CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DE

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SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA
CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DE SANTA CATARINA - CREMESC Consulta Nº: 2148/12
Consulente: G. G. G.
Conselheiro: Rodrigo Bertoncini
Ementa: A responsabilidade pelas atividades médicas em um hospital, qualquer que seja
seu porte, é do Diretor Técnico e a responsabilidade na transferência de paciente é do
médico que a indica; médico deve acompanhar paciente quando necessário; na ausência
do plantonista, deve ser escalado um substituto; transferência pelo SAMU deve obedecer
a critérios técnicos, éticos e administrativos.
Atendendo à Portaria do Presidente do CREMESC, passamos a apreciar a consulta nº 2148/12.
A consulente relata que no município do interior, no hospital municipal, há problemas frequentes e
graves em relação aos serviços prestados pelo SAMU, desde o início de sua administração, há cerca
de 11 meses. Refere que quando necessitam dos serviços do SAMU são obrigados a disponibilizar o
médico plantonista do hospital para acompanhar o paciente na transferência. Isto traz muitos
problemas à instituição, pois o plantão fica descoberto durante a ausência do plantonista, para o
atendimento de emergências, como infartos e fraturas expostas. Encerra com as perguntas que
transcrevo a seguir:
1O que faço enquanto direção geral nessa situação?
2Quais os deveres do hospital nesta situação?
3É de responsabilidade do município tal transferência?
4Quem responderá caso aconteça um óbito no Hospital no período (horas) que o plantonista
está a transferir outro paciente?
5De quais profissionais a equipe SAMU/USA deve ser composta?
6A ambulância SAMU básica pode estar liberada para transporte de médicos de um
município para outro? Ou até em ocorrências transportar apenas torpedos de oxigênio para outro
município?
PARECER
A responsabilidade pelas atividades médicas em um hospital, qualquer que seja seu porte, é do
Diretor Técnico da instituição, segundo o disposto no Decreto Lei nº 20.931 de 11 de Janeiro de 1932,
ainda vigente, especificamente em seus artigos 24 e 28, e que devem ser do conhecimento dos
diretores de toda instituição na qual seja exercida a Medicina. Ele é quem deve se ocupar das questões
atinentes ao exercício profissional do médico. Ele é o responsável pela solução dos problemas
surgidos em atendimentos, transferências, procedimentos ou qualquer outro ato médico, de preferência
com a colaboração do Diretor Clínico e da Comissão de Ética Médica. Não é função do Diretor
Administrativo resolver problemas de ordem médica.
Feita esta ressalva, passo a responder aos quesitos formulados pela consulente.
Respostas:
1Deve passar ao Diretor Técnico a responsabilidade na busca de solução para o problema.
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CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DE SANTA CATARINA - CREMESC 2O dever do hospital é obedecer às normas existentes para os casos de transferência de
pacientes. A atividade do SAMU é regulada pela legislação pertinente, no aspecto administrativo, e o
atendimento deve respeito às normas éticas, tanto para os médicos quanto para o Diretor Técnico.
3A transferência de pacientes entre instituições é regida pela resolução CREMESC Nº 027/97,
que regulamenta o transporte de pacientes em ambulâncias e outros veículos, bem como pelas
resoluções CFM nº 1.671/2003 e CFM nº 1.672/2003, que tratam respectivamente do atendimento préhospitalar, regulação médica, papel e competência dos profissionais da saúde, etc. e do transporte
inter-hospitalar de pacientes. A responsabilidade por todas as atividades médicas no hospital,
incluindo a transferência de pacientes, é do Diretor Técnico da instituição.
4A responsabilidade pelo óbito de um paciente no hospital dependerá da apuração dos fatos,
tanto do ponto de vista legal quanto ético e administrativo. Acrescente-se que o pronto-socorro não
poderá ficar desguarnecido. Na ausência do plantonista, outro médico deverá assumir o plantão, até o
retorno do médico que saiu; caso não haja substituto, o Diretor Técnico deve permanecer no plantão
até a volta do plantonista.
5A composição das equipes de ambulância está determinada nas resoluções supracitadas.
6A questão não ficou clara, de modo a permitir sua análise adequada, restando prejudicada a
resposta.
Além das resoluções mencionadas, a leitura atenta do Código de Ética Médica irá contribuir
para o esclarecimento da questão, especialmente o disposto nos artigos 2º, 3º, 7º, 8º, 9º, 18, 19, 32, 33
e 86.
