estomatites
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1 Prof. Waldir Carreirão Filho INTRODUÇÃO As doenças da cavidade oral são do interesse dos médicos, dentistas, e fonoaudiólogos. Podem ser doença local ou manifestação de uma doença sistêmica. MICROGNATISMO Pode ser congênito ou adquirido. Usualmente o segmento que está diminuído é a mandíbula. Os de origem congênita estão em diversas síndromes. (mongolismo) TORUS PALATINO E TORUS MANDIBULAR São protuberâncias ósseas nodulares na linha média do palato duro ou no assoalho da boca. Assintomático. São mais comuns no sexo feminino. Geralmente são achados casuais de exame clínico. Acredita-se que essas anormalidades ósseas sejam autossômicas dominantes. Nenhuma dessas lesões devem ser cirurgicamente removidas, a menos que interfira com a localização dos dentes, ou quando sofrerem ulceração, causando desconforto persistente. PROGNATISMO Aumento da parte anterior da maxila inferior geralmente hereditário. Correção cirúrgica após 16 anos de idade. OCLUSÃO IRREGULAR São vários tipos de distúrbios que podem determinar oclusão irregular. Podem ser problemas das maxilas ou dentários. Tratamento ortodôntico. MACROGLOSSIA O aumento da língua pode ser absoluto ou relativo e pode interferir com a fala. Entre as causas podemos Ter congênitas , amiloidose, linfangioma. GLOSSITE ROMBOIDAL MEDIA De origem embrionária, caracterizada por uma área central da língua sem papilas, lisa, assintomatica, não requer tratamento. 2 TIREOIDE LINGUAL De origem embrionária em que a tireóide não desce pelo foramem cecum, para a linha media do pescoço. Não deve ser removido antes de pesquisar outros tecidos tireoideanos funcionantes. ANCIGLOSSIA É popularmente conhecida como língua presa. É devida ao freio lingual curto. É a incapacidade de erguer a ponta da língua .O paciente não consegue colocar a ponta da língua entre os dentes. tratamento = cirúrgico.(frenotomia) FENDA LABIAL E FENDA PALATINA São anomalias congênitas . clinicamente há um grau muito variado de tipos. Desde úvula bífida, fendas submucosas de palato, As fendas palatinas associadas as labiais correspondem a 50% dos casos. O tratamento da fenda labial e palatina é multidisciplinar: Cirurgião maxilofacial, otorrino, ortodontista, terapeuta da fala, geneticista, psicólogo e assistente social. O desenvolvimento normal da fala e a aquisição da linguagem são pontos importantes. Patologias do ouvido médio por disfunção da tuba, levando a hipoacusia de condução são motivos também para abordagem precoce da fenda palatina. O fechamento da fenda palatina o mais breve possível favorece a fonação. LINGUA GEOGRÁFICA São manchas no dorso da língua que desaparecem e reaparecem com desenhos diferentes durante toda a vida do indivíduo. A perda e o novo crescimento das papilas leva a manchas vermelhas na língua, com aspecto semelhante a um mapa, e resulta de uma condição inflamatória idiopática. São assintomaticas e não requer tratamento. LINGUA NEGRA Caracterizada pelo alongamento das papilas filiformes e desenvolvimento de um fungo que produz um pigmento negro. Pode estar associada a antibioticoterapia. Assintomática e não requer tratamento. ESTOMATITES 3 Estomatite è inflamação da mucosa oral. Pode envolver mucosas bucal, labial, palatina, lingual e assoalho da boca. As causas podem ser infecciosas, doenças autoimunes, trauma ou reações tóxicas. HERPES SIMPLES O herpes vírus simples e um DNA vírus. A transmissão é através de contagio com fluidos corporais infectados. Ex. saliva, Adultos são mais sintomáticos que crianças. Pequenas vesículas aparecem em qualquer mucosa da cavidade oral, durando um dia, e novas surgem durante sete dias, tendendo à desaparecer usualmente entre o 10 e 14 dia. A gengiva apresenta-se eritematosa e edemaciada. São desencadeadas por luz U.V., stress, febre ou trauma. Estão localizadas na junção mucocutânea dos lábios ou nas áreas queratinizadas (palato duro, gengiva). Vesículas são dolorosas, ulceram e desaparecem em uma a duas semanas. O diagnóstico diferencial é com úlceras aftóides menores, eritema multiforme e gengivite aguda ulcerativa necrotizante. Como tratamento usamos hidratação, analgésicos, antibióticos em caso de infecção bacteriana secundaria. O uso de Acyclovir sob a forma de pomada pode ser útil quando usado no início do quadro, na fase de hiperestesia. VARICELA É transmitida por contato direto ou via respiratória. O período de incubação é de duas semanas. Rash cutâneo em tronco, cabeça e pescoço que evolui para vesícula, pústula e ulcera. Dura 7 a 10 dias. As mucosas bucais, palatinas e faríngeas são mais acometidas. Lembram ulceras aftóides, porem são menos dolorosas. Usamos tratamento de suporte em imunocompetentes, com uso de analgésicos e antitérmicos, banhos com permanganato de potássio 1:20.000 e talcos antipruriginosos. HERPES-ZOSTER O vírus latente em gânglios sensoriais se reativa em imunossuprimidos, como portadores de neoplasia (leucemias, melanoma múltiplo e linfoma de Hodgkin), trauma, corticoterapia e radioterapia. Neuralgia em cabeça e tronco unilateral, febre e mal-estar. Lesões cutâneas semelhantes a varicela, ao longo do nervo sensorial acometido. Os nervos torácicos e abdominais são os mais acometidos. Lesões orais são raras e aparecem após as