Diapositivo 1 - Universidade do Porto

2015/2016
Ana Sofia Garcês Ferreira Soares
Inércia Cólica: abordagem e
tratamento
março, 2016
Ana Sofia Garcês Ferreira Soares
Inércia Cólica: abordagem e
tratamento
Mestrado Integrado em Medicina
Área: Cirurgia Geral
Tipologia: Monografia
Trabalho efetuado sob a Orientação de:
Mestre Laura Elisabete Ribeiro Barbosa
Trabalho organizado de acordo com as normas da revista:
Journal of Coloproctology
março, 2016
Inércia Cólica: abordagem e tratamento
Colonic Inertia: approach and treatment
Ana Sofia Garcês Ferreira Soares
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Porto, Portugal
Laura Elisabete Ribeiro Barbosa
Serviço de Cirurgia Geral – Centro Hospitalar de São João, Porto, Portugal
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Porto, Portugal
Serviço de Cirurgia Geral – Centro Hospitalar de São João, Porto, Portugal
Autor correspondente:
Ana Sofia Garcês Ferreira Soares
Morada: Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
Alameda Prof. Hernâni Monteiro
4200- 319 Porto
Portugal
E-mail: [email protected]
1
Resumo
Objetivo: Revisão do estado da arte do conhecimento da patofisiologia, diagnóstico e
tratamento da Inércia Cólica, que afeta predominantemente mulheres jovens e tem um
impacto socioeconómico significativo.
Métodos: Pesquisou-se na base de dados PubMed por “colonic inertia”, “colon inertia”
e “slow transit constipation” por artigos apenas dos últimos 5 anos, em português ou em
inglês com resumo e texto completo disponíveis. Incluíram-se 59 artigos e as
recomendações de 2013 da Associação Americana de Gastroenterologia para a
obstipação.
Resultados: A patofisiologia ainda não está completamente esclarecida, sendo que a
redução das células intersticiais de Cajal constitui o achado histológico mais
consistente. O diagnóstico requer a exclusão de causas secundárias de obstipação e de
síndrome de obstrução defecatória, para o qual contribuem vários exames
complementares de diagnóstico. Dada a frequência do insucesso do tratamento médico,
a cirurgia é, muitas vezes, a única opção possível. A estimulação nervosa sagrada parece
ser uma alternativa terapêutica promissora.
Conclusão: É fundamental uma investigação mais profunda dos mecanismos
patofisiológicos envolvidos para adquirir uma visão mais global e integrada. A seleção
rigorosa de pacientes para cada tratamento e a descoberta de novos alvos terapêuticos
poderão evitar a utilização de terapêuticas cirúrgicas.
Palavras-chave: obstipação, motilidade gastrointestinal, trânsito gastrointestinal.
Abstract
Objective: Revision of the state of the art of the knowledge regarding pathophysiology,
diagnosis and treatment of Colonic Inertia, which predominantly affects young women
and has a significant socio-economic impact.
Methods: It was searched “colonic inertia”, “colon inertia” and “slow transit
constipation” in PubMed database for articles of the last 5 years, in Portuguese or
English with available abstract and full text. 59 articles and 2013 guidelines of the
American Gastroenterological Association on constipation were included.
Results: The pathophysiology is not completely elucidated and the reduction of the
interstitial cells of Cajal is the most consistent histological finding. Diagnosis requires
the exclusion of secondary causes of constipation and obstructed defecation syndrome,
to which contribute several complementary diagnostic tests. Given the frequency of
failure of the medical treatment, surgery is often the only possible option. Sacral nerve
stimulation seems to be a promising therapeutical alternative.
Conclusion: A deeper investigation of the pathophysiological mechanisms is
fundamental to acquire a more global and integrated vision. Rigorous patient selection
for each treatment and the discovery of new therapeutical targets may avoid the use of
surgical therapies.
Keywords: constipation, gastrointestinal motility, gastrointestinal transit.
2
Índice
Introdução ......................................................................................................................... 4
Métodos ............................................................................................................................ 4
Patofisiologia .................................................................................................................... 4
Diminuição das sequências propagadoras de alta amplitude espontâneas, após as
refeições e ao acordar.................................................................................................... 5
Diminuição do número e da frequência dos padrões motores cíclicos após refeições
ricas em calorias ............................................................................................................ 5
Alteração da organização espaço-temporal das sequências de propagação.................. 6
Redução das células intersticiais de Cajal .................................................................... 6
Outras observações ....................................................................................................... 6
Papel da progesterona ................................................................................................... 7
Diagnóstico ....................................................................................................................... 7
Clínica ........................................................................................................................... 7
Exames Complementares de Diagnóstico ..................................................................... 8
Colonoscopia e Enema Baritado ............................................................................... 8
Defecografia, Manometria Anoretal e Teste de Expulsão do Balão ......................... 8
Estudos de Trânsito ................................................................................................... 8
Manometria do Cólon................................................................................................ 9
Cintigrafia e Estudo com Cápsula ........................................................................... 10
Tratamento ...................................................................................................................... 10
Medidas Conservadoras .............................................................................................. 10
Terapêutica Médica..................................................................................................... 10
Laxantes .................................................................................................................. 10
Procinéticos e Secretagogos intestinais ................................................................... 10
Outros fármacos ...................................................................................................... 11
Estimulação Nervosa .................................................................................................. 11
Outras opções .............................................................................................................. 12
Opções cirúrgicas ........................................................................................................ 12
Colectomia total com anastomose ileoretal ............................................................. 12
Colectomia subtotal ................................................................................................. 13
Colectomia segmentar ............................................................................................. 13
Discussão ........................................................................................................................ 13
Conclusão ....................................................................................................................... 14
Referências Bibliográficas .............................................................................................. 15
3
Introdução
Inércia Cólica ou obstipação por trânsito lento severa/intratável é a incapacidade que o
cólon tem em modificar a consistência das fezes, de modo a fazê-las progredir desde o
cego até à região retossigmoideia, pelo menos uma vez em cada três dias. Há um atraso
significativo no trânsito cólico, não atribuível a nenhuma outra causa. 1-4
A obstipação por trânsito lento é responsável por uma percentagem variável (13-37%
nos estudos mais recentes) dos casos de obstipação crónica idiopática (duração maior
que 3 meses). É classificada como funcional de acordo com os Critérios de ROMA III,
ao contrário da Associação Americana de Gastroenterologia. 5-11
Afeta predominantemente mulheres jovens e tem um impacto socioeconómico
significativo. 6, 11-14
Além da obstipação, pode acompanhar-se por ausência de vontade defecatória,
distensão abdominal, dor abdominal, sensação de evacuação incompleta, náuseas e
diminuição da ingestão alimentar. 11, 15
O diagnóstico faz-se pela clínica e exames complementares de diagnóstico, incluindo os
estudos de trânsito cólico, mas estes não são suficientes para selecionar os pacientes
para o tratamento mais adequado. O tratamento da obstipação por trânsito lento não está
estandardizado, sendo a falha do tratamento médico, que ocorre frequentemente, uma
indicação cirúrgica. A cirurgia, apesar de poder ter bons resultados funcionais, pode não
resolver toda a sintomatologia. 8, 16, 17
É necessário conhecer a patofisiologia desta entidade para com o auxílio dos exames
complementares de diagnóstico adequar a melhor terapêutica para cada doente.
Métodos
A pesquisa para esta revisão foi efetuada em Julho e Agosto de 2015, tendo sido
utilizada a base de dados PubMed. Pesquisou-se por “colonic inertia”, “colon inertia” e
“slow transit constipation”, usando sempre como filtros: disponibilidade de resumo e
texto completo, artigos dos últimos 5 anos e artigos apenas em português e em inglês,
tendo sido obtidos 17, 11 (7 repetidos) e 100 artigos (6 repetidos), respetivamente.
Destes 115 artigos, não se obteve acesso a 1. Da leitura e análise dos 114 artigos,
selecionaram-se 59 artigos pela sua relevância e importância para o tema estudado.
Incluíram-se ainda as recomendações de 2013 da Associação Americana de
Gastroenterologia para a obstipação.
Patofisiologia
Para haver um funcionamento intestinal normal, tem que haver integridade do eixo
intestino-cérebro-microbioma. Podem ocorrer falhas a qualquer nível, sendo estas mais
localizadas (ao nível da parede do cólon) ou mais generalizadas. Estudos manométricos
mostraram que a atividade motora do cólon é complexa, intermitente e variável no
tempo, no espaço e entre diferentes segmentos do cólon. Sabe-se que na obstipação por
trânsito lento há uma alteração da motilidade intestinal a nível de frequência, amplitude
e duração, mas não se conhecem bem ainda os mecanismos subjacentes. Têm sido
propostas várias explicações de possíveis etiologias relativas a miopatia, neuropatia
4
(plexo mioentérico, alterações dos níveis dos transmissores neuroendócrinos, neuropatia
central) ou redução das células intersticiais de Cajal, parecendo ser este último, o
achado histológico mais consistente. Têm sido feitas diversas observações que apoiam
cada etiologia possível. 8, 16-19
Diminuição das sequências propagadoras de alta amplitude espontâneas, após as
refeições e ao acordar
As sequências propagadoras de alta amplitude são um dos vários padrões motores
observados em indivíduos saudáveis. Correspondem aos movimentos em massa no
cólon que ocorrem após a ingestão alimentar (reflexo gastrocólico). São um conjunto de
eventos de pressão que progridem sempre em direção anterógrada e cuja amplitude
máxima é, na maioria, >116mmHg. A maior parte tem origem no cólon proximal,
propagando-se por distâncias variáveis, sendo que a maioria não se propaga para além
de metade do cólon e <5% chega ao reto. Elas ocorrem espontaneamente (em jejum ou
pós-prandial), em resposta a agentes farmacológicos ou à distensão do cólon e
aumentam em número ao acordar (são mais comuns durante o dia) e após as refeições.
