Ministério da Saúde Direcção-Geral da Saúde

FHM4/PSA
04-04-2005
Ministério da Saúde
Direcção-Geral da Saúde
Febre Hemorrágica de Marburgo
Procedimentos a adoptar pelos Serviços de Saúde
perante a identificação de um caso suspeito
Introdução
Em Outubro de 2004 começaram a ser diagnosticados casos de Febre Hemorrágica na
província Angolana do Uíge. Esta situação evoluiu para uma epidemia, tendo o vírus de
Marburgo sido identificado como o agente responsável em 21 de Março de 2005. Uma
análise preliminar dos casos revelou que cerca de 75% dos doentes eram crianças com
menos de 5 anos de idade e a maioria dos óbitos ocorreram entre os 3 e os 7 dias após o
início dos sintomas.
Segundo o Ministério da Saúde de Angola, até 31 de Março de 2005 foram identificados um
total de 132 casos e 126 óbitos por Febre Hemorrágica de Marburgo.
Os Serviços da Direcção-Geral da Saúde acompanham atentamente a evolução da situação
epidemiológica em Angola através de canais de comunicação com o Ministério da Saúde
Angolano, a Embaixada de Portugal em Angola, a Organização Mundial de Saúde (OMS) e
do Sistema de Alerta e Resposta da Rede de Vigilância das Doenças Transmissíveis da
União Europeia.
As medidas adoptadas em Portugal vão sendo actualizadas e adequadas em função da
avaliação do risco que é feita relativamente à situação em Angola e têm em atenção as
características do agente infeccioso e as suas formas de transmissão.
Até à data foram tomadas pela Direcção-Geral da Saúde, entre outras, as seguintes
medidas:
•
Definição da via prioritária para o primeiro contacto do doente com os serviços de
saúde: Linha Saúde Pública (808 211 311), a qual está activa 24 horas por dia para
informação do público e identificação de situações suspeitas;
•
Activação dos 4 hospitais de referência que podem receber doentes potencialmente
infectados com vírus Marburgo, para onde são encaminhados todos os casos
suspeitos identificados – nomeadamente o Hospital de São João no Porto, o Hospital
Curry Cabral em Lisboa, o Hospital da Universidade de Coimbra e o Hospital D.
Estefânia (Hospital Pediátrico em Lisboa).
•
Activação, em colaboração com o INEM, do sistema de transporte dos casos suspeitos
para os hospitais de referência;
•
Definição, com a colaboração do INSA, de um sistema de envio de amostras de
produtos biológicos quer para o INSA quer para o instituto alemão, em Hamburgo, que
é laboratório de referência da OMS para febres hemorrágicas, para diagnóstico
laboratorial do vírus;
1
FHM4/PSA
04-04-2005
•
Divulgação de materiais informativos e orientações técnicas na página de Internet da
Direcção-Geral da Saúde (www.dgsaude.pt).
Definições
Caso Suspeito:
Um indivíduo que apresente:
− febre elevada de início súbito
e
um ou mais dos seguintes sinais/sintomas:
Mal-estar, arrepios, mialgias, cefaleias, odinofagia, exantema maculopapular
(predominante no tronco), diarreia, dores abdominais, náuseas, vómitos, dores
torácicas, manifestações hemorrágicas, icterícia, delírio, pancreatite, perda de peso,
choque, falência hepática ou multiorgânica
e
uma das seguintes condições, ou ambas:
− história recente (2 a 21 dias antes do início dos sintomas) de viagem, escala ou
residência na Província do Uíge (Angola)1
− que tenha tido contactos próximos com casos de Febre Hemorrágica, nos 2 a 21
dias antes do início dos sintomas
Caso Confirmado:
Caso suspeito com confirmação laboratorial.
Contacto Próximo:
Prestar cuidados sem protecção adequada a doentes com Febre Hemorrágica ou coabitar
com os mesmos; ter contacto directo com: órgãos ou produtos biológicos (sangue, urina,
fezes, sémen, etc.) provenientes de pessoa ou animal infectados, qualquer material ou
objectos utilizados no tratamento dos doentes e cadáveres (durante a sua preparação e
cerimónias fúnebres), cadáveres suspeitos de Febre Hemorrágica.
