Artrite reumatoide: novidades no tratamento

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ISSN 2176-9095
Science in Health
set-dez 2014; 5(3): 141-151
ARTRITE REUMATOIDE: NOVIDADES NO TRATAMENTO
RHEUMATOID ARTHRITIS: NEW DEVELOPMENTS IN TREATMENT
Elaine Cristina Campos de Chechi 1
Camila Ferreira Bawwart Castro 1
Rodrigo Mattos Dos Santos 1
RESU MO
A artrite reumatoide (AR) é uma doença inflamatória sistêmica autoimune, crônica e progressiva com um curso benigno e
ocorre em todas as raças e acomete aproximadamente 1 a 2% da população mundial. A etiologia ainda é desconhecida, mas a
doença é postulada com resultado da interação entre fatores genéticos e ambientais. Compromete principalmente as articulações do punho, metacarpofalangianas e interfalângicas proximais, manifestando-se com dor inflamatória e inchaço em grandes e pequenas articulações, associados à rigidez. Portanto, o objetivo do presente trabalho foi apresentar uma breve revisão
bibliográfica a respeito da AR e as modalidades de tratamento utilizadas nessa patologia, com ênfase nos agentes biológicos
com atividade modificadora da doença. Esta pesquisa foi baseada em artigos científicos, livros nacionais e internacionais,
periódicos e anuais, nos idiomas Português, Inglês e Espanhol, publicados no período de 1989 a 2007, realizada nos sites
Medline, Pubmed, Lilacs, Biblioteca Cochrane e Scielo. Apesar do desconhecimento para a cura da AR, tratamentos inovadores, baseados em terapia não-farmacológica ou terapia farmacológica, são propostos na tentativa de controlar/prevenir as
deformidades, além de melhorar ou manter a função articular.
Palavras - chave: Artrite reumatoide • Inflamação • Autoimunidade
ABST R ACT
Rheumatoid arthritis (RA) is a systemic autoimmune inflammatory disease, chronic and progressive with a benign course
that occurs in all races and affects approximately 1-2% of the world population. The etiology is still unknown, but the disease is postulated to result from the interaction between genetic and environmental factors. It affects mainly the joints of the
wrist, metacarpophalangeal and proximal interphalangeal, manifesting as inflammatory pain and swelling in large and small
joints associated with stiffness. Therefore, the aim of this work was to present a brief literature review about the AR and treatment modalities used in this pathology, with emphasis on biological agents modifying activity of the disease. This research
was based on scientific articles and books national international journals and annuals, in Portuguese, English and Spanish,
published in the period from 1989 to 2007 held in sitesMedline, Pubmed, Lilacs, SciELO and Cochrane Library. Despite
the unfamiliarity to cure RA, innovative treatments, based on non-pharmacological therapy or pharmacological therapy, are
proposed in an attempt to control / prevent deformities, and improve or maintain joint function.
Key words: Arthritis, rheumatoid • Inflammation • Autoimmunity
1 Instituição Chaddad de Ensino S/C LTDA
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INTRODUÇÃO
do joelho, tornozelos, punho e metacarpofalangianas. Quando envolve outros órgãos, a morbidade e
a gravidade da doença são maiores, podendo diminuir a expectativa de vida de cinco a dez anos 6.
A artrite reumatoide (AR) é uma doença inflamatória sistêmica autoimune, crônica e progressiva1, que ocorre em todas as raças e em todas as
partes do mundo, não havendo diferença na prevalência quanto a latitude, longitude ou clima2. No
entanto, a AR tem incidência de 0,5 a 1% na população adulta, aumentando para 5% nos indivíduos
da faixa etária dos 55 aos 75 anos e, apesar de afetar
ambos os sexos, afeta de duas a três vezes mais mulheres3.
Como não existe teste específico para a detecção da doença, o diagnóstico é realizado por meio
da associação de manifestações clínicas, radiológicas e laboratoriais7, uma vez que é difícil de ser
detectada nos estágios iniciais, quando os sintomas
costumam aparecer e diminuir em seguida, retardando a procura pelo profissional médico.
