XII.Esquistossomose -

Esquistossomose Mansônica
ES Q U IS T O S S O M O S E M A N S Ô N IC A
C ID 1 0 : B 6 5
C a ra c t e rís t ic a s c lín ic a s e e p id e m io ló g ic a s
D e s c riç ã o
A esquistossomose mansônica é uma doença infecciosa parasitária,causada por um
trematódeo (Schistosoma mansoni) que vive na corrente sangüínea do hospedeiro defi nitivo, cuja evolução clínica pode variar desde formas assintomáticas até as extremamente
graves. A magnitude de sua prevalência e a severidade das formas clínicas complicadas
conferem à esquistossomose uma grande transcendência.
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A g e n t e e t io ló g ic o
O agente etiológico é o Schistosoma mansoni,trematódeo digenético,da família Schistosomatidae,gênero Schistosoma.
R e s e rv a t ó rio
O homem é o principalreservatório.O s roedores selvagens,primatas,marsupiais,são
experimentalmente infectados pelo S. mansoni, o camundongo e o hamster são excelentes hospedeiros. N o Brasil, foram encontrados naturalmente infectados alguns roedores,
marsupiais,carnívoros silvestres e ruminantes.A inda não está bem definida a participação
desses animais na transmissão da doença.
E
V e t o re s
H o s p e d e iro s in t e rm e d iá rio s
A transmissão da doença,numa região,depende da existência dos hospedeiros intermediários.N o Brasil,as três espécies,por ordem de importância,envolvidas na transmissão
da doença são:Biomphalaria glabrata,Biomphalaria straminea e Biomphalaria tenagophila.
A distribuição conhecida do B. glabrata abrange 16 estados (A lagoas,Bahia,Espírito Santo,
G oiás,Maranhão,Minas G erais,Pará,Paraíba,Paraná,Pernambuco,Piauí,R io G rande do
N orte,R io G rande do Sul,R io de Janeiro,São Paulo e Sergipe) e o D istrito Federal.A B. straminea tem distribuição conhecida mais extensa,estando presente,praticamente,em todas
as bacias hidrográficas do território brasileiro.O corre em 23 estados (A cre,A lagoas,A mazonas, Bahia, C eará, Espírito Santo, G oiás, Maranhão, Mato G rosso, Mato G rosso do Sul,
Minas G erais,Pará,Paraíba,Paraná,Pernambuco,Piauí,R io G rande do N orte,R io G rande
do Sul,R io de Janeiro,São Paulo,Santa C atarina,Sergipe e Tocantins) e no D istrito Federal.
A B. tenagophila é amplamente encontrada no suldo país,embora possa ser detectada em
menor extensão em outras regiões.H oje,sua distribuição alcança 11 estados (Bahia,G oiás,
Mato G rosso,Mato G rosso do Sul,Espírito Santo,Minas G erais,R io de Janeiro,São Paulo,
Paraná,R io G rande do Sule Santa C atarina) e o D istrito Federal.
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Esquistossomose Mansônica
Modo de transmissão
Os ovos do S. mansoni são eliminados pelas fezes do hospedeiro infectado (homem).
Na água, estes eclodem, liberando larvas ciliadas denominadas miracídios, que infectam o
hospedeiro intermediário (caramujo). Após quatro a seis semanas, abandonam o caramujo,
na forma de cercárias que ficam livres nas águas naturais.
O contato humano com águas que contêm cercárias, devido a atividades domésticas
tais como lavagem de roupas e louças, de lazer, banhos em rios e lagoas; e de atividades
profissionais, cultivo de arroz irrigado, alho, juta, etc., é a maneira pela qual o indivíduo
adquire a esquistossomose.
P eríodo de incu b ação
Em média, de duas a seis semanas após a infecção.
P eríodo de transmissib ilidade
A partir de cinco semanas após a infecção o homem pode excretar ovos viáveis de S.
mansoni nas fezes, permanecendo assim durante muitos anos. Os caramujos infectados
liberam cercárias durante toda a sua vida, que varia de semanas até três meses.