Têm velocidade de propagação de 1-2cm/s no cólon direito, aumentando à medida que
as ondas avançam em direção caudal, muitas vezes atingindo a sincronicidade, seguidas
de defecação. 20-22
Como o sistema nervoso central parece ter um papel ao aumentar a pressão de
propagação após as refeições e ao induzir a sua supressão noturna, uma resposta
diminuída ou inibida a estes estímulos, como a que se verifica na obstipação por trânsito
lento, indica possivelmente uma neuropatia ou uma miopatia. Por outro lado, também
sugere que genes-relógios que são centrais ou periféricos (no epitélio do cólon e no
plexo mioentérico) possam estar envolvidos e possam, por sua vez, controlar direta ou
indiretamente grupos de genes do cólon que regulam a motilidade. Na obstipação por
trânsito lento também se verifica uma resposta diminuída a estímulos químicos, como
por exemplo ao bisacodil, podendo indicar uma disfunção neuromuscular e pode chamar
à atenção, mais especificamente, para uma alteração do plexo mioentérico, nas vias
colinérgicas ou nas vias neurais do cólon e do reto. 14, 19, 20, 23
Diminuição do número e da frequência dos padrões motores cíclicos após refeições
ricas em calorias
Os padrões motores cíclicos são outro dos padrões observados em indivíduos saudáveis.
São eventos de pressão propagadores repetitivos com uma frequência cíclica de 2-6 por
minuto (correspondem a ondas lentas) que, na sua maioria, são observados no cólon
sigmóide e que podem progredir em direção anterógrada ou retrógrada. Eles aumentam
em número após a refeição. Salientam-se os padrões motores cíclicos retrógrados que
têm como função prevenir o enchimento do reto prematuro e providenciam tempo
suficiente para haver reabsorção de água e eletrólitos aquando da formação das fezes.
Pensa-se que são as células intersticiais de Cajal que estão na origem destes padrões,
sendo modulados por estímulos excitatórios. Por isso, a observação de uma resposta
diminuída após as refeições também sugere a existência de uma neuropatia extrínseca,
nomeadamente parassimpática (os estímulos simpáticos extrínsecos inibem a motilidade
intestinal). Um outro estudo falhou em obter resposta após estímulo elétrico ou por
5
distensão, sugerindo a existência de um problema intrínseco ao cólon destes pacientes
na transmissão nervosa entérica. 20, 21, 24
Alteração da organização espaço-temporal das sequências de propagação
As sequências de propagação estão organizadas de modo a permitir uma continuidade
de fluxo. O trânsito lento parece ser documentado, com maior frequência, no cólon
esquerdo do que no ascendente e transverso. Um estudo de mapeamento espaçotemporal pancolónico usando manometria demonstrou, inclusive, uma diminuição na
extensão de propagação de ondas originadas no cólon proximal e um aumento da
frequência de sequências de propagação retrógradas no cólon proximal, alvitrando a
existência de uma zona adinâmica à volta do ângulo esplénico, que corresponde à zona
de junção de dois segmentos embriológicos diferentes e por isso, poderia haver uma
zona de interrupção do suprimento nervoso (provavelmente mais relevante em
indivíduos com obstipação desde muito cedo). Admite-se que a enervação vagal do
cólon termina ao nível do ângulo esplénico. O resto do cólon e o reto recebem
enervação sensorial dos nervos pélvicos. A ausência da normal supressão de ondas
noturnas também sugere uma causa neuropática central. 7, 14, 20, 22
Redução das células intersticiais de Cajal
As células intersticiais de Cajal são tidas como sendo pacemakers intestinais e têm um
papel essencial na regulação da atividade elétrica espontânea (“ondas lentas e
transmissão entérica”). Localizam-se principalmente a nível da submucosa e do plexo
mioentérico. Apesar de a sua redução ser vista com frequência nos achados histológicos
de pacientes com obstipação por trânsito lento, persiste a dúvida se esta é uma causa
primária ou é uma alteração secundária. Juntamente com esta redução, é observada
frequentemente a redução de nervos entéricos e hipoganglionose, sugerindo que, ou há
um fator que induz ambas as reduções ou elas influenciam a sua sobrevivência mútua.9,
15, 17, 18
Outras observações
Têm sido observadas outras alterações em pacientes com obstipação por trânsito lento.
O sistema endocanabinóide tem um papel na regulação da motilidade intestinal
controverso, podendo ser bidirecional. No entanto, uma diminuição da atividade da
amido-hidrólase dos ácidos gordos (FAAH - fatty acid amide hydrolase) levaria a um
aumento de dois endocanabinóides: anandamida e 2-araquidonilglicerol (2-AG), que
através da sua atuação no recetor canabinóide tipo 1 (CB1) levariam a uma redução da
motilidade intestinal. 25 O fator neurótrófico derivado do cérebro (BDNF – Brainderived neurotrophic factor) parece influenciar a manutenção e a sobrevivência do
sistema nervoso entérico, acelerando o esvaziamento do cólon e aumentando a
frequência das fezes. Estudos feitos em ratinhos sugeriram que uma alteração do BDNF
levaria a uma alteração da estrutura nervosa da enervação intestinal, com desnervação,
causando uma atrofia e degeneração secundária do músculo liso [diminuição da
expressão de α-actina do músculo liso (α-AML)] através da via recetor cínase
tropomiosina B-fosfolípase C/inositol trifosfato (TrkB-PLC-IP3). Foi demonstrada uma
diminuição deste fator em pacientes humanos. 26 Foi também observado um aumento do
6
número de mastócitos intactos (não desgranulados) no cólon destes pacientes, mas
sugeriu-se que se trataria de um possível mecanismo compensatório para reparar
eventuais circuitos neuroentéricos danificados, dado que são uma fonte de fatores de
crescimento nervoso. 27 Por outro lado, um estudo com ratinhos sugeriu que a
deficiência de mastócitos poderia levar a um estado inflamatório que diminuiria a
contractilidade muscular por diminuição da reatividade à acetilcolina (Ach),
independentemente da redução de células intersticiais de Cajal. 28 O peptídeo YY
(PYY) parece estar aumentado no cólon ascendente de alguns pacientes, constituindo
um possível fator etiológico, pois leva a um aumento da absorção e a uma diminuição
da secreção de água e eletrólitos, induzindo um aumento da força do freio ileal e
inibindo a motilidade intestinal. 29 A subregulação de microRNA128 no cólon destes
pacientes parece levar a um aumento do número de macrófagos que poderia causar uma
perda ou disfunção das células intersticiais de Cajal. 9 Uma diminuição da expressão da
esmotelina, que se supõe que tenha um papel na atividade contráctil do músculo ao
interagir com a α-AML, na camada externa da muscular própria, pode ter implicações
na patogénese da inércia cólica em alguns pacientes. 30
Papel da progesterona
Há evidência de que o trânsito do cólon é maior durante a fase lútea do ciclo menstrual
e que a velocidade de propagação da fase III do complexo motor migratório é mais lenta
nas mulheres. Apesar de as mulheres com obstipação por trânsito lento terem níveis
normais de progesterona, parece haver uma sobreexpressão de recetores da progesterona
na camada circular muscular do cólon que diminui a sua contractilidade. A progesterona
ativa dois recetores nucleares, A e B. A estimulação do recetor A aumenta o
relaxamento do músculo induzido por peptídeos inibidores vasoativos, enquanto que a
estimulação do recetor B subregula a ciclo-oxigénase 1 (COX-1), diminuindo os níveis
de tromboxano A2 (TXA2) e prostaglandina F2 α (PGF2-α), que levariam à contração
muscular. Este último recetor parece ser o responsável pelo qual as células musculares
normais respondem a concentrações fisiológicas de progesterona.31, 32
Diagnóstico
Clínica
A abordagem inicial de um doente cronicamente obstipado consiste numa colheita
detalhada da história clínica e de um exame físico exaustivo. É importante desde logo
excluir sintomas e sinais de alarme (emagrecimento, perdas hemáticas e história familiar
de carcinoma do cólon) e causas secundárias (dieta inapropriada, pouca atividade física,
fármacos, doenças metabólicas, psiquiátricas ou neurológicas, complicações de cirurgia
perineal-pélvica-abdominal ou obstétrica-ginecológica). É particularmente importante
excluir malignidade nos pacientes mais velhos. 2, 17
Poderá ser útil a aplicação da Escala de Obstipação de Wexner, que simplifica e
objetiva as queixas, o Constipation Severity Instrument (CSI) que além de identificar os
diversos tipos de obstipação, também pontua a sua severidade e para avaliação do
impacto da obstipação na qualidade de vida, são úteis o questionário SF-36 e o
Constipation-related quality of life (CRQOL). 2, 11, 12, 17, 33 Salientam-se ainda os
7
Critérios de Roma III para o Diagnóstico de Obstipação Funcional e a Escala de Fezes
de Bristol (classificação baseada na forma das fezes). 2, 7, 11, 34, 35
Exames Complementares de Diagnóstico
Numa abordagem inicial, deve ser feito um hemograma completo e questiona-se se os
testes bioquímicos terão interesse. 10, 17, 36
Colonoscopia e Enema Baritado
A colonoscopia permite avaliar estruturalmente o cólon e exclui causas
anatómicas/mecânicas de obstipação. Deve ser feita particularmente se o doente tiver
sintomas de alarme, início abrupto da obstipação ou tiver mais de 50 anos e nunca tiver
feito rastreio do cancro coloretal. Também permite a realização de biópsia (que atinja
idealmente a camada muscular) para avaliação das alterações histológicas.
