Revisão do transtorno de estresse pós-traumático (TEPT)

Revisão do transtorno de
estresse pós-traumático (TEPT)
1
Este capítulo responde às seguintes questões:
nO que é trauma? – Esta seção define trauma, o precursor do TEPT.
nQual a história e a prevalência do TEPT? – Esta seção revisa o entendimento do TEPT ao
longo dos anos e apresenta informações sobre a frequência do TEPT em termos globais.
nQuais as principais características do TEPT? – Esta seção oferece um panorama
sobre os três tipos de sintomas apresentados pelos pacientes com TEPT: revivência,
evitação/entorpecimento e hipervigilância.
nO TEPT pode ser prevenido? – Esta seção apresenta recomendações para promover
a resiliência em pacientes com risco de desenvolver o TEPT.
nQual a gravidade e a cronicidade do TEPT? – Esta seção identifica três categorias gerais de portadores do TEPT: pacientes com TEPT permanente, pacientes em remissão,
porém com recaídas ocasionais, e pacientes com TEPT de início tardio.
Ao longo da vida, cerca da metade dos norte-americanos serão expostos a pelo menos um evento traumático – como
agressão, combate militar, acidente industrial ou automobilístico, estupro, violência doméstica ou desastre natural (p.
ex., terremoto). Como se poderia esperar, a exposição a estresses extremos é muito maior para habitantes de países em
guerra, em situação de terrorismo ou em caso de migração
forçada, como a Argélia, o Camboja, a Palestina ou o Iraque.
A maioria das pessoas consegue absorver o impacto psicológico de tal experiência e retomar uma vida normal; porém,
não é o que ocorre para um grande número de indivíduos.
O transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) descreve o quadro de sintomas ou deficiências do funcionamento
diário associados ao trauma com duração de pelo menos um
mês, e, às vezes, perdurando por toda a vida. Tal transtorno
já recebeu vários nomes desde a Antiguidade e também teve
nomes distintos atribuídos pela psiquiatria moderna desde o
final do século XIX. Apesar de os sintomas específicos incluídos nos critérios diagnósticos originais do TEPT terem sido
parcialmente modificados, a base fundamental do transtorno sobreviveu ao longo dos anos. Como resultado, os médicos tiveram 25 anos para utilizá-lo como diagnóstico e para
desenvolver tratamentos eficazes.
Cerca de 8% dos
norte-americanos e
de 20 a 30% dos
demais indivíduos
(em áreas de conflito)
sofrerão de TEPT.
Esse transtorno foi
definido como um
diagnóstico psiquiátrico
em si pela primeira
vez no ano de 1980,
quando a American
Psychiatric Association
publicou a revisão
de seu manual
diagnóstico, o Manual
diagnóstico e estatístico
de transtornos mentais
– terceira edição (DSMIII).3
12
Friedman
Apesar de o TEPT só poder ser diagnosticado um mês
depois de exposição ao trauma, muitas pessoas apresentam
grande sofrimento imediatamente após um evento traumático, incluindo pesadelos e evitação de pessoas e lugares que
possam lembrá-las do ocorrido. Tais reações agudas póstrauma serão consideradas posteriormente, no Capítulo 6.
O que é Trauma?
Para a lista de critérios
diagnósticos específicos
para o TEPT, ver a
página 22.
Quando o termo “trauma” foi introduzido como parte dos
critérios diagnósticos do DSM-III para o TEPT, foi definido
como um estressor catastrófico que “evocaria sintomas significativos de sofrimento na maioria das pessoas”.3 O trauma
era considerado um evento raro e grandioso – “geralmente
fora da média das experiências humanas” – e qualitativamente diferente de “experiências comuns, como luto, doenças crônicas, perdas financeiras ou conflitos conjugais”. Os
eventos traumáticos mencionados no DSM-III incluíam: estupro, agressão, tortura, aprisionamento em campo de concentração, combates militares, desastres naturais, acidentes
industriais ou automobilísticos, bem como exposição a violência civil, doméstica ou de guerra.