Su sceptib ilidade e imu nidade
A susceptibilidade humana é universal. A imunidade absoluta é desconhecida;no entanto, a diminuição da intensidade da infecção e da incidência, observada em idosos residentes em áreas endêmicas, tem sido atribuída ao desenvolvimento de resistência contra
o agente. Apesar disso, o desenvolvimento de imunidade, como conseqüência à infecção,
ainda não está bem definido.
Aspectos clínicos e lab oratoriais
Manifestaçõ es clínicas
Características clínicas
A esquistossomose mansônica é uma doença de evolução crônica, de gravidade variada, causada por um verme trematódeo – Schistosoma mansoni – que, no homem, habita os
vasos sangüíneos do fígado e intestino.
Classifi cação clínica
A maioria das pessoas infectadas pode permanecer assintomática, dependendo da intensidade da infecção;a sintomatologia clínica corresponde ao estágio de desenvolvimento
do parasito no hospedeiro. O conhecimento completo da evolução da doença, somado às
características epidemiológicas, serve para o estabelecimento de bases para o seu controle.
Clinicamente, a esquistossomose pode ser classificada em:
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Fase aguda
D erm atite cercariana – corresponde à fase de penetração das larvas (cercárias) através da pele. V aria desde quadro assintomático até apresentação de quadro clínico de dermatite urticariforme, com erupção papular, eritema, edema e prurido, podendo durar até 5
dias após a infecção.
Esquistossom ose aguda ou febre de K atayam a – após três a sete semanas de exposição pode aparecer quadro caracterizado por alterações gerais que compreendem: febre,
anorexia, dor abdominal e cefaléia. Com menor freqüência, o paciente pode referir diarréia,
náuseas, vômitos e tosse seca. Ao exame físico, pode ser encontrado hepatoesplenomegalia.
Laboratorialmente, o achado da eosinofilia elevada é bastante sugestivo, quando associado
a dados epidemiológicos.
Fase crônica
Esquistossom ose crônica – inicia-se a partir dos 6 meses após a infecção, podendo durar vários anos. Nela, podem surgir os sinais de progressão da doença para diversos órgãos,
podendo atingir graus extremos de severidade, como hipertensão pulmonar e portal, ascite,
ruptura de varizes do esôfago. As manifestações clínicas variam, dependendo da localização
e intensidade do parasitismo, da capacidade de resposta do indivíduo ou do tratamento instituído. Apresenta-se por qualquer das seguintes formas:
T ipo I ou form a intestinal – caracteriza-se por diarréias repetidas que podem ser
mucossangüinolentas, com dor ou desconforto abdominal. Porém, pode apresentar-se assintomática;
T ipo II ou form a hepatointestinal – caracteriza-se pela presença de diarréias e epigastralgia. Ao exame físico, o paciente apresenta hepatomegalia, podendo-se notar, à palpação, nodulações que nas fases mais avançadas dessa forma clínica, correspondem a áreas de
fibrose decorrentes de granulomatose periportal ou fibrose de Symmers;
T ipo III ou form a hepatoesplênica com pensada – caracteriza-se pela presença de
hepatoesplenomegalia. As lesões perivasculares intra-hepáticas são em quantidade suficiente para gerar transtornos na circulação portal, com certo grau de hipertensão que provoca congestão passiva do baço. Nessa fase, inicia-se a formação de circulação colateral e de
varizes do esôfago, com o comprometimento do estado geral do paciente;
T ipo IV ou form a hepatoesplênica descom pensada – inclui as formas mais graves
de esquistossomose mansônica, responsáveis pelo obituário por essa causa específica. Caracteriza-se por fígado volumoso ou já contraído pela fibrose perivascular, esplenomegalia
avantajada, ascite, circulação colateral, varizes do esôfago, hematêmese, anemia acentuada,
desnutrição e quadro de hiperesplenismo.
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E
Podem ser consideradas, ainda, como formas particulares, as formas pulmonar e cardiopulmonar, verificadas em estágios avançados da doença. Predomina uma arteriolite obstrutiva que ocasiona cor pulmonale crônica, insuficiência cardíaca direta e perturbações
respiratórias severas. Dentre as formas ectópicas a mais grave é a neuroesquistossomose
(mielorradiculite esquistosssomótica), cuja prevalência nas áreas endêmicas tem sido su-
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Esquistossomose Mansônica
bestimada. O diagnóstico é difícil, mas a suspeita clínica e epidemiólogica conduz, com
segurança, ao diagnóstico presuntivo. O seu diagnóstico e a terapêutica precoce previnem
a evolução para quadros incapacitantes e óbitos.