O enema baritado pode ter indicação em casos de preparação intestinal difícil e cólons
tortuosos. 1, 10, 17, 36
Defecografia, Manometria Anoretal e Teste de Expulsão do Balão
Parece haver uma sobreposição significativa entre obstipação por trânsito lento e
obstipação por alterações do pavimento pélvico. O diagnóstico diferencial é essencial
para definir uma estratégia terapêutica adequada.
A defecografia é um estudo radiológico morfológico dinâmico que fornece informação
acerca das alterações anatómicas e funcionais que ocorrem no ânus e no reto em
repouso e durante a defecação. Identifica diversas causas de falhas na evacuação
(dissinergia defecatória, obstrução defecatória). A ressonância pélvica dinâmica é uma
alternativa.
A manometria anoretal é muito útil na investigação da fisiologia anoretal: avalia a
pressão do esfíncter em repouso, quando contrai e no esforço defecatório. O teste de
expulsão do balão pode também aferir a coordenação anoretal durante a defecação. A
electromiografia ao analisar os potenciais de ação da musculatura pélvica fornece
informação complementar. 1, 2, 4, 37-39
Estudos de Trânsito
O teste mais frequentemente usado para o diagnóstico de obstipação por trânsito lento é
o estudo de trânsito que se baseia na medição da velocidade do mesmo. O paciente deve
abster-se da toma de laxantes, enemas ou supositórios e reportar qualquer movimento
intestinal enquanto o teste durar. O teste consiste na ingestão de 24 marcadores
radiopacos ao dia 0 e na obtenção de raio-x abdominal nos dias 1, 3 e 5. Se houver 5
marcadores ou mais no cólon no dia 5, ou seja, retenção de mais de 20% dos
marcadores ou a não expulsão de mais de 80% dos marcadores documenta-se a
existência de obstipação por trânsito lento. Este teste permite distinguir doentes com
trânsito lento segmentar ou total, dependendo do local de acumulação dos
radiomarcadores. Se os marcadores estiverem espalhados pelo cólon, mas acumulados
particularmente no cólon ascendente, o paciente provavelmente tem inércia cólica. Se a
8
acumulação de marcadores for predominantemente na região retossigmoideia, trata-se
provavelmente de uma obstrução defecatória. Já foram descritas muitas variações deste
teste, nomeadamente em relação ao número de marcadores ingeridos e ao número de
raio-x obtidos, o que pode complicar uma comparação posterior de resultados. Salientase o protocolo que Metcalf desenvolveu, que consiste na ingestão de 3 tipos de
marcadores diferentes em 3 dias diferentes (0,1 e 2), obtendo-se em seguida raio-x ao
dia 4 e ao dia 7 (se necessário) que é mais útil no diagnóstico de áreas segmentares de
inércia cólica. Alguns estudos substituíram o uso de radiomarcadores por suspensões
báricas e sugeriram que estas, além de baratas e simples, poderão permitir uma medição
mais precisa do trânsito nos vários segmentos intestinais, já que se misturam melhor
com o conteúdo do trato gastrointestinal e permitem identificar a sua localização de
modo mais exato. Uma desvantagem destes métodos é a exposição alta à radiação. 1, 2, 12,
15, 37, 40-42
Manometria do Cólon
A manometria do cólon tem interesse para o diagnóstico e para a decisão terapêutica,
que não deve basear-se unicamente na visualização do raio-x. Este teste mostra os
padrões motores diários da atividade intestinal através da medição de múltiplas regiões
do cólon e as alterações das suas características ajudam a caracterizar a dismotilidade.
Esta técnica tem sofrido evoluções que consistem principalmente no aumento do
número de sensores de colheita de informação no cólon e na diminuição do
espaçamento entre eles, ou seja, a manometria de baixa resolução passou a ser de alta
resolução. Como os padrões motores não estão distribuídos uniformemente ao longo do
cólon, isto permitiu que houvesse um aumento no poder de identificar corretamente os
eventos propagatórios, a sua direção e a sua frequência. A manometria do cólon revela
que há uma heterogeneidade patofisiológica significativa entre os pacientes com
obstipação por trânsito lento, dividindo-os em 3 subtipos baseados em 3 respostas
fisiológicas: contrações propagadoras de alta amplitude, resposta gastrocólica e resposta
cólica ao despertar. Se 2 destas 3 estiverem ausentes, é sugestivo de neuropatia
(provavelmente causada por lesão dos circuitos nervosos com disfunção muscular
secundária). Se 2 ou 3 estiverem presentes, mas atenuadas (atividade de pressão menor
que dois desvios padrão da resposta motora normal) sugere miopatia (provavelmente
causada por lesão dos órgãos-alvo ou músculo, mas circuitos nervosos intactos). Se as 3
respostas estiverem presentes ou se apenas houver uma alteração ligeira de apenas 1 das
2 respostas, o padrão manométrico é normal. Não se verificou relação entre estes
padrões e a clínica e os estudos de trânsito. Daí que se conclui, que a manometria é
particularmente importante na obstipação por trânsito lento refratária e serve de guia
para o tratamento subsequente, podendo prever a sua eficácia.
Para aferir o tónus do cólon e a sua sensibilidade, pode-se incorporar um baróstato no
manómetro. Isto é muito útil porque estudos realizados revelam que além da disfunção
motora, poderá haver também uma disfunção sensitiva ou mesmo, uma neuropatia
sensitiva isolada. Contudo, isto poderá ser também um efeito e não uma causa.
Estudos de provocação com bisacodil ou neoestigmina podem ser úteis para testar a
atividade propulsiva residual e assim ajudar a selecionar adequadamente os pacientes
com inércia cólica ou obstipação por trânsito lento severa para cirurgia. 8, 17, 19, 42-44
9
Cintigrafia e Estudo com Cápsula
A cintigrafia e o estudo com cápsula são métodos mais avançados, mas mais caros, o
que limita a sua aplicação. Eles permitem medir o tempo de trânsito gástrico, do
intestino delgado e do cólon num só teste, sendo por isso, importantes para aferir o
tempo de trânsito regional e excluir suspeitas de dismotilidade difusa gastrointestinal.
Esta informação pode ter importância prognóstica para prever os resultados de
terapêuticas agressivas.2, 40, 45, 46
Tratamento
Medidas Conservadoras
A primeira linha de tratamento na obstipação crónica consiste em alterar
comportamentos, modificando o estilo de vida e a dieta.
Estes doentes devem ser aconselhados a eliminar fármacos que possam causar
obstipação secundariamente, a não adiar a defecação quando sentem vontade e a defecar
todos os dias à mesma hora, preferencialmente de manhã ao acordar e após as refeições.
Sabe-se que a obstipação é mais frequente em indivíduos com estilo de vida sedentário,
daí a assunção de que o aumento do exercício físico melhora o tempo de trânsito
intestinal. Devem ainda aumentar a ingestão de líquidos (1,5-2L/dia) e de fibras
(25g/dia). No entanto, as tentativas de obter melhoria da obstipação por trânsito lento
com suplementos de fibras não são usualmente bem sucedidas, apesar de diversos
estudos, que testaram o uso de fibras na dieta na obstipação crónica, apontarem em
sentido contrário. 2, 3, 16, 47, 48
Terapêutica Médica
Laxantes
Para muitos pacientes obstipados, o uso de laxantes é constante. Além do uso de fibras
na dieta, vários estudos também já comprovaram a eficácia dos laxantes osmóticos e
laxantes estimulantes na obstipação crónica, pois melhoram alguns sintomas e aceleram
o trânsito intestinal. Apesar de os laxantes terem um impacto significativo na frequência
e na forma das fezes, eles têm pouco impacto na dor abdominal, na sensação de
distensão abdominal, na sensação de evacuação completa e no esforço feito para defecar
(podendo sugerir a presença de obstrução defecatória concomitante).
