ONCOLOGIA ATUAL_INCA - UROLOGIA-1

PARTE
IX
UROLOGIA
CAPÍTULO
1
Câncer do Testículo
Antonio Augusto Ornellas Paulo Ornellas
Leandro Koifman Marcos Tobias-Machado
! EPIDEMIOLOGIA
O câncer do testículo (CT) é uma doença rara, representando de 1 a 2%
de todas as neoplasias em homens. No entanto, é o tumor maligno mais
comum nos homens entre 20 e 34 anos. Na distribuição etária da doença, três picos de incidência são observados, incluindo um pico maior entre as idades de 30 e 34 anos, um pico em crianças menores de 5 anos e
outro pico em homens com mais de 60 anos. Observa-se, nos últimos 30
anos, uma clara tendência para aumento da incidência do CT na maioria
dos países industrializados na América do Norte, Europa e Oceania. No
entanto, diferenças surpreendentes nas taxas de incidência foram vistas
entre os países vizinhos (Finlândia 2,5/100.000 casos contra a Dinamarca 9,2/100.000), bem como entre as regiões do mesmo país (2,8 a
7,9/100.000 de acordo com vários registros regionais franceses).1
Taxas de incidência variável são observadas entre diferentes grupos
étnicos dentro de uma determinada região. A incidência de tumores testiculares em negros americanos é de aproximadamente um terço com relação aos brancos americanos, porém 10 vezes maior que a incidência em
negros africanos. Em Israel, o povo judeu tem pelo menos 8 vezes maior
incidência de tumores do testículo, em comparação com os não judeus.
No Havaí, a incidência nos filipinos e japoneses é cerca de um décimo da
incidência na população chinesa, branca e na de nativos havaianos.
Aproximadamente 6.900 novos casos relacionados com o câncer
testicular são relatados nos Estados Unidos anualmente.2 As estimativas
indicam que para os homens americanos brancos a probabilidade de
desenvolver câncer de testículo na vida é de aproximadamente 0,2%, ou
1 em 500.3 Apesar de uma incidência relativamente maior de tumores
testiculares ter sido relatada em gêmeos, irmãos e membros da mesma
família, não existe uma evidência esmagadora para uma origem predominantemente genética deste tipo tumor.4 Em quase 7.000 pares de
gêmeos do Registro Dinamarquês Twin, Harvald e Hauge5 não encontraram maior incidência de câncer em gêmeos do que o esperado na
população em geral. Nicholson e Harland6 relataram que um terço de
todos os pacientes com câncer de testículo é geneticamente predisposto
à doença. Irmãos e pais de pacientes com tumores germinativos de testículo têm, respectivamente, de 8 a 10 e de 4 a 6 vezes maior risco de
desenvolver o tumor. Um risco ainda mais elevado exite para irmãos
gêmeos de homens nos quais estes tumores tenham sido observados. No
entanto, estudos anteriores com famílias com tumores germinativos
múltiplos não revelaram qualquer gene de alta penetrância e concluiu-se
que os efeitos combinados de múltiplos alelos comuns, cada um conferindo um risco modesto, podem estar por trás destes tumores. De acordo com este pressuposto, análises recentes da associação de genes candidatos identificaram no cromossoma Y a deleção gr/g e as mutações no
gene PDE11A como modificadores genéticos de risco tumores familiares. Além disso, dois estudos de associação ampla de genoma com casos
esporádicos, mas também predominantemente familiar de tumores
germinativos, identificaram três loci de suscetibilidade adicionais,
KITLG, SPRY4 e BAK1. Nomeadamente, todos os cinco loci estão
envolvidos na biologia de células germinativas primordiais, representando a célula de origem dos tumores germinativos, sugerindo que estes tumores surgem como resultado da perturbação do desenvolvimento testicular.7
Várias observações clínicas e experimentais sugerem haver relação
entre a função endócrina e a origem dos tumores testiculares. Na verdade, a prevalência máxima dos tumores de células germinativas coincide
com o período de maior secreção de andrógenos. A adição de androsterona para os meios de cultura de células tumorais germinativas pode
acelerar o seu crescimento. A indução de tumores experimentais de testículos em aves só é possível nos períodos de secreção elevada de gonadotrofinas hipofisárias. Em contrapartida, muitos pacientes têm níveis
sanguíneos muito altos de gonadotrofinas, que não estão relacionadas
com a presença do tumor ou de suas metástases.
