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Data: 11 Nov 2010 13:46:21 -0600 [11-11-2010 13:46:21 CST]
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--------------------------------------------------------------------------nome: RODRIGO LOBÃO ALNALDIO
Tese:: MÉTODOS E TÉCNICAS REALIZADAS PELO FISIOTERAPEUTA COM
OBJETIVOS DE MINIMIZAR O TEMPO DE ASSISTÊNCIA COM PRÓTESE
VENTILATÓRIA E SUAS PRINCIPAIS CONSEQUÊNCIAS
Orientador:: 11/11/2010, Wagner de Brito Veras
Instituição:: SOBRATI
S1: MÉTODOS E TÉCNICAS REALIZADAS PELO FISIOTERAPEUTA COM
OBJETIVOS DE MINIMIZAR O TEMPO DE ASSISTÊNCIA COM PRÓTESE
VENTILATÓRIA E SUAS PRINCIPAIS CONSEQUÊNCIAS
Rodrigo Lobão Alnaldio
Fisioterapeuta
Wagner de Brito Veras
RESUMO
Diante do grande número de pacientes internados em unidades de terapia intensiva que
evoluem para insuficiência respiratória pulmonar aguda necessitando de ventilação
mecânica, e sabendo que algumas de suas principais conseqüências são pneumonia
associada à ventilação mecânica, atelectasia, traqueobronquite necrotizante, paralisia de
corda vocal e sinusite paranasal surgiu a necessidade desta pesquisa de revisão
bibliográfica. Seu principal objetivo é informar ao profissional de saúde, em específico
ao fisioterapeuta sobre técnicas e condutas que devem ser realizadas de forma
sistemática e que podem diminuir o tempo em prótese ventilatória assim como
minimizar seus efeitos deletérios.
Palavras-chave: Ventilação mecânica, Pneumonia, técnicas fisioterapêuticas e desmame
ventilatório.
ABSTRACT
With the large number of patients admitted to intensive care units who develop
respiratory failure and acute lung requiring mechanical ventilation, and knowing that
some of its main consequences are ventilator-associated pneumonia, atelectasis,
tracheobronchitis necrotizing vocal cord paralysis and sinusitis paranasal came the need
for this research literature review. Its main purpose is to inform health professionals,
specifically to physiotherapists about techniques and procedures that must be done
systematically and that can shorten the time in ventilatory as well as minimize its
deleterious effects.
Keywords: Mechanical ventilation, pneumonia, physical therapy techniques and
weaning.
INTRODUÇÃO
Mais de 90% dos pacientes graves necessitam de ventilação mecânica e apesar de ser
uma intervenção importante no paciente com insuficiência respiratória aguda, ainda
pode induzir complicações como, maior incidência de pneumonia associada à ventilação
mecânica, atelectasia, traqueobronquite necrotizante, paralisia de corda vocal e sinusite
paranasal, que podem aumentar a morbidade e mortalidade de um paciente grave. Sendo
assim, o tempo de permanência na ventilação invasiva, é um dos principais responsáveis
pelo aparecimento de complicações durante o tratamento. O tempo médio de desmame
ocupa aproximadamente 40% do tempo do tempo de ventilação e seu sucesso tem sido
definido através da atuação conjunta de uma equipe multidisciplinar, onde o
fisioterapeuta tem um papel importante. Atualmente estudos tem demonstrado a
necessidade de técnicas como mensuração e manutenção das pressões de balonete
sistematicamente, como forma de minimizar pneumonia por micro aspiração. Técnicas
de higiene brônquica a fim de diminuir o acúmulo de secreções respiratórias, causadas
por tosse ineficaz, não fechamento da glote e prejuízo no transporte do muco. Técnicas
de posicionamento no leito como medida de melhora da mecânica e complacência
pulmonar, necessitando assim de menores pressões e acelerando o desmame e uso de
pressão positiva não-invasiva (NPPV) pós extubação traqueal. É disso que se trata esta
pesquisa, de cuidados e técnicas utilizadas pelo profissional de fisioterapia que venham
a diminuir o tempo de uso da ventilação mecânica invasiva e como é possível diminuir
suas principais complicações.