Complicações – a principal complicação da esquistossomose mansônica é a hipertensão portal nos casos avançados, que se caracteriza por hemorragias, ascites, edemas e
insuficiência hepática severa. Estes casos, a despeito do tratamento, quase sempre evoluem
para óbito.
Diagnóstico diferencial
A esquistossomose pode ser confundida com diversas doenças, em função das diferentes manifestações que ocorrem durante sua evolução.
Dermatite cercariana – seu quadro clínico pode ser confundido com manifestações
exantemáticas como sarampo, rubéola, escarlatina e dermatites causadas por outros tipos
de cercárias de aves aquáticas.
Esquistossomose aguda ou toxêmica – o diagnóstico diferencial deve ser feito com
outras doenças infecciosas agudas, tais como febre tifóide, malária, hepatite viral anictérica,
estrongiloidíase, amebíase, mononucleose, tuberculose miliar e ancilostomose aguda.
Esquistossomose crônica – nessa fase, a doença pode ser confundida com amebíase,
estrongiloidíase, giardiase e demais parasitoses, além de outras afecções que cursam com
hepatoesplenomegalia, tais como calazar, leucemia, linfoma, salmonelose prolongada, esplenomegalia tropical e cirroses.
Para se chegar ao diagnóstico da esquistossomose são muito importantes não somente
os resultados laboratoriais mas também os dados epidemiológicos, como história de banhos em águas com caramujos e procedência do doente. A esquistossomose aguda, por
exemplo, é mais freqüente em pessoas que não vivem em áreas endêmicas.
Diagnóstico laboratorial
O diagnóstico é feito mediante a realização do exame parasitológico de fezes, preferencialmente através do método K ato-K atz. Este método permite a visualização e contagem
dos ovos por grama de fezes, fornecendo um indicador seguro para se avaliar a intensidade
da infecção e a eficácia do tratamento. O teste da reação em cadeia da polimerase (PCRPolymerase Chain Reaction) e os testes sorológicos possuem sensibilidade ou especificidade
suficiente e seriam úteis principalmente em áreas de baixa prevalência da doença, ou em
pacientes com baixa parasitemia e/ou imunodeprimidos, a exemplo da aids, mas não estão
disponíveis na rotina. A ultra-sonografia hepática é de auxílio no diagnóstico da fibrose
de Symmers. A biópsia retal ou hepática, apesar de não indicada para utilização na rotina,
pode ser útil em casos suspeitos, na presença de exame parasitológico de fezes negativo.
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Esquistossomose Mansônica
Tratamento
A importância do tratamento reside não só no fato de curar a doença ou diminuir a
carga parasitária dos pacientes, bem como impedir sua evolução para formas graves. Existem trabalhos demonstrando que a quimioterapia também reduz a hepatoesplenomegalia
previamente instalada. Todo caso confirmado deve ser tratado, a não ser que haja contraindicação médica. Nas áreas de baixa prevalência com transmissão focal e nas áreas indenes
está indicada a verificação de cura no 4° mês ao término do tratamento, com três amostras
colhidas em dias sucessivos. Em caso de persistência da positividade do exame, o tratamento deve ser repetido.
Existem duas drogas disponíveis para o tratamento da esquistossomose mansônica:
oxamniquine e praziquantel.Os dois medicamentos se equivalem quanto à eficácia e segurança. Atualmente, o praziquantel é a droga de escolha, em função do menor custo/tratamento. A dosagem recomendada para o praziquantel é de 60mg/kg para crianças até 15
anos e 50mg/kg para adultos, ambos em dose única. O medicamento é apresentado em
comprimidos de 600mg, divisível em duas partes iguais, de modo a facilitar a adequação da
dose. O oxamniquine é recomendado na dosagem de 15mg/kg para adultos e 20mg/kg para
crianças até 15 anos, ambos em dose única. Existem duas apresentações: cápsulas de 250mg
e suspensão contendo 50mg por cada ml.
