1 INTRODUÇÃO O perfil profissional do enfermeiro na atualidade

1 INTRODUÇÃO
O perfil profissional do enfermeiro na atualidade exige que esteja focado em um
modelo de gestão por resultados.
o modelo gerencial com foco em resultados, o investimento em
recursos humanos para desenvolvimento de competências
profissionais e o trabalho integrado multidisciplinar determinaram
transformações no processo de trabalho dos enfermeiros, tendo
como conseqüência a necessidade de uma nova capacitação
desses profissionais. (MARTINS et al.2006,p.4)
Além disso, o enfermeiro necessita concomitantemente associar o seu trabalho
burocrático, quando relacionados àqueles de sua competência com o atendimento
humanizado do paciente e, assim sendo, proporcionar à organização um trabalho
eficiente e eficaz satisfazendo ambos os lados.
Martins (et al.2006, p.4 in Fleury,2000) explica também a questão da competência
profissional:
Entenda–se aqui por competência profissional o saber agir responsável e
reconhecido, que implica mobilizar, integrar, transferir conhecimentos,
recursos e habilidades, que agreguem valor econômico à organização e
valor social ao indivíduo, adicionando à noção de competência, o conceito
de entrega, de contribuição. A atuação do profissional é como agente de
transformação de conhecimentos, habilidades e atitudes, em competências
entregues à organização, ressaltando o entendimento de agregação de
valor como algo que a pessoa entrega para a organização de forma efetiva,
de forma a melhorar processos ou introduzir tecnologias e não somente
como atingir metas organizacionais.
Diante disso, esse trabalho de conclusão de curso tem por objetivo apresentar uma
análise crítica sobre a importância do arquivamento de dados e prontuários médicosocupacionais para enfermagem e foi motivada pela observação cotidiana dos
atendimentos realizados no Serviço de Saúde Ocupacional de uma determinada
empresa, onde o acesso aos prontuários, quando solicitados pelos médicos,
encontravam-se arquivados de forma desordenada, dificultando e / ou retardando o
atendimento dos clientes que buscavam o setor. Sendo assim, surgiu o seguinte
questionamento: de que forma o enfermeiro pode contribuir para a gestão da saúde
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no que tange ao registro adequado das informações e arquivamento dos
prontuários?
Dessa forma busquei conhecer o papel do enfermeiro frente ao processo de Gestão
em Saúde no que concerne ao registro das informações e arquivamento de
prontuários, bem como na manutenção de arquivos administrativos, gerenciais e
científicos, além da necessidade de aperfeiçoar o atendimento ao cliente com vistas
a torná-lo mais eficiente e eficaz, verificar formas de facilitar o manuseio dos
prontuários, descrever critérios de elaboração e atualização de prontuários de
clientes e citar critérios para guarda legal e disponibilização dos prontuários médicos
aos profissionais de saúde, para o desenvolvimento da assistência, ensino e
pesquisa.
E a partir daí foram levantadas as hipóteses de que a atuação do enfermeiro como
gerente da assistência de enfermagem no atual mundo globalizado é relevante,
levando-se em consideração seu conhecimento no que concerne à importância dos
registros e arquivamento dos prontuários; o preparo deste profissional (o enfermeiro)
para exercer seu papel no contexto de competências gerenciais, é hoje amplamente
difundido como modelo de gestão; é de suma importância o desenvolvimento de
competências gerenciais nos enfermeiros, desde a formação na graduação e de
forma contínua nos serviços e que um prontuário arquivado e organizado de forma
desordenada, resulta na ineficiência do atendimento ao cliente.
Com base nas hipóteses descritas acima, a metodologia do trabalho apresenta um
caráter documental, bibliográfico, e, o desenvolvimento da mesma levou em
consideração a observação a partir do acesso aos prontuários, bem como na coleta
em fontes bibliográficas e virtuais que abordam o tema em questão.
Este trabalho trata-se de uma revisão de literatura e foi estruturado em capítulos. O
capítulo 1 aborda o arquivamento de dados e prontuários, envolvendo diversos
conceitos sobre arquivo, bem como sua historicidade; as questões referentes ao
prontuário, seus diversos conceitos e definições; histórico e evolução; um confronto
entre o prontuário manual e o eletrônico, levantando os aspectos relevantes de cada
um, finalizando com a questão do sigilo das informações contidas nos prontuários
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médicos; o capítulo 2 envolve as questões ligadas às competências dos profissionais
de enfermagem, destacando o papel do enfermeiro (a) na gestão da saúde.
Nos anexos constam as fotografias do arquivo médico autorizadas pelo chefe do
Setor de Saúde Ocupacional, entretanto sem a revelação do nome da empresa; o
objetivo destas é fazer um comparativo enfatizando a forma correta de se arquivar
documentos, a ergonomia necessária para a realização das atividades, bem como
tornar o atendimento ao cliente, mais eficiente e eficaz, tendo como suporte o
gerenciamento do enfermeiro.
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2 REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 ARQUIVAMENTO
O programa de administração de documentos tem suas origens na época
colonial, que até então, estavam organizados pelo sistema de arquivamento da
Inglaterra. Quando se estabeleceu o governo americano, receberam-se todos os
materiais documentais da administração anterior ao governo. Após o primeiro
presidente tomar posse, em 1780, os arquivos foram entregues a vários
departamentos como o de Estado, o da Guerra, e o do Tesouro. Não existia uma
política clara para os arquivos, mas o Congresso conseguiu elaborá-los e conserválos.
Em 1800, antes da sede do Congresso se estabelecer em Washington, os
arquivos foram extraviados durante sua transferência. Com a criação e acúmulo de
muitos arquivos, houve uma pressão crescente para eliminar aqueles que não
tinham valor. Durante a Guerra Civil, geraram-se muitos documentos com pouco
valor. Como foi visto, o sistema de arquivamento americano foi um marco na
administração de documentos, cujo modelo é usado por outras instituições. O
programa de gestão de documentos surgiu quando "estava havendo" um grande
acúmulo de documentos inúteis ocupando um significativo espaço físico, durante a
Guerra Civil em 1875.
Desde então foi aprovada pelo Congresso uma lei que definia uma política
definitiva na eliminação de documentos desnecessários. A parte mais importante da
história dos arquivos americanos foi a construção de um edifício que abrigaria os
documentos de valor permanente.
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2.2 O ARQUIVO
A palavra archives de origem grega é definida no Oxford English Dictionary
como: a) lugar onde são guardados os documentos públicos e outros documentos
de importância; e b) registro histórico ou documento assim preservado.
De acordo com a Associação de Arquivistas Brasileiros (1997):
“Arquivo é o conjunto de documentos que, independentemente da natureza
ou do suporte, são reunidos por acumulação ao longo das atividades de
pessoas físicas ou jurídicas, públicas ou privadas”.
Os conjuntos de atas de reuniões de Diretoria, de projetos de pesquisa e de
relatórios de atividades, mais os conjuntos de prontuários médicos, de boletins de
notas, de fotografias etc., constituem-se o arquivo de uma unidade, por exemplo, e
devem naturalmente refletir as suas atividades.
Arquivo também pode ser definido como a entidade ou órgão administrativo
responsável pela custódia, pelo tratamento documental e pela utilização dos
arquivos sob sua jurisdição.
Casanova (1928, p.37-38) define arquivos como:
a acumulação ordenada de documentos criados por uma instituição ou
pessoa no curso de sua atividade e preservados para a consecução de
seus objetivos políticos, legais e culturais, pela referida instituição ou
pessoa.
Já Brenneke (1953, p.37) define arquivos como:
“o conjunto de papéis e documentos que promanam de atividades legais ou
de negócios de uma pessoa física ou jurídica e se destinam à conservação
permanente em determinado lugar como fonte de testemunho do passado.”
Baseados nas primeiras definições pode-se dizer que existem vários tipos de
arquivos, tudo depende dos objetivos e competências das entidades que os
produzem. Segundo as entidades criador-mantenedoras, os arquivos podem ser
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classificados em: públicos (federal, estadual, municipal); institucionais (escolas,
igrejas sociedades, clubes, associações); comerciais (empresas, corporações,
companhias) e pessoais (fotos de família, cartas, originais de trabalhos etc.).
Têm-se também os arquivos que guardam e organizam documentos cujas
informações são registradas em suportes diferentes do papel: discos, filmes, fitas e
são chamados de Especiais. Estes podem fazer parte de um arquivo mais completo;
existem aqueles que guardam documentos gerados por atividades muito
especializadas como os Arquivos Médicos, de Imprensa, de Engenharia, Literários e
que muitas vezes precisam ser organizados com técnicas e com materiais
específicos. São conhecidos como Arquivos Especializados.