Actuação face à presença de um caso suspeito
1. Situação em que o doente contacta a Linha Saúde Pública
A Direcção-Geral da Saúde definiu como circuito principal, para triagem e identificação de
casos suspeitos o contacto entre o utente e a Linha Saúde Pública (808 211 311).
1
A informação sobre a evolução da epidemia em Angola será actualizada e divulgada através da Linha Saúde Pública – 808 211 311 ou
dos endereços: www.who.int/csr/don/en/ ou www.dgsaude.pt
2
FHM4/PSA
04-04-2005
Se durante a triagem os agentes da Linha Saúde Pública (enfermeiros com formação
específica para atendimento e orientação destas situações) identificarem uma situação,
reencaminharão a chamada para um médico da Direcção-Geral da Saúde.
Este médico validará ou não a suspeição.
A partir desta triagem três situações podem ocorrer:
• caso encerrado
• utente sob vigilância
• caso suspeito
O utente sob vigilância seguirá as instruções dadas pelo agente de linha ou pelo médico e
será posteriormente contactado para reavaliação.
Se for considerado como caso suspeito, o médico da Direcção-Geral da Saúde contactará o
INEM para providenciar o transporte do doente para um hospital de referência.
O transporte do doente será feito de acordo com as medidas entretanto já definidas pelo
INEM.
O médico da Direcção-Geral da Saúde ou do INEM contactará o hospital de referência para
que se prepare a recepção do doente.
A assistência do doente em meio hospitalar seguirá as orientações estabelecidas.
O médico da Direcção-Geral da Saúde contactará um dos cinco Delegados Regionais de
Saúde do Continente ou um Delegado de Saúde das Regiões Autónomas dos Açores ou da
Madeira, para activação da vigilância dos contactos próximos do doente.
2. Situação em que o doente contacta directamente os serviços de saúde
Quando um caso suspeito recorre aos serviços de saúde por sua livre iniciativa, o médico
que o observa, se suspeitar de Febre Hemorrágica de Marburgo, deve telefonar
imediatamente para a Linha Saúde Pública (808 211 311) de forma a obter orientações mais
precisas de modo a validar ou infirmar a suspeita.
A partir deste momento o caso suspeito entrará no circuito definido no ponto 1.
Para minimizar o potencial de transmissão, o doente com sintomas compatíveis com Febre
Hemorrágica de Marburgo deverá ficar em isolado, limitar a sua movimentação e ter acesso
a uma casa de banho que ficará reservada para seu uso exclusivo, durante todo o tempo de
permanência nos serviços de saúde. Deverá ser colocada ao doente uma máscara de
protecção (modelo N95/P2 ou máscara cirúrgica) se a sua condição respiratória o permitir.
Se o doente necessitar de cuidados imediatos, apenas um profissional de saúde, que não
poderá atender os restantes utentes, deve cuidar da pessoa com sintomas, usando os
meios de protecção individual recomendados no Anexo II. Antes e depois de cada contacto
com o doente o profissional de saúde deverá lavar as mãos.
Vigilância dos contactos
Após identificação de um caso suspeito o médico da Direcção-Geral da Saúde que validou a
situação informará de imediato o Delegado Regional de Saúde (ou seus congéneres de
outros países) em cuja área de intervenção o doente possa ter permanecido nos 21 dias
anteriores ao início dos sintomas.
3
FHM4/PSA
04-04-2005
Aos Delegados de Saúde competirá identificar os contactos próximos do doente e mantê-los
sob vigilância até que o caso índice seja infirmado. Se for confirmado o diagnóstico de
Febre Hemorrágica de Marburgo, os contactos anteriormente identificados devem ficar sob
vigilância activa, com medição da temperatura duas vezes por dia, pelo próprio ou familiar,
até 21 dias após o último contacto com o doente. Os valores da temperatura, data e hora da
sua medição, devem ficar registados
Não se recomendam restrições à deslocação dos contactos. No entanto, estes devem ser
informados que, se surgirem sintomas durante o período de incubação da doença, deverão
contactar de imediato o respectivo Delegado de Saúde.
Se uma das pessoas em vigilância desenvolver febre (≥38ºC) de início súbito, o Delegado
de Saúde responsável pela sua vigilância deverá contactar um médico da Direcção-Geral da
Saúde cujo número de telefone será fornecido aos Delegados Regionais de Saúde.
Se posteriormente o caso for confirmado, os acima considerados contactos próximos do
doente de Febre Hemorrágica de Marburgo devem ficar sob vigilância, medindo a
temperatura 2 vezes por dia.