Habitualmente, começa-se o tratamento com fibras e laxantes osmóticos (como por
exemplo, o sal de magnésio ou o polietilenoglicol) e adiciona-se um laxante estimulante
(como por exemplo, o bisacodil), se necessário. 16, 35, 47, 48
Procinéticos e Secretagogos intestinais
Os procinéticos e os secretagogos intestinais são agentes que podem restaurar a função
do cólon na obstipação.
10
Os procinéticos aceleram o trânsito no cólon e têm potencial laxativo ao induzir
potenciais pós-sinápticos excitatórios rápidos em neurónios intrínsecos, ao libertar
neurotransmissores excitatórios e ao ativar neurónios submucosos, levando ao aumento
da secreção pela mucosa. Os agonistas altamente seletivos do recetor 5-HT4 (como por
exemplo, prucalopride, naronapride e velusetrag) além de serem muito eficazes, têm
um melhor perfil de segurança, nomeadamente cardiovascular.
O uso da prucaloprida (o fármaco melhor estudado até ao momento) deve ser
considerado quando não se obtém alívio sintomático após alteração do estilo de vida e
utilização de laxantes. No entanto e apesar de levar à geração de contrações
propagadoras de alta amplitude no cólon, o seu efeito na obstipação por trânsito lento
não é o expectável.
Os secretagogos intestinais são úteis para aliviar a obstipação, dado que produzem fezes
mais moles e aceleram o trânsito intestinal, reduzindo o esforço para defecar. Estes
ativam a secreção intestinal de duas formas diferentes. Por um lado, os canais de cloro
tipo 2 intestinais podem ser ativados, promovendo a secreção de fluido (lubiprostone).
Por outro, atuando nos recetores da guanil-cíclase dos enterócitos, potencia o aumento
da secreção de cloreto e bicarbonato para o lúmen intestinal (linaclotide). 6, 7, 13, 16, 47, 48
Outros fármacos
Pode haver vantagem em tratar um eventual sobrecrescimento bacteriano com
antibióticos, pois reduz o trânsito intestinal.
Os efeitos dos probióticos na obstipação crónica idiopática não são bem conhecidos,
mas pensa-se que estes poderão diminuir de forma modesta o trânsito intestinal em
pacientes obstipados. 16, 47, 49
Estimulação Nervosa
A terapia neuromodeladora ou estimulação nervosa sagrada é um tratamento
estabelecido em patologia urológica (incontinência e retenção) e na incontinência fecal.
Estudos que testaram a sua aplicabilidade na obstipação por trânsito lento demonstraram
resultados promissores, pois atua diretamente na patofisiologia da doença. Apesar disto,
os mecanismos subjacentes não estão completamente esclarecidos, pensando-se que
atua a nível central, sensitivo e motor. Parece induzir ondas de pressão pancolónicas
(incluindo sequências de propagação retrógradas, o que à partida pode parecer
contraproducente).
A grande vantagem desta técnica é que permite testar o resultado e a eficácia da
estimulação temporária, fazendo uma pré-seleção de pacientes que receberão um
implante definitivo (estimulação temporária de 3 semanas parece ter maior valor
preditivo negativo do que positivo, mas pode haver necessidade de maior tempo de
tratamento para obter resultados). Não estão estabelecidos ainda critérios de seleção
estritos para a aplicação desta técnica. Em termos gerais, aplica-se quando há falha da
terapêutica convencional. Uma melhor compreensão da patofisiologia, permitiria uma
melhor seleção de pacientes e assim melhores resultados (alguns estudos afirmam que
estes serão melhores na presença de obstrução defecatória isolada ou concomitante).
O local de estimulação varia da estimulação transcutânea à estimulação direta de nervos
específicos. Normalmente estimula-se S3, mas pensa-se que a estimulação do nervo
tibial posterior, por conter fibras das 2ª e 3ª raízes nervosas, terá interesse potencial por
11
ser de fácil acesso. Não há consenso quanto à estimulação ideal. Níveis de estímulos
suprasensitivos parecem ser mais eficazes, mas são necessários mais estudos para testar
a estimulação subsensitiva que seria mais tolerável e portanto, mais apelativa para os
doentes. Um estudo com cães concluiu que o uso de ondas de pulso, que é usado na
maioria dos estudos com animais, será mais eficaz que o uso de pulsos longos isolados
repetitivos que são os que são normalmente usados em estudos com humanos. É
necessário aprofundar o conhecimento quanto a métodos de estimulação elétrica direta
do cólon (intramusculares, serosos ou intraluminais) e a terapia interferencial para
tratamento da obstipação por trânsito lento em adultos (a estimulação das fibras
parassimpáticas aumenta o trânsito no cólon). 14, 16, 33, 47, 50-57
Outras opções
Outras opções a considerar no alívio de sintomas que induzem algumas melhorias na
obstipação crónica são a irrigação retal/transanal (tem como vantagens ser menos
invasiva que a cirurgia, limpar o intestino mais proximalmente que os enemas, poder ser
feita em ambulatório e o doente pode decidir a frequência e o momento em que o faz,
proporcionando um maior controlo dos sintomas) ou enemas do cólon anterógrados
(tidos em consideração para pacientes que estão satisfeitos com os resultados da
irrigação retal, mas acham-na inconveniente).47, 58
Opções cirúrgicas
A Associação Americana de Gastroenterologia recomenda intervenção cirúrgica para
pacientes com obstipação por trânsito lento sintomática quando a disfunção motora do
cólon foi bem documentada (manometria, baróstato) e há falha de terapêutica longa e
agressiva com laxantes, fibras e agentes procinéticos (comprovação de refratariedade ao
tratamento médico). 10, 36
Alguns estudos afirmam que características manométricas de neuropatia são indicação
cirúrgica, enquanto pacientes com manometria do cólon normal ou sugestiva de
miopatia são desaconselhados. 3, 8, 11, 47
Os 2 tratamentos cirúrgicos principais para a obstipação por trânsito lento são:
colectomia total com anastomose ileoretal e colectomia subtotal. Também se pode fazer
colectomia segmentar. 1, 11, 59
Colectomia total com anastomose ileoretal
É a cirurgia de escolha para a inércia cólica. Quando se opta pela colectomia total, a
anastomose é feita ao reto superior por laparotomia, laparoscopia ou por laparoscopia
assistida por mão. Como a maior parte dos pacientes são jovens e ativos, são bons
candidatos a cirurgia laparoscópica com as vantagens a ela associadas.
A seleção adequada de doentes leva a que os resultados desta cirurgia sejam excelentes
(excedem 85-90%). No entanto, outros estudos mostram que os níveis de satisfação dos
doentes variam muito (39%-100%), o que terá provavelmente a ver com a possibilidade
de existência de algum grau de persistência de sintomas e de morbilidade. A
complicação pós-operatória mais frequente é a obstrução do intestino delgado (por
oclusão ou disfunção neuropática do plexo mioentérico que afeta a motilidade
12
intestinal). A mortalidade desta cirurgia também é variável. Em alguns estudos é menor
que 1% e noutros é entre 0-15%.1, 3, 11, 12, 15, 34, 52, 59-61
Colectomia subtotal
É uma alternativa válida nalguns doentes. A resseção é feita cerca de 10 cm distal à
junção ileocecal e na parte mais superior da ampola retal. A preservação do íleo
terminal, da válvula ileocecal e do cego permite a reabsorção de eletrólitos, sais biliares,
vitamina B12 e cerca de 2L de água por dia. Esta técnica parece ser semelhante em
eficácia e segurança à colectomia total com anastomose ileoretal, tendo menores taxas
de diarreia e incontinência pós-cirúrgica. No entanto, a preservação da válvula ileocecal
e do cego parece resultar numa taxa mais alta de obstipação recorrente ou persistente.
Pode-se deixar reservatórios de cólon de tamanhos diferentes, não havendo ainda um
consenso acerca de qual será melhor. No entanto, parece que o encurtamento da porção
de cólon ascendente acima da junção ileocecal promove uma melhor qualidade de vida
(menor distensão do cego e menos dor abdominal).1, 3, 47, 59-61
Colectomia segmentar
Apesar de ser uma opção apelativa, é difícil determinar através de estudos de trânsito
que parte em específico do cólon é que apresenta dismotilidade ou se é o cólon todo,
podendo levar a que haja recorrência de sintomas e persistência da obstipação e a que
haja necessidade de se proceder a uma cirurgia de resseção adicional. O mesmo
problema verifica-se para a colectomia subtotal. 1
Discussão
As investigações e as observações feitas em pacientes com inércia cólica levaram à
proposta de diversas etiologias possíveis, sugerindo a existência de multicausalidade.
No entanto, é um desafio perceber se algumas delas constituem uma causa ou uma
consequência da patologia. Esta dúvida é particularmente relevante no que concerne aos
achados relacionados com miopatia, já que a grande maioria dos estudos sugerem a
existência de neuropatia (levando consequentemente a pensar que a causa primária
reside aqui). Seria importante ter uma visão em cadeia, global e integrada dos
mecanismos para esclarecer que modificações ocorrem, em particular, ao nível da
transmissão nervosa entérica, na sua regulação e modulação com a ingestão alimentar e
um eventual papel dos genes-relógio.