! FATORES DE RISCO
Os principais fatores de risco para o desenvolvimento de câncer de testículo
são: histórico familiar deste tumor, lesões e traumas na bolsa escrotal e criptorquidia. Na infância, é importante o exame do pediatra para verificar se
ocorreu a descida dos testículos para a bolsa escrotal. A infecção prévia do testículo pelo vírus da parotidite epidêmica e a posterior atrofia do órgão são
queixas relativamente frequentes na história dos tumores de células germinativas. Pacientes também relatam, frequentemente, traumatismos de bolsa escrotal que antecedem o aparecimento de tumores testiculares. Experimentalmente verificou-se que os traumas repetidos influem na produção de carcinomas embrionários em animais. Porém, é mais provável que o traumatismo seja mais uma consequência do que a causa do tumor, pois o órgão doente tem maior volume e ocupa posição mais baixa no interior do escroto,
fato que o torna mais vulnerável. Eventualmente, o trauma repetido pode favorecer a propagação do tumor por contiguidade. A maioria dos investigadores, porém, concluiu que o trauma no testículo aumentado pelo tumor é
um evento que leva a uma avaliação médica, em vez de um fator causal da
neoplasia. No entanto, até o momento, exceto para criptorquidia, nenhum
fator de risco evidente para o TC tem sido claramente demonstrado, embora
a hipótese ambiental como um papel-chave nos desreguladores endócrinos
tenha sido apresentada por vários grupos.
Neoplasias testiculares parecem ser ligeiramente mais comuns no
testículo direito do que no esquerdo, achado similar à incidência um
pouco maior do lado direito da criptorquidia. Cerca de 2 a 3% dos tumores testiculares são bilaterais, ocorrendo simultânea ou sucessivamente. Se tumores testiculares secundários são excluídos, a incidência de tumores bilaterais está entre 1 e 2,8% de todos os casos de neoplasias germinativas.8 Uma história de criptorquidia (uni ou bilateral) está presente em quase metade destes homens com tumor de testículo e é consistente com observações que disgenesia bilateral ocorre, com frequência,
em casos de testículo criptorquídico unilateral.9 Vigilância a longo prazo
para pacientes com história de criptorquidia ou orquiectomia anterior
para câncer de testículo germinativo (CTG) é obrigatório.
! SINTOMATOLOGIA
A sintomatologia mais comum é o aparecimento de um nódulo duro, geralmente indolor, no testículo. A presença de nodulações ou endurecimentos testiculares deverá ser avaliada por um médico especialista. Ao apalpar
qualquer massa que não tenha sido verificada anteriormente, o paciente
deve procurar ser tratado, imediatamente, por um urologista. Apesar de a
alteração encontrada poder ser tratada somente de uma orquioepididinite,
no caso de um tumor, o diagnóstico precoce aumenta as chances de cura.
O exame físico é o melhor meio de detecção precoce, visto que a presença
de massa testicular é a queixa mais frequente. Deve-se ficar atento a outras
3
PARTE IX
UROLOGIA
alterações como aumento ou diminuição no tamanho dos testículos, dor
imprecisa no abdome inferior, sangue na urina e aumento ou sensibilidade
dos mamilos. Algumas pessoas podem, ainda, relatar dores no baixo abdome e no testículo afetado. Sensações como “peso” do escroto, dores nas costas e no estômago também podem ser descritas. Atualmente, o câncer de
testículo é considerado um dos mais curáveis, principalmente quando detectado em estágio inicial. Pacientes que apresentam doença avançada (estádio III) geralmente têm um prognóstico muito pior do que aqueles com
doença confinada ao testículo ou aqueles com envolvimento nodal apenas
regional. O atraso de 1 a 2 meses ou mais no diagnóstico não é incomum e
parece estar diretamente relacionado com a ignorância, a negação e o medo
do paciente, assim como com os erros de diagnóstico.
A ginecomastia incide em 5% dos pacientes com tumores de células
germinativas. Ela ocorre nos homens em razão da produção excessiva de
estrógenos ou deficiências da secreção de andrógenos. A elevada produção de estrógenos é mais comum nos coriocarcinomas, pois os tumores
trofoblásticos secretam estradiol.
! DIAGNÓSTICO
Se por um lado é uma doença agressiva com alto índice de duplicação das
células tumorais (que podem levar à rápida evolução da patologia), por
outro lado é de fácil diagnóstico e um dos tumores com maior índice de
cura, visto ser altamente responsivo aos quimioterápicos disponíveis no
momento. Em qualquer paciente apresentando uma alteração no testículo, esta alteração deve ser confirmada por ultrassonografia de bolsa escrotal. Após coleta de sangue para dosagem dos marcadores tumorais o
paciente é cirurgicamente abordado através de incisão inguinal, e confirmando-se o tumor é realizada a orquiectomia.
