efeitos teratogênicos nos fetos de gestantes portadoras de
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ATUALIZA ASSOCIAÇÃO CULTURAL PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU EM ENFERMAGEM OBSTÉTRICA VÂNIA MAGALHÃES SANTOS EFEITOS TERATOGÊNICOS NOS FETOS DE GESTANTES PORTADORAS DE TRANSTORNOS MENTAIS EM USO DE ANTIPSICÓTICOS Salvador-BA 2011 VÂNIA MAGALHÃES SANTOS EFEITOS TERATOGÊNICOS NOS FETOS DE GESTANTES PORTADORAS DE TRANSTORNOS MENTAIS EM USO DE ANTIPSICÓTICOS Monografia apresentada à Atualiza Associação Cultural, como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Enfermagem Obstétrica, sob a orientação do Prof. Drº Fernando Reis do Espírito Santo. Salvador-BA 2011 S237e Santos, Vânia Magalhães Efeitos Teratogênicos nos Fetos de Gestantes Portadoras de Transtornos Mentais em Uso de Antipsicóticos / Vânia Magalhães Santos .– Salvador, 2011. 49f.; 50 cm. Orientador: Prof. Dr. Fernando Reis do Espírito Santo Monografia (pós-graduação) – Especialização Lato Sensu em Enfermagem Obstétrica, Atualiza Pós-graduação, 2011. 1. Enfermagem obstétrica 2. Efeitos teratogênicos 3. Gestantes 4. Antipsicóticos I. Espírito Santo, Fernando Reis II. Atualiza Pós-graduação III. Título. CDU 618.2 Ficha catalográfica elaborada pela Bibliotecária Adriana Sena Gomes CRB 5/ 1568 RESUMO Este estudo trata sobre a ocorrência dos efeitos teratogênicos nos fetos de gestantes portadoras de transtornos mentais em uso de antipsicóticos, assunto que só recebeu a atenção necessária após os inúmeros episódios de defeitos congênitos morfológicos em crianças, que foram expostas em seu período gestacional ao medicamento talidomida. Tem como objetivo identificar através da literatura, os efeitos teratogênicos nos fetos de gestantes portadoras de transtornos mentais em uso de antipsicóticos. A metodologia escolhida foi a pesquisa bibliográfica tendo como referências artigos científicos e capítulos de livros. Foram selecionados artigos que entrassem no critério de escolha e abordassem o uso de antipsicóticos na gravidez, os efeitos teratogênicos causados pelos fármacos deste grupo e a avaliação do tratamento com estes durante a gravidez considerando os riscos sobre os benefícios. Os resultados obtidos apontam que os antipsicóticos quando usados na gestação em altas doses são associados ao aparecimento de disfunções extrapiramidais no neonato quando exposto em altas doses e por período prolongado, porém existem muitos fármacos que necessitam de mais estudos para que se consiga aferir sobre a segurança ou não desta classe. Sendo assim, é necessário ressaltar que o tratamento é de difícil manejo exigindo decisões complexas, sempre visando em primeiro lugar a prevenção da ocorrência destes distúrbios para proporcionar um bem estar materno e fetal. Palavras Chave: Efeitos Teratogênicos. Fetos/Gestantes. Antipsicóticos ABSTRACT This study focuses on the occurrence of teratogenic effects in fetuses of pregnant women with mental disorders taking antipsychotics, a subject that has received the necessary attention after several episodes of morphological defects in children who were exposed by the drug thalidomide during pregnancy . Aims to identify through the literature, the teratogenic effects in fetuses of pregnant women with mental disorders taking antipsychotics. The chosen methodology was the research literature with references as journal articles and book chapters. We selected items that enter the criterion of choice and about the use of antipsychotics in pregnancy, the teratogenic effects caused by drugs of this group and evaluation of treatment with these during pregnancy due to the risks on the benefits. The results suggest that antipsychotics when used in high doses during pregnancy are associated with the emergence of extrapyramidal disorders in newborns when exposed at high doses for a prolonged period, but there are many drugs that require more studies to be able to assess the safety of or not this class. Therefore, it is necessary to emphasize that treatment is difficult to manage requiring complex decisions, always aimed primarily at preventing the occurrence of these disorders to provide maternal and fetal well-being. Keywords: Teratogenic Effects, Fetal / Pregnant and antipsychotics. SUMÁRIO 1.INTRODUÇÃO.......................................................................................................................6 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 Efeitos Teratogênicos..............................................................................................10 2.2 Etiologia..................................................................................................................12 2.3 Os Transtornos Psiquiátricos...................................................................................14 2.4 Tratamento..............................................................................................................21 3 RESULTADOS E DISCUSSÃO...........................................................................................27 4 CONSIDERAÇÕES FINAIS.................................................................................................40 5 REFERÊNCIAS.....................................................................................................................45 6 APÊNDICE A........................................................................................................................48 1 INTRODUÇÃO Apresentação do Objeto de Estudo Segundo PERSUAD et al. (1985) apud MOORE (1990), a atenção para o papel das drogas na etiologia das malformações congênitas humanas só foi obtida no inicio da década de 60, após observações de dois pesquisadores, Lenz e McBride, em 1961, que descreveram as severas malformações dos membros e outras causadas pelo uso da talidomida durante a fase inicial da gravidez. A talidomida é um tranqüilizante que era largamente prescrito para combater a hiperêmese gravídica e “determina um quadro de deformidades músculo-esqueléticas, afetando principalmente as extremidades e face que não é reproduzido em nenhuma outra síndrome, embora, raramente, alguns dos efeitos característicos possam ocorrer espontaneamente” (CORBETT, 2000, p.826-827). Atualmente a talidomida é um dos fármacos promissores no combate a doenças como hanseníase, câncer, AIDS e tuberculose, exigindo, porém que se faça avaliação e monitoramento médico constantes (LIMA,2000). O uso de medicações no período da gestação é um fato comum. Um estudo realizado na década de 50 com gestantes nos Estados Unidos revelou que 90% delas fizeram uso de algum medicamento, sendo que 40% foram consumidos durante o primeiro trimestre de gestação (SANSEVERINO et al, 2001). A gravidez é um momento de importante mudança emocional para a mulher, havendo um grande aumento do estresse e da ansiedade. Com freqüência a medicação psicotrópica adequada pode ser indispensável para o tratamento desses transtornos (MCGRATH (1999) apud BALLONE (2002)). O tratamento dos distúrbios psiquiátricos ocorridos na gravidez pode apresentar dilemas difíceis, devendo envolver uma análise cuidadosa dos riscos e dos benefícios do tratamento. Por isso o intercâmbio continuado entre da equipe de saúde deve ser incentivado fortemente, a fim de assegurar o melhor resultado possível para a mãe e para o bebê (BALLONE, 2002). Justificativa O conhecimento a respeito do uso racional dos antipsicóticos na gravidez é um pré-requisito essencial para uma eficiente assistência pré-natal à gestante portadora de transtornos mentais, para que assim seja evitada ao máximo a ocorrência de efeitos teratogênicos em fetos expostos por estes medicamentos. A presente revisão de literatura faz-se então necessária desde o tempo de graduação da autora que pela observação da pouca literatura sobre o tema e desconhecimento pela maioria dos profissionais de saúde, elaborou o seguinte trabalho. Problema O que diz a literatura sobre os efeitos teratogênicos nos fetos de gestantes portadoras de transtornos mentais em uso de antipsicóticos? Objetivo Identificar através da literatura, os efeitos teratogênicos nos fetos de gestantes portadoras de transtornos mentais em uso de antipsicóticos. Metodologia Quanto à natureza, este trabalho é de natureza qualitativa, que segundo Marconi e Lakatos (2007), esta metodologia se preocupa em analisar e interpretar aspectos mais profundos, comparados com a pesquisa quantitativa, descrevendo