Essa doença atinge principalmente as articulações (padrão bilateral e simétrico) e a membrana
sinovial, podendo levar à destruição óssea e cartilaginosa, deixando o paciente com imobilidade e
apresentando sinais cardinais da inflamação como
dor, calor, rubor e edema4.
Os tratamentos existentes podem ser farmacológicos ou terapia não farmacológica, que envolve
repouso, terapia ocupacional, fisioterapia e, para
pacientes obesos, redução de peso. Já os tratamentos convencionais envolvem o uso de drogas
modificando curso da doença (DMCD), como os
anti-inflamatórios não esteroides (AINES), corticoesteroides, opioides e agentes biológicos8. No
entanto, a escolha da melhor terapia deve ser sempre resultado do desenvolvimento da doença, bem-estar do paciente e visão do profissional.
Apesar da etiologia da AR ainda ser desconhecida, existem evidências de alterações neuroendócrinas, fatores ambientais e infecciosos. No entanto, é bem descrito na literatura que alterações do
sistema na resposta imunológica desempenham um
papel proeminente em sua cronicidade e progressão, aproximando essa condição das outras doenças
do tecido conjuntivo5. Pacientes com a forma adulta da artrite reumatoide frequentemente possuem
anticorpos circulantes, que podem ser da classe
IgM ou IgG, reativos contra a porção Fc de suas
próprias moléculas de IgG e estes autoanticorpos
são denominados de fatores reumatoides. Em quase
80% da população com AR, existe a presença desse
fator reumatoide, que é responsável por formar
imunocomplexos dentro do organismo, com consequente ativação do sistema complemento, contribuindo ativamente para a constante manutenção da
inflamação articular3.
Algumas inovações no tratamento da doença,
como o uso de anticorpos monoclonais totalmente
humanos determinados de HUMIRA® (adalimumabe), têm recebido ampla atenção da comunidade científica. O alvo específico de HUMIRA é a
citocina, fator de necrose tumoral-alfa (TNF-α),
pois, unindo-se a ela, ocorre uma aglutinação e
o consequente bloqueio da atividade do TNF- α,
o que ajuda a prevenir a inflamação existente na
AR. No entanto, a aprovação recente do Xeljanz
(citrato de tofacitinibe) para tratamento de adultos
com AR, que tiveram intolerância ou não responderam adequadamente às terapias convencionais,
indica grandes esperanças para esses pacientes. É
o primeiro medicamento modificador do curso da
doença com administração oral (diferentemente dos
biológicos atuais) aprovado nos últimos 10 anos, e
que possui ainda um diferencial muito importante:
ao contrário de outras terapias para AR, que cos-
Em geral, a AR acomete grandes e pequenas
articulações em associação com manifestações sistêmicas como: rigidez matinal, fadiga e perda de
peso. Os locais mais acometidos são as articulações
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DESENVOLVIMENTO
tumam atuar em alvos fora das células, esse medicamento atua nas vias intracelulares que desencadeiam os processos inflamatórios, especificamente
inibindo a proteína janusquinase (JAK) – substância que tem um importante papel no aparecimento
dessa doença9.
Definição de artrite reumatoide
A Artrite Reumatoide (AR) é uma doença sistêmica que acomete o tecido conjuntivo e as alterações provocadas por essa patologia, predominantes
nas articulações diartrodiais e nas estruturas periarticulares. Sua principal manifestação clínica é
o processo inflamatório de caráter crônico e deformante da membrana sinovial3.
Sabendo-se que a AR é uma doença com impacto social significativo devido a sua elevada morbimortalidade, uma vez que a maioria dos pacientes
terá sua independência afetada em graus variáveis,
incluindo limitações nas atividades sociais, de lazer
e profissionais10, o diagnóstico precoce e o início
imediato do tratamento são fundamentais para o
controle da atividade da doença e para prevenir incapacidade funcional e lesão articular irreversível.