cutâneas. O acometimento do nervo trigêmeo atinge principalmente o ramo oftálmico. A Síndrome de Ramsay-Hunt corresponde ao envolvimento dos nervos facial e coclear com paralisia facial, vertigem e vesículas ipslaterais em ouvido externo. Tratamento com analgésicos e antitérmicos, com banhos de permanganato de potássio e talcos antipruriginosos 4 GENGIVITE DESCAMATIVA Caracteriza-se por descamação eritematosa difusa, ulceras e bolhas afetando gengiva. É mais freqüente nas sexta e sétima décadas de vida e no sexo feminino. A biópsia faz o diagnóstico. LÚPUS ERITEMATOSO É uma doença autoimune, humoral e celular. Autoanticorpos são encontrados no soro, assim como nos mais variados tecidos. As lesões orais aparecem em 20 a 25% dos casos, sendo placas eritematosas que podem ulcerar, dolorosas, mais freqüentes na região posterior da mucosa da bochecha. Classicamente, a erupção envolve as bochechas e o nariz, em forma de borboleta. O sistêmico é caracterizado pelo envolvimento de múltiplos órgãos, pele e mucosa oral Como tratamento usamos a prednisona nas doses de 10-20mg/dia ate 200mg/dia,sendo um tratamento por longo prazo. LÍQUEN PLANO Caracteriza-se por ser doença inflamatória de pele e principalmente de mucosas, sendo mais freqüente em mulheres de 40 anos de idade. Apresenta etiologia desconhecida, porém existe relação com estresse emocional, com curso longo de remissões e exacerbações. As lesões cutâneas são pequenas, violáceas e papulares. Lesões orais podem ser reticular, em placa, atrófica, erosiva e bolhosa, acometendo mais a mucosa oral e porção lateral da língua Pode malignizar em 1-2% dos casos, principalmente as lesões dos tipos atrófica e erosiva. Se localizadas em base da língua e assoalho bucal, têm chance de malignização em 17%. Imunofluorescência direta detecta fibrinogênio na membrana basal em 90-100%dos casos. O estudo anatomopatológico mostra hiperqueratose e liquefação do leito das células basais e infiltrado linfocitário na lâmina própria. Nos casos assintomáticos, a conduta é expectante com higiene oral e observação sobre possível malignização. Corticóides tópicos em casos leves (como orobase pomada) e sistêmicos nas formas erosivas e dolorosas (prednisona 20-30 mg/d). CANDIDIASE Candida sp faz parte da flora normal em 40-60% da população. Fatores predisponentes locais como higiene oral precária e prótese dentária, e sistêmicos como diabetes, gravidez, neoplasia, corticoterapia, RT, QT, imunodepressão e antibioticoterapia podem levar a quebra da barreira epitelial e infecção pelo fungo. Podem apresentar-se nas formas pseudomembranosa, atrófica aguda e crônica, e hiperplásica.Candidíase mucocutânea manifesta-se como pseudomembranosa com característica familiar, autossômica recessiva. 5 Usamos a nistatina de uso tópico, 5 vezes ao dia por duas semanas na forma de bochechos, não necessitando de associação com água bicarbonatada. Reserva-se a anfotericina B para candidíase disseminada na dose de 0.4-0.6mg/kg/dia; exigindo seguimento com ECG e HMG por ser uma droga nefrotóxica, cardiotóxica e mielotóxica. As condições comuns que levam a candidíase oral, são: uso de corticóides inalatórios nas doenças de vias aéreas, doenças sistêmicas debilitantes como o câncer, a aids, e neutropenia. Causas menos comuns incluem diabetes, uso de antibióticose corticóides, e gravidez. O diagnóstico diferencial inclui leucoplasia e hiperqueratose. Paciente com candidíase oral sem causa aparente deve ser avaliado para doença por HIV. LEUCOPLASIA .A leucoplasia refere-se a uma mancha ou placa branca na boca que não pode ser removida com esfregação e não pode ser atribuída a outras doenças (como o líquen plano) Lesões brancas cujo exame anatomopatológico revela disqueratose, podendo assemelhar-se histologicamente ao carcinoma in situ. Planas ou elevadas, com ou sem fissuras, são mais freqüentes no sexo masculino, na quinta e sexta décadas de vida. Fatores etiológicos são fumo e álcool. É uma lesão pré-maligna, sofrendo malignização em 25-30% dos casos, principalmente em assoalho da boca e base de língua. Portanto nestes casos a biópsia é necessária. O tratamento consiste em exérese cirúrgica com margem ampla em lesões pequenas e criocirurgia ou laser em lesões extensas. Segundo a OMS, preconiza-se biópsia por ser lesão pré-cancerosa (acompanhamento clínico da lesão). MUCOSITE Em pacientes submetidos a RT, QT e imunossupressão para transplante de medula óssea. Apresentam-se como úlceras orais dolorosas e eritema generalizado com ou sem hemorragia. Persistem por duas a três semanas após completar RT e o tratamento consiste em higiene e lubrificação oral (com solução fisiológica, vaselina líquida ou saliva sintética) e anestésicos locais. HIPERQUERATOSE BENIGNA Lesão branca da boca mais frequente (70%), decorrente de trauma contínuo ou idiopática. Acomete mais homens (2:1), na faixa de 50 a 60 anos de idade, sendo mais freqüente na mucosa mandibular, jugal, maxilar, palato, assoalho bucal e língua. Apresenta bom prognóstico, com remissão espontânea após 3 a 4 semanas de retirada do fator causal; caso isso não ocorra , indica-se excisão cirúrgica. Faz diagnóstico diferencial com a leucoplasia. NICOTÍNICA 6 Lesões associadas à nicotina, provavelmente devido ao calor do fumo, principalmente associado