Dada a predominância de casos em mulheres jovens, seria interessante averiguar uma
eventual ocorrência de variabilidade de queixas com o ciclo menstrual e a sua relação
com a sobreexpressão de recetores da progesterona. Este facto pode constituir um novo
foco sobre alvos terapêuticos diferentes.
Apesar de a evolução da manometria ter permitido aprofundar o conhecimento acerca
das características propagatórias do cólon, ainda não há uniformização na execução da
técnica, o que pode traduzir-se numa perda potencial de informação relevante. Era
13
pertinente esclarecer se as sequências de propagação retrógradas têm um papel
etiológico ativo.
Como referido anteriormente, alguns estudos afirmam que características neuropáticas
na manometria do cólon são indicação cirúrgica, enquanto pacientes com manometria
do cólon normal ou sugestiva de miopatia não são candidatos a cirurgia. Fica a questão
quanto à razão que estará por detrás disto, porque pacientes com características
miopáticas poderiam beneficiar de uma intervenção mais localizada.
A padronização na avaliação dos resultados das diferentes intervenções cirúrgicas é
muito importante, para que se possam avaliar melhor as vantagens e desvantagens de
cada procedimento, de modo a proceder a uma escolha terapêutica individualizada. Em
caso de se ter que proceder a terapêutica cirúrgica, é inegável a vantagem que uma
colectomia segmentar teria, porque, nesse quadro, permitiria a terapêutica mais
conservadora possível. Para isto, salienta-se a importância dos vários estudos
complementares de diagnóstico, não só para confirmação da indicação cirúrgica, mas
também para exclusão de outras comorbilidades que se poderiam associar a um
resultado pior.
Uma compreensão da patofisiologia mais alargada também permitiria uma melhor
seleção de doentes para estimulação nervosa sagrada que é uma alternativa terapêutica
atrativa em relação à cirurgia. A estimulação de raízes nervosas diferentes e a
estimulação direta do cólon poderiam ajudar a contornar o facto de a estimulação
nervosa sagrada parecer produzir resultados melhores em casos de obstrução defecatória
ou em casos de obstrução defecatória concomitante com a obstipação por trânsito lento.
Conclusão
Apesar de, ao longo dos anos, ter havido uma melhoria considerável na compreensão da
patofisiologia da inércia cólica, ainda é insuficiente. A evolução da obstipação por
trânsito lento enquanto patologia deveria ser melhor estudada, de modo a encontraremse eventuais marcadores preditivos de progressão e formas de se evitar o agravamento
desta patologia.
É mandatório protocolar as linhas de conduta a ter em conta na orientação destes
doentes e é fundamental encontrar alvos clínicos novos, particularmente porque esta
entidade afeta uma percentagem ainda significativa da população, a maior parte dos
afetados são pessoas jovens e a terapêutica de fim de linha é cirúrgica.
São necessários mais estudos que forneçam uma perspetiva global. Uma maior aposta
em ensaios clínicos randomizados de forma a produzir evidência científica de maior
valor poderia conduzir a implementações terapêuticas mais eficazes.
Conflitos de interesse: nenhum.
14
Referências Bibliográficas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
McCoy JA, Beck DE. Surgical management of colonic inertia. Clin Colon Rectal Surg.
2012;25(1):20-23.
Alame AM, Bahna H. Evaluation of constipation. Clin Colon Rectal Surg.
2012;25(1):5-11.
Marchesi F, Percalli L, Pinna F, Cecchini S, Ricco M, Roncoroni L. Laparoscopic
subtotal colectomy with antiperistaltic cecorectal anastomosis: a new step in the
treatment of slow-transit constipation. Surg Endosc. 2012;26(6):1528-1533.
Andromanakos NP, Pinis SI, Kostakis AI. Chronic severe constipation: current
pathophysiological aspects, new diagnostic approaches, and therapeutic options. Eur J
Gastroenterol Hepatol. 2015;27(3):204-214.
Ragg J, McDonald R, Hompes R, Jones OM, Cunningham C, Lindsey I. Isolated
colonic inertia is not usually the cause of chronic constipation. Colorectal Dis.
2011;13(11):1299-1302.
Jadav AM, McMullin CM, Smith J, Chapple K, Brown SR. The association between
prucalopride efficacy and constipation type. Tech Coloproctol. 2013;17(5):555-559.
Thayalasekeran S, Ali H, Tsai HH. Novel therapies for constipation. World J
Gastroenterol. 2013;19(45):8247-8251.
Singh S, Heady S, Coss-Adame E, Rao SS. Clinical utility of colonic manometry in
slow transit constipation. Neurogastroenterol Motil. 2013;25(6):487-495.
Liu W, Zhang Q, Li S, Li L, Ding Z, Qian Q, Fan L, Jiang C. The Relationship Between
Colonic Macrophages and MicroRNA-128 in the Pathogenesis of Slow Transit
Constipation. Dig Dis Sci. 2015;60(8):2304-2315.
Bharucha AE, Pemberton JH, Locke GR, 3rd. American Gastroenterological
Association technical review on constipation. Gastroenterology. 2013;144(1):218-238.
Sohn G, Yu CS, Kim CW, Kwak JY, Jang TY, Kim KH, Yang SS, Yoon YS, Lim SB,
Kim JC. Surgical outcomes after total colectomy with ileorectal anastomosis in patients
with medically intractable slow transit constipation. J Korean Soc Coloproctol.
2011;27(4):180-187.
Vergara-Fernandez O, Mejia-Ovalle R, Salgado-Nesme N, Rodriguez-Dennen N, PerezAguirre J, Guerrero-Guerrero VH, Sanchez-Robles JC, Valdovinos-Diaz MA.
Functional outcomes and quality of life in patients treated with laparoscopic total
colectomy for colonic inertia. Surg Today. 2014;44(1):34-38.
Dhruva Rao PK, Lewis M, Peiris SP, Shah PR, Haray PN. Long-term outcome of
prucalopride for chronic constipation: a single-centre study. Colorectal Dis.
2015;17(12):1079-1084.
Martellucci J, Valeri A. Colonic electrical stimulation for the treatment of slow-transit
constipation: a preliminary pilot study. Surg Endosc. 2014;28(2):691-697.
Wang DY, Lin JJ, Xu XM, Liu FL. The role of hand-assisted laparoscopic surgery in
total colectomy for colonic inertia: a retrospective study. J Korean Surg Soc.
2013;85(3):123-127.
Lee YY. What's New in the Toolbox for Constipation and Fecal Incontinence? Front
Med (Lausanne). 2014;1:5.
Bove A, Pucciani F, Bellini M, Battaglia E, Bocchini R, Altomare DF, Dodi G,
Sciaudone G, Falletto E, Piloni V, Gambaccini D, Bove V. Consensus statement
AIGO/SICCR: diagnosis and treatment of chronic constipation and obstructed
defecation (part I: diagnosis). World J Gastroenterol. 2012;18(14):1555-1564.
Knowles CH, Farrugia G. Gastrointestinal neuromuscular pathology in chronic
constipation. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2011;25(1):43-57.
Rao SS, Singh S. Clinical utility of colonic and anorectal manometry in chronic
constipation. J Clin Gastroenterol. 2010;44(9):597-609.
15
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
Bharucha AE. High amplitude propagated contractions. Neurogastroenterol Motil.
2012;24(11):977-982.
Dinning PG, Wiklendt L, Maslen L, Patton V, Lewis H, Arkwright JW, Wattchow DA,
Lubowski DZ, Costa M, Bampton PA. Colonic motor abnormalities in slow transit
constipation defined by high resolution, fibre-optic manometry. Neurogastroenterol
Motil. 2015;27(3):379-388.
Dinning PG, Zarate N, Hunt LM, Fuentealba SE, Mohammed SD, Szczesniak MM,
Lubowski DZ, Preston SL, Fairclough PD, Lunniss PJ, Scott SM, Cook IJ. Pancolonic
spatiotemporal mapping reveals regional deficiencies in, and disorganization of colonic
propagating pressure waves in severe constipation. Neurogastroenterol Motil.
2010;22(12):e340-349.
Smith TK, Park KJ, Hennig GW. Colonic migrating motor complexes, high amplitude
propagating contractions, neural reflexes and the importance of neuronal and mucosal
serotonin. J Neurogastroenterol Motil. 2014;20(4):423-446.
Spencer NJ, Kyloh M, Wattchow DA, Thomas A, Sia TC, Brookes SJ, Nicholas SJ.
Characterization of motor patterns in isolated human colon: are there differences in
patients with slow-transit constipation? Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol.
2012;302(1):G34-43.
Zhang SC, Wang WL, Su PJ, Jiang KL, Yuan ZW. Decreased enteric fatty acid amide
hydrolase activity is associated with colonic inertia in slow transit constipation. J
Gastroenterol Hepatol. 2014;29(2):276-283.
Chen F, Yu Y, Wang P, Dong Y, Wang T, Zuo X, Li Y. Brain-derived neurotrophic
factor accelerates gut motility in slow-transit constipation. Acta Physiol (Oxf).
2014;212(3):226-238.
