Desmame da ventilação mecânica com diferentes níveis de PEEP

Universidade do Estado do Pará
Centro de Ciências Biológicas e da Saúde
Programa de Residência Multiprofissional
Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência
Urgência e Emergência no Trauma
Patricia Gazel Picanço
Desmame da ventilação mecânica com diferentes níveis de
PEEP em vítimas de traumatismo crânio-encefálico
Ananindeua – PA
2016
Patricia Gazel Picanço
Desmame da ventilação mecânica com diferentes níveis de PEEP em
vítimas de traumatismo crânio-encefálico
Trabalho
de
Conclusão
de
Residência
Multiprofissional apresentado como requisito para a
obtenção do grau de Fisioterapeuta Especialista pela
Universidade do Estado do Pará.
Área de concentração: Urgência e Emergência no
Trauma
Orientador: MSc. Leonardo Ramos Nicolau da Costa
Co-Orientadores: Esp. Fabiano José da Silva
Boulhosa e Esp. Rafaela Cordeiro de Macêdo
Ananindeua – PA
2016
Dados Internacionais de Catalogação-na-Publicação (CIP)
Biblioteca da UEPA/CCBS, Belém - PA
P585d
Picanço, Patrícia Gazel
Desmame da ventilação mecânica com diferentes níveis de PEEP em vítimas de
traumatismo crânio-encefálico/ Patrícia Gazel Picanço; Orientador Leonardo Ramos
Nicolau da Costa, Co-Orientadores Fabiano José da Silva Boulhosa, Rafaela
Cordeiro de Macêdo _ 2016.
64 f.
Trabalho de Conclusão de Curso (Residência Multiprofissional em Urgência e
Emergência no Trauma) – Universidade do Estado do Pará, 2016.
1. Traumatismos encefálicos 2. Desmame do respirador 3. Cuidados intensivos
I. Costa, Leonardo Ramos Nicolau da, orient. II. Boulhosa, Fabiano José da Silva,
co-orient. III. Macêdo, Rafaela Cordeiro de, co-orient. VI. Título
CDD: 21. ed. 617.1
_____________________________________________________________________________
Patricia Gazel Picanço
Desmame da ventilação mecânica com diferentes níveis de PEEP em
vítimas de traumatismo crânio-encefálico
Trabalho
de
Conclusão
de
Residência
Multiprofissional apresentado como requisito para a
obtenção do grau de Fisioterapeuta Especialista pela
Universidade do Estado do Pará.
Área de concentração: Urgência e Emergência no
Trauma
Orientador: MSc. Leonardo Ramos Nicolau da Costa
Co-Orientadores: Esp. Fabiano José da Silva
Boulhosa e Esp. Rafaela Cordeiro de Macêdo
Data de aprovação:
Banca examinadora
___________________________________ - Orientador
Profº MScº Leonardo Ramos Nicolau da Costa
Fisioterapeuta Mestre em Clínica Médica – Universidade Estadual de Campinas
___________________________________
Profª MSc. Rodrigo Santiago Barbosa Rocha
Fisioterapeuta Mestre em Fisioterapia – Universidade Metodista de Piracicaba
___________________________________
Profº MSc Tarcísio Augusto Gonçalves Nery
Fisioterapeuta Mestre em Fisioterapia - Universidade Metodista de Piracicaba
__________________________________
Profª Esp. José Aluízio Eugênio de Souza Junior
Fisioterapeuta Especialista em Fisioterapia Cardiorrespiratória - Instituto do Coração do
Hospital das Clínicas da FMUSP.
Ananindeua
2016
A todos os que estiveram ao meu lado
nos momentos felizes e adversos e à
todos com os quais tive a oportunidade
de aprender algo nesses 2 anos. Em
especial, à minha família pelo carinho e
apoio incondicionais.
AGRADECIMENTOS
Primeiramente, a Deus, pelo cuidado, pelo amparo e pelas bênçãos que nunca
faltaram à mim e minha família.
À minha família, pelo apoio e suporte necessários para que eu concluísse mais
esta etapa. Vocês são responsáveis por esta vitória.
Ao meu orientador e coordenador, Leonardo, pelo incentivo e orientações neste
trabalho, além do empenho e dedicação em tornar este programa de residência melhor
a cada dia.
Aos meus co-orientadores Rafaela e Fabiano, pela paciência, orientações e por
serem os melhores “espelhos” que eu poderia ter encontrado na Fisioterapia.
À toda a equipe multiprofissional e ao Hospital Metropolitano, por ter me
acolhido tão bem nestes últimos dois anos e pelas experiências aqui vivenciadas.
Aos meus preceptores pelo aprendizado que proporcionaram a nós,
fisioterapeutas residentes, dedicando tempo e paciência para investir em nossa
formação.
À toda a equipe e chefia da Reabilitação, pela colaboração com a pesquisa,
além da receptividade e compartilhamento de conhecimentos e experiências neste
período.
Aos pacientes e acompanhantes com quem tanto aprendi a ser uma profissional
e, principalmente, um ser humano melhor.
Às minhas R2, pela receptividade e acolhimento neste programa. Em especial, à
Juliana, pela amizade e fundamental contribuição na fase final de elaboração desta
monografia.
Às minhas R1s, por terem ajudado a tornar este último ano um tempo de alegria
e amizade.
Aos meus amigos Paola, Anne e Bruno, obrigada pelo apoio e momentos
compartilhados. Vencemos esta etapa juntos e a amizade de vocês é um dos maiores
presentes que levo desta residência.
A todos que contribuíram direta e indiretamente para minha formação neste
programa, ao qual sou extrema e serei eternamente grata.
Dá a todo homem teu ouvido, mas a poucos
tua voz. Toma a censura de cada homem,
mas reserva teu julgamento.
William Shakespeare
RESUMO
PICANÇO, Patricia Gazel. Desmame da ventilação mecânica com diferentes níveis
de PEEP em vítimas de traumatismo crânio-encefálico. 64 f. Trabalho de Conclusão
de Residência (Especialização em urgência e emergência no trauma) – Universidade do
Estado do Pará, Belém – PA, 2016.
Introdução: O TCE constitui um dos grandes problemas de saúde pública mundial,
apresentando elevada e ascendente incidência no mundo de hoje e representando
importante causa de morbimortalidade entre adolescentes e adultos jovens. Na fase
aguda do trauma, a oxigenação encefálica e ventilação eficaz são prioridades em
neuroemergência ou qualquer outro tipo de lesão traumática grave, com objetivo de se
diminuir o sofrimento encefálico e suas complicações secundárias. Com a evolução do
quadro e a melhora clínica deste paciente, inicia-se então a interrupção da ventilação
mecânica, um processo denominado de desmame, que deve ser realizado de forma
individualizada, sendo considerado de grande complexidade tanto para a equipe
interdisciplinar, quanto para o paciente. Objetivo: Comparar o desmame e interrupção
da ventilação mecânica em pacientes vítimas de TCE com 3 níveis diferentes de PEEP:
5 cmH2O, 8 cmH2O, 10 cmH2O. Métodos: Trata-se de um estudo prospectivo,
experimental, longitudinal e estatístico, em um único centro, local, financiado pela
própria pesquisadora, que estudou o desmame e a interrupção da ventilação mecânica
com 3 diferentes níveis de PEEP em vítimas de TCE internadas na UTI de um hospital
de referência em trauma na região metropolitana de Belém – PA. Resultados: Foram
inclusos 33 pacientes, sendo que 81,82% da amostra pertenciam ao sexo masculino,
com idade média de 30,93 anos e predominância de pacientes na faixa etária entre 18-28
anos (48,48%); o principal mecanismo de trauma apresentado foi o acidente de trânsito,
seguidos pelos ferimentos por arma de fogo. Os tempos médios de internação,
ventilação mecânica e realização da traqueostomia foram, respectivamente, 21,72, 18,6
e 11,27 dias. Em todos os grupos, houve maioria de tratamento cirúrgico, avaliação pré
desmame sem sinais de desconforto respiratória e relação PaO2/FiO2 superior a 300. As
médias das variáveis gasométricas estavam dentro da normalidade em todos os grupos,
o índice de insucesso do desmame variou de 25-27,27% nos 3 grupos e não houve
correlação entre o insucesso e balanço hídrico ou níveis séricos de eletrólitos. Em
análise intergrupos, não houve diferença estatisticamente significante (p < 0,05) entre os
tempos de internação e ventilação mecânica, entre as variáveis gasométricas e entre os
índices de insucesso de desmame. Conclusão: a população estudada apresenta como
principais características: pertencente ao gênero masculino, na faixa etária entre 18-28
anos, vítimas de acidentes de trânsito e permaneceram em média, 18, 6 dias sob
ventilação mecânica e 21,72 dias internados nas UTIs do HMUE. Não houve diferença
estatisticamente significante entre os índices de insucesso de desmame nos diferentes
grupos, o que permite inferir que os pacientes podem ser desmamados do ventilador
mecânico com PEEPs de até 10 cmH2O em segurança, sem que isso traga alterações em
relação ao desmame com PEEPs mais baixas.
Palavras-chaves: Traumatismos encefálicos; Desmame do Respirador; Cuidados
Intensivos
ABSTRACT
PICANÇO, Patricia Gazel. Weaning from mechanical ventilation with different
levels of PEEP in traumatic brain injury. 64 p. Monograph (Specialization in urgent
and emergency in trauma) - University of the State of Para, Belem - PA, Brazil, 2016.
Universidade do Estado do Pará, Belém – PA, 2016.
Introduction: Traumatic brain injury is a major problem of global public health, with
high and rising incidence in the world, representing an important cause of morbidity and
mortality among adolescents and young adults. In the acute phase of trauma, brain
oxygenation and effective ventilation are priorities in neuroemergency or any other type
of severe traumatic injury, in order to reduce the brain suffering and its secondary
complications. With the evolution of the framework and the clinical improvement of the
patient, then starts the interruption of mechanical ventilation, a so-called weaning
process, which must be performed individually, and is considered of great complexity
for both the interdisciplinary team and for the patient. Objective: To compare the
weaning from mechanical ventilation in TBI patients with 3 different levels of PEEP: 5
cm H2O, 8 cmH2O, 10 cmH2O. Methods: This was a prospective, experimental,
longitudinal and statistician study, in a single center site, funded by the researcher, who
studied the weaning from mechanical ventilation with 3 different levels of PEEP in TBI
admitted to the ICU of a referral hospital for trauma in the metropolitan area of Belém PA. Results: 33 patients were included, 81.82% of the sample were male, mean age of
30.93 years and predominance of patients aged between 18-28 years (48.48%); the main
mechanism of trauma was traffic accidents followed by injuries by firearms. The
average time of hospitalization, mechanical ventilation and tracheostomy were
respectively 21.72, 18.6 and 11.27 days. In all groups, there was majority of surgical
treatment, evaluation pre weaning without respiratory signs of discomfort and PaO2 /
FiO2 greater than 300. The mean blood gas parameters were within normal limits in all
groups, the weaning failure rate varied from 25 to 27.27% in the 3 groups and there was
no correlation between failure and fluid balance and serum electrolytes. In intergroup
analysis, there was no statistically significant difference (p >0.05) between the times of
hospitalization and mechanical ventilation, gas exchange between variables and
between weaning failure rates. Conclusion: The study population presents as main
characteristics: males, aged between 18-28 years, victims of traffic accidents and
remained on average 18,6 days on mechanical ventilation and 21.72 days hospitalized in
ICUs of HMUE. There was no statistically significant difference between weaning
failure rates in different groups, which allows us to infer that patients can be weaned
from mechanical ventilation with PEEP up to 10 cmH2O safely without it brings
changes from weaning with PEEPs in lower levels.
Key-words: Brain Injuries, Ventilator Weaning, Intensive Care
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 -
Hematoma Extradural em TC de Crânio
18
Figura 2 -
Hematoma Subdural em TC de Crânio
19
Figura 3-
Lesões intraparenquimatosas com focos hemorrágicos e edema
19
em TC de Crânio
Quadro 1 -
Fatores a serem considerados antes do desmame
31
Quadro 2 -
Valores utilizados como referência para os exames laboratoriais
32
Gráfico 1 -
Distribuição dos pacientes por grupos
34
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 -
Distribuição dos pacientes submetidos ao protocolo de desmame da
pesquisa por sexo e faixa etária
Tabela 2 -
Distribuição dos pacientes submetidos ao protocolo de desmame da
pesquisa de acordo com seu mecanismo de trauma
Tabela 3 -
Média e desvio-padrão das variáveis: idade, dias de ventilação
mecânica e dias de internação, estratificado de acordo com os
grupos: PEEP-5, PEEP-8 E PEEP-10
Tabela 4 -
Análise intergrupo do tempo de ventilação mecânica, tempo de
internação e tempo de desmame
Tabela 5 -
Tipo de tratamento, Glasgow, Frequência Cardíaca e Pressão
Arterial no início do desmame, estratificado de acordo com os
grupos: PEEP-5, PEEP-8 E PEEP-10.
Tabela 6 -
Avaliação respiratória dos pacientes submetidos ao protocolo de
desmame, estratificado de acordo com os grupos: PEEP-5, PEEP-8
E PEEP-10
Tabela 7 -
Média das variáveis gasométricas, estratificado de acordo com os
grupos: PEEP-5, PEEP-8 E PEEP-10 nos 3 momentos pesquisados.
38
Tabela 8 -
Análise das variáveis gasométricas intergrupo
38
Tabela 9 -
Análise intergrupo dos níveis de hemoglobina, hematócrito e
leucometria, estratificado de acordo com os grupos: PEEP-5, PEEP8 E PEEP-10, nos 3 momentos avaliados.
34
35
35
35
36
37
39
Tabela 10 -
Índice de insucesso de desmame estratificado de acordo com os
grupos: PEEP-5, PEEP-8 E PEEP-10
39
Tabela 11 -
Análise intergrupo dos índices de insucesso de desmame
39
Tabela 12 -
Correlação entre as variáveis Sódio, Potássio e Balanço Hídrico x
Insucesso do Desmame
40
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS
BPM
Batimentos Por Minuto
CPAP
Pressão Positiva Contínua em Vias Aéreas
ECG
Escala de Coma de Glasgow
FC
Frequência Cardíaca
FiO2
Fração Inspirada de Oxigênio
FR
Frequência Respiratória
HED
Hematoma Extradural
HIC
Hipertensão Intracraniana
HSD
Hematoma Subdural
HMUE
Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência
IRPM
Incursões Respiratórias por Minuto
LAD
Lesão Axonal Difusa
PA
Pressão Arterial
PaCO2
Pressão Parcial de Gás Carbônico
PaO2
Pressão Arterial Parcial de Oxigênio
PEEP
Pressão Positiva ao Final da Expiração
pH
Potencial Hidrogeniônico
PIC
Pressão Intracraniana
PPC
Pressão de Perfusão Cerebral
PSV
Ventilação por Pressão de Suporte
SaO2
Saturação Arterial da Oxihemoglobina
TC
Tomografia Computadorizada
TCE
Traumatismo Crânio-Encefálico
TCLE
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TRE
Teste de Respiração Espontânea
UTI
Unidade de Terapia Intensiva
VM
Ventilação Mecânica
SUMÁRIO
1.
