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Estudo de identificação da atuação fisioterapêutica em portadores de
doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)
Ednelson Azevedo Santos1
[email protected]
Dayana Priscila Maia Meija2
Pós-graduação em Fisioterapia em Terapia Intensiva – Faculdade Ávila
Resumo
Este estudo trata da identificação fisioterapêutica em portadores de doença pulmonar
obstrutiva crônica (DPOC), observando a intervenção fisioterapêutica e a progressão do
paciente após o tratamento. O objetivo desse estudo consistiu em identificar se a atuação
fisioterapêutica melhora a DPOC, estudar a patologia e suas implicações na saúde, entender
o papel do fisioterapeuta na intervenção desta patologia e avaliar o estado da doença após a
atuação fisioterapêutica. Serão analisados o conceito de doença pulmonar obstrutiva
crônica, a intervenção fisioterapêutica e a importância dessa abordagem. Para tanto, a
fundamentação teórica tomou-se como foco estudos de outros autores que investigaram sobre
esse assunto. A conclusão do estudo demonstrou que a DPOC é uma doença grave, sendo
que, o melhor caminho para a intervenção da doença é a cessação do tabagismo. O estudo
mostrou que a aquisição de novos portadores da doença aumentará nos próximos anos. A
reabilitação pulmonar deve ser considerado efetivo como tratamento coadjuvante dessa
doença em nosso meio.
Palavras-chave: Estudo; Fisioterapia; Doença pulmonar obstrutiva crônica.
1. Introdução
O objetivo deste estudo é discutir sobre a atuação fisioterapêutica em portadores de doença
pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) levando em consideração os diversos trabalhos já
demonstrados quanto a investigação para este fim.
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) ocupa no Brasil, segundo dados do
DATASUS, o quinto lugar dentre as principais causa de morte e o número de óbitos referente
a ela vem crescendo nos últimos vinte anos em ambos os sexos. São internados 290 mil
doentes anualmente, trazendo um grande prejuízo ao sistema de saúde. Gastos indiretos são
computados como perda de dias de trabalho, aposentadorias precoces, morte prematura e
sofrimento familiar. (LAIZO, 2009).
A DPOC é uma enfermidade caracterizada pela limitação não completamente reversível do
fluxo aéreo e por ser progressiva. A DPOC é associada a uma resposta inflamatória anormal
em reação a exposição de determinados gases ou partículas toxicas, principalmente devido ao
tabagismo. (Mattos et al 2009).
DPOC é uma desordem progressiva que frequentemente leva à falência respiratória e é uma
das poucas causas de morte no mundo cuja prevalência continua a aumentar. De 40 a 50% dos
pacientes que recebem altas hospitalares são readmitidos durante o ano subsequente, e 17%
dos pacientes que buscam atendimento em emergências necessitam de hositalizacoes. A
principal causa de hospitalização é a exacerbação aguda, e, apesar da terapia farmacológica,
esses pacientes apresentam sintomas que limitam suas atividades físicas normais e reduzem a
qualidade de vida. (FERNANDES, 2009).
1 Pós-graduando em Fisioterapia em Terapia Intensiva.
2 Orientadora. Fisioterapeuta. Especialista em Metodologia do Ensino Superior, mestranda em Bioética e
Direito em Saúde.
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O ambulatório de fisioterapia cardiopulmonar da universidade Paranaense propicia a
avaliação e o tratamento fisioterapêutico de vários pacientes com doenças pulmonares e/ou
cardíacas. Contudo, destaca-se um maior número de atendimentos direcionados aos pacientes
portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). (PAULIN et al 2009).
A reabilitação pulmonar melhora a capacidade para o exercício, melhora a dispnéia e melhora
a qualidade de vida, a fadiga, a função emocional, reduzindo os níveis de depressão e
ansiedade e aumentando a capacidade do paciente em controlar a própria doença, de forma
que seus benefícios superam qualquer outra terapia. Além disso, a reabilitação pulmonar
aumenta a capacidade funcional para o exercício, reduz o número de hospitalizações e reduz o
custo com o tratamento. (FERNANDES, 2009).
Este estudo propõe a utilização do conhecimento fisioterapêutico na tentativa de minimizar as
complicações pulmonares causadas pela doença pulmonar obstrutiva crônica. Não se
generaliza os resultados nesse estudo.
Materiais e Métodos
Este trabalho apresenta uma revisão bibliográfica, utilizando levantamento e informações
sobre o tema.