Bassotti G, Villanacci V, Nascimbeni R, Cadei M, Manenti S, Sabatino G, Maurer CA,
Cathomas G, Salerni B. Colonic mast cells in controls and slow transit constipation
patients. Aliment Pharmacol Ther. 2011;34(1):92-99.
Winston JH, Chen J, Shi XZ, Sarna SK. Inflammation induced by mast cell deficiency
rather than the loss of interstitial cells of Cajal causes smooth muscle dysfunction in
W/W(v) mice. Front Physiol. 2014;5:22.
El-Salhy M, Mazzawi T, Gundersen D, Hatlebakk JG, Hausken T. The role of peptide
YY in gastrointestinal diseases and disorders (review). Int J Mol Med. 2013;31(2):275282.
Chan OT, Chiles L, Levy M, Zhai J, Yerian LM, Xu H, Xiao SY, Soffer EE, Conklin
JL, Dhall D, Kahn ME, Balzer BL, Amin MB, Wang HL. Smoothelin expression in the
gastrointestinal tract: implication in colonic inertia. Appl Immunohistochem Mol
Morphol. 2013;21(5):452-459.
Guarino M, Cheng L, Cicala M, Ripetti V, Biancani P, Behar J. Progesterone receptors
and serotonin levels in colon epithelial cells from females with slow transit
constipation. Neurogastroenterol Motil. 2011;23(6):575-e210.
Li CP, Ling C, Biancani P, Behar J. Effect of progesterone on colonic motility and fecal
output in mice with diarrhea. Neurogastroenterol Motil. 2012;24(4):392-e174.
Ratto C, Ganio E, Naldini G. Long-term results following sacral nerve stimulation for
chronic constipation. Colorectal Dis. 2015;17(4):320-328.
Sheng QS, Lin JJ, Chen WB, Liu FL, Xu XM, Hua HJ, Lin CZ, Wang JH. Comparison
of hand-assisted laparoscopy with open total colectomy for slow transit constipation: a
retrospective study. J Dig Dis. 2014;15(8):419-424.
Dinning PG, Hunt L, Lubowski DZ, Kalantar JS, Cook IJ, Jones MP. The impact of
laxative use upon symptoms in patients with proven slow transit constipation. BMC
Gastroenterol. 2011;11:121.
Bharucha AE, Dorn SD, Lembo A, Pressman A. American Gastroenterological
Association medical position statement on constipation. Gastroenterology.
2013;144(1):211-217.
16
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
Cosentino M, Beati C, Fornari S, Capalbo E, Peli M, Lovisatti M, Cariati M, Cornalba
G. Defaecography and colonic transit time for the evaluation of female patients with
obstructed defaecation. Radiol Med. 2014;119(11):813-819.
Costilla VC, Foxx-Orenstein AE. Constipation: understanding mechanisms and
management. Clin Geriatr Med. 2014;30(1):107-115.
Marples G. Diagnosis and management of slow transit constipation in adults. Nurs
Stand. 2011;26(8):41-48.
Xu HM, Han JG, Na Y, Zhao B, Ma HC, Wang ZJ. Colonic transit time in patient with
slow-transit constipation: comparison of radiopaque markers and barium suspension
method. Eur J Radiol. 2011;79(2):211-213.
Yuan W, Zhang Z, Liu J, Li Z, Song J, Wu C, Wang G. Simplified assessment of
segmental gastrointestinal transit time with orally small amount of barium. Eur J
Radiol. 2012;81(9):1986-1989.
Bampton PA, Dinning PG. High resolution colonic manometry--what have we learnt?-A review of the literature 2012. Curr Gastroenterol Rep. 2013;15(6):328.
Dinning PG, Wiklendt L, Gibbins I, Patton V, Bampton P, Lubowski DZ, Cook IJ,
Arkwright JW. Low-resolution colonic manometry leads to a gross misinterpretation of
the frequency and polarity of propagating sequences: Initial results from fiber-optic
high-resolution manometry studies. Neurogastroenterol Motil. 2013;25(10):e640-649.
Lee YY, Erdogan A, Rao SS. How to perform and assess colonic manometry and
barostat study in chronic constipation. J Neurogastroenterol Motil. 2014;20(4):547-552.
Kuo B, Maneerattanaporn M, Lee AA, Baker JR, Wiener SM, Chey WD, Wilding GE,
Hasler WL. Generalized transit delay on wireless motility capsule testing in patients
with clinical suspicion of gastroparesis, small intestinal dysmotility, or slow transit
constipation. Dig Dis Sci. 2011;56(10):2928-2938.
Shahid S, Ramzan Z, Maurer AH, Parkman HP, Fisher RS. Chronic idiopathic
constipation: more than a simple colonic transit disorder. J Clin Gastroenterol.
2012;46(2):150-154.
Bove A, Bellini M, Battaglia E, Bocchini R, Gambaccini D, Bove V, Pucciani F,
Altomare DF, Dodi G, Sciaudone G, Falletto E, Piloni V. Consensus statement
AIGO/SICCR diagnosis and treatment of chronic constipation and obstructed
defecation (part II: treatment). World J Gastroenterol. 2012;18(36):4994-5013.
Camilleri M, Bharucha AE. Behavioural and new pharmacological treatments for
constipation: getting the balance right. Gut. 2010;59(9):1288-1296.
Ghoshal UC, Srivastava D, Verma A, Misra A. Slow transit constipation associated
with excess methane production and its improvement following rifaximin therapy: a
case report. J Neurogastroenterol Motil. 2011;17(2):185-188.
Queralto M, Vitton V, Bouvier M, Abysique A, Portier G. Interferential therapy: a new
treatment for slow transit constipation. a pilot study in adults. Colorectal Dis.
2013;15(1):e35-39.
Sallam HS, Chen JD. Colonic electrical stimulation: potential use for treatment of
delayed colonic transit. Colorectal Dis. 2013;15(5):e244-249.
Naldini G, Martellucci J, Moraldi L, Balestri R, Rossi M. Treatment of slow-transit
constipation with sacral nerve modulation. Colorectal Dis. 2010;12(11):1149-1152.
Graf W, Sonesson AC, Lindberg B, Akerud P, Karlbom U. Results after sacral nerve
stimulation for chronic constipation. Neurogastroenterol Motil. 2015;27(5):734-739.
Dinning PG, Hunt LM, Arkwright JW, Patton V, Szczesniak MM, Wiklendt L,
Davidson JB, Lubowski DZ, Cook IJ. Pancolonic motor response to subsensory and
suprasensory sacral nerve stimulation in patients with slow-transit constipation. Br J
Surg. 2012;99(7):1002-1010.
Kim JS, Yi SJ. Effects of Low-frequency Current Sacral Dermatome Stimulation on
Idiopathic Slow Transit Constipation. J Phys Ther Sci. 2014;26(6):831-832.
Collins B, Norton C, Maeda Y. Percutaneous tibial nerve stimulation for slow transit
constipation: a pilot study. Colorectal Dis. 2012;14(4):e165-170.
17
57.
58.
59.
60.
61.
Dinning PG, Hunt L, Patton V, Zhang T, Szczesniak M, Gebski V, Jones M, Stewart P,
Lubowski DZ, Cook IJ. Treatment efficacy of sacral nerve stimulation in slow transit
constipation: a two-phase, double-blind randomized controlled crossover study. Am J
Gastroenterol. 2015;110(5):733-740.
Chan DS, Saklani A, Shah PR, Lewis M, Haray PN. Rectal irrigation: a useful tool in
the armamentarium for functional bowel disorders. Colorectal Dis. 2012;14(6):748-752.
Li F, Fu T, Tong W, Zhang A, Li C, Gao Y, Wu JS, Liu B. Effect of different surgical
options on curative effect, nutrition, and health status of patients with slow transit
constipation. Int J Colorectal Dis. 2014;29(12):1551-1556.
Conzo G, Stanzione F, Celsi S, Palazzo A, Della Pietra C, Candilio G, Livrea A.
Videolaparo-assisted subtotal colectomy with cecorectal anastomosis in the treatment of
chronic slow transit constipation. G Chir. 2010;31(11-12):487-490.
Wei D, Cai J, Yang Y, Zhao T, Zhang H, Zhang C, Zhang Y, Zhang J, Cai F. A
prospective comparison of short term results and functional recovery after laparoscopic
subtotal colectomy and antiperistaltic cecorectal anastomosis with short colonic
reservoir vs. long colonic reservoir. BMC Gastroenterol. 2015;15:30.
18
Agradecimentos
À Mestre Laura Elisabete Ribeiro Barbosa, por toda a simpatia, paciência,
disponibilidade e dedicação na revisão do conteúdo deste trabalho.
Aos meus pais, irmãos Joel e Pedro e à Sofia Sousa, pelo apoio constante e
incondicional.
ANEXO
JOURNAL OF COLOPROCTOLOGY
AUTHOR INFORMATION PACK
TABLE OF CONTENTS
XXX
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Abstracting and Indexing
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p.1
p.1
p.1
p.3
ISSN: 2237-9363
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The Journal of Coloproctology (JCOL) is an official publication of the Brazilian Society of Coloproctology
(SBCP) in partnership with Elsevier Editora Ltda. and is dedicated to the medical community in Brazil
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published in English version, starting in vol. 31, issue 3, 2011. The guidelines are based on the format
proposed by the International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) and published in the
article: Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals, wich was updated in
April 2010 and is available on the Website (http://www.icmje.org).