Portanto, o presente trabalho tem como objetivo
esclarecer como o sistema imune participa do aparecimento da AR, seus principais problemas e sintomas, os melhores métodos de diagnósticos e as
novidades no tratamento da AR.
A AR tem incidência de 0,5 a 1% na população
adulta, aumentando para 4,5% nas pessoas na faixa
etária dos 55 aos 75 anos. Afeta ambos os sexos,
mas tem predomínio sobre as mulheres na proporção de 3:13.
Segundo Rebelatto e Morelli11 (2005), aproximadamente 1 a 2% da população mundial adulta
têm AR, e essa incidência não está relacionada com
a raça. Pode acometer pessoas de qualquer idade,
sendo mais comum dos 20 aos 45 anos e acomete
mais a população urbana que a rural. Atinge indivíduos quando seu potencial de produção está no
auge e, as donas de casa, quando os filhos ainda
estão sob seus cuidados, ou seja, quando passam
por fases importantes da vida. Nos Estados Unidos,
estima-se que 60 mil crianças a cada 200mil estariam envolvidas.
MATERIAL E MÉTODOS
Este trabalho constitui-se de uma revisão da
literatura especializada. Foram utilizadas bases
de dados eletrônicos para o acesso a periódicos
científicos. As bases de dados consultadas foram
PUBMED, SciELO e biblioteca digital de teses e
dissertações da Universidade de São Paulo. Foram
feitas consultas a livros e periódicos presentes na
Biblioteca da Faculdade Sudoeste Paulista (FSP).
Os termos utilizados para a pesquisa foram: Artrite reumatoide, novidades no tratamento da Artrite
reumatoide.
de
Mecanismos imunológicos da artrite reumatoi-
A etiologia da AR ainda é desconhecida, mas
muitos pesquisadores acreditam na possibilidade
de ser uma doença multifatorial. Há alterações na
resposta imunológica em indivíduos predispostos,
sem a descoberta dos fatores precipitantes dessa
disfunção. Alterações neuroendócrinas que, segundo Rebelatto e Morelli11 (2005), foi uma teoria
aceita após a descoberta da terapêutica com cortisona, mas que hoje é refutada; fatores ambientais e
infecciosos também estão sendo estudados, porém
sem comprovação ainda3.
A pesquisa através de bancos de dados online
forneceu as informações e artigos para confecção
desta revisão bibliográfica, podendo ser acessados a
qualquer tempo para pesquisa e atualização, já que
são renovados conforme é produzida a literatura
científica.
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A AR compromete primariamente a membrana
sinovial, mais semelhante a um processo crônico
do que agudo, onde a membrana torna-se edemaciada, hiperemiada e as vilosidades aumentam de
volume. Acredita-se que autoantígeno ainda, desconhecido desencadeie essa resposta antígeno específica na própria sinovia3, 11.
4.3 Diagnóstico da doença
O diagnóstico da AR nos seus estágios iniciais
é difícil de ser realizado devido ao início gradual
e súbito das queixas. Os sintomas podem aparecer
e diminuir logo em seguida retardando a procura
pelo profissional médico. O diagnóstico atualmente é baseado na combinação da história clínica, com
o exame físico e testes laboratoriais11.
Tanto a resposta imune humoral quanto a celular contribuem para esse agravamento com o desenvolvimento das lesões. Os linfócitos T CD4+,
ativam os linfócitos B e assim os plasmócitos podem
ser encontrados no líquido sinovial. Numerosas citocinas, incluindo interleucina (IL)-1, IL-8, tumor
de necrose tumoral alfa (TNF-α) e interferon gama
(IFN-γ) podem ser detectados no líquido sinovial
das articulações. Acredita-se que as citocinas contribuem para a biossíntese de enzimas hidrolíticas,
como colagenase, que mediam a destruição das
cartilagens, ligamentos e tendões. Essas citocinas
também promoverão a ativação de macrófagos.