O câncer do testículo possui marcadores tumorais sanguíneos (alfafetoproteína, beta-HCG e LDH) que podem ajudar no diagnóstico e no
acompanhamento futuro da doença. Entre os pacientes com tumores
testiculares não seminomatosos, cerca de 50 a 70% têm níveis elevados
de AFP e cerca de 40 a 60% têm níveis elevados de BhCG. Se ambos os
marcadores são medidos simultaneamente, cerca de 90% dos pacientes
têm elevações de um ou de ambos os marcadores.10-12 Estes valores são
derivados de populações de pacientes com estádio clínico I, II, III e tumores. Em pacientes apenas com tumores estádio I, a incidência de
marcadores positivos é significativamente menor. Marcadores tumorais
devem ser avaliados antes da orquiectomia, especialmente quando se
está considerando um protocolo de vigilância. Persistentes elevações dos
marcadores tumorais após a orquiectomia inguinal radical devem ser
interpretadas com cautela para evitar o tratamento adjuvante desnecessário. Elevação dos níveis séricos de AFP em pacientes com TCG pode
ser produzida por disfunção hepática, e elevações séricas de BHCG pode ocorrer em pacientes hipogonadotróficos. No entanto, em geral,
marcadores tumorais persistentemente elevados após orquiectomia refletem a presença de metástases sistêmicas e por esta razão, a quimioterapia está recomendada para este subgrupo de pacientes.
! ESTADIAMENTO
O estadiamento do American Joint Committee on Cancer (AJCC) para
TCG é único, porque, pela primeira vez, uma categoria de marcador sérico
do tumor (S) é utilizada para complementar o prognóstico anteriormente
definido, unicamente, pelo estadiamento anatômico. Baseia-se na avaliação histológica da peça cirúrgica obtida por orquiectomia, por via inguinal,
com ressecção do cordão espermático, nos marcadores biológicos, na radiografia de tórax para pesquisa de metástases pulmonares e de mediastino,
e na tomografia computadorizada (TC) de abdome e pelve, em que a presença de gânglios com mais de 2 cm sugere envolvimento metastático
(Quadro 1).
O estadiamento da neoplasia germinativa de testículo, segundo a
revisão de 1997 do American Joint Committee on Cancer/Union Internationale Contre le Cancer (AJCC/UICC), é:
4
Estádio I: tumor limitado ao testículo, epidídimo ou cordão espermático
subdividido em estádios Ia e Ib, dependendo do estádio T, bem como em
estádio Is, de acordo com os níveis séricos dos marcadores tumorais.
Quadro 1. Sistema de estadiamento do câncer de testículo (TNM 2002)
do American Joint Commitee on Cancer (AJCC) e da Internacional
Union Against Cancer (IUAC)
TUMOR PRIMÁRIO (T)
pTX - Tumor primário não pode ser avaliado (se não foi realizada orquiectomia
radical, é usado TX)
pT0 - Não existe evidência de tumor primário (p. ex., cicatriz histológica no
testículo)
pTis - Neoplasia intratubular de célula germinativa (carcinoma in situ)
pT1 - Tumor limitado ao testículo e epidímo, sem invasão vascular/linfática.
pT2 - Tumor limitado ao testículo e epidímo, com invasão vascular/linfática, ou
tumor estendendo-se através da túnica albugínea com envolvimento da
túnica vaginal
pT3 - Tumor invade o cordão espermático com ou sem invasão
vascular/linfática
pT4 - Tumor invade o escroto, com ou sem invasão vascular/linfática
LINFONODOS REGIONAIS (N)
Clínico
NX - Linfonodo regional não pode ser avaliado
N0 - Não existe metástase em linfonodo regional
N1 - Metástase em linfonodo com massa de até 2 cm na sua maior dimensão,
ou massas de linfonodos múltiplos, até 2 cm na sua maior dimensão
N2 - Metástase com massa de linfonodo > 2 cm e < 5 cm em sua maior
dimensão, ou linfonodos múltiplos com massa de 2 cm e < 5 cm em sua
maior dimensão
N3 - Metástase com massa de linfonodos > 5 cm em sua maior dimensão
Patológico
pN0 - Sem evidência de tumor em linfonodos
pN1 - Massa de linfonodo de 2 cm ou menos na maior dimensão e 6
linfonodos positivos, nenhum > 2 cm na maior dimensão
pN2 - Massa de linfonodo > 2cm, mas < 5 cm em sua maior dimensão; mais que
cinco linfonodos positivos, nenhum > 5 cm, ou evidência de extensão
extranodal do tumor
pN3 - Massa de linfonodo > 5 cm na maior dimensão
METÁSTASE A DISTÂNCIA (M)
M0 - Sem evidência de metástase a distância
M1 - Metástase pulmonar ou em linfonodo não regional
M2 - Massa visceral não pulmonar
MARCADORES TUMORAIS SÉRICOS (S)
S0
N
A
N
N
S1
< 1,5 X N
< 5.000
< 1.000
S2
< 1,5-10 X N
5.000-50.000
< 1.000-10.000
S3
> 10 X N
> 50.000
> 50.000
Estádio II: doença limitada ao retroperitônio sendo subdividido em três
grupos dependendo do volume de envolvimento linfonodal retroperitoneal.