2.1.1 História
Segundo Schellenberg (2002, p.25):
Os arquivos como instituição, provavelmente, tiveram origem na antiga
civilização grega. Nos séculos V e IV a.C os atenienses guardavam seus
documentos de valor no templo da mãe dos deuses, isto é Metroon, junto à
corte de justiça na praça pública em Atenas. No templo conservavam-se os
tratados, leis, minutas da assembléia popular e demais documentos oficiais.
Entre outros, havia o discurso que Sócrates escrevera em sua própria
defesa, manuscritos de peças de Ésquilo, Sófocles e Eurípides e as listas
dos vencedores das olimpíadas. Esses documentos foram conservados e
transmitidos desde os tempos primitivos, até talvez o século III da era cristã,
na forma de rolos de papiro. Embora não sejam atualmente guardados em
arquivos, a sua preservação inicial ocorreu em tais instituições.
O desenvolvimento atingido pelos arquivos, durante o declínio das civilizações
antigas e na Idade Média, exerce alguma influência no caráter dos arquivos que
apareceram no início da Idade Moderna.
O autor continua informando que:
Durante a Revolução Francesa foram destruídas as instituições que se
haviam desenvolvido gradativamente desde os tempos feudais. Atingidas as
instituições do Estado, posteriormente outras, como as religiosas e
econômicas, foram igualmente exterminadas. (SCHENLLENBERG 2002,p.
26).
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No fervor da Revolução, em 1879, a Assembléia Nacional criou um arquivo no
qual deveriam ser guardados e exibidos os seus atos. Um ano depois, por decreto,
esse arquivo tornou-se os Archives Nationales de Paris. Foi o primeiro arquivo
nacional criado no mundo.
Durante todo o período da Revolução Francesa, os documentos foram
considerados básicos para a manutenção de uma antiga sociedade e para o
estabelecimento de uma nova. Os documentos da sociedade antiga foram
preservados principalmente, para usos culturais; os da nova sociedade o
foram para proteção de direitos públicos. O reconhecimento da importância
dos documentos para a sociedade foi uma das grandes conquistas da
Revolução Francesa, resultando em importantes realizações no campo
arquivístico: a) criação de uma administração nacional e independente dos
arquivos; b) proclamação do princípio de acesso do público aos arquivos; c)
reconhecimento da responsabilidade do Estado pela conservação dos
documentos de valor, do passado. (SCHENLLENBERG 2002, p. 27)
Cerca de 50 anos mais tarde, impulsionado pelos historiadores, em 14 de
agosto de 1838, foi criado na Inglaterra um arquivo central, o Public Record Office
que tiveram razões de ordem prática e cultural para serem criados, visto as
condições em que os documentos oficiais se encontravam.
Desde o desenvolvimento da Arquivologia como disciplina, a partir da
segunda metade do século XIX, talvez nada tenha sido tão revolucionário quanto o
desenvolvimento da concepção teórica e dos desdobramentos práticos da gestão.
A gestão de documentos é uma operação arquivística, "o processo de reduzir
seletivamente a proporções manipuláveis a massa de documentos, que é
característica da civilização moderna, de forma a conservar permanentemente os
que têm um valor cultural futuro, sem menosprezar a integridade substantiva da
massa documental para efeitos de pesquisa” (JARDIM, 1987).
Embora sua concepção teórica e prática tenha se desenvolvido após a
Segunda Guerra Mundial, a partir dos EUA e do Canadá, a gestão de documentos
teve suas raízes no final do século XIX, em função dos problemas detectados nas
administrações públicas destes dois países, referentes ao uso e guarda da
documentação. Na primeira metade do século XX criaram-se comissões que
visavam tornar mais eficiente o uso dos documentos por parte da administração
16
pública. Vale ressaltar que, durante esse período, as instituições arquivísticas
(públicas) caracterizavam-se pela função de órgãos estritamente de apoio à
pesquisa, comprometidas com a conservação e o acesso aos documentos
considerados de valor histórico. Paralelamente, iniciava-se a era da chamada
administração "científica", que procurava mostrar aos administradores como
racionalizar o processo administrativo, desenvolvendo suas atividades de forma
menos dispendiosa, melhor e mais rápida. A palavra-chave das administrações dos
países desenvolvidos - sobretudo gestão de documentos os E U A passaram a ser
eficiência.
A aplicação dos princípios da administração científica para a solução dos
problemas documentais gerou o conjunto de princípios da gestão de documentos, os
quais resultam, sobretudo, na necessidade de se racionalizar e modernizar as
administrações. Não se tratava de uma demanda setorizada, produzida a partir das
próprias instituições arquivísticas. A gestão de documentos veio a contribuir para as
funções arquivísticas sob diversos aspectos, ao garantir que as políticas e atividades
dos governos fossem documentadas adequadamente; ao garantir a melhor
organização desses documentos, caso tivessem valor permanente; ao inibir a
eliminação de documentos de valor permanente ao definir criteriosamente a parcela
dos documentos que constituiriam o patrimônio arquivístico do país, ou seja, 5% da
massa documental produzida (UNESCO, 1983).
No VIII Congresso Internacional de Arquivos, realizado em Washington, em
1976, gerou maior consciência em todo o governo, no caso norte-americano, quanto
ao significado dos documentos, qualquer que fosse o suporte, e as suas
necessidades de conservação. As instituições arquivísticas públicas, particularmente
os Arquivos Nacionais dos Estados Unidos e do Canadá, adquiriram uma nova
feição, assumindo também a função de órgão de apoio à administração pública, com
a competência de orientar programas de gestão de documentos nos diversos órgãos
governamentais.
Considerando a literatura da área e as práticas desenvolvidas em alguns
países, pode-se sugerir que as políticas arquivísticas têm como pressupostos: o
reconhecimento da informação governamental como um recurso fundamental para o
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Estado e a sociedade civil; a informação governamental contempla a sociedade civil
com o conhecimento do Estado e da própria sociedade civil - passado e presente; a
informação assegura transparência ao Estado, facilitando ao governo administrar
suas diversas funções sociais; o livre fluxo de informação entre Estado e sociedade
civil é essencial para uma sociedade democrática: cabe, assim, ao governo
minimizar a carga de demanda sobre a sociedade civil, diminuindo o custo de suas
atividades de informação e maximizando a utilização da informação governamental;
os benefícios sociais derivados da informação governamental devem exceder os
custos públicos da informação, ainda que tais benefícios não possam ser sempre
quantificáveis; a gestão de documentos (correntes e intermediários) governamentais
é essencial para assegurar transparência e, em conjunto com a administração dos
arquivos permanentes, proteger os documentos históricos e assegurar direitos legais
e financeiros ao Estado e à sociedade; o intercâmbio transparente e eficiente da
informação científica e tecnológica, estimula a excelência na pesquisa científica e o
uso efetivo dos recursos públicos de apoio à pesquisa e ao desenvolvimento;a
tecnologia da informação não é um fim em si mesmo, trata-se de um conjunto de
recursos que auxilia a efetividade e eficiência das ações do governo.
No Brasil, o Arquivo Nacional, criado em 1838, foi o órgão central do Sistema
de Gestão de Documentos de Arquivos (SIGA), da administração pública federal.
Integrante da estrutura básica da Casa Civil da Presidência da República, estando
diretamente subordinado à Secretaria-Executiva.
O Arquivo Nacional tem por finalidade implementar e acompanhar a política
nacional de arquivos, definida pelo Conselho Nacional de Arquivos (CONARQ), por
meio da gestão, do recolhimento, do tratamento técnico, da preservação e da
divulgação do patrimônio documental do País, garantindo pleno acesso à
informação, visando apoiar as decisões governamentais de caráter políticoadministrativo, o cidadão na defesa de seus direitos e de incentivar a produção de
conhecimento científico e cultural.
No, Rio de Janeiro, o acervo de documentos textuais é proveniente dos
poderes executivo, judiciário e legislativo e inclui também coleções privadas. A
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correspondência e a legislação geradas em todo o império ultramarino português, os
arquivos vindos com D. João VI em 1808, entre tantos outros, descrevem o início da
sociedade brasileira.
Com a ruptura do vínculo colonial, a formação do Estado imperial pode ser
conhecida por meio dos documentos produzidos pelos ministérios, pelo poder
judiciário e nos originais da Constituição de 1824 e da Lei Áurea. O início da
República, no contexto da transição do trabalho escravo para o trabalho livre, é
descrito nos conjuntos documentais produzidos pelo novo regime, em que se
destaca a documentação sobre a entrada de imigrantes, patentes de inventos, livros
de registro civil, processos de pretorias criminais, projetos de urbanização e de obras
de saneamento originários das primeiras décadas do século XX.
Na história recente do país, pode-se destacar o conjunto das Constituições
Federais, os processos das pretorias cíveis e criminais, do Tribunal de
Segurança Nacional, da Divisão de Censura e Diversão Pública e
documentos de instituições como o Conselho Nacional de Desenvolvimento
Industrial. (ARQUIVO NACIONAL, 1838).