No início, pensava-se que o trauma poderia ser definido
exclusivamente como um evento catastrófico ocorrido a um
indivíduo que estava na hora e no lugar errados. Conforme o
conceito inicial, qualquer pessoa exposta a guerra, estupro,
tortura ou desastre natural havia sido “traumatizada”.3 Esse
conceito foi alterado na versão DSM-IV, de 1994 (e mantido
na versão DSM-IV-TR de 2000), pois havia ficado claro que a
maioria dos indivíduos expostos a eventos catastróficos não
desenvolvia TEPT.4,5
Apesar de a exposição a eventos catastróficos ser uma
condição essencial, ela em si não é suficiente para “traumatizar” um indivíduo. A resposta emocional a tal evento tam-
Segundo a perspectiva do paciente
O advogado ligou de novo. Ele acha que tenho um belo processo
contra a empresa de caminhões e que eu poderia ganhar um bom
dinheiro com um acordo. É interessante; preciso mesmo do dinheiro. Mas, cada vez que penso no acidente (como agora), desmonto. E
se começo a falar, fico apavorada. Aí vêm os pesadelos, não consigo
dormir, fico com aquela sensação de susto o tempo todo e com os
nervos em frangalhos. Não vale a pena, nem se eu ganhasse um milhão. Vou ter que ligar para ele amanhã e dizer que não quero. Ele
vai ter de achar outra pessoa para processar.
Transtorno de estresse agudo e pós-traumático
13
bém é relevante no processo. Se um estupro ou um acidente
provocarem uma resposta emocional intensa (caracterizada pelo DSM-IV-TR como “medo, desespero, ou horror”), o
evento será “traumático”. Caso não haja uma resposta emocional intensa, o evento não será considerado “traumático”;
assim, de acordo com a definição do DSM, o evento não
pode desencadear TEPT.
Hoje, nossa compreensão sobre o trauma mudou significativamente em relação à primeira descrição do DSM-III,
em especial devido à percepção de que:
n
Eventos catastróficos não são raros. Pesquisas mostram
que mais da metade dos homens (60,7%) e mulheres
(51,2%) norte-americanos podem ser expostos a pelo menos um evento catastrófico ao longo da vida.1 A exposição é
muito maior em países em situação de guerra, guerra civil,
genocídio, terrorismo patrocinado pelo governo e outras
formas de violência. A exposição ao trauma foi relatada
com picos de 92% na Argélia, onde existem conflitos e
violência há anos.2
n Trauma não é apenas um evento externo. O conceito
de trauma mudou: de um evento considerado raro e externo (DSM-III), à resposta psicológica de um indivíduo
a um evento não comum, grandioso (DSM-IV). Apenas as
pessoas que respondem a eventos catastróficos com medo,
desespero ou horror foram “traumatizadas”, de acordo
com o DSM-IV-TR.
Qual a história e a prevalência do TEPT?
Em uma perspectiva
global, a exposição a
estresses catastróficos é
um fato comum.
Cinquenta e quatro
por cento das mulheres
norte-americanas
que sofreram estupro
não desenvolveram
TEPT; além disso, 91%
das mulheres norteamericanas envolvidas
em acidentes também
não desenvolveram
TEPT.1
Historicamente, poetas e escritores têm reconhecido que a
exposição ao trauma pode produzir consequências psicológicas duradouras. Várias obras literárias – a Ilíada, de Homero; Henrique IV, de Shakespeare; e Um conto de duas cidades,
de Dickens – apresentam as transformações psicológicas e os
sintomas relacionados ao trauma. Até mesmo Harry Potter
talvez tenha sido traumatizado ao assistir, quando bebê, ao
assassinato dos pais pelo bruxo mau, Lord Voldemort.6
Panorama histórico
No fim do século XIX, os médicos voltaram sua atenção para
o impacto psicológico do combate militar entre veteranos
da Guerra Civil dos Estados Unidos e da Guerra Francoprussiana. As formulações clínicas em ambos os lados do
Atlântico enfocaram os sintomas cardiovasculares (coração
O Capítulo 5
revisa algumas
das anormalidades
biológicas que são
centrais para esse
transtorno.