Apresenta-se, o trabalho a partir do interesse acadêmico da pouca abordagem sobre o tema,
destacando no primeiro tópico a anatomia pulmonar, o conceito de DPOC, suas causas e em
seguida a atuação fisioterapêutica nessa patologia, e justifica-se dessa forma, a realização de
estudos que visem verificar a contribuição de diferentes programas na manutenção e na
melhora do estado de saúde desses pacientes (KUNIKOSHITA et al 2006), por meio do
método de pesquisas bibliográficas em banco de dados.
Resultados e Discussões
O pulmão existe para a troca gasosa. Sua função primordial é permitir ao oxigênio passar do
ar ao sangue e permitir ao dióxido de carbono sair. Ele executa outras funções também.
Metaboliza alguns compostos, filtra materiais indesejáveis a circulação e atua como
reservatório de sangue. Mas sua função é a troca de gases. (WEST, 2002).
Evidentemente, a respiração tem por objetivo fornecer oxigênio aos tecidos e remover o
dióxido de carbono. Considerando-se esta função, a respiração pode ser dividida em quatro
eventos principais: (1) ventilação pulmonar, que se refere a entrada e saída de ar entre a
atmosfera e os alvéolos pulmonares, (2) difusão de oxigênio e de dióxido de carbono entre os
alvéolos e o sangue, (3) transporte de oxigênio e de dióxido de carbono no sangue e nos
líquidos corporais, para e das células, e (4) regulação da ventilação e de outros aspectos da
respiração.(GUYTON, 2002).
Existem evidências de que a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) acarreta prejuízos
na mecânica pulmonar e na musculatura periférica. A alteração da mecânica pulmonar é
originada pela obstrução brônquica que acarreta um deslocamento do ponto de igual pressão
para as vias aéreas que não possuem cartilagens, favorecendo o aprisionamento de ar.
Cronicamente, este processo fisiopatológico tende a levar à hiperinsuflação pulmonar, o que
inicialmente reduzira a capacidade física aos grandes esforços e, posteriormente, ao repouso.
(PAULIN et al 2003).
Os pulmões podem sofrer expansão e retração por duas maneiras: (1) pelos movimentos do
diafragma para baixo e para cima, a fim de aumentar ou diminuir a altura da cavidade
torácica, e (2) pela elevação e abaixamento das costelas para aumentar e diminuir o diâmetro
ântero-posterior da cavidade torácica.
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A respiração normal e tranquila é efetuada quase inteiramente pelo primeiro desses dois
métodos, isto é, pelo movimento do diafragma. Durante a inspiração, a contração do
diafragma traciona as superfícies inferiores dos pulmões para baixo. A seguir, durante a
expiração, o diafragma simplesmente se relaxa, e é a retração elástica dos pulmões, da parede
torácica e das estruturas abdominais que comprimem os pulmões. (GUYTON, 2002).
Existem várias definições diferentes para DPOC. A American Thoracic Society (ATS) define
DPOC como “uma doença caracterizada pela presença de limitação do fluxo aéreo devido a
bronquite crônica ou enfisema. A obstrução ao fluxo aéreo é geralmente progressiva, pode ser
acompanhada por hiperreatividade das vias aéreas, e pode ser parcialmente reversível”. A
European Respiratory Society (ERS) a define como “redução máxima de fluxo expiratório
forçado e lento esvaziamento dos pulmões, que é lentamente progressiva e geralmente
irreversível aos recursos médicos atualmente disponíveis”.
A iniciativa Global para a Doença pulmonar Obstrutiva Crônica (GOLD) classifica DPOC
como “uma doença caracterizada pela limitação do fluxo aéreo que não é totalmente
reversível. A limitação ao fluxo aéreo é geralmente progressiva e associada tanto como uma
resposta inflamatória anormal dos pulmões a partículas ou gases nocivos”. (PESSÔA, 2009).
Segundo a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), a DPOC é uma
entidade clinica que se caracteriza pela presença de obstrução ou limitação crônica do fluxo
aéreo, apresentando progressão lenta e irreversível. Essas alterações conduzem à
hiperinsuflação pulmonar, colocando os músculos inspiratórios em desvantagem mecânica,
levando a fraqueza dos mesmos e fazendo com que os músculos acessórios da inspiração
sejam recrutados. (KUNIKOSHITA et al 2006).
A DPOC é uma enfermidade caracterizada pela limitação não completamente reversível do
fluxo aéreo e por ser progressiva. A DPOC é associada a uma resposta inflamatória anormal
em reação à exposição a determinados gases ou partículas toxicas, principalmente devido ao
tabagismo. (MATTOS et al 2008).