Não há indicação para quimioprofilaxia.
Direcção-Geral da Saúde, 4 de Abril de 2005
O Director-Geral e Alto-Comissário da Saúde
Prof. Doutor José Pereira Miguel
4
FHM4/PSA
04-04-2005
ANEXO I
Febre Hemorrágica de Marburgo
Descrição da doença
Classicamente as febres hemorrágicas virais são um grupo de doenças causadas por vírus
pertencentes a quatro famílias distintas, que partilham entre si o facto de terem um genoma
de ARN e um invólucro lipídico:
• Família dos Arenaviridæ (vírus da Febre de Lassa; vírus Junin - Febre Hemorrágica
da Argentina; vírus Machupo - Febre Hemorrágica da Bolívia; vírus Sabia - Febre
Hemorrágica do Brasil e vírus Guanarito - Febre Hemorrágica da Venezuela).
• Família dos Bunyaviridæ (vírus da Febre Hemorrágica da Crimea-Congo; Hanta
vírus e vírus da Febre do Vale do Rift).
• Família dos Filoviridæ (vírus Ébola e vírus Marburg).
• Família dos Flaviviridæ (vírus da Febre Amarela e vírus da Febre do Dengue).
A maioria destes vírus não se transmite facilmente pessoa a pessoa e não sobrevivem
durante muito tempo fora do organismo, sendo difícil criar condições apropriadas à sua
transmissão.
A infecção por estes agentes pode ser grave devido a:
• Poderem causar uma infecção grave e rapidamente fatal;
• Surgirem casos secundários após contacto com casos primários;
• Induzirem ansiedade generalizada na população com um impacto negativo nas
actividades da vida diária;
• Testes laboratoriais em modelos animais demonstrarem que alguns destes agentes
podem ser transmitidos por aerossol, apesar de tal situação, na realidade, nunca se
ter verificado.
A dose infectante é desconhecida para qualquer um dos quatro tipos de agente
anteriormente referidos.
A Febre Hemorrágica de Marburgo foi identificada pela primeira vez em 1967 e já provocou
cinco surtos a nível mundial, o primeiro registado na Europa e os seguintes em diferentes
países de África. Todos os surtos por esta doença foram originados em África.
Quadro clínico
A doença inicia-se de forma súbita com febre, mal-estar, arrepios, cefaleias e mialgias,
seguidos de exantema maculopapular (predominante no tronco), náuseas, vómitos, dor
torácica, odinofagia, dor abdominal e diarreia. Por volta do quinto ou sétimo dia de evolução,
os sinais e os sintomas aumentam de intensidade e podem incluir icterícia, pancreatite,
perda de peso, delírio, choque, falência hepática, manifestações hemorrágicas (epistaxis,
1
FHM4/PSA
04-04-2005
hemorragias gengivais, hemoptises, hematemeses, melenas), púrpura e
multiorgânica. As manifestações hemorrágicas são indicador de mau prognóstico.
falência
A doença tem, habitualmente, uma evolução de cerca de duas semanas, após as quais o
doente entra em convalescença e cura, ou evolui para a morte.
A taxa de letalidade oscila entre os 25 e 80 %.
Vias de transmissão
Não se conhece ainda qual o reservatório do vírus de Marburgo na natureza.
A Febre Hemorrágica de Marburgo transmite-se através do contacto directo, sem protecção
adequada, com:
•
pessoa doente;
•
órgãos ou produtos biológicos (sangue, urina, fezes, sémen, etc) de uma pessoa ou
animal infectados por aquele vírus;
•
qualquer material ou objectos utilizados no tratamento dos doentes;
•
cadáveres durante a sua preparação e cerimónias fúnebres.
Período de incubação
O período médio de incubação é de 2 a 9 dias, podendo prolongar-se até 21 dias.
Período de Transmissibilidade
Os doentes são contagiosos desde o início da febre e enquanto têm sintomatologia. Há
relatos de episódios de transmissão tardia (92 dias para a febre de Marburgo). O vírus pode
ser encontrado no sémen durante meses após a cura clínica.