Acrescento que a transferência de pacientes foi tema de artigo publicado na revista
CREMESC edição 110, de 2010, o qual vai apensado a este parecer. Finalmente, reforço a
necessidade da participação do Diretor Técnico na busca de soluções para os problemas aqui
apresentados.
É o parecer, s.m.j.
Rodrigo J. da Luz Bertoncini
Conselheiro relator
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ENCAMINHAMENTO E TRANSFERÊNCIA DE PACIENTES
Aspectos éticos
Rodrigo Bertoncini
Um dos problemas mais freqüentes nos Serviços de Emergência e Pronto Atendimento, não
somente quanto à relação médico-paciente, mas também entre médicos, está relacionado à
transferência e ao encaminhamento de pacientes. Inicialmente, deve-se diferenciar encaminhamento
de transferência. Segundo o dicionário Aurélio, encaminhar é “Mostrar o caminho a; guiar; dirigir;
orientar; conduzir; por no bom caminho; aconselhar para o bem.” Por outro lado, transferir é “fazer
passar (de um lugar para outro); deslocar, transmitir ou ceder a outrem, observando as formalidades
legais, pôr a cargo de; passar ou fazer passar a outrem; passar. São conceitos diferentes, que
originam abordagens e condutas diversas.
O encaminhamento é uma indicação, sugestão, orientação (com ou sem relatório) para que o
paciente procure outro especialista. Em geral o objeto do tratamento é distinto, não há urgência nem
transferência de responsabilidade. Pode ser inespecífico, quando, por exemplo, o ginecologista orienta
sua paciente a procurar o neurologista para o tratamento de cefaléia. O encaminhamento específico
(com relatório) ocorre quando o paciente é encaminhado para se submeter a algum procedimento. Por
exemplo, o nefrologista encaminha o paciente renal crônico ao cirurgião vascular para a confecção de
fístula artério-venosa para hemodiálise. Eventualmente, em caso de dúvida diagnóstica ou terapêutica,
sem urgência, poderá haver transferência parcial ou total de responsabilidade.
Na transferência, o objeto do tratamento é o mesmo, existe a transferência de responsabilidade
e é um ato médico bem caracterizado. Implica não só em conhecimentos técnicos como também das
normas éticas disciplinadoras do procedimento.
A obediência a vários artigos do Código de Ética Médica (CEM) deve nortear a efetivação de
uma transferência de paciente. Considerando sua atualidade, empregamos no texto os artigos do
Código de Ética Médica aprovado em 2009, em vigor desde 13 de abril de 2010. Em seus princípios
fundamentais, o CEM estabelece que a Medicina deve ser exercida sem discriminação de qualquer
natureza (art. 1°). Da mesma forma, a decisão de transferir um paciente não pode ser influenciada por
qualquer tipo de discriminação, seja social, financeira ou por qualquer motivo, e o médico deverá
utilizar todo seu conhecimento e zelo em benefício do paciente (art. 2°). Ainda dentro dos princípios
fundamentais, fica claro que o médico que indica a transferência ou aquele que irá receber o paciente
transferido não pode colocar os interesses da instituição acima dos meios necessários à conduta a ser
tomada para o paciente (artigos 8º e 16).
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CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DE SANTA CATARINA - CREMESC No capítulo da responsabilidade profissional, é vedado ao médico “praticar atos profissionais
danosos ao paciente, que possam ser caracterizados como imperícia, imprudência ou negligência” (art.
1º) e “delegar a outros profissionais atos ou atribuições exclusivos da profissão médica” (art. 2º).
No capítulo da relação com pacientes e seus familiares, é vedado ao médico “deixar de usar todos os
meios disponíveis de diagnóstico e tratamento, cientificamente reconhecidos e a seu alcance, em favor
do paciente” (art. 32) e “deixar de atender paciente que procure seus cuidados profissionais em caso
de urgência ou emergência, quando não haja outro médico ou serviço médico em condições de fazêlo” (art. 33). Ainda neste capítulo, é vedado ao médico “abandonar paciente sob seus cuidados” (Art.
36) e “deixar de fornecer laudo médico ao paciente ou a seu representante legal quando aquele for
encaminhado ou transferido para continuação do tratamento, ou em caso de solicitação de alta” (art.
86).
No capítulo das relações entre médicos, é vedado “deixar de fornecer a outro médico informações
sobre o quadro clínico de paciente, desde que autorizado por este ou por seu representante legal (art.
54) e “deixar de informar ao substituto o quadro clínico dos pacientes sob sua responsabilidade, ao ser
substituído no final do turno de trabalho” (art. 55).