A DPOC tem sido definida classicamente como uma redução crônica e progressiva do fluxo
aéreo, secundaria a uma resposta inflamatória anormal dos pulmões à inalação de partículas
ou gases tóxicos. Essa inflamação produz alterações de intensidade variável nos brônquios
(bronquite crônica), bronquíolos (bronquiolite obstrutiva) e/ou parênquima pulmonar
(enfisema). Além de acometer os pulmões, a DPOC é também acompanhada de manifestações
sistêmicas que tem repercussão importante sobre a qualidade de vida e a sobrevida dos
pacientes, incluindo a depleção nutricional e a disfunção dos músculos esqueléticos, o que
contribui para a intolerancia ao exercício. (CAVALCANTE; BRUIN, 2009).
A DPOC é uma doença de possível prevenção tratável, que se caracteriza pela obstrução
crônica das vias respiratórias limitando o fluxo aéreo e que não é totalmente reversível. Essa
obstrução é progressiva e está associada a um processo inflamatório anormal devido a
inalação de partículas ou gases tóxicos causada primariamente pelo tabagismo. (LAIZO,
2009).
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é definida como doença respiratória
prevenível e tratável, caracterizada por obstrução crônica ao fluxo aéreo que não é totalmente
reversível. Essa obstrução é progressiva e está relacionada a resposta anormal dos pulmões à
inalação de partículas e/ou gases tóxicos, sobretudo a fumaça de cigarro. Embora a DPOC
acometa os pulmões, há diversas manifestações sistêmicas relacionadas a esta enfermidade.
(DOURADO et al 2006).
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma condição clinica que se caracteriza pela
obstrução ou limitação crônica do fluxo aéreo, de forma lenta e irreversível. Tem repercussão
em outros órgãos e sistemas, estando associada com inflamação sistêmica e disfunção
muscular esquelética, entre outros fatores. (TREVISAN et al 2010).
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A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é a principal causa de morbidade e
mortalidade no mundo, sendo caracterizada por uma obstrução não reversível ao fluxo aéreo e
perda progressiva da função pulmonar. (FERNANDES, 2009).
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma enfermidade respiratória que se
caracteriza pela presença de obstrução crônica ao fluxo aéreo que não é totalmente reversível
e está associada a uma resposta inflamatória do pulmão a partículas e/ou gases nocivos, sendo
o tabagismo a causa principal. Além da inflamação crônica da via aérea, foi verificada a
presença de células inflamatórias ativas e o aumento dos níveis plasmáticos de citocinas proinflamatórias na circulação sistêmica que, juntamente com o estresse oxidativo, contribuem
para as alterações nutricionais e disfunção musculoesquelética vista nesses pacientes.
(SILVA, 2008).
A fumaça do cigarro é o principal fator que predispõem ao desenvolvimento de DPOC.
Entretanto, apenas a minoria dos grandes fumantes desenvolve a doença. Outros possíveis
fatores incluem infecções do sistema respiratório na infância, exposição ocupacional, baixo
peso ao nascimento, poluição aérea e dietas pobres em anti-oxidantes. A maioria dos
pacientes com DPOC é fumante ou ex-fumante, e países com alta prevalência de fumantes na
população adulta também registram alta prevalência de DPOC. (FERNANDES, 2009).
Figura 1 – Perfil clássico do paciente com DPOC.
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Inflamação das vias aéreas e destruição do parênquima pulmonar são as alterações
características da DPOC e contribuem para a limitação ao fluxo aéreo, que é o marcador
funcional da doença. Entretanto, o quadro clinico e as repercussões no estado geral de saúde
do paciente sofrem a influencia das manifestações sistêmicas da DPOC e reforçam a
necessidade de abordagem multidimensional que contemple todos os componentes da doença.
(DOURADO et al 2006).
O termo DPOC inclui os pacientes com bronquite crônica e/ou enfisema pulmonar e atinge
proporções não totalmente conhecidas nos dias atuais, sendo estimado que 5 a 7% da
população brasileira apresentam a doença. (PAULIN et al 2009).
Os termos inflamação e redução do fluxo aéreo são centrais para a definição da DPOC, assim
como da asma, embora diferenças marcantes entre essas duas condições devam ser
reconhecidas. A inflamação na DPOC tem um padrão celular e de mediadores diferente do
padrão observado na asma e apresenta, na maioria dos casos resposta pouco expressiva aos
esteroides. (CAVALCANTE; BRUIN, 2009).
Além da inflamação presente nas vias aéreas, há evidencias de inflamação sistêmica nos
pacientes com DPOC, mas a relação entre inflamação local e sistêmica não esta estabelecida.