14
Friedman
fisioneurose – rótulo para
as alterações fisiológicas
e também psicológicas
significativas consideradas
parte da síndrome da
“neurose da guerra”
de soldado, síndrome Da Costa, astenia neurocirculatória)
ou os sintomas psiquiátricos (nostalgia, choque de granada,
fadiga de combate, neurose de guerra).7,8 Apresentações clínicas semelhantes encontradas entre civis sobreviventes de
acidentes de trem eram chamadas railway spine.9 Durante
esse período, os clínicos a quem era solicitado atendimento
para os sobreviventes de trauma civil ou militar ficavam chocados com os sintomas fisiológicos e psicológicos exibidos.
Abram Kardiner, psiquiatra norte-americano que trabalhou
extensivamente com veteranos da Primeira Guerra Mundial
portadores de “neurose da guerra”, ficou tão impressionado
com as reações de sobressalto que as chamou de “fisioneurose”.10
Prevalência
Com o crescente reconhecimento de que o estresse provocado por catástrofes e eventos traumáticos é muito mais
comum do que se imaginava originalmente, torna-se claro
que o TEPT é um problema de saúde pública significativo.
Apesar de mais da metade dos norte-americanos ser exposta
a estresse em decorrência de catástrofes (60% dos homens e
51% das mulheres), apenas 8% (5% dos homens e 10% das
mulheres) desenvolverão o transtorno em algum momento da vida.1 Isso significa que milhões de norte-americanos
apresentarão a doença, e que o TEPT é um grande problema
de saúde nos Estados Unidos e no mundo. Sem tratamento,
muitos desses indivíduos nunca terão uma recuperação. As
pesquisas com veteranos da Segunda Guerra Mundial e sobreviventes do holocausto nazista mostraram, por exemplo,
que o TEPT pode durar mais de 50 anos ou, até mesmo, a
vida toda.11
Em todo o mundo, as consequências psicológicas e físicas
da exposição a traumas são um desafio à saúde pública.12,13 Os
impactos de longo prazo do terremoto e do tsunami na Indonésia são assustadores tanto para os sobreviventes quanto
para os trabalhadores das equipes de socorro. Muitos outros
indivíduos serão expostos a traumas em nações em conflito,
como Iraque, Afeganistão e Ruanda, assim como na Argélia,
na Palestina e na Bósnia.14 Também precisamos considerar
os milhões de crianças e adultos expostos a violência sexual,
física, doméstica, criminosa, urbana, terrorista e genocida.
Partindo dessa perspectiva, é extremamente importante procurar formas efetivas de prevenção psicológica e considerar
a oferta de tais formas de prevenção a crianças e adultos
como parte de uma estratégia global de saúde pública.
Transtorno de estresse agudo e pós-traumático
15
Quais as principais características do TEPT?
O TEPT consiste de três “pacotes” de sintomas – revivência, evitação/entorpecimento e hipervigilância – e de critérios para persistência e gravidade de tais sintomas após um
evento traumático. O Capítulo 2 traz os critérios completos
do DSM-IV-TR para o transtorno.
A Figura 1.1, a seguir,
oferece um panorama
desses grupos de
sintomas.
Revivência dos sintomas
Presentes apenas no TEPT, esses sintomas refletem a persistência de pensamentos, sensações e comportamentos especificamente relacionados ao evento traumático. Tais memórias
são intrusivas, pois não só são indesejadas como também
são intensas o suficiente para impossibilitar qualquer outro
pensamento. As lembranças durante o dia e os pesadelos
traumáticos à noite normalmente evocam pânico, terror, pavor, luto ou desespero.
Às vezes, as pessoas com TEPT são expostas a fatores
que lembram o trauma (estímulos relacionados ao trauma)
Grupo
Sintomas específicos
Revivência
• Lembranças intrusivas
• Pesadelos traumáticos
• Flashbacks do TEPT
• Desgaste psicológico relacionado ao trauma
e evocado por estímulos
• Reações fisiológicas relacionadas ao trauma
e evocadas por estímulos
Evitação/
• Evitação de pensamentos e sensações
entorpecimento relacionados ao trauma
• Evitação de atividades, pessoas e locais
relacionados ao trauma
• Amnésia para memórias relacionadas ao
trauma
• Diminuição do interesse
• Sensação de distanciamento ou
estranhamento
• Amplitude afetiva restrita
• Redução de perspectivas futuras
Hipervigilância
Figura 1.1
• Insônia
• Irritabilidade
• Dificuldade de concentração
• Hipervigilância
• Reação de proteção exagerada
Grupos de sintomas do TEPT.