OBJETIVOS
Estabelecer a importância dos métodos e técnicas utilizadas pelo fisioterapeuta dentro
de uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI), afim de diminuir o tempo do paciente em
assistência ventilatória mecânica e evitar seus principais efeitos deletérios.
MÉTODO
Trata-se de um estudo, realizado a partir de levantamento retrospectivo de artigos
publicados em periódicos científicos e literaturas específicas que abordam o tema.
REVISÃO DE LITERATURA
CUIDADOS COM O BALONETE NA VIA AÉREA ARTIFICIAL
Segundo AMARAL, et.al, (2005) os procedimentos de ventilação mecânica que fazem
uso de tubo endotraqueal ou cânula de traqueostomia, cuja função é selar a via aérea
mantendo o pulmão pressurizado e impedindo a micro aspiração traqueal com pressões
superiores ao de perfusão capilar mesmo que por períodos curtos podem gerar lesões
como: edema, perda ciliar, isquemia e ulceração, sangramento, estenose traqueal e até
mesmo fístula traqueoesofágica.
WHITED (1984), observou a presença de 2% de estenose de laringe em pacientes com
intubação traqueal entre 3 e 5 dias; 5% de estenose da laringe com intubação traqueal
entre 6 e 10 dias; e 14% de estenose com intubação acima de 10 dias. Leva- se em
consideração o fato de que na rotina hospitalar não especializada, a mensuração da
pressão do balonete ainda é realizada através da palpação do balonete externo, não
sendo medida fidedigna.
ANDRADE, et al (2008). Após estudo descritivo transversal. Analisando e comparando
o comportamento das pressões de balonete em diferentes angulações (zero, 30 e 60
graus) de inclinação da cabeceira do leito em 24 pacientes (12 homens e 12 mulheres)
concluíram que partindo do um ponto referência (30°) para o ângulo de inclinação 0°,
houve uma redução média de 16,9% na pressão do balonete e um aumento médio de
11,8% na pressão de pico. E que partindo do ponto referência (30°) para o ângulo de
inclinação 60°, houve uma redução média de 18,8%, e aumento médio de 13,3% na
pressão de pico. O dado é relevante levando em consideração o número de vezes em que
a angulação da cabeceira da cama é modificada por períodos curtos para mudanças de
decúbito, verificação de PAM, realização de curativos, higiene no leito, administração
de dieta oral e intervenções clínicas de maneira geral.
Assim cuidados com a manutenção da pressão que permitam um boa ventilação
pulmonar, sem agredir a mucosa tornam-se necessários.
Tem-se que, a pressão de perfusão capilar da mucosa e submucosa traqueal flutua entre
25 e 35 mmHg (34 e 47,6 cmH2O), e como a pressão transmitida pelo balonete para a
parede traqueal, usualmente é menor do que a pressão no interior do balonete, 25 mmHg
(34 cmH2O) é a máxima aceitável.
É recomendado que a insuflação inicialmente, seja feita gerando uma pressão de selo,
com a função de vedar a via aérea, e que seja revisada três vezes ao dia por meio de
material próprio específico, o cuffômetro. Esta medida contribui significativamente para
prevenir lesões isquêmicas e estenose traqueal
TÉCNICAS DE HIGIENE PULMONAR
A pneumonia aspirativa é um processo infeccioso, causado pela aspiração de secreções
orofaríngeas (saliva) potencialmente contaminadas por microorganismos patogênicos,
tais como as bactérias. O material também pode ser constituído por resíduos de
alimento, líquidos e conteúdos gástricos. O acúmulo destas substâncias torna-se
possível pela presença do tubo endotraqueal, que impede o fechamento da glote e causa
prejuízo no transporte muco-ciliar. Além de acúmulo de substâncias supra cuff. A
retenção de secreção contribui para episódios de hipoxemia, atelectasia e pneumonia
associada à ventilação mecânica, assim técnicas que removam estas secreções com o
mínimo de agressão a via aérea do paciente tornam-se necessárias. MAHUL, PH. et al
(1992).
Ainda segundo MAHUL, PH, et al (1992), cerca de 20% dos pacientes intubados por
mais de três dias apresentam diagnóstico de pneumonia associada à aspiração de
resíduo.
DIAS, et al (2007). Após estudo prospectivo e aleatório, controlado do tipo cruzado,
como amostra não probabilística intencional, compararam os efeitos da aspiração
traqueal isolada com técnicas associadas realizadas pelo fisioterapeuta (hiper insuflação
manual, compressão torácica manual, instilação de solução fisiológica e aspiração
traqueal, seguido novamente de hiper insuflação manual. Como resposta a SpO2
aumentou significativamente após as técnicas de higiene pulmonar associadas, e notouse diminuição importante da Rsr (resistência pulmonar), que se comportou de forma
favorável até duas horas após o protocolo de fisioterapia respiratória (Tabela 1), o que
não ocorreu no grupo que realizou apenas a aspiração traqueal isolada (Tabela 2). A
hiper insuflação manual potencializa a força de recolhimento elástico pulmonar,
promovendo aumento do pico de fluxo expiratório, isso, associado à compressão
torácica expiratória. Estas técnicas muito utilizadas em pacientes com diminuição do
reflexo de tosse e em pacientes com dificuldade de mobilizar secreção, promovem uma
higiene brônquica eficaz, através do deslocamento das secreções das vias aéreas de
menor calibre para as mais centrais, fazendo que uma maior quantidade de secreção seja
removida, alem de abertura de vias aéreas colapsadas.
A aplicação de pressão negativa, ou seja, aspiração traqueal isolada, pode colapsar
zonas aéreas, deteriorando a oxigenação e aumentando o trabalho ventilatório e somente
deverá ser realizada quando necessária, isto é, quando houver sinais sugestivos da
presença de secreção nas vias aéreas (Ex: secreção visível no tubo ou padrão
deteriorado na curva fluxo volume observado na tela do ventilador, etc.). CHOI et.al
(2005)
Tabela 1
Resistência pulmonar após higiene pulmonar associada
Valor referência averiguado antes do procedimento: 10,4 +-3cmH2O/L/seg
Imediatamente após o procedimento
8,9+-2 cmH2O/L/seg
30 minutos após
9 +-2 cmH2O/L/seg
120 minutos após
9 +-2 cmH2O/L/seg
Tabela 2
Resistência pulmonar após aspiração traqueal isolada
Valor referência averiguado antes do procedimento 10,4 +-3cmH2O/L/seg
30 minutos após
10,2 +-2 cmH2O/L/seg
120 minutos após
10,4 +-3 cmH2O/L/seg
TÉCNICAS DE POSICIONAMENTO NO LEITO COMO MEDIDA DE MELHORA
DA MECÂNICA E COMPLACÊNCIA PULMONAR EM PACIENTE EM PRÓTESE
VENTILATÓRIA.
O posicionamento adequado, embora pareça simples depende de um entendimento
complexo dos possíveis efeitos fisiológicos e biomecânicos que o posicionamento no
leito pode propiciar em um doente, e deve ser utilizado com bastante critério. Dele
depende a complacência do sistema respiratório, volume corrente e saturação arterial de
oxigênio dentre outras variáveis do sistema respiratório. Importante lembrar também
que cuidados com o posicionamento no leito interferem diretamente sobre a quantidade
de conteúdo oral que pode ser micro aspirado durante a ventilação invasiva. Embora
utilizado rotineiramente como estratégia para melhorar a oxigenação, prevenir ou
reverter as complicações associadas a imobilização, ainda é pouco lembrado quando se
pensa em ventilação mecânica e como é benéfica durante procedimentos de otimização
dos parâmetros ventilatórios e evolução do desmame. Deve-se lembrar também do bom
posicionamento, a cada mudança de decúbito. Importante no que diz respeito a
mobilização do pulmão, alterando a relação ventilação perfusão, além de auxiliar na
mobilização de secreções, porém sub utilizado apenas como técnica de prevenção de
lesões dermatológicas. CASTRO, et.al (2008)
WEST, J.B, (2002) descreve a lei de Fick, na qual a taxa de transferência do gás é
diretamente proporcional à área de troca gasosa, ao coeficiente de difusão do gás, e a
diferença de pressão alvéolo capilar do gás, além disso, a transferência do gás através da
membrana é inversamente proporcional à espessura da barreira alvéolo capilar. Sendo
assim, quanto menor a área dependente ou seja, a pressão do dorso contra o leito,
melhor será a troca gasosa acelerando o processo de desmame e minimizando as
chances de reintubação.
DRAKULOVIC, M. B; et al (1999). Mostraram em estudo que a ocorrência de
pneumonia associada à ventilação (PAV) foi menor no grupo do decúbito elevado
quando comparado ao grupo em supino. Este grau de inclinação tende a minimizar a
micro aspiração e como conseqüência a pneumonia.
Estudos realizados por PORTO, et .al.,(2007) coletaram dados como volume corrente,
pico de pressão inspiratória, fluxo inspiratório, volume minuto, freqüência respiratória,
pressão de platô inspiratório e saturação de oxigênio. A coleta foi realizada em três
posições sob mesmos parâmetros ventilatórios: decúbito lateral, posição sentada e
decúbito dorsal. Como resultado médio e significativo obtiveram:
a)Complacência do sistema respiratório em decúbito lateral 37,07 ml/cmH2O, em
decúbito dorsal 39,2 ml/cmH2O e em posição sentada 43,4 ml/cmH2O.
b)Volume corrente exalado em decúbito lateral 670 ml, em decúbito dorsal 690 ml e em
posição sentada 405 ml.
c)Fração inspirada de oxigênio (mínima para manter a SpO2 maior ou igual a 93%). Em
decúbito lateral foi de 0,6 enquanto para decúbito dorsal e posição sentada foi de 0,5.
Verificou-se também que o volume minuto foi menor no decúbito lateral quando
comparado com o decúbito dorsal e posição sentada.
VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA (VMNI) APLICADA APÓS
EXTUBAÇÃO TRAQUEAL
Apesar de largamente utilizada como tratamento auxiliar em pacientes portadores de
doença pulmonar obstrutiva crônica, edema agudo de pulmão, doença torácica restritiva
e doença neuromuscular ou apnéia do sono, a VMNI teve início como auxílio no
procedimento de desmame em casos de extubação acidental e IRpA após a extubação,
como tentativa de evitar uma provável reintubação. Hoje recomendada pela Conferência
Internacional de Consenso em Medicina Intensiva, sua utilização vem se ampliando
dentro de uma UTI e seu futuro parece promissor. Seu benefício após a extubação é
descrita por vários autores e incluem: Recrutamento alveolar, preservar o livre transito
aéreo principalmente em pacientes portadores de DPOC. Aumento do volume corrente,
diminuição da freqüência respiratória o que mantém a musculatura parcialmente em
repouso, diminuindo o trabalho respiratório e evitando fadiga muscular. BARBOSA
et.al (2006).
GUST, R; et al.(1996) Observaram que o CPAP e o BIPAP, por um período mínimo de
30 minutos após extubação endotraqueal, previne o aumento de líquido extravascular.
Após a adoção do conceito fast track nas cirurgias cardíacas, com enfoque
multiprofissional, a VMNI entra como um apoio seguro, visto que ocorrem
complicações respiratórias provenientes da CEC (Circulação extra corpórea),
diminuição da habilidade de tossir e respirar profundamente, redução do suplemento
sanguíneo para os músculos intercostais e nervo frênico, com maior incidência em casos
de pleurotomia, para retirada de artéria torácica interna podem resultar em atelectasia.
Seu objetivo é manter o paciente o menor tempo possível dentro de uma UTI com
extubação prevista para aproximadamente quatro horas e alta hospitalar precoce.
HILBERT, G; et al. (1998), realizaram estudo com 60 pacientes com DPOC extubados
que apresentaram IRpA hipercápnica, destes 50% receberam VMNI e 50% tratamento
convencional com oxigenoterapia e concluíram que a VMNI reduziu significativamente
a necessidade de reintubação.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
É possível através deste artigo cientifico de revisão, perceber a grande importância de
cuidados e técnicas realizados pelo fisioterapeuta dentro de uma unidade de terapia
intensiva. Condutas realizadas de forma sistemática, como manutenção da pressão de
balonete, higiene pulmonar, bom posicionamento no leito e ventilação não invasiva pós
extubação endotraqueal, podem prevenir lesões traqueais, melhorar a relação ventilação
perfusão, diminuir o trabalho respiratório e recuperação de áreas colapsadas, de forma à
prevenir pneumonia associada a ventilação mecânica, diminuir o tempo total em prótese
ventilatória e minimizar as chances de reintubação traqueal.
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