INTRODUÇÃO
14
2.
REFERENCIAL TEÓRICO
16
2.1.
TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO
16
2.1.1. Conceitos e classificações
16
2.1.2. Tipos de lesão
17
2.1.3. Epidemiologia
20
2.1.4. Patologia e Fisiopatologia do TCE
21
2.2.
22
VENTILAÇÃO MECÂNICA NO PACIENTE NEUROCRÍTICO
2.2.1. Particularidades da ventilação mecânica no paciente neurocrítico
22
2.2.2. Pressão expiratória positiva final no paciente neurocrítico
24
2.3.
25
DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA
2.3.1. Desmame e traqueostomia
26
3.
OBJETIVOS
28
3.1.
OBJETIVO GERAL
28
3.2.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
28
4.
METODOLOGIA
29
4.1.
NORMATIVAS ÉTICAS
29
4.2.
CARACTERIZAÇÃO DO ESTUDO
29
4.3.
LOCAL DA PESQUISA
29
4.4.
POPULAÇÃO ALVO
30
4.5.
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
30
4.6.
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
30
4.7.
PROCEDIMENTOS DE COLETA DE DADOS
30
4.8.
ANÁLISE ESTATÍSTICA
33
4.9.
MEIOS DE DIVULGAÇÃO
33
5.
RESULTADOS
34
6.
DISCUSSÃO
41
6.1.
GÊNERO, IDADE E MECANISMO DO TRAUMA
41
6.2.
TEMPO DE INTERNAÇÃO, TEMPO DE VENTILAÇÃO
MECÂNICA E TEMPO DE REALIZAÇÃO DA
TRAQUEOSTOMIA
42
6.3.
TIPO DE TRATAMENTO, ESCALA DE COMA GLASGOW E
SINAIS VITAIS
43
6.4.
AVALIAÇÃO RESPIRATÓRIA
44
6.5.
ANÁLISE INTERGRUPO DOS EXAMES LABORATORIAIS
46
6.6.
SUCESSO/INSUCESSO DO DESMAME
47
6.7.
ANÁLISE DAS VARIÁVEIS SÓDIO, POTÁSSIO E BALANÇO
48
HÍDRICO
7.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
50
REFERÊNCIAS
52
APÊNDICES
57
APÊNDICE A - FICHA DE AVALIAÇÃO
58
ANEXOS
60
ANEXO A – ACEITE DA INSTITUIÇÃO
61
ANEXO B – PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
62
16
1. INTRODUÇÃO
O Traumatismo Crânio-Encefálico (TCE) é conceituado como uma lesão que
compromete a região extra ou intracraniana, que pode produzir um estado diminuído ou
alterado de consciência, resultando em comprometimento das habilidades cognitivas ou
do funcionamento físico. As sequelas podem ser temporárias ou permanentes e provocar
comprometimento funcional parcial ou total (MORGADO; ROSSI, 2011; LIMA et al.,
2012).
O TCE constitui um dos grandes problemas de saúde pública mundial,
apresentando elevada e ascendente incidência no mundo de hoje e representando
importante causa de morbimortalidade entre adolescentes e adultos jovens. Ele contribui
diretamente para os óbitos decorrentes de causas externas, as principais representadas
por acidentes automobilísticos, quedas, agressões e atropelamentos (MORGADO;
ROSSI, 2011).
Em geral, pacientes vítimas de TCE perdem a capacidade de proteção de vias
aéreas devido ao rebaixamento do nível de consciência e os reflexos de proteção dessas
vias estão prejudicados, predispondo às broncoaspirações de orofaringe e vômitos, que
causam pneumonia aspirativa. Nessa situação, a intubação endotraqueal deve ser
realizada imediatamente, pois somente por meio desta é possível promover a proteção
das vias aéreas; quando associada ao suporte ventilatório artificial, possibilita também a
utilização de sedação, anestesia e bloqueadores neuromusculares, frequentemente
necessários em vítimas de TCE, especialmente nos casos de edema cerebral
(BOULHOSA, 2009).
Apesar da importância e impacto para a saúde pública, poucos estudos
envolvendo pacientes com TCE são produzidos, inclusive em países desenvolvidos,
devido a dificuldades metodológicas. Alguns autores problematizam que muitos desses
pacientes são examinados com urgência, sem serem hospitalizados e uma proporção
importante destes evoluem com complicações neurológicas/psíquicas e insuficiência
respiratória, requerendo intubação traqueal e suporte ventilatório artificial por tempo
prolongado, frequentemente evoluindo para a realização de traqueostomias para se
evitar/minimizar os efeitos deletérios da intubação prolongada (CORREA, 2012).
Com a evolução do quadro e a melhora clínica deste paciente, inicia-se então o
processo de retirada da ventilação mecânica, um processo denominado de desmame, que
17
deve ser realizado de forma individualizada, sendo considerado de grande complexidade tanto
para a equipe interdisciplinar, quanto para o paciente (LIMA et al., 2012).
A respeito do desmame, vários estudos vêm sendo realizados em pacientes sob
cuidados intensivos de maneira geral, no entanto, poucos são direcionados a pacientes
neurocríticos. Alguns estudos que incluem pacientes neurológicos evidenciaram que os
tradicionais parâmetros preditivos de sucesso no desmame da ventilação mecânica e
extubação não podem ser aplicados nos mesmos, uma vez que, devido à alterações de
nível de consciência, estes possuem maior necessidade de proteção de vias aéreas e de
higiene brônquica, o que prejudica a capacidade do paciente ventilar sozinho
(CORREA, 2012; GENEHR, 2007).
Com o crescimento do número de Unidades de Terapia Intensiva (UTI)
especializadas em assistir pacientes neurológicos clínicos e neurocirúrgicos, vem se
tornando cada vez mais importante estudar essa população de forma a entender como a
lesão neurológica afeta o manejo da ventilação artificial. Essa questão também se torna
importante na medida em que, mesmo nas UTIs clínicas e cirúrgicas não específicas
para pacientes neurológicos, uma porcentagem de até 20% dos pacientes internados é
intubada por razões envolvendo distúrbios neurológicos (KARANJIA et al., 2011).
Diversas evidências nacionais e internacionais limitam o desmame a PEEPs de 5
cmH2O, desta forma atrasando o processo de respiração espontânea e podendo levar a
complicações acarretadas pelo aumento do tempo de ventilação mecânica. Diante disto,
este estudo tem o intuito de avaliar se há diferença em relação aos diferentes níveis de
PEEP no desmame da ventilação mecânica de pacientes com traumatismo crânioencefálico admitidos na Unidade de Terapia Intensiva (BOULHOSA, 2009).
18
2. REFERENCIAL TEÓRICO
2.1. TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO
2.1.1. Conceito e classificações
O Traumatismo crânio-encefálico (TCE) pode ser conceituado como qualquer
lesão que acomete a região extra ou intracraniana, podendo levar o paciente a
incapacidades temporárias e/ou permanentes e óbito. Ocorrem por lesão direta ao
parênquima encefálico ou forças de impacto e inércia sobre o crânio e o encéfalo,
gerando deformação, aceleração ou desaceleração, consequentemente comprimindo e
destruindo estruturas vasculares e neuronais. Em sua maioria são causados por acidentes
automobilísticos, atropelamentos, acidentes ciclísticos (ou demais veículos não
motorizados), mergulhos em águas rasas, agressões físicas, quedas e projéteis de armas
de fogo (LIMA et al., 2012; VIÉGAS, 2013).
De acordo com Escala de Coma Glasgow (ECG), o TCE pode ser classificado
em leve – pontuação de 13-15 na ECG, moderado – pontuação de 9-12 na ECG - e
grave, com pontuação de 3 a 8 na ECG. A escala foi inicialmente descrita em 1974 por
Teasdale e Jennett, e representa o parâmetro atualmente mais utilizado para avaliação
do nível de consciência, pois apresenta, entre as suas principais vantagens, um conjunto
de exames físicos bastante simples de serem realizados; no entanto, deve ser utilizada
com cautela em pacientes com hipóxia, hipotensão arterial ou após uso de sedativos e
bloqueadores neuromusculares, álcool e outros fármacos (MORGADO; ROSSI, 2011).
Outra classificação proposta é relativa ao mecanismo de trauma e divide os
TCEs em fechados (contusos), resultantes do impacto do corpo contra uma superfície ou
de um processo de desaceleração intenso e rápido – neste tipo de trauma não ocorre
contato do parênquima cerebral com o meio externo; já os traumas penetrantes são
normalmente causados por armas de fogo ou armas brancas, onde ocorre contato da
superfície interna com o meio externo (CARVALHO, 2007).
Os mecanismos de trauma mais comuns são acidentes com veículos
motorizados, acidentes domiciliares e de trabalho, violência, quedas, esportes,
atividades de lazer e eletricidade. As recomendações para prevenção primária do TCE
incluem utilização do cinto de segurança, não dirigir alcoolizado, adequação do
ambiente domiciliar para evitar quedas e o uso de capacetes; o melhor tratamento contra
19
o TCE sempre será a profilaxia e a educação da comunidade é o requisito primordial
para evita-lo. (KOPCZYNSKI, 2012)
2.1.2. Tipos de lesão
Em termos gerais, as lesões primárias da cabeça podem ser divididas em dois
grandes grupos: fraturas de crânio, que podem ocorrer com ou sem lesões cerebrais
associadas e que, por si só, não causam importantes comprometimentos cerebrais e
lesões dos vasos sanguíneos e envoltórios cerebrais, que podem causar disfunções
neurológicas (KOPCZYNSKI, 2012).
Essas últimas podem ser classificadas em difusas ou focais e esses dois
mecanismos costumam estar associados, embora geralmente ocorra predominância de
um deles. As lesões difusas são caracterizadas pela dispersão dos tecidos submetidos ao
dano e ocorrem em aproximadamente 40% das pessoas hospitalizadas por TCE. Dentre
estas, as principais são a concussão, a lesão axonal difusa (LAD) e o brain swelling,
conhecido como edema ou tumefação cerebral. O termo concussão cerebral é
atualmente utilizado para denominar a perda temporária de consciência associada ao
TCE – cujos mecanismos ainda não estão completamente elucidados, embora existam
evidências de que a distorção mecânica das membranas celulares possa ativar os canais
iônicos, gerando uma disfunção cerebral transitória (ANDRADE et al., 2009).
A LAD é descrita como um processo difuso onde ocorre ruptura de axônios em
feixes de substância branca em todo o encéfalo e tronco cerebral. Os axônios são
danificados como consequência à aplicação de forças rotacionais aplicadas ao cérebro,
sendo mais frequentemente vista em impactos de alta velocidade, tais como acidentes
automobilísticos. A LAD não é um processo estático, pois embora uma pequena
proporção de axônios possa ser danificada no momento do trauma, experimentos com
animais sugerem que isso não ocorre com a maior parte dos axônios danificados, que
degeneram ao longo de um período de tempo após a lesão primária ocorrer. A clínica
das LADs varia de curtos períodos de perda de consciência associados à lesões difusas
consideradas leves até lesões difusas extensas associadas ao coma irreversível e morte
(SMITH, 2005).
O edema cerebral é caracterizado pelo acúmulo de água e outros componentes
dentro das células cerebrais e entre elas; pode ocorrer de forma local em resposta a
contusões ou ser difuso, envolvendo um ou ambos os hemisférios. No edema cerebral
20
difuso, a isquemia é a patologia subjacente mais comum, embora o edema esteja
também associado às LADs (SMITH, 2005).
O trauma pode provocar sangramentos nos espaços extradural, subdural e
intraparenquimatoso e os hematomas podem atuar como lesões de massa e produzir
efeitos secundários. O hematoma extradural (HED) é uma coleção de sangue formada
entre o crânio e a dura-máter, cerca de 80% estão associados à fraturas no crânio e a
maioria envolve a artéria meníngea média com fraturas do osso temporal. Normalmente
progridem rapidamente, razão pela qual o paciente deve ser operado imediatamente, do
contrário pode ocorrer hipertensão intracraniana e morte e, frequentemente, verifica-se
na vítima um intervalo lúcido, no qual ocorre preservação da consciência, desde o
momento do impacto até a manifestação clínica do hematoma (SMITH, 2005;
KOPCZYNSKI, 2012).
Figura 1: Hematoma Extradural em TC de Crânio
Fonte: KOPCZYNKSI (2012)
O hematoma subdural (HSD) é uma coleção sanguínea localizada entre as
meninges dura-máter e aracnóide e tende a ser mais extenso que o HED, uma vez que o
sangue pode se espalhar mais livremente no espaço subdural e possui mecanismos
semelhantes aos das lesões difusas, o que faz com que os pacientes com HSD
frequentemente também apresentem lesões difusas; a vítima de HSD não tem intervalo
lúcido, perdendo todo o contato com o ambiente após o impacto, que provoca lesão
primária extensa do sistema nervoso central e produz perda de consciência e sequelas
neurológicas. Quando tratados no momento ideal, o prognóstico do HED é melhor que o
21
do HSD, uma vez que o primeiro é uma lesão mais focal e de menor extensão
(KOPCZYNSKI, 2012; SARMENTO, 2009).
Figura 2: Hematoma subdural em TC de Crânio
Fonte: KOPCZYNKSI (2012)
Já os hematomas intraparenquimatosos constituem coleções de sangue alojadas
dentro do parêquima cerebral – podem ser superficiais, normalmente associados às
contusões ou mais profundos, normalmente nos gânglios basais. (SMITH, 2005)
Figura 3: Lesões intraparenquimatosas com focos hemorrágicos e edema em TC de Crânio
Fonte: KOPCZYNKSI (2012)
No diagnóstico por imagem, o exemplo clássico de um acometimento extradural
mostra uma imagem com lente biconvexa hiperatenuante na fase aguda. Com o passar
dos dias, a imagem vai se tornando hipoatenuante, pela degradação da hemoglobina. No
caso dos hematomas subdurais, a imagem clássica é o aparecimento de um hematoma
22
em formato de lua crescente; as hemorragias subaracnóides e intraventriculares
frequentemente ocorrem nas cisternas em torno do tronco encefálico e dos sulcos
corticais. Para detecção das LADs, o exame mais utilizado é a Ressonância Nuclear
Magnética, mais eficaz em detectar as rupturas axonais causadas pelas mudanças
bruscas de velocidade (KOPCZYNSKI, 2012).
