ANÁLISE DO IMPACTO PROPORCIONADO PELA VARIAÇÃO

ANÁLISE DO IMPACTO PROPORCIONADO PELA VARIAÇÃO
PRESSÓRICA DO CUFF
ANALYSIS PROVIDED FOR THE CHANGE IMPACT OF CUFF
Anderson Moura Bonfim de Sousa1, Rodrigo Tadini²
RESUMO
A assistência ventilatória mecânica invasiva é algo rotineiro na Unidade de Terapia
Intensiva – UTI. Essa assistência é proporcionada ao paciente através de uma prótese
traqueal artificial, sendo as mais comuns as endotraqueais e traqueostomo. Estes tipos
de próteses possuem na sua parte distal um balonete, também chamado de “cuff”, que
tem como função selar a via aérea evitando o escape de ar, assim mantendo uma
ventilação adequada. A pressão do cuff é transmitida de forma direta para mucosa. O
presente estudo pretende comparar as literaturas presentes que elucidam este tema
proposto, e identificar a consequência de níveis pressóricos inadequado no quadro
clínico do paciente. Para evitar lesões na mucosa da traquéia é necessário observar o
grau de pressão transmitido para a parede da traquéia. A pressão de perfusão sanguínea
situa-se entre 25-35 mmHg ou entre 20-30 cmH2O. Estes valores são considerados
seguros para evitar lesões como isquemia dos vasos e outras importantes alterações
precoces da mucosa traqueal, caracterizadas por edema celular, perda de cílios e descamação do epitélio quando hiperinsuflado o cuff. A incidência de estenoses laríngea e
traqueal após intubação varia entre 1,5% até 19%. A correta insuflação do balonete
permite ventilação adequada, além de ser uma das formas de prevenção de pneumonia
aspirativa bem como de diversas complicações traqueais. Conclui-se que vários fatores
promovam variações de Pcuff: mudanças no tônus da musculatura da traquéia;
hipotermia; hipertermia; difusão de gás anestésico para dentro do balonete do tubo;
mudanças na posição do tubo endotraqueal, o tipo e o tamanho do tubo traqueal. Pcuff
superiores á 25mmHg causam edema, isquemia, hemorragia e fibrose na área de contato
com o balonete.
Palavras chave: Unidade de terapia intensiva, Ventilação mecânica invasiva, Prótese
traqueal.
ABSTRACT
In the ITU is common to find patients undergoing invasive mechanical ventilation
through a tracheal prosthesis artificial, being the most common and endotracheal. These
types of prostheses have on its distal end a cuff, also called "cuff", which is designed to
seal the airway preventing the escape of air, thus maintaining adequate ventilation. The
cuff pressure is transmitted directly to the mucosa. The present study aims to compare
1
Mestrando em Terapia Intensiva da SOBRATI
Email: [email protected]
² Doutor em Terapia Intensiva SOBRATI
the present literature to elucidate this theme, and identify the consequence of inadequate
blood pressure levels in the patient's condition. To avoid damage to the lining of the
trachea is necessary to observe the degree of pressure transmitted to the wall of the
trachea. The perfusion pressure is between 25-35 mm Hg or 20-30 cmH2O. These
values are considered safe to prevent injuries such as ischemia of the vessels and other
important early changes of tracheal mucosa, characterized by cellular swelling, loss of
cilia and desquamation of the epithelium when the cuff hyperinflated. The incidence of
laryngeal and tracheal stenosis after intubation varies from 1.5% to 19%. The proper
inflation of the cuff allows ventilation, besides being one of the ways to prevent
aspiration pneumonia and several tracheal complications. It is concluded that several
factors promote Pcuff variations: changes in muscle tone of the trachea, hypothermia,
hyperthermia, and diffusion of anesthetic gas into the tube cuff, changes in the position
of the endotracheal tube, the type and size of the tracheal tube. Pcuff 25mmHg above
will cause edema, ischemia, hemorrhage and fibrosis in the area of contact with the cuff.
Keywords: intensive care unit, invasive mechanical ventilation, tracheal prosthesis.
1 INTRODUÇÃO
A fisioterapia especializada na área de Terapia intensiva está em ascensão,
assim, a importância desse profissional dentro da unidade de terapia intensiva (UTI)
torna-se cada vez mais evidente. A gama de pacientes internados nesse setor necessita
de conhecimento do profissional para suprir as necessidades terapêuticas dessas
unidades (GAMBAROTO, 2006). A equipe de terapia intensiva deve compreender as
necessidades de cuidados pulmonares específicos de cada paciente e trabalhar em
conjunto para instituir metas adequadas para a melhor recuperação do mesmo
(SMELTZER ; BARE, 2002).