ao uso de cachimbos. É benigna e acomete mais homens de meia idade, fumantes crônicos. Apresentam-se como pápulas com centro eritematoso em pálato e referem-se a inflamação de glândulas salivares menores. QUÍMICA São lesões devido à ação cáustica da aspirina tópica (bochechos), encontra-se lesão necrótica de epitélio bucal com placa esbranquiçada. ESTOMATITE AFTOIDE RECORRENTE Etiologia desconhecida, porém muitos agentes são implicados: déficits nutricionais, alterações hormonais, estresse, trauma, alergia a alimentos e alterações imunológicas. Parece haver mecanismo imunológico associado, sugerindo-se autoimunidade. Estudos demonstram pH bucal mais alto nos pacientes acometidos em relação à população em geral. Incidência de 10-20% da população geral. Podem ser de três tipos: menores, maiores e herpetiformes.. Em linhas gerais, o tratamento baseia-se em uso de antibiótico, antiinflamatórios, imunossupressores, ingestão de iogurte e lactobacilos, e controle emocional com psicoterapia ou medicação. Deve-se associar cuidados locais do tipo bochechos com antiácido (1 colher de chá de bicarbonato em 1 copo de água), evitando-se o uso de anestésicos locais. TUMORES MALÍGNOS DA CAVIDADE ORAL A cavidade oral é definida como a região que se estende dos lábios à junção entre palato duro e mole superiormente e a linha das papilas circunvaladas inferiormente A) Epidemiologia: Há relação direta entre neoplasias de cavidade oral e ingestão excessiva de álcool e tabagismo. Outros fatores predisponentes são a má higiene oral e poluição atmosférica. Aproximadamente 95% dos tumores malignos da cavidade oral são carcinomas de células escamosas (Miniti). Em 1987 dados do Nacional Cancer Institute revelaram que os tumores malignos orais correspondem a 4% dos tumores malignos em homens e 2% em mulheres. Em 95% dos casos os pacientes têm mais de 40 anos de idade e a média etária de incidência é de 60 anos. O carcinoma epidermóide de boca tem freqüência maior no lábio inferior, soalho da boca e llingua. Ulceras indolores que não cicatrizam em uma a duas semanas são altamente suspeitas e devem ser biopsiadas. B) Avaliação: As neoplasias de cavidade oral em geral não são difíceis de serem diagnosticadas e avaliadas devido à facilidade de visualização do conteúdo da boca. Todavia, geralmente estas lesões são grandes quando diagnosticadas. 7 Os sintomas mais comuns são odinofagia, disfagia, hemorragia, disfagia, perdas inexplicáveis de dentes, desconforto oral, trismo. Ao exame físico pode-se observar desde lesões com aspecto mucoso até vegetantes, sendo estas geralmente as encontradas, ás vezes ulceradas e com infecções bacterianas concomitantes. Quando há grande suspeita de uma neoplasia, deve-se realizar uma biópsia sob anestesia local logo que forem afastados riscos de sangramento excessivo ou distorção significativa do tecido. Antes de expor os tipos de tumores malignos, vale lembrar as lesões pré-cancerosas, das quais a mais importante devido a maior probabilidade de malignização é a eritroplasia, apesar das leucoplasias serem as lesões pré-cancerosas mais comuns. Portanto, todas as lesões brancas e vermelhas de cavidade oral devem ser biopsiadas. 1. Carcinoma de células escamosas Ocorre em qualquer parte da mucosa oral. Como já citado este tipo de tumor é o mais freqüente dos malignos de cavidade oral. È mais freqüente no sexo masculino, geralmente na sexta década de vida. Não existe quadro clínico característico. A sua evolução é lenta e inicialmente pouco dolorosa ou não dolorosa. Ao exame físico a lesão mais comum é uma úlcera endurecida. As metástases à distância são raras. 2. Carcinoma baso-celular A localização deste tumor é labial. Estes tulmores constituem cerca de 3% dos tumores malignos de boca Também são mais incidentes em indivíduos do sexo masculino, e associado à exposição solar. Ao contrário dos tumores espino-celulares estes são mais freqüentes em lábio superior. Em 50% dos casos são cutâneos e 10 vezes mais localizados no lábio superior do que inferior., mas muito raramente de comprometimento ganglionar ou de metástase. O tratamento de escolha é o cirúrgico, podendo ou não ser seguido de RDT. 3. Neoplasias de palato duro Os tumores de palato duro são raros, com incidência praticamente igual de carcinomas de células escamosas e neoplasias de glândulas salivares. Deve-se determinar se o tumor é originário do palato duro ou se é uma extensão tumoral de outro local. 8 Os processos inflamatórios da faringe são denominados de anginas ou amigdalites. A maioria das anginas é diagnosticada pela avaliação clínica, e normalmente respondem bem ao tratamento com antibióticos e sintomáticos, ou se resolvem com o tempo. A classificação das anginas é melhor realizada somando-se as características anatomoclínicas e o agente etiológico. Classificando-as portanto em anginas inespecíficas, específicas, e as com modificação do quadro leucocítário. Alguns fatores predisponentes favorecem o surgimento de uma angina: Mudanças bruscas de temperatura atmosférica Ingestão de líquidos gelados Diminuição das condições gerais de defesa Estafa física Queda de resistência do organismo Má higiene oral ANGINAS INESPECÍFICAS As bactérias encontradas nas anginas (amigdalites) são similares as encontradas nas otites e