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Efeitos colaterais – tonturas, náuseas, vômitos, cefaléia, sonolência. Esses efeitos são
comuns aos dois medicamentos, sendo a tontura mais freqüente com oxamniquine e náuseas e vômitos com praziquantel.
E
Contra-indicações – nos seguintes casos é contra-indicada a utilização das drogas que
compõem o arsenal terapêutico antiesquistossomótico:
• durante a gestação;
• durante a fase de amamentação (se o risco/benefício compensar o tratamento da
mulher nutriz, esta só deve amamentar a criança 24 horas após a administração da
medicação);
• criança menor de 2 anos (não deve ser tratada devido à imaturidade hepática);
• desnutrição ou anemia acentuada;
• infecções agudas ou crônicas intercorrentes;
• insuficiência hepática grave (fase descompensada da forma hepatoesplênica);
• insuficiência renal ou cardíaca descompensada;
• estados de hipersensibilidade e doenças do colágeno;
• história de epilepsia (convulsão) ou de doença mental (com uso de medicamentos
anticonvulsivantes ou neurolépticos);
• qualquer doença associada que seja mais grave ou incapacitante do que a própria
esquistossomose;
• adulto com mais de 70 anos (somente se na avaliação médica o risco/benefício compensar o tratamento).
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Aspectos epidemiológicos
A esquistossomose mansônica é uma endemia mundial, ocorrendo em 52 países e territórios, principalmente na América do Sul, Caribe, Á frica e Leste do Mediterrâneo, onde
atinge as regiões do Delta do Nilo, além de países como Egito e Sudão. No Brasil, a transmissão ocorre em 19 estados, numa faixa contínua ao longo do litoral, desde o Rio Grande
do Norte até a Bahia, na região Nordeste, alcançando o interior do Espírito Santo e Minas
Gerais, no Sudeste. De forma localizada, está presente nos estados do Ceará, Piauí e Maranhão, no Nordeste; Pará, na região Norte; Goiás e Distrito Federal, no Centro-Oeste; São
Paulo e Rio de Janeiro, no Sudeste; Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul, na região
Sul. Atualmente, as prevalências mais elevadas são encontradas nos estados de Alagoas,
Pernambuco, Sergipe, Minas Gerais, Bahia, Paraíba e Espírito Santo. Os estados indenes
sofrem fluxo migratório de pessoas oriundas de áreas endêmicas; em conseqüência, devem
estruturar um sistema de vigilância epidemiológica e malacológica para evitar a introdução
da doença.
F igu ra 1. Á reas endê micas e fo cais da es q u is to s s o mo s e mans ô nica. Bras il, 2 004
F aix a de p rev alê ncia
(% ) p o r mu nicíp io
> 15
5-15
< 5
nã o -endê mico
F o nte: G T -E s q u is to s s o mo s e/CDT V/CG DT /SVS/MS
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Vigilâ ncia epidemiológica
Objetivos
Evitar a ocorrência de formas graves e óbitos; reduzir a prevalência da infecção e impedir a expansão geográfica da endemia. A fim de se evitar a instalação de focos urbanos, é
importante manter a vigilância ativa nas periferias das áreas urbanas, em virtude do grande
fluxo migratório para as cidades.
Definição de caso
Suspeito
Todo indivíduo residente e/ou procedente de área endêmica para esquistossomose,
com quadro clínico sugestivo das formas agudas, crônicas, ectópicas ou assintomático com
história de contato com as coleções de águas onde existe o caramujo eliminando cercárias.
Todo suspeito deve ser submetido a exame parasitológico de fezes.
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Confirmado
Critério clínico-laboratorial – todo indivíduo residente e/ou procedente de área endêmica para esquistossomose, com quadro clínico compatível, com história de exposição
a águas onde existe o caramujo eliminando cercárias e que apresente ovos viáveis de S.
mansoni nas fezes. A realização de biópsia retal ou hepática, quando indicada, pode auxiliar
na confirmação diagnóstica, embora seja mais indicado, na rotina, a repetição de vários
exames de fezes. Todo caso confirmado deve ser tratado, a não ser que haja contra-indicação médica.
E
Descartado
Caso suspeito ou notificado sem confirmação laboratorial.