As contusões são áreas hemorrágicas ao redor de pequenos vasos e tecido
cerebral necrótico e, usualmente, a hemorragia que se inicia na superfície dos giros,
onde ocorre o maior atrito entre o cérebro e as estruturas rígidas do crânio. Podem
decorrer de agressões diretas ao parênquima (como em fraturas com afundamento
craniano) ou pelo movimento do encéfalo dentro da caixa craniana, que pode levar ao
esmagamento do parênquima contra a base do crânio ou outras estruturas rígidas
(ANDRADE et al., 2009).
2.1.3. Epidemiologia
O TCE apresenta-se como um dos principais problemas de saúde pública
mundial, apresentando incidência elevada e ascendente, representando importante causa
de morbimortalidade entre a população economicamente ativa. Este tipo de trauma
contribui diretamente para os óbitos decorrentes de causas externas, sendo as principais
representadas por acidentes automobilísticos, quedas, agressões e atropelamentos
(MORGADO; ROSSI, 2011).
É apontado como líder em causas de morte e incapacidades entre as pessoas com
idade inferior à 45 anos. Mundialmente, cerca de 10 milhões de óbitos/hospitalizações
são diretamente atribuídas ao TCE; as lesões cerebrais e suas variações atingem
aproximadamente 200 a cada 100.000 pessoas por ano e são responsáveis por 14 a 30
mortes a cada 100.000 pessoas por ano nos Estados Unidos. Os homens são atingidos
em prevalência duas a três vezes maior do que as mulheres, e a faixa de idade mais
frequente é a dos 15 aos 24 anos. A gravidade do problema é importante pelas sequelas
comportamentais advindas até mesmo das lesões relativamente pequenas. A baixa idade
das vítimas torna ainda mais impactante as perdas pessoais e sociais relacionadas ao
trauma (LIMA et al., 2012; XIONG, 2013; GAUDÊNCIO; LEÃO, 2013).
Nos EUA, estima-se que cerca de 500 mil novos casos de TCE sejam registrados
a cada ano. Destes, cerca de 50 mil morrem antes de chegar ao hospital e mais de 15-20
mil evoluem a óbito após atendimento hospitalar. Dos 430 mil restantes, outros 50 mil
23
evoluirão com sequelas neurológicas de maior ou menor gravidade. Na Europa e
América do Norte, a mortalidade varia entre 8,4 a 23,6 por 100.000 habitantes
(ANDRADE et al., 2009).
No Brasil, na última década, observou-se que os traumas mecânicos deixaram
mais 1 milhão de pessoas incapacitadas, com destaque para os acidentes de trânsito.
Apesar do predomínio de adultos jovens como vítimas de TCE, ocorrem outros dois
picos de incidência relevantes relativos à faixa etária, localizados nos dois extremos:
crianças na primeira década de vida e idosos (VIÉGAS, 2013).
De acordo com relatório apresentado pelo Centers for Disease Control and
Prevention com dados referentes aos Estados Unidos, é estimado que as incapacidades
de longo prazo consequentes ao TCE atinjam de 3,32 a 5.3 milhões. Sobreviventes deste
tipo de lesão normalmente apresentam limitações nas atividades de vida diária,
atividades instrumentais, integração social e dependência financeira. Aproximadamente
43% das vítimas de TCE, desenvolvem algum tipo de incapacidade permanente após a
internação hospitalar e indivíduos com histórico deste tipo de trauma estão 66% mais
propensos a receberem benefícios da previdência social, além do TCE estar fortemente
associado à desordens neurológicas subsequentes como Doenças de Alzheimer e
Parkinson (MA; CHAN; CARRUTERS, 2014).
O mesmo relatório estima que os custos diretos relacionados ao TCE estejam em
torno de $9.2 bilhões de dólares por ano. Adicionados a isso, $51.2 bilhões de dólares
indiretamente relacionados à perda de produtividade e custos médicos variando entre
$48.3 a $76.5 bilhões de dólares (MA; CHAN; CARRUTERS, 2014).
2.1.4. Patologia e fisiopatologia do TCE
O TCE não é evento fisiopatológico isolado e sim um complexo processo de
doença que causa danos estruturais e déficits funcionais que ocorrem devido às lesões
primárias e secundárias. A lesão primária ao encéfalo ocorre no momento do impacto,
consequente à lesão direta ao parênquima encefálico, no caso dos traumas penetrantes,
ou da movimentação cerebral associada à energia cinética do acidente, no caso dos
traumatismos fechados (quando não há contato com o conteúdo intracraniano). No
entanto o consequente comprometimento da perfusão cerebral pode levar a uma lesão
isquêmica que extende a lesão primária, criando uma lesão cerebral secundária
(BULGER, 2010; XIONG, 2013).
24
Nas lesões causadas por forças de aceleração e desaceleração não é necessário o
impacto do crânio contra estruturas externas, pois como o encéfalo e a caixa craniana
possuem densidades diferentes, respondem de forma desigual quando submetidos às
mesmas forças inerciais, o que pode provocar a ruptura de vasos cerebrais, bem como o
impacto e laceração do tecido cerebral contra as estruturas rígidas do crânio. Soma-se a
esse mecanismo o fato da região central do encéfalo ser relativamente fixa pela presença
do tronco encefálico e as regiões periféricas do cérebro e cerebelo apresentarem maior
amplitude de movimento; essa diferença na amplitude dos movimentos gera o
estiramento dos axônios e vasos sanguíneos cerebrais, o que pode gerar desde disfunção
temporária até ruptura total dessas estruturas (ANDRADE et al., 2009).
A lesão secundária pode ocorrer dentro de minutos até meses após a lesão
primária e é resultado de uma cascata de eventos metabólicos, celulares e moleculares
que levam à morte celular cerebral, dano tecidual e atrofia. Vários eventos bioquímicos
já foram identificados como responsáveis pela lesão secundária, como: excitotoxicidade
do glutamato, perturbação da homeostase do cálcio celular, aumento da produção de
radicais livres e peroxidação lipídica, disfunção mitocondrial, inflamação, apoptose e
lesão axonal difusa (LAD). No local do acidente, alguns eventos celulares e insultos
sistêmicos como hipóxia respiratória, hipotensão arterial, hipoglicemia, hipercapnia, e
distúrbios hidroeletrolíticos são fatores importantes para lesão secundária e podem levar
à morte celular se não houver uma intervenção oportuna (XIONG, 2013; ANDRADE et
al., 2009).
Tanto a morte celular por apoptose aguda como tardia tem papel importante na
mediação de déficits funcionais após o TCE. No entanto, mesmo o TCE leve sem morte
celular significativa pode levar a déficits cognitivos, o que provavelmente está
associado à LAD induzida pelo TCE, como indicado por estudos em humanos, roedores
e suínos. Isto sugere que anormalidades axonais multifocais e mielínicas contribuem
também para alterações cognitivas pós-trauma (XIONG, 2013).
2.2. VENTILAÇÃO MECÂNICA NO PACIENTE NEUROCRÍTICO
2.2.1. Particularidades da ventilação mecânica no paciente neurocrítico
O rebaixamento do nível de consciência é o principal fator de risco para a
broncoaspiração e afecções pulmonares decorrentes deste evento. Nessas condições, a
25
intubação endotraqueal e ventilação mecânica se tornam necessárias, uma vez que na
fase aguda do trauma a capacidade de manter a permeabilidade das vias aéreas e troca
gasosa são deficientes; essa terapêutica também possibilita a sedação e curarização do
paciente, reduzindo assim os danos causados pela hipoxemia e hipercapnia. Nesta fase,
a oxigenação encefálica e ventilação eficaz são prioridades em neuroemergência ou
qualquer outro tipo de lesão traumática grave, com objetivo de se diminuir o sofrimento
encefálico e suas complicações secundárias (ABREU; ALMEIDA, 2009; PASINI et al.,
2007).
Nas últimas décadas, o tratamento do TCE avançou em muitos aspectos,
principalmente no que compreende o transporte de emergência e surgimento de centros
avançados de atendimento com serviços de medicina intensiva e neurocirurgia, o que
contribuiu para a diminuição da morbidade e mortalidade desses pacientes. Uma das
preocupações fundamentais no manejo deste tipo de trauma é o controle da Pressão
Intracraniana (PIC), uma medida de extrema relevância na prevenção das lesões
secundárias (BARROS, 2012).
A PIC consiste na pressão encontrada no interior da caixa craniana, utilizando
como referência a pressão atmosférica. Apresenta uma variação de 5-15 mmHg e
expressa a relação entre a caixa craniana e o volume interno, composto por encéfalo,
líquido cefalorraquidiano e sangue. Uma vez que o crânio é uma estrutura rígida, a
alteração de volume de um desses componentes pode provocar a Hipertensão
Intracraniana (HIC), caracterizada por valores de PIC acima de 20 mmHg. Sabe-se que
alterações na PIC provocam alterações na Pressão de Perfusão Cerebral (PPC), que é
mensurada pela diferença entre a Pressão Arterial Média e a PIC, de forma que
aumentos na PIC provocam redução na PPC, que é diretamente proporcional ao fluxo
sanguíneo cerebral (THIESEN al., 2005).
Os sinais e sintomas da HIC são determinados principalmente pela compressão e
distorção do encéfalo, podendo ser divididas em 4 fases: 1 – assintomática, na qual há
atuação de mecanismos compensatórios para controle da PIC; 2 – presença de sinais e
sintomas de HIC, tais como alterações de nível de consciência, cefaleia, náuseas,
vômito, convulsão, alterações de pressão arterial e bradicardia; 3 – rebaixamento do
nível de consciência, comprometimento do tônus vascular, seguido de falência do
mecanismo vasopressórico, diminuição de pressão arterial e frequência cardíaca,
acarretando alterações de ritmo respiratório e 4 – hipotensão arterial, irregularidades na
26
frequência cardíaca e ritmo respiratório, coma, parada cardiorrespiratória e óbito
(SARMENTO, 2009).
Uma PIC extremamente elevada pode levar à hemorragia encefálica e,
consequentemente, à morte. Desta forma, verificamos a importância do controle da PIC
por toda a equipe multiprofissional que assiste o paciente vítima de TCE, onde se inclui
também o manejo da ventilação mecânica (VM), que vai estar diretamente relacionado
ao controle das pressões parciais dos gases sanguíneos: aumentando a oferta de
oxigênio aos tecidos; evitando a hipoxemia; normoventilando o paciente, mantendo a
pressão parcial de gás carbônico (PaCO2) entre 35-40 mmHg – uma vez que a
hipercapnia levará a uma vasodilatação cerebral e a hipocapnia à uma vasoconstrição,
piorando a clínica do paciente – a hiperventilação aguda deverá ser utilizada apenas em
casos de herniação, como tratamento de resgate; pacientes com hipertensão craniana não
devem ser mantidos em modos ventilatórios espontâneos (SANDRI et al.., 2014; AMIB,
2013).
Esses pacientes podem necessitar de longos períodos de VM e desenvolver
complicações, como pneumonia associada à VM, lesão pulmonar induzida pelo
ventilador, disfunção diafragmática, barotrauma e volutrauma (LIMA et al., 2012; REIS
et al., 2013). Nesses casos, a traqueostomia é frequentemente indicada, pois facilita a
remoção de secreções pulmonares, diminui o desconforto respiratório com a via aérea
artificial e aumenta a mobilidade do paciente no leito. Esses benefícios possibilitam a
redução do tempo de ventilação artificial, da incidência de pneumonia e do tempo de
internação hospitalar (PASINI et al., 2007).
2.2.2. Pressão expiratória positiva final no paciente neurocrítico
Em pacientes ventilados mecanicamente, é possível utilizar uma pressão positiva
ao final da expiração, de forma a manter a pressão positiva nas vias áereas durante todo
o ciclo respiratório, visando o efeito primário de manter a abertura alveolar ao final da
expiração, evitando o colapso das unidades de troca gasosa e apresentando fundamental
aplicação na prevenção de atelectasias (SANTOS et al., 2010; CARVALHO; TOUFEN
JUNIOR; FRANCA, 2007).
Como mencionado anteriormente, pacientes com lesão cerebral apresentam
elevada probabilidade de acometimento pulmonar, muitas vezes cursando com redução
da pressão parcial de oxigênio (PaO2) arterial e retenção de gás carbônico. De forma
27
tardia, aproximadamente 20% dos pacientes com algum tipo de hemorragia
intracraniana desenvolvem infecção respiratória, edema pulmonar ou lesão pulmonar
aguda, se fazendo necessária uma estratégia ventilatória mais agressiva visando
reversão da hipoxemia, normalmente associadas à elevação da pressão positiva ao final
da expiração (PEEP) (LIMA et al., 2011).
O emprego de valores mais elevados de PEEP poderia ser necessário
mesmo
em
pacientes
com
valores
de
complacência
normal,
visando
a otimização da capacidade residual funcional após aspiração de vias aéreas, visto que
este procedimento pode levar à redução de volume corrente e complacência pulmonar
(LIMA et al., 2011).
De acordo com alguns estudos, a PEEP pode ser utilizada de maneira segura em
pacientes neurocríticos, com objetivo de otimizar a oxigenação alveolar e melhorar a
saturação arterial de oxihemoglobina (SaO2) nas injúrias pulmonares, permitindo assim
uma maior oxigenação cerebral e melhora da complacência pulmonar. Os autores
estudados demonstraram não haver repercussões em PPC com valores de PEEPs de até
12, 14 e 15 mmHg. Recomenda-se também manter a elevação da cabeceira do leito
entre 30° e 45°, visando a otimização do retorno venoso encefálico e redução da
influência da PEEP sobre a PIC (AMIB, 2013; ABREU; ALMEIDA, 2009; LIMA et
al., 2011; GEORGIADIS et al., 2001).
2.3. DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA
O desmame pode ser definido como o processo de transição entre a ventilação
mecânica e a respiração espontânea em pacientes que permanecem em ventilação
mecânica invasiva por período superior a 24 horas, sendo de extrema importância na
terapia intensiva, responsável por cerca de 42% do tempo de permanência em ventilação
mecânica. Deve ser direcionado por uma equipe multidisciplinar que inclua médicos,
fisioterapeutas,
enfermeiros,
nutricionistas
e,
algumas
vezes,
psicólogos
(GOLDWASSER, 2007; NEMER, 2007).