Manuscript categories
EditorialThe text should have up to 900 words and 5 references.
Original article
The text should have up to 3000 words, not including references and tables. It should have up to 5
tables and/or figures. The number of references should not exceed 30. Their structure should contain
the following:
Introduction: it should be brief, defining the studied problem and highlighting its importance and
gaps in knowledge.
Methods: the methods employed, the population studied, sources of data and selection criteria
should be described in an objective and detailed manner. Insert the protocol number of approval of
the Research Ethics Committee and inform that the study was conducted according to the ethical
standards required.
Results: they should be clearly and objectively presented, describing the obtained data only, without
interpretations or comments, and, for a better understanding, they may have tables, charts and
figures. The text should complement and not repeat what is described in the illustrations.
Discussion: it should be limited to the obtained data and results, emphasizing the new and important
aspects observed in the study and discussing the agreements and disagreements with previously
published studies.
Conclusion: it should correspond to the study objectives or assumptions, based on the results and
discussion, aligned with the title, proposition and method.
Clinical information
Clinical case reports, presentation of technical notes, methods and devices. They should address
questions of interest to Coloproctology and related specialities. Their structure should contain the
following:
Introduction: it should be brief and show the theme relevance.
Presentation of clinical case, or technique, or method, or device: it should be described with clarity
and objectiveness. It should present significant data for Coloproctology and related specialties, and
have up to five figures, including tables.
Discussion: it should be based on the literature. The text not exceed 1500 words, not including
references and figures.
Patients` initials and dates should be avoided, showing only relevant laboratorial exams for diagnosis
and discussion. The total number of illustrations and/or tables should not exceed 3 and the limit of
references is 20. When the number of presented cases exceed 3, the manuscript will be classified as
a Case Series, and the rules for original articles should be applicable. .
Review articles
Systematic review: broad research method, conducted through a rigorous synthesis of results from
original studies, either quantitative or qualitative, with the purpose of clearly answering a specific
question of relevance to Coloproctology and related specialties. It should include the search strategy
of original studies, the selection criteria for studies included in the review and the procedures used in
the synthesis of results obtained from reviewed studies, which may or may not include meta-analysis.
Integrative review: research method that presents the synthesis of multiple published studies and
enables general conclusions regarding a specific area of study, contributing to enhanced knowledge
of the investigated theme. It should follow standards of methodological rigor, clarity of result
presentation, enabling the reader to identify the real characteristics of studies included in the review.
Integrative review phases: elaboration of a guiding question, search strategy, data collection, critical
analysis of included studies, integrative review presentation and result discussion. The text should
not exceed 5000 words, not including references and tables. The total number of illustrations and
tables should not exceed 8. The number of references should be limited to 60.
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3
Special articles
They should have up to 2000 words and 30 references. In all categories, in-text citation of authors
should be numerical and sequential, using superscript Arabic numerals in parentheses, avoiding
the indication of authors` names. In-text citations and references mentioned in legends of tables
and figures should be consecutively numbered in the order of their appearance in the text, with
Arabic numerals (index numbers). Only the reference number should be included, without further
information.
Page charges
This journal has no page charges.
BEFORE YOU BEGIN
Ethics in publishing
For information on Ethics in publishing and Ethical guidelines for journal publication see
https://www.elsevier.com/publishingethics and https://www.elsevier.com/journal-authors/ethics.
Human and animal rights
If the work involves the use of human subjects, the author should ensure that
the work described has been carried out in accordance with The Code of Ethics
of the World Medical Association (Declaration of Helsinki) for experiments involving
humans, http://www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/index.html; Uniform Requirements
for manuscripts submitted to Biomedical journals, http://www.icmje.org. Authors should include a
statement in the manuscript that informed consent was obtained for experimentation with human
subjects. The privacy rights of human subjects must always be observed.
All animal experiments should be carried out in accordance with the U.K. Animals (Scientific
Procedures) Act, 1986 and associated guidelines, EU Directive 2010/63/EU for animal experiments,
or the National Institutes of Health guide for the care and use of Laboratory animals (NIH Publications
No. 8023, revised 1978) and the authors should clearly indicate in the manuscript that such
guidelines have been followed. All animal studies need to ensure they comply with the ARRIVE
guidelines. More information can be found at http://www.nc3rs.org.uk/page.asp?id=1357.
Conflict of interest
All authors must disclose any financial and personal relationships with other people or organizations
that could inappropriately influence (bias) their work. Examples of potential conflicts of interest
include employment, consultancies, stock ownership, honoraria, paid expert testimony, patent
applications/registrations, and grants or other funding. If there are no conflicts of interest then
please state this: 'Conflicts of interest: none'. See also https://www.elsevier.com/conflictsofinterest.
Further information and an example of a Conflict of Interest form can be found at:
http://service.elsevier.com/app/answers/detail/a_id/286/supporthub/publishing.
Submission declaration
Submission of an article implies that the work described has not been published previously
(except in the form of an abstract or as part of a published lecture or academic thesis or as an
electronic preprint, see https://www.elsevier.com/sharingpolicy), that it is not under consideration
for publication elsewhere, that its publication is approved by all authors and tacitly or explicitly by the
responsible authorities where the work was carried out, and that, if accepted, it will not be published
elsewhere including electronically in the same form, in English or in any other language, without the
written consent of the copyright-holder.
Authorship criteria
All authors should have made substantial contributions to all of the following:
(1) the conception and design of the study, or acquisition of data, or analysis and interpretation of
data, (2) drafting the article or revising it critically for important intellectual content, (3) final approval
of the version to be submitted.
Data collection and indexing are not authorship criteria. Likewise, authors are not technical assistants
that perform routine tasks, physicians that refer patients or interpret routine exams and heads of
services or departments not directly involved in the study. Special acknowledgments can be made
to these people.
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Changes to authorship
Authors are expected to consider carefully the list and order of authors before submitting their
manuscript and provide the definitive list of authors at the time of the original submission. Any
addition, deletion or rearrangement of author names in the authorship list should be made only
before the manuscript has been accepted and only if approved by the journal Editor. To request such
a change, the Editor must receive the following from the corresponding author: (a) the reason
for the change in author list and (b) written confirmation (e-mail, letter) from all authors that they
agree with the addition, removal or rearrangement. In the case of addition or removal of authors,
this includes confirmation from the author being added or removed.
Only in exceptional circumstances will the Editor consider the addition, deletion or rearrangement of
authors after the manuscript has been accepted. While the Editor considers the request, publication
of the manuscript will be suspended. If the manuscript has already been published in an online issue,
any requests approved by the Editor will result in a corrigendum.
Records of clinical essays
The Journal of Coloproctology supports the guideline for clinical essay recording issued by the
World Health Organization (WHO) and the International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE).
Articles on clinical essays will be accepted for publication only if an identification (ID) number has
been assigned by one of the Clinical Essay Record validated according to the criteria established
by the WHO and ICMJE, whose addresses are at (http://www.icmje.org). The ID number should be
displayed at the end of the abstract.
Copyright
Upon acceptance of an article, authors will be asked to complete a 'Journal Publishing Agreement' to
assign to the society the copyright in the manuscript and any tables, illustrations or other material
submitted for publication as part of the manuscript (the "Article") in all forms and media (whether
now known or later developed), throughout the world, in all languages, for the full term of copyright,
effective when the Article is accepted for publication.
Author rights
As an author you (or your employer or institution) have certain rights to reuse your work. For more
information on author rights please see http://www.elsevier.com/copyright.
Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs (CC BY-NC-ND)
For non-commercial purposes, lets others distribute and copy the article, and to include in a collective
work (such as an anthology), as long as they credit the author(s) and provided they do not alter or
modify the article.
Submission
Our online submission system guides you stepwise through the process of entering your article
details and uploading your files. The system converts your article files to a single PDF file used in
the peer-review process. Editable files (e.g., Word, LaTeX) are required to typeset your article for
final publication. All correspondence, including notification of the Editor's decision and requests for
revision, is sent by e-mail.
Submit your article
Please submit your article via http://ees.elsevier.com/jcol.
PREPARATION
Use of word processing software
It is important that the file be saved in the native format of the word processor used. The text
should be in single-column format. Keep the layout of the text as simple as possible. Most formatting
codes will be removed and replaced on processing the article. In particular, do not use the word
processor's options to justify text or to hyphenate words. However, do use bold face, italics, subscripts,
superscripts etc. When preparing tables, if you are using a table grid, use only one grid for each
individual table and not a grid for each row. If no grid is used, use tabs, not spaces, to align columns.
The electronic text should be prepared in a way very similar to that of conventional manuscripts
(see also the Guide to Publishing with Elsevier: https://www.elsevier.com/guidepublication). Note
that source files of figures, tables and text graphics will be required whether or not you embed your
figures in the text. See also the section on Electronic artwork.
To avoid unnecessary errors you are strongly advised to use the 'spell-check' and 'grammar-check'
functions of your word processor.
