complicacoes de pacientes com hiv e tuberculose na - TCC On-line

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COMPLICACÕES DE PACIENTES COM HIV E TUBERCULOSE NA UTI E AS
IATROGENIAS COMETIDAS.
Adriana Aparecida Gates de Oliveira¹
Ozana de Campos²
RESUMO
Objetivos: Verificar as complicações e suas recidivas do paciente HIV e tuberculoso na UTI.
Método: Pesquisa uma metodologia baseada em revisão sistemática parcial como método de pesquisa,
visando atender os objetivos propostos, I. Realizou-se assim a coleta de dados junto a literatura relacionada ao
tema, artigos publicados em revistas especializadas, adotando-se como critérios de inclusão artigos em idioma
português e publicados entre ano 2004 à 2012. A pergunta norteadora para o presente estudo foi: Quais os
cuidados no manejo e suporte ao paciente imunodeprimido?, Qual é a expectativa de melhora da qualidade de
vida dos pacientes internados na UTI e no que a enfermagem pode contribuir para a melhora da qualidade de
vida do paciente?
Resultados: Foi realizada leitura do título e resumo de todos os artigos encontrados, somando um total 64
títulos relacionados ao assunto em questão, porém, apenas 22 artigos obedeceram aos critérios de inclusão,
compondo os resultados deste estudo. Do ano de publicação foi possível traçar um perfil cronológico: 2004 – 2
artigos; 2005 – 2 artigos; 2006 - 4 artigos; 2007 - 6 artigos; 2009 - 2 artigos; 2010 - 1 artigo; 2011 – 5 artigos.
Conclusões: Na unidade de Terapia intensiva que normalmente é oferecido o suporte para o tratamento dos
pacientes imunodeprimidos e tuberculosos em decorrência do HIV. È necessário que a equipe de enfermagem
seja extremamente treinada para que possa lidar com este paciente evitando o risco de infecções cruzadas,
infecções oportunistas e iatrogenias. Por ser um paciente imunodeprimido requer maiores cuidados em relação á
assepsia a fim de evitar intercorrencias que agravem o estado geral do paciente e refletindo de forma negativa
no seu quadro clinico
Palavra chave : HIV, Imunodepressão, Tuberculose, Cuidados, iatrogenias
ABSTRACT
Objectives: To determine the complications and their relapse of patients with HIV and tuberculosis in the ICU.
.Method: Research methodology based on a systematic review in part as a research method, to meet the
proposed objectives, I. Took place so the collection of data from the literature related to the topic, articles
published in magazines, adopting as criteria for inclusion in Portuguese and articles published between 2004 to
2012. The guiding question for this study was: What care and support in managing the patient
immunocompromised?, What is the expectation of improved quality of life of ICU patients and what nursing can
contribute to improving the quality of life patient?
Results: We performed the title and summary of all articles found, totaling 64 titles related to the subject matter,
however, only 22 articles met the inclusion criteria, comprising the results of this study. The year of publication
was possible to trace a chronological profile: 2004-2 articles; 2005-2 articles; 2006-4 articles; 2007-6 articles;
2009-2 articles; 2010-1 article; 2011-5 articles.
Conclusions: In the intensive therapy unit which is usually offered support for the treatment of
immunosuppressed patients and tuberculosis due to HIV. It is necessary that the nursing staff is highly trained to
deal with this patient can avoid the risk of cross infections, opportunistic infections and iatrogenic complications.
Being an immunosuppressed patient requires more care in relationship to asepsis to avoid complications which
aggravate the patient's general condition and reflecting negatively on their clinical picture
Keyword: HIV, immunosuppression, Tuberculosis, Care, iatrogenic
_____________________________________________________________
1. Pos Graduanda do Curso de Terapia Intensiva, Uma Visão Interdisciplinar da Universidade Tuiuti do Paraná.
2. Mestre em Administração de Empresa e Recursos Humanos – Espanha, Doutora em Educação – UDE Uruguai,
Docente do curso de Enfermagem da faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade Tuiuti do Paraná.
UTP – Rua Sydney A Rangel, 238 – CEP: 82.010.330 – Curitiba-PR
Email: [email protected]
2
INTRODUÇÃO
As instituições de saúde estão investindo cada vez mais para melhorar a
qualidade de vida de pessoas acometidas com doenças crônicas degenerativas e
com isso as UTIs (Unidades de Terapia Intensiva) estão sendo atualizadas e
equipadas com alta tecnologia, com equipes multiprofissionais qualificadas e
especializadas para atender a pacientes graves e que necessitam de cuidados
especiais, visando uma assistência de qualidade, com agilidade, atenção e
competência.
As complicações no estado geral e no quadro clinico do paciente com HIV
(Vírus da Imunodeficiência humana), ocorrem pela debilidade do sistema
imunológico em defender-se contra infecções como a tuberculose, na UTI (Unidade
de Terapia Intensiva), os pacientes com Tuberculose normalmente ficam isolados e
o número de profissionais que dão suporte ao atendimento deste paciente é
reduzido, justamente pela tuberculose ser uma infecção que ocorre em situações
com aglomeração de pessoas (BRASIL, 2007).