assim, a complexidade do comportamento humano. Esta análise fornece detalhes sobre as investigações, hábitos, atitudes e tendências de comportamento, entre outros aspectos. A pesquisa em relação aos objetivos é classificada como explicativa, já que busca entender o contexto onde o fenômeno ocorre, com delimitação da quantidade de sujeitos pesquisados e intensificação do estudo sobre os mesmos (CANZONIERI, 2010). Trata-se de um estudo bibliográfico que se caracteriza segundo (VIEIRA; HOSSNE; 2001), como uma revisão da bibliografia que mostra a evolução de conhecimentos sobre um tema específico, aponta as falhas e os acertos dos diversos trabalhos na área pesquisada fazendo críticas, elogios e resume o que é importante sobre o tema. Estrutura do Trabalho Este trabalho está dividido em cinco momentos: no primeiro momento é abordado o conceito de efeitos teratogênicos, teratologia e definições acerca da ação dos teratógenos; o segundo aborda as causas da ocorrência dos efeitos teratogênicos; o terceiro momento ressalta os transtornos mentais ocorridos em gestantes em uso de antipsicóticos; o quarto momento foi direcionado ao tratamento de tais transtornos ocorridos no período gestacional; e o último momento enfoca convergências e divergências de diversos autores sobre a ocorrência de efeitos teratogênicos em fetos de gestantes portadoras de transtornos mentais em uso de antipsicóticos. 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 EFEITOS TERATOGÊNICOS A teratologia é o ramo da ciência que estuda as causas, mecanismos e padrões do desenvolvimento embrionário anormal, considerando que existem determinados estágios de que são mais susceptíveis à ocorrência de efeitos teratogênicos (MOORE, 2000). Segundo Sadler (1997), teratógenos são agentes causadores de anomalias, incluindo os ambientais, como por exemplo, as medicações. Anomalias congênitas, malformações congênitas e defeitos do nascimento são termos sinônimos usados para descrever os distúrbios estruturais, do comportamento, funcionais e metabólicos presentes no momento do nascimento. Em relação aos defeitos congênitos, causas genéticas sugerem ser responsáveis por 15 a 20% destes, e os teratógenos ambientais são comprovadamente associados a 7%, sendo que em 50% dos casos a origem permanece uma incógnita (SANSEVERINO, M.T. et al, 2001). A ação dos teratógenos sobre o feto ou embrião depende de vários fatores como estágio de desenvolvimento do concepto: durante a fase de organogênese, correspondente à terceira e oitava semana de vida embrionária é o mais crítico, após este período os efeitos produzidos são no sistema nervoso central e afeta o crescimento fetal; relação entre dose e efeito: as manifestações anormais aumentam à medida que se incrementa a dose do agente, o que pode ocasionar desde nenhum efeito até danos funcionais, malformações até morte fetal; genótipo materno-fetal: a susceptibilidade ou resistência tanto da mãe como do feto, interfere na manifestação e gravidade dos efeitos; e por último existe o mecanismo patogênico específico de cada agente, que atua por mecanismos específicos sobre células e tecidos em desenvolvimento (Id, 2001). Ao se pesquisar a incidência de malformações congênitas na base de dados do Departamento de Informática do SUS, o DATASUS, observa-se que a mortalidade hospitalar, em 2002, na faixa dos zero a dezenove anos, foi de 1,13% para 3,33%. Na faixa de menores de um ano, a mortalidade hospitalar foi de 3,59%, sendo 9,99% por casos de malformação (HOROVITZ, LLERENA JR, MATTOS, 2005). Dados atuais revelam que a incidência de óbitos de menores de um ano residentes em Salvador no ano de 2007 por malformações congênitas foi de 16,7% (SESAB/SUVISA/DISSIM, 2009). Um serviço útil e especializado na identificação de efeitos teratogênicos no Brasil é o SIAT (Serviço de informação sobre agentes teratogênicos) que foi implantado no Serviço de Genética Médica do Hospital de Clinicas de Porto Alegre em 1990 e este possui dois objetivos: prevenir o aparecimento de efeitos congênitos na espécie humana e aprofundamento do conhecimento a respeito da teratogênese em humanos. Pode ser acessado por gestantes, profissionais de saúde ou pesquisadores em geral. Atende também consultas não só de Porto Alegre como de todo o Brasil. Consultas estas que podem ser feitas pessoalmente, por telefone, fax ou e-mail, e contribui de forma positiva para pacientes e profissionais de saúde em geral (SANSEVERINO, M.T. et al, 2001). Contudo, é difícil a identificação de drogas teratogênicas, pois é grande o número de substâncias químicas às quais o ser humano é exposto e pequeno o número das que são testadas em animais, sendo que destas apenas trinta são comprovadamente teratogênicas ao homem. O fato que impossibilita a comprovação é a dificuldade de investigação em seres humanos, pois um agente pode ser inofensivo à animais e extremamente prejudicial ao homem (Id, 2001). 2.2 ETIOLOGIA Os psicofármacos são capazes de atravessar a barreira placentária, portanto o feto e o recémnato são particularmente sensíveis aos efeitos destes fármacos, pois a permeabilidade da barreira hematoencefálica é maior que nos adultos. Aproximadamente por volta da quinta semana de gestação, o transporte placentário se estabelece e qualquer substância administrada à mãe tem o poder de atravessar a placenta, na maioria das vezes por difusão simples. Mas também se deve considerar que quando os fármacos não atravessam a placenta, eles podem atuar de forma indireta, causando modificações, por exemplo, na pressão arterial, no equilíbrio eletrolítico ou na contratilidade uterina (SOARES, P., 2003). Os princípios da teratologia estabelecem fatores que determinam a capacidade de um agente de produzir efeitos de nascimento. Segundo esses princípios, a susceptibilidade à teratogênese depende de diversos fatores, como o período da exposição, sendo que durante a terceira e a oitava semana de gestação, o período de embriogênese, o concepto está mais sensível à indução de anomalias do nascimento, levando se em consideração que cada sistema de órgãos pode ter estádios de susceptibilidade. Apesar disso, essas anomalias podem acontecer em outros períodos, tanto antes como depois da embriogênese. Outros fatores que determinam a ocorrência e gravidade das anomalias são a dose, tempo de exposição a um teratógeno e também ao genótipo do embrião e da mãe e sua relação com o meio ambiente (SADLER, 1997). Malformações físicas grosseiras, por serem mais óbvias, são mais fáceis de serem detectadas e documentadas, mas também deve se levar em conta de que a possibilidade de ocorrência de seqüelas neurológicas, comportamentais, psicológicas e cognitivas, afetando o funcionamento cerebral e a conduta, manifestando-se até anos depois do nascimento também existe, embora não haja clara evidência deste fenômeno. A teratogenicidade morfológica fetal está associada à exposição durante o período de organogênese ou durante as primeiras 12 semanas de gestação. A síndrome perinatal corresponde a sintomas físicos e comportamentais notados logo após o nascimento, atribuídos à administração de fármacos próximo a ou durante o trabalho de parto e na maioria das vezes são de curta duração. As seqüelas comportamentais são atribuídas à possibilidade de anormalidades neurocomportamentais ao longo da vida das crianças expostas intra-útero a drogas teratogênicas (IDEM, 2003). Teratógeno comportamental é todo e qualquer fármaco que atua sobre o sistema nervoso central materno agindo também sobre o sistema nervoso central do embrião ou feto, acarretando agravos no desenvolvimento neurológico e neurocomportamental, possivelmente durante o período de organogênese, correspondente ao período que vai até o final da sétima semana de idade gestacional, considerado como o de maior susceptibilidade à ocorrência de teratogenicidade. No entanto, certas estruturas continuam o seu processo de desenvolvimento e maturação durante toda a gestação e até mesmo durante o período neonatal precoce ou mesmo a adolescência. Também se deve considerar que além de afetarem o desenvolvimento morfológico e fisiológico do feto, certas drogas afetam a indução e o trabalho de parto, com efeitos residuais sobre a conduta da criança depois do nascimento (SOARES, P., 2003). 