Notificação
É doença de notificação compulsória nas áreas não-endêmicas conforme a Portaria
MS/GM nº 2.325, de 8/12/03.
Entretanto, é recomendável que sejam notificadas todas as formas graves na área endêmica e todos os casos de esquistossomose diagnosticados na área endêmica com focos
isolados (Pará, Piauí, Rio de Janeiro, São Paulo, Paraná, Santa Catarina, Goiás, Distrito Federal e Rio Grande do Sul).
Primeiras medidas a serem adotadas
Assistê ncia mé dica ao paciente
Tratamento ambulatorial e acompanhamento de cura (três exames de fezes em dias
sucessivos no quarto mês após o tratamento). A internação hospitalar é indicada nas formas
clínicas graves.
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Qualidade da assistência
Verificar se os casos com confirmação laboratorial (coproscopia positiva para S. mansoni) foram investigados, tratados e acompanhados; e se foram orientadas e adotadas as
medidas de educação em saúde e de proteção ambiental (saneamento básico).
Proteção individual para evitar a propagação da transmissão
Tratamento de todas as pessoas infectadas ou reinfectadas positivas para S. mansoni
ao exame laboratorial.
Confirmação diagnóstica
Laboratorial (presença de ovos de S. mansoni nas fezes).
Proteção da população
Busca ativa periódica, sistemática e prolongada de casos, investigação e exames dos
contatos para detecção da(s) fonte(s) de infecção, adoção de medidas de educação em saúde
e ambiental comunitária.
Investigação
Consiste na obtenção detalhada de dados do caso, mediante o preenchimento da ficha
de investigação de caso, com o objetivo, principalmente, de determinar o local ou locais de
risco e onde possivelmente ocorreu a transmissão do caso, visando o direcionamento das
ações e controle. A investigação deve ser realizada em todos os casos notificados nas áreas
indenes vulneráveis e nas áreas focais em vias de eliminação; nas áreas endêmicas, somente
nos casos de forma grave notificados. U ma vez concluída a investigação, o caso deverá ser
classificado como autóctone se a transmissão ocorreu no mesmo município onde foi investigado; importado, se a transmissão ocorreu em outro município diferente daquele em que
foi investigado; e indeterminado se o local da transmissão é inconclusivo ou descartado se
caso suspeito ou notificado não tiver confirmação laboratorial.
Roteiro da investigação epidemiológica
Identificação do paciente
Preencher todos os campos dos itens da ficha de investigação epidemiológica do Sinan
relativos aos dados gerais, notificação individual e dados de residência.
Coleta de dados clínicos e epidemiológicos
Para confi rmar a suspeita diagnóstica – anotar, na ficha de investigação, dados da
história e manifestações clínicas.
Para identifi cação da área de transmissão – verificar o local de procedência do doente, efetuar exame coproscópico dos conviventes e pesquisa malacológica, com identificação
dos caramujos nas coleções hídricas existentes.
Para determinação da extensão da área de transmissão – observar as condições lo-
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cais que favorecem a instalação de focos de transmissão da doença, quais sejam: a distribuição geográfica dos caramujos hospedeiros intermediários (B. glabrata, B. straminea e B.
tenagophila);os movimentos migratórios de caráter transitório ou permanente de pessoas
oriundas das áreas endêmicas. Tanto em áreas rurais quanto urbanas a investigação deve ser
conduzida para identificar os locais de transmissão visando à eliminação.
Conduta frente a um surto – a ocorrência de surtos de esquistossomose é rara e,
geralmente, só acontece quando um grupo (escolares, recrutas, turistas, etc.) residente em
área indene viaja para área endêmica e, inadvertidamente, entra em contato com coleções
hídricas contaminadas com cercárias e desenvolve a forma aguda da doença. Nestes casos,
todo o grupo deve ser examinado parasitologicamente, investigado e os casos positivos tratados e acompanhados para verificação de cura.
Análise de dados
Os dados coletados pela vigilância epidemiológica deverão ser analisados quanto ao
desempenho das medidas de vigilância e controle, permitindo acompanhar a evolução de
tendência da doença. A análise deverá levar em consideração, entre outras, as seguintes variáveis: faixa etária, sexo, distribuição geográfica, número de ovos por grama de fezes, etc.