Não existe teste específico para a detecção da
doença, porém os médicos normalmente solicitam
provas de atividade inflamatória, principalmente
velocidade de hemossedimentação (VHS) e a dosagem de proteína C reativa (PCR). O fator reumatoide está presente em 80% dos pacientes, a sua
ausência não exclui o diagnóstico e a sua presença
isolada não identifica a doença3.
A análise do líquido sinovial pode revelar elevada contagem de células brancas e proteínas, auxiliando no diagnóstico. Pode-se observar uma diminuição no volume do líquido sinovial e na sua
viscosidade, com aumento do turbilhonamento. No
exame radiológico pode-se evidenciar diminuição
do espaço articular, o deslocamento das linhas de
gordura subcutânea e a osteoporose do osso subcondral. Quando a doença evolui, é erosão óssea no
exame radiológico e no exame físico, limitação do
movimento articular, atrofia e fraqueza muscular,
instabilidade e desalinhamento11.
Pacientes com a forma adulta da AR, frequentemente possuem anticorpos circulantes, que podem
ser da classe IgM ou IgG, reativos contra a porção
Fc de suas próprias moléculas de IgG. Estes autoanticorpos são denominados fatores reumatoides. Os pacientes que possuem níveis detectáveis
de Fator Reumatoide têm uma tendência a desenvolver uma forma mais agressiva da doença. Parece
que esses fatores reumatoides não contribuem para
a formação de complexos imunológicos lesivos.
Apesar de linfócitos B ativados e plasmócitos serem
encontrados no líquido sinovial das articulações
dos pacientes, as especificidades dos anticorpos
produzidos por essas células e seu papel nas lesões
ainda não são conhecidos. A AR experimental pode
ser induzida por imunização com vários antígenos
bacterianos incluindo microbactérias, e paredes celulares de streptococcus. Entretanto, as características dessas doenças induzidas nos animais somente
se assemelham em parte àquela desenvolvida nos
humanos 6.
Segundo Wells et al.8 (2006), a American Rheumatism Association definiu critérios para determinação do diagnóstico de artrite reumatoide. Quatro
das seguintes condições estabelecidas pela associação devem estar presentes para se configurar um
diagnóstico de artrite reumatoide: rigidez matinal;
artrite em três ou mais áreas articulares; artrite nas
articulações da mão; nódulos reumatoides; fator
reumatoide; alterações radiológicas.
O fator reumatoide positivo está presente em
aproximadamente 80% da população com AR,
sendo ele responsável por diversas funções efetoras
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apenas fadiga, mialgia, febre, fraqueza e perda de
peso. Normalmente as crises manifestam-se com
dor inflamatória e inchaço em grandes e pequenas articulações, associados a rigidez com duração
maior ou igual a uma hora. As articulações mais
acometidas são punho, metacarpofalângianas e interfalângicas proximais. As articulações do joelho,
tornozelos e pequenas articulações dos pés são frequentemente acometidas3. Nas fases ativas da doença, pode-se observar nas pequenas articulações a
presença de edema, calor ou hiperemia. No quadril
e no ombro, a sinovite é dificilmente detectada no
exame físico. Com o avanço da doença ocorrem
deformidades como dedos em pescoço de cisne (hiperextensão da articulação interfalângica proximal
e flexão da interfalângica distal), dedo em botoeira
(flexão da interfalângica proximal e hiperextensão
da interfalângica distal), polegar em Z (decorrente
da flexão da metacarpofalângica e hiperextensão
da articulação interfalângica), desvio ulnar dos dedos (metacarpofalângicas), desvio radial do punho,
luxações e deformidades principalmente na flexão
dos cotovelos, dos joelhos e do quadril3.
dentro do processo patogênico, formando imunocomplexos, com ativação do sistema complemento,
contribuindo para a manutenção da inflamação articular3.