Existem também evidencias de desequilíbrio ente a formação de radicais livres de oxigênio e
a capacidade antioxidante que resulta em sobrecarga oxidativa dos pulmões. Este
desequilíbrio esta envolvido na patogênese da doença e pode causar lesão celular,
hipersecreção mucosa, inativação de antiproteases e aumentar a inflamação pulmonar por
meio da ativação de fatores. (DOURADO et al 2006).
No passado, os inquéritos realizados anualmente nos Estados Unidos eram o principal meio
pelo qual a prevalência de DPOC era determinada, perguntava-se a adultos se tinha tido uma
das 17 doenças de uma lista nos últimos 12 meses e a DPOC era uma delas. A prevalência da
DPOC era definida somando-se os indivíduos que respondessem sim a bronquite crônica e
efisema. (PESSÔA, 2009).
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) ocupa no Brasil, segundo dados do
DATASUS, o quinto lugar dentre as principais causas de morte e o número de óbitos
referente a ela vem crescendo nos últimos 20 vinte anos em ambos os sexos. São internados
290 mil doentes anualmente, trazendo um grande prejuízo ao sistema de saúde. Gastos
indiretos também são computados como perda de dias de trabalho, aposentadorias precoces,
morte prematura e sofrimento familiar. (LAIZO, 2009).
A DPOC é um problema de saúde global, com graves repercussões econômicas e sociais,
além de constituir-se, no plano individual, uma causa importante de incapacidade e de baixa
qualidade de vida dos pacientes e de seus cuidadores. (CAVALCANTE; BRUIN, 2009).
À DPOC é uma das principais causas de morbidade e mortalidade em todo mundo. Pode-se
atribuir a maioria dos casos ao tabagismo, cuja eliminação seria suficiente para reduzir
drasticamente o número de casos da doença. Durante muitos anos, considerou-se que apenas
15% dos fumantes desenvolveriam DPOC. Mais recentemente demonstrou-se que a
continuidade do tabagismo determinaria obstrução aérea em até 50% em indivíduos com mais
de 70 anos. (PESSÔA, 2009).
A DPOC é a quarta maior causa de morte nos Estados Unidos e poderá ser a terceira causa
mais comum de morte no mundo até 2020. Antigamente era considerada uma doença que
atingia apenas homens, mas, atualmente, o número de óbitos é o mesmo entre homens e
mulheres. DPOC é a segunda doença mais comum entre os segurados da Previdência Social,
perdendo apenas para doenças coronarianas. (FERNANDES, 2009).
O incremento da taxa de mortalidade da DPOC contrasta com a expressiva redução observada
em outras enfermidades, tais como câncer, doença coronariana, acidente vascular cerebral e
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AIDS. Essa redução é atribuída, em grande parte, a uma maior eficácia no diagnostico e no
tratamento dessas condições, parcialmente decorrente de avanços na compreensão dos seus
mecanismos etiopatogênicos. (CAVALCANTE; BRUIN, 2009).
De acordo com a Organização Mundial da Saúde, 80 milhões de pessoas sofrem de DPOC
moderada ou grave. No Brasil, a prevalência em grandes centros urbanos, como a cidade de
São Paulo, varia de 6% a mais de 15%, dependendo do critério diagnostico adotado. A DPOC
representa a quinta principal causa de morte no mundo e, de acordo com estimativas recentes,
alcancara a terceira posição ate o ano de 2030. (CAVALCANTE; BRUIN, 2009).
A DPOC é a quarta principal causa de morte nos Estados Unidos da América (EUA),
excedida apenas por infarto, câncer e doenças cerebrovasculares, enquanto no Brasil, não se
conhece a real prevalência. Os dados do Ministério da Saúde estimam que 32% da população
geral seja tabagistas, sendo que, aproximadamente 5 a 7% dos tabagistas podem ser
portadores de DPOC, 50% sofrem de limitações em suas atividades como consequências de
déficits respiratórios. (NETO; AMARAL, 2003).
A DPOC é uma das principais causa de mortalidade em todo mundo, resultando em grande
impacto econômico e social, sendo a crescente morbimortalidade atribuída especialmente a
manifestações extrapulmonares da DPOC que contribuem para limitação da capacidade física
e declínio funcional. (TREVISAN et al 2010).
A grande variedade de resultados obtidos nos estudos de prevalência da DPOC no mundo
ocorre em parte, pela utilização de diferentes diretrizes com seus diferentes conceitos,
classificação da limitação do fluxo aéreo, da reversibilidade e da gravidade da doença.
