Impedido de falar e de ser escutado sobre seu mal estar. Posição esta que, por atribuir ao
outro a função de cuidador, torna-se por vezes confortável e alienante.
O analista, ao criar espaço para escuta, implica o sujeito em relação ao saber de si e na
busca de autonomia nos cuidados consigo, de modo que possa assumir a posição de sujeito, numa
postura ativa e responsável pelo desejo de viver e viver bem. É através do ato de escutar aí onde o
sujeito aparece que algo se produz. É nessa medida que, apesar da situação hospitalar ser uma
situação distinta do setting analítico, a psicanálise pode operar.
Para Lacan, as condições da psicanálise e sua garantia, não se dão somente pelo setting
ideal, o inconsciente não está no local onde o sujeito fala, podendo ser em qualquer ambiente, até
mesmo em um leito de hospital (MORETTO, 2001).
Para Moretto (2001, p. 111):
O que há de peculiar para o analista no hospital é que ele vai pessoalmente comunicar ao
paciente que existe o lugar dessa oferta, para que o paciente possa “vir” a esse encontro, se
assim o desejar. Se não desejar, ele não tem o que demandar, o que não significa que o
analista deixe de ser o lugar da oferta de tratamento. Ele não demanda, e daí? Não pode
haver análise sem demanda, isso é evidente. Mas se, como diz Lacan, com a oferta se cria
à demanda, que a análise se dê.
A situação hospitalar já é por si, uma situação geradora de angústia, e ter alguém que
possa ouvir o sujeito falar disso já produz efeitos no desejo, na saúde e na vontade de viver. Ouvir
analiticamente, ouvir o inconsciente, ouvir desse lugar que através da transferência permite ao
sujeito comparecer e ressignificar o que lhe acomete, é a função do analista. É nesse sentido que o
trabalho do psicanalista na instituição de saúde é fundamental. E mesmo que o paciente não volte
para o ambulatório, mesmo que tenham acontecido poucos encontros, eles já serão suficientes para
produzir efeitos sobre o indivíduo e a sua saúde.
O psicanalista no hospital tem como propósito o acolhimento, a escuta e a orientação ao
paciente e sua família. Isso oportuniza a ambos atravessar a experiência do adoecimento, com
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espaço para falar da angústia, ansiedade e medo gerado pela doença e vislumbrar a possibilidade de
reorientar sua vida.
Por meio das técnicas de escuta e de conversação é que o psicanalista no hospitala irá
conduzir o paciente para um processo de elaboração simbólica do adoecimento, colocando em
questão assim, seus pré-conceitos e mitos sobre a doença a partir de reflexões, o que favorecem a
reconstrução da imagem corporal a partir da realidade da doença, viabiliza a resignificação de sua
existência e a diminuição da ansiedade frente à nova condição de vida.
CONCLUSÃO
A perda irreversível da função renal é um processo progressivo, com etiologia
multifatorial que tem como conseqüência, o comprometimento de todo o organismo. Dois grupos de
doenças podem ocasionar a insuficiência renal crônica: as doenças próprias dos rins e as doenças
sistêmicas. O tratamento pode ser conservador da função renal por meio de medicação e dieta, ou,
com a finalização da função renal, ser substutivo com métodos dialíticos ou transplante renal.
Como foi possível constatar, tanto a insuficiência renal como o tratamento geram
profundas transformações no cotidiano do paciente, na sua auto imagem, auto valorização e no
sentido de sua vida. É importante ressaltar o impacto do desenvolvimento da doença na dinâmica
familiar e o desgaste ocasionado pelo cuidado dispensado a um doente crônico, que
progressivamente, torna-se incapaz.
É válido salientar que planejar intervenções de cuidado em saúde, com o paciente que
desenvolve doença crônica e incapacitante, é um desafio para o psicanalista e toda a equipe de
saúde tendo em vista o prognóstico desfavorável.
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No caso específico da insuficiência renal crônica o tratamento é complexo e implica em
riscos, devido a possíveis complicações. Muitas vezes é intensivo, por longo período de tempo, o
que gera estresse e desgaste para o paciente, equipe e familiares.
Conclui-se que recursos internos, tais como traços de personalidade e habilidades
pessoais, além de recursos externos como apoio social, são fundamentais para à adaptação a nova
condição de vida, aderência ao tratamento e controle, mesmo que parcial, da doença.
Percebe-se que o comportamento ético, coerente, tolerante, acolhedor e orientador da
equipe de saúde é fundamental para o estabelecimento da confiança no tratamento depositado pelo
paciente e familiares, o que viabiliza a cooperação de ambos.
É importante assinalar que o psicanalista deve criar, por meio da escuta, condições
facilitadoras do processo de elaboração em que o paciente organiza recursos internos, defesas
adaptativas e resignifica sua existência colocando-se para o enfrentamento. O apoio à família
também é imprescindível.
Espera-se que este artigo possa estimular as reflexões e discussões sobre a aplicação da
Psicanálise ao cuidado em saúde dispensado ao portador de insuficiência renal crônica.
Alerta-se ainda sobre a importância do cuidado integral em saúde que inclui a
participação do psicanalista como membro necessário à equipe de saúde.