sinusites. Estreptococos, estafilococos, pneumococos, vírus e hemófilos. Estes germes são hóspedes habituais da cavidade faringea e que por ação dos fatores predisponentes adquirem exaltação da virulência, determinando doença. A grande incidência de amigdalite viral é abaixo dos 2 anos de idade. As principais formas anatomo-clínicas das anginas inespecíficas são as seguintes: ANGINA ERITEMATO-PULTACEA E OU ANGINA ERITEMATOSA Toda mucosa faringea se apresenta (hiperemiada), levemente edemaciada, sobretudo ao nível da amígdala palatina, isto caracterizaria uma angina eritematosa. Porem muita das vezes se sobrepõe um deposito purulento fino sobre as amígdalas palatinas, caracterizando a angina eritemato-pultacea conhecida vulgarmente como amigdalite aguda. As infecções virais podem simular as infecções bacterianas. Nas infecções virais está presente edema e hiperemia de tecido, já a presença de material purulento implica em infecção bacteriana primaria ou secundaria. Como sintomas gerais destacamos o mal-estar, calafrios, hipertermia (39 graus), mialgias, artralgias, cefaléia. Como sintomas locais destacamos a disfagia dolorosa (odinofagia), ardência na garganta, ingurgitamento linfonoidal subangulomandibular, otalgia reflexa. A característica do deposito pultaceo, quando presente é não invadir nunca os pilares, são facilmente destacáveis, o que os diferencia das pseudomembranas da angina diftérica. 9 No hemograma encontramos uma hiperleucocitose (aumento do numero de glóbulos brancos) o que não acontece nas anginas por vírus onde o leucograma é normal. A evolução da angina é bastante regular durando de 3 a 6 dias, podendo durar 10 dias na criança. Crianças que recusam sólidos e aceitam líquidos pode ser evidencia de uma tonsilite. Geralmente evoluem para a cura, porém podem evoluir para complicações que podem ser locais (abcesso periamigdaleano, otite média aguda) ou complicações a distancia (nefropatias, artropatias, cardiopatias) ANGINA PSEUDO DIFTÉRICA São anginas com formação de pseudomembranas, mas cujo agente etiologico é um germe inespecífico (streptococo ou pneumococo), portanto benignas. Em caso de dúvida sobre a possibilidade de tratar-se da difteria , o exame bacteriológico deve ser solicitado. Lembrar que a difteria é mais rara. ANGINA GANGRENOSA São de ocorrência rara. Geralmente associada em indivíduos debilitados, diabetes, caquéticos. O hálito torna-se excessivamente fétido , profunda agressão toxiinfecciosa do estado geral. Na orofaringoscopia encontramos placas de necrose nas amígdalas de cor acinzentada. Morte do paciente por colapso cardíaco. ADENOIDITE AGUDA É o processo inflamatório agudo das vegetações adenóides. É de ocorrência freqüente na infância e rara no adulto. Tem como sintomas a febre alta, obstrução nasal aguda, agitação psíquica e até crises convulsivas ou espasmos da glote. Sobrevêm secreção catarral ou mucopurulenta pelas fossas nasais e rinofaringe. A obstrução nasal aguda dificulta a mamada nos lactentes onde os sintomas costumam ser mais ruidosos. De evolução benigna cura em 8 dias, podendo se estender por 2 a 4 semanas. Pode porem evoluir com complicações(otite media aguda mais freqüente, infecçoes broncopulmonares, abcesso retrofaringeo) . AMIGDALITE LINGUAL É o processo inflamatório agudo, raro, que acomete a amígdala lingual. 0 sintoma característico é dor a deglutição na altura do osso hioide. Na laringoscopia indireta observamos a presença de foliculos linfoides da amígdala lingual hipertrofiados e hiperemiados, por vezes recoberto de deposito pultaceo. De evolução benigna no prazo de 6 a 12 dias. UVULITE 10 Trata-se de processo inflamatório agudo da úvula, que se apresenta hiperemiada e acentuadamente edemaciada, com volume exagerado, dificultando a deglutição. É de provável etiologia alérgica ou virótica. A regressão expontânea é a regra. Tratamento das Anginas Inespecíficas A realização de gargarejos quentes com antissépticos tem ação mecânica facilitando a resolução das placas purulentas Nas adenoidites agudas, tem indicação os vasoconstrictores nasais, cuja utilização não deve ultrapassar os 4 dias. Líquidos a vontade para manter a hidratação , analgésicos e antitérmicos são utilizados. Nas anginas inespecíficas de um modo geral a penicilina G associada a penicilina benzatina fica reservada aos casos em que não se possa preferir a via oral(vômitos, condição socioeconômica). Preferindo-se para os demais casos antibióticos largo espectro de uso oral, por um período mínimo de 6 a 10 dias. Boas opções são amoxilina, que pode ser associada ao clavulanato de potassio, a associação sulfametoxazol-trimetropin, os macrolideos (roxitromicina, azitromicina, claritromicina), ou ainda para os casos mais resistentes as quinolonas (gatifloxacina, moxifloxacina, levofloxacina). O tratamento das anginas viróticas é excencialmente sintomático, estando contra-indicado o uso de antibióticos. ABCESSO PERIAMIGDALEANO (FLEIMÃO) constitui-se numa complicação de uma angina inespecífica, e é formado por uma celulite supurada aguda do tecido conjuntivo da loja amigdaleana. Não confundir com infecções agudas do dente siso que podem comprometer o pilar anterior. Debilidade física, diabetes, podem favorecer o abcesso. O fleimão é comum em adulto e raro nas crianças. A