(PESSÔA, 2009).
Acredita-se que1/4 das hospitalizações por problemas respiratórios sejam devido a DPOC. E a
doença é líder de mortalidade entre as doenças respiratórias. A DPOC não é só um problema
devido ao alto índice de mortalidade e morbidade, mas também pode ser uma doença
prevenível na maioria dos casos, como por exemplo, a cessação do tabagismo. Infelizmente a
história da doença é progressiva e irreversível depois de ocorrerem lesões no parênquima
pulmonar. Estudos mostram que 15,9% da população maior de 40 anos de São Paulo
apresente a doença. (LAIZO, 2009).
Os dados sobre mortalidade por DPOC também são imprecisos devido à utilização das
diferentes terminologia acima citadas. A mortalidade por DPOC em indivíduos com menos de
40 anos de idade é baixa e aumenta acentuadamente com idade mais avançadas. A DPOC é a
quarta principal causa de morte em todo o mundo e estima-se que será a terceira principal
causa de morte em 2020. (PESSÔA, 2009).
O ato de fumar é o maior problema de saúde publica de todo o mundo, especialmente em
países desenvolvidos. Estima-se que, até 2025, 75% das mortes prematuras sejam decorrentes
das doenças respiratórias provocadas pelo tabagismo. Um terço da população com idade em
torno dos 15 anos é fumadora habitual e vive em países desenvolvidos. Observa-se ainda um
alto índice de tabagismo entre as gestantes, normalmente pertencentes a classes sociais mais
baixas. (LAIZO, 2009).
Outro problema atual são evidências de que a DPOC represente várias diferentes doenças que
exigiriam diferentes intervenções terapêuticas. Além disso, em muitas regiões do mundo, a
prevalência e a mortalidade da DPOC está ainda aumentando em resposta ao hábito de fumar,
particularmente nas mulheres e nos adolescentes. Recursos utilizados na cessação e prevenção
do tabagismo, na educação sobre a DPOC e seu diagnóstico precoce e tratamento adequado
são os fatores mais importantes na redução da prevalência, morbidade e mortalidade da
DPOC. (PESSÔA, 2009).
Ademais, a redução do fluxo aéreo na DPOC tem um importante componente irreversível,
secundário a alterações estruturais das vias aéreas, tais como a fibrose peribronquiolar e o
aumento da colapsabilidade decorrente da destruição das fibras elásticas do tecido pulmonar.
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A utilização da espirometria como critério diagnostico possibilitou a avaliação da acurácia de
vários clínicos para o diagnostico da DPOC. Estertores finos teleinspiratórios, ausência da
macicez cardíaca a percussão, redução do murmúrio vesicular, impulsão cardíaca subxifoide,
sinal de Hoover, sibilos durante a ventilação não-forcada, hiperressonancia do tórax, tórax em
barril, pulso paradoxal e aumento do tempo expiratório forçado foram identificados como
preditores de DPOC. (MATTOS et al 2009).
Recentemente, a mudança mais importante foi o enorme aumento da taxa de mortalidade por
DPOC em mulheres que ocorreu nos EUA ao longo dos últimos 20 anos: 20,1 em 100.000 em
1980 para 56,7 em 2000, em comparação com os valores no sexo masculino, 73,0 em 100.000
em 1980 para 82,6 em 2000. Os custos diretos da DPOC estão relacionados com seu
diagnostico e manejo. Os custos indiretos decorrem das limitações geradas pela doença, pela
ausência do trabalho, mortalidade prematura, bem como gastos com o cuidador. Quando
custos médicos para DPOC são comparados entre os países para os quais existem dados
disponíveis existem semelhanças surpreendentes. Cerca de 75% dos gastos relacionados a
DPOC são empregados nas exacerbações da doença e nas internações hospitalares.
(PESSÔA, 2009).
Desse modo, uma maior compreensão dos mecanismos envolvidos na aparentemente
complexa etiopatogenia da DPOC permitirá não somente um diagnóstico mais precoce, como
poderá levar a introdução de agentes terapêuticos que modifiquem favoravelmente o curso da
doença antes do desenvolvimento das alterações estruturais permanentes. (CAVALCANTE;
BRUIN, 2009).
Varias etiologias são propostas para a deficiência nutricional observada nos pacientes com
DPOC. Entretanto, os mecanismos envolvidos ainda não estão totalmente esclarecidos.
Desequilibrio entre a ingestão e o gasto energético, devido a diminuição da ingestão ou
aumento do gasto energético , parece ser o fator envolvido na maioria dos casos. (DOURADO
et al 2006).