IIa: linfonodos com menos de 2 cm no maior diâmetro.
IIb: linfonodos entre 2 e 5 cm no maior diâmetro.
IIc: linfonodos com mais de 5 cm no maior diâmetro.
Estádio III: doença com extensão diafragmática ou visceral. O estádio
III é subdividido em estádios IIIa, IIIb, IIIc.
O sistema AJCC TNMS, de acordo com o grau de envolvimento
metastático e com os níveis séricos de marcadores tumorais é mostrado
no Quadro 2.
! TRATAMENTO INICIAL
O tratamento inicial é sempre cirúrgico e ocorre por meio de uma incisão
abdominal, através da qual se expõe o testículo e realiza-se uma biópsia
(Fig. 1). Se não for possível expor o testículo pela incisão inguinal, podemos prolongar a incisão sobre a bolsa escrotal (Fig. 2). No mesmo ato cirúrgico podemos colocar uma prótese testicular de silicone (Fig. 3). A
análise histopatológica do material retirado é feita no momento da cirur-
CAPÍTULO 1
Quadro 2. Estadiamento agrupado
T
N
M
S
0
PTis
N0
M0
S0
I
T1- T4
N0
M0
SX
Ia
T1
N0
M0
S0
Ib
T2
T3
T4
N0
N0
N0
M0
M0
M0
S0
S0
S0
Is
Qualquer T
N0
M0
S1-S3
II
Qualquer T
Qualquer N
M0
SX
IIa
Qualquer T
Qualquer T
N1
N1
M0
M0
S0
S1
IIb
Qualquer T
Qualquer T
N2
N2
M0
M0
S0
S1
IIc
Qualquer T
Qualquer T
N3
N3
M0
M0
S0
S1
III
Qualquer T
Qualquer N
M1
SX
IIIa
Qualquer T
Qualquer T
Qualquer N
Qualquer N
M1
M1
S0
S1
IIIb
Qualquer T
Qualquer T
Qualquer N
Qualquer N
M0
M1
S2
S2
IIIc
Qualquer T
Qualquer T
Qualquer T
Qualquer N
Qualquer N
Qualquer N
M0
M1a
M1b
S3
S3
Qualquer S
gia. Nos casos de positividade para câncer, é procedida a retirada do testículo que não afeta a função sexual ou reprodutiva do paciente, caso tenha
o outro testículo normal. A complementação do tratamento dependerá
do estadiamento que será realizado para identificar a presença ou a possibilidade de disseminação da doença para outros órgãos. O tratamento
posterior poderá ser cirúrgico, radioterápico, quimioterápico ou mediante controle clínico.
Vários pacientes com neoplasia testicular são subférteis, principalmente quando a lesão é bilateral. Considerando que a orquiectomia, a
linfadenectomia retroperitoneal, a quimioterapia e a radioterapia são muito prejudiciais à fertilidade, deve-se aconselhar aos pacientes a criopreservação do sêmen em bancos especializados para eventual uso futuro.
! PRINCIPAIS TIPOS HISTOLÓGICOS
Os tumores do testículo são, em sua maior parte, originados das células
germinativas dos túbulos seminíferos (95%). São tumores pouco frequen-
FIGURA 1.
Exposição do testículo
por incisão inguinal. O
cordão espermático é
clampeado com pinça
vascular e o testículo
biopsiado. Se
comprovada a
neoplasia, é feita a
orquiectomia com
ligadura do cordão ao
nível do canal inguinal
interno.
CÂNCER DO TESTÍCULO
ESTÁDIO
FIGURA 2. Quando o
tumor é muito grande,
prolongamos a incisão
até a bolsa escrotal
para expor o testículo.
Este prolongamento
não configura violação
da bolsa escrotal.
FIGURA 3. Após a
retirada do testículo
podemos colocar uma
prótese de silicone.
Este procedimento é
importante para a
autoestima do
paciente.
tes, correspondendo a 1/50.000 na população em geral. Em 1/10.000 casos os pacientes têm atrofia testicular associada, e em 1/1.000 criptorquidia. Tumores de células germinativas (TCG) são compostos por cinco tipos celulares básicos: seminoma, carcinoma embrionário, tumor de saco
vitelino, teratoma e coriocarcinoma. Estes cinco tipos celulares são subdivididos em dois grandes grupos: seminomas (45 a 50%) e tumores não seminomatosos (35 a 45%) devido a aspectos práticos para a abordagem e
tratamento destes tumores. Mais da metade dos TCG podem conter mais
de um tipo de célula e são, portanto, conhecidos como tumores mistos.