É recomendado que o médico avalie a atividade
da doença periodicamente. Os parâmetros principais são: contagem do número de articulações dolorosas e do número de articulações edemaciadas,
provas de atividade inflamatória (VHS, proteína Creativa), avaliação da intensidade da dor, avaliação
da morbidade articular e da capacidade funcional.
O exame radiográfico deve ser repetido, a critério
clínico, para avaliar a progressão ou não da doença12.
Manifestações clínicas da artrite reumatoide
A AR é uma doença destrutiva envolvendo
principalmente as articulações das extremidades e
particularmente os dedos. Como toda doença progressiva, as articulações maiores também acabam
afetadas. É caracterizada pela destruição da cartilagem das articulações e inflamação do líquido
sinovial, com um quadro morfológico que sugere
resposta imunológica local. Além de uma história
e exame físico completos, a avaliação inicial do paciente deve documentar sintomas de atividade da
doença, estado funcional, evidências objetivas de
inflamação articular, problemas mecânicos articulares, presença de comprometimento extra-articular e de lesão radiográfica. Medidas subjetivas
como duração da rigidez matinal, intensidade da
dor articular, limitação da função, além do número de articulações inflamadas, considerando a
contagem de articulações dolorosas e edemaciadas
e problemas articulares mecânicos: limitação da
amplitude de movimento, crepitação, instabilidade
e deformidades12.
A importância do tratamento adequado
e contínuo
O diagnóstico precoce e o início imediato do
tratamento são fundamentais para o controle da
atividade da doença e para prevenir incapacidade
funcional e lesão articular irreversível13.
Sabendo-se que a AR é uma doença com impacto social significativo devido a sua elevada morbimortalidade, uma vez que a maioria dos pacientes
terá sua independência afetada em graus variáveis,
incluindo limitações nas atividades sociais, de lazer
e profissionais10, o diagnóstico precoce e o início
imediato do tratamento são fundamentais para o
controle da atividade da doença e para prevenir incapacidade funcional e lesão articular irreversível.
Geralmente a AR tem início insidioso, evoluindo para poliartrite simétrica, aditiva, erosiva e deformante. A princípio o indivíduo pode apresentar
Os objetivos principais do tratamento são: prevenir ou controlar a lesão articular, prevenir a
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perda de função e diminuir a dor, tentando maximizar a qualidade de vida desses pacientes. A remissão completa, apesar de ser o objetivo final do
tratamento, raramente é alcançada. O tratamento
deve ser considerado um processo dinâmico, sendo
constantemente reavaliado. As decisões quanto ao
planejamento terapêutico devem ser sempre compartilhadas com o paciente. A avaliação por um
reumatologista é altamente recomendável, quando
o médico responsável pelo paciente não se sentir
seguro no tratamento da doença12.
AR. No entanto, a aprovação recente do Xeljanz
(citrato de tofacitinibe) para tratamento de adultos
com AR, que tiveram intolerância ou não responderam adequadamente às terapias convencionais,
indica grandes esperanças para esses pacientes. É
o primeiro medicamento modificador do curso da
doença com administração oral e que possui ainda
um diferencial muito importante: ao contrário de
outras terapias para AR, que costumam atuar em
alvos fora das células, esse medicamento atua nas
vias intracelulares que desencadeiam os processos
inflamatórios, especificamente inibindo a JAK –
substância que tem um importante papel no aparecimento dessa doença14.
Principais tratamentos utilizados para o
controle da doença
A terapêutica do paciente vai variar de acordo
com o estágio da doença, sua atividade e gravidade13, devendo ser mais agressivo no tratamento
quanto mais agressiva for a doença12.
Nos casos de quadro grave da doença, os pacientes podem ser beneficiados com procedimentos cirúrgicos, tais como a tenossinovectomia, o reparo
tendinoso e a colocação de próteses articulares. É
também muito importante que o paciente seja informado a respeito da doença e das vantagens e limitações da terapia farmacológica8.