Acredita-se que este estudo veio contribuir, de forma parcimoniosa, para a formação da
equipe de saúde, em especial do psicanalista que pretende aceitar o desafio de enfrentar as doenças
crônicas como a insuficiência renal crônica.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BARROS, E. et al. Insuficiência Renal Crônica. In:______. Nefrologia: rotinas, diagnóstico e
tratamento. Porto Alegre: Artes Médicas Sul, 1994. p. 114-133.
CAIUYBI, A. V. S.; KARAM, C. H. Aspectos psicológicos de pacientes com insuficiência renal
crônica. In: ISMAEL, S. M. C. (org). A Prática psicológica e sua interface com as doenças. São
17
Paulo: Casa do Psicólogo, v. 1, (Coleção Especialização em Psicologia Hospitalar, v. 1), 2005. p
131-148.
CARPENITO, L. J. Insuficiência Renal. In: ______. Planos de cuidados de enfermagem e
documentação: diagnósticos de enfermagem e problemas colaborativos. Tradução de Ana Maria
Vasconcellos Thorell. 2. ed. Porto Alegre: Artes Médicas Sul, 2002. p. 207-216.
CARREIRA, L.; MARCON S. S. Cotidiano e trabalho: concepções de indivíduos portadores de
insuficiência renal crônica e seus familiares. Ver. Latino-Am. Enfermagem, vol. 11, n. 6, p. 823831, nov./dez. 2003.
CASTRO, M. de et al. Qualidade de vida de pacientes com insuficiência renal crônica em
hemodiálise avaliada através do instrumento genérico SF-36. Rev. Assoc. Med. Bras., vol.49,
no.3, p. 245-249, jul./set. 2003.
DUARTE, P. S. et al. Tradução e adaptação cultural do instrumento de avaliação de qualidade de
vida para pacientes renais crônicos (KDQOL-SFTM). Rev. Assoc. Med. Bras., vol. 49, n. 4, p.375381, 2003.
FERMI, M. R. V. Manual de diálise para enfermagem. Rio de Janeiro: Medsi, 2003, 140p.
FOUCAULT, M. O Nascimento da Clínica. Rio de Janeiro: Forense Universitária, 1994 citado por
QUINET, Antônio. A descoberta do inconsciente: do desejo ao sintoma. Rio de Janeiro: Jorge
Zahar, 2000. p. 81-99.
FUNDAÇÃO PRÓ-RENAL. Disponível em: <http:www.pro-renal.org.br>. Acesso em: 17 de julho
2006.
MARTINS, M. R. I.; CESARINO, C. B.. Qualidade de vida de pessoas com doença renal
crônica em tratamento hemodialítico. Ver. Latino-Am. Enfermagem, vol. 13, n. 5, p. 670-676,
set./out. 2005.
MELETI, M. R. O paciente em hemodiálise. In: CAMON, V. A. A. (org). A psicologia no
hospital. 2. ed. São Paulo: Pioneira Thomson Learning, 2003. p. 115-126.
MORETTO, Maria Lívia Tourinho. O que pode um analista no hospital?. São Paulo: Casa do
psicólogo, 2001. 217 p.
QUINET, Antônio. A descoberta do inconsciente: do desejo ao sintoma. Rio de Janeiro: Jorge
Zahar, 2000. p. 81-99.
18
SANTOS, C. T. dos; SEBASTIANI, R. W. Acompanhamento psicológico à pessoa portadora de
doença crônica. In: CAMON, V. A. A. (org). E a psicologia entrou no hospital. São Paulo:
Pioneira, 1996. p. 147-176.
SIMONETTI, A. Introdução. In:_____. Manual de psicologia hospitalar: o mapa da doença. São
Paulo: Casa do Psicólogo, 2004. p. 33-118.
SINISGALLI, Sílvia M.G. Atendimento psicológico em hospitais: uma alternativa para lidar com
as reações emocionais despertadas na hospitalização. Insight Psicoterapia, p. 23-26, outubro de
1997.
SMELTZER, S. C.; BARE, B.G. Tratamento dos pacientes com disfunção urinária e renal.
In:______. Tratado de enfermagem médico-cirúrgico. Tradução de BRUNNER e SUDDART. 7.
ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2 v. 1993. p. 984-1013.
__________. Tratamento de pacientes com distúrbios urinários e renais. In:______. Tratado de
enfermagem médico-cirúrgico. Tradução de BRUNNER e SUDDART. 9. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 3 v. 2002. p. 1100-1111.
SOUZA, V. H. S. de; MOZACHI, N. Nefrologia. In: ______. O hospital: manual do ambiente
hospitalar. 2. ed. Curitiba: Os Autores, 2005. p. 318-320.
ZATZ, Roberto. Insuficiência Renal Crônica. In: RIELLA, M. C. Princípios de nefrologia e
equilíbrio hidroeletrolítico. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003. p. 649-660.
VELLOSO, Rosana Laura Martins. Efeitos da hemodiálise no campo subjetivo dos pacientes
renais crônicos. Disponível em: <http://pepsic.bvs-psi.org.br>. Acesso em: 20 de ago 2008.