localização antero-superior é a mais freqüente. A sintomatologia é a odinofagia que torna-se unilateral e mais intensa. Presença de trismo (dificuldade de abertura da rima bucal) é sinal bastante presente e indicativo de abcesso periamigdaleano. Na orofaringoscopia dificultada pelo trismo, encontramos acentuada hiperemia da amígdala recoberta por deposito pultaceo, o pilar anterior e o palato mole acham-se hiperemiado e edemaciados com grande abaulamento para diante, ao mesmo tempo que a amígdala é projetada para a linha média. Os abcessos podem romper espontaneamente. O diagnóstico é dado pela punção exploradora, feita através do pilar anterior no local de maior flutuação, com agulha grossa, de preferência com infiltração anestésica local prévia. Esta punção exploradora positiva (pus) pode ser continuada e transformada em punção esvaziadora, que substitui a drenagem cirúrgica a bisturi. Paciente que apresenta abcesso periamigdaleano tem indicação formal para posterior amigdaléctomia. 10% das amigdalectomias são devidas a abcesso periamigdaleano anterior. ANGINAS ESPECÍFICAS 11 São anginas que possuem um agente etiológico específico, ou que surgem junto com infecções gerais, portanto necessitam de tratamento específico. 1. ANGINA DIFTÉRICA causada pelo corynebacterium diphteriae. É uma angina de caráter endemoepidêmico. Com maior incidência entre o primeiro e segundo ano de vida. Rara no primeiro ano de vida graças a imunização passiva dada pela placenta. É uma angina cada vez mais rara graças ao esquema de vacina antidiftérica. O bacilo diftérico possui uma endotoxina responsável pelos fenômenos locais da doença, e uma exotoxina que se introduz na corrente circulatória e é responsável pelos sintomas gerais. A angina diftérica tem inicio insidioso. Na orofaringoscopia encontramos pseudo membranas branco-acinzentadas, localizadas nas amígdalas palatinas, invadindo pilar anterior, úvula. Estas pseudomembranas podem localizar-se desde a nasofaringe até a laringe, sendo responsáveis por obstrução grave das vias aéreas. Estas pseudomembranas são fortemente aderidas e não se dissolvem em água. Os sintomas gerais são febre baixa (38graus), albuminuria, pulso rápido, hipotensão, palidez, que traduzem acentuado grau de intoxicação geral. O diagnóstico é confirmado pela bacterioscopia e cultura do exsudato faringeo. A exotoxina tem predileção especial pelo miocárdio dando arritmia cardíaca, pelas suprarenais, dando hipotensão e astenia e pelo sistema nervoso determinando paralisia do véu palatino, e dos membros inferiores Tratamento consiste na soroterapia específica, que deve ser o mais precoce possível, para evitar complicações locais e gerais. Nos casos de dúvida no diagnóstico a clínica é soberana e não deve-se aguardar os resultados dos exames laboratoriais. A via de administração do soro é subcutânea ou intramuscular. Alem do soro específico, antibióticos como penicilina e eritromicina são empregados conjuntamente. Os acidente alérgicos ao soro antidiftérico são : acidente imediato (choque anaflático) raro, tratado com adrenalina milesimal e corticóide parenteral. O acidente tardio (doença do soro) ocorre 6 a 8 dias mais tarde e consiste de urticária generalizada, artralgia, e temperatura elevada, são acidentes mais freqüentes e tratados com anti-histamínicos, efedrina e cálcio. A vacinação contra difteria é feita entre o primeiro e segundo ano de vida e em conjunto com a coqueluche e o tétano. (vacina tríplice). 2. ANGINA FUSOESPIRALAR é uma angina formada pela simbiose entre o bacilo fusiforme e o espirilo, ambos saprófitas da boca, que tornam-se patogênicos quando se associam. Também chamada de angina de Plaut-Vincent, cursa com odinofagia unilateral, e na orofaringoscopia encontramos úlcera na amígdala recoberta de pseudomembrana. Evolução benigna. O tratamento eletivo é penicilinoterapia. 3. SÍFILIS 12 A sífilis primaria na faringe pode localizar-se na amígdala palatina, cursando com odinofagia e otalgia unilateral reflexa de grande intensidade. Podemos Ter a presença de ulcera sobre a amígdala recoberta de pseudomembrana. Aumento ganglionar subangulomandibular presente. Faz diagnóstico diferencial nesta fase com a angina fusoespiralar, porem na bacterioscopia irá aparecer o treponema palidum (sífilis). Na sífilis secundaria as manifestações surgem 5 a 6 semanas após a inoculação primaria, cursando com formação de placas mucosas que se localizam no véu palatino, nos pilares e na amígdala. A disseminação da doença é para vários órgãos inclusive para a pele. Estas lesões da fase secundária são extremamente contagiosas. Paciente da fase secundária não tratado pode entrar na fase latente sem manifestações clínicas. 1/3 destes pacientes pode Ter remissão expontânea da doença, 1/3 pode permanecer na fase latente, e 1/3 evolui para a fase terciária. Na sífilis terciária as lesões são profundas atingindo o véu palatino, pilares, apresenta-se sob forma de goma sifilítica ou ulceras. Nas lesões por goma aparecem destruição de palato (perfurações) . O comprometimento de SNC nesta fase pode ocorrer. O diagnóstico diferencial da sífilis terciária é com a tuberculose e os tumores malignos da faringe. O diagnóstico definitivo é dado por bactereoscopia do exsudato, biopsia, e por reações sorológicas para lues. O tratamento consiste de penicilinoterapia (penicilina benzatina). 