A revivência pode
trazer à tona sintomas
de desgaste psicológico
(p. ex., terror) ou
reações fisiológicas
anormais (p. ex., pulso
acelerado, respiração
rápida ou sudorese).
16
Friedman
O Capítulo 2 revê os
critérios diagnósticos
específicos para o
TEPT, assim como
as estratégias e os
instrumentos de
avaliação.
O Capítulo 3 considera
tópicos globais de
tratamento, enquanto
os Capítulos 4 e 5
revisam os tratamentos
psicológicos e
farmacológicos
(respectivamente) para
o TEPT.
O Capítulo 6 considera
as reações agudas póstraumáticas, incluindo
critérios diagnósticos,
estratégias de
avaliação e tratamento
para o transtorno de
estresse agudo (TEA)
e se encontram repentinamente envolvidas em um estado
psicológico – o flashback do TEPT – em que revivem a experiência traumática, perdendo toda a conexão com o presente. Chama-se esse estado de estado dissociativo agudo
ou estado psicótico breve, no qual os indivíduos realmente
agem como se tivessem que lutar pela vida, como foi o caso
durante a exposição ao trauma inicial.
Examinemos o exemplo de uma mulher que tenha sido
vítima de estupro ao entardecer por um homem escondido
em um lugar escuro, que a arrastou até um beco antes de
iniciar o ataque sexual. Passados muitos meses, essa mulher
está a caminho de casa, voltando do trabalho. O pôr-do-sol
produz sombras sobre todos os cantos e frestas próximos à
calçada. Ao olhar para um beco bastante escuro, ela “vê”
um estuprador a postos, pronto para atacá-la. Na verdade,
não há ninguém. A semelhança entre a cena do estupro e as
cenas produzidas no presente pelo fim de tarde urbano produziram uma alucinação que é, na verdade, um flashback do
TEPT. Como resultado, ela crê estar, mais uma vez, prestes a
ser estuprada, e corre pela rua aos gritos.
Sintomas de evitação/entorpecimento
Tais sintomas podem ser considerados estratégias comportamentais, cognitivas ou emocionais usadas para dirimir
o terror e o desgaste provocados pela revivência dos sin­
tomas.
Os sintomas de evitação incluem:
n
amnésia psicogênica –
incapacidade de lembrar
eventos com alta carga
emocional por motivos
psicológicos, e não
fisiológicos
entorpecimento psíquico
– incapacidade de sentir
emoções, tanto positivas
(amor e prazer) quanto
negativas (medo e culpa);
também chamado de
“anestesia emocional”
Esforço para evitar pensamentos, sensações, atividades,
pessoas e locais relacionados ao evento traumático original.
n Amnésia psicogênica para as memórias relacionadas ao
trauma (p. ex., um menino de 10 anos que testemunhou
o massacre do pai e dos irmãos e o estupro da mãe por
membros da milícia paramilitar só se lembra de que as
tropas entraram na casa, que ele correu, se escondeu e
acabou escapando; não se lembra do que aconteceu nesse
meio-tempo).
Os sintomas de entorpecimento são mecanismos psicológicos pelos quais os portadores do TEPT se anestesiam
contra o pânico intolerável, o terror e a dor evocada pela
revivência dos sintomas. Estes incluem o entorpecimento psíquico, em que a pessoa reprime todos os sentimentos, de
modo a bloquear também os sentimentos intoleráveis (o
que pode custar caro, pois o entorpecimento dos sentimen-
Transtorno de estresse agudo e pós-traumático
17
tos relacionados ao trauma também exige a anestesia dos
sentimentos de afeição necessários para a manutenção de
relacionamentos íntimos).
Sintomas de hipervigilância
Os sintomas de hipervigilância são a manifestação mais
aparente do excesso de atividade fisiológica de alerta, que
é parte da síndrome do TEPT, e incluem insônia, irritabilidade, reações de sobressalto e hipervigilância. Os sintomas de
hipervigilância criam um estado psicofisiológico hiper-reativo,
o que torna muito difícil para os portadores do transtorno se
concentrarem ou realizarem outras tarefas cognitivas. Um
jovem com TEPT, por exemplo, pode não conseguir fazer os
deveres da escola nem manter o foco da atenção em tarefas
intelectuais.