2.3 Os Transtornos Psiquiátricos Os transtornos psiquiátricos, como a ansiedade e alterações de humor, são frequentemente encontrados na gravidez e são desencadeados por fatores psicológicos, sociais e familiares. Contudo, o fato complica-se quando estas mulheres apresentam antecedentes destes e/ou de outros transtornos. As drogas antipsicóticas são conhecidas também como neurolépticos e tranquilizantes maiores, por isso são utilizadas para tratamento de diversos transtornos psiquiátricos, como a esquizofrenia ou como adjuvantes, no qual pode-se citar a depressão (NETTO, 2005). A ocorrência de quadros depressivos concominantes ou secundários a doenças orgânicas é fato bem estabelecido na literatura internacional. Quer como experiência de vida, ou seja, tristeza quer como manifestação psiquiátrica, a depressão é um dos fenômenos psíquicos que mais freqüentemente acompanha doenças orgânicas juntamente com a ansiedade. A detecção destes quadros tem importância prática, pois, sabe-se que: a morbimortalidade clínica está aumentada em indivíduos com sintomas depressivos; o tratamento da depressão instalada é prolongado, em certos casos exigindo a internação da paciente; a adesão ao tratamento é baixa (VILLAR, OLIVEIRA, 1998). 2.3.1 Esquizofrenia Esta patologia é caracterizada pela presença de sintomas como delírio, alucinações, distúrbio do pensamento, comportamento desorganizado, com duração aproximada de seis meses. O diagnóstico é realizado na constatação de pelo menos dois destes sintomas no período referido. A gestação em si não altera o curso da doença, mas as mulheres com história prévia podem no período pós-parto apresentar um quadro agudo (NETTO, 2005). Assim como outras patologias psiquiátricas, a esquizofrenia é uma doença crônica, e encontrada em aproximadamente 1% da população mundial, sendo no Brasil registrados cinqüenta e seis mil casos por ano. A esquizofrenia aliada à gravidez confere um quadro de preocupação ao binômio mãe-concepto. A presença do alto risco biopsicossocial e genético da doença não elimina a ocorrência da maternidade pelas mulheres portadoras, visto que muitas vezes estas engravidam sem o devido planejamento. Assim sendo, é imprescindível que a própria paciente ou familiares optem por algum método contraceptivo definitivo ou constante. (SANTANA, 2009). Como dito anteriormente, os riscos enfrentados pelas gestantes com esquizofrenia advém das alterações psíquicas que a própria gestação favorece, assim como efeitos secundários da medicação antipsicótica utilizada, principalmente no primeiro trimestre de gestação. E Quando a mãe utiliza a medicação no final da gravidez, o que ocorre são os efeitos colaterais com menor gravidade como dificuldade de sucção da criança, irritabilidade e tremores. Outro efeito importante é a ocorrência de gestação com períodos mais curtos, problemas no parto e baixo peso no recém nascido (BALLONE, 2002). 2.3.2 Transtorno Afetivo Bipolar Segundo ALMEIDA-FILHO et al (1992) apud RIBEIRO et al (2005), este transtorno acomete cerca de 1% da população brasileira. Apesar da baixa prevalência este revela-se um sério problema de saúde pública devido ao impacto causado sobre a vida dos indivíduos e seus grupos de convívio. Há pouco tempo atrás, o transtorno afetivo bipolar era denominado de psicose maníaca-depressiva, porém esta nomenclatura foi abandonada devido ao fato de que nem sempre este transtorno apresenta-se com sintomas psicóticos. O que determina este transtorno é a alternância entre os estados depressivos e maníacos e estes podem acontecer em um intervalo de tempo longo, dificultando o diagnóstico, pois uma pessoa pode ter uma fase depressiva por anos e então apresentar um episódio maníaco (RIBEIRO et al, 2005). Na maioria dos casos o início dos sintomas ocorre entre os vinte e trinta anos de idade, porém pode acontecer também em idades avançadas. Não existe regra em relação à maneira como os ciclos ocorrem; a fase maníaca pode vir primeiro ou não, o intervalo entre as fases varia de dias, semanas, meses ou anos e também os quadros mistos (sintomas depressivos simultâneos aos maníacos) o que dificulta e retarda o diagnóstico médico (RIBEIRO et al, 2005). Quando analiza-se a presença deste distúrbio na gravidez, a preocupação volta-se para o concepto, visto que a doença sem tratamento pode desenvolver impacto negativo na evolução obstétrica e no desenvolvimento posterior da criança. Também é preocupante o abuso de substâncias, nutrição inadequada, suicídio e abandono do pré-natal pela gestante (DE BORJA et al, 2005 apud STOWE et al, 2001). No período do puerpério o risco de internação por complicações do quadro aumenta em aproximadamente sete vezes. Cerca de 20% a 30% das pacientes desenvolvem psicose puerperal (DE BORJA, 2005). 2.3.4 Transtornos da Ansiedade A ansiedade normal é sadia e necessária ao individuo à medida que o motiva e impulsiona em seu cotidiano. A ansiedade chamada de anormal ou patológica é um estado emocional de desconforto que vem acompanhado de manifestações decorrentes da hiperatividade do sistema nervoso autônomo. A diferenciação entre os dois tipos é difícil de ser realizada, porém toma-se como referência de diagnóstico a qualidade de vida do indivíduo. Na gestante a ansiedade é patológica à medida que suas preocupações são exageradas ou infundadas, ocupando grande parte de seu tempo, com crises de desconforto e muitas vezes atendimentos de emergência (NETTO, 2005). Os transtornos de ansiedade pertencem ao grupo mais prevalente entre os transtornos psíquicos apresentados na população geral. Apenas recentemente os pesquisadores voltaram sua atenção para a ocorrência deste distúrbio em mulheres, já que há estudos que evidenciam um risco significativamente aumentado para estas ao longo da vida. Sendo essencial que as potenciais causas e características destes transtornos sejam investigadas e tratadas (KINNYS, WYGANT, 2005). O Transtorno Obsessivo-Compulsivo é um transtorno de ansiedade que acomete cerca de 2,5% da população geral sofre deste transtorno que caracteriza-se por pensamentos obsessivos e comportamentos compulsivos e que consomem tempo ou interferem de forma significativa na vida funcional, social e afetiva dos portadores. O diagnóstico avalia a presença dos pensamentos obsessivos, definidos como aqueles que não podem ser controlados e retornam de forma indesejada e freqüente; e também pelo comportamento compulsivo também não controlado e reconhecido pelo indivíduo portador como rituais excessivos, irracionais de repetição que dominam a vida do mesmo. A preocupação no manejo deste transtorno nas gestantes se dá pelo fato destas mulheres apresentarem no período pós-parto pensamentos intrusivos indesejados que se manifestam de forma agressiva ao recém-nascido, assim como evitam situações como banhá-los, dormir com seu filho, usar facas no preparo de alimentos, entre outras condutas do gênero guiadas segundo seus pensamentos e que possam agredir a criança (NETTO, 2005). Outro transtorno de ansiedade importante a ser citado é o transtorno do pânico, já que cerca de 33% da população geral ao longo de sua vida apresenta episódios de pânico em determinadas situações. Contudo, apenas 3% desenvolvem a doença propriamente dita, freqüentemente apresentada em mulheres entre vinte e trinta e cinco anos de idade. O diagnóstico preciso é feito justamente através da diferenciação entre estes dois acontecimentos. Os episódios de pânico são caracterizados pela cura duração com cerca de dez minutos, aparecimento súbito e espontâneo. É descrito pelos pacientes como medo intenso de enlouquecer, morrer e perder o controle. Quando se trata do transtorno de pânico ocorrem episódios recorrentes ou ataque seguido de no mínimo um mês de preocupação persistente. Outro ponto a ser considerado para o diagnostico diferencial é a presença dos seguintes sintomas: dispnéia, taquicardia, dor precordial, sudorese, tremores, sensação de estranheza de si mesmo e sensação de irrealidade (Id, 2005). O início dos sintomas independe da idade gestacional e a maioria das gestantes tem história pessoal do distúrbio. No final da gestação observa-se uma melhora do quadro, possivelmente relacionada à ação sedativa da progesterona no sistema nervoso autônomo, contudo no período pós-parto constata-se maior vulnerabilidade para o aparecimento ou exacerbação de sintomas preexistentes (NETTO, 2005). A última dos transtornos de ansiedade ser citado é a fobia social. Transtorno este que ocupa o primeiro lugar em prevalência dos transtornos de ansiedade e o terceiro dos transtornos psiquiátricos, perdendo apenas para a depressão e abuso de álcool. Caracteriza-se por medo persistente a situações sociais, de desempenho ou julgamento de pessoas desconhecidas ou não. Foram classificados dois subtipos deste transtorno, o generalizado e o não generalizado. O subtipo generalizado inclui indivíduos com um amplo espectro de medos sociais, ao passo que o subtipo não generalizado envolve a ansiedade limitada a situações específicas (KINNYS, WYGANT, 2005). Estudos revelam que as mulheres são mais suscetíveis e apresentam maior número de casos registrados deste transtorno, assim como mais doenças psiquiátricas comórbidas. Essas diferenças de gênero podem explicar o curso mais crônico, com maior gravidade de sintomas e maior prejuízo funcional. De qualquer forma, o impacto dos hormônios sexuais femininos no curso e na gravidade de ansiedade social ainda tem que ser cuidadosamente investigado (KINNYS, WYGANT, 2005). 