É importante diferenciar os termos desmame e interrupção da ventilação
mecânica, pois a descontinuidade da VM vai ocorrer apenas nos pacientes que passarem
com sucesso pelo processo de desmame, tolerando os testes de respiração espontânea. A
literatura apresenta diversas formas de se promover o desmame, normalmente
28
direcionadas para pacientes com prótese ventilatória do tipo tubo orotraqueal, visando a
extubação destes (GOLDWASSER, 2007).
O chamado Teste de Respiração Espontânea (TRE) é uma das técnicas mais
simples e eficazes de desmame e permite que o paciente ventile espontaneamente
através da prótese ventilatória, que estará conectada a uma peça em forma de T, com
uma fonte enriquecida de oxigênio ou recebendo pressão positiva contínua em vias
aéreas (CPAP) de 5 cmH2O, ou com ventilação com pressão de suporte (PSV) de até 7
cm H2O. (GOLDWASSER, 2007).
A descontinuidade da ventilação mecânica deve ser realizada logo que o
paciente consiga manter a via aérea protegida e ventilação espontânea adequada, porém,
em pacientes com falência respiratória aguda e condições clínicas graves, esse processo
pode apresentar dificuldades, especialmente em função de características relativas às
doenças de base, tornando o processo de desmame mais demorado (GENEHR, 2007).
Devido a algumas particularidades dos pacientes vítimas de TCE, é importante
salientar que: baixo nível de consciência não é contra-indicação absoluta de desmame,
uma vez que a proteção e desobstrução de vias aéreas pode ser mantida através de uma
prótese ventilatória: cânula de traqueostomia; o paciente deve ter adequada ventilação
espontânea; é necessária a monitoração de trocas gasosas e padrão respiratório; é
necessária a redução/retirada de drogas sedativas. O sucesso do desmame ocorre quando
o paciente consegue permanecer em ventilação espontânea durante pelo menos 48 horas
após a interrupção da ventilação artificial e considera-se fracasso ou falha do desmame,
se o retorno à ventilação artificial for necessário nesse período (GOLDWASSER, 2007;
BOULHOSA, 2009).
2.3.1. Desmame e traqueostomia
A literatura aponta que no caso de pacientes com características para prolongado
período sob ventilação mecânica, a traqueostomia é indicada, pois o desmame pode ser
facilitado pela realização da traqueostomia, definida como uma abertura na traquéia que
mantém comunicação com o exterior, geralmente por meio de uma cânula. A
traqueostomia previne lesões de via aérea, facilita o trabalho da enfermagem, promove
conforto ao paciente e possibilita a fala e alimentação por via oral; em pacientes com
previsão de permanecerem em VM por período superior à 15 dias, a traqueostomia é
29
indicada e deve ser realizada o mais rápido possível (MARSICO; MARSICO, 2010;
FERREIRA; CAVENAGHI, 2011; SARMENTO, 2009).
Muitos pacientes necessitam, de forma simultânea, da ventilação mecânica e da
via aérea artificial; porém, alguns necessitam somente de uma delas, já que podem ser
desmamados com segurança, mas não extubados; enquanto outros continuam
necessidade da ventilação mecânica, mas não da via aérea artificial. O processo de
desmame envolve, inicialmente, a habilidade de respirar sem o ventilador e,
posteriormente, a habilidade de respirar sem a via aérea artificial (DOS REIS et al.,
2013).
Em uma população específica de pacientes neurológicos, muitos deles suportam
o desmame da VM, porém não toleram a extubação, pois acabam evoluindo para
insuficiência ventilatória provocada por obstrução de vias aéreas superiores por sequelas
neurológicas como disfagia, quedas da língua e diminuição do tônus em vias aéreas
superiores (GENEHR, 2007).
Nesses casos a traqueostomia é uma alternativa, pois diminui a resistência e o
trabalho ventilatório, facilitando o desmame dos pacientes com alteração da mecânica
respiratória. Em pacientes com lesão neurológica grave, a realização precoce desse
procedimento pode trazer benefícios pois permite a redução do tempo de ventilação
mecânica e, consequentemente, de internação na Unidade de Terapia Intensiva
(FERREIRA; CAVENAGHI, 2011; BOULHOSA et al., 2015).
30
3. OBJETIVOS
3.1. OBJETIVO GERAL
Comparar o desmame da ventilação mecânica em pacientes vítimas de TCE com
3 níveis diferentes de PEEP: 5 cmH2O, 8 cmH2O, 10 cmH2O.
3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Verificar se existe diferença em relação ao valor da PEEP no insucesso do
desmame e interrupção da ventilação mecânica entre os 3 grupos propostos.

Observar alterações gasométricas entre os 3 grupos propostos nos 3
momentos de avaliação.

Comparar alterações nos seguintes itens através do hemograma: níveis de
hemoglobina, hematócrito e leucometria entre os 3 grupos propostos nos 3
momentos de avaliação.

Quantificar o tempo de ventilação mecânica, o tempo de permanência na
UTI e a quantidade de dias de intubação até a realização da traqueostomia.

Demonstrar se existe relação eletrolítica (Sódio e Potássio) e insucesso do
desmame

Verificar relação entre Balanço Hídrico no período do desmame e insucesso
do mesmo
31
4. METODOLOGIA
4.1. NORMATIVAS ÉTICAS
Todos os participantes deste trabalho foram estudados seguindo os preceitos da
Declaração de Helsinque, do Código de Nuremberg e as Diretrizes e Normas
Regulamentadoras de Pesquisas Envolvendo Seres Humanos (Res. CNS 466/2012) do
Conselho Nacional de Saúde e colocado em prática após autorização do Departamento
de Ensino e Pesquisa do Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência e submissão
e aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Ciências Biológicas e da
Saúde da Universidade do Estado do Pará (UEPA) (Parecer 923.349/2014). Os
responsáveis pelos participantes da pesquisa foram informados com detalhes sobre a
pesquisa e a finalidade da mesma; somente foram inclusos na pesquisa após assinatura
do Termo de Consentimento Livre Esclarecido (TCLE) pelos responsáveis.
4.2. CARACTERIZAÇÃO DO ESTUDO
Trata-se de um estudo prospectivo, experimental, longitudinal e estatístico, em
um único centro, local, financiado pela própria pesquisadora, que estudou o desmame e
a interrupção da ventilação mecânica com 3 diferentes níveis de PEEP em vítimas de
TCE internadas na UTI de um hospital de referência em trauma na região metropolitana
de Belém – PA.
4.3. LOCAL DA PESQUISA
A coleta dos dados aconteceu nas UTIs 1 e 2, situadas no Hospital
Metropolitano de Urgência e Emergência (HMUE), localizado na Rodovia BR-316, km
3, no município de Ananindeua (PA), no período de março a novembro de 2015, em
horário matutino e/ou vespertino.
32
4.4. POPULAÇÃO ALVO
Foram estudados 33 pacientes vítimas de TCE, adultos jovens (18-45 anos) no
período de março-novembro de 2015 que obedeceram aos critérios de inclusão e
exclusão instituídos pelos autores.
4.5. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Foram inclusos no trabalho pacientes admitidos nas UTIs do HMUE, de ambos
os gêneros, entre 18 e 45 anos de idade, que tenham sofrido traumatismo crânioencefálico com tratamento conservador ou cirúrgico, mantidos em suporte ventilatório
invasivo por mais de sete dias, traqueostomizados e submetidos ao processo de
desmame e interrupção de ventilação mecânica.
4.6. CRITÉRIO DE EXCLUSÃO
Foram excluídos desta pesquisa pacientes com idade inferior a 18 ou superior a
45 anos, tempo de ventilação mecânica inferior a sete dias, pacientes não
traqueostomizados, portadores de doenças pulmonares crônicas ou outras patologias que
comprometessem a função respiratória, pacientes sem indicação para desmame da VM
(Quadro 1) e pacientes cujos responsáveis se recusaram a assinar o TCLE.
4.7. PROCEDIMENTOS DE COLETA DE DADOS
Os pacientes foram avaliados durante o desmame e interrupção da VM através
de uma ficha de avaliação que abordou os tópicos de aspectos demográficos, história da
doença atual, sinais vitais, avaliação respiratória, avaliação do desmame, parâmetros
ventilatórios e outras variáveis, cujos dados foram coletados em prontuários e/ou
avaliação à beira-leito do paciente, com recursos de propriedade e responsabilidade da
pesquisadora, portanto, sem gastos para a instituição onde ocorreu a pesquisa. A
avaliação ocorreu em 3 momentos, sendo eles: M0 – dia da interrupção da ventilação
mecânica, M1 – 24 horas após a interrupção da ventilação mecânica e M2 – 48 horas
após a interrupção da ventilação mecânica.
33
O protocolo de desmame foi aplicado pela equipe multiprofissional da UTI
adulto do HMUE, embasado pela literatura científica atual. Todo paciente vítima de
TCE internado na UTI adulto foi acompanhado pelos pesquisadores e, caso fossem
enquadrados nos critérios de inclusão, tiveram seus dados registrados na ficha de
avaliação. Foram considerados aptos a iniciar a interrupção e desmame da ventilação
mecânica os pacientes que se enquadrassem nos seguintes critérios, de acordo com o III
Consenso de Ventilação Mecânica, excetuando-se o ítem referente a PEEP, pois nesta
pesquisa foram aceitos pacientes para iniciar desmame da ventilação mecânica com
PEEP acima de 8 cmH2O.
Quadro 1 – Fatores a serem considerados antes do desmame
Fonte: J Bras Pneumol
Foi considerada como a data inicial do desmame o dia que o paciente fosse
ventilado no modo de Pressão de Suporte (PSV), que foi o modo ventilatório através do
qual foi efetuado o desmame em todos os pacientes da pesquisa. Será considerado como
demorado o desmame que tenha duração superior a 48 horas e, nestes casos,
registraremos na ficha de avaliação a justificativa para essa demora.
Os níveis de PEEP estudados foram de 5, 8 e 10 cmH2O e a amostra foi dividida
em três grupos denominados: PEEP-5, PEEP-8 E PEEP-10. A distribuição dos pacientes
em cada grupo foi realizada de acordo com a PEEP pré-desmame e na decisão do
desmame pelo corpo clínico, a PEEP foi diminuída até o grupo de menor valor
aproximado. Por exemplo, se um paciente antes do desmame estava com PEEP acima
de 10 cmH2O, foi alocado no grupo PEEP-10; caso estivesse com uma PEEP de 7
cmH2O, foi alocado no grupo PEEP-5. Lembrando que essa alocação dos pacientes em
seus respectivos grupos foi discutida com a equipe multiprofissional e foram respeitadas
34
as condições clínicas de cada paciente, principalmente as condições hemodinâmicas e
de oxigenação, mais influenciadas pela PEEP.
Durante a realização desta pesquisa os pacientes participantes fizeram parte da
rotina das unidades, sendo assistidos pela equipe multiprofissional assim como todos os
outros. O atendimento fisioterapêutico foi realizado pelos fisioterapeutas do setor, ou
seja, conforme a rotina da unidade: 3 vezes ao dia, incluindo fisioterapia motora e
respiratória; nos casos em que houve necessidade de aspiração traqueal, o procedimento
foi
realizado
por
sistema
aberto
(PROTOLOCO
DA
UNIDADE),
com
despressurização; durante o desmame da ventilação mecânica, na 1ª noite após a
interrupção da VM, o paciente retornou ao ventilador mecânico com os parâmetros
iniciais pré-desmame pelo tempo de 60 minutos. Todos esses procedimentos citados são
protocolos de rotina da unidade, onde a pesquisadora não pôde interferir.
Os exames laboratoriais utilizados como forma de avaliação foram coletados e
analisados pelo próprio laboratório do hospital, como parte da rotina diária dos
pacientes internados na UTI. Os valores de referência utilizados serão delimitados pelo
laboratório da instituição, em anexo.
ELETRÓLITOS E HEMOGRAMA
GASOMETRIA ARTERIAL
Sódio (Na): 136,0 - 145,0 mMol/L
pH: 7,35 – 7,45
Potássio (K): 3,5 - 5,0 mMol/L
PaCO2: 34,5 – 48,0 mmHg
Hemoglobina:
Homens: 13,5 - 17,5 g/dL
Mulheres: 12,0 - 15,7 g/dL
Hematócrito:
Homens: 40 - 52%
Mulheres: 36 - 47%
Leucócitos totais: 4.500 - 13.500/mL
PaO2: 83,0 – 108,0 mmHg
SaO2: 95 – 100%
35
Quadro 2 – Valores utilizados como referência para os exames laboratoriais
Fomte: Laboratório do Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência
Para classificação dos sinais vitais, foram utilizados os seguintes valores: a
frequência cardíaca (FC) normal de um adulto é de 60 a 100 batimentos por minuto
(BPM). Valores acima disso são considerados taquicardia e abaixo, bradicardia. Em
relação aos valores de pressão arterial (PA), foram considerados valores normais para a
PA sistólica entre 90 e 140 mmHg; já a diastólica varia entre 60 e 90 mmHg. Portanto,
denominamos hipertensos indivíduos com PA acima de 140/90 mmHg e hipotensos os
com PA inferior à 95/60 mmHg (SARMENTO, 2010).
A frequência respiratória (FR) considerada em um adulto hígido em repouso é
de 12 a 20 incursões respiratórias por minuto (IRPM) e seus extremos são chamados de
bradipnéia (FR < 12 IRPM) e taquipnéia (FR > 20 IRPM) (CAVALHEIRO; GOBBI,
2012).
Após interrupção da ventilação mecânica e término do desmame, o paciente
permaneceu com suporte de oxigenoterapia de baixo fluxo do tipo macronebulização
via tubo T com vazão de 5 l/min, o que estima-se que corresponda a uma fração
inspirada de oxigênio de 40% (LARANJEIRA, 2012); em casos de intercorrências onde
houve instabilidade hemodinâmica ou necessidade de mudança do valor de PEEP dos
pacientes, o mesmo foi excluído da pesquisa. Foi considerado insucesso do desmame os
casos em que os pacientes necessitaram retornar à ventilação mecânica antes de 48 hrs
após desconexão do respirador e instalação da macronebulização.
4.8. ANÁLISE ESTATÍSTICA
Após a realização da coleta, todos os dados foram digitados e tabulados em um
banco de dados para a execução da análise estatística dos mesmos. De acordo com a
natureza das variáveis, foi aplicada análise estatística descritiva e inferencial, sendo
informados os valores percentuais dos resultados obtidos e as diferenças ou
semelhanças estatísticas.