4. SARAMPO Infecção de etiologia virótica (paramixovirus) determinando angina eritematosa. Importante no diagnóstico é o sinal de Koplik(pontilhado branco, envolvido por halo vermelho na mucosa jugal próximo a desembocadura do canal de Stenon da glândula parótida. 5. ESCARLATINA causada pelo streptococo beta hemolítico cursando com eritema do tronco e face interna dos membros. A angina desta doença vai desde uma angina eritematosa até formas ulceronecróticas e ou pseudomembranosas. O tratamento é a penicilinoterapia. 6. FEBRE TIFÓIDE pode determinar angina eritematosa ou ainda com presença de pequena úlcera no pilar anterior da loja amigdaleana (úlcera de Duguet). Muito rara na atualidade. 7. FEBRE REUMÁTICA 13 determinada pelo estreptococo beta-hemolítico tipo A de Lancefild. A angina desta doença é do tipo congestão e edema acentuado da faringe por vezes com secreção purulenta, com odinofagia intensa, febre alta e nauseosa. A cultura apresenta crescimento do estrepto betahemolítico, e a dosagem de antiestreptolisina O no sangue se eleva. O tratamento é penicilina procaina 400.000 unidades por dia via IM durante 10 dias. A profilaxia da recorrência da febre reumática é feita com penicilina G. Benzatina `1.200.000 via IM por mês durante 5 anos. 8. HERPANGINA causada pelo vírus Coxsackie . desenvolve-se como uma angina eritematosa, com erupção de vesículas, que se rompem e formam ulcerações circundadas por zona de eritema, tipo afta, espalhadas no palato, pilares, e parede posterior do orofaringe. É mais frequente em crianças. Acompanhada de febre, vômitos e dor abdominal. A antibioticoterapia está contra-indicada. Usa tratamento sintomático. 9. ANGINA POR ADENOVIRUS determinam faringites febril nas crianças, acompanhada frequentemente de processo inflamatório infeccioso da mucosa conjuntival. De tratamento sintomático (analgésicos e antitérmicos) 10. COQUELUCHE Conhecida por tosse comprida, é causada pela bordetella pertussis. O período da tosse é de 2 a 4 semanas, com período de convalescença de 1 a 2 semanas. Na orofaringoscopia encontramos exsudato purulento na mucosa da faringe e das amígdalas. A antibioticoterapia não altera o curso da doença, porém a vacinação tem importância pela alta contagiosidade da bactéria. 11. INFECÇÃO POR HAEMOPHILUS O haemofilus é o causador mais comum de epiglotite. A doenca é mais comum em crianças de 2 a 5 anos, iniciando com quadro de dor de garganta, evoluindo nos casos mais graves com obstruçao das vias aereas superiores pela epiglote que se acha muito edemaciada e hiperemiada com grande aumento de volume. Antibióticoterapia com derivados de penicilina (amoxicilina) deve ser imediata. Em caso severos de obst. VAS pode ser necessário a traqueostomia. 12. FARINGITES 14 Constituem processo inflamatório agudo ou crônico da parede posterior da orofaringe. Com auxilio do abaixador de língua consegue-se facilmente observar este território no fundo da garganta. Na faringite aguda encontramos hiperemia difusa da mucosa, por vezes recoberta de secreção catarral. A queixa principal é ardência na garganta, dor na deglutição, por vezes intensa. Em 50% dos casos nas crianças e adultos é de etiologia virótica, nao estando indicado antibioticoterapia. A presença de aftas na boca ou na garganta fala a favor de virose. Na faringite crônica o pigarro é uma queixa muito freqüente (raspar a garganta). É freqüente nos fumantes inveterados, em profissionais que usam a voz excessivamente, em ambientes profissionais poluídos, e em pacientes já operados das amígdalas palatinas. Não esquecer que a faringite crônica pode estar sendo causada pelo gotejamento pós nasal de uma sinusite. Na orofaringoscopia observamos uma serie de granulações hiperemiadas e hipertrofiadas nesta parede posterior da orofaringe, caracterizando a chamada faringite granulosa crônica. A faringite crônica é mais rebelde aos tratamentos clínicos. No controle das faringites crônicas, o ph é importante. Bactérias patogênicas se multiplicam quando o ph está muito ácido nesta região. É o conceito da interferência bacteriana. Para mantermos uma garganta mais alcalina recomendamos gargarejos três vezes ao dia com ½ copo de água morna + ½ colher de café de bicarbonato de sódio + uma pitada de sal de cozinha. Evitar sucos ácidos ou cítricos. Usar dentifrício com bicarbonato de sódio. Anginas c/ modificação do quadro leucocitário Algumas lesões da mucosa bucofaringea podem levar a suspeita de doenças ditas hemopatias. Nestes casos o hemograma é bastante importante para complementar o diagnóstico. a) ANGINA DA LEUCOSE AGUDA A angina da leucemia aguda comumente se acompanha de estomatite, com tendência a sangramento e fenômenos de necrose da mucosa bucofaringea. Hipertrofia linfonoidal generalizada e esplenomegalia (aumento do baço). Sua maior incidência é nos cinco primeiros anos de vida (leucemia aguda linfoide). No hemograma encontramos hiperleucocitose exagerada (acima de 100.000 leucócitos por mm3), com presença de formas jovens no sangue circulante. Dependendo da forma de leucemia poderemos fazer transplante de medula. b) ANGINA DA AGRANULOCITOSE Vai de uma simples angina eritematosa até ulcerações e necrose da mucosa