O CEM estabelece também que “o médico está obrigado a acatar e respeitar os Acórdãos e
Resoluções dos Conselhos Federal e Regionais de Medicina” (Art. 18 - Desobedecer aos acórdãos e às
resoluções dos Conselhos Federal e Regionais de Medicina ou desrespeitá-los.). Existem duas
resoluções que abordam o assunto de forma clara e inequívoca e determinam todos os passos a serem
seguidos nos casos de transporte de pacientes. Uma é a resolução CREMESC Nº 027/97, que
regulamenta o transporte de pacientes em ambulâncias e outros veículos. As resoluções CFM nº
1.671/2003 e CFM nº 1.672/2003 tratam respectivamente do atendimento pré-hospitalar, regulação
médica, papel e competência dos profissionais da saúde, etc. e do transporte inter-hospitalar de
pacientes.
As considerações a seguir são baseadas no que dispõem o Código de Ética Médica e as duas
resoluções, com o objetivo de orientar a conduta do médico frente à necessidade de transferir um
paciente.
Ao ocorrer o primeiro atendimento, o paciente com risco de morte não pode ser removido sem
a prévia realização de diagnóstico médico, com avaliação e atendimento básico respiratório e
hemodinâmico, além da realização de outras medidas urgentes e específicas para cada caso. Antes de
decidir a remoção é necessário realizar contato com o médico receptor ou diretor técnico no
hospital de destino e ter a concordância do(s) mesmo(s). Por sua vez, o hospital previamente
estabelecido como referência não pode negar atendimento aos casos que se enquadrem em sua
capacidade de resolução.
Para a remoção é necessário o consentimento por escrito, assinado pelo paciente ou seu
responsável legal, após o devido esclarecimento. Quando houver risco de morte e impossibilidade de
localização do responsável, isto pode ser dispensado e o médico solicitante pode autorizar o
transporte, documentando o fato no prontuário.
Pacientes graves ou de risco devem ser transferidos com o acompanhamento de equipe
composta por no mínimo um médico, um profissional de enfermagem e motorista, em ambulância de
suporte avançado. Quando não for possível cumprir esta norma, deve ser avaliado o risco potencial do
transporte em relação à permanência do paciente no local do atendimento inicial.
Responsabilidades e atribuições
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CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DE SANTA CATARINA - CREMESC Ao médico que deu o primeiro atendimento cabe decidir a necessidade de remoção (a menos
que esta incumbência seja transferida a algum especialista que a assuma). Deve também definir o tipo
de ambulância a ser utilizada, fazer contato pessoal com o médico receptor e solicitar ajuda, além de
garantir a existência de vaga para o paciente. As informações devem ser transmitidas claramente ao
colega que for atender o paciente no outro hospital.
A decisão de acompanhamento médico é de competência exclusiva do assistente responsável
pelo paciente. O acompanhamento poderá ser solicitado pelo médico da unidade receptora (avaliação,
remoção para exames, etc.). Neste caso, o médico responsável pelo paciente tomará a decisão que
entender mais adequada, respeitando a relação médico-paciente e a segurança do mesmo.
A responsabilidade inicial da transferência é do médico que a indicou, o qual deverá
acompanhar o paciente grave ou designar substituto, até que seja efetuado o atendimento pelo médico
no local de destino. As providências administrativas e operacionais para o transporte não são de
responsabilidade médica. Para resguardar-se eticamente, o plantonista deve registrar no prontuário
desde o 1º atendimento, procedimentos efetuados e as tentativas até a transferência do paciente, para
que depois não lhe sejam imputadas omissões.
Se a ausência do plantonista comprometer significativamente o serviço da equipe de plantão,
sua saída para uma transferência deve ser criteriosamente considerada, podendo ser pedida sua
substituição. O médico acompanhante deve ser o tecnicamente mais capacitado e/ou o mais disponível
no momento. Pode ser estabelecida uma escala de substituição para o plantonista nos casos que
necessitem de remoção.
Todas as ocorrências relativas à transferência devem ser registradas no prontuário de origem,
citando as pessoas envolvidas no processo de decisão, inclusive com os nomes das chefias imediatas.
Todo paciente transferido deve ser acompanhado por relatório completo, legível e assinado (com
número do CRM), que fará parte do prontuário no local de destino. Este relatório deverá conter
hipótese diagnóstica, condutas adotadas, procedimentos efetuados, anotações da enfermagem, exames
e medicações realizadas e os motivos de transferência, devendo também ser assinado pelo médico que
admitir o paciente. Portanto, deve ser peça informativa que permita avaliar a situação do paciente e o
que foi realizado anteriormente.