Dentro de uma UTI é comum encontrar pacientes submetidos à ventilação
mecânica invasiva, tendo como principal objetivo manter a ventilação pulmonar
adequada (JULIANO; et al, 2007) através de uma prótese traqueal artificial, sendo as
mais comuns as endotraqueais e as cânulas de traqueostomia (CAMARGO; et al, 2006).
Estes tipos de próteses possuem na sua parte distal um balonete, também chamado de
“cuff”, que tem como função selar a via aérea evitando o escape de ar, assim mantendo
uma ventilação adequada (CAMARGO; et al, 2006).
A pressão do cuff é transmitida de forma direta para mucosa. Para evitar
lesões na mucosa da traquéia é necessário observar o grau de pressão transmitido para a
parede da traquéia. A pressão de perfusão sanguínea situa-se entre 25-35 mmHg ou
entre 20-30 quando realizada a medida em cmH2O. Estes valores são considerados
seguros para evitar lesões como isquemia dos vasos e outras importantes alterações
precoces da mucosa traqueal, caracterizadas por edema celular, perda de cílios e descamação do epitélio quando hiperinsuflado o cuff (BARBOSA; SANTOS, 2003). A
incidência de estenoses laríngea e traqueal após intubação varia entre 1,5% até 19%
(ARANHA; et al, 2003).
A correta insuflação do balonete permite ventilação adequada, além de ser
uma das formas de prevenção de pneumonia aspirativa bem como de diversas
complicações traqueais. Acredita-se que vários fatores promovam variações de Pcuff:
mudanças no tônus da musculatura da traquéia; hipotermia; hipertermia; difusão de gás
anestésico para dentro do balonete do tubo; mudanças na posição do tubo endotraqueal,
o tipo e o tamanho do tubo traqueal (MAHUL; et al. 2008).
Atualmente, estudos demonstram a necessidade da mensuração e
manutenção das pressões de balonetes dentro dos valores considerados normais
(CAMARGO; et al, 2006), porém pouco é descrito na literatura a respeito do momento
em que elas devem ser analisadas. O presente estudo pretende comparar as literaturas
presentes que elucidam este tema proposto, e identificar a consequência de níveis
pressóricos inadequado no quadro clínico do paciente.
2 DISCUSSÃO
Em termos estruturais, a traquéia é constituída por três camadas: mucosa,
submucosa e adventícia. A mucosa é constituída pelo epitélio respiratório, lâmina
própria e lâmina elástica. O epitélio respiratório ou de revestimento, do tipo pseudo
estratificado colunar ciliado, é constituído por seis tipos celulares: células colunares
ciliadas (distribuídas por todas as vias de condução do trato respiratório e que
movimentam o muco por ação ciliar), células caliciformes (produzem secreção mucosa
que se adiciona à das glândulas localizadas na submucosa), células serosas (possuem
microvilos e estão relacionadas com a secreção de um fluido seroso de composição
desconhecida), células em escova (apresentam numerosos microvilos em suas
superfícies apicais e têm sido associadas com terminações nervosas, com provável
função sensorial), células basais (situadas sobre a lâmina basal, consideradas como
células fonte que repõem células caliciformes, células colunares ciliadas e células em
escova) e, finalmente, células granulares (atuam como efetoras na integração das
secreções mucosa e serosa) (GARTNER; HIATT, 2005).
Segundo alguns autores, a lâmina própria é constituída por tecido conjuntivo
frouxo fibroelástico, contém elementos linfóides e glândulas mucosas e seromucosas,
cujos ductos abrem-se na superfície epitelial, e uma densa camada de fibras elásticas,
que constitui a lâmina elástica, que separa a lâmina própria da submucosa subjacente. A
submucosa é composta por tecido conjuntivo denso, irregular, fibroelástico, onde se
encontram numerosas glândulas mucosas e seromucosas e elementos linfóides. A
camada adventícia é composta por tecido fibroelástico, e sua característica mais
importante são os anéis em forma de “C”, de cartilagem hialina, com tecido conjuntivo
fibroso interposto, sendo responsável por ancorar a traquéia às estruturas adjacentes
(JUNQUEIRA; CARNEIRO, 2004).
O conhecimento dessa estrutura torna-se importante quando da necessidade
do
procedimento
de
intubação
endotraqueal,
que
subentende
a
colocação
translaringeana de uma cânula dentro da traquéia, por meio do nariz (intubação
nasotraqueal) ou da cavidade oral (intubação orotraqueal), por um tempo determinado,
com vistas a suprir as necessidades de manutenção da permeabilidade das vias aéreas,
aspiração de secreções pulmonares, ventilação com pressão positiva e manutenção de
oxigênio (GARTNER; HIATT, 2005).