bucofaringea. Não há tendência a hemorragias, nem linfoadenopatia generalizada, nem esplenomegalia, como na leucose aguda. No hemograma encontraremos acentuada leucocitopenia 15 (diminuição dos glóbulos brancos) 1000, 500 leucócitos por mm3, ao lado de neutropenia, (diminuiçao dos neutrófilos) que pode ir até 0%. Na punção de medula para realizar o mielograma se for confirmada a aplasia de medula (falência da medula), o prognóstico é muito grave, fatal. c) ANGINA DA MONONUCLEOSE INFECCIOSA É comum uma angina eritematosa, por vezes com exsudato. Sendo mais freqüente na adolescência, e por vezes um caráter epidêmico. Também chamada de angina dos estudantes. O agenge etiológico é o Mycoplasma. Ingurgitamento ganglionar generalizado, esplenomegalia, hepatomegalia, febre alta, astenia acentuada, cefaléia e mal estar geral acompanham o quadro. Parece ser de etiologia viral. A reação de Paul-Bunell (teste sorológico específico) pode ser solicitado para confirmar diagnóstico. No hemograma encontramos acentuada linfocitose (aumento do número de linfócitos) 70 a 80%. Tem evolução benigna curando em 4 a 8 semanas. É de tratamento sintomático. Evitar penicilina pois pode determinar rush cutâneo acentuado. A corticoterapia nestes pacientes pode ser utilizada. HIPERTROFIA DAS AMIGDALAS PALATINAS E DAS VEGETAÇÕES ADENOIDES (HAVA) Caracteriza-se pelo aumento de volume das amígdalas palatinas e das vegetações adenóides, sendo bastante comum na primeira infância. A obstrução nasal crônica é uma queixa clínica freqüente na infância, sendo a hipertrofia adenoideana uma das principais causas. As vegetações adenóides involuem fisiologicamente após os seis anos de idade e conclui-se por ocasião da puberdade. O principal sintoma da HAVA é a obstrução nasal permanente que acarreta respiração bucal de suplencia. A mãe queixa-se que a criança dorme de boca aberta, roncos noturnos e tendência a babar. Há predisposição a resfriados freqüentes e tosse espasmódica, rouquidão (laringotraqueites descendentes). Com o decorrer do tempo surge deformações dos traços fisionomicos (facies adenoideano). O fácies adenoideano consiste de boca entreaberta, lábio superior levantado, fisionomia inexpressiva, tendência a babar, palato ogival e prognatismo do maxilar superior. O exame subsidiário mais indicado para confirmar o diagnóstico da hipertrofia adenoideana é a radiografia de perfil do nasofaringe ( raio x de cavum), que é uma avaliação estática. Raio X de cavum não deve ser solicitado no vigência de uma adenoidite aguda, pois podem mostrar hipertrofias transitórias das adenóides. A nasofiboscopia é uma avaliação direta, tridimensional e dinâmica do cavum, sem radiação, não invasiva, e mais confiável, principalmente se você está considerando a possibilidade cirúrgica. 16 Quando esta hipertrofia adenoideana é exagerada e acompanhada de infecção a indicação cirúrgica não é questionada, pois evitará otites médias de repetição, possíveis hipoacusias, fácies adenoideanos. A adenoidectomia não prejudica a instalação de uma imunidade normal. Adenoidectomia no lactente é rara, a melhor idade é após os 2 anos. Quanto menor a criança, maior as chances de recidiva da adenóide, mesmo após uma adenoidectomia muito bem feita. A hipertrofia amigdaliana é determinada pelo aumento irredutível das amígdalas palatinas. Por ocasião da puberdade há uma diminuição fisiológica do volume destas amígdalas. Infecçoes repetidas destas amígdalas podem dar lugar a uma amigdalite crônica, ou estabelecimento de um foco de infecção. A hipertrofia da amígdala palatina cursa com distúrbios de ordem mecânica como respiração dificultada e ruidosa, roncos noturnos, voz amigdaliana (timbre abafado), tosse reflexa espasmódica noturna e dificuldade de deglutição de alimentos sólidos. Algumas observações se fazem necessárias: infecções agudas de repetição de amígdalas, ouvidos, adenoides podem tratar-se de deficiência imunitária. Algumas crianças cessam estes problemas por volta dos 7 anos devendo-se a um atraso na maturidade imunológica. Déficit estato-ponderal pode ser devido à hipertrofia adenoamigdaleana. Crianças com rinite alérgica devem receber tratamento específico após a adenoidectomia. Na vigência de hiperplasia unilateral de amigdala palatina pensar: hiperplasia linfocitátia benigna, corpo estranho de amigdala e linfoma. Existe correlação entre hipertrofia adenoideana e otite media com efusão e otite media recorrente e as doenças nasosinusais. Em relação as indicações da adenoamigdalectomia podemos resumir: Hipertrofia exagerada de amígdalas e adenóides, desde que determinem distúrbios na deglutição e respiração. A sindrome da apnéia do sono em conseqüência da HAVA, com roncos noturnos por vezes interrompido por períodos de silencio, que são de apnéia com hipoventilaçao, hipoxia, hipersonolencia e adinamia diurna, enurese noturna, é uma indicação inequívoca. As amigdalites de repetição com quadros febris e grande repetição, com afastamento de atividades escolares ou de trabalho também são de indicação cirúrgica. A terapêutica cirúrgica deve ser considerada quando existe falha no tratamento clínico ou quando ocorrem complicações(abcesso periamigdaleano) A suspeita de infecção focal não deve ser supervalorizada. A halitose por depósito de restos alimentares