Definições
Caso Suspeito:
Um indivíduo que apresente:
− febre elevada de início súbito
e
um ou mais dos seguintes sinais/sintomas:
Mal-estar, arrepios, mialgias, cefaleias, odinofagia, exantema maculopapular
(predominante no tronco), diarreia, dores abdominais, náuseas, vómitos, dores
torácicas, manifestações hemorrágicas, icterícia, delírio, pancreatite, perda de peso,
choque, falência hepática ou multiorgânica
e
uma das seguintes condições, ou ambas:
2
FHM4/PSA
04-04-2005
− história recente (2 a 21 dias antes do início dos sintomas) de viagem, escala ou
residência na Província do Uíge (Angola)1
− que tenha tido contactos próximos com casos de Febre Hemorrágica, nos 2 a 21
dias antes do início dos sintomas
Caso Confirmado:
Caso suspeito com confirmação laboratorial.
Contacto Próximo:
Prestar cuidados sem protecção adequada a doentes com Febre Hemorrágica ou coabitar
com os mesmos; ter contacto directo com: órgãos ou produtos biológicos (sangue, urina,
fezes, sémen, etc.) provenientes de pessoa ou animal infectados, qualquer material ou
objectos utilizados no tratamento dos doentes e cadáveres (durante a sua preparação e
cerimónias fúnebres), cadáveres suspeitos de Febre Hemorrágica.
1
A informação sobre a evolução da epidemia em Angola será actualizada e divulgada através da Linha Saúde Pública – 808 211 311 ou
dos endereços: www.who.int/csr/don/en/ ou www.dgsaude.pt
3
FHM4/PSA
04-04-2005
ANEXO II
Febre Hemorrágica de Marburgo
Guia sobre equipamento de protecção individual para profissionais de saúde e outros de
Unidades de Saúde1 que possam vir a estar em contacto com casos suspeitos
Nota introdutória
De acordo com a classificação Comunitária dos agentes biológicos, o vírus de Marburgo é
um agente biológico de grupo 4.
Os mecanismos de controlo da infecção pelo vírus exigem a aplicação de medidas de
precaução que implicam a utilização de equipamento de protecção individual específico.
O equipamento (luvas, batas, máscaras, toucas, aventais, protecção de calçado, protecção
ocular) serve de barreira e é usado para proteger o profissional da eventual exposição a
todos os componentes orgânicos sólidos e líquidos, nomadamente sangue, fluidos orgânicos,
secreções, excreções, aerossóis.
Regras gerais do equipamento
Equipamento
Bata
Toucas
Máscaras
(respirador de
partículas)
Características
•
•
•
•
•
Abertura atrás
Descartável
Impermeável (polipropileno)
Punhos que apertem ou com elásticos
Até ao meio das pernas ou tornozelo
(nunca deve tocar o chão)
•
•
Descartáveis
De preferência para protecção de cabeça
e orelhas
•
•
•
Observações
Em caso de batas não
impermeáveis, utilizar
avental
Existem vários
modelos.
Impermeáveis
Na ausência de
Classe N95 (americana) ou P2 (europeia) máscaras classe P2 ou
N95 podem ser
Ajuste facial e fixação auricular
utilizadas máscaras
cirúrgicas desde que
impermeáveis
Protecção ocular
•
•
Óculos de protecção ou
Viseiras
Existem óculos com
viseiras descartáveis
Luvas
•
•
•
Descartáveis
Látex
Acima do pulso (10-15 cm)
Não é necessário que
sejam esterilizadas.
Utilizar 2 pares em
simultâneo
Protecção de
calçado
•
•
•
Cobre-sapatos com perneiras
Descartáveis
Impermeáveis (polipropileno)
1
As medidas referentes a doentes internados têm orientações próprias no documento “Recomendações sobre Equipamento
de Protecção Individual”
1
FHM4/PSA
04-04-2005
Tipos de apresentação para aquisição
Tipo
Conteúdo
Características
Observações
1) Bata
2) Touca
3) Máscara
Peça a peça
4) Protecção ocular
Ver quadro
anterior
5) Luvas
6) Protecção calçado
1 bata
1 par de óculos
1 barrete de alto risco
Kits individuais
(exemplo de 1 kit
disponível no
mercado)
1 respirador americano
(N95 tipo bico de pato
impermeável)
Consultar
empresas no
quadro seguinte
Existem várias
versões.