2.3.5 Depressão Comumente, depressão é denominada popularmente como tristeza profunda. Na prática caracterizada por uma síndrome de uma ou várias doenças. A tristeza é uma resposta normal do organismo aos acontecimentos da vida como situações de perda, derrota, decepções e outras adversidades. Ao se caracterizar depressão como sintoma, esta surge em variados quadros clínicos como esquizofrenia, alcoolismo, demência, transtorno de estresse póstraumático e doenças clínicas. Enquanto síndrome, esta inclui alterações do humor como irritabilidade e apatia; e também alterações cognitivas, psicomotoras e vegetativas a exemplo de sono e apetite. Quando se fala em doença, tem sido classificada de diversas formas e participa como integrante em distúrbios psiquiátricos (DEL PORTO, 2005). Nos estados depressivos a característica mais proeminente e típica é a sensação de tristeza e vazio, contudo nem todos os portadores relatam a sensação subjetiva de tristeza. Muitos referem, sobretudo, a perda da capacidade de experimentar atividades em geral com prazer e também a redução de interesse pelo ambiente ao seu redor. Ocorre a sensação de fadiga, perda de energia, queixa de cansaço exagerado, alterações psicomotoras, principalmente lentidão e retardo psicomotor. Podem ocorrer também em casos extremos, retraimento social, crises repetidas de choro, delírios, alucinações e comportamento suicida (DEL PORTO, 2005). Estudos com mulheres grávidas revelam a incidência da gravidez neste período e algumas abordagens preventivas destinadas a gestantes no período pré-natal podem ser realizadas como grupos de apoio ou Programas de Atenção à Gestante com atividades como relaxamento, automassagem, cantigas de ninar, dinâmicas para se trabalhar sentimentos e dúvidas que emergem na gestação, percepção e valorização da relação entre mãe e concepto e importância da função do pai; o que resultou na queda da prevalência da depressão (FALCONE, V.M. et al, 2005). 2.4 Tratamento A regra de não administrar nenhum tipo de medicamento às mulheres gestantes deve ser quebrada, visto que a prevalência de pacientes psiquiátricas grávidas é alta, devido à menor consciência sobre a doença, menor capacidade de planejamento e controle comportamental e também pela interação desfavorável entre psicotrópicos e anticoncepcionais. Este princípio é válido principalmente quando o distúrbio psiquiátrico é severo, e se o uso de psicotrópicos for necessário, o aborto terapêutico deve ser discutido. A escolha da droga deve ser preferencialmente pelo grupo mais antigo e conhecido, sendo a monoterapia preferível em relação à associação de fármacos. A prescrição e administração de medicações psicotrópicas à pacientes gestantes, principalmente durante o primeiro trimestre, só devem ser feitas se houver urgência concreta (SOARES, P., 2003). Em virtude do próprio quadro psicótico, há um risco maior de morte fetal em mães portadoras de tais distúrbios, por isso deve-se considerar a continuidade do tratamento com neurolépticos, fazendo uma avaliação clínica criteriosa, apesar do pequeno risco teratogênico destes. A administração das drogas deve ser com a mínima dose necessária e pelo menor tempo possível. A manutenção do tratamento durante a gravidez, com droga antipsicótica clássica, especialmente o haloperidol, é admissível durante o período pela ausência de efeitos teratogênicos. Uma ou duas semanas antes do parto é recomendada a suspensão ou diminuição do tratamento, a fim de evitar o aparecimento de efeitos adversos no recém nascido, pois foram relatados aumento dos casos de depressão imunológica e de riscos de complicações retinianas em recém nascidos cujas mães fizeram uso destes fármacos na gestação (SOARES, P., 2003). Em pacientes portadoras de transtorno afetivo bipolar que apresentam piora clínica do quadro durante a gravidez, o uso de antipsicóticos é admissível, principalmente para o tratamento de pacientes com história deste transtorno e predomínio de episódios maníacos, sendo que os antipsicóticos constituem os psicofármacos de escolha para a substituição do lítio pelas evidências de serem menores causadores de efeitos adversos no feto, mesmo que não haja consenso acerca da ocorrência de alterações na avaliação neurocomportamental a longo prazo e de não serem eficazes na prevenção de episódios depressivos e na profilaxia do distúrbio (IDEM, 2003). Em virtude de apresentarem falta de evidências quanto a teratogenicidade, e também da menor ocorrência de efeitos anticolinérgicos, anti-histamínicos e hipotensores no recém nascido, os antipsicóticos de alta potência como o haloperidol, fármaco mais estudado deste grupo, são preferidos para o tratamento. O uso em altas doses e por período prolongado deve ser evitado por ocasionar maior risco de aparecimento de sintomas extrapiramidais. Os dados referentes aos antipsicóticos atípicos ainda são escassos, por isso seu risco durante a gestação é considerado desconhecido, e conseqüentemente contra-indicado.Os antipsicóticos do tipo depósito devem ser evitados para minimizar a exposição fetal aos fármacos (BLAYA et al, 2003). Os riscos do uso de psicofármacos na gravidez são vários, e dentre eles estão a teratogenicidade morfológica, que abrange os abortos, as malformações congênitas, os retardos no crescimento, os efeitos carcinogênicos e as mutações, cujo risco é baixo para a maioria das medicações psicotrópicas. Outro tipo de prejuízo para o concepto envolve a toxicidade neonatal, causada pelo contato direto do feto, através da circulação placentária, com substâncias tóxicas advindas do uso gastrintestinal, circulatório ou respiratório materno, envolvendo efeitos reversíveis e dose-dependente do psicofármaco sobre o sistema nervoso imaturo; e por fim estão as seqüelas neurológicas, comportamentais, psicológicas e cognitivas a longo termo (SOARES, P., 2003). É um fato estabelecido que todas as drogas antipsicóticas têm o poder de atingir o feto, em razão de suas características farmacocinéticas as quais permitem a livre e rápida difusão destes fármacos através da placenta. Os efeitos adversos mais comuns em pacientes que estão em uso destes medicamentos são sedação, hipotensão, boca seca, constipação e sinais extrapiramidais como a acatisia. Assim, um feto exposto a estes fármacos também pode apresentar no momento do nascimento, sinais de disfunção extrapiramidais representados por tremores, reflexos tendinosos profundos hiperativos e irritabilidade (SANSEVERINO et al, 2001). Os estudos relativos à ação teratogênica dos fármacos desta classe são escassos, sendo a clorpromazina a mais estudada. Não existem padrões claros quanto à teratogenicidade, embora um estudo sugira uma incidência maior de malformações não cromossômicas em grupo tratado com estes fármacos (SOARES, P., 2003). Segundo Soares, C. et al (2001), o risco de malformações congênitas é maior após a exposição do feto a agentes neurolépticos de baixa potência, dentre eles está o grupo das fenotiazinas, grupo ao qual pertencem a clorpromazina, a tioridazina e a trifluoperazina, no período do primeiro trimestre. Já outros autores consideram o uso das fenotiazinas seguro tanto para o feto como para a gestante, se for empregado em doses baixas, pois seu uso prolongado e em altas doses tem sido relacionado a um quadro neonatal prolongado, porém reversível, de sinais extrapiramidais, caracterizado mais especificamente por acatisia. Os efeitos deletérios em longo prazo em crianças expostas intra-útero às fenotiazinas não foram estabelecidos (SOARES, P., 2003). Dentre as butirofenonas, a mais bem estudada é o haloperidol, sendo este não associado ao aumento da taxa de malformações congênitas, a nenhum outro tipo de complicação na gestação, nem no tratamento da hiperêmese gravídica nem no tratamento de quadros psicóticos. Porém há um relato de caso relacionando seu uso por um período prolongado na gestação e um quadro neonatal reversível de acatisia. No estudo sobre o uso da sulpirida na gravidez foi constatado um aumento na concentração plasmática de ß-endorfina sem implicações clínicas conhecidas para o embrião ou o feto em desenvolvimento, concluindo-se que sua segurança durante o período permanece obscura (IDEM, 2003). Entre os fármacos isentos de serem causadores de efeitos teratogênicos, além da clorpromazina, estão a flufenazina, perfenazina, promazina e trifluoperazina, por estes não provocarem malformações, natimortalidade ou abortamentos. Outros antipsicóticos como a tioridazina, a mesoridazina, o tiotixeno, a pimozida e a molindona, não foram estudados em relação aos seus poderes teratogênicos no ser humano. E em relação aos antipsicóticas risperidona, olanpazina, loxapina e clozapina existem estudos escassos nesta área, com apenas dois relatos avaliando alguns lactentes expostos à risperidona e clozapina, mas que não mostraram evidências de malformações congênitas (SOARES, P., 2003). Considerando a escassez de dados relativos a teratogenicidade dos neurolépticos, a conduta mais prudente é evitar seu uso durante a gravidez, especialmente no primeiro trimestre. Há a possibilidade de um aumento da ocorrência de anomalias congênitas em crianças cujas mães usaram neurolépticos pela primeira vez entre a sexta e a décima semana de gestação. Quando administradas antes do parto e em doses elevadas, as drogas antipsicóticas acarretam um risco aumentado para diversos transtornos como icterícia neonatal, hiperbilirrubinemia, depósito ocular de melanina, transtornos respiratórios, estados apáticos, letargia com ou sem alterações do tônus e da excitação neuromuscular, perturbações estas que na maioria das vezes regridem rapidamente. Assim como foi relatado o aparecimento de síndrome de abstinência transitória em recém nascidos expostos às fenotiazinas, com a presença de tremores e vômitos, também foram descritos recém natos com manifestações de sintomas extrapiramidais persistindo meses após o nascimento, sintomas estes que incluíam opistótono, hipertonia muscular, tremores e movimentos anormais nas mãos, podendo também ocorrer uma síndrome atropínica (IDEM, 2003). Apesar da conduta mais prudente seja evitar a gravidez nestas mulheres, como referido antes, nem sempre o planejamento familiar ocorre. Por este fato a prevenção dos defeitos teratogênicos pode ser feita na forma primária, secundária ou terciária. A prevenção primária é a pré-concepcional com o intuito de evitar a ocorrência. A prevenção secundária é pré-natal, o que evita o nascimento de embrião ou feto mal formado. A prevenção terciária é principalmente pós-natal, evita a complicação destes efeitos, melhora a possibilidade de sobrevida assim como a qualidade de vida. Outros fatores importantes devem ser citados como a automedicação, a venda de medicação psicotrópica sem controle e falta de programas de apoio e orientações à familiares e portadores de distúrbios psiquiátricos (SANSEVERINO, M.T. et al, 2001). 3 RESULTADOS E DISCUSSÃO O aparecimento e desenvolvimento de distúrbios psiquiátricos em mulheres na época reprodutiva e durante a gravidez é um fato comum, porém o tratamento neste período é complexo e exige a tomada de decisões difíceis. Todos os psicofármacos atravessam a placenta expondo assim o feto a diversos riscos como malformações congênitas, síndromes perinatais e alterações neurocomportamentais de surgimento tardio ou não (BLAYA et al, 2005). Deve se destacar que os riscos teratogênicos para o feto exposto intra-útero aos psicotrópicos não são bem estabelecidos, pois muitos estudos sobre o tema possuem resultados heterogêneos com metodologia duvidosa como pequeno número amostral e dificuldade em se comprovar a existência de fatores associados como o uso de álcool e drogas pela gestante. Adicionalmente, existem situações especificas no que concernem os distúrbios psiquiátricos em que a interrupção da terapia medicamentosa pela gestante pode levar à piora do seu quadro, acarretando assim em mais riscos para o feto em comparação com a manutenção da terapia com psicofármacos, este dilema é a teoria do tratamento que baseia-se na relação risco-benefício (SANSEVERINO et al, 2001). A seguir serão descritos os artigos selecionados para a realização deste estudo, os quais ponderam sobre os efeitos teratogênicos ocasionados pelo uso de antipsicóticos pela gestante ou puérpera em processo de amamentação, com destaque para a prevalência, etiologia e avaliação do tratamento tendo como base a relação risco versus beneficio. ARTIGO 1: BALLONE, GJ. Gravidez e Psicotrópicos – in Psiqweb Psiquiatria Geral, 2002. Para Ballone, o maior desafio em se tratar transtornos psiquiátricos em gestantes, está no desconhecimento, comodidade e apreciação pelo “natural” de alguns médicos despreparados, que preferem não prescrever medicação alguma durante este período, pois não têm suporte científico para saber informações cruciais como em qual categoria de risco o fármaco a ser prescrito se encontra, qual a porcentagem deste fármaco que atravessa a barreira placentária ou em que época gestacional é mais perigosa a administração de medicamentos. Tanto para médicos despreparados, como para os que estão informados sobre a dinâmica da farmacologia gestacional, o tratamento com medicação em geral, e em especial a antipsicótica, traz um enorme dilema. A avaliação neste caso deve ser baseada na análise cuidadosa dos riscos e dos benefícios do tratamento. Para isto, é necessário que ocorra um intercâmbio na equipe de saúde entre seus membros, juntamente com a gestante e sua família, a fim de proporcionar o melhor resultado possível para a mãe e seu bebê. O período gestacional é susceptível a muitas mudanças emocionais vividas pela mulher, com presença de estresse e ansiedade, por isso o uso de medicação psicotrópica apropriada pode ser indispensável para o tratamento destes transtornos (MCGRATH, 1999 apud BALLONE, 2002). Os transtornos emocionais sofridos durante a fase gestacional afetam não só a qualidade de vida da gestante, do cônjuge, da família e do bebê neste período, como também após o parto. Deve se avaliar o risco de sofrimento da mãe portadora de algum transtorno psiquiátrico simultâneo a gravidez e a possibilidade deste transtorno repercutir sobre a saúde do feto, podendo a mãe causar algum prejuízo a este ou posteriormente à criança por violência ou omissão de cuidados. Sob o ponto de vista biológico, a esquizofrenia, por exemplo, quando bem tratada não é contra-indicação para gravidez, porém tanto a mãe como seu filho são pacientes de alto risco psicossocial. Por este motivo, a gravidez nestas condições é pouco recomendada considerando o duplo risco, tanto para a mãe como para o filho, e a atuação conjunta de fatores biológicos, psicossociais e genéticos atuando sobre esta. Outro fator de risco que se deve considerar é a transmissão genética da doença para os descendentes, podendo estes manifestar sinais da doença durante a infância, mas geralmente estes sinais aparecem nos indivíduos depois dos quinze anos de idade. Para enfrentar todos estes riscos, a psiquiatria deve estar preparada, pois não é um fato raro a paciente esquizofrênica engravidar sem planejamento. O uso de antipsicóticos de baixa potência pode causar icterícia, movimentos extrapiramidais, hiper e hiporreflexia no recém nascido. Já os de alta potência estão relacionados, especialmente durante a sexta e a décima semana de gestação, à ocorrência de malformações neonatais. Como existe um risco aumentado de morte fetal em pacientes que interrompem o uso de antipsicóticos, deve-se avaliar o risco da suspensão medicamentosa nestes casos. Além das alterações psíquicas advindas da gravidez, a gestante portadora de esquizofrenia enfrenta riscos ligados aos efeitos secundários dos antipsicóticos quando usados principalmente durante o primeiro trimestre. Quando utilizados no final da gravidez, o filho pode apresentar depois do nascimento efeitos colaterais, como por exemplo, dificuldades na sucção da mama, taquipnéia, taquicardia, irritabilidade, tremores, sudorese aumentada e retenção urinária. Outro fator de risco é o aumento das probabilidades de complicações de parto, incluindo-se períodos mais curtos de gestação e baixo peso no recém nascido. Porém, estes riscos são considerados pelo autor como de menor gravidade. Para este, os riscos maiores são a deficiência da atenção materna destinada ao filho e a transmissão genética do transtorno. O autor destaca que do ponto de vista científico, por se conhecer o modo como o transtorno afeta a gestante, seus filhos e familiares; seria ideal a adoção de método anticonceptivo constante ou definitivo. Porém, do ponto de vista ético, não se pode proibir que pacientes psicóticas engravidem. No caso de uma gravidez em uma mulher portadora de distúrbio mental como a esquizofrenia, as atenções pré-natais devem ser redobradas, com o uso mínimo de medicamentos necessários para manter a paciente for a dos estados de crise. Se a administração de medicação durante o primeiro trimestre for indispensável, recomenda-se o uso de haloperidol ou trifluoperazina por serem considerados seguros na gravidez e lactação. ARTIGO 2: SOARES, P.J. Uso de Medicação Psiquiátrica na Gravidez, in Psychiatry Online Brazil, 2003. Para Soares, os transtornos psiquiátricos graves originam uma série de riscos para gestante e seu feto, sendo estes proporcionais à intensidade dos sintomas e ao descontrole comportamental próprio do transtorno mental. Os efeitos maléficos resultantes incluem a recusa a cuidados pré-natais, falta de capacidade mental para seguir as orientações médicas, desnutrição, abuso e dependência de álcool e drogas, tabagismo, aumento do risco de suicídio pela mãe e auto-indução do parto; sendo assim relativamente previsíveis os riscos a que estas pacientes estão expostas, exigindo da equipe de saúde conhecimento para manejar o tratamento destes casos. A psicose puerperal, afetada em mulheres portadoras de transtorno bipolar e esquizofrenia, ou até naquelas sem história prévia de transtornos mentais, tem prevalência de 0,1 a 0,2%, e é mais grave quando comparada com outros sintomas depressivos ocorridos durante a gravidez e com a depressão pós-parto, por exemplo, com seus riscos podendo prolonga-se até por vários meses. Tem um início rápido, aparecendo nos primeiros dias até a segunda e terceira semanas após o parto e proporciona na maioria dos casos um prejuízo funcional para a mulher, indicando um risco aumentado para suicídio ou infanticídio. Nestes casos, muitas vezes torna-se necessário a internação hospitalar, mesmo que involuntária. Existe uma evidência de um maior risco da ocorrência, recorrência ou exacerbação de transtornos psiquiátricos em mulheres durante o período reprodutivo, podendo estes ocorrer ou piorar durante a gravidez. Alguns estudos e relatos de casos reforçam este fato, especialmente relacionado às gestantes que interrompem a medicação. As drogas antipsicóticas, também chamadas de neurolépticos, atravessam a barreira placentária com facilidade alcançando níveis abundantes tanto no feto como no liquido amniótico. As drogas do grupo das fenotiazinas (antipsicóticos de baixa potência) não estão claramente evidenciadas como teratogênicos, embora haja um estudo que sugira a maior incidência de malformações congênitas no grupo de pacientes gestantes tratadas com estes fármacos. O autor destaca que a maioria dos estudiosos considera as fenotiazinas como seguras para serem usadas durante a gestação se usadas em doses baixas. Sendo o seu uso em longo prazo relacionado a ocorrência de um quadro neonatal prolongado, porém reversível, de sinais extrapiramidais, caracterizado mais especificamente por acatisia. E também pode ocorrer síndrome de abstinência após o nascimento de curta duração. No grupo das butirofenonas (antipsicóticos de alta potência), a mais estudada é o haloperidol, e apesar de houver um relato de acatisia neonatal reversível ocasionado pelo uso prolongado durante a gestação, este grupo não é relacionado a um aumento da taxa de malformações congênitas, nem outro tipo de complicação durante a gestação, seja no tratamento da hiperêmese gravídica seja no tratamento de quadros psicóticos, porém é recomendado que se interrompa ou diminua sua dose uma semana antes do parto para evitar o acontecimento de efeitos adversos no neonato. Em outros grupos de antipsicóticos há um número reduzido de estudos epidemiológicos e de casos, portanto a melhor conduta é evitar o uso dos neurolépticos durante a gestação, principalmente no primeiro trimestre. Porém deve-se ressaltar que em mães psicóticas há um maior risco de morte fetal em relação ao pequeno risco teratogênico desta classe. Neste caso, é importante avaliar cuidadosamente a manutenção da medicação na gravidez em doses mínimas durante o menor tempo possível. O uso de preparações de depósito deve ser evitado pelo risco aumentado de ocorrência de efeitos tóxico no neonato. ARTIGO 3: VALADARES, G. C. Uso de Psicofármacos na Gravidez e no Pós-Parto. Associação Brasileira de Psiquiatria, Boletim científico, edição 6, 2006. Para a autora do artigo, deve-se considerar que a mulher passa por mudanças significativas em diversos períodos da vida, incluindo a gestação, decorrentes de modificações físicas e hormonais deste período. As teorias etiológicas sugerem uma vulnerabilidade feminina às oscilações hormonais acentuando a sensibilidade a estressares fisiológicos, ambientais e psicológicos vividos. O tratamento das gestantes portadoras de distúrbios psiquiátricos envolve intervenções mais conservadoras como orientação, educação individual ou em grupo, apoio nos cuidados prénatais, abordagem psicoterápica e até o uso de psicofármacos nos casos mais severos, avaliando juntamente com a gestante e sua família, os riscos do tratamento medicamentoso sobre os riscos da própria doença tanto para mãe como para o feto. O tratamento com psicofármacos deve ser evitado nas doze primeiras semanas, mas se seu uso for necessário, as doses precisam ser diminuídas a valores mínimos e com posologia adaptada às necessidades da paciente para o controle dos sintomas, permitindo que esta dê inicio ou continue com os cuidados pessoais e de pré-natal. A descontinuação do tratamento com psicotrópicos pela gestante em uso decorrente de uma doença psiquiátrica ativa deve ser avaliada sobre os riscos de tratar versus o risco de deixar que a doença evolua para quadros mais graves, inclusive no período pós-parto. Segundo o artigo, o uso de antipsicóticos atípicos (mais recentes) ainda não foi suficientemente estudado, restringindo a relatos de casos na literatura científica. A conduta mais adequada para o tratamento das desordens do humor no final da gestação ou no puerpério é a prevenção da ocorrência de distúrbios agudos antes como depois do parto. A necessidade do uso de fármacos no pós-parto deve ser avaliada considerando fatores como diminuição da auto-estima, autoconfiança materna e prejuízo potencial para a relação mãe e filho, para determinar se a potencialidade dos riscos do tratamento farmacológico sobre o feto ultrapassa ou não os riscos de um distúrbio psiquiátrico materno não tratado. A psicose pós-parto com início agudo é muito mais severa que a depressão ocorrida neste mesmo período, por exemplo. Devido ao risco para ambos, mãe e filho, o cuidado psiquiátrico é extremamente necessário, por vezes em ambiente hospitalar com uso potente e em doses elevadas de antipsicóticos, estabilizadores do humor e ou antidepressivos. Em alguns casos usa-se até a eletroconvulsoterapia (ECT). Contudo, as informações sobre o uso dos psicotrópicos em geral, têm aumentado, o que gera uma maior confiança na hora da prescrição de psicofármacos à estas mulheres. No entanto, a decisão sobre o uso destes fármacos deve ser uma decisão avaliada cuidadosamente e discutida em conjunto com a gestante e sua família, pois tem-se que avaliar se o uso irá trazer mais benefícios do que riscos para ambos. ARTIGO 4: BLAYA, C. et al. Diretrizes Para o Uso de Psicofármacos Durante a Gestação e Lactação. Psicofármacos: Consulta Rápida. Porto Alegre, 2005. Para Blaya et al, o tratamento de transtornos psiquiátricos na gestação é uma tarefa de difícil manejo, pois muitas mulheres com transtornos de ordem psiquiátrica somente tomam conhecimento da gravidez por volta da quarta semana de gestação, no período considerado crítico para o desenvolvimento fetal com maior probabilidade de malformação fetal por se tratar da fase de organogênese. Apesar da morbidade associada às patologias psiquiátricas, existe uma tendência em se evitar a administração de psicotrópicos neste período especifico, pois todos eles atravessam a placenta fazendo com que a concentração sérica e fetal se tornem equivalentes. Pela dificuldade em se fazer estudos controlados com placebos em pacientes grávidas por questões éticas, a maioria dos dados disponíveis sobre a segurança dos psicofármacos são obtidos através de relatos de casos, casos controle ou estudos epidemiológicos de coorte retrospectivos, e cada um destes possuem limitações metodológicas inerentes, pois todos estes dados contêm variáveis de confusão como estado clínico-nutricional, idade materna, etilismo ou uso de drogas, tabagismo, toxinas ambientais, história genética de patologias psiquiátricas, abortos anteriores, idade gestacional durante exposição aos psicofármacos total das medicações utilizadas. Em relação ao grupo das fenotiazinas, antipsicóticos de baixa potência, a maioria dos estudos em relação a estes, não obteve associação com o aumento de malformações congênitas, sendo os fármacos desta classe considerados seguros em doses baixas, tanto para mãe como para o feto. Contudo, existe um estudo que relata a ocorrência de crianças expostas a antipsicóticos no período pré-natal com peso e alturas menores que o esperado para a idade, embora os estudos a cerca das anormalidades neurocomportamentais não terem encontrado nenhuma evidência de alterações comportamentais, emocionais ou cognitivas. O aparecimento de sintomas extrapiramidais como acatisia, tremor, dificuldade de sucção, hipertonia e movimentos distônicos são relacionados ao uso prolongado em altas doses. Quando se fala dos antipsicóticos de alta potência, as butirofenonas, só é possível aferir dados sobre o haloperidol, por ser a medicação deste grupo mais estudada em relação ao uso durante a gravidez. A maioria dos estudos realizados não o relacionou com a ocorrência de malformações congênitas em crianças quando estas foram expostas durante o primeiro trimestre gestacional, tratando-se assim de uma medicação considerada segura e mais usadas por acarretar menos efeitos colaterais anticolinérgicos, hipotensores e anti-histamínicos. Quando usado pela gestante em grandes doses e por período prolongado pode ocasionar o aparecimento de sintomas extrapiramidais no recém nascido, com quadro de hiperatividade, reflexos tendinosos profundos hiperativos, movimentos anormais e tremores. As alterações comportamentais não foram encontradas em estudos feitos em humanos. Concluindo, os autores ressaltam que os antipsicóticos de alta potência são os mais preferíveis para uso na gestação por ocasionar menos efeitos adversos. Já os antipsicóticos atípicos são menos estudados e possuem poucos dados referentes à sua administração durante este período. Os antipsicóticos de depósito devem ser evitados pela gestante a fim de limitar a exposição do feto à droga. ARTIGO 5: SCHULER-FACCINI, L. et al.. Manual de Teratogênese. Porto alegre, 2001. Neste artigo é relatado que a possível associação entre o uso de fármacos na gravidez e o aparecimento de efeitos adversos no feto ou embrião gera uma série de questionamentos devido à quantidade reduzida de estudos em animais e principalmente em humanos pela dificuldade em se investigar a teratogenicidade nestes. Além disso, os estudos que comprovam ou não a teratogenicidade embrio-fetal em animais não são equivalentes para o homem e vice-versa, em razão das diferenças genéticas entre as espécies. A dificuldade em se estudar fármacos em humanos caracteriza-se por motivos éticos em função de fatores como dificuldade em se averiguar as medicações usadas pela gestante em estudos de caso-controle e da grande quantidade de mulheres e crianças necessárias para se comprovar a teratogenicidade ou segurança durante a gestação no caso de estudos prospectivos ou de coorte. O tratamento farmacológico com drogas psicoativas dos transtornos psiquiátricos na gestação, bem como o uso não prescrito destas por tais pacientes, requer um desafio complexo para os profissionais de saúde que se deparam com tais quadros. A razão disto é a grande heterogeneidade de estudos disponíveis, sendo a maioria destes com presença de dificuldades metodológicas como pequenos números amostrais e problema em se isolar os efeitos adversos embrio-fetais desta classe de potenciais fatores de confusão como uso de álcool e outras drogas. Sem contar que existem situações especificas dentro da clínica psiquiátrica em que a interrupção da medicação pela gestante pode acarretar em mais riscos para o feto do que a manutenção de seu uso. É comprovado que todas as drogas psicotrópicas atravessam com facilidade a barreira placentária, por isso é possível a ocorrência de efeitos adversos no feto, que envolvem malformações, toxicidade neonatal e seqüelas comportamentais a longo prazo. A decisão do uso de tais drogas deverá ser avaliada tomando-se o cuidado de evitar a exposição durante o período crítico de desenvolvimento embrio-fetal (entre a terceira e oitava semana), e ser discutida com a gestante e sua família em conjunto com a equipe de saúde que os assistem, pois deve-se estabelecer esta decisão no binômio risco-benefício. Em relação aos antipsicóticos, estes são descritos como causadores de efeitos adversos na paciente tais como sedação, hipotensão, boca seca, constipação e sintomas extrapiramidais como acatisia, podendo o recém nascido desenvolver estes sinais de disfunção extrapiramidal manifestados por tremores, reflexos tendinosos profundos e irritabilidade. Quando se discute sobre as fenotiazinas (antipsicóticos de baixa potência), deparamos com resultados heterogêneos dos estudos feitos com animais, ressaltando que foram usadas doses muito elevadas do que as utilizadas em humanos. Em relação ao homem, não foi encontrada evidência de teratogenicidade e nem de efeitos deletérios a longo prazo quando estes antipsicóticos são usados em doses baixas. Já quando são usados em altas doses e por período prolongado de tempo são responsáveis pelo aparecimento de efeitos desfavoráveis como sinais extrapiramidais no neonato, quadro este prolongado, porém reversível, caracterizado mais especificamente por acatisia. Ao passo em que existem estudos epidemiológicos extensos em humanos comprovando ou não a segurança em termos de malformações fetais, natimortalidade ou abortamentos da maioria dos fenotiazínicos, outros antipsicóticos não são beneficiados com estudos epidemiológicos nem com pequenas séries de casos na literatura, não sendo possível assim aferir sobre a segurança do uso na gestação de alguns fármacos específicos. No grupo das butirofenonas (antipsicóticos de alta potência), o fármaco mais estudado é o haloperidol, tornando-se assim possível somente inferir sobre os efeitos embrio-fetais destes. Em estudos feitos em animais, o haloperidol evidenciou poder teratogênico e aumento na taxa de perdas fetais quando foram utilizadas doses muito elevadas em comparação as usadas pelo homem. Nos seres humanos há relatos de casos escassos com resultados controversos, porém estes possuem fatores de confusão como o uso de outras drogas. Os estudos realizados na área não evidenciaram o haloperidol causador de efeitos teratogênicos em fetos expostos intraútero. CONSIDERAÇÕES FINAIS Apesar da vasta bibliografia sobre o assunto, existem diversos psicofármacos que não receberam a atenção devida e por isso as informações sobre estes ainda são vagas ou controversas. Isso torna a decisão sobre o tratamento farmacológico para controle ou prevenção dos sintomas decorrentes de distúrbios psiquiátricos um desafio complexo para toda a equipe de saúde que assiste a gestante e sua família. Como relata Ballone (2001), a atitude de se evitar completamente a administração de psicofármacos na gravidez deve-se a uma comodidade e desconhecimento sobre a farmacologia na gestação pela maioria dos profissionais que prescrevem medicamentos a estas. Estes dados evidenciam o fato de que é necessário não só a execução de novos estudos por pesquisadores, como também o maior interesse dos profissionais da área de estarem a par do assunto e sempre atualizados para atuar na assistência de forma satisfatória. Todos os autores estudados concordam sobre o fato de que a administração de psicofármacos durante a gravidez é uma decisão complicada que exige a avaliação criteriosa dos efeitos adversos dos medicamentos, e dos malefícios para a gestante e o concepto, decorrentes da patologia psiquiátrica apresentada pela mulher neste período. Decisão esta que deve ser tomada em conjunto com a equipe de saúde e a gestante e sua família. Segundo Valadares et al (2006), as estratégias de tratamento partem de intervenções mais conservadoras como orientação e educação, suporte nos cuidados pré e pós natais e abordagens psicoterápicas, até o uso de psicofármacos em caso de quadros severos. Em casos de distúrbios mentais mais graves, após avaliação por profissionais de saúde e com o consentimento da família, deve-se fazer o uso de antipsicóticos com posologias menores e por períodos mais curtos a fim de se evitar ou controlar o aparecimento de crises nestas pacientes, como recomendam os autores dos artigos. De acordo com a maioria dos autores pesquisados, existe o risco de ocorrência, recorrência ou exacerbação de distúrbios psiquiátricos na gravidez especialmente em relação às mulheres que abandonam o tratamento medicamentoso, devendo-se então fazer uma avaliação quanto a possibilidade ou não de se interromper o uso dos psicofármacos nestas pacientes. A gravidez é um momento de mudança para a mulher. Fatores estressantes internos como alterações fisiológicas e psicológicas da gestação aliadas a perturbações ambientais podem propiciar o aparecimento ou piora do quadro psiquiátrico neste período. Todos os autores referem os antipsicóticos como responsáveis pelo aparecimento de efeitos extrapiramidais no neonato quando usados em altas doses pela gestante. Porém Ballone (2001), aponta os antipsicóticos como responsáveis por causar, além dos efeitos colaterais como distúrbios extrapiramidais, quadro de icterícia e maior risco de complicações no parto quando usados no final da gravidez, como períodos mais curtos de gestação e baixo peso do recém nascido. Ainda segundo Ballone (20010, os antipsicóticos de alta potência, as butirofenonas, são apontadas como causadoras de malformações neonatais. O fármaco mais estudado deste grupo é o haloperidol, é considerado seguro para uso na gestação e menos causador de efeitos adversos, porém é importante destacar que deve-se interromper ou diminuir a dose uma semana antes do parto para evitar que ocorra efeitos adversos no neonato. A prioridade é o bem estar mental da mulher portada de distúrbio mental durante a gravidez para que esta possa não só ter uma vida saudável como também ter condições de proporcionar a segurança do concepto na gravidez e posteriormente da criança. Desse modo, após uma avaliação adequada, o uso de antipsicóticos neste período deve ser feita de modo racional. A maioria dos autores concordam com o fato de que existem poucos estudos e relatos de casos com resultados nem sempre confiáveis referentes ao uso dos antipsicóticos na gravidez, principalmente em relação aos antipsicóticos mais recentes, o que acaba se tornando um motivo para contra-indicar a maioria dos psicofármacos desta classe durante este período específico. Pode-se concluir que a conduta do tratamento farmacológico, caso necessário, deverá ser baseada no uso de psicofármacos dando-se preferência para os mais estudados e com maior evidência de segurança, e com a elaboração de um plano individual para cada paciente, avaliando-a como um todo, tratando do distúrbio psiquiátrico e do bem estar materno e fetal. Os estudos dos efeitos teratogênicos no homem só foram concretizados depois da tragédia da talidomida que gerou inúmeras crianças com malformações em seus membros. Apesar da enorme quantidade de dados disponíveis sobre o assunto, para muitos fármacos, especialmente os mais novos como os antipsicóticos atípicos, não existem estudos que comprovem ou não sua segurança na gravidez. Sem falar que nos estudos realizados, inúmeros apresentam erros metodológicos que não conferem a estes credibilidade e confiança para serem usados como referência no tratamento de gestantes portadoras de transtornos psiquiátricos. Quando se trata de pacientes que apresentem algum distúrbio psiquiátrico associado a gravidez, deve-se ter atenção para algumas considerações. A primeira delas é que existem etapas do desenvolvimento embrionário que são mais susceptíveis a ocorrência de efeitos teratogênicos, o que corresponde na espécie humana ao primeiro trimestre, devendo-se assim evitar a administração de fármacos neste período. Porém, a recomendação mais pertinente ao se tratar destes pacientes, ou seja, gestante e feto, é que o mais importante é o bem estar dos dois, mas com prioridade para a saúde mental materna. Isso se deve ao fato de que a mãe precisa estar em ótimas condições para levar adiante a gestação e criação deste filho, seguindo à risca as recomendações pré-natais e sem o risco de causar malefícios a si própria, ao feto ou mais tarde a criança, como omissão de cuidados, suicídio ou infanticídio. Para isto, mesmo durante o primeiro trimestre de gravidez, deve-se avaliar se a paciente necessita ou não de medicação psicotrópica. Se o uso for indispensável, são oferecidas doses menores e por período menor de tempo, para que a gestante esteja apta a ter uma gestação e uma vida saudáveis. A realização deste estudo revelou que existem dados concretos em relação ao uso dos antipsicóticos na gravidez, mas que também existem outros fármacos que são negligenciados pelas pesquisas. Isso proporciona a reflexão sobre a necessidade de mais estudos pertinentes sobre o tema e a investigação dos profissionais de saúde, que muitas vezes são desconhecedores do assunto, em buscar e se aprofundar sobre a farmacologia na gravidez, o que conseqüentemente gera uma melhor assistência às mulheres gestantes portadoras de algum distúrbio psiquiátrico. 7 REFERÊNCIAS BALLONE, G.J. Gravidez e Medicamentos, in Psiqweb – Psiquiatria Geral, Internet, disponível em <http://www.gballone.sites.uol.com.br/mulher/gravimed.htm> revisto em 2002. BLAYA, C., LUCCA, G., BISOL, L., ISOLAN, L. Diretrizes Para o Uso de Psicofármacos Durante a Gestação e Lactação. Psicofármacos: Consulta Rápida. Porto Alegre: Artmed, 2005, p. 393. CANZONIERI, Ana Maria. Metodologia da Pesquisa Qualitativa na Saúde. Petrópolis, RJ: Vozes, 2010. CHAVES NETTO, Hermógenes. Obstetrícia Básica. São Paulo: Atheneu, 2005. CONTERI SANTANA, T.F.M. A esquizofrenia no Olhar de um Profissional de Enfermagem, 2009. 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Esquizofrenia: É uma psicose, onde o paciente, sem causas ainda conhecidas e geralmente iniciando-se por volta dos 15 ao 25 anos de idade, começa a apresentar sintomas que vão afastando da realidade e acaba por construir um mundo particular, fantasioso, absurdo, impossível de ser compartilhado com as outras pessoas (IDEM). Extrapiramidais, Efeitos ou Sintomas: Sintomas, Efeitos ou Síndromes Extrapiramidais são sinônimos. Significa um estado neurológico normalmente produzido pela Doença de Parkinson ou, mais comumente, como efeito colateral dos neurolépticos ou antipsicóticos; substâncias usadas no tratamento da esquizofrenia e outras psicoses (Dicionário de Neurociências – In Psiqweb, Internet). Hiperêmese: vômitos excessivos ou incoercíveis. H. gravídica: vômitos incoercíveis da gravidez (FORTES E PACHECO, 1968, p. 563). Hipertonia: extrema tensão muscular; rigidez muscular. Contratura de músculo ou grupo de músculos (FORTES E PACHECO, 1968, p. 568). Hipotonia: diminuição da tensão, da contração normal de músculo ou grupo muscular (FORTES E PACHECO, 1968, p. 576). Icterícia: derrame de bile no sangue, com anemia, pigmentação amarela generalizada da pele, depósito de bile nos tecidos, adinamia, bradicardia (FORTES E PACHECO, 1968, p. 589). Letargia: estado de indiferença; sonolência; modorna. Sono artificial provocado por meio de sugestão (hipnose) ou medicação (narcose) (FORTES E PACHECO, 1968, p. 649). Opistótono: espasmo do corpo contraído em arco dorsal (FORTES E PACHECO, 1968). Psicoses: Conceitua-se psicose pelas características dos sintomas que a pessoa apresenta. Estes sintomas são os delírios, que são crenças errôneas não fundamentadas em evidências e as alucinações que são percepções também não fundamentadas em evidências (ELKIS, H. Dicionário Médico para o Público –Psiquiatria, Internet). Psicotrópico: que exerce ação sedativa ou ativante sobre o sistema nervoso. Droga psicotrópica é aquela que exerce ação sedativa ou estimulante sobre o sistema nervoso (FORTES E PACHECO, 1968, p. 937).