A equipe de transporte deve levar junto com o doente toda a documentação pertinente. Anotações de
eventuais intercorrências e procedimentos durante o percurso devem ser efetuadas pela equipe de
transporte e repassadas ao médico receptor. Em caso de óbito na ambulância, o médico que
acompanha a remoção, caso tenha razoável convicção de sua condição diagnóstica e da causa do
óbito, deve retornar ao hospital de origem e fornecer ao declaração de óbito; caso contrário, o corpo
deverá ser encaminhado ao Serviço de Verificação de Óbitos ou Instituto Médico Legal.
O médico receptor deverá, primeiramente, dar todo o auxílio possível ao médico que solicita a
transferência. Se houver disponibilidade de vaga, esta deverá ser fornecida. É sua obrigação também
registrar adequadamente a transferência. Por outro lado, transferências irresponsáveis (sem contato
prévio, sem vaga, sem relatório, sem acompanhamento) devem ser denunciadas à direção técnica e ao
CRM.
O médico acompanhante do paciente na ambulância deverá passar o caso pessoalmente ao
médico receptor. O hospital de referência só poderá recusar-se a aceitar uma transferência por falta de
vagas. Entretanto, deverá dar atendimento aos casos graves e de emergência, que poderão permanecer
provisoriamente na unidade de pronto-atendimento até que seja conseguida a remoção definitiva para
outro hospital. Quanto a reter a ambulância, essa medida pode ser tomada para evitar que o doente seja
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CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DE SANTA CATARINA - CREMESC deixado antes de ser definido se vai ficar naquela unidade ou se será levado à outra. Nesse caso a
ambulância deve aguardar ser liberada pelo médico atendente do paciente.
A todo paciente em estado grave, ainda que procedente de outro Pronto Socorro, deverá ser
dado o atendimento médico. Na ausência de vaga, prestado o atendimento emergencial, o paciente
deverá ser encaminhado para instituição que tenha disponibilidade de leitos e não ao Pronto Socorro
de origem.
A responsabilidade pelo não atendimento do paciente caberá ao médico do Pronto Socorro de
origem, caso venha a falecer durante o trajeto para outra instituição. O médico do Pronto Socorro de
destino, ao encaminhá-lo de volta ao hospital de origem sem prestar-lhe a devida assistência, será
responsabilizado se essa recusa agravar seu estado ou mesmo causar-lhe o óbito. A recusa de
atendimento de pacientes em estado grave, além de constituir-se infração ao Código de Ética Médica,
caracteriza ilícito civil e ilícito penal.
O Título II do Código Civil - Dos atos ilícitos - artigo 159, dispõe:
“Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência, ou imprudência, violar direito, ou causar
prejuízo a outrem, fica obrigado a reparar o dano.”
No âmbito Penal, a recusa do atendimento a paciente em estado grave, configura crime de omissão de
socorro, previsto no artigo 135 do Código Penal, “in verbis”:
“art. 135 - Deixar de prestar assistência, quando possível fazê-lo sem risco pessoal, à criança
abandonada ou extraviada, ou à pessoa inválida ou ferida, ao desamparo ou em grave e iminente
perigo: ou não pedir, nesses casos, o socorro da autoridade pública:
Pena: detenção, de um a seis meses, ou multa.
Parágrafo único - A pena é aumentada de metade, se da omissão resulta lesão corporal de natureza
grave, e triplicada se resulta morte.”
A transferência de um paciente é um ato médico. Como todo ato médico, deve ser realizada
dentro de normas técnicas específicas. É recomendável estabelecer previamente rotinas de
transferência, se é o plantonista ou algum substituto escalado quem irá acompanhar o paciente. Estar
preparado para a transferência é o primeiro passo para o sucesso no momento de sua execução.
Bibliografia
1- Código de Ética Médica 2009
2- Resoluções CFM nº 1.671/2003 e nº 1.672/2003
3- Resolução CREMESC nº 027/97
4- Parecer CREMEC N.º 22/2004
5- Pareceres CREMESP nº 1.495/84, 8.257/89, 29.576/93, 2.505/94, 41.842/96, 26.198/97, 41.842/96,
6.071/96,
6- Pareceres CRMPR nº 1182/99, 1265/00, 1733/2006, 1745/2006, 1767/2006, 1883/2007
7- Parecer CRM MS n° 10-2004, 012/2004
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