Fazer o diagnóstico de DPOC nas fases subclinicas é um grande problema, já que muitos
doentes procuram o medico por outros fatores respiratórios, como tosse persistente e
produtiva, afecções respiratórias constantes onde não se suspeitara de DPOC. O doente na
fase inicial da doença, muitas vezes se associa a tosse ou a diminuição da capacidade aeróbica
ou mesmo o cansaço constante ao ato de fumar, mas não acredita que esteja com alguma
doença respiratória, já que consegue respirar bem, consegue realizar suas funções e, na
maioria das vezes, deixa de realizar outras atividades físicas, alegando idade ou falta de
preparação física. (LAIZO, 2009).
Existe uma grande discussão a respeito do diagnóstico para a doença e a maioria dos
estudiosos concorda que a espirometria associada à gasometria seja o melhor critério. Uma
relação entre volume expiratório forçado do primeiro segundo (VEF1) sobre a capacidade
vital forçada (CVF) – VEF1/CVF -,pode ser considerada como um bom indicador da doença,
mas não é um bom indicador para detectar diferenças após programas de reabilitação. O
critério GOLD é mais especifico e permite avaliar o grau de severidade da doença. (LAIZO,
2009).
A limitação do fluxo aéreo caracteriza-se pela redução do fluxo expiratório detectada pela
espirometria, com redução irreversível de VEF1 e da relação VEF1/CVF. A ERS 1955 definiu
que limitação do fluxo aéreo caracteriza-se pela razão VEF1/CVF <88% que o valor previsto
para os homens ou <89% que o valor previsto para as mulheres. Segundo GOLD, a limitação
ao fluxo aéreo ocorre quando a relação VEF1/CVF é <70%. (PESSÔA, 2009).
A utilização da espirometria como critério diagnóstico possibilitou a avaliação da acurácia de
vários sinais clínicos para o diagnostico da DPOC. (MATTOS et al 2009).
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Figura 2 – Fisiopatologia das manifestações sistêmicas e locais da doença pulmonar obstrutiva crônica
A maior resistência ao fluxo aéreo durante a expiração, decorrente da relação inversa e
exponencial entre o diâmetro da via aérea e a resistência ao fluxo aéreo, faz com que ocorram
aprisionamento aéreo e hiperinsuflação. Nas fases iniciais da doença, estas alterações
fisiopatológicas não ocasionam qualquer modificação no exame físico com relevância para o
diagnostico da DPOC. Nas formas mais avançadas da doença, vários sinais ao exame físico
têm sido descritos, refletindo a hiperinsuflação permanente e as modificações na mecânica
respiratória. (MATTOS et al 2009).
Pacientes com DPOC apresentam perda de peso, indicador independente de desfecho da
doença. Perda da massa magra do corpo também resulta em disfunção muscular periférica,
diminuição da capacidade para realizar exercícios e da qualidade de vida, alterações que são
importantes determinantes de prognostico e sobrevida em pacientes com DPOC. (DOURADO
et al 2006).
Entretanto, a variabilidade da avaliação entre os examinadores pode ser grande, e isso pode
limitar a valorização do exame clinico nesta situação. Em um estudo, a sensibilidade do
diagnostico variou entre 15% e 95%. Ainda, poucos estudos avaliaram, em conjunto,
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múltiplas variáveis em amostras bem caracterizada do ponto de vista clinico funcional.
(MATTOS et al 2009).
Uma das mais importantes manifestações extrapulmonares da DPOC é a disfunção muscular
esquelética, com perda de massa muscular, principalmente em coxas e braços, culminando
com a diminuição da capacidade de exercício e queixas de fadiga e dispnéia ao mínimo
esforço. Esses sintomas levam à diminuição crescente do nível de atividade física diária,
redução da capacidade de realizar exercícios e da função cardíaca e limitação da tolerância ao
exercício, criando um circulo vicioso decrescente que pode, eventualmente, levar à debilidade
e imobilidade generalizada. (TREVISAN et al 2010).
A qualidade de vida (QV) pode ser definida como a quantificação do impacto de doenças nas
atividades de vida diária e bem-estar do paciente de maneira formal e padronizada. Os
portadores de doença pulmonar obstrutiva apresentam qualidade de vida prejudicada; dessa
forma, questionários têm sido desenvolvidos e validados para avaliação de tratamentos e de
programas de reabilitação. (ROCETO et al 2007).