O banco de dados, bem como as tabelas e gráficos foram construídos no
Microsoft Excel® 2010. Para análise das variáveis numéricas, foi utilizado o teste t de
Student para amostras independentes e para as variáveis categóricas foi utilizado o teste
Mann-Whitney. Nas correlações, utilizou-se a correlação de Spearman adotando-se
36
sempre o nível α=0,05 ﴾95%﴿ para significância estatística dos resultados obtidos, sendo
tais análises executadas por meio do software Epi Info 3.5.1.
4.9. MEIOS DE DIVULGAÇÃO
Os resultados da pesquisa serão apresentados e enviados para publicação em
revistas científicas e expostos em eventos científicos.
5. RESULTADOS
Foram inclusos nesta pesquisa 33 pacientes vítimas de traumatismo crânioencefálico, de ambos os sexos, que foram alocados nos grupos PEEP-5, PEEP-8 e
PEEP-10, de acordo com o gráfico 1.
Distribuição por grupos
10
12
11
PEEP 5
Gráfico 1 – Distribuição dos pacientes por grupos.
Fonte: Coleta de dados da Pesquisa
PEEP 8
PEEP 10
37
Houve predominância do sexo masculino em todos os grupos (81,82%) e a
média de idade obtida entre os 33 pacientes foi de 30,93 anos com desvio padrão de
11,79. Na tabela 1, podemos observar a divisão dos participantes por faixa etária, com
maior parte dos pacientes pertencentes a faixa etária dos 18-28 anos (48,48%).
Tabela 1 – Distribuição dos pacientes submetidos ao protocolo de desmame da pesquisa por sexo e faixa
etária.
Gênero
Feminino
Masculino
Idade
18-28
29-39
39-45
N
6
27
N
16
10
7
%
18,18%
81,82%
%
48,48%
30,30%
21,22%
Fonte: Coleta de dados da Pesquisa
O principal mecanismo de trauma apresentado pelos pacientes desta pesquisa
foram os acidentes de trânsito, responsáveis por quase 70% das lesões. Também
estiveram presentes como mecanismos de trauma os ferimentos por arma de fogo,
quedas e agressões físicas. (Tabela 2)
Tabela 2 – Distribuição dos pacientes submetidos ao protocolo de desmame da pesquisa de acordo com
seu mecanismo de trauma.
Mecanismo do trauma
Agressão física
Ferimento por arma de fogo
Acidente de trânsito
Queda da própria altura
N
3
6
23
1
%
9,10%
18,18%
69,70%
3,02%
Fonte: Coleta de dados da Pesquisa
Na tabela 3, podemos observar as médias e desvio-padrão das variáveis: idade,
dias de ventilação mecânica e dias de internação, dividido de acordo com os grupos
propostos. Podemos observar que a idade média foi maior nos grupos PEEP 8 e PEEP
10, assim como o tempo de ventilação mecânica e de internação. O tempo médio de dias
de intubação até a realização da traqueostomia foi de 11,27 dias (DP 2,80).
Tabela 3 – Média e desvio-padrão das variáveis: idade, dias de ventilação mecânica e dias de internação,
estratificado de acordo com os grupos: PEEP-5, PEEP-8 E PEEP-10.
Varíavel
PEEP 5 (n = 10)
PEEP 8 (n = 11)
PEEP 10 (n = 12)
TOTAL
Idade
26 (DP 6,64)
33 (DP 14,49)
33,17 (DP 10,87)
30,93 (DP 11,79)
Tempo de
16,16 (DP 8,60)
17,72 (DP 4,69)
21,08 (DP 10,01)
18,6 (DP 8,12)
Ventilação
38
Mecânica
Tempo de
19,6 (DP 8,24)
21 (DP 4,91)
24,16 (DP 9,98)
21,72 (DP 8,04)
internação
Fonte: Coleta de dados da Pesquisa
Em análise intergrupo das variáveis tempo de ventilação mecânica, tempo de
internação e tempo de desmame (Tabela 4), observamos que não houve diferença
estatisticamente significante entre os grupos.
Tabela 4 - Análise intergrupo do tempo de ventilação mecânica, tempo de internação e tempo de
desmame.
Variável
PEEP 5 x PEEP 8
PEEP 5 x PEEP 10 PEEP 8 x PEEP 10
Tempo VM
Tempo UTI
Tempo Desmame
P 0,6938
P 0,6073
P 0,8277
P 0,0891
P 0,3921
P 0,7976
P 0,1866
P 0,8684
P 0,5910
Fonte: Coleta de dados da Pesquisa
Também foi quantificado na Tabela 5, o tipo de tratamento, onde percebemos
que de maneira geral, prevaleceu o tratamento cirúrgico; bem como nos grupos PEEP 8
e PEEP 10; no grupo PEEP 5, obteve-se iguais proporções dos tipos de tratamento.
Tabela 5 – Tipo de tratamento, Glasgow, Frequência Cardíaca e Pressão Arterial no início do desmame,
estratificado de acordo com os grupos: PEEP-5, PEEP-8 E PEEP-10.
Variáveis
Tratamento
Clínico
Cirúrgico
Glasgow
13-15
9-12
3-8
Frequência
Cardíaca
Bradicárdico
Normocárdico
Taquicárdico
Pressão Arterial
Hipotenso
Normotenso
Hipertenso
PEEP 5
N
%
PEEP 8
N
%
5
5
50%
50%
3
8
27,28%
72,72%
2
10
0
6
4
0%
60%
40%
0
4
7
0%
57,14%
42,86%
0
5
7
0%
41,66%
58,34%
0
8
2
0%
80%
20%
0
10
1
0%
90,9%
9,1%
2
8
2
16,66%
66,68%
16,66%
0
10
0
0%
100%
0%
0
7
4
0%
57,14%
42,86%
0
7
5
0%
58,34%
41,66%
Fonte: Coleta de dados da Pesquisa
PEEP 10
N
%
16,67%
83,33%
39
As variáveis Glasgow, Frequência cardíaca e Pressão Arterial foram todas
aferidas pré interrupção da VM. O Glasgow de 13-15, que classifica o TCE como leve
não foi encontrado em nenhum paciente; já o de 9-12, que classifica o TCE em
moderado predominou no grupo PEEP 5 e foi encontrado também de forma importante
nos grupos PEEP 8 e PEEP 10, com 57,14% e 41,66%, respectivamente. Por último,
valores de Glasgow entre 3-8 (TCE grave) predominaram nos grupos PEEP 8 e PEEP
10, com 42,86% e 58,34%, respectivamente.
A estabilidade hemodinâmica foi avaliada pelas variáveis Pressão Arterial e
Frequência Cardíaca; O grupo PEEP 5 apresentou 100% de pacientes normotensos,
80% normocárdicos e 20% taquicárdicos; já o grupo PEEP 8 apresentou 90,9% de
pacientes com frequência cardíaca dentro do normal, com apenas 9,1% considerado
taquicárdico. Em relação a PA, houveram 42,86% considerados hipertensos, estando o
restante com PA normal; o grupo PEEP 10 apresentou 16,66% de pacientes
taquicárdicos, com o restante considerado normocárdico; Em relação a PA, 41,66% dos
pacientes apresentam PA acima do normal, com o restante considerados normotensos.
Na tabela 6, foram tabuladas variáveis referentes a avaliação respiratória dos
pacientes, de acordo com os grupos. Foram avaliadas a frequência respiratória,
configuração tóracoabdominal, expansibilidade torácica, simetria, tosse e relação
PaO2/FiO2. Em todos os grupos, houve predominância do ritmo eupnéico, configuração
tóracoabdominal costodiafragmática, expansibilidade torácica simétrica e normal e tosse
eficaz. Quanto à relação PaO2/FiO2, encontramos resultados mais divergentes, com o
grupo PEEP 5 apresentando predominância de pacientes (50%) na faixa dos 400-600; já
o grupo PEEP 8 apresentou maioria dos pacientes (45,46%) na faixa entre 300 e 400;
por último, o grupo PEEP 10, apresentou predominância (41,66%) na faixa entre 400600.
Tabela 6 – Avaliação respiratória dos pacientes submetidos ao protocolo de desmame, estratificado de
acordo com os grupos: PEEP-5, PEEP-8 E PEEP-10.
Variáveis
Frequência
Respiratória
Bradipnéico
Eupnéico
Taquipnéico
Grupo PEEP 5
N
%
Grupo PEEP 8
N
%
Grupo PEEP 10
N
%
0
10
0
0
11
0
0
12
0
0%
100%
0%
0%
100%
0%
0%
100%
0%
40
Configuração
Tóraco Abdominal
Costodiafragmática
Abdominal
Apical
Paradoxal
9
1
0
0
90%
10%
0%
0%
11
0
0
0
100%
0%
0%
0%
11
1
0
0
91,66%
8,34%
0
0
Expansibilidade
Torácica
Normal
Diminuída
9
1
90%
10%
11
0
100%
0%
11
1
91,66%
8,34%
Simetria Torácica
Tórax Simétrico
Tórax Assimétrico
9
1
90%
10%
11
0
100%
0%
11
1
91,66%
8,34%
Tosse
Eficaz
Ineficaz
8
2
80%
20%
9
2
81,81%
18,19%
9
3
75%
25%
Relação PaO2/FiO2
Inferior à 300
300-400
400-600
Acima de 600
2
2
5
1
20%
20%
50%
10%
3
5
0
3
27,27%
45,46%
0%
27,27%
4
2
5
1
33,34%
16,66%
41,66%
8,34%
Fonte: Coleta de dados da Pesquisa
Na tabela 7, verificamos as médias das variáveis gasométricas, hemoglobina,
hematócrito e leucometria, nos 3 diferentes grupos e em cada momento avaliado. Na
tabela 8, verificamos o cruzamento intergrupo das variáveis gasométricas analisadas,
onde podemos observar que não houve diferença estatisticamente significativa entre os
grupos.
Tabela 7 – Média das variáveis gasométricas, estratificado de acordo com os grupos: PEEP-5, PEEP-8 E
PEEP-10 nos 3 momentos pesquisados.
Variável
GRUPO PEEP 5
M0
M1
M2
7,41
7,42
7,45
pH
39,8
40,5
39
PacO2
134,8 146,2 131,4
PaO2
98,6
98,4
98,3
SpO2
9,8
10,1
Hemoglobina 8,9
29,7
30,7
Hematócrito 26,9
Leucometria 13080 13950 13570
GRUPO PEEP 8
M0
M1
M2
7,43
7,45
7,43
41,4
40,31 39,78
144,75 126,6 130,88
99,1
98,775 98,15
8,8
8,69
9,18
26,4
26,35 27,64
13641 10808 13358
Fonte: Coleta de dados da Pesquisa
Tabela 8 – Análise das variáveis gasométricas intergrupo.
GRUPO PEEP 10
M0
M1
M2
7,43
7,44
7,43
41,4
40,3
39,7
144,7 126,6 130,8
99,1
98,7
98,1
8,8
8,6
9,1
26,4
26,3
27,6
13641 10808 13358
41
Variável
pH (M0xM0)
pH (M1xM1)
pH (M2xM2)
PaCO2 (M0xM0)
PaCO2 (M1xM1)
PaCO2 (M2xM2)
PaO2 (M0xM0)
PaO2 (M1xM1)
PaO2 (M2xM2)
SpO2 (M0xM0)
SpO2 (M1xM1)
SpO2 (M2xM2)
PEEP 5 x PEEP 8
p 0,4575
p 0,8478
p 0,6390
p 0,4575
p 0,4272
p 0,4622
p 0,8448
p 0,9804
p 0,3892
p 0,4820
p 0,6693
p 0,3139
PEEP 5 x PEEP 10 PEEP 8 x PEEP 10
p 0,9416
p 0,3637
p 0,2707
p 0,3082
p 0,9105
p 0,5428
p 0,2994
p 0,5063
p 0,9686
p 0,3402
p 0,8627
p 0,7203
p 0,2818
p 0,1975
p 0,5556
p 0,4192
p 0,5546
p 0,9609
p 0,2545
p 0,4749
p 0,4917
p 0,2334
p 0,6489
p 0,4583
Fonte: Coleta de dados da Pesquisa
Como pode-se observar no cruzamento intergrupo das variáveis encontradas no
hemograma (Tabela 9), houve diferença estatisticamente significante entre os valores
das variáveis hemoglobina e hematócrito no cruzamento dos grupos PEEP 5 x PEEP 10
e PEEP 8 x PEEP 10.
Tabela 9 – Análise intergrupo dos níveis de hemoglobina, hematócrito e leucometria, estratificado de
acordo com os grupos: PEEP-5, PEEP-8 E PEEP-10, nos 3 momentos avaliados.
Variável
PEEP 5 x PEEP 8
PEEP 5 x PEEP 10 PEEP 8 x PEEP 10
Hemoglobina
(M0xM0)
(M1xM1)
(M2xM2)
p 0,2949
p 0,3658
p 0,9827
p 0,5165
p 0,0251*
p 0,1065
p 0,1981
p 0,0097*
p 0,0613
Hematócrito
(M0xM0)
(M1xM1)
(M2xM2)
p 0,3633
p 0,4216
p 0,9068
p 0,5170
p 0,0300*
p 0,1277
p 0,2193
p 0,0169*
p 0,0499*
Leucometria
(M0xM0)
(M1xM1)
(M2xM2)
p 0,7485
p 0,3960
p 0,3535
p 0,9347
p 0,2834
p 0,9438
p 0,7563
p 0,3205
p 0,5982
Fonte: Coleta de dados da Pesquisa
42
Nas tabelas 10 e 11, foi quantificado e comparado o índice de insucesso do
desmame entre os grupos estudados, onde foram encontrados valores bastante
semelhantes, sem diferença estatisticamente significante entre os 3.
Tabela 10 - Índice de insucesso de desmame estratificado de acordo com os grupos: PEEP-5, PEEP-8 E
PEEP-10.
Variável
Índice de insucesso
Grupo PEEP 5
27,27%
Grupo PEEP 8
27,27%
Grupo PEEP 10
25%
Tabela 11 – Análise intergrupo dos índices de insucesso de desmame.
Variável
PEEP 5 x PEEP 8
Índices de insucesso p 0,9159
de desmame
PEEP 5 x PEEP 10
p 0,6432
PEEP 8 x PEEP 10
p 0,9264
Na Tabela 12, foi realizada a correlação entre as variáveis Sódio, Potássio e
Balanço Hídrico nos 3 dias após início do desmame com o sucesso do mesmo, onde
obteve-se correlação fraca.
Tabela 12 – Correlação entre as variáveis Sódio, Potássio e Balanço Hídrico x Insucesso do desmame.
Correlação
Insucesso x Na
Insucesso x K
Insucesso x
Balanço
Hídrico
Coeficiente de
Spearman
-0,2614
0,1084
T
P
-1.5077
0,6073
0,1417
0,5481
Número de
pares
33
33
0.2970
1.7321
0,0931
33
Fonte: Coleta de dados da Pesquisa
43
6. DISCUSSÃO
6.1. GÊNERO, IDADE E MECANISMO DO TRAUMA
O predomínio de adultos jovens do gênero masculino como vítimas do TCE
ratificou dados anteriores, podendo ser considerado uma constante nos diversos estudos
pesquisados; é importante mencionar os outros dois importantes picos de incidência
quanto à faixa etária, que são aqueles que atingem vítimas a partir dos 60 anos e na
primeira década de vida e, que por questões metodológicas desta pesquisa, que limitou a
idade dos indivíduos entre 18-45 anos, não aparecem em nossos dados. O predomínio
do gênero masculino pode ser explicado pela maior imprudência e exposição à situações
de risco associadas à este gênero, quando em comparação ao gênero feminino. Quanto à
faixa etária, ressalta-se o impacto significativo na economia que essa lesão provoca, ao
atingir de forma majoritária a população em idade economicamente ativa.
Essa
predominância está provavelmente associada ao comportamento social e cultural da
maioria dos jovens, que se expõem com maior frequência a situações de risco
(GAUDÊNCIO; LEÃO, 2013; BARROS; FURTADO; BONFIM, 2015; MELO;
SILVA; MOREIRA JUNIOR, 2004; GÓMEZ et al., 2009; MORGADO; ROSSI, 2011;
LIMA et al., 2012; VIÉGAS et al., 2013).
Como observado na tabela 2, foi encontrado como principal causa das lesões
apresentadas os acidentes de trânsito, correspondentes à quase 70% dos mecanismos de
trauma. Esse achado discorda do estudo de Gaudêncio e Leão, 2013, que aborda a
epidemiologia do TCE no Brasil de forma geral, que aponta a queda (da própria/de
outras alturas) como o principal mecanismo de trauma do TCE, sendo que em nosso
estudo este mecanismo é o menos frequente, com apenas 3% de incidência
(GAUDÊNCIO; LEÃO, 2013).
Essa desconformidade pode ser explicada pelo fato de que o estudo de
Gaudêncio e Leão abordou o TCE de forma geral, sem limitações de faixa etária (como
ocorre no presente estudo) incluindo indivíduos de idade superior a 60 anos, uma faixa
etária de risco onde este tipo de lesão apresenta uma incidência importante
(GAUDÊNCIO; LEÃO, 2013).
Porém, foram encontrados também estudos que corroboram com os acidentes de
trânsito como principais mecanismos de trauma. Essa é, provavelmente, uma
característica da faixa etária estudada, que como já dito anteriormente, está mais
44
propensa a apresentar comportamentos de risco na condução de veículos, tendo como
características: a inexperiência, a alta velocidade, a impulsividade, utilização de
manobras mais arriscadas em busca de emoções e o consumo de álcool. A fusão da
idade, pouca experiência, comportamento de risco e atitudes inseguras são fatores que
contribuem para a ocorrência de acidentes (MELO; SILVA; MOREIRA JÚNIOR,
2004; GÓMEZ et al., 2009; VIÉGAZ et al., 2013; MORGADO; ROSSI, 2011;
BARROS; FURTADO; BONFIM, 2015).
Após os acidentes de trânsito, aparecem os ferimentos por projéteis de arma de
fogo e agressão física, resultado semelhante ao estudo de Viégaz, 2013 e demonstrando
a relevância da violência urbana como causa dos traumatismos crânio-encefálicos
(VIEGAZ, 2013).
6.2. TEMPO DE INTERNAÇÃO, TEMPO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA E
TEMPO DE REALIZAÇÃO DA TRAQUEOSTOMIA
No presente estudo, o tempo médio de internação na UTI dos participantes da
pesquisa foi de 21,72 dias, tempo maior do que encontrado em estudo semelhante
realizado em 2009 por Boulhosa, onde a maioria dos pacientes apresentou tempo de
permanência na UTI entre 8 e 13 dias; no mesmo estudo foi quantificada também o
tempo ao qual os pacientes ficaram sob ventilação mecânica e o período médio
encontrado foi de 11,4 dias, resultado este também inferior ao encontrado em nosso
estudo, onde a média de dias de ventilação mecânica foi de 18,6 dias (BOULHOSA,
2009).
Na Tabela 3, foi observado que tanto o tempo de ventilação mecânica quanto de
internação nas UTIs foi maior sendo maior nos grupos de participantes com PEEP mais
elevada (8 e 10 cmH2O), apesar desta diferença não ter sido estatisticamente
significante, como podemos observar na Tabela 4. Essa diferença pode ser explicada
pela forma como os pacientes foram alocados em seus respectivos grupos: não houve
randomização e sim alocação de acordo com critérios clínicos que tornassem necessário
utilizar PEEPs mais elevadas naquele paciente (como piora radiológica e necessidade de
melhor oxigenação), ou seja, os pacientes alocados no grupo PEEP 10 foram os
pacientes que, por piora clínica ou radiológica tiveram seus parâmetros ventilatórios
aumentados pela própria equipe multiprofissional da UTI.
45
Procurou-se, dessa forma, intervir o mínimo possível na rotina da unidade e
evitar submeter os pacientes a níveis pressóricos desnecessários que não lhes trariam
benefícios, no entanto esta forma de alocação pode ter concentrado nos grupos com
PEEPs mais elevadas pacientes com maiores complicações e piores prognósticos.
No presente estudo, o tempo médio de realização de traqueostomia foi de 11,27
dias, tempo maior do que encontrado em estudo de Boulhosa, 2009, onde o tempo
médio encontrado foi de apenas 5 dias. Podemos relacionar este aumento também com o
maior tempo de ventilação mecânica, uma vez que diversos estudos demonstram a
redução do tempo de ventilação mecânica e consequente redução do tempo de
internação na UTI com a realização da traqueostomia de forma precoce (até o 6° dia de
intubação traqueal) nos pacientes com previsão de intubação prolongada (BOULHOSA,
2009; PASINI et al., 2007).
Como dito anteriormente, durante a fase aguda do TCE, os pacientes com
redução do nível de consciência podem necessitar de ventilação mecânica para proteção
de vias áereas, parte do tratamento para hipertensão intracraniana e suporte ventilatório
para tratar complicações pulmonares. No entanto, após a fase aguda e uma vez que os
parâmetros ventilatórios preparatórios para o desmame estejam sendo utilizados, caso o
paciente ainda apresente certo rebaixamento do nível de consciência e inabilidade de
proteger vias áereas, a extubação não pode ser empregada com segurança (MASCIA et
al., 2004).
Esses pacientes não podem ser extubados devido o risco de aspiração e pela
limitada habilidade de remoção de secreções, por outro lado já foi demonstrado que a
intubação prolongada no TCE é associada à alta incidência de pneumonia. Neste
cenário, a traqueostomia precoce diminui os dias de internação nas unidades graves e a
incidência de pneumonia associada a ventilação mecânica (MASCIA et al., 2004).
Podemos transferir estas informações ao cenário da presente pesquisa, onde o
desmame ventilatório muitas vezes é retardado devido às oscilações de nível de
consciência, sonolência e demais fatores não relacionados à questões respiratórias.
Neste cenário, pode-se propor que a realização precoce de traqueostomia poderia
proporcionar a proteção de via áerea necessária ao paciente e que este poderia ter um
desmame mais rápido, dessa forma diminuindo também o tempo de internação.
6.3. TIPO DE TRATAMENTO, ESCALA DE COMA GLASGOW E SINAIS VITAIS
46
Ao analisar o tipo de tratamento, foi observado uma predominância do
tratamento cirúrgico em todos os grupos, totalizando quase 70% da amostra. Esses
dados discordam do estudo realizado por Passos e colaboradores em Sergipe, onde
87,5% da amostra foi tratada de forma conservadora; porém dados semelhantes ao desta
pesquisa foram encontrados em um serviço de neurocirurgia na Santa Casa de
Misericórdia de Sobral, onde a maior parte das hospitalizações por traumas encefálicos
foi submetida à intervenção cirúrgica. É importante apontar que esta forma de
tratamento acarreta grande ônus à saúde pública, pois necessita de cuidados
especializados e a recuperação dos pacientes é muito mais lenta, além da maior
probabilidade da ocorrência de infecções (PASSOS et al., 2015; ELOIA et al., 2011).
Quanto à gravidade do TCE de acordo com o Glasgow, no presente estudo não
houve TCEs considerados leves, com a amostra se dividindo entre graves (54,56%) e
moderados (45,44%), semelhante aos estudos de Melo, Silva e Moreira Jr de 2004 e
Passos et al.., de 2015 que também apresentaram maioria de pacientes com TCE
considerado grave. Entretanto, outros estudos encontrados apresentaram maioria de
pacientes com TCE considerado leve. Essa diferença pode ser atribuída ao fato da
presente pesquisa ter sido realizada na unidade de terapia intensiva, onde os casos leves
não são internados (GAUDÊNCIO; LEÃO, 2015; MORGADO; ROSSI, 2011; MELO;
SILVA; MOREIRA JUNIOR, 2004 e FILHO et al., 2004).
Foram aferidas também as variáveis frequência cardíaca e pressão arterial.
Apesar de ter sido registrados pacientes considerados taquicárdicos, em todos os grupos
foi observado predominância de pacientes normocárdicos e normotensos na avaliação
pré-desmame. Provavelmente isso ocorreu pelo fato de que os pacientes com algum tipo
de instabilidade hemodinâmica não podiam ter seu desmame progredido, tanto por
questões metodológicas quanto clínicas.
Em dissertação de mestrado que avaliou parâmetros preditivos para o desmame
ventilatório em pacientes vítimas de AVE e TCE, a frequência cardíaca mais elevada foi
encontrada no grupo que obteve sucesso no desmame quando comparada ao grupo
insucesso, o que de certa forma contradiz outros estudos que associam a taquicardia
como uma manifestação de insucesso do desmame; no mesmo estudo, também foi
apontada a relação entre a PA e sucesso no desmame, com significância estatística e
valores mais elevados no grupo insucesso (GENEHR, 2007)
6.4. AVALIAÇÃO RESPIRATÓRIA
47
Como podemos observar na Tabela 6, referente às características encontradas na
avaliação respiratória dos pacientes no momento pré-desmame, em todos os grupos foi
predominante a presença de características associadas ao conforto respiratório,
demonstrando que não foram eletivos ao desmame pacientes com sinais de desconforto
respiratório, como rotina da unidade.
Por exemplo, em relação à frequência respiratória (FR), 100% do total de
pacientes apresentavam-se eupnéicos - FR entre 12 e 20 incursões respiratórios por
minuto (IRPM) - no momento da avaliação. De acordo com estudo realizado na UTI do
Hospital Geral de Camaçari, na Bahia a FR foi um preditor de falha de desmame
eficiente e de fácil registro a partir do próprio ventilador mecânico, o que dispensou
cálculos por parte dos assistentes. Neste estudo, foi observado como ponto de corte uma
FR acima de 24 irpm, pois esta esteve presente em 100% dos pacientes que viriam a
apresentar falha no desmame, ou seja, um preditor com sensibilidade de 100%; o
mesmo estudo sugeriu também que níveis de corte de FR entre 35 e 38 são
excessivamente elevados para nossa realidade (LIMA, 2013).
Na análise da variável índice de oxigenação, dada pela relação entre as variáveis
Pressão Parcial de Oxigênio (PaO2) e Fração Inspirada de Oxigênio (FiO2), todos os
grupos apresentaram predominância de índices acima de 300, compatíveis com
oxigenação considerada normal. É um índice de utilização prática à beira leito. Em
indivíduos normais, deve exceder a 200 independente da fração inspirada de oxigênio
utilizada, pois valores inferiores a 200 sugerem hipoxemia consequente a distúrbios
ventilação/perfusão e shunt superior a 20% (JOSÉ et al., 2001).
Uma particularidade percebida na distribuição da amostra foi que o grupo PEEP
10 foi o grupo que teve maior proporção de pacientes com índice de oxigenação inferior
à 300, quando comparado com os outros grupos (33,34% versus 27,27% e 20% nos
grupos PEEP 8 e PEEP 5, respectivamente). Podemos atribuir esta disparidade ao fato
que já foi mencionado anteriormente, onde os pacientes alocados no grupo PEEP 10,
foram os que necessitaram de PEEPs mais elevadas e que isso pode estar relacionado
com piores condições pulmonares pregressas e que podem ter influenciado no período
do desmame.
De acordo com artigo de revisão que avaliou diversos índices e parâmetros
preditivos de sucesso de desmame, a relação PaO2/FiO2 não apresenta boa acurácia
para predizer o insucesso do desmame da ventilação mecânica, além de apresentar
48
grande variação nos valores que predizem o sucesso (valores maiores que 150-200).
Segundo o autor deste estudo, a grande valorização deste índice como preditor de
sucesso não apresenta motivos que justifiquem seu uso rotineiro durante o desmame
ventilatório e esse parâmetro deve continuar a ser referência na avaliação de pacientes
com síndrome da angústia respiratória aguda ou lesão pulmonar aguda, mas não para
todos os tipos de paciente em desmame (NEMER; BARBAS, 2011).
As demais variáveis analisadas também se apresentaram, de forma majoritária,
associadas ao conforto respiratório, o que deve ser levado em consideração ao progredir
o desmame de um paciente (SARMENTO, 2009).
6.5. ANÁLISE INTERGRUPO DOS EXAMES LABORATORIAIS
Como observado na tabela 8, não houve em nenhum dos cruzamentos intergrupo
alguma correlação estatisticamente significativa, demonstrando que houve certa
homogeneidade entre os grupos, no que diz respeito a essas variáveis. Analisando as
médias das variáveis gasométricas, estavam todas dentro dos padrões de normalidade
A PaO2 e a SaO2 são formas de expressar a oxigenação arterial. A PaO2 é a
medida da pressão parcial de oxigênio dissolvida no plasma do sangue arterial e pode
ser medida em mmHg, sendo também o mais importante determinante da saturação de
hemoglobina. Valores normais são superiores a 80 mmHg e essa medida pode sofrer
alterações em função da idade e dos distúrbios ventilação/perfusão. A SaO2 é a medida
da quantidade deste gás ligado à hemoglobina e é expressa como valor percentual, com
valores normais situando-se entre 90-96%. Para a progressão do desmame, a PaO2 deve
ser superior a 80 mmHg para indivíduos respirando com uma FiO2 igual ou inferior a
40% (JOSÉ et al., 2001).
As variáveis Pressão parcial de gás carbônico (PaCO2) e Potencial
Hidrogeniônico (pH) também apresentaram-se dentro dos valores de normalidade e sem
diferença estatisticamente significante entre os grupos. De acordo com estudo que
avaliou o valor preditivo dos gases arteriais e do índice de oxigenação no desmame
ventilatório, a PaCO2 pode ser um preditor de sucesso interessante em pacientes
portadores de distúrbios obstrutivos devido a fisiopatologia da doença, porém sem
efeito preditor em outros indivíduos (JOSÉ et al., 2001).
Foi apontado também que a análise dos gases arteriais e índices de oxigenação
não são parâmetros eficazes para prever o desfecho do desmame ventilatório, pois a
49
monitorização baseada apenas nos gases arteriais e trocas gasosas não fornecem
informações contínuas e mudanças súbitas podem ser omitidas entre dois resultados; a
gasometria arterial sofre influências não só de mudanças na ventilação, como também
de fatores extrapulmonares, não possuindo especificidade ou sensibilidade suficientes
para medir precocemente as alterações na eficácia das trocas gasosas pulmonares (JOSÉ
et al., 2001).
Quanto às variáveis exames laboratoriais, foi observado também que os valores
de hemoglobina e hematócrito encontravam-se, de forma geral, abaixo dos valores
considerados normais, em todos os grupos. A anemia é comum em pacientes em
cuidados intensivos. A etiologia da anemia na UTI é multifatorial e inclui os efeitos
negativos da resposta inflamatória sistêmica influenciando na hematopoese e diluição
hemointravenosa causada pela administração de fluidos. Em pacientes com lesão
traumática cerebral, a prevalência de hemoglobina abaixo do limiar considerado normal
varia de 22 a 69%, dependendo da presença ou ausência de hemorragias intra ou
extracranianas (ROBERTS; ZYGUN, 2012).
Apesar da anemia em pacientes com TCE ser relativamente comum, não tem
sido cuidadosamente descrita. Um estudo apontou que 40-50% dos pacientes vítimas
deste tipo de trauma tinham pelo menos um hematócrito inferior a 30% durante sua
internação na UTI. Considerando-se que a hemoglobina sérica é um dos principais
determinantes da oferta de oxigênio a anemia pode hipoteticamente piorar o prognóstico
de pacientes vítimas de TCE (AL-DORZI et al., 2015).
6.6. SUCESSO/INSUCESSO DO DESMAME
Os índices de insucesso de desmame apresentados foram de 27,27%, 27,27% e
25% nos grupos PEEP 5, PEEP 8 e PEEP 10, respectivamente e não houve diferença
estatisticamente significante entre os grupos, o que quer dizer que não houve um grupo
superior ao outro em relação ao sucesso do desmame, que foi o desfecho principal da
pesquisa, apesar do grupo PEEP 10 ter apresentado índice ligeiramente inferior aos
outros. Foi considerado como insucesso do desmame, os pacientes que precisaram
retornar ao ventilador antes de 48 horas após a retirada da VM.
Em estudo que avaliou falhas de desmame e extubação em pacientes com TCE,
algumas variáveis foram associadas à esse desfecho como: idade avançada, uso de
sedação contínua, gravidade da patologia na admissão à UTI, tempo prolongado de VM
50
antes da extubação, hipercapnia, balanço hídrico positivo e comprometimento
neurológico. Revisando a literatura, fica claro que essas variáveis diferem dependendo
da população estudada e que estudos com essa temática são limitados e tendem a
enfatizar pacientes neurocirúrgicos. Com o crescimento do número de UTIs voltadas
para pacientes neurológicos e que englobam tratamento conservador e cirúrgico, vem se
tornando cada vez mais importante estudar esta população para entender como a lesão
neurológica primária afeta o manejo da ventilação mecânica (KARANJIA et al., 2011).
Estudo que avaliou desfechos clínicos e funcionais após falha de desmame e
extubação em pacientes vítimas de TCE pontuou que taxas mais altas de falência de
desmame ventilatório são observadas nessa população e que esta pode ser caracterizada
como um mau prognóstico na evolução pois esteve associada a uma maior permanência
hospitalar, maior frequência de complicações pulmonares, pior desfecho funcional e
maior mortalidade em pacientes com TCE (REIS et al., 2013a).
As taxas de insucesso do desmame foram similares ao estudo de Lima e
colaboradores, 2012, que obteve falha do processo com 27,4% dos pacientes. Foi
apontado que esses pacientes evoluem com regressão de seu tratamento e, em alguns
casos, culminam em óbito (LIMA et al., 2012).
6.7. ANÁLISE DAS VARIÁVEIS SÓDIO, POTÁSSIO E BALANÇO HÍDRICO
Não houve relação estatisticamente significante entre as variáveis Sódio (Na) e
Potássio (K) com o insucesso do desmame. O que se sabe sobre o papel do Sódio e
Potássio no desmame ventilatório é que distúrbios eletrolíticos são fatores que
contribuem para a perda de massa muscular respiratória e que devem ser levados em
consideração no processo de desmame. Diversos protocolos recomendam que o
desmame apenas deve ser iniciado após a correção dos valores séricos de Na e K para os
valores considerados normais (AMIB, 2013).
O Balanço Hídrico também apresentou correlação fraca com o insucesso do
desmame. É recomendado que para a progressão do desmame, o balanço hídrico deve
estar zerado ou negativo nas últimas 24 horas, que não foi o que ocorreu com a maioria
dos pacientes deste estudo (GOLDWASSER, 2007).
O tratamento de muitas doenças graves requer a administração de fluidos em
grande quantidade como estratégia de ressuscitação nas fases iniciais destas; a utilização
da ventilação mecânica, por sua vez causa hipotensão devido a diminuição do retorno
51
venoso e administração de sedativos, o que requer a administração de fluidos em
quantidade suficiente para preencher a circulação. Alguns estudos sugerem que os
desfechos dos pacientes ventilados mecanicamente em UTIs pode ser melhorado pela
diminuição da pressão dos capilares pulmonares e/ou minimizar o balanço hídrico
positivo no momento do desmame ventilatório. Ultimamente vem-se dando
considerável atenção à falha no desmame por sobrecarga de líquidos, porém isso estaria
mais relacionado à etiologias cardíacas, o que não é a realidade de nosso estudo, onde a
população estudada é composta por indivíduos adultos jovens, sem histórico de doenças
cardiovasculares (UPADYA et al., 2006; DESSAP et al., 2012).
Estudo realizado em 37 hospitais, em 8 diferentes países que avaliou fatores de
risco para falha de extubação em pacientes que obtiveram sucesso no teste de respiração
espontânea identificou o balanço hídrico positivo nas últimas 24 horas pré extubação
como fator de risco associado à reintubação, porém neste estudo não foram coletados
dados hemodinâmicos ou ecocardiográficos que pudessem correlacionar o balanço
hídrico positivo a algum tipo de disfunção ventricular; é possível que essa falha possa
ter ocorrido pelos pacientes terem reserva cardíaca deficitária e não conseguiam reduzir
a sobrecarga de volume ou também é possível que o balanço hídrico esteja atuando
como um marcador de recuperação do evento agudo na população estudada (FRUTOSVIVAR et al., 2006).
52
7. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Com a realização deste trabalho, concluímos que a população estudada apresenta
como principais características: serem pertencentes ao gênero masculino, na faixa etária
entre 18-28 anos, vítimas de acidentes de trânsito e permaneceram em média, 18, 6 dias
sob ventilação mecânica e 21,72 dias internados nas UTIs do Hospital Metropolitano de
Urgência e Emergência.
Pôde-se observar que não houve diferenças estatisticamente significantes entre
os diferentes grupos quando analisadas as variáveis tempo de internação, tempo de
ventilação mecânica, tempo de desmame e o principal desfecho da pesquisa, sucesso ou
insucesso do desmame. Esses dados nos permitem inferir que os pacientes podem ser
desmamados do ventilador mecânico com PEEPs de até 10 cmH2O com segurança, sem
que isso traga alterações em relação ao desmame com PEEPs mais baixas. Desta forma,
procurou-se acelerar o processo de desmame ventilatório, sem que se precise esperar
que o paciente atinja a PEEP de 5 cmH2O, como algumas literaturas recomendam,
reduzindo o número de dias em ventilação mecânica e complicações acarretadas pelo
maior tempo de dependência de suporte ventilatório.
É importante ressaltar que o presente estudo apresentou algumas limitações,
dentre elas: a forma de alocação dos pacientes nos grupos com diferentes PEEPS.
Procurou-se interferir o mínimo possível na rotina da unidade e não submeter à níveis
pressóricos elevados os pacientes que não apresentassem justificativa clínica para tal
medida, porém desta forma, pode-se ter criado um viés ao selecionar os pacientes que
necessitaram de PEEPs mais elevadas (ou seja, que no decorrer da internação tiveram
alguma piora radiológica ou de oxigenação que tenha provocado este aumento) para o
grupo de PEEP 10.
Porém, mesmo com esse possível viés, observou-se desfechos semelhantes em
relação às variáveis anteriormente mencionadas, sendo a principal delas o índice de
insucesso no desmame, que inclusive apresentou valor ligeiramente menor no grupo
PEEP 10, apesar dessa diferença não ser estatisticamente significante.
Observamos também, o crescente papel que a fisioterapia vem exercendo nas
Unidades de Terapia Intensiva, ganhando a cada dia mais espaço e reconhecimento, por
se mostrar eficaz na melhora desses pacientes, atuando em conjunto com os demais
membros da equipe interdisciplinar na linha de frente de progressão dos desmames
53
ventilatórios, desta forma reduzindo tempo de ventilação mecânica destes pacientes e,
por consequência, tempos de internação e os custos relacionados à essa variável.
Por último, afirmamos a importância da redução dos fatores de risco para o TCE
a partir de medidas preventivas. Conclui-se que é de grande importância a elaboração de
políticas públicas visando reduzir a morbimortalidade associadas à esses acidentes, que
sejam direcionadas à um atendimento mais eficaz ao paciente vítima de trauma e a
prevenção, através de medidas de conscientização e fiscalização no trânsito, afim de
reduzir a ocorrência deste tipo de acidentes. Sugere-se que sejam realizados trabalhos
futuros com avaliação de novas variáveis e amostras maiores, de forma que se possam
confirmar essas hipóteses.
54
REFERÊNCIAS
ABREU, M.O.; ALMEIDA, M.L. Manuseio da ventilação mecânica no trauma
crânioencefálico: hiperventilação e pressão positiva expiratória final. Revista
Brasileira de Terapia Intensiva, v. 21, n.1, pp. 72-79, 2009. Disponível em <
http://www.scielo.br/pdf/rbti/v21n1/v21n1a11>. Acesso em 21/11/2015.
AL-DORZI, H.M. et al. Anemia and Blood Transfusion in Patients With Isolated
Traumatic Brain Injury. Critical Care Research and Practice, v. 2015, pp.1-7, 2015.
Disponível em http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26605080. Acesso em 21/12/2015
ANDRADE, A. F. et al. Mecanismos de lesão cerebral no traumatismo
cranioencefálico. Revista da Associação Médica Brasileira, v. 55, n. 1, pp. 75-81,
2009. Disponível em http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010442302009000100020 Acesso em 15/10/2014.
ASSOCIAÇÃO DE MEDICINA INTENSIVA BRASILEIRA (AMIB). Diretrizes
Brasileiras de Ventilação Mecânica. 2013. Disponível em
<http://itarget.com.br/newclients/sbpt.org.br/2011/downloads/arquivos/Dir_VM_2013/
Diretrizes_VM2013_SBPT_AMIB.pdf>. Acesso em 21/11/2015
BARROS, E.P. A importância da ventilação mecânica invasiva e da fisioterapia
respiratória intensiva em pacientes com traumatismo crânioencefálico. 2012. 14 f.
Trabalho de conclusão de curso (Pós-Graduação em Fisioterapia Intensiva) – Faculdade
Ávila.
BARROS, M.S.A.; FURTADO, B.M.A.S.M.; BONFIM, C.V. Características clínicas e
epidemiológicas de motociclistas com trauma cranioencefálico atendidos em hospital de
referência. Revista de Enfermagem da UERJ, v. 23, n. 4, pp. 540-547, 2015.
Disponível em http://www.epublicacoes.uerj.br/index.php/enfermagemuerj/article/view/8036. Acesso em
15/12/2015
BOULHOSA, F. J. S. Estudo comparativo do desmame com 3 níveis de PEEP em
pacientes vítimas de traumatismo crânio-encefálico. 2009. 60 f. Trabalho de
Conclusão de Curso (Graduação em Fisioterapia) - Centro Universitário do Pará.
BOULHOSA, F. J. S. et al. O impacto do protocolo de desmame de traqueostomia em
pacientes vítimas de Traumatismo Crânioencefálico internados no Hospital
Metropolitano de Urgência e Emergência no Pará. Revista da Universidade Vale do
Rio Verde, v. 13, n. 2, pp. 313-323, 2015. Disponível em <
http://revistas.unincor.br/index.php/revistaunincor/article/view/2293>. Acesso em
20/12/2015
BULGER, E. M. et al. Out-of-Hospital Hypertonic Resuscitation Following Severe
Traumatic Brain Injury: A Randomized Controlled Trial. JAMA : the journal of the
American Medical Association, v. 304, n. 13, pp. 1455-1464, 2010. Disponível em <
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20924011>. Acesso em 26/12/2015.
55
CARVALHO, C. R. R; TOUFEN JUNIOR, C.; FRANCA, S.A. Ventilação mecânica:
princípios, análise gráfica e modalidades ventilatórias. Jornal Brasileiro de
Pneumologia, v. 33, n. 2, pp. 54-70, 2007. Disponível em
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S180637132007000800002&lng=en&nrm=iso>. Acesso em 28/12/2015
CARVALHO, L.F.A. et al. Traumatismo crânio-encefálico grave em crianças e
adolescentes*. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v. 19, n. 1, pp. 98-106, 2007.
Disponível em < http://www.scielo.br/pdf/rbti/v19n1/a13v19n1.pdf >. Acesso em
15/12/2015.
CAVALHEIRO, L.V.; GOBBI, F.C. M. Fisioterapia Hospitalar. Barueri: São Paulo.
Editora Manole, 2012.
CORREA, C. L. O que sabemos sobre o desmame ventilatório nos pacientes com TCE?.
Revista Neurociências, v. 20, n. 3, pp. 337-338, 2012. Disponível em <
http://www.revistaneurociencias.com.br/edicoes/2012/RN2003/editorial%2020%2003/E
ditorial%2020%2003%20Clynton.pdf>. Acesso em 28/10/2014.
DESSAP, A.M. et al... Natriuretic Peptide-driven Fluid Management during Ventilator
Weaning. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, v. 186, n.
2, pp. 1256-1263, 2012. Disponível em <
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22997204>. Acesso em 21/12/2015
ELOIA, S. C. et al... Análise epidemiológicas das hospitalizações por trauma
cranioencefálico em um hospital de ensino. SANARE: Revista Sobralense de
Políticas Públicas, v. 10, n. 2, pp. 34-39, 2011. Disponível em
<http://sanare.emnuvens.com.br/sanare/article/download/253/226>. Acesso em
23/12/2015
FERREIRA, L.L.; CAVENAGHI, O.M. Traqueostomia precoce no desmame da
ventilação mecânica. Revista Brasileira de Clínica Médica, v. 9, n.6, pp. 432-436,
2011. Disponível em < http://files.bvs.br/upload/S/1679-1010/2011/v9n6/a2552 >.
Acesso em 15/12/2015
FILHO, V. P. D. et al. Fatores que influenciaram a evolução de 206 pacientes com
traumatismo craniencefálico grave. Arquivos de Neuropsiquiatria, v. 62, n. 2-A, pp.
313-318, 2004. Disponível em <http://www.scielo.br/pdf/anp/v62n2a/a22v622a.pdf>.
Acesso em 21/12/2015
FRUTOS-VIVAR, F. et al. Risk Factors for Extubation Failure in Patients Following a
Sucessfull Spontaneous Breathing Trial. Chest, v. 130, n. 6, pp. 1664-1671, 2006.
Disponível em < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17166980>. Acesso em
30/12/2015
GAUDÊNCIO, T.G.; LEÃO, G.M. A Epidemiologia do Traumatismo CrânioEncefálico: Um Levantamento Bibliográfico no Brasil. Revista de Neurociências, v.
21, n. 3, pp 427-434, 2013. Disponível em <
http://www.revistaneurociencias.com.br/edicoes/2013/RN2103/revisao/814revisao.pdf
>. Acesso em 23/12/2015.
56
GEHNER, C. Parâmetros preditivos para o sucesso do desmame da ventilação
mecânica em pacientes com acidente vascular cerebral e traumatismo crânioencefálico. 2007. 90 f. Dissertação de mestrado (Pós-graduação em Medicina: Ciências
Médicas) – Faculdade de Medicina – Universidade Federal do Rio Grande do Sul
GEORGIADIS, D. et al... Influence of Positive End-Expiratory Pressure on Intracranial
Pressure and Cerebral Perfusion Pressure in Patients With Acute Stroke. Stroke, v. 32,
n. 9, pp. 2088-2092, 2001. Disponível em <
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11546901>. Acesso em 26/10/2015
GOLDWASSER, R. III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica – Desmame e
interrupção da ventilação mecânica. J Bras Pneumol, v. 33, Supl. 2:S, pp. 128-136,
2007. Disponível em < http://www.scielo.br/pdf/jbpneu/v33s2/a08v33s2.pdf>. Acesso
em 26/11/2014.
GÓMEZ, A. G. et al. Caracterización del traumatismo craneo-encefálico grave. Revista
Cubana de Medicina Militar, v. 38, n. 3-4, pp. 10-17, 2009. Disponível em
http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=s0138-65572009000300002&script=sci_arttext.
Acesso em 21/12/2015
JOSÉ, A. et al. Valor preditivo dos gases arteriais e índices de oxigenação no desmame
da ventilação mecânica. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v. 13, n. 2, pp. 5057, 2001. Disponível em
http://www.rbti.org.br/content/imagebank/pdf/antigos/rbti_vol13_02.pdf. Acesso em
23/12/2015
KARANJIA, N. et al... A clinical description of extubation failure in patients with
primary brain injury. Neurocritical Care, v. 15, n.1, pp. 4-12, 2011. Disponível em <
http://www.revistaneurociencias.com.br/edicoes/2012/RN2003/editorial%2020%2003/E
ditorial%2020%2003%20Clynton.pdf>. Acesso em 28/10/2014
KOPCZYNSKI, M. Fisioterapia em Neurologia. Barueri, São Paulo, Editora Manole,
2012.
LARANJEIRA, L. N. et al. Guia de Urgência e Emergência para Fisioterapia. São
Paulo, Editora Atheneu, 2011.
LIMA, E.J.S. Frequência Respiratória como Preditor de Falha de Desmame da
Ventilação Mecânica. Revista Brasileira de Anestesiologia, v. 63, n. 1, pp. 1-12, 2013.
Disponível em <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S003470942013000100001>. Acesso em 21/12/2015
LIMA, M. V. C. et al. Perfil Clínico e Desmame Ventilatório de Pacientes Acometidos
por Traumatismo Crânio-Encefálico. Revista de Neurociências, v. 20, n. 3, pp. 354359, 2012. Disponível em
http://www.revistaneurociencias.com.br/edicoes/2012/RN2003/original%2020%2003/6
61%20original.pdf . Acesso em 01/10/2014.
57
LIMA, W. A. et al. The impact of positive end-expiratory pressure on cerebral perfusion
pressure in adult patients with hemorrhagic stroke. Revista Brasileira de Terapia
Intensiva, v. 23, n. 3, pp. 291-296, 2011. Disponível em
<http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0103507X2011000300006&script=sci_arttext&tlng=en>. Acesso 21/12/2015.
MA, V.Y.; CHAN, L.; CARRUTERS, B.J. Incidence, Prevalence, Costs, and Impact on
Disability of Common Conditions Requiring Rehabilitation in the United States: Stroke,
Spinal Cord Injury, Traumatic Brain Injury, Multiple Sclerosis. Osteoarthritis,
Rheumatoid Arthritis, Limb Loss, and Back Pain. Archives of Physical Medicine and
Reabilitation, v. 95, n. 5, pp. 986-995, 2014. Disponível em <
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24462839 >. Acesso em 25/12/2015.
MASCIA, L. et al... Pro/con clinical debate: Tracheostomy is ideal for withdrawal of
mechanical ventilation in severe neurological impairment. Critical Care, v. 8, n. 5, pp.
327-330, 2004. Disponível em www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15469593. Acesso em
21/12/2015
MARSICO, P. S.; MARSICO, G. A. Traqueostomia. Pulmão, v. 19, n. 1-2, pp. 24-32,
2010. Disponível em < http://www.sopterj.com.br/profissionais/_revista/2010/n_0102/06.pdf >. Acesso em 01/12/2015.
MELO, J.R.T.; SILVA, R.A.; MOREIRA JUNIOR, E.D. Características dos pacientes
com trauma cranioencefálico na cidade do Salvador, Bahia, Brasil. Arquivos de
Neuropsiquiatria, v. 62, n. 3, pp. 711-715, 2004. Disponível em
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-282X2004000400027.
Acesso em 15/12/2015
MORGADO, F. L.; ROSSI, L. A. Correlação entre a escala de coma de Glasgow e os
achados de imagem de tomografia computadorizada em pacientes vítimas de
traumatismo cranioencefálico. Radiologia Brasileira, v. 44, n. 1, pp 35-41, 2011.
Disponível em http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S010039842011000100010&script=sci_arttext . Acesso em 01/10/2014
NEMER, S. N. Avaliação da força muscular inspiratória (Pi Max), da atividade do
centro respiratório (P. 0.1) e da relação da atividade do centro respiratório/força
muscular inspiratória (P 0.1/Pi Max) sobre o desmame da ventilação mecânica.
2007. 122 f. Tese de Doutorado (Doutorado em Ciências) - Universidade de São Paulo.
NEMER, S. N.; BARBAS, C.S.V. Parâmetros preditivos para o sucesso da ventilação
mecânica. Jornal Brasileiro de Pneumologia, v. 37, n. 5, pp. 669-679, 2011.
Disponível em http://www.scielo.br/pdf/jbpneu/v37n5/v37n5a16.pdf. Acesso em
21/12/2015
PASINI, R. L. et al... A Influência da Traqueostomia Precoce no Desmame Ventilatório
de Pacientes com Traumatismo Cranioencefálico Grave. Revista Brasileira de Terapia
Intensiva, v. 19, n. 2, pp. 176-81, 2007.
PASSOS, M.S.C. et al. Perfil clínico e demográfico de vítimas de traumatismo
cranioencefálico atendidas na área vermelha da emergência de um hospital de referência
em trauma em Sergipe. Arquivos brasileiros de neurocirurgia, v. 34, n. 4, pp. 274-
58
279, 2015. Disponível em https://www.thiemeconnect.com/products/ejournals/abstract/10.1055/s-0035-1564886. Acesso em
23/12/2015
REIS, H.F.C. et al. A falência da extubação influencia desfechos clínicos e funcionais
em pacientes com traumatismo cranioencefálico*. Jornal Brasileiro de Pneumologia,
v. 39, n. 3, pp. 330-338, 2013a. Disponível em
<http://www.jornaldepneumologia.com.br/detalhe_artigo.asp?id=2025>. Acesso em
23/12/2015
REIS, H. F. C. et al. Associação entre o índice de respiração rápida e superficial e o
sucesso da extubação em pacientes com traumatismo cranioencefálico. Revista
Brasileira de Terapia Intensiva, v. 25, n. 3, pp. 212-217, 2013.
ROBERTS, D.J.; ZYGUN, D.A. Anemia, red blood cell transfusion, and outcomes after
severe brain injury. Critical care, v. 16, n. 5, pp. 154-156. Disponível em
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3682251/. Acesso em 03/01/2015
SANDRI, P. et al... Manual Prático de Ventilação Mecânica em Pronto-Socorro e
UTI. São Paulo. Editora Atheneu, 2014.
SANTOS, L. J. et al... Efeitos da manobra de hiperinsuflação manual do associada à
pressao positiva expiratória final, em patients submetidos à revascularização miocárdica
de Cirurgia. Revista Brasileira de Terapia intensiva, v. 22, n.1, pp. 40-46,
2010. Disponível em <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103507X2010000100008&lng=en&nrm=iso>. Acesso em 28/12/2015.
SARMENTO, G.J.V. Fisioterapia hospitalar: pré e pós-operatórios. Barueri, São
Paulo. Editora Manole, 2009.
SARMENTO, G.J.V. Fisioterapia respiratória no paciente crítico: rotinas clínicas.
Barueri, São Paulo. Editora Manole, 2010.
SMITH, C. The neuropathology of head injury. Advances in Clinical Neuroscience
and Reabilitation, v. 5, n.1, pp. 22-24, 2015. Disponível em <
http://www.acnr.co.uk/pdfs/volume5issue1/v5i1neuropath.pdf >. Acesso em
21/12/2015.
THIESEN, R.A. et al. Influência da fisioterapia respiratória na pressão intracraniana em
pacientes com traumatismo craniencefálico grave. Arquivos de Neuropsiquiatria, v.
63, n.1, pp. 110-113, 2005. Disponível em
<http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0004282X2005000100020&script=sci_arttext>. Acesso em 18/12/2015
UPADYA, A. et al. Fluid Balance and Weaning Outcomes. Intensive Care Medicine,
v. 31, n. 12, pp. 1643-1647, 2006.
VIÉGAS, M. L. C. Traumatismo cranioencefálico em um hospital de referência no
estado do Pará, Brasil: prevalência das vítimas quanto a gênero, faixa etária,
59
mecanismos de trauma, e óbito. Arquivos Brasileiros Neurocirurgia, v. 32, n. 1, pp.
15-8, 2013.
XIONG, Y; MAHMOOD, A; CHOPP, M. Animal models of traumatic brain injury.
Nature Reviews of Neuroscience, v. 14, n.2, pp. 128-142, 2013. Disponível em <
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23329160 >. Acesso em 04/12/2015.
60
APÊNDICES
61
APÊNDICE A - FICHA DE AVALIAÇÃO
LEITO:
ADMISSÃO:
SEXO: ( ) F ( ) M
RH:
DIAS DE UTI:
DATA IOT:
INÍCIO DESMAME
DATA TQT:
FIM DO DESMAME:
IDADE:
Tratamento proposto: ( ) Clínico
(
) Cirúrgico
Tipo de TCE: (
(
) Moderado
) Leve
(
Avaliação Neurológica: Glasgow ______ (
;
Pupilas: (
(
) Fotorreagentes
(
)N
) Isocóricas (
) Anisocóricas
Avaliação cardiológica: DVA (
______
)S
;
) Grave
)
Ramsay:____
FC ______
Avaliação respiratória: Sinais de desconforto respiratório
(
Eupneico (
Dispnéico (
) Bradipnéico (
)
Taquipnéico (
Configuração Tóraco-Abdominal: CD (
)
Tosse: N (
)S(
)
Seca (
Improdutiva (
Drenos: N (
) S(
)
)
)
(
)S
Abdominal (
Paradoxal (
Expansibilidade Torácica: Diminuída (
)
PA
(
)
)
Simétrica (
) Assimétrica (
Úmida (
) Produtiva __________________________
Relação PaO2/FiO2:
Exames laboratoriais:
FiO2____
HCO3_____
BE_____ SatO2____ Na____ K ____ HB ____ HT____ Leu_____
M1 : pH _____ PaCO2 ______
PaO2____
FiO2____
HCO3_____
BE_____ SatO2____ Na____ K ____ HB____ HT____ Leu_____
M2: pH _____ PaCO2 ______
PaO2____
)
)
Avaliação do desmame
PaO2____
Apical (
)
)
M0: pH _____ PaCO2 ______
)N
FiO2____
HCO3_____
BE_____ SatO2____ Na____ K ____ HB____ HT____ Leu_____
)
62
PARÂMETROS VENTILATÓRIOS PRÉ-DESMAME
Modo:
Modalidade:
VC/PC:
Tinsp:
Sucesso do desmame: (
Grupo: (
PEEP:
FR:
)S
) PEEP 5
(
(
FiO2:
PS:
)N
) PEEP 8
(
) PEEP 10
Balanço hídrico: M0:_______ M1:________ M2:________
Dias de desmame: __________
Se > 48 hrs, justificativa: ___________
63
ANEXOS
64
ANEXO A – ACEITE DA INSTIUIÇÃO
65
ANEXO B – PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
66
ANEXO B – PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
67
ANEXO B – PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
68
Universidade do Estado do Pará
Centro de Ciências Biológicas e da Saúde
Residência Multiprofissional em Saúde
Travessa Perebebuí, S/N - Marco
66087670 – Belém/PA