Nesses tumores que são originados de células pluripotenciais, uma linhagem pode existir em um determinado tumor primário ou em locais secundários em sítios metastáticos. Ray et al.13 observaram que, na maioria dos
pacientes (95%), um tumor primário contendo carcinoma embrionário e
seminoma apresenta metástases de carcinoma embrionário puro ou combinado com outros elementos, mas raramente metástase de seminoma
puro (3%). Os tumores mistos devem ser abordados e tratados como tumores não seminomatosos. A heterogeneidade entre as neoplasias de células germinativas é uma consequência esperada da sua origem pluripotencial. Marcadores tumorais podem fornecer um meio de delinear a heterogeneidade do tumor, que pode ser útil na seleção de tratamento.
Os tumores testiculares não germinativos representam apenas 5% dos
casos e são, na maioria das vezes, benignos. Estes tumores não germinativos podem ser divididos em: tumores das células de Leydig que incidem,
predominantemente, em crianças de 3 a 10 anos de idade correspondendo de 1 a 3% das neoplasias primárias da gônada masculina, tumores das
células de Sertoli que ocorrem em todas as idades e representam entre 0,5
a 1% dos cânceres do testículo e os sarcomas de vários subtipos que são
responsáveis por entre 1 e 2% das neoplasias testiculares.
Seminomas
Os seminomas puros desenvolvem-se no túbulo seminífero em células
germinativas maduras e exibem morfologia homogênea. Os três subtipos
descritos são: clássico (80%), anaplásico (10%) e espermatocítico (10%).
5
PARTE IX
UROLOGIA
6
As propriedades histológicas e bioquímicas, história natural e resposta ao
tratamento desses subtipos são caracterizados. Várias características histopatológicas do tumor primário foram avaliadas com relação a fatores
prognósticos, bem como o valor preditivo para a probabilidade de envolvimento metastático.14 No passado, a maioria dos pacientes com baixo
estádio da doença foi tratada com radiação e, portanto, fatores de prognóstico para seminoma foram amplamente ignorados. Mais recentemente, porém, a indicação da vigilância como uma opção para os tumores com baixo estádio de doença tem aumentado o interesse nos fatores
prognósticos para seminoma.
O seminoma típico ou clássico é responsável por 82 a 85% de todos
os seminomas e ocorre mais comumente em homens na casa dos 30 anos,
mas não raramente nos homens com 40 ou 50. Pode ocorrer, também,
em pacientes com mais de 60 anos. Histologicamente, é composto por
ilhas de células relativamente grandes, com citoplasma claro e núcleos de
coloração densa. Elementos sinciciotrofoblásticos ocorrem em 10 a 15%,
e infiltração linfocítica ocorre em aproximadamente 20% dos casos. A
incidência dos elementos sinciciotrofoblásticos corresponde à frequência
de produção de BHCG. A taxa de crescimento mais lento dos seminomas
pode ser inferida a partir da observação de que falhas no tratamento podem tornar-se evidentes após 2 a 10 anos da irradiação aparentemente
adequada de sítios de disseminação metastática.
O seminoma anaplásico responde por 5 a 10% de todos os seminomas e tem uma distribuição etária semelhante à do subtipo clássico.
Apesar de sua raridade, a discriminação de seminoma anaplásico é
importante porque até 30% dos pacientes que morrem com seminoma
têm a morfologia anaplásica. Uma série de características sugere que o
seminoma anaplásico é uma variante mais agressiva e potencialmente
mais letal de seminoma típico. Estas características incluem: 1) maior
atividade mitótica, 2) maior taxa de invasão local, 3) aumento da taxa de
metástases e 4) aumento da produção de BHCG. Histologicamente,
seminoma anaplásico é caracterizado pelo aumento da atividade mitótica (três ou mais mitoses por campo de alta potência), pleomorfismo
nuclear e anaplasia celular.15 Morfologicamente, linfoma histiocítico e
carcinoma embrionário podem assemelhar-se ao seminoma anaplásico.
Os resultados menos favoráveis do tratamento para pacientes com seminoma anaplásico podem simplesmente refletir maior potencial metastático. Quando os pacientes são tratados de forma adequada, comparando-se estágio por estágio, não há diferença entre seminoma clássico e
anaplásico. As análises dos resultados do tratamento indicam que a orquiectomia inguinal junto à radioterapia é igualmente eficaz no controle
tanto do seminoma anaplásico quanto do clássico.
O seminoma espermatocítico caracteriza-se por uma lesão composta
de células que variam em tamanho, têm citoplasma profundamente
pigmentado e núcleos arredondados contendo cromatina filamentosa
característica. As células se assemelham a diferentes fases de amadurecimento das espermatogônias. O seminoma espermatocítico representa 2
a 12% de todos os seminomas. Quase metade ocorre em homens com
FIGURA 4. Para
preservar a ejaculação
devemos conservar as
fibras simpáticas que
convergem na linha
média e formam o plexo
hipogástrico perto da
inserção da artéria
mesentérica inferior,
acima da bifurcação da
aorta.