Os sinais e sintomas das patologias co-relacionadas com o HIV são
extremamente variáveis, por isso é necessário atentar-se a mudanças do estado
geral do paciente, normalmente as infecções oportunistas que acometem o paciente
com HIV são: Tuberculose; Neurotoxoplasmose; Candidiase; Pneumocistose;
Linfomas e Infecções bacterianas severas.
A maior parte dos pacientes com HIV em estágio avançado evoluem para o
uso de dispositivos para assegurar o suporte ventilatório. A ventilação mecânica
protetora é um método terapêutico que assegura a ventilação e o ciclo respiratório
do individuo impossibilitado de realizar a inspiração de forma eficaz e com os
volumes de oxigênio adequados (CHAVES, 2011).
È um método que pode ou não ser invasivo, dependendo da variação e
gravidade do quadro clinico do paciente (AMATO, 2007).
A escolha do parâmetro ventilatório deve ser realizada minuciosamente a fim
de diminuir danos que podem ser agregados ao estado geral do paciente
(CARVALHO, 2007).
3
A escolha equivocada da modalidade ventilatória e o ajuste equivocado do
ventilador mecânico acarretam em risco eminente á vida do paciente (FAUSTINO,
2007).
O desenvolvimento desta pesquisa justifica-se pela analise criteriosa das
complicações que acometem os pacientes imunodeprimidos no âmbito hospitalar,
principalmente na unidade de Terapia Intensiva.
Problema de pesquisa:
•
Quais os cuidados no manejo e suporte ao paciente imunodeprimido?
•
Qual é a expectativa de melhora da qualidade de vida dos pacientes
internados na UTI e no que a enfermagem pode contribuir para a
melhora da qualidade de vida do paciente?
OBJETIVO GERAL
Verificar as complicações e suas recidivas do paciente HIV e tuberculoso na
UTI e iatrogenias cometidas.
METODOLOGIA
Para a realização deste trabalho emprega-se uma metodologia baseada em
revisão sistemática parcial como método de pesquisa, visando atender os objetivos
propostos, Verificar as complicações e suas recidivas do paciente HIV e tuberculoso
na UTI.
A revisão sistemática é uma síntese rigorosa de todas as pesquisas
relacionadas com uma questão específica e incluem sete etapas, que vão da
pergunta de pesquisa, definição dos critérios de inclusão e estratégias de busca,
busca propriamente dita, seleção dos estudos obtidos, avaliação crítica dos estudos
à coleta e síntese dos dados específicos coletados (GALVÃO, SAWADA,
TREVIZAN, 2004).
Realizou-se assim a coleta de dados junto a literatura relacionada ao
tema, artigos publicados em revistas especializadas, adotando-se como critérios
de inclusão artigos em idioma português e publicados entre ano 2004 à 2012.
4
Foram
utilizadas
as
seguintes
palavras
chaves:
HIV,
Imunodepressão,
Tuberculose, Cuidados, iatrogenias A pergunta norteadora para o presente
estudo foi: Quais os cuidados no manejo e suporte ao paciente imunodeprimido?,
Qual é a expectativa de melhora da qualidade de vida dos pacientes internados
na UTI e no que a enfermagem pode contribuir para a melhora da qualidade de
vida do paciente?
Foi realizada leitura do título e resumo de todos os artigos encontrados,
somando um total de 64, e frente à pergunta norteadora e os critérios de inclusão
adotados foram selecionados uma amostra final de vinte e dois artigos.
Os artigos foram analisados e categorizados de acordo com a classificação
descrita abaixo:
•
Delineamento dos estudos,
•
Titulo;
•
fonte,
•
Ano de publicação
•
Objeto/temas de estudo
Os dados serão apresentados em quadros.
As informações obtidas no desenvolvimento dos procedimentos de pesquisa
supracitados consolidam-se os ensinamentos que contribuam para o entendimento
do tema em pauta e, por via de conseqüência, gerou-se o texto contemplando as
idéias necessárias à construção do raciocínio e conclusão do trabalho.
Inclusão:
Foram inclusos artigos que atenderam aos objetivos e que responderam a
hipótese norteadora e que foram publicados entre o ano de 2004 e 2012.
Exclusão:
Foram excluídos todos os artigos que não corresponderam aos objetivos e os
que foram publicados em anos anteriores a 2004 e 2012.
RESULTADOS:
5
Foram encontrados 64 títulos relacionados ao assunto em questão, porém,
apenas 22 artigos obedeceram aos critérios de inclusão, compondo os resultados
deste estudo. Do ano de publicação foi possível traçar um perfil cronológico: 2004 –
2 artigos; 2005 – 2 artigos; 2006 - 4 artigos; 2007 - 6 artigos; 2009 - 2 artigos; 2010 1 artigo; 2011 – 5 artigos. Os anos que mais publicaram artigos referentes ao tema
foram: o ano de 2007, com 6 artigos e 2011 com 5 artigos.