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Encerramento de casos
Confirmado por critério laboratorial – qualquer caso suspeito que apresenta ovos de
S. mansoni nas fezes.
Ó bitos – não tendo sido feito exame parasitológico de fezes, considerar caso confirmado aquele com achado de ovos de S. mansoni no exame histopatológico.
Caso descartado – caso notificado mas cujo resultado laboratorial não foi confirmado
ou teve como diagnóstico outra doença.
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Instrumentos disponíveis para controle
Controle de h ospedeiros intermediários
As ações dirigidas aos hospedeiros intermediários, abaixo listadas, são de natureza
complementar e têm indicação nas seguintes situações: levantamento de áreas ainda não
trabalhadas; investigação e controle de focos; e áreas bem delimitadas de altas prevalências.
• Pesquisa de coleções hídricas, para determinação do seu potencial de transmissão.
• Medidas de saneamento ambiental, para dificultar a proliferação e o desenvolvimento dos hospedeiros intermediários, bem como impedir que o homem infectado contamine as coleções de águas com ovos de S. mansoni;
• Tratamento químico de criadouros de importância epidemiológica;
• Controle biológico dos moluscos com espécies competidoras. Esta medida, embora
desejável, na prática ainda não tem se mostrado eficaz.
N ota:estas ações devem ser realizadas em parceria com os órgãos e com participação
da comunidade.
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Esquistossomose Mansônica
A çõ e s d e e d u ca çã o e m sa ú d e
A educação em saúde deve preceder e acompanhar todas as atividades de controle e
ser baseada em estudos dos comportamentos das populações em risco. A orientação da
população, quanto às maneiras pelas quais se previne as doenças transmissíveis, é fator
indispensávelpara o sucesso de qualquer campanha profilática.R ealizada pelos agentes de
saúde e por profissionais das unidades básicas,tem como público-alvo a população gerale
escolares das localidades localizadas nas áreas endêmicas.Para tanto,utiliza várias técnicas
pedagógicas e meios de comunicação de massa.
A s ações de educação em saúde e a mobilização comunitária são muito importantes
no controle da esquistossomose,basicamente para promover atitudes e práticas que modificam as condições favorecedoras e mantenedoras da transmissão.
E s t ra t é g ia s d e p re v e n ç ã o
A esquistossomose é,fundamentalmente,uma doença resultante da ausência ou precariedade de saneamento básico.
C o n t ro le d o s p o rt a d o re s
• Identificação dos portadores de S. mansoni,por meio de inquéritos coproscópicos a
cada dois anos,deve fazer parte da programação de trabalho das secretarias municipais de saúde das áreas endêmicas.
• Q uimioterapia específica dos portadores,visando reduzir a carga parasitária e impedir o aparecimento de formas graves.
Para o diagnóstico e tratamento dos portadores faz-se necessária a participação das
equipes do Programa Saúde da Família (PSF),que devem atuar em conjunto com os agentes de saúde encarregados do Programa de C ontrole da Esquistossomose, por exemplo,
no tratamento dos portadores e nas orientações sobre educação em saúde para as pessoas
expostas ao risco de contrair esquistossomose.
A coproscopia para a detecção dos indivíduos infectados pelo S. mansoni e o conseqüente tratamento são medidas dirigidas de maneira direta e mais imediata ao objetivo principal
do Programa:controlar a morbidade,especialmente prevenindo a evolução para as formas
graves da doença.Essas ações de diagnóstico e tratamento devem ser viabilizadas,incorporadas e integradas à rotina dos serviços de atenção primária à saúde (rede básica de saúde).
S a n e a m e n t o a m b ie n t a l
A s ações de saneamento ambiental são reconhecidas como as de maior eficácia para
as modificações de caráter permanente das condições de transmissão da esquistossomose
e incluem: coleta e tratamento de dejetos, abastecimento de água potável, instalações hidráulicas e sanitárias,aterros para eliminação de coleções hídricas que sejam criadouros de
moluscos,drenagens,limpeza e retificação de margens de córregos e canais,construções de
pequenas pontes,etc.Essas ações deverão ser simplificadas e de baixo custo,a fim de serem
realizadas em todas as áreas necessárias.
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