FIGURA 6. Os
nervos que convergem
na linha média,
formando o plexo
hipogástrico perto da
inserção da artéria
mesentérica inferior e
acima da bifurcação da
aorta, devem ser
preservados.
FIGURA 5. A
enervação responsável
pela ejaculação
anterógrada, à direita,
emerge por detrás da
veia cava.
FIGURA 7. Área de
dissecção para
tumores testiculares à
esquerda. Os
linfonodos desta
localização devem ser
ressecados, porém
devem-se preservar as
fibras nervosas,
utilizando-se a técnica
de split and row.
Linfonodos interaorto-cavos
Veia renal
esquerda
FIGURA 8.
Abordagem para a
ressecção dos
linfonodos
intra-aortocava.
Cadeias simpáticas
direita e esquerda
conservadas.
FIGURA 13. Técnica
de split and row com
nerve sparing para
tumor de testículo do
lado direito. As cadeias
simpáticas devem ser
isoladas até a
convergência sobre a
aorta à esquerda.
Cadeia simpática
esquerda
Aorta
Cava
Veia espermática
Linfonodos interaorto-cavos
pré e para-aórticos
ilíacos esquerdos
CÂNCER DO TESTÍCULO
Cadeia simpática direita
CAPÍTULO 1
Cadeia simpática esquerda
FIGURA 12. Início da
linfadenectomia
retroperitoneal com
nerve sparing para
tumor de testículo do
lado direito. As cadeias
simpáticas devem ser
isoladas, emergindo
por detrás da veia
cava.
FIGURA 9. Aspecto
do campo cirúrgico
após a ressecção dos
linfonodos à esquerda.
FIGURA 10. Peça
cirúrgica de
linfadenectomia
retroperitoneal por
tumor de testículo à
esquerda. É importante,
também, ressecar a
veia espermática
esquerda em torno da
qual ocorre a
disseminação do tumor.
FIGURA 14. Cirurgia
de nerve sparing para
tumor de testículo do
lado direito
completada.
As cadeias simpáticas
foram conservadas e
os linfonodos
ressecados.
Tumores não seminomatosos
mais de 50 anos. Tumores bilaterais têm sido relatados, mas nenhum
dos casos ocorreu em conjunto com criptorquidia. A associação de seminoma espermatocítico com outros tumores não seminomatoso é rara. O
potencial metastático do seminoma espermatocítico é extremamente
baixo e o prognóstico é, portanto, favorável. Quando a avaliação histológica confirma o diagnóstico e o estadiamento mostra que a doença é
confinada ao testículo, o tratamento além da orquiectomia inguinal parece injustificado.
O carcinoma embrionário do tipo adulto desenvolve-se a partir de células germinativas imaturas ou totipotenciais e é responsável por 15 a 20%
dos tumores não seminomatosos. Muitas vezes invade a túnica vaginal
do testículo e, não raro, envolve estruturas contíguas. A superfície de corte revela um tumor, muitas vezes com áreas de necrose ou hemorragia e
uma cápsula mal definida. A aparência histológica típica é a de células
malignas epitelioides organizadas em glândulas ou túbulos. As bordas da
célula geralmente são indistintas, o citoplasma pálido ou vacuolizado, e
os núcleos arredondados, com cromatina grosseira e um ou mais nucléolos grandes. Pleomorfismo, figuras mitóticas e células gigantes são características comuns a estes tumores altamente malignos.
O coriocarcinoma, que pode ocorrer como um nódulo palpável no
testículo, com o tamanho dependendo da extensão da hemorragia local,
representa 1% dos tumores não seminomatosos. Pacientes com coriocarcinoma puro com uma lesão pequena intratesticular podem apresentar, paradoxalmente, grandes metástases a distância. Microscopicamente, dois tipos de células distintas são necessários para fazer o diagnóstico
de coriocarcinoma: os sinciciotrofoblastos e os citotrofoblastos. Os sinciciotrofoblastos são células multinucleadas grandes contendo abundante citoplasma vacuolizado eosinofílico e, muitas vezes, núcleos hipercromáticos irregulares. Menos comumente, os elementos sinciciais
podem ser fusiformes e conter um grande núcleo de coloração escura.
Os citotrofoblastos geralmente são de tamanho intermediário com células uniformes, citoplasma claro e um núcleo vesicular único.