Ainda sobre o Arquivo Nacional:
Entre os arquivos e coleções públicas e privadas, destacam-se o acervo
audiovisual e cartográfico, formado por mapas e plantas, projetos e cartas
de diferentes formatos e escalas; a iconografia, com os acervos do jornal
Correio da Manhã, composto por fotografias produzidas entre as décadas
de 1930 e 1970, e da Agência Nacional, correspondendo ao período de
1935 a 1979, além de fotografias, álbuns e negativos fotográficos, a
documentação iconográfica inclui inúmeros cartazes, gravuras, caricaturas,
charges e diapositivos; o acervo sonoro e o de imagens em movimento,
referentes ao período entre os anos de 1937 e 1990, são procedentes da
Rádio Mayrink Veiga, da Agência Nacional, da Divisão de Censura de
Diversões Públicas, da Radiobrás, da TV Tupi, e de coleções particulares
como o ex-presidente José Sarney, além de matrizes da produção
cinematográfica brasileira contemporânea que formam a coleção da
Cinemateca do Museu de Arte Moderna - MAM, do Rio de Janeiro.
(ARQUIVO NACIONAL, 1838)
A Coordenação-Regional do Arquivo Nacional no Distrito Federal (COREG) foi
criada em 1975 e ocupou, inicialmente, as dependências da Biblioteca Central da
Universidade de Brasília. Durante os anos de 1980 a 1999, também em caráter
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provisório, ficou sediada nas instalações da Imprensa Nacional quando passou a
funcionar em prédio próprio.
Uma importante atribuição da Coordenação é oferecer apoio técnico às
unidades produtoras de documentos públicos, tendo como objetivo garantir a
preservação e o acesso eficaz aos acervos documentais gerados pelos órgãos da
Administração Pública Federal. A Coordenação-Regional também possui uma
equipe de conservadores que mantém um laboratório de restauração e um ateliê de
encadernação os quais prestam assistência técnica aos órgãos do Poder Executivo
Federal.
A Coordenação Regional do Arquivo Nacional mantém cerca de 12 km de
documentos, com datas-limite de 1724 a 2000, abrangendo conjuntos documentais
provenientes de vários órgãos federais das regiões norte, nordeste, centro-oeste e
Distrito Federal. Entre eles, destacam-se os acervos da Delegacia Regional de Mato
Grosso do Ministério da Fazenda (1724-1964) com documentos sobre escravidão e
a economia da região; do Serviço de Polícia Marítima, Aérea e de Fronteiras (19361987) com os registros de entrada de estrangeiros no Brasil; e da Divisão de
Censura e Diversões Públicas (1960-1988), entre outros.
A COREG foi concebida originalmente com o objetivo de ser um depósito
intermediário dos órgãos do Poder Executivo, isto é, um espaço para a guarda dos
documentos administrativos de caráter provisório os quais, após avaliação, passam
para a guarda permanente da coordenação.
Assim, seu acervo foi constituído com documentos dos Ministérios da Justiça,
das Minas e Energia, da Educação e dos Transportes, entre outros, além daqueles
provenientes de órgãos extintos como os do Banco Nacional de Crédito Cooperativo
e os da Siderurgia Brasileira (SIDERBRAS).
Em dezembro de 2005 a Coordenação-Regional recebeu para a guarda
permanente os acervos dos extintos Serviço Nacional de Informações (SNI),
Conselho de Segurança Nacional (CSN) e Comissão Geral de Investigações (CGI),
cabendo ao Arquivo Nacional garantir o acesso a esses documentos. Atualmente os
20
três acervos podem ser consultados em uma base de dados o que agiliza as
consultas probatória e acadêmica, assim como a emissão de certidões.
Desde fevereiro de 2006, foram atendidas mais de mil pessoas interessadas
na busca de informações que atestem direitos e comprovem, em muitos casos, a
perseguição, a prisão e outras ações repressivas do Estado durante o regime militar.
Dando continuidade à política da Casa Civil da Presidência da República de
recolhimento de acervos dessa natureza, a Coordenação recebeu, recentemente,
processos produzidos pelo Ministério da Justiça, documentação da Divisão de
Segurança e Informações do Ministério das Relações Exteriores, e um novo conjunto
de documentos do Conselho de Segurança Nacional o qual estava sob a guarda do
Gabinete de Segurança Institucional.
Desse modo, a COREG vem formando um importante núcleo de acervos com
uma temática comum, cuja ênfase é a repressão política no Brasil, realizada pelos
órgãos integrantes do sistema de segurança e informações nas décadas de 1960 a
1980.
2.3 O PRONTUÁRIO
Apesar de erroneamente enfocar que a história da Medicina seja a ação
médica exclusiva, não se pode, na atualidade, ignorar os diversos elos que unem a
evolução clínica do paciente, com a ação do enfermeiro, nutricionista, assistente
social, psicólogo, auxiliar de enfermagem; enfim, uma gama de profissionais
atuantes, formando
a equipe multidisciplinar,
que
tem a
obrigatoriedade,
responsabilidade individual e, em conjunto, manter um relacionamento horizontal
informativo com o paciente trazendo-lhe segurança e bem-estar, bem como registro
de sua atuação em um único documento , o prontuário médico.
A justificativa corrobora para chamar a atenção dos profissionais de saúde e
funcionários de clínicas e hospitais que manipulam o prontuário diariamente quanto
21
à responsabilidade pela integridade do conjunto documental, e assim possam estar
a cada dia contribuindo para elevar o nível de qualidade das informações inseridas
no prontuário desde a admissão do paciente até a sua alta hospitalar.
O paciente estará mais bem amparado dado a precisão das informações,
quando necessitar esclarecer a qualquer tempo algo sobre sua vida médica para
outros, judicialmente ou não.
2.3.1 Conceitos e Definições
Vários autores apresentaram inúmeras definições para o prontuário. Para Leal
e Zimmermann (2002), “a Ficha Clínica é o documento onde deverão constar dados
referentes à identificação do paciente, sua história médica e odontológica.”
Sobre o prontuário médico é possível dizer que este é constituído de um
conjunto de documentos padronizados, contendo informações geradas a partir de
fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência
prestada a ele, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação
entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada
ao indivíduo.
O prontuário é um instrumento valioso para o paciente, para o médico e
demais profissionais de saúde. O correto e completo preenchimento do prontuário
tornam-se grandes aliados do médico para sua eventual defesa judicial junto a
autoridade competente. Este documento é importante também para a instituição,
quando utilizado para o ensino, a pesquisa, a elaboração de censos, propostas de
assistência à saúde pública e para a avaliação da qualidade da assistência médica
prestada.
O Prontuário do Paciente denominado, ainda hoje, de Prontuário Médico, no
entanto, em nível internacional, esta abordagem está se modificando para uma visão
que parte do usuário, provedor de todas as informações constantes no prontuário e
principal beneficiário destas. Sobre isso, Novaes (1987); Lawlor e Stone (2001)
22
afirmam que o adjetivo „Médico‟, empregado para os Prontuários, não parece refletir
adequadamente a situação e, por este motivo, está sendo progressivamente
substituído por „Paciente‟.
Tem-se na literatura várias definições acerca do tema proposto, e segundo
Tommasi (1989, p.15-33); Genovese (1992,p.356-357), quanto ao termo prontuário:
... é necessário um exame sistemático, ordenado e completo, através de
um prontuário bem elaborado, [...] cada profissional ou instituição utiliza um
prontuário ou ficha clínica que julgar conveniente, não sendo obrigada uma
padronização...”; “[...] o prontuário odontológico faz parte hoje, de forma
irrefutável, do arsenal diagnóstico dos dentistas, enfatizando que
fotografias, modelos, radiografias e outros elementos também devem
compor esse prontuário.
Ao analisar o texto percebe-se que não há consenso na literatura sobre qual o
formulário ideal, aquele que pode contribuir para, e não prejudicar, a boa dinâmica
da consulta e maior precisão nos diagnósticos formulados.
Para Massad; Marin; Azevedo Neto (2003, p.213):
será apenas um elemento acessório e conseqüente nesse processo, que
depende fundamentalmente do compromisso com a qualidade da atenção
ao paciente no serviço e a competência profissional, tanto para o
generalista quanto para o especialista.
Entretanto, o prontuário apesar de ser o instrumento mais utilizado pelo
médico e sua equipe é também subestimado na sua importância ético-legal,
principalmente quando os profissionais têm a sua conduta médica questionada e
respondem por erro médico.