As vias aéreas artificiais mais comumente utilizadas na ventilação mecânica
invasiva (VM) são os tubos traqueais (TT) e as cânulas de traqueostomia. Estas
normalmente apresentam um balonete (PEÑA; et al, 2004), em sua extremidade inferior
e tem como função vedar a traquéia para evitar o refluxo do conteúdo gástrico para o
interior do trato respiratório inferior (uma causa comum de pneumonia) e o escape de
gás inspirado durante a ventilação artificial (CAMARGO; et al, 2006).
A mucosa da árvore traqueobrônquica é muito delicada, sendo constituída
de uma única camada epitelial de células ciliadas, cujo contato, mesmo que mínimo,
determina lesões em curtos períodos (STEWART; et al, 2003). Sabendo disso, é
importante ressaltar que, mesmo mantendo a pressão de balonete em valores inferiores
aos da pressão limite, pode ocorrer algum grau de obstrução do fluxo de vasos arteriais,
venosos e linfáticos da traquéia (PEÑA; et al, 2004). Portanto, a presença de via aérea
artificial com balonete por período prolongado tem a possibilidade de causar isquemia
na região traqueal e complicações nas vias aéreas como hemorragia, estenose, necrose
traqueal, granulomas e traqueomalácia (MARTINS; et al, 1995).
Para Castilho e colaboradores (2003) a maneira de evitar ou minimizar
futuras lesões é a insuflação do cuff com pressão mínima, suficiente para vedar a
traquéia e não permitir o escape de ar durante a ventilação, sem ultrapassar os 25
cmH2O, valor limite da perfusão da mucosa traqueal. Quando a pressão do cuff é
insuficiente, sendo incapaz de vedar a via aérea, aumenta-se o risco de broncoaspiração
de secreções provenientes da região orofaríngea, podendo levar as infecções
pulmonares.
Na rotina hospitalar, é observado que a mensuração da pressão de balonete é
negligenciada pelos profissionais (MEDALHA; OLIVEIRA; GODOY, 1999). Quando
a verificação é realizada, geralmente ocorre pela palpação digital do balonete externo
(piloto), não sendo uma medida fidedigna artificial (CAMARGO; et al, 2006). Desta
forma, faz-se necessário a mensuração da pressão por meio de métodos considerados
mais seguros e confiáveis (STEWART; et al, 2003), como a utilização de cuffômetros
que são aparelhos específicos para medir tais pressões.
Já é descrito na literatura que dobras podem se formar na parede do balonete
durante a sua insuflação, predispondo à formação de pequenos canalículos, os quais
favorecem a passagem e possível aspiração do conteúdo faringeano (MENDES;
HINTZ; BREDEMEIER NETO, 2006). Assim, é recomendado que a relação entre o
diâmetro do balonete e da traquéia seja a mais próxima possível, para impedir a
formação dessas dobras, e que a sua pressão situe-se entre 15 a 40 cmH2O (JERRE; et
al, 2007). A pressão maior que 15 cmH2O evita a aspiração gástrica com segurança, e a
pressão maior que 40 cmH2O já comprometeria a perfusão da mucosa traqueal
(MEDALHA; OLIVEIRA; GODOY, 1999). As estenoses traqueais podem ter inúmeras
etiopatogenias, entretanto, a mais frequente está relacionada com a intubação traqueal
(ARANHA; et al, 2003)
Segundo Lomholdt (2002), a pressão mínima exercida pelo balonete sobre a
mucosa traqueal para prevenção da aspiração é igual à pressão hidrostática da coluna de
sangue, vômito ou líquidos, que pode preencher a boca, faringe e traquéia acima do
balonete. Essa pressão hidrostática depende do desnível entre aparte superior do
balonete e a cavidade oral, que se altera com a posição do paciente. Essa pressão é de 10
a 15 cmH2O, na posição supina, e de10 a 20 cmH2O na posição ereta. Como medida de
segurança, o autor recomenda que seja colocada pressão mais elevada, ao redor de 5
cmH2O, em relação a esses valores, o que resulta na pressão de 20 cmH2O na posição
supina e de 25 cmH2O na posição ereta.
Vários autores têm recomendado que, a fim de prevenir cicatrizes e
pneumonia nosocomial, os pacientes sob ventilação mecânica deveriam ser submetidos
a mudanças de posição regulares e periódicas. Mover pacientes sob ventilação mecânica
da posição de semi-Fowler a 35° para a posição de decúbito lateral pode resultar em
variações significativas na Pcuff. No cuidado de rotina de tais pacientes, a mensuração e
o ajuste regulares da Pcuff após mudanças na posição corporal devem ser incentivados
(NSEIR; et al, 2002).