Os teratomas e os teratocarcinomas representam, respectivamente, 8 a
10% e 20 a 25% dos tumores não seminomatosos. Os teratomas contêm
mais de uma camada de células germinativas em vários estádios de maturação e diferenciação. Elementos maduros lembram estruturas benignas
derivadas do ectoderma normal, endoderma e mesoderma. Os teratomas
7
PARTE IX
Quadro 3. Opções terapêuticas para tumor não seminomatoso estádio I
UROLOGIA
TRATAMENTO
RECIDIVA
TRATAMENTO DA
RECIDIVA
TAXA DE SUCESSO
(%)
VANTAGEM
DESVANTAGEM
Observação
30
BEP 3x
> 95
Só trata recidiva
Acompanhamento rigoroso; preciso
QT 3x na recidiva
Qt Primária
<5
QT 2a linha; cirurgia
> 95
Sem procedimento invasivo
70% dos pacientes tratados com QT
desnecessária
LNRP aberta
<5
QT
> 95
Estádio preciso
70% dos pacientes tratados com
laparotomia desnecessária
LNRP-L estadiamento + Qt 2x
<5
QT ou cirurgia
QT ou cirurgia
Estádio preciso, menor
morbidade
Paciente com linfonodo positivo
recebe QT (cirurgia + QT)
LNRP-L terapêutica
<5
QT
> 95
Estádio preciso, menor
morbidade
Necessário estudos para confirmar
eficácia
imaturos consistem em tecidos indiferenciados primitivos de cada uma
das três camadas de células germinativas. Macroscopicamente, os tumores
geralmente são grandes, lobulados e não homogêneos em sua consistência. A superfície de corte pode revelar cistos de dimensão variável contendo material gelatinoso, mucinoso ou material hialinizado intercalado com
ilhas de tecido sólido, muitas vezes contendo cartilagem ou osso. Histologicamente, os cistos podem ser revestidos por células escamosas, cuboides,
colunares ou epitélio de transição. O componente sólido pode conter
qualquer combinação de cartilagem, osso, tecidos e elementos neurais ou
conectivo; pancreático, intestinal ou tecido do fígado; musculatura lisa ou
esquelética. Em raras ocasiões, alterações malignas podem ser reconhecidas em tais tecidos diferenciados, justificando a designação “teratoma
maligno”.
O tumor de saco vitelino, que é considerado a variante infantil do
carcinoma embrionário, é o tumor testicular mais comum em crianças,
ocorrendo em 1% dos casos. Na criança, o tumor representa 50 a 70%
dos casos, assim como os tumores de células não germinativas, que representam 20 a 40%, e os teratomas, que representam 12%. Os tumores
mistos com duas ou mais diferentes linhagens de células germinativas
ocorrem em 15 a 20% dos casos. Em adultos, ocorre mais frequentemente em combinação com outros tipos histológicos e é, provavelmente,
responsável pela produção da AFP. Em sua forma pura, a lesão tem uma
aparência homogênea, amarelada e mucinosa. Microscopicamente, o tumor é composto por células epitelioides que formam estruturas glandulares e ductais organizadas em colunas com projeções papilares ou ilhas sólidas dentro de um estroma mesenquimal primitivo. Os núcleos são irregulares e grandes, podendo conter um ou mais nucléolos proeminentes e
quantidades variáveis de cromatina. Corpos embrioides, um achado comum em tumores do saco vitelino, assemelham-se a embriões de 1 a 2
semanas de idade. Estas estruturas ovoides, normalmente com menos de
1 mm de diâmetro, consistem em uma cavidade cercada por mesênquima
frouxo que contém sinciciotrofoblastos e citotrofoblastos.
O carcinoma in situ (Cis) desenvolve-se a partir de gonócitos fetais e é
caracterizado, histologicamente, por túbulos seminíferos que contêm
apenas células de Sertoli e células germinativas malignas localizadas em
uma única linha ao longo da membrana tubular, caracterizada por pleomorfismo nuclear. Ocorre em 2 a 8% dos testículos ectópicos ou criptorquídicos; em 5,2%, no lado contralateral de pacientes que já tiveram
neoplasia testicular; e em 53% dos homens que tiveram tumores de células germinativas extragonadais. Vários antígenos de superfície que distinguem células de Cis daquelas células germinativas normais nos testículos
pós-púberes foram identificados. Estas proteínas também têm-se mostrado altamente expressas em células germinativas primordiais, bem como
em células germinativas testiculares fetais, entre 8 e 12 semanas de desenvolvimento.16 Portanto, postula-se que a iniciação dos tumores malignos
de células germinativas ocorre no útero e é, possivelmente, influenciado
por fatores externos, assim como a exposição a altos níveis de estrógenos.17
A biópsia testicular no paciente com alto risco de desenvolver câncer testicular in situ é preconizada por alguns autores tendo em vista a possibilidade de tratá-lo com uma rápida sessão de radioterapia.