Poucos da área de saúde conseguem alcançar a importância destes
documentos, onde ficam registrados todos os atos profissionais. E alguns até
desconhecem os artigos 69 e 70 do Código de Ética Médica que rezam
respectivamente: a obrigatoriedade de se elaborar o prontuário de cada paciente e
23
que não se pode negar ao mesmo o acesso ao seu prontuário, ficha clínica ou
similar e prestar esclarecimentos quando solicitados para facilitar a sua
compreensão.
Segundo Deborah Pimentel (2007, p.1): “Alguns médicos até se ofendem com
este pedido, mas não se pode esquecer que o prontuário pertence ao paciente ainda
que o hospital e o médico sejam os guardiões desta documentação”.
Considerando o prontuário como um instrumento tão valioso, os médicos
precisam ficar atentos sobre a precisão das informações, tornando-o de fato um
registro completo não esquecendo de relatar as coisas mais elementares como a
identificação completa do paciente com seu nome completo, data de nascimento,
estado civil, sexo, nome da mãe e endereço.
Nesse documento, além de não poder faltar a identificação do médico, a
história clínica, exame físico, hipóteses diagnósticas, exames complementares e
tratamento devem ser bem registrados sem economia de palavras, sem
abreviaturas, salvo as consagradas pela literatura médica, e em letra legível,
evitando os já famosos garranchos, motivos de piada e dores de cabeça, em
algumas circunstâncias, principalmente na prescrição terapêutica, induzindo o
farmacêutico ao erro e troca de medicações.
Todas as evoluções e prescrições do paciente devem estar anotadas de
forma minuciosa com datas e horário da avaliação. Os resultados dos exames
solicitados devem estar todos transcritos. E se o paciente não fizer aderência ao
tratamento também deve ser anotado. Maus resultados podem ser exatamente pela
desobediência do paciente sobre recomendações médicas, fatos corriqueiros; as
indicações ou transferências devem ser registradas e principalmente se o paciente
concordou ou não com determinados procedimentos quer diagnósticos quer
terapêuticos.
O prontuário médico do paciente é o documento mais importante produzido
pelas unidades hospitalares. Constitui-se em documento único, padronizado,
organizado e conciso onde estão registrados os cuidados médicos prestados ao
paciente desde o início do seu tratamento médico até a alta hospitalar. São a partir
24
desses documentos que são levantadas informações que podem ser compartilhadas
entre os profissionais de saúde das Unidades, dando suporte à assistência e à
avaliação do paciente.
Os prontuários possuem valor secundário, ou seja, contém informações
capazes de responder a questões diversas daquelas para as quais foram criados.
Não são apenas a base do tratamento médico, são verdadeiros dossiês que podem
ser utilizados para a avaliação dos serviços prestados pelo hospital, para pesquisas
na área médica e nas áreas de ciências humanas (História, Sociologia e outras
áreas).
De acordo com a Resolução do Conselho Federal de Medicina nº 1331/89:
O prontuário médico também possui valor jurídico, sendo utilizado como
elemento de prova; sua guarda deve ser no mínimo por 20 anos, a contar
do último atendimento; é um documento de manutenção permanente pelos
médicos e estabelecimentos de saúde.
Entre as diversas características, o prontuário ganha relevância por ser uma
fonte de dados confiáveis, inteligíveis e recuperáveis; um meio para avaliar/ensinar
os cuidados dispensados aos pacientes; uma base para a Instituição com a
finalidade de ensino, pesquisa e assistência, além de ser uma estrutura organizada
de
modo
a
permitir
realizar
qualquer
atendimento
com
agilidade.
Os prontuários, assim como os documentos de arquivo em geral, passam por
estágios de evolução, denominados pela Arquivologia como fases: corrente,
intermediária e permanente.
Segundo Oliveira (2008,p.2):
A documentação permanente corresponde aos prontuários inativos e a
corrente aos prontuários ativos. O prontuário médico deve estar organizado
internamente de forma racional e coerente de maneira a agilizar o
levantamento de informações sobre o paciente e o tratamento médico. Deve
estar escrito de forma legível e conter: ficha clínica, exames
complementares, evolução clínica, procedimentos cirúrgicos, prescrição
médica, resumo de alta ou óbito, dentre outros.
25
2.3.2 Histórico e Evolução
Com o surgimento da escrita por volta de 3000 a.C., iniciou-se a fase do
registro histórico do conhecimento humano. “A cidade da Babilônia, durante a
dinastia Hamurábi (1728 - 1686 a.C.), deixou inúmeras tábuas de argila com
conhecimento de botânica e zoologia que são preservadas até os dias atuais”
(LOPES, 1999).
“Os egípcios também deixaram uma série de papiros datados dos séculos
XIV, XV e XVI a.C. que são os documentos mais antigos relacionados à medicina
egípcia.” (LOPES, 1999).
Porém, foi após Hipócrates (século IV a.C.) que a medicina teve sua transição
do caráter mitológico para o uso do pensamento lógico científico, quando se
estabeleceu uma abordagem racional para encontrar as explicações para os
fenômenos naturais.
Os estudos de Hipócrates foram reunidos na grande biblioteca de Alexandria
no século IV a.C., que se compõe de 72 livros e 59 tratados, o que leva a crer que a
compilação colheu textos de diversos professores e praticantes da medicina. “A
hipótese de que a obra de Hipócrates tenha sido escrita por mais de uma pessoa é
aceita hoje em dia” (LOPES, 1999).
Após a racionalização da prática da medicina, o registro médico tornou – se
prática entre os adeptos ao pensamento pós-hipocrático.
Os prontuários têm sua existência há mais de 2000 anos, no Antigo Egito. No
entanto encontra-se em vigorosa discussão atual, o conteúdo e importância desse
26
instrumento de comunicação. Sabe-se que é competência das instituições a
elaboração e desenvolvimento dos documentos que devem constar no prontuário.
De acordo com Riolino; Kliukas ; Motta (2003, p 35-38):
em toda instituição deve existir um Comitê de Revisão de Prontuário
composto por uma equipe multiprofissional cuja função é: avaliar a
existência de informações pertinentes ao atendimento prestado e seu
registro em impressos institucionais, identificando, propondo e verificando
ações de melhoria.
Mediante todas as funções atribuídas a esse instrumento, sua importância e
utilização por uma equipe multiprofissional consideram-se, sua suscetibilidade a
erros e imprecisões. Logo uma análise aprofundada e imparcial de seu conteúdo
deve ser realizada por meio da auditoria.
O prontuário de papel vem sendo usado há vários anos e segundo Ginneken
(1995); Bemmel (1997), “desde o século V, quando Hipócrates estimulou os médicos
a fazerem seus registros por escrito.”
Na revisão bibliográfica realizada, Slee, V; Slee, D; Schmidt (2000) relatam
que:
o prontuário foi desenvolvido por médicos e enfermeiros para garantir que
se lembrasse de forma sistemática dos fatos e eventos clínicos sobre cada
indivíduo de forma que todos os demais profissionais envolvidos no
processo de atenção de saúde pudessem também ter as mesmas
informações.
Florence Nightingale (1820-1910), precursora da Enfermagem Moderna,
durante a Guerra da Criméia (1853-1856) já relatava que a documentação das
informações relativas aos doentes era de fundamental importância para a
continuidade dos cuidados ao paciente. “Os dados, a partir de então, passam a
serem as observações descritas pelos médicos, não mais apenas os sintomas
relatados pelo paciente”. (NIGHTINGALE apud MÜLLER, 2006, p.3).
27
Para Ginneken (1995): “em 1907, Plummer introduz o registro por paciente,
assim como em 1920, os médicos se preocupam com a metodologia do registro e
com uma padronização para as observações.” (GINNEKEN, 1995, p.61-70)
Massad; Marin; Azevedo Neto (2003) afirmam que:
em 1969 Lawrence Weed introduz a idéia de prontuário orientado pelo
problema, onde se identificam os problemas de saúde do paciente e as
anotações são registradas e seguidas de acordo com uma estrutura
sistemática de registro de dados.
Dentre os aspectos legais a respeito do prontuário, Silva (1999), diz que: “o
prontuário é passível de ser realizado por todo e qualquer profissional, podendo ser
modificado ou adaptado à administração do consultório, desde que atenda às
exigências legais para poder ser reconhecido judicialmente.”
2.3.3 Prontuário Manual X Prontuário Eletrônico
Com o crescente aumento do volume de informações sobre o paciente, o
registro médico tradicional em papel não tem sido suficiente para suprir
todas as necessidades dos usuários da saúde. Os médicos de hoje não
cuidam de uma pequena quantidade de pacientes, como faziam os médicos
da família de antigamente; hoje pode ter milhares de pacientes, o que torna
impossível lembrar-se dos detalhes clínicos de cada um (MARTHA, 2005,
p.16)
Além disso, existem alguns problemas críticos no prontuário em papel, como
a falta de sistemática na inclusão de dados, o extravio, a redundância de
informações e a dificuldade de recuperação seletiva das mesmas.
Na tentativa de permitir que alguns dados sejam encontrados mais
facilmente, esses podem aparecer mais de uma vez no prontuário médico
28
em papel (redundância) e com isso pode o prontuário tornar-se maior do
que deveria e fazer a busca de informações mais ineficiente (SHORTLIFFE;
BARNETT, 2001).
Isso significa que, com o crescente volume de informações acerca do
paciente, principalmente no âmbito organizacional, há necessidade de se manter um
prontuário adicional contendo os exames mais antigos dos pacientes.
Para alguns autores, fazer pesquisas com a leitura de vários prontuários em
papel na busca de informações para a pesquisa clínica pode ser uma aventura
tediosa, pois a informação está espalhada no prontuário.
Ao longo dos anos, tem predominado na prática de enfermagem, nas
unidades hospitalares, o sistema manual de registro dos cuidados prestados ao
paciente. Em geral, todas as informações referentes às ações e observações
realizadas pela equipe de enfermagem são registradas como um meio para
gerenciar a assistência e avaliar a qualidade do atendimento.
A enfermagem produz, diariamente, muitas informações inerentes ao cuidado
dos pacientes. É possível estimar que ela seja responsável por mais de 50% das
informações contidas no prontuário do paciente. Entretanto, compilar essa massa de
informação, que cresce em progressão geométrica nos protocolos e registros
manuais, torna ineficiente o gerenciamento para uma tomada de decisão racional e
objetiva por parte dos enfermeiros. Além disso, há o fato de que as anotações são
inconsistentes, ilegíveis e subjetivas, não havendo uma definição metodológica
estruturada.
Observa-se que os registros no prontuário do paciente são realizados, não só
pelos enfermeiros, mas também pelos auxiliares de enfermagem, por meio de
observações baseadas no estado geral do paciente e nas informações médicas. Por
outro lado, há perdas no registro de informações dos prontuários, por serem muitas
vezes ilegíveis e incompletos, além de conterem informações ambíguas. Some-se a
isso a ocorrência de falhas nos mecanismos de armazenamento desses prontuários,
gerando dificuldades quando se procura recuperar dados para fins de pesquisa e
análise. O registro das ações de enfermagem no prontuário é um instrumento de
29
grande significado na assistência de enfermagem, sendo indispensável para a
adequada prestação do cuidado ao paciente.
O atual sistema de registro manual é considerado por muitos profissionais de
enfermagem, limitado e ultrapassado. Além disso, alegam que os outros
profissionais não lêem o que a enfermagem faz. Assim, para os enfermeiros, este
sistema de registro não satisfaz a complexidade da assistência de enfermagem,
considerando-o desmotivante.
Pode-se inferir que a complexidade do assunto e a necessidade de mudar
paradigmas na prática de enfermagem têm dificultado a implantação e a utilização
dos diagnósticos de enfermagem no dia-a-dia do trabalho dos enfermeiros. Para
eles, o registro torna-se algo enfadonho e desmotivante, porque, segundo estes
profissionais, perdem tempo fazendo registros manuais, retratando dessa forma, a
necessidade de mudanças na forma de desenvolver as anotações e no processo de
sistematização do cuidado de enfermagem.
Devido às dificuldades relatadas anteriormente sobre o prontuário em papel
surgiu, então, a necessidade de criação do Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP),
visando uma melhoria no controle dos dados do paciente para melhor recuperação
posterior, com acesso e distribuição rápidos, além da sua melhor organização.
A necessidade de armazenamento de dados nos dias atuais não é um luxo e
sim uma necessidade. Décadas atrás, o custo do armazenamento era muito alto,
mas com a evolução da computação, os sistemas de hoje são capazes de
armazenar cada vez mais informações e a um custo cada vez menor.
O PEP (Prontuário Eletrônico do Paciente) surgiu, inicialmente, com o objetivo
principal de controle de dados administrativo-financeiros de um hospital ou clínica
visando o planejamento estratégico da instituição; porém, atualmente, os dados
clínicos também assumem um papel fundamental nesse processo. ¹
_____________________
¹ SHORTLIFFE, E.H.; BLOIS, M.S. The Computer Meets Medicine and Biology: Emergence of a Discipline In:
SHORTLIFFE EH, PERREAULT LE, WIEDERHOLD G, FAGAN LM. Medical Informatics: Computer Applications
in Health Care and Biomedicine. New York: Springer; 2nd Ed. 2001, p.3 – 40.
30
Porém, transformar um registro médico em papel para registro eletrônico, não
é tarefa fácil. A maioria das informações médicas está em texto manuscrito e
converter essa informação e introduzi-la em um banco de dados pode ser tarefa
árdua e não completamente eficiente, pois nesta transição dados importantes sobre
o paciente podem ser perdidos e/ou extraviados. Outra dificuldade que pode ocorrer
é o ajuste cronológico entre o prontuário manual (que é organizado em pastas) e o
eletrônico, pois ambos devem estar concatenados, e em caso de falha no sistema
eletrônico, os prontuários manuais deverão estar na mesma ordem para que sejam
localizados facilmente pelos profissionais da setor equipe médica.
Enquanto os prontuários de papel são de conteúdo livre, o Institute of
Medicine (IOM, 1997) define o prontuário eletrônico do paciente como:
“um registro eletrônico que reside em um sistema especificamente
desenhado para apoiar os usuários fornecendo acesso a um completo
conjunto de dados, alertas e outros recursos”.
Unindo, desta forma, todos os diferentes tipos de dados produzidos, em
épocas diferentes, feitos por diferentes profissionais da equipe da saúde em distintos
locais.
Com o prontuário eletrônico todas as informações do paciente são trazidas de
forma organizada, rápida e precisa. Podendo o mesmo ser acessado pelo setor de
internação, de pronto socorro, de ambulatório e marcação de consultas, da farmácia
e almoxarifado, de faturamento, centro cirúrgico, laboratório, de imagens ou pelo
corpo clínico, ao mesmo tempo, em uma unidade hospitalar.
Segundo informações do Departamento de Informática em Saúde da
Universidade Federal de São Paulo, no que diz respeito às informações de cada
paciente, a utilização da informática pode abranger, desde um nível básico de banco
de dados de exames laboratoriais, até níveis mais complexos de intercâmbio e
armazenamento de informações de diferentes departamentos ou em diferentes
organizações.
31
Ainda sob a perspectiva do prontuário eletrônico, a Secretaria Municipal da
Saúde de Curitiba adotou a CIPESC® (Classificação Internacional das Práticas de
Enfermagem em Saúde Coletiva), num sistema operacional informatizado, para
registro da consulta de Enfermagem. Este sistema interroga as potencialidades e os
limites dos instrumentos de trabalho da Enfermagem em saúde coletiva para a
captura da face coletiva dos indivíduos. Apresentando como objetivo a formulação
das bases para a construção de uma ferramenta re-leitora do Processo Saúdedoença, com privilégio para a face coletiva, por meio da relação dialógica entre as
categorias sociais e as variáveis funcionais contidas no sistema CIPESC® –
Curitiba.
A ferramenta propõe um modelo analítico de apoio à tomada de decisão,
permitindo que ao atender o indivíduo, o sistema desvele sua face coletiva, por meio
da interligação de dados num banco denominado “data warehouse”. Para captar a
face coletiva, o banco deve integrar dados das subcategorias: perfil saúde-doença,
fração de classes sociais, sexo, faixa etária e raça. As subcategorias, quando
associadas, formam diferentes grupos homogêneos na constituição interna, e
heterogêneos em relação à vulnerabilidade.
Visualizam-se quatro graus de vulnerabilidade: nula, baixa, média e alta, de
acordo com a qualificação dada por onze marcadores, que se diferenciam conforme
a localização do indivíduo em condições de vulnerabilidade distintas. Há marcadores
que sozinhos podem localizar o grau de vulnerabilidade alta como: morar em área de
risco, estar desempregado e não ter renda. Outros marcadores, se encontrados em
conjunto com as outras condições, elevam o grau de vulnerabilidade, como ser
adolescente ou negro, levando à conclusão de que o prontuário eletrônico do
paciente é capaz de levantar características do espaço singular e, ao captá-las,
relacioná-las às categorias, desvelando a face social e atribuindo vulnerabilidade
aos grupos sociais homogêneos, favorecendo com isso a um diagnóstico preciso da
realidade vivenciada, além de permitir que cada paciente atendido possa ter acesso
às suas informações, desde consultas a exames de imagem, passando por
prescrições médicas, garantindo que estas informações possam ser acessadas por
qualquer médico.
32
No trabalho de Massad; Marin; Azevedo Neto (2003,p.213): “os principais
bloqueios para o uso do prontuário eletrônico seriam a falta de legislação que
regulamente o uso do meio eletrônico como meio de armazenar o prontuário sem
papel e o uso da assinatura digital.”
Em relação aos aspectos legais e de segurança do prontuário eletrônico,
sabe-se que não existe sistema impossível de ser violado, desta forma além da
importância de se estabelecer mecanismos de segurança para acesso aos dados
armazenados, como quem, quando e como pode ter acesso ao prontuário eletrônico
do paciente, é fundamental dispor, além de sistemas de controle e monitorização, de
um sistema que permita saber quem, quando e de que local foi acessado o
prontuário.
Conforme Moehr (1995, p.97):
é fácil prever que os prontuários do futuro serão baseados em sistemas de
informações conectados em rede, resultando em um “prontuário virtual”. Um
sistema de informações integrado deve ter a capacidade para a
comunicação e integração de todos os dados do paciente durante sua vida.
Segundo Collen (1988, p.3-9):
um dos fundamentos para melhorar a qualidade e a eficiência da
assistência ao paciente é o de estabelecer e manter arquivos para funções
administrativas e gerenciais, incluindo registro de pacientes, controle de
admissões, marcação de consultas entre outros.
Ante aos avanços tecnológicos, muitos profissionais de enfermagem ainda
não estão familiarizados com a tecnologia da informação, nem com sistemas de
informação. Essa situação pode causar insegurança quanto ao uso do computador e
dificuldades no domínio do conteúdo da informática. Os enfermeiros precisam estar
dotados de habilidades e conhecimentos necessários para atender as demandas de
informação, associadas com a qualidade da assistência de enfermagem.
33
Embora alguns enfermeiros demonstrem ter
pouco conhecimento e
familiaridade com a tecnologia da informação, eles sentem necessidade de um
sistema de informação computadorizado que permite o registro dos cuidados de
enfermagem com mais rapidez e confiabilidade; naturalmente, o propósito do
sistema de informação automatizado é tornar acessíveis os dados, além de garantirlhes uma melhor organização.
A enfermagem, portanto, tem um papel importante nesse contexto, em virtude
da complexidade de suas ações, bem como do volume de dados e informações que
circulam em sua volta para registrar e organizar os dados clínicos no ambiente
hospitalar e/ou organizacional, levando-se em consideração a diversidade de sua
prática. Por essa razão, o sistema de informação em enfermagem deve ser
eminentemente prático, ou seja, o seu desenvolvimento precisa ser extraído das
necessidades dos profissionais de enfermagem que atuam diretamente na
assistência ao paciente.
2.3.4 A Questão do Sigilo
A obrigatoriedade da formulação de prontuário para cada paciente traz
consigo não só a obrigação de documentação, com informações de todos os fatos
evidenciados desde o diagnóstico, tratamento até a alta; como de sigilo e de
informação, ainda que eletrônico.
O dever de guarda deste documento pertence ao estabelecimento do qual foi
instituído o contrato entre as partes, ficando em disponibilidade ao paciente quando
solicitado e resguardado de pessoas alheias à relação contratual entre o profissional
ou a instituição e o paciente, bem como a organização e o funcionário.
34
Assim dispõem os artigos 69, 70 e 108 do CEM (Código de Ética Médica), sob
a Resolução nº 1.331/89 do CFM (Conselho Federal de Medicina), a guarda do
prontuário é por tempo indeterminado. Mas, após dez anos, pode este ser
substituído por registros resumidos, desde que se permita fornecimento de dados
elucidativos ao interessado.
De acordo com Alcântara (1979, p.253):
É uma obrigação e um direito irmanados da moral e da lei, que o médico
tem, diante do paciente, de não revelar fatos, considerados sigilosos, que
tome conhecimento, direta ou indiretamente, no exercício de sua profissão.
É um daqueles imperativos hipotéticos, da teoria de Kant, porque dele
depende a confiança que a medicina precisa do paciente, para que seu fim
seja alcançado.
No sigilo hospitalar, está contido o sigilo médico, haja vista que aquele
contém, no próprio prontuário médico, informações e relato da equipe multidisciplinar
que atua junto ao paciente, devendo ser cuidadosamente preservado. Inclusive, às
suas informações sigilosas devem ter acesso apenas o médico e o próprio paciente.
Assim, a conservação documental e as informações reveladas pelo paciente devem
ser mantidas sob sigilo, exceto por iniciativa do interessado ou por determinação
judicial (sob restrições), é de fundamental importância.
O sigilo médico está relacionado não só ao testemunho médico, como aos
anexos que compõem o prontuário como: papeletas, boletins, folhas de rosto,
evolução clínica e qualquer forma de anotação referente à evolução psicossocial–
físico–clínico do referido paciente, que, antes de tudo, é um ser social.
A obrigação do sigilo está nos seguintes artigos do Código de Ética Médica:
“Art. 102 - Revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exercício
de sua profissão, salvo por justa causa, dever legal ou autorização expressa
do paciente.”
35
“Art. 109 - Deixar de guardar o segredo profissional na cobrança de
honorários por meio judicial ou extrajudicial.”
A evolução da informática vem, paulatinamente, adentrando as questões
documentais na área da Medicina. Acredita-se que em um lapso pequeno de tempo,
será de ação continuada na área de saúde, gravando-se assim imagens, relatórios,
exames complementares e outros, trazendo redução tempo/espaço. No modelo de
qualidade em uso, os atributos são classificados em quatro características:
efetividade (refere-se à capacidade de o produto permitir aos usuários atingir metas
com acurácia), produtividade (refere-se à capacidade de o produto permitir aos
usuários utilizar uma quantidade adequada de recursos), segurança (refere-se à
capacidade de o produto oferecer níveis aceitáveis de risco de danos), satisfação
(refere-se à capacidade do produto em satisfazer os usuários).
Especificamente, quanto à qualidade do software médico, a confiabilidade da
representação está na: legibilidade (clareza, concisão, estilo, correção da
representação, uniformidade de terminologia, uniformidade no grau de abstração) e
manipulabilidade (disponibilidade da documentação, estrutura, rastreabilidade).
As características de qualidade de sistemas de informação hospitalar, quanto
à confiabilidade conceitual está na: Integridade (auditabilidade, sinalização,
privacidade, prevenção e contingências, fidedignidade, cobertura, atualidade). Têmse, assim, como princípios básicos para a validade desse tipo de documentação e
segurança da informação a: integridade, confidencialidade, disponibilidade e a
legalidade.
No seu conteúdo, deve conter a identificação do paciente, bem como
anamnese, exames físicos e complementares e seus respectivos resultados,
prognóstico, diagnóstico, tratamento indicado, tratamento efetivado, evolução diária
médica e multidisciplinar se for o caso, ou seja, exatamente tudo o que manualmente
se realiza, só que eletronicamente.
Ratifica o artigo 6º do Conselho Federal de Medicina:
36
autorizar no caso de digitação dos prontuários a eliminação do suporte de
papel dos mesmos, desde que a forma de armazenamento dos documentos
digitalizados obedeça à norma específica de digitalização contida no anexo
desta resolução e após análise obrigatória da Comissão Permanente de
Avaliação de Documentos da unidade médico-hospitalar geradora do
arquivo.
A guarda permanente do prontuário médico arquivado eletronicamente deve
ser em meio óptico ou magnético e micro filmado.
Deve assim, estar o prontuário médico eletrônico submetido à integralidade e
integridade de informação, assinatura eletrônica, qualidade do serviço, comprovação
de autenticidade, auditabilidade, haver cópia de segurança, sistema de bancos de
dados, privacidade, confidencialidade e a guarda.
Ainda de acordo com a Resolução do Conselho Federal de Medicina no artigo
5º:
autoriza no caso de emprego da microfilmagem, a eliminação de suporte de
papel dos prontuários, de acordo com os procedimentos previstos na
legislação arquivística em vigor (Lei nº 5.433/68 e Decreto. 1799/96), após
análise obrigatória da Comissão Permanente de Avaliação de Documentos
da unidade médico–hospitalar geradora do arquivo.
A qualidade do prontuário médico eletrônico facilita a assistência profissional
prestada ao paciente, documentando a história dos exames, o diagnóstico e o
tratamento a que um paciente foi submetido, em menor volume. Este conjunto de
informações sobre um paciente é vital para a continuidade da assistência médica
durante sua vida profissional em uma organização, bem como durante a
hospitalização do paciente, ao longo de consultas médicas realizadas ou quando um
novo prestador de assistência médica torna-se responsável pelo mesmo. Este
também pode ser utilizado em situações de acusação de má conduta médica ou de
outras acusações e/ ou investigações relativas à assistência médica ou
multidisciplinar prestada ao paciente.
O prontuário médico eletrônico apresenta algumas vantagens e, dentre elas
destacam-se: a disponibilidade de acesso imediato às informações mais completas,
legíveis e mais bem organizadas, a adição de funcionalidades que realizem a
agregação das informações apoiando a pesquisa médica e a gerência da prática
37
médica, a adição de funcionalidades que apóiem a tomada de decisão, a
identificação de eventos clínicos que necessitam de atenção, emissão de lembretes,
agilidade e eficiência no atendimento ao paciente, em pesquisas ou levantamento de
dados e diminuição de tarefas manuais.
Acredita-se, assim, que o prontuário médico eletrônico está muito próximo de
se tornar vital no cotidiano daqueles que dele se utilizam, como seus proprietários,
os profissionais que nele relatam os fatos e sua evolução e os que detêm o poder de
guarda.
38
3
A QUESTÃO DAS COMPETÊNCIAS NA ENFERMAGEM
As organizações, incluindo as de saúde, vivem a crise econômica, gerando
ampla demanda por uma gestão eficiente, que administre a escassez de recursos e
o desenvolvimento de programas sociais e realize uma articulação maior com os
diferentes grupos sociais. Com isso, surge uma sobrecarga de demandas, tornando
necessária uma melhoria da capacidade gerencial das instituições e/ou organismos
que tratam das políticas públicas.
Portanto, para atender as demandas atuais acima descritas, as instituições
exigem
dos
seus
colaboradores,
um
perfil
profissional
em
constante
desenvolvimento para acompanhar as inovações tecnológicas, com potencial para
resolução de problemas, capacidade de negociação, proatividade.
Dessa forma, também, no que diz respeito às organizações de saúde, exige–
se atualmente um perfil de enfermeiro que requer agilidade e decisões assertivas,
criativas, inovadoras, agregando valor econômico à empresa e social, ao indivíduo.
Considera–se que o estabelecimento do perfil do enfermeiro requer
reconhecimento de que toda pessoa tem direito à adequada assistência de
enfermagem, que o atendimento de enfermagem ao ser humano deve ser
considerado em sua totalidade e em constante interação com o meio ambiente, que
o enfermeiro atua em diversos campos de ação, exercendo atividades de
assistência, administração, ensino, pesquisa e integração, nos níveis primário,
secundário e terciário e que a constante evolução das ciências da saúde exige do
enfermeiro permanente atualização e, muitas vezes, especialização, que deve ser
adquirida após a formação básica, fazendo–se necessário que os hospitais e os
serviços de enfermagem repensem qual é o perfil desejável do enfermeiro e que
este que vá ao encontro dos valores, da missão e da visão da organização, tendo
como horizonte o alcance das metas estabelecidas.
39
3.1 O PAPEL DO ENFERMEIRO NA GESTÃO DA SAÚDE
A atenção à saúde ao longo da história da humanidade vem sendo
desenvolvida de muitos modos e por diversos atores sociais. "Nunca foi um espaço
exclusivo de atuação profissional, e nem envolveu uma única abordagem
diagnóstico–terapêutica" (PIRES 1999, p.115-116).
É possível, no entanto, identificar em diferentes períodos históricos
abordagens hegemônicas. Desenvolve–se em diversos espaços sociais, porém,
atualmente, no mundo todo ocorre majoritariamente em instituições formais públicas
e privadas de âmbito ambulatorial, hospitalar ou organizacional.
Ainda de acordo com Pires (1999, p.176), sobre o trabalho em saúde:
é um trabalho essencial para a vida humana e é parte do setor de serviços.
É um trabalho da esfera da produção não–material, que se completa no ato
de sua produção. [...] O produto é indissolúvel do processo que o produz, é
a própria realização da atividade. O trabalho em saúde envolve um trabalho
profissional, realizado por trabalhadores que dominam os conhecimentos e
técnicas especiais para assistir o indivíduo ou grupo com problemas de
saúde ou com risco de adoecer, em atividades de cunho investigativo,
preventivo, curativo ou com o objetivo de reabilitação.
No espaço institucional, esse trabalho envolve um conjunto de profissionais
especializados, sendo que o número e a composição da equipe são definidos,
dentre outros critérios, pelo tipo e complexidade do serviço prestado. Nos espaços
ambulatoriais atuam, pelo menos, médico, enfermeiro e trabalhadores de
enfermagem de nível médio (quando existem), porém, dependendo da complexidade
destes serviços pode–se observar a presença de outros profissionais como:
nutricionistas, psicólogos, bioquímicos, odontólogos, assistentes sociais dentre
outros. No hospital, instituição geralmente mais complexa, observa–se uma inserção
cada vez maior de profissões da saúde além de trabalhadores das áreas
administrativas, limpeza, manutenção ou outras que se fizerem necessárias.
Uma análise da organização do trabalho, nestes espaços tem que considerar
os diferentes processo de trabalho e as diferenças institucionais. Além disso, as
40
necessidades de atenção à saúde e o modelo assistencial adotado demandam
mudanças gerenciais. Exemplo disto é o processo de implantação, no Brasil, do
Sistema
Único
de
Saúde
(SUS)
cujas
diretrizes
de
descentralização
e
regionalização, e princípios de integralidade, equidade e resolutividade geram
demandas gerencias diferenciadas, exigindo mudanças na organização e gestão do
trabalho para sua concretização.
A organização do trabalho e o gerenciamento no setor saúde, especialmente
no ambiente hospitalar sofre, até hoje, forte influência do modelo taylorista/fordista,
da administração clássica e do modelo burocrático.
As organizações de saúde configuram–se em instituições complexas, em que
convivem projetos políticos bastante diferenciados entre si, influenciando a gestão e
organização do trabalho.
A instituição hospitalar coloca–se como um amplo campo de disputas de
grupos profissionais altamente qualificados e com grande autonomia de trabalho, os
quais não se subordinam às chefias superiores ou a uma direção, no clássico
modelo taylorista/fordista. Além disso, existe uma forte fragmentação das linhas de
mando entre as várias categorias e as corporações organizam–se, até certo ponto,
segundo lógicas próprias.
De acordo com Cecílio (1999; p. 315-329):
Estudos recentes realizados no Brasil apontam que nas instituições
hospitalares existem três grupos principais: os médicos, a enfermagem e o
corpo administrativo. A enfermagem constitui um corpo profissional muito
fechado, com elevado grau de autonomia em relação à direção. Gerencia
diariamente as unidades assistenciais e possui, internamente, uma linha de
mando vertical formalizada e legitimada, nos moldes taylorista/fordista.
Nesta estrutura, os enfermeiros têm grande “poder” sobre os técnicos e
auxiliares de enfermagem, porém, isto não se observa em relação à
categoria médica, com quem disputa o projeto assistencial e vivencia
cotidianamente uma série de conflitos.
A área administrativa funciona de acordo com uma lógica própria,
aparentemente é o grupo mais silencioso dentro do hospital, porém detém recursos
estratégicos fundamentais para o cotidiano da vida organizacional. É uma área bem
41
estruturada, regida por normas e rotinas, com linha de mando verticalizada,
formalizada e considerada legítimas.
Na segunda metade do século XIX, o modelo proposto por Florence
Nightingale na Inglaterra, influenciado pela lógica de organização capitalista do
trabalho, institui a divisão entre trabalho intelectual e manual e a hierarquização no
trabalho da enfermagem, ainda tão presente em nossos dias. Neste modelo, o
enfermeiro desempenha a função de gerente centralizador do saber, que domina a
concepção do processo de trabalho de enfermagem e delega atividades parcelares
aos demais trabalhadores de enfermagem.
Segundo Kurgant (1991, p.161-164):
a teoria da administração científica, que tem influenciado a organização e
gestão do trabalho industrial, também tem influenciado os serviços de saúde
e a enfermagem. Como herança desta teoria, presente até os dias atuais,
destaca–se: a ênfase no "como fazer", a divisão do trabalho em tarefas, a
excessiva preocupação com manuais de procedimentos, rotinas, normas,
escalas diárias de distribuição de tarefas, fragmentação da assistência,
dentre outros. Destaca–se na equipe a preocupação em cumprir a tarefa e o
desempenho é avaliado pelo quantitativo de procedimentos realizados.
Técnicos e auxiliares cuidam da assistência direta e o enfermeiro assume a
supervisão e o controle do processo de trabalho.
Collet (1994, p.258-264) critica a atuação do enfermeiro (a), afirmando que:
A enfermeira gerencia o trabalho da equipe com muitas características das
abordagens taylorista, fayolista e burocrática”. Volta–se para o cumprimento
de normas rotinas e tarefas, reproduzindo aquilo que outros profissionais e a
instituição esperam, deixando, muitas vezes, de priorizar as necessidades
do doente e gerando descontentamento e desmotivação nos trabalhadores
de enfermagem. O poder de decisão é centralizado no enfermeiro (-a),
enfatiza–se a disciplina desconsiderando as pessoas e as relações
interpessoais.
Para Castro (2005), “O pessoal de enfermagem assume características de
técnicos
especializados,
com
comportamento
institucionalmente, valorizando normas e regras”.
Kurgant (1991), afirma ainda que:
e
posições
definidas
42
As chefias de enfermagem assumem um papel administrativo voltado para
os interesses da instituição; a vontade do enfermeiro se sobrepõe a dos
demais trabalhadores, caracterizando um processo de dominação,
impessoalidade, relações hierárquicas e ênfase na comunicação formal.
Influenciada pelo movimento das relações humanas surge a discussão acerca
da importância da liderança e da comunicação na formação do enfermeiro para
qualificar o seu trabalho com o pessoal de enfermagem.
Percebe–se que mais recentemente a enfermagem tem sofrido a influência de
outras teorias da administração. Estas influências ainda não são suficientemente
significativas e não representam mudanças maiores na organização dos serviços de
enfermagem. "A busca por novas formas de gestão nos serviços de saúde torna
necessária à incorporação de novos conhecimentos e habilidades, sintonizados a
uma prática administrativa mais aberta, mais flexível e participativa" (GALVÃO,
1998).
No debate atual sobre a necessidade de mudança na gestão e organização
do trabalho na enfermagem destacam–se contribuições teóricas e práticas
envolvendo a defesa e implementação dos chamados "cuidados integrais"; o
envolvimento da equipe de enfermagem, bem como do usuário e família no
planejamento e avaliação da assistência; a gestão participativa dos serviços de
enfermagem; o trabalho em equipe; a educação no trabalho como forma de garantir
o desenvolvimento contínuo dos trabalhadores e também como fator de motivação
para o trabalho.
O enfermeiro, como o gerente da assistência de enfermagem prestada ao
paciente, requer o conhecimento, as habilidades e as atitudes que possibilitarão com
que exerça seu trabalho objetivando resultados com eficiência. Este papel gerencial,
amplamente discutido desde anos passados, passa pelo próprio desenvolvimento da
enfermagem como ciência, que de uma prática "antes independente, torna–se
subordinada à prática médica". (FORMIGA, 2005).
Estudos sobre a prática gerencial e o mundo do trabalho na Enfermagem têm
mostrado que as competências constituem um tema de discussão imediata a fim de
43
se dar respostas às necessidades desta prática. Autores têm abordado
individualmente competências como a interpessoal, a liderança, a motivação da
equipe, a comunicação, entre outras, também importantes, num claro sinal que
discuti–las tem sido uma necessidade percebida e manifestada.
O Nursing Leadership Institute (Instituto de Liderança em Enfermagem), nos
Estados Unidos da América, criou um modelo de competências para o enfermeiro
gestor, após pesquisas com enfermeiras gerentes naquele país. Nele, foram
identificadas seis competências que desdobram–se em vários itens, e que podem
ser assim traduzidas: poder pessoal, efetividade interpessoal, gestão financeira,
gestão de recursos humanos, cuidados com o staff (equipe), com os pacientes e
consigo mesmo, pensamento sistematizado e como atributos adicionais destaca o
otimismo e a resiliência. Este modelo dá conta de competências que envolvem
aspectos da pessoa individualmente, dela com o grupo e dela na sua atuação na
empresa, e parece responder a alguns questionamentos que este palpitante tema
nos remete.
Muitas são as competências que parecem ser necessárias ao enfermeiro na
sua prática profissional e desenvolvê–las é, pois um grande desafio tanto dos órgãos
formadores, como dos serviços na perspectiva da educação permanente e torna–se
responsabilidade de todos estes atores: docentes, enfermeiros dos serviços e do
próprio aprendiz.
44
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Acredita-se que o prontuário médico unificado é um fato inusitado conquistado
pela medicina neste século. Não se imagina, hoje, uma instituição hospitalar,
consultório médico, odontológico ou organização sem o serviço de Arquivo Médico,
salvaguardando os prontuários dos clientes/pacientes que, por ali, sempre transitam;
seria impossível uma equipe multidisciplinar eficaz, sem a comprovação dos relatos
sobre os tratamentos e encaminhamentos efetuados.
O sistema de informação manual, tendo em vista as observações anotadas
pela enfermagem nos prontuários, ainda é visto pelos enfermeiros como um veículo
de comunicação limitado e ultrapassado diante da moderna tecnologia digital.
Observa-se que atualmente os enfermeiros estão assumindo uma nova
postura profissional em relação ao sistema de informação. Para reverter esse
quadro, eles são favoráveis às mudanças tecnológicas que contribuam para
minimizar a lacuna entre a teoria e a prática, por meio do desenvolvimento de
sistemas que permitam maior envolvimento com a assistência de enfermagem e
diminuam o tempo gasto com anotações.
É importante destacar que se faz necessária uma mudança de paradigma no
desenvolvimento de sistemas de informação para uma abordagem participativa,
centralizada no relacionamento social, no conhecimento explícito e tácito, na
competência, na interação interpessoal e na experiência vivenciada pela prática do
trabalho.
A partir de pesquisa em Arquivos Médicos de uma organização, constatou-se
a urgência na implantação de uma infra-estrutura que atendesse às necessidades
do setor e que possibilitasse o acondicionamento adequado dos documentos, na
criação de normas e procedimentos para o controle do fluxo interno dos prontuários
45
e, ainda, na utilização de sistema de informática que comportasse a tramitação dos
mesmos.
Com base no trabalho realizado, obtiveram-se resultados que favoreceram
conclusões e deduções pertinentes, salientando entre elas, a atuação do enfermeiro
(a) como gerente da assistência de enfermagem, considerando seus conhecimentos
específicos, principalmente no que concerne aos registros e arquivamento de
prontuários e que é de suma importância o preparo do enfermeiro (a) para exercer
seu papel no contexto das competências gerenciais, bem como o desenvolvimento
das mesmas , desde a formação na graduação e de forma contínua nos serviços,
com vistas a garantir ao cliente um atendimento eficiente e eficaz; a disponibilidade
dos prontuários médicos aos profissionais de saúde, auxiliando no desenvolvimento
da assistência, ensino e pesquisa, com maior eficiência; a garantia de confiabilidade
e agilidade das informações arquivadas, bem como da rotina de trabalho; a garantia
de fonte de dados confiáveis, inteligíveis e recuperáveis; a padronização dos
prontuários médicos; a segurança na movimentação dos documentos, bem como a
rapidez e eficácia na obtenção das informações.
Assim, pode-se inferir que ainda não há consenso sobre todas as
competências gerenciais que sejam indispensáveis ao enfermeiro gestor no contexto
atual dos serviços de saúde em nosso país. Todavia há que se estimular esta
discussão, assim como desenvolver pesquisas futuras sobre o tema a fim de que o
debate possa despertar–nos a todos, para não só no âmbito gerencial definí–las,
mas principalmente como desenvolvê–las nos enfermeiros.
46
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abr.2009.
51
ANEXOS
ANEXO A - Prontuários Adicionais sem identificação arrumados inadequadamente.
Fonte do Autor.
52
ANEXO B – Arquivo devidamente identificado.
ANEXO – C Arquivo localizado em espaço físico inadequado.
Fonte do Autor.
53
Fonte do Autor.
ANEXO – C Arquivo localizado em espaço físico inadequado.
Fonte do Autor.
54
ANEXO D - Arquivo localizado em espaço físico adequado.
Fonte do Autor.
55
ANEXO E - Arquivo Inadequado (fora dos padrões de Ergonomia).
Fonte do Autor.
56
ANEXO F - Arquivo Adequado (dentro dos padrões de Ergonomia).
Fonte do Autor.
57
ANEXO G – Arquivo Inativo.
Fonte do Autor.
58
ANEXO H – Prontuários do Arquivo Morto Catalogados.
Fonte do Autor.
ANEXO H – Prontuários do Arquivo Inativo Catalogados.
Fonte do Autor.
59
ANEXO I – Prontuários do Arquivo Inativo Digitalizados.
Fonte do Autor.
60
ANEXO J – Forma como os Prontuários chegam de outras unidades.
Fonte do Autor.
61
ANEXO L - Prontuários arrumados cronologicamente e com pastas novas.
Fonte do Autor.
62
ANEXO M – Pastas mal conservadas.
Fonte do Autor.
63
ANEXO N – Pastas Novas
Fonte do Autor.
64
ANEXO O – Entrada para o Arquivo Antigo.
Fonte do Autor.
65
ANEXO P – Porta de entrada para o Novo Arquivo.
Fonte do Autor.
66
Anexo Q – Prontuário Eletrônico
Fonte do Autor.
67
Anexo Q – Prontuário Eletrônico
Fonte do Autor.
68
Anexo Q – Prontuário Eletrônico
000000-1 – ANTONIO DE
JESUS
Fonte do Autor.