Para melhor visualização e sistematização dos dados, elaborou-se um
quadro resumo no qual constam algumas das variáveis estudadas: Título do artigo,
fonte, autores e ano de publicação (Quadro 1 ).
Quadro 1 – Classificação dos artigos segundo título, fonte, autor e o ano de
publicação.
Nº
Título
1
Adoção das metas para racionalizar Organização
a segurança dos pacientes da OMS Mundial da Saúde
dá
qualidade
na
assistência
hospitalar
Biologia do HIV
http://www.bbc.co.u
k/portuguese/especi
al/1357_biologia_ai
ds/page4.shtml
Ventilação mecânica protetora no Revista Médica de
paciente com doença pulmonar Minas Gerais
obstrutiva
2
3
Fonte
Autor
Organização Mundial da
Saúde
Site BBC.com
Ano
2011
2011
2011
Renata Andrade Chave,
Emerson Seiberlich, Jonas
Alves de Santana, Marden
Fernando Miranda Ramos,
Alexandre de Castro
Morais Castro Morais
4
Ventilação Mecânica Protetora, Por Revista
Brasileira
que utilizar?.
de Anestesiologia
2011
5
O erro nos cuidados de enfermagem
a indivíduos internados numa
unidade de cuidados intensivos.
2011
6
A avaliação
ventilatórias
transoperatório
questionário
7
Fisioterapia Respiratória
das modalidades
no
período
por
meio
de
Emerson Seiberlich.
Jonas Alves Santana ,
Renata de Andrade
Chaves, Raquel Carvalho
Seiberlich.
Dissertação
para Ana Lea Mansoa, l
obtenção de grau
de Mestre, Instituto
de
Medicina
Tropical
Revista
Brasileira
Angel Soubhie; Enis
de Anestesiologia
Donizetti Silva, Claudia
Marquez Simões, Fábio
Henrique Gregory, Arthur
Vitor Segurado, Cássio
Campello de Menezes,
Apostila
da
FIRPO. R. M
Universidade
Paulista- UNIP
2010
2009
6
8
9
10
Ocorrência de infecção de sitio Revista Mineira de Maria Helena Barbosa;, 2009
cirúrgico de um hospital universitário Enfermagem
Matheus Abboud Mendes ;
de Minas Gerais.
Jesislei Bonolo do Amaral;
Ana Lúcia de Mattia,.
Ventilação Mecânica na Lesão Revista
Brasileira
2007
Marcelo B. P. Amato,
Pulmonar aguda/ Síndrome do de Terapia Intensiva
Carlos R. R. Carvalho,
Desconforto Respira
Sílvia Vieira, Alexandre
tório Agudo.
Isola,
Vivian Rotman, Marcelo
Moock, Anderson José,
Suelene Aires Franca.
Reflexões acerca da iatrogenia e Rev.
bras.
TAVARES, Felipe de
2007
educação médica
educação. medica.
Medeiros.
11
A comunicação não-verbal enquanto Revista da Escola
fator iatrogênico.
de Enfermagem da
Universidade
de
São Paulo
12
Programa Nacional de DST e AIDS.
Protocolo para a prevenção de
transmissão vertical de HIV e sífilis:
manual de bolso /
Monica Martins Trovo de
Araújo, Maria Júlia Paes
da Silva,
Ana Cláudia G. Puggina.
2007
Ministério da Saúde, Ministério da Saúde
Secretaria
de
Vigilância
em
Saúde,
Programa
Nacional de DST e
AIDS.
Consenso Brasileiro de Ventilação Jornal Brasileiro de Carlos Roberto Ribeiro de
Mecânica.
Pneumologia
Carvalho, Suelene Aires
Franca
2007
14
Mecânica pulmonar de pacientes em Revista
Brasileira Eduardo Antonio Faustino
suporte ventilatório na unidade de de Terapia Intensiva
terapia intensiva.
2007
15
Consenso de Ventilação Mecânica, Jornal
Jornal de Pneumologia
Pneumologia
16
Soroprevalência de HIV 1/2 entre Sociedade
de Keury Inácio Gonçalves1,
doadores de sangue de Goiânia- Cultura do Estado Eduardo Martins de
Goiás
de Goiás, RBAC
Souza1, Lorena Sales
Modesto1, Aline Folador
da
Fonseca1 & Keila Correia
de Alcântara2
Guias de medicina ambulatorial e UNIFESPEduardo Nery; Ana Luiza
hospitalar.
Universidade
Godoi Fernandes; João
Federal de São Aléssio Juliano Perfeito
Paulo
13
17
18
Tratado de Clinica Médica
2007
de SEBASTIÃO EURICO DE 2006
MELO SOUZA
Revista do Instituto Lopes, Antonio Carlos,
de
Medicina
Tropical de São
Paulo
2006
2006
2006
7
19
20
Medicina Intensiva- intervenções Centro de Terapia Eliezer Silva
baseadas em evidências
Intensiva
do
Hospital
Israelita
Albert Einstein
O impacto da traqueostomia na Tratado
de FORTE, A. P
deglutição
Fonoaudiologia
2005
2005
21
Importância da avaliação sorológica Rev. Bras. Hematol. Cristina F. V. Carrazzone; 2004
pré-transfusional em receptores de Hemoter.
Ana Maria de Brito; Yara
sangue.
M. Gomes.
22
Fundamentos de Anatomia Clinica
Fundamentos
de
Anatomia Clinica, 2ª Keith Moore e Anne Agur
edição
2004
FONTE: Autora da pesquisa
Em relação ao delineamento dos estudos, foi possível observar que os
artigos tratavam-se de pesquisas bibliográficas e revisões de literatura, de forma
descritiva quantitativa e qualitativa descritiva.
Percebe-se que os estudos tinham como objetivo realizar levantamento de
artigos científicos sobre HIV, deficiência imunológica, tuberculose, infecções e
complicações decorrentes da doença, iatrogenias entre outros, com vistas a
auxiliar as ações de Enfermagem. Tratavam-se de pesquisas bibliográficas,
desenvolvidas com base em materiais já elaborados, todas as publicações
tiveram a participação de acadêmicos, docentes e mestres.
DISCUSSÃO:
HIV
Nos últimos 30 anos, houve um aumento considerável no desenvolvimento de
novos testes para a detecção do HIV, porém o método mais utilizado era o ELISA
(Enzyme Linked Immunosorbent Assay), pois apresenta boa reprodutibilidade, fácil
execução e possibilidade de automação. Entretanto, é menos específico na
detecção de agentes virais quando comparado ao NAT (Teste do Ácido Nucléico),
atualmente os dois testes são usados nos hemocentros para maximizar a qualidade
do sangue coletado antes que a bolsa seja liberada para a transfusão
(CARRAZZONE, 2004).
O diagnóstico sorológico pela infecção do HIV é feita de maneira eficaz por
testes com maior especificidade NAT/ELISA, quando aplicados em adultos garantem
8
a detecção de anticorpos contra o vírus HIV, em média de 3 a 12 semanas o
aumento dos anticorpos indicam a sorologia positiva. Em crianças com até 18 meses
os resultados são de difícil interpretação, já que o aumento de anticorpos detectados
é decorrente da transferência materna via aleitamento, nesses casos os testes
imunológicos não permitem a caracterizar a infecção. As técnicas usadas atualmente
detectam o aumento da quantidade de anticorpos contra o vírus, assim detectando a
resposta do hospedeiro ao vírus e não o vírus (BRASIL, 2007).
•
Resultado positivo: significa que a pessoa é portadora do vírus HIV e a
doença pode ser desencadeada ou não.
•
Resultado falso-positivo: ocorre decorrente de problemas técnicos na
hora da coleta ou do armazenamento prejudicando a qualidade da amostra
fisiológica.
•
Resultado negativo: a pessoa não está infectada, ou a coleta do
sangue foi feita no período da janela imunológica, ou seja, a contaminação é tão
recente que o organismo não gerou anticorpos detectáveis aos exames sorológicos.
Confirmando a positividade do exame de HIV, deve ser feito no individuo o
teste de amplificação do genoma do vírus, que é a análise quantitativa da carga
viral, a contagem de TCD4+ é relevante no acompanhamento do individuo
soropositivo (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007).
No Centro de Terapia Intensiva o paciente com HIV requer mais cuidado em
relação aos outros, pois a fragilidade do seu sistema imunológico possibilita o
surgimento de infecções tais como a tuberculose que pioram o estado geral do
paciente podendo levar o mesmo ao óbito (OMS, 2011).
TUBERCULOSE
Doença infecto-contagiosa, causada pelo Mycobactherium tuberculosis,
também chamado de bacilo de Koch, esta bactéria foi descrita pela primeira vez no
ano de 1882 por Robert Koch médico patologista que posteriormente recebeu o
Prêmio Nobel de Medicina em 1905 pela descoberta da bactéria (SILVA, 2005).
9
As características individuais da doença são: renda familiar baixa, educação
precária, famílias numerosas, aglomeração humana, desnutrição alimentar, etilismo
e outros vícios, infecções associadas, falta de acesso ao suporte básico de saúde e
saneamento básico precário ou inexistente, a transmissão ocorre pelas vias aéreas
superiores (FIRPO, 2009).
Os dois principais fatores de risco de infecção por tuberculose são: coinfecção Tuberculose/HIV e multi resistência do bacilo. Estes fatores associados
colaboram para o aumento do índice de infectados, em decorrência do HIV a
tuberculose resiste e infecta milhares de imunodeprimidos no mundo (REME, 2009).
A tuberculose é classificada em dois tipos primária e secundária:
Tuberculose
Primária:
processo
silencioso,
detectado
pelos
testes
tuberculínos e RX de tórax , é o diagnóstico por imagem de maior especificidade
para a detecção da tuberculose, febre e falta de apetite são ocasionais, pode-se
confundir com pneumonia bacteriana.
Tuberculose secundária: pode ser assintomática, com inicio de febre, suores
noturnos, fraqueza, fadiga, perda de peso, perda de apetite, tosse produtiva, escarro
com estrias de sangue (hemoptise), derrame pleural e na fase mais avançada
dispnéia e ortopnéia. Normalmente este tipo de tuberculose esta associada aos
pacientes com HIV (REME, 2009).
PROPEDÊUTICA RESPIRATÓRIA: ANANMESE E EXAME FÍSICO
Uma avaliação respiratória minuciosa é de extrema relevância para que a
tomada de decisão em relação ao quadro clinico do paciente seja a mais especifica
possível. A anamnese deve conter informações detalhadas de identificação do
paciente tais como:
Nome
Tipo sanguíneo/fator RH
Idade
Sexo
Raça
10
Estado civil
Procedência
Profissão (FIRPO, 2009).
Em relação ao quadro clinico do paciente a ficha deve conter: queixa
principal, história da moléstia atual, inicio dos sintomas, fatores que melhoram ou
pioram o estado físico geral, como esta se sentindo no momento da avaliação e
história da moléstia pregressa: doenças antigas envolvidas com a atual,
antecedentes familiares, doenças consangüíneas, neoplasias, doenças psiquiátricas,
diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica, alterações cardiovasculares e
episódios de rebaixamento do nível de consciência (SOUBHIE, 2010).
Os antecedentes pessoais são relevantes para aperfeiçoar as possíveis
complicações realizadas á doença: etilismo, tabagismo, cirurgias pregressas,
alergias, medicações, uso de drogas, transplante, quimioterapia ou uso de
medicação imunossupressora, alimentação desregrada, falta de exercícios físicos
(SILVA, 2005).
A propedêutica respiratória é a junção dos sintomas respiratórios e do
exame físico, entre os sintomas respiratórios, onde destacam-se: dispnéia, tosse,
hemoptise (sangue de origem pulmonar), dor torácica e sibilância. A classificação da
freqüência respiratória é determinante na tomada de decisão em relação ao
paciente:
•
Zero- Apnéia parada respiratória ou óbito
•
Menor que 12 bradipneico- muito baixa
•
De 12 a 18 eupneico- normal
•
Maior de 18 taquipneico- muito alta
•
Ortopnéia- falta de ar ao ficar deitado
•
Ortopnéia paroxística noturna- o sono é interrompido em decorrência da
sensação de falta de ar.
•
Dispnéia- é subjetiva caracterizada pela sensação de falta de ar intensa e
uso da musculatura acessória e sudorese intensa estes sintomas são
11
relatados pelo paciente e a dispnéia objetiva que são sinais de
desconforto respiratório visíveis ao examinador (SOUZA, 2006).
O principal item a ser seguido na avaliação é o nível de consciência que
avalia possíveis alterações no córtex cerebral consciente, colaborativo, orientado,
confuso, sonolento, agitado, torporoso, comatoso, sedado e morte cerebral (FIRPO,
2009).
A tomada de decisão em relação ao tipo de intubação ideal para o paciente
é baseada nos dados colhidos através da anamnese e/ou através da avaliação do
estado físico do paciente (MANSOA, 2010).
A escala de Glasgow é a forma mais fidedigna de avaliar o nível de
consciência do paciente (FORTE, 2005).
Abertura dos olhos:
1- Sem resposta
2- Ao estimulo doloroso
3- Ao comando verbal
4- Espontânea
Resposta Motora:
1- Sem resposta
2- Extensão anormal (sinal de descerebração)
3- Flexão anormal (sinal de decorticação)
4- Retirada inespecífica a dor
5- Localiza o estimulo doloroso
6- Obedece aos comandos
Resposta Verbal:
1- Sem resposta
2- Sons incompreensíveis
3- Palavras inadequadas ou incoerentes
4- Desorientado e confuso
12
5- Orientado e conversando
A soma dos resultados define o nível de consciência do paciente,< ou igual a
3 morte cerebral, < que 8 coma com lesões cerebrais graves, 9 a 12 indica lesões
cerebrais moderadas, de 13 a 15 lesões cerebrais leves (LOPES, 2006).
VENTILAÇÃO MECÂNICA
Frequentemente na unidade de terapia intensiva os pacientes com HIV,
evoluem com recidivas de complicações respiratórias o que acarreta na implantação
de ventilação mecânica que pode ser invasiva ou não e traqueostomia a fim de
assegurar o oxigênio aos tecidos (SILVA, 2005).
A ventilação mecânica (VM) ou suporte ventilatório é caracterizado por ofertar
suporte e garantir a ventilação do paciente através do uso de dispositivos oro
traqueais em pacientes com o diagnóstico de insuficiência respiratória aguda ou
crônica ocasionada em decorrência do surgimento de alguma patologia que afete o
sistema respiratório (SEIBERLICH, 2011).
O objetivo principal da VM é a manutenção e continuidade das trocas
gasosas, correção do quadro clinico de hipoxemia ou acidose associada á
hipercapnia, também auxilia na diminuição do trabalho da musculatura respiratória
assim evitando a fadiga do diafragma e diminui o consumo de oxigênio
(CARVALHO, 2007).
A ventilação mecânica é instalada no paciente e é feita através de cânulas oro
traqueais e aparelhos intermitentes que são responsáveis pela insuflação das vias
aéreas (LOPES, 2006).
O número de ciclos respiratórios que os pacientes realizam em um minuto
(freqüência respiratória - f) será conseqüência do tempo inspiratório (TI), que
depende do fluxo, e do tempo expiratório (TE). O TE pode ser definido tanto pelo
paciente (ventilação assistida), de acordo com suas necessidades metabólicas,
como através de programação prévia do aparelho (ventilação controlada). O
produto da f pelo VT é o volume minuto (VE). Dessa forma, fica claro o que
acontece quando fazemos ajustes no aparelho (CARVALHO, 2007 p. 54).
A VM é classificada como invasiva e não invasiva, nos dois casos a
ventilação é obtida através de pressão positiva nas vias aéreas a diferença entre
13
as duas técnicas esta nos dispositivos usados para a sua aplicação na ventilação
mecânica invasiva (VMI) é utilizada uma prótese plástica que via introduzida na
via aérea do paciente uma cânula naso ou orotraqueal ou através de
traqueostomia, e na ventilação mecânica não invasiva (VMNI) é utilizado uma
mascara facial ou cateter nasal conectados não ventilador (ROTTA, 2007).
A indicação da VM varia de acordo com a urgência e gravidade do quadro
clinico do paciente. Entretanto se o paciente encontra-se em uma situação de risco
eminente de vida e não é possível fazer uma avaliação minuciosa do quadro
respiratório a VM é indicada a fim de minimizar possíveis sequelas (SOUBHIE,
2010).
As principais indicações para a instalação da VM são:
• Redução do trabalho da musculatura respiratória
• Insuficiência respiratória em decorrência de patologias
• Traumas torácicos
• Rebaixamento do nível de consciência
• Diminuição ou perda do drive respiratório
• Hipoventilação
• Apnéia
• Doenças neuromusculares
• Alterações da mecânica respiratória
• Instabilidade da parede torácica
• Usada para o restabelecimento em pós-operatório.
• Traumatismos no crânio
• Acidente vascular cerebral
• Após reanimação de parada cardiorrespiratória
• Frequência respiratória > 35 incursões respiratórias por minuto (IRPM)
• Lesão pulmonar (PUSTILNIK, 2005).
14
A aplicação da VM é feita em diversas situações clinicas em que o paciente
esta impossibilitado de manter os valores dos volumes pulmonares normais e
realizando uma troca gasosa ineficaz (SILVA, 2005).
O ciclo respiratório na ventilação mecânica consiste em três fases. Fase
inspiratória quando o ventilador realiza através de pressão positiva a insuflação do
pulmão conforme os limites do recuo e das propriedades elásticas, a segunda fase é
a ciclagem que é caracterizada pela transição da fase inspiratória e expiratória e por
fim a fase expiratória após o fechamento da válvula inspiratória ocorre a abertura da
válvula expiratória e as pressões intra e extrapulmonar se igualam com a PEEP
pressão positiva no final da expiração (PUSTILNIK, 2005).
INDICAÇÕES DA VMI e VMNI
É indicada nos casos de insuficiência ou incapacidade de o indivíduo realizar
a manutenção da oxigenação e/ou ventilação, freqüentemente usada em pacientes
com o diagnóstico de IRA- insuficiência respiratória aguda, até que o paciente
restabeleça a função pulmonar (FAUSTINO, 2007).
É caracterizada por um método de suporte ventilatório e é empregada para o
paciente em decorrência da patologia é importante ressaltar que não é um método
curativo (ROTTA, 2007).
Os objetivos da ventilação mecânica são:
• Reverter a hipoxemia VMI/VMNI
• Reverter a acidose respiratória aguda VMI/VMNI
• Reduzir o desconforto respiratório VMI/VMNI
• Prevenir e/ou reverter atelectasias VMI/VMNI
• Auxilia na reversão da fadiga da musculatura respiratória VMI
• Diminui a pressão intracraniana VMI
• Reduz o consumo de oxigênio sistêmico e miocárdico VMI
• Atua em conjunto com a aplicação de sedativos, anestésicos e
betabloqueadores VMI
15
• Garantir a oxigenação plena ao longo de todos os tecidos VMI/VMNI
(CHAVES, 2011).
Indicações da Ventilação Mecânica Invasiva:
• Paradas cardiorrespiratórias VMI
• Trauma, cirurgia e/ou queimadura facial VMI
• Pós-operatório de cirurgia facial, esofágica ou gástrica
• Paciente pouco colaborativo que não se adapta á máscara de VMNI
• Hipertensão intracraniana
• Arritmias
• Isquemias
• Obstrução mecânica das vias aéreas
• Hipotensão
• Necessidade imediata de intubação orotraqueal
• Trauma na face e/ou pescoço (SOUBHIE, 2011).
Indicações da Ventilação Mecânica não invasiva:
• Insuficiência respiratória aguda e/ou crônica
• Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica- DPOC
• Edema Agudo de Pulmão de origem Cardiogênica
• Doença neuromuscular em fase inicial
• Deformidades de tórax
• Pós-operatório de cirurgia toracicoabdominal
16
• Insuficiência
respiratória
pós-extubação
e
no
auxilio
do
desmame
• Apnéia obstrutiva do sono
• Pneumonias intersticiais
• Prevenção de atelectasias
• Suporte ventilatório domiciliar (SILVA, 2005).
TRAQUEOSTOMIA
A traquéia (fig.7) é caracterizada por ser um tubo formado por anéis
cartilaginosos na sua parte anterior e por musculatura lisa na parte posterior, os
anéis cartilaginosos são compostos por cartilagem hialina e a sua função é manter a
traquéia aberta esta função é dificultada na parte posterior onde se situa o músculo
traqueal composto de musculatura lisa e que é adjacente ao esôfago, tem
aproximadamente 11 cm de comprimento e a sua extensão segue da parte inferior
da extremidade laríngea até o nível da 5ª e 6ª vértebra torácica (MOORE, 2004).
O acesso cirúrgico da traqueostomia pode ser realizado em vários níveis de
acordo com a avaliação do cirurgião atualmente são usados seis tipos de técnicas
diferentes para a realização da traqueostomia:
• Cricoideostomia- realizada na região da membrana cricotireoideana
• Alta- é feita acima do ístimo da glândula tireóide
• Baixa- é realizada abaixo da glândula tireóide
• Transístimica- realizada através do ístimo da glândula tireóide
• Mediastinal anterior- realizada na porção anterior do mediastino após
ressecção do manúbrio do osso esterno
• Percutânea é realizada a técnica de Seldinger adaptada que consiste
em a passagem de um fio guia pela traquéia através de uma agulha
(FIRPO, 2009).
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Em relação á assepsia no local da incisão é de suma relevância que o
curativo seja feito a fim de manter o local seco, infecções na incisão da
traqueostomia podem acarretar em abertura dos pontos. È necessário que o aspecto
da pele e musculatura ao redor do curativo sejam avaliados para que
as
intercorrências sejam identificadas e sanadas precocemente. Os pacientes que
fazem o uso de ventilação mecânica e traqueostomia requerem maior atenção, pois
o risco de o quadro clinico evoluir para sepse é considerado grande (FORTE, 2005).
O desmame da traqueostomia é caracterizado pela troca e diminuição
progressiva da cânula até que seja retirada totalmente, o orifício que após a retirada
da cânula continua aberto é chamado ostoma e um curativo oclusivo deve ser feito
no mesmo para evitar possíveis infecções e a entrada de corpos estranhos na
traquéia do paciente (FIRPO, 2009).
IATROGENIAS COMETIDAS NA UTI
Iatrogênia refere-se a um efeito adverso, causado em decorrência de um
procedimento médico que teve por objetivo sanar uma determinada patologia. Este
termo pode ser usado quando se refere á seqüelas causadas por efeitos colaterais,
devido o uso de medicação. Sua origem deriva do grego iatos (médico) e genia
(origem), palavra usada normalmente para se referir á erros cometidos pelos
profissionais da área da saúde, são fontes de iatrogenia: erro médico, negligência,
eutanásia, caligrafia ilegível em prescrições e formulários, diagnóstico tardio,
infecções cruzadas, transfusões sanguíneas, desatenção ao submeter o paciente á
qualquer tipo de medicação e procedimento cirúrgico (ARAÚJO, 2006).
É necessário que haja o treinamento constante dos profissionais de
enfermagem que atuam nas UTIs, para que de fato ocorra a prevenção de
iatrogênias. Somente com técnicas modernas, embasamento cientifico e reciclagem
de profissionais que o índice de iatrogênias será estatisticamente menor (MANSOA,
2010).
Iatropatogenia é o termo utilizado para um ato que provocará prejuízos ao
paciente, abrange os danos materiais (uso de medicamentos, cirurgias de forma
erronia e desnecessárias, mutilações, etc.) e psicológicos (psicoiatrogenia – o
comportamento, as atitudes e as palavras) danos esses causados pela equipe de
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multiprofissionais. Sendo assim os atos de imperícias, imprudências e negligências
se enquadram na categoria de iatrogenias (TAVARES, 2007).
Para a enfermagem um dos principais fatores que ajudam na identificação
das iatrogenias é a comunicação com o paciente, mesmo a não verbal, pois é de
suma importância para decifrar as necessidades dos pacientes em toda a sua
dimensão. Entretanto é essencial atentar-se a comunicação não-verbal expressa por
sinais transmitidos pelos pacientes que não tem a capacidade funcional para
verbalizar as suas queixas e aflições. Ao detectar o erro o profissional deve
imediatamente comunicar a equipe médica para que em comum acordo seja traçada
a conduta adequada (ARAÚJO, 2006).
O processo do erro é compreendido como a ocasião em que ocorre uma falha
em uma seqüência planejada, proveniente da desatenção ou omissão do prestador
de cuidados, os danos causados por este erro normalmente são de origem grave,
acarreta em seqüela e pode contribuir para o óbito do paciente O erro é classificado
de duas maneiras omissão (quando ocorre por falta de atendimento) ou comissão
(quando é utilizada uma técnica de forma errônea), ambos acarretam em danos ao
estado geral do paciente (MANSOA, 2010).
A
imprudência
do
profissional
em
relação
aos
sinais
não-verbais
apresentados pelos pacientes também contribuem para a ocorrência de condutas
equivocadas e tomada de decisão errônea em relação à real necessidade do
paciente é de suma importância que todos os sinais e sintomas do paciente na UTI
seja observado e levado em consideração antes, durante e depois de especificar um
tratamento ( ARAÚJO, 2006).
A qualidade da formação acadêmica dos profissionais da saúde também deve
ser analisada. As instituições de ensino devem ser mais criteriosas em relação ao
embasamento cientifico do aluno e mais rígida nas disciplinas e estágios de caráter
prático. A avaliação criteriosa do perfil do estudante e futuro profissional da saúde
quando aplicada acarreta em benefícios aos pacientes, sobretudo aos que se
encontram na UTI por serem mais debilitados e depender de equipamentos
complexos mantenedores de suas capacidades vitais (TAVARES, 2007).
Segundo a OMS (Organização Mundial da Saúde), dar entrada em um
hospital, principalmente no setor de emergência é mais arriscado que realizar uma
19
viagem de aviação. Os dados estatísticos comprovam que milhões de pessoas
morrem todos os anos em decorrência de iatrogênias, em hospitais do mundo
inteiro. No hospital o risco de morrer é de 1 a cada 300 pacientes, enquanto que o
risco de acidente aéreo é de 1 em 10 milhões de passageiros. As chances de
iatrogenias é de 1 em 10, estes índices demonstram que a saúde mundial deve
entrar em alerta a fim de evitar mortes que podem ser evitadas.
No Brasil, as infecções de sitio cirúrgico ocorrem aproximadamente 11% após
o termino das cirurgias. Entretanto, há evidencias de que essas infecções são
subestimadas, por serem subnotificadas, considerando que de 12% a 84% se
manifestam e são detectadas após a alta hospitalar. O profissional tem que dar um
atendimento seguro, humanizado sem falhas no decorrer da assistência ao paciente
crítico, com competência e responsabilidade (BARBOSA, 2009).
CONCLUSÃO
Na unidade de Terapia intensiva que normalmente é oferecido o suporte para
o tratamento dos pacientes imunodeprimidos e tuberculosos em decorrência do HIV.
È necessário que a equipe de enfermagem seja extremamente treinada para que
possa lidar com este paciente evitando o risco de infecções cruzadas, infecções
oportunistas e iatrogenias. Por ser um paciente imunodeprimido requer maiores
cuidados em relação á assepsia a fim de evitar intercorrencias que agravem o
estado geral do paciente e refletindo de forma negativa no seu quadro clinico.
Muitos fatores são apontados, porém nenhum é definido como o principal,
iatrogenias acontecem devido a uma sucessão de erros cometidos pelas equipes de
saúde destinadas á assistência dos pacientes da Unidade de Terapia Intensiva. Tais
como: avaliação superficial, prontuários incompletos, letras ilegíveis nas prescrições,
diagnóstico equivocado e/ou tardio, administração de doses medicamentosas
ineficientes ou exacerbadas, via de administração errada da medicação, omissão
aos sinais verbais e não-verbais do paciente e a falta de domínio sobre as técnicas
necessárias para dominar a execução da aparelhagem contida na UTI.
O que não se deve aceitar é a justificativa de que “somos humanos e
cometemos erros”, Tal pensamento não deve ser permitido para os que decidem
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salvar vidas esta justificativa é falha e equivocada. È necessário que haja a
constante reciclagem e treinamento dos profissionais da área da saúde
principalmente aos enfermeiros da UTI, que possuem uma rotina de cuidados
ininterrupta de uma demanda grande de leitos e conseqüentemente estão mais
vulneráveis á cometer iatrogenias.
A inexatidão de dados quantitativos em relação aos erros cometidos em
hospitais de todo o pais dificulta a detecção do principal agente causador de
iatrogenias. Entretanto algumas medidas de prevenção vêm sendo adotadas, como
o protocolo de segurança emitido pela OMS, que visa a prevenção de complicações
e seqüelas em decorrência de infecções adquiridas no âmbito hospitalar. O controle
da infecção hospitalar diminui em até 50% as chances de o indivíduo evoluir para o
óbito.
O debate e as incertezas provenientes deste tema são inesgotáveis, a
abordagem do assunto é de suma importância para que as possibilidades de se
cometer falhas durante a assistência dos pacientes encontrados na UTI sejam
minimizadas, para que se possa de fato adotar uma forma de prevenção eficaz
contra os malefícios causados por iatrogenias.
Os benefícios associados aos cuidados da enfermagem são notáveis, porém
não descartam a procura de atualização cientifica dos profissionais desta área,
visando maior especificidade nos atendimentos e minimizando a probabilidade da
ocorrência de iatrogenias.
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