nas criptas (caseum) são massas caseosas com extrema fetidez que dão ao paciente sensação de corpo estranho na amígdala, podem constituir um importante fator social de indicação cirúrgica. As contra-indicações cirúrgicas são: a fenda palatina e os distúrbios hemorrágicos. CORPO ESTRANHO DE FARINGE 17 Os corpos estranhos mais comuns na faringe são as espinhas de peixe e pequenos ossos de galinha. Sua localização preferencial ao nível de orofaringe é nas amigdalas palatinas. Nas localizações mais inferiores, geralmente obstruindo a nível do músculo crico faríngeo,fica indicado a esofagoscopia que é diagnóstica e terapêutica nos casos de historia precisa. Nos casos de história mais vaga uma avaliação radiológica (com e sem contraste) pode ser feita com menor morbilidade antes da endoscopia. Materiais impactados no segmento distal do esôfago podem sair através de relaxantes tipo diazepam, atropina e amylnitrato. Através da endoscopia o corpo estranho pode ser retirado ou empurrado até o estômago. Durante o procedimento as vias aéreas devem estar protegidas para evitar aspiração. GLOBUS HYSTERICUS É a disfagia com sensação de corpo estranho na garganta sem causa conhecida. Uns acham que sejam devido a uma hipertrofia do músculo cricofaríngeo, outros a um caráter obcessivo. O tratamento preconizado é a psicoterapia. QUEIMADURAS QUÍMICAS Devidas a ingestão de substancias causticas, geralmente acidentais nas crianças e suicidas nos adultos. Tanto os ácidos como as bases (álcali) podem atuar como substancias cáusticas. O hipoclorito de sódio geralmente produz irritação mais discreta, já o hidróxido de sódio produz erosões mais graves. O efeito patológico sobre o tecido celular desses agentes depende da concentração do íon hidroxila. Em todos os casos deve-se evitar a provocação de vômitos. A gasolina, o querosene e os formicidas não são considerados substancias cáusticas. As mini pilhas usadas em relógios e aparelhos auditivos, contem combinação de NaOH e KOH com mercúrio, quando alojadas no esôfago, após serem ingeridas por crianças, têm provocado sérias lesões causticas. O diagnóstico é facilitado porque os pacientes portando fortes dores acabam relatando a ingestão de caustico, mesmo se a ingestão teve intensao de suicídio. Alem da dor, podemos ter vômitos, sialorreia, disfagia, náuseas e lesões da cavidade oral. O diagnóstico se faz pela anamnese. Há consenso que o estudo radiográfico na fase aguda é de pouco valor. O estudo radiográfico tem importância para detectar complicações (fístulas e perfurações de esôfago ou estomago, e na fase crônica para determinar o grau de estenose do esôfago ou estomago. Depois da segunda semana a seriogragia é fundamental para avaliar a estenose. A tomografia computadorizada permite melhores conclusões que a seriografia. A maioria dos autores contra-indicam a esofagoscopia devido aos riscos de complicações. Se a esofagoscopia for realizada, não deverá ultrapassar o achado da primeira lesão grave do esôfago, devido aos altos índices de perfurações. BLASTOMAS DA FARINGE 18 NASOFIBROMA É um tumor duro e sangrante (angiofibroma) encontrado quase que exclusivamente em adolescentes do sexo masculino. Tem inserção nas coanas e se desenvolvem no cavum, fossas nasais e seios da face. O quadro clínico é obstrução nasal progressiva e permanente, epistaxes freqüentes, cefaléia, e otites médias. Na orofaringoscopia observamos abaulamento do palato mole, na rinoscopia posterior vemos tumor volumoso e avermelhado de consistência dura. O tratamento é essencialmente cirúrgico. Durante a cirurgia o sangramento é profuso, devendo-se portanto fazer reserva de transfusões sangüíneas. CANCER DE AMIGDALA No orofaringe o câncer de língua é mais freqüente do que o câncer da amígdala, sendo mais comum entre 40 e 60 anos de idade. A disfagia inicialmente não é muito importante. Com a progressão do tumor surge a odinofagia unilateral, com irradiação para o ouvido e perda de peso. Na orofaringoscopia encontramos amígdala hipertrofiada de aspecto vegetante, com ou sem ulceração, e de consistência dura. O carcinoma epidermoide é a forma histológica mais comum. As metástases mais comuns são de pulmão, osso, e fígado. 0 diagnostico de certeza é dado pela biopsia, seguido de exame histopatológico. O diagnóstico diferencial é com lues, blastomicose, e tuberculose. 0 tratamento é cirúrgico nas fases iniciais ou associado a radioterapia nos casos mais avançados. As recidivas são freqüentes. Entre os fatores predisponentes destaca-se a associação do tabagismo com etilismo crônico, e má higiene oral. As neoplasias orofaríngeas podem determinar otalgia reflexa, pois esta região é suprida pelos nervos craneanos IX e X, a mesma inervação sensorial do ouvido. CANCER DE CAVUM O carcinoma de cavum em geral se origina próximo ao ostio da tuba auditiva. Podendo ser confundido com simples obstrução tubaria. Presença de sangue no muco nasal e linfoadenopatia cervical unilateral única volumosa podem ser sinal de alerta. A incidência axial de Hirtz e a tomografia computadorizada de crânio são fundamentais. A nasofibroscopia ou a rinoscopia posterior ajudam no diagnóstico. O tumor tem tendência de invadir a base do crânio. O diagnóstico será confirmado por biopsia. A radioterapia é o melhor tratamento.