O paciente portador de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) diminui sua atividade
física global devido a piora progressiva da função pulmonar, que é traduzida por dispneia,
percepção de cansaço ao realizar qualquer esforço físico. O progressivo descondicionamento
físico associado à inatividade dá inicio a um círculo vicioso, em que a piora da dispneia se
associa a esforços físicos cada vez menores, com grave comprometimento da qualidade de
vida. (RODRIGUES et al 2002).
Existe uma gama de medicamentos utilizados no tratamento farmacológico da doença e das
crises de agudizacao, dentre eles corticoides e broncodilatadores. São ainda utilizados
antibióticos nas complicações infecciosas e oxigenoterapia, incluindo máscaras de O2,
Ventilação mecânica não invasiva (vmni) e ventilação mecânica invasiva (VMI). (LAIZO,
2009).
Considerando que a DPOC é uma doença sistêmica e que a intensidade do comprometimento
é variável, os pacientes frequentemente apresentam limitações diferentes. Sendo assim,
atualmente para avaliar a gravidade da doença é calculado o índice de BODE (body mass
índex, obstruction, dyspnea, exercise), que engloba a avaliação da massa corpórea, o grau de
obstrução pulmonar, dispneia e a mensuração da capacidade de exercício (CELLI, 2004).
Portanto é fundamental ao fisioterapeuta o conhecimento da gravidade pulmonar e funcional
de cada paciente encaminhado para cada tratamento. (PAULIN et al 2009).
(De acordo com PRYOR & WEBBER 2002), os principais objetivos da reabilitação pulmonar
são:
 Maximizar a independência funcional do individuo em suas atividades de vida diária
(AVDs);
 Avaliar e iniciar, quando apropriado, o treinamento físico para aumentar a tolerância
ao exercício;
 Encorajar o gasto de energia de forma eficiente;
 Proporcionar sessões educativas a pacientes, familiares e outras pessoas envolvidas em
relação ao processo da doença, medicação e técnicas terapêuticas;
 Reduzir os sintomas e melhorar a qualidade de vida dos portadores de incapacidades
decorrentes de problemas respiratórios.
Dentre os objetivos da reabilitação pulmonar estão a redução dos sintomas, a redução da
perda funcional causada pela doença pulmonar e otimização das atividades físicas e sociais,
traduzidas me melhora da qualidade de vida, proporcionando ao paciente a maximização e
manutenção da independência funcional. Esses objetivos podem ser alcançados através de
processos que incluem o exercício físico, a educação do paciente e de seus familiares e a
intervenção psicossocial. A intervenção pela reabilitação pulmonar visa atender aos
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problemas e queixas de cada paciente individualmente e é implementada por uma equipe
multidisciplinar de profissionais de saúde. (RODRIGUES et al 2002).
Inúmeros programas de reabilitação pulmonar têm sido propostos na literatura nos últimos
anos. No entanto, muitos dos recursos terapêuticos abordados por tais programas ainda
precisam ser bem mais elucidados quanto a sua eficácia no tratamento de pacientes portadores
de DPOC. Justifica-se dessa forma, a realização de estudos que visem verificar a contribuição
de diferentes programas na manutenção e na melhora do estado de saúde desses pacientes.
(KUNIKOSHITA et al 2006).
A estratégia utilizada pela reabilitação pulmonar (RP) é integra-se ao manejo clinico e à
manutenção da estabilidade clinica dos portadores de DPOC, principalmente nos pacientes
que, mesmo com tratamento clinico otimizado, continuam sintomáticos e com tratamento
clinico otimizado, continuam sintomáticos e com diminuição de sua função física e social.
(RODRIGUES et al 2002).
Diferentes programas de reabilitação pulmonar têm sido propostos nos últimos anos. Observase que a fisioterapia tem um papel importante no acompanhamento de pacientes com DPOC e,
para isso, conta com várias estratégias para reduzir o trabalho ventilatório, melhorar a
ventilação e diminuir a sensação de dispneia. (TREVISAN et al 2010).
(Para ROCETO et al 2007), Apesar da crescente divulgação sobre a eficácia da reabilitação
pulmonar, ainda não existe uma proposta definitiva sobre a melhor estratégia de treinamento.
O período de duração e a frequência semanal são variados e o local de execução pode ser o
domicilio do paciente, hospital ou ambulatório.
Devido ao comprimento definitivo da arquitetura pulmonar, gerado pela pneumopatia, a RP
não beneficia o paciente no seu quadro de obstrução ao fluxo aéreo. Mas auxilia-o,
diminuindo as deficiências e disfunções sistêmicas consequentes aos processos secundários da
doença pulmonar, como, por exemplo, as disfunções musculares periféricas e respiratórias,
anormalidades nutricionais, deficiências cardiovasculares, distúrbios esqueléticos, sensoriais
e psicossociais. (RODRIGUES et al 2002).