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Article structure
The identification page
It should contain:
a) The article title, in Portuguese and English, wich should be concise and informative; it should
express the manuscript content with precision. In addition, the title is important for physicians and
investigators to find an article in the bibliographical databases after it is published. Please, be sure
the title:
- Is not a question.
- Does not have colon or any punctuation that separates it in two parts.
- Does not reaffirm the article type. Ex.: Case Report, Review.
- Does not indicate the type of statistical analysis. Ex.: Multivariate Analysis.
- Does not include the institution name.
Full name of each author and institutional affiliation.
Name of the department and institution to which the paper should be attributed.
Name, address, e-mail of the corresponding author in charge.
Sources of support to study development.
For studies presented in scientific meetings, indicate themeeting name, place, date, type of
presentation.
Abstract
The second page should have the abstract, in Portuguese and English, with no more than 200 words.
For original and review articles, the abstract structure should highlight the study objectives, methods,
main results with significant data and conclusions. For clinical information special articles, the abstract
does not need to be structured as mentioned above, but it should contain important information for
the study value recognition, as described in details in the publications: Haynes RB, Mulrow CD, Huth
EJ, Altman DG, Gardiner MJ. More informative abstracts revisited. Ann Intern Med 1990;113:69-76
Ad Hoc Working Group for Critical Appraisal of the Medical Literature. A proposal for more informative
abstracts of clinical articles. Ann Intern Med 1987;106:598-604.
Keywords
After the abstract, specify three to six terms in Portuguese and English the subject of the study should
be included as well as the corresponding. Keywords in must be based on the Health and Science
Keywords (DeCS), published by Bireme and available at (http://decs.bvs.br), and Medical Subject
Headings (MeSH) is the Nation Library Medicine controlled vocabulary thesaurus used for indexing
articles for PubMed at (http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html).
Abbreviations should be indicated when they first appear in the text. After that, the full name should
not be repeated.
Acknowledgements
Collate acknowledgements in a separate section at the end of the article before the references and do
not, therefore, include them on the title page, as a footnote to the title or otherwise. List here those
individuals who provided help during the research (e.g., providing language help, writing assistance
or proof reading the article, etc.).
Statistical analysis
The authors should demonstrate that the statistical procedures used in the study were not only
appropriate to test the study hypotheses, but also correctly interpreted. The levels of statistical
significance (ex. p < 0.05; p < 0.01; p < 0.001) should be mentioned.
Electronic artwork
General points
• Make sure you use uniform lettering and sizing of your original artwork.
• Embed the used fonts if the application provides that option.
• Aim to use the following fonts in your illustrations: Arial, Courier, Times New Roman, Symbol, or
use fonts that look similar.
• Number the illustrations according to their sequence in the text.
• Use a logical naming convention for your artwork files.
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• Provide captions to illustrations separately.
• Size the illustrations close to the desired dimensions of the published version.
• Submit each illustration as a separate file.
A detailed guide on electronic artwork is available on our website:
https://www.elsevier.com/artworkinstructions.
You are urged to visit this site; some excerpts from the detailed information are given here.
Formats
If your electronic artwork is created in a Microsoft Office application (Word, PowerPoint, Excel) then
please supply 'as is' in the native document format.
Regardless of the application used other than Microsoft Office, when your electronic artwork is
finalized, please 'Save as' or convert the images to one of the following formats (note the resolution
requirements for line drawings, halftones, and line/halftone combinations given below):
EPS (or PDF): Vector drawings, embed all used fonts.
TIFF (or JPEG): Color or grayscale photographs (halftones), keep to a minimum of 300 dpi.
TIFF (or JPEG): Bitmapped (pure black & white pixels) line drawings, keep to a minimum of 1000 dpi.
TIFF (or JPEG): Combinations bitmapped line/half-tone (color or grayscale), keep to a minimum of
500 dpi.
Please do not:
• Supply files that are optimized for screen use (e.g., GIF, BMP, PICT, WPG); these typically have a
low number of pixels and limited set of colors;
• Supply files that are too low in resolution;
• Submit graphics that are disproportionately large for the content.
Figure captions
Ensure that each illustration has a caption. Supply captions separately, not attached to the figure. A
caption should comprise a brief title (not on the figure itself) and a description of the illustration. Keep
text in the illustrations themselves to a minimum but explain all symbols and abbreviations used.
Figures
The illustrations (pictures, charts, drawings,etc.) should be submitted individually. They should be
consecutively numbered, with Arabic numerals, in the order of their appearance in the text, and they
should be clear enough to enable their reproduction. Photocopies will not be accepted.
Tables
Please submit tables as editable text and not as images. Tables can be placed either next to the
relevant text in the article, or on separate page(s) at the end. Number tables consecutively in
accordance with their appearance in the text and place any table notes below the table body. Be
sparing in the use of tables and ensure that the data presented in them do not duplicate results
described elsewhere in the article. Please avoid using vertical rules.
References
Citation in text
Please ensure that every reference cited in the text is also present in the reference list (and vice
versa). Any references cited in the abstract must be given in full. Unpublished results and personal
communications are not recommended in the reference list, but may be mentioned in the text. If these
references are included in the reference list they should follow the standard reference style of the
journal and should include a substitution of the publication date with either 'Unpublished results' or
'Personal communication'. Citation of a reference as 'in press' implies that the item has been accepted
for publication.
Reference style
They should be consecutively numbered in the order of their appearance in the text and identified
with Arabic numerals. They should be presented according to the style presented by the List
of Journal Indexed Medicus, of the National Library of Medicine, which can be accessed at
http://www.nlm.gov/tsd/ serials/lji.html. The authors should be sure that in-text citations of
references are included in the list of references with exact dates and correctly spelled names of
authors. The accuracy of references is the authors` responsibility. Personal notes, unprecedented
studies or studies in progress may be cited when really required, but should not be included in the
list of references; only cited in the text or footnotes. Cite up to six authors for each reference. If any
reference has more than six authors, cite the six first names, followed by “et al.”. We request texts
with lean writing style. Shorter texts involve shorter revision and formatting times, and have higher
chances of quick publication.
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Submission checklist
The following list will be useful during the final checking of an article prior to sending it to the journal
for review. Please consult this Guide for Authors for further details of any item.
Ensure that the following items are present:
One author has been designated as the corresponding author with contact details:
• E-mail address
• Full postal address
All necessary files have been uploaded, and contain:
• Keywords
• All figure captions
• All tables (including title, description, footnotes)
Further considerations
• Manuscript has been 'spell-checked' and 'grammar-checked'
• References are in the correct format for this journal
• All references mentioned in the Reference list are cited in the text, and vice versa
• Permission has been obtained for use of copyrighted material from other sources (including the
Internet)
Printed version of figures (if applicable) in color or black-and-white
• Indicate clearly whether or not color or black-and-white in print is required.
For any further information please visit our customer support site at http://support.elsevier.com.
Checklist (www.jcol.org.br)
For improved process and enhanced publication quality, we offer a checklist for your self-evaluation.
AFTER ACCEPTANCE
Use of the Digital Object Identifier
The Digital Object Identifier (DOI) may be used to cite and link to electronic documents. The DOI
consists of a unique alpha-numeric character string which is assigned to a document by the publisher
upon the initial electronic publication. The assigned DOI never changes. Therefore, it is an ideal
medium for citing a document, particularly 'Articles in press' because they have not yet received their
full bibliographic information. Example of a correctly given DOI (in URL format; here an article in the
journal Physics Letters B):
http://dx.doi.org/10.1016/j.physletb.2010.09.059
When you use a DOI to create links to documents on the web, the DOIs are guaranteed never to
change.
Proofs
One set of page proofs (as PDF files) will be sent by e-mail to the corresponding author (if we do
not have an e-mail address then paper proofs will be sent by post) or, a link will be provided in
the e-mail so that authors can download the files themselves. Elsevier now provides authors with
PDF proofs which can be annotated; for this you will need to download Adobe Reader version 9 (or
higher) available free from http://get.adobe.com/reader. Instructions on how to annotate PDF files
will accompany the proofs (also given online). The exact system requirements are given at the Adobe
site: http://www.adobe.com/products/reader/tech-specs.html.
If you do not wish to use the PDF annotations function, you may list the corrections (including replies
to the Query Form) and return them to Elsevier in an e-mail. Please list your corrections quoting line
number. If, for any reason, this is not possible, then mark the corrections and any other comments
(including replies to the Query Form) on a printout of your proof and scan the pages and return via email. Please use this proof only for checking the typesetting, editing, completeness and correctness
of the text, tables and figures. Significant changes to the article as accepted for publication will only
be considered at this stage with permission from the Editor. We will do everything possible to get your
article published quickly and accurately. It is important to ensure that all corrections are sent back
to us in one communication: please check carefully before replying, as inclusion of any subsequent
corrections cannot be guaranteed. Proofreading is solely your responsibility.
AUTHOR INQUIRIES
You can track your submitted article at https://www.elsevier.com/track-submission. You can track
your accepted article at https://www.elsevier.com/trackarticle. You are also welcome to contact
Customer Support via http://support.elsevier.com.
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