O tratamento da AR, para ser mais efetivo,
deve ser associado a um diagnóstico precoce e intervenção adequada na tentativa de impedir o dano
articular irreversível. O objetivo do tratamento é
aliviar as dores, melhorar ou manter a capacidade
funcional, prevenir as incapacidades, adaptar o paciente ao meio e melhorar sua qualidade de vida11.
O tratamento pode ser baseado em terapia não
farmacológica e terapia farmacológica. A abordagem não farmacológica envolve repouso adequado,
perda de peso no caso de pacientes obesos, terapia ocupacional, fisioterapia e aparelhos auxiliares
podem melhorar os sintomas e ajudar a manter a
função articular8.
A terapia farmacológica envolve as DMCD, AINES, corticosteroides, opioides e agentes biológicos8. O uso de anti-inflamatórios não esteroides
é amplamente praticado, também analgésicos comuns, como o paracetamol. Associa-se às drogas
modificadoras do curso da doença (cloroquinahidrocloroquina, sulfasalazina, metotrexato), preferencialmente em até três meses após o início da
doença. Também é considerado o uso de glicocorticoide em baixa dose, por via oral, ou infiltração
intra-articular com corticoide de depósito12.
Algumas inovações no tratamento da doença,
como o uso de anticorpos monoclonais totalmente
humanos denominado de HUMIRA® (adalimumabe), têm recebido ampla atenção da comunidade científica. O alvo específico de HUMIRA é a
citocina, fator de necrose tumoral-alfa (TNF-α),
pois, unindo-se a ela, ocorre uma aglutinação e
o consequente bloqueio da atividade do TNF-α,
o que ajuda a prevenir a inflamação existente na
DMCD são indicadas logo no início do tratamento, três a seis primeiros meses, para todo paciente com diagnostico estabelecido de AR12. A
hidroxicloroquina, em comparação com placebo,
foi extremamente eficaz, reduzindo os parâmetros
clínicos e laboratoriais analisados, embora, isoladamente, não alterasse a progressão radiográfica15.
Resultados similares em pacientes com AR inicial
foram observados com o uso de cloroquina, que
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e relaxamento deve ser estimulado observando-se
os critérios de tolerância ao exercício e à fadiga12.
possui ainda a vantagem de ser de baixo custo16. No
entanto, é contraindicadas em pacientes que apresentem ações retinianas e de campo visual. A sulfasalazina é considerada mais efetiva que o placebo
na redução da atividade da doença, no controle da
dor e na avaliação clínica global17. Recentemente,
confirmou-se sua eficácia clinica e interferência sobre a progressão radiográfica18. O tratamento com
metrotrexato é considerado o mais bem moderado, pois sua capacidade de reduzir sinais e sintomas de atividade e melhora no estado funcional foi
confirmada por Suaarez-Almazor et al.17 (2000) e
também demonstrou-se que essa droga bloqueia a
progressão das lesões radiográficas18. Atualmente,
este vem sendo considerado o fármaco padrão para
o tratamento. Porém o uso em pacientes com insuficiência renal, hepatopatias, etilismo, supressão
da medula óssea e em mulheres em idade fértil que
não estejam fazendo anticoncepção está contraindicado. A administração do metrotexato pode ser
associada ao uso de ácido fólico (1-2mg/dia) para
minimizar efeitos adversos12. O leflunomide também melhora a atividade de doença e a qualidade de
vida19. Aazatioprina é considerada muito eficaz em
reduzir aatividade da doença. Seu perfil de efeitos
adversos, entretanto, a coloca como uma alternativa quando não há resposta às outras DMCD20.
Novidades na terapia da artrite reumatoide
A reumatologia vem sendo enriquecida pela
introdução de terapias novas e altamente efetivas.
Recentemente, agentes biológicos têm sido utilizados no arsenal terapêutico das doenças autoimunes.
O estigma de não haver chances de cura para uma
pessoa com AR sempre prejudicou a visão sobre
os seus cuidados. Hoje, essa concepção começa a
mudar com as várias possibilidades de tratamento
e com as investigações que se prestam a desvendar
pontos obscuros do conhecimento sobre a doença21.