O pacote de sintomas do TEPT é mais semelhante aos
sintomas observados no transtorno de pânico e no transtorno
de ansiedade generalizada, sendo uma razão para a classificação da doença como um transtorno de ansiedade no DSMIV-TR. Para informações sobre a distinção entre o transtorno
de pânico, o de ansiedade generalizada e o TEPT, ver as páginas 31 a 33.
O TEPT pode ser prevenido?
Em função da impossibilidade de prevenir de modo bem-sucedido a ocorrência de eventos traumáticos, a melhor abordagem possível seria promover a resiliência – um tipo de
“vacina psicológica” – em níveis social, comunitário, familiar
e individual. Pesquisas epidemiológicas indicam consistentemente que as pessoas variam em sua vulnerabilidade (ou resiliência) em relação ao desgaste pós-trauma, corroborando
estratégias públicas em saúde mental para identificar e promover a resiliência entre aquelas em maior risco de reações
graves, crônicas e debilitantes pós-trauma. A promoção da
resiliência poderia ser:
n
Em nível social – desenvolvimento de leis, políticas e
práticas que garantam a melhor preparação possível para
ataques terroristas e para respostas à população em relação
a tais ataques.
n Em nível comunitário – talvez a “vacina” psicológica mais
eficaz para a maioria das crianças e dos adultos seria a
psicoeducação pró-ativa oferecida nas escolas, em locais
de trabalho e na comunidade.
reação de sobressalto
– comportamento
“assustadiço” manifestado
como tendência a exibir
reação de proteção
exagerada a ruídos ou
movimentos realizados por
terceiros
hipervigilância –
preocupação, com
comportamento vigilante
ou de proteção, motivada
por temor excessivo pela
própria segurança
estado psicofisiológico
hiper-reativo – estado
no qual as emoções ficam
afloradas; até mesmo
pequenos eventos podem
produzir um estado em
que o coração acelera,
os músculos ficam
tensos, ocorrendo grande
agitação generalizada
transtorno de pânico
– transtorno psiquiátrico
marcado por intensa
ansiedade e pânico, assim
como por sintomas físicos,
como palpitação, falta
de ar, tontura, sudorese
e sensação de morte
iminente
transtorno de
ansiedade generalizada
– transtorno psiquiátrico
marcado por preocupação,
apreensão e incertezas
não-realistas, assim como
por sintomas físicos,
como tensão muscular,
inquietação, boca seca e
micção frequente
18
Friedman
O biofeedback e o
treino de relaxamento
(ver p. 58) são
exemplos de estratégias
fisiológicas adaptativas.
n
Em nível familiar – estímulo à coesão e ao apoio mútuo,
para que a união familiar amorteça o impacto do estresse
traumático sobre seus membros.
n Em nível individual – aumento da capacidade do indivíduo para lidar com o estresse traumático por meio de
estratégias adaptativas, como comportamentos de proteção, controle das respostas fisiológicas ou procura ativa
por apoio social.15
Qual a gravidade e a cronicidade do TEPT?
esquizofrenia –
transtorno psiquiátrico
maior caracterizado
por desorganização
e fragmentação dos
pensamentos, delírios,
alucinações, apatia,
distúrbios de linguagem
e comunicação e prejuízo
nas interações sociais
TEPT crônico – aqueles
que desenvolveram TEPT
em qualquer momento
da vida
Os Capítulos 4
e 5 detalham os
tratamentos atuais
eficazes para o TEPT.
O TEPT não é diferente de outros transtornos clínicos ou psiquiátricos quanto à intensidade, que pode variar de grave a
leve. Assim como ocorre com o diabete, as doenças cardíacas
e a depressão, algumas pessoas com TEPT podem ter uma
vida plena e satisfatória, mesmo com o transtorno. Apesar
de não haver estatísticas, parece que uma minoria significativa de pacientes pode desenvolver uma doença mental
persistente e incapacitante, marcada por sintomas graves
e intoleráveis, incapacidade conjugal, social e vocacional e
uso extensivo de serviços psiquiátricos e comunitários. Tais
pessoas podem ser relegadas às margens da sociedade, a
abrigos para sem-teto, ou participar de programas públicos
projetados para pessoas com doença mental crônica, como
esquizofrenia, superficialmente indistinguíveis de portadores
do TEPT.16
O curso de longo prazo para a maioria das pessoas com
TEPT crônico é marcado por remissões e recidivas. Há pacientes que atingem a recuperação total; outros, apenas parcial. Alguns nunca se recuperam.