Em uma pesquisa realizada por Ono e colaboradores (2008) avaliaram as
pressões de balonetes nas angulações de zero, 30 e 60 graus de inclinação da cabeceira
do leito, as quais são posições amplamente utilizadas na unidade de terapia intensiva
(UTI), por toda a equipe multidisciplinar. Os resultados indicaram que a inclinação da
cabeceira do leito provocou mudanças estatisticamente significativas nos valores da
pressão de balonete, onde foi observado que, ao se modificar a inclinação da cabeceira
do leito de 30º para 0º e de 30º para 60º, houve redução média de 16,9% e 18,8% nas
pressões de balonetes, respectivamente. Isso leva a acreditar que essa significativa
mudança é um importante fator que pode alterar o vedamento ideal da traquéia pelo
balonete, predispondo o paciente, ventilado mecanicamente, à aspiração de conteúdo
orofaríngeo, aos vazamentos aéreos e ao prejuízo na ventilação, o que agravaria ainda
mais o seu quadro clínico (BRAZ; et al, MEDALHA; OLIVEIRA; GODOY, 1999)
Ao colherem fragmentos da traquéia, após a realização de traqueostomia,
em 26 pacientes da Unidade de Terapia Intensiva que haviam permanecido sob
intubação traqueal com tubo de baixa pressão por período não superior a 48 horas,
Alvarez e Aragón (2000) verificaram alterações à microscopia eletrônica de varredura
(MEV) da mucosa traqueal, ocasionadas pela presença do balonete. Segundo os autores,
inicialmente ocorre edema da mucosa traqueal, caracterizado por inchaço e aumento da
separação intercelular, além de infiltração do tipo inflamatório.
Como consequência do edema, ocorre interrupção da irrigação sanguínea na
área de contato, que determina descamação do epitélio por destruição ou morte celular.
As células perdem os cílios e no citoplasma observa-se o fenômeno de lise. Com a
ruptura dos capilares sanguíneos há extravasamento de seu conteúdo na área da lesão,
configurando a formação de micro ulceras à MEV. Em seguida, a lesão é invadida por
rede de fibrina, iniciando-se a cicatrização da micro ferida. No entanto, a presença do
tubo traqueal e de seu balonete mantém a isquemia na área, fazendo com que a
reparação seja incompleta, mantendo-se um processo de necrose-reparação-necrose,
enquanto não houver a retirada do tubo traqueal. As alterações do epitélio da mucosa
traqueal que ocorreram na pesquisa, certamente são ainda menos intensas do que as
descritas anteriormente, pois o intervalo do tempo de permanência do tubo traqueal foi
bem menor (três horas). Mesmo assim, alterações importantes já ocorreram durante este
período na mucosa traqueal, indicando a precocidade de sua ocorrência (ALVAREZ;
ARAGÓN, 2000).
Combese col. (2003), em pacientes submetidos à anestesia geral com óxido
nitroso, demonstraram no grupo em que não houve aumento da pressão do balonete
(inicial de 20 a 30 cmH2O), devido ao seu preenchimento com solução fisiológica,
menor incidência (32%) de micro ulcerações da mucosa traqueal em contato com o
balonete, acompanhada de baixa incidência de odinofagia no pós-operatório, em
comparação com o grupo com preenchimento do balonete com ar. Nesse grupo, após 3 a
4 horas de inalação de óxido nitroso, houve aumento da pressão no balonete para
valores médios de 50 cmH2O, acompanhado por aumento significante da incidência de
micro ulcerações (100%) de mucosa traqueal e de odinofagia no pós-operatório, mas
não de rouquidão ou de disfagia.
Na determinação da pressão de “selo” de balonete de baixa pressão e
elevado volume, os autores verificaram que essa pressão é mais elevada no homem do
que na mulher (INADA; et al, 2003). Provavelmente essa diferença deve-se à
configuração diferenciada da traquéia nos sexos. Assim, a traquéia do homem é mais
assimétrica e com configuração mais triangular em relação à da mulher, que,
geralmente, tem configuração elíptica. A configuração triangular facilita a formação de
dobras no balonete, que necessitam pressão mais elevada no balonete para sua
obliteração (HANNALLAH; SUYDERHOUD, 1999).
3 CONSIDERAÇÕES FINAIS
De acordo com a literatura pesquisada conclui-se Pcuff superiores a
25mmHg por aproximadamente 2hrs, o organismo começa a desencadear uma reação
inflamatória podendo evoluir para uma traqueomalácia dependendo do tempo de
exposição da traquéia a esses níveis pressóricos do balonete. Este artigo sugere maiores
cuidados no manuseio dos paciente ao leito pois como foi descrito anteriormente, a
manipulação do mesmo entre outros fatores também contribuem para o aumento da
pressão do cuff.
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