Essas drogas são medicamentos preparados para
agir na artrite, bloqueando as citocinas, que desencadeiam deformidades e incapacidade funcional. A
citocina pró-inflamatória TNF-a tem um papel relevante na patogênese da AR, pois está elevada no
líquido sinovial e no soro de pacientes com AR e
quanto maior seu valor sério, maior o grau de atividade de doença21.
A IL-1, também pró-inflamatória, também está
igualmente envolvida na patogênese da AR e, normalmente, estimula a liberação de fatores quimiotáticos e a adesão de moléculas que promovem a
migração de leucócitos inflamatórios para os tecidos21.
Considerando o potencial incapacitante desse
tipo de doença, o acompanhamento desses pacientes, do ponto de vista funcional, deve ocorrer desde o início da doença, com orientação do paciente e
programas terapêuticos dirigidos à proteção articular, à manutenção do estado funcional do aparelho
locomotor e do sistema cardiorrespiratório. Fisioterapia e terapia ocupacional contribuem para que
o paciente possa continuar a exercer as atividades
da vida diária. A proteção articular deve garantir
o fortalecimento da musculatura periarticular e
adequado programa de flexibilidade, evitando-se o
excesso de movimento, privilegiando as cargas moderadas. O condicionamento físico, envolvendo atividade aeróbica, exercícios resistidos, alongamento
A inibição desses elementos com anticorpos
monoclonais e proteínas de fusão conhecidas como
agentes biológicos faz parte da chamada terapia biológica que revolucionou o tratamento da AR nos
últimos dez anos.
As DMCD incluem os anti-TNF: etanercepte,
infliximabe, adalimumabe e o antagonista do receptor de IL-1: anacinra8.
Etanercepte é um dímero constituído por dois
monômeros do receptor extracelular p75 do TNF
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ligado à fração Fc de uma imunoglobulina humana tipo I. Atua ajudando o processo natural do organismo de regulação do TNF, inibindo de forma
competitiva a ligação do TNF a seu receptor. Ao
evitar a ligação do TNF aos receptores TNF nas
células, esse medicamento torna a citocina inativa,
resultando em redução significativa da atividade inflamatória que provoca dor e destruição articular
na AR 21. Esse medicamento apresenta, como efeitos adversos, reações no local de aplicação, com relatos de síndromes neurológicas desmielinizantes.
Não requer qualquer acompanhamento laboratorial e seu uso deve ser evitado nos pacientes com
infecção preexistente e naqueles com maior risco
de desenvolverem infecção, devendo o tratamento
ser interrompido temporariamente, caso surgirem
quadros infecciosos no seu curso8.
ensaios clínicos com adalimumabe. Seu uso requer
as mesmas precauções em relação a infecções observadas para os demais agentes biológicos8.
Já o anacinra é um antagonista do receptor da
IL-1 que se liga aos receptores da IL-1 nas células-alvo, impedindo a interação entre a citocina
pró-inflamatória e as células. Esse fármaco está
aprovado para casos ativos de AR, de moderados
a graves em adultos que não tenham tido sucesso terapêutico com uma ou mais de uma DMCD.
Pode ser utilizado isoladamente ou em combinação
com qualquer DMCD, com exceção dos agentes
bloqueadores do TNF. Os efeitos adversos mais comuns foram reações nos locais das aplicações, como
hiperemia, edema e dor. O risco de infecções e as
precauções são semelhantes àqueles descritos para
os inibidores do TNF8.
O infliximabe é um anticorpo quimérico anti-TNF ligado a uma fração constante da IgG1 humana. O infliximabe liga-se ao TNF e impede sua interação com os receptores das células inflamatórias.
Para impedir a formação de anticorpos contra essa
proteína estranha, o metotrexato deve ser administrado por via oral nas doses utilizadas para tratamento da AR, enquanto o paciente estiver usando
infliximabe. Em ensaios clínicos, a combinação de
infliximabe e metotrexato interrompeu a progressão da lesão articular8. No entanto, o infliximabe
pode aumentar o risco de infecção. Podem ocorrer
reações agudas à infusão entre uma e duas horas após
a administração, manifestando-se com febre, calafrios, prurido e exantema. Também foram relatados
autoanticorpos e síndrome do tipo lúpus8.
Como ultima novidade na terapia antirreumática, foi recentemente disponibilizado no mercado
o medicamento Actemra® (tocilizumabe), um anticorpo monoclonal humanizado antirreceptor de
IL-6 humana. Portanto, esse medicamento liga-se
especificamente aos receptores de IL-6 solúveis
e de membrana, inibindo a sinalização intracelular, uma vez que essa citocina é pró-inflamatória
e produzida por diversos tipos celulares e atua
na ativação de células T, indução de anticorpos.
Assim, consequentemente, é possível dizer que a
IL-6 está envolvida na patogênese de várias doenças
inflamatórias, como a AR 22.
Actemra® é indicado para o tratamento de
artrite reumatoide ativa de moderada a grave,
quando o tratamento anterior adequado com,
pelo menos, um medicamento antirreumático
modificador da doença (DMARD) não tenha
trazido os benefícios esperados, como falha de esquema combinado com DMARDs convencionais,
incluindo, necessariamente, o metotrexato, utilizados nas doses e pelo tempo indicados na bula de
cada agente específico ou após falha de agente anti-TNF, utilizado na dose e pelo tempo indicados na
O adalimumabe também é um anticorpo IgG1
humano contra o TNF, menos antigênico do que o
infliximabe. Bloqueia o TNF-alfa, que desencadeia
uma função específica na resposta inflamatória,
responsável por muitas doenças autoimunes. Suas
taxas de resposta são semelhantes às de outros inibidores do TNF8. As reações no local da aplicação
são os efeitos adversos, geralmente observados nos
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bula de cada agente específico23.
drogas modificadoras do curso da doença e agentes
do curso da doença e agentes biológicos com atividade modificadora da doença, descobertos mais
recentemente, que podem ser utilizados pelos profissionais de saúde na terapia da AR. O surgimento
dessas novas substâncias que revolucionaram a terapia da AR impulsionou a aderência dos portadores
dessa doença ao tratamento. Porém, agora, o grande desafio é reduzir o custo elevado desses novos
agentes e, assim, possibilitar o uso para a grande
maioria dos pacientes.
Existe a possibilidade de tocilizumabe afetar
as defesas do hospedeiro contra infecções e malignidade. Em estudos clínicos com tocilizumabe,
foram observadas reduções rápidas na concentração sérica de proteína C reativa (PCR), amiloide
A sérico e na velocidade de hemossedimentação
(VHS). Foram observadas elevações nos níveis de
hemoglobina, por meio dos efeitos de tocilizumabe na produção de hepcidina estimulada pela IL-6,
aumentando, assim, a disponibilidade de ferro9, 14,
23
. Portanto, por ser um medicamento de infusão
venosa e com administração uma vez a cada quatro
semanas, aumenta a chance de aumento da aderência dos pacientes ao tratamento da AR, em busca
do alívio dos sintomas e melhora da qualidade de
vida.
CONCLUSÃO
Figura 1: Imagem Radiográfica de Mão com Artrite Reumatoide
A AR constitui uma patologia que requer uma
boa conduta terapêutica por ser uma doença crônica em que o portador vai necessitar de tratamento
farmacológico por toda a vida. Atualmente existem
Fonte: http://jmarcosrs.wordpress.com/2012/02/25/artrite-reumatoide-manifestacoes-clinicas-fique-alerta-aos-primeiros-sintomas-procure-um-reumatologista/.
Figura 2: Imagem de Pé com Artrite Reumatoide
Fonte: http://www.orthopauher.com.br/patologiaDetalhe.php?id=39.
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