Há três classes gerais de portadores de TEPT:
1. TEPT crônico – Pesquisas atuais indicam que 40% dos
pacientes com TEPT crônico apresentam pouca chance de
recuperação, tenham ou não recebido tratamento.1 Alguns
podem apresentar melhora na capacidade funcional ou na
gravidade dos sintomas; porém, o TEPT continua crônico,
grave e permanente. Contudo, é preciso entender que
não havia tratamentos eficazes disponíveis quando essa
pesquisa foi realizada.
2. TEPT em remissão com recidivas ocasionais – Os
pacientes em remissão, sem sintomas há algum tempo,
podem ter repentinamente recidivas e começar a apresentar o padrão completo de sintomas do TEPT. Quando isso
ocorre, é provável que tenham sido recentemente expostos
de maneira significativa a alguma situação semelhante ao
evento traumático inicial.
Transtorno de estresse agudo e pós-traumático
3. De início tardio – Na variante tardia do TEPT, os indivíduos expostos a um evento traumático não apresentam
a síndrome do TEPT durante meses, ou até mesmo anos.
Assim como na recidiva, o fator desencadeante normalmente é uma situação que se assemelha à original de
maneira significativa; por exemplo, um veterano da guerra
do Vietnã cujo filho tenha sido enviado para a zona de
conflito no Afeganistão ou no Iraque.
Devido ao poder que os estímulos traumáticos têm de
evocar reações emocionais, comportamentais e fisiológicas,
foi possível desenvolver abordagens de tratamento e de pesquisa em que os indivíduos com TEPT são expostos a estímulos relacionados ao trauma em uma situação controlada. Tais
tratamentos (p. ex., tratamento cognitivo-comportamental)
mostraram-se muito eficazes para a melhora dos sintomas
do transtorno. Além disso, pesquisas laboratoriais, em que
os pacientes com TEPT são expostos a estímulos relacionados ao trauma, aumentaram nossa compreensão sobre anormalidades biocomportamentais associadas ao transtorno.
Conceitos-chave
1. O trauma ocorre não apenas devido à exposição a eventos
catastróficos; depende também da resposta emocional do
indivíduo exposto a tal evento.
2. O indivíduo deve apresentar sintomas e alterações no funcionamento na vida diária devidos ao evento traumático por,
pelo menos, um mês antes que o diagnóstico de TEPT possa
ser feito.
3. Os índices de prevalência do TEPT nos Estados Unidos são de
5% para os homens e de 10% para as mulheres que se expõem
a estresses catastróficos. Em termos globais, especialmente
onde guerras e atos terroristas são comuns, a prevalência é muito maior e constitui um importante desafio à saúde pública.­
4. Os sintomas de TEPT se enquadram em três categorias: revivência, evitação/entorpecimento e hipervigilância; contudo,
os sintomas-chave também precisam ser avaliados em sua
persistência e na gravidade do envolvimento funcional após
um evento traumático.
5. Os portadores do TEPT podem apresentar o transtorno crônico
(com sintomas crônicos, graves e permanentes), ocasional
(com remissão e recidivas normalmente associadas a algum
tipo de exposição que se assemelhe ao trauma original) ou
com início tardio (meses ou anos após a exposição ao evento
traumático).
19
Muitos japoneses
sobreviventes do
bombardeio a
Kobe na Segunda
Guerra Mundial (que
haviam mantido a
funcionalidade durante
décadas) apresentaram
recidiva do TEPT após
o grande terremoto
de 1995. Relataram
que as sensações
físicas (os tremores
de terra e os ruídos
do abalo sísmico), a
imensa mortandade
e a destruição que
os cercavam, bem
como a ameaça à vida
dos entes queridos,
trouxeram à tona
memórias e sensações
há muito adormecidas,
provocadas por ataques
50 anos antes.