1 luvas de látex
1 par de protecção de
sapatos e pernas (tipo
botas de cano alto)
2
FHM4/PSA
04-04-2005
Possíveis empresas fornecedoras
Empresa
Morada
Anastácio
Saldanha
Rua José Galvão, nº 1
B
Moinhos da Funcheira
2700 – 497 Amadora
Zona Industrial da Maia
I, Sector VIII,
Lote 12, nº 76
Gemunde
4475-132 Maia
Factor Plus
Telefones
Faxes
Tel: 21 498 71 20
Fax: 21 498 71 28
Tipo de
apresentação
Peça a peça
Fatos descartáveis
(não impermeáveis)
Tel:
22 948 74 66
22 947 90 40
Peça a peça
Kits individuais
Fax:
22 948 76 60
Tel:
Giprot Lda
Rua Prof. Henrique de
Barros, nº 4 – 4ºA – Ed. 21 949 98 72
21 949 98 75
Sagres
2685-338 Prior Velho
Stryker Portugal – Av. Marechal Gomes da Tel:
Produtos Médicos, Costa, 35
21 839 49 12
Lda
1800-255 Lisboa
21 839 49 16
Fax:
21 839 49 19
3M
Rua do Conde
Redondo, nº 98
1169-009 Lisboa
Peça a peça
Fatos de protecção
química
Sterilshield com
capacete striker
Tel:
21 313 45 00
Batas impermeáveis
(standard e
reforçadas)
Fax:
21 313 46 85
Respirador P2 (com válvula e sem
válvula)
Óculos de protecção
3
FHM4/PSA
04-04-2005
Bibliografia
Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (Afssaps). Plan Biotox. Fiche
thérapeutique, Agents des fièvres hémorragiques virales. France, 2001.
(http://www.afssaps.sante.fr/)
APIC Bioterrorism Task Force, CDC Hospital Infections Program Bioterrorism Working
Group. Bioterrorism Readiness Plan. A Template for Healthcare Facilities. USA, 1999.
CE. Decisão da Comissão de 17 de Julho de 2003 (2003/534/CE). Bruxelas. Jornal Oficial nº
L 184 de 27/07/2003; p. 39.
Centers for Civilian Biodefense Studies. Viral Hemorragic Fevers. USA, 2001.
(http://www.hopkins-biodefense.org/pages/agents.html)
Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Facts about Viral Hemorragic Fevers.
USA, 2001. (http://www.bt.cdc.gov/DocumentsApp/FactsAbout/FactsAbout.asp)
Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Outbreak of Marburg virus hemorrhagic
fever – Angola, October 1, 2004 – March 29, 2005. MMWR, Dispach, vol 54/Maech 30, 2005
(www.cdc.gov/mmwr)
Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Information about Marburg virus and
VHFs (http:/www.cdc.gov/ncdod/dvrd/spb/mnpages/dispages/Marburg.htm)
Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Information on Infection Control for VHFs
in the African Health Care Setting
(http://www.cdc.gov/ncdod/dvrd/spb/mnpages/vhfmanual.htm)
Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Information about travelers Health
(http://www.cdc.gov/travel/index.htm)
European Agency for the Evaluation of Medicinal Products. EMEA/CPMP Guidance
document on use of medicinal products for treatment and prophylaxis of biological agents that
might be used as weapons of bioterrorismo. UK, 2002. (http://emea.eu.int)
Generalitat de Catalunya. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Precauciones y
medidas de aislamento para evitar la transmisión de las infecciones en los centros sanitarios.
Barcelona, 1999. (http://www.gencat.es/sanitat/cat//csalupt.htm)
Heymann, David L., Michel C. Thuriaux eds. Control of Communicable Diseases Manual.
Washington, American Public Health Association, 18th Edition, 2004.
Institut de Veille Sanitaire (InVS). Guide pour l’investigation épidémiologique - Fièvres
hémorragiques virales. France, 2001. (http://www.sante.gouv.fr)
Organização Mundial da Saúde (OMS). Information about the outbreak in Angola
(http://www.who.int)
PHLS-CDSC. Viral Hemorragic Fevers, Interim PHLS Guidelines for Action in the Event of a
(Suspected) Deliberate Release. UK, 2003.
(http://ww.phls.co.uk/facts/deliberatereleases.htm)
Task Force on Biological and Chemical Agent Threats. European Guidelines for the clinical
Management of Viral Hemorragic Fevers and Bioterrorism-Related Viral Hemorragic Fevers.
Luxembourg.