A reabilitação pulmonar melhora a capacidade para o exercício, reduz a dispnéia e melhora a
qualidade de vida, a fadiga, a função emocional, reduzindo os níveis de depressão e ansiedade
e aumentando a capacidade do paciente em controlar a própria doença, de forma que seus
benefícios superam qualquer outra terapia. Além disso, a reabilitação pulmonar aumenta a
capacidade funcional para o exercício, reduz o numero de hospitalizações e reduz o custo com
tratamento. (FERNANDES, 2009).
Estudos evidenciaram como principais benefícios da reabilitação pulmonar a melhoria na
qualidade de vida, a redução da ansiedade e depressão, a melhoria na tolerância ao exercício,
a redução da dispneia e outros sintomas associados e a habilidade melhorada para realização
de atividades de vida diária (AVDs). (NETO; AMARAL, 2003).
A reabilitação pulmonar combina exercícios com sessões educativas, visando reduzir a
dispnéia, melhorar o estado de saúde e reduzir os custos com medicamentos e hospitalizações.
Apesar das recomendações, apenas uma pequena fração dos pacientes portadores de DPOC
tem acesso a programas de reabilitação em todo mundo. (FERNADES, 2009).
O ambulatório de fisioterapia cardiopulmonar da Universidade Paranaense propicia a
avaliação e o tratamento fisioterapêutico de vários pacientes com doenças pulmonares e/ou
cardíacas. Contudo, destaca-se um maior número de atendimentos direcionados aos pacientes
portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). (PAULIN et al 2009).
Os consensos de reabilitação pulmonar sugerem que o treinamento físico dos pacientes seja
baseado na melhora da capacidade aeróbia e são raros estudos que avaliem uma abordagem
especifica sobre as alterações da caixa e músculos torácicos, estruturas responsáveis pela
ventilação que estão comprometidas no paciente portador de DPOC. O envolvimento dos
músculos respiratórios parece ser importante, visto que o desequilíbrio entre a forca gerada
11
pelos músculos respiratórios e as alterações no comprimento destes músculos pode originar
dispneia. (PAULIN et al 2003).
Conclusão
A DPOC é uma doença pulmonar grave, com repercussão sistêmica causada principalmente
por uma exposição constante e prolongada ao tabagismo. A cessação do tabagismo é o melhor
caminho na busca pela melhoria da qualidade de vida do doente porque, diminuindo a
incapacidade física, a hipoxemia, e revertendo a intolerância ao exercício, reintegra o
individuo na sociedade e na sua vida independente. (LAIZO, 2009).
A associação do tabagismo com o envelhecimento da população devera culminar com
aumento significativo dos casos de DPOC nos próximos anos. É fundamental que todos os
esforços sejam realizados: novos inquéritos buscando diagnosticar precocemente a doença,
prevenção através de estimulo à cessação do tabagismo, educação de um modo geral e
educação especifica sobre a DPOC e finalmente, oferecer tratamento se possível gratuito.
(PESSÔA, 2009).
Efeitos adversos da reabilitação pulmonar são raros e pouco documentados; incluem lesões
musculoesqueléticas, visto que a maioria dos pacientes tende a ser idosos e não treinados;
broncoespasmo induzido pelo exercício, podendo ser amenizado com uso de
broncodilatadores prescritos pelo pneumologista antes ou durante o exercício; eventos
cardiovasculares, como infarto agudo do miocárdio, arritmia ou mesmo morte súbita, de
forma que antes de iniciar os programas de exercícios, os pacientes devem ser avaliados por
um teste de esforço cardiopulmonar. (FERNANDES, 2009).
O tratamento dos pacientes portadores de DPOC é direcionado ao aumento da capacidade de
exercício e mobilidade torácica, assim como a redução da dispneia, gerando benefícios
principalmente na qualidade de vida dos mesmos. (PAULIN et al 2009).
A reabilitação pulmonar uma vez por semana, associada com exercícios domiciliares,
melhorou a qualidade de vida e promoveu incrementos nas pressões respiratórias máximas em
portadores de doença pulmonar obstrutiva. (ROCETO et al 2007).
Finalmente, entendemos que o programa de reabilitação pulmonar trouxe os mesmos
benefícios alcançados em outras populações de pacientes portadores de DPOC, devendo, pois,
ser considerado efetivo como tratamento coadjuvante dessa enfermidade em nosso meio.
(RODRIGUES et al 2002).
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