! CONDUTA NOS TUMORES SEMINOMATOSOS E
ACOMPANHAMENTO APÓS TRATAMENTO INICIAL
Introdução
Aproximadamente 75% dos seminomas estão confinados ao testículo no momento da apresentação clínica.18 De maneira geral, a sobrevida em 10 anos
para o seminoma é de 92%. Entre 10 e 15% possuem doença metastática nos
linfonodos retroperitoneais, e não mais de 5 a 10% têm metástases para linfonodos supradiafragmáticos ou para órgãos viscerais. Em razão das altas taxas de
cura, quase 100%, alcançadas no tratamento do tumor seminomatoso em estádio l com orquiectomia e observação, aplica-se radioterapia somente na recorrência. Os fatores de risco para recorrência são: tumor seminomatoso anaQuadro 4. Protocolo de acompanhamento TGNS Estádio I32
1º ano
Marcadores e RX de tórax mensalmente. TC de abdome e
pelve a cada 2 meses.
2º ano
Marcadores e RX de tórax a cada 2 meses. TC de abdome
e pelve a cada 4 meses.
3º ano
Marcadores e RX de tórax a cada 4 meses. TC de abdome
e pelve a cada 6 meses.
4º e 5º ano
Marcadores, RX de tórax e TC de abdome e pelve a cada 4
meses.
6º ano em diante
Marcadores, RX de tórax e TC de abdome e pelve,
anualmente.
TGNS = Tumores germinativos não seminomatosos
TUMOR NÃO SEMINOMATOSO ESTÁDIO I
ORQUIECTOMIA
8
LINFADENECTOMIA
QUIMIOTERAPIA
OBSERVAÇÃO
RECIDIVA RARA
RECIDIVA 5%
RECIDIVA 25%
FIGURA 15. Opções de conduta e
acompanhamento nos tumores de testículo não
seminomatosos estádio I.
Tratamento do estádio IIB (gânglios linfáticos entre 2,5-5 cm)
Tratamento de seminoma em estádio avançado IIC/III
Conduta no estádio clínico I
CÂNCER DO TESTÍCULO
A quimioterapia com três ciclos de BEP é o padrão (3 ou 5 dias de calendário). Se houver argumentos contra a bleomicina (redução da capacidade pulmonar, enfisema grave etc.), podem ser utilizados quatro ciclos de
EP. Para pacientes que recusam ou não são candidatos à quimioterapia, a
radioterapia com 36 Gy em duas frações com irradiação dos campos
para-aórticos e ilíaco ipsolateral é o padrão.
CAPÍTULO 1
com toxicidade diferente e mais aguda, com risco provavelmente menor
para câncer secundário.
plásico, tumor > 3 cm, presença de invasão linfovascular e BHCG alta pós-orquiectomia. Os pacientes com tumores metastáticos devem ser submetidos à
quimioterapia pré-operatória. Aqueles que apresentam massa residual após
quimioterapia no retroperitônio ou no tórax devem ser submetidos à cirurgia
citorredutora. As massas residuais podem ser formadas por necrose tumoral, fibrose, teratoma ou tumor de células germinativas não teratomatosas. As duas
primeiras são associadas a baixo risco de progressão; já os teratomas podem
crescer localmente e, como não respondem à quimioterapia, pode ser necessária nova intervenção cirúrgica para nova ressecção. Aquelas que contêm outros
subtipos tumorais podem progredir mais frequentemente e devem ser submetidas à quimioterapia de resgate.
Quimioterapia com BEP é o tratamento padrão: três ciclos para os pacientes de bom prognóstico (3 ou 5 dias de programação) e quatro ciclos para
pacientes de prognóstico intermediário (5 dias de programação). No caso
de um risco aumentado de toxicidade pulmonar induzida por bleomicina,
três ciclos de BEP em pacientes com bom prognóstico podem ser
substituídos por quatro ciclos de EP. Em pacientes com prognóstico intermediário, a substituição de bleomicina por ifosfamida, sem aumentar o
número de ciclos, parece ser uma opção apropriada. A quimioterapia consiste em BEP ministrada em um esquema de 5 ou 3 dias para os pacientes
de bom prognóstico, e de 5 dias para pacientes de prognóstico intermediário. O esquema de 5 dias consiste em: cisplatina 20 mg/m2 (30-60 min)
nos dias 1 e 5; etoposide 100 mg/m2 (30-60 min), nos dias 1 e 5; bleomicina 30 mg (absoluto) em bolus, dias 1, 8 e 15. O protocolo de 3 dias é cisplatina 50 mg/m2 (30-60 min), dias 1 e 2; etoposide 165 mg/m2 (30-60
min), dias 1 e 3; bleomicina 30 mg (absoluto) em bolus, dias 1, 8 e 15. Em
caso de resposta completa, o acompanhamento estrito só é necessário nos
tumores residuais com mais de 3 cm. Nestes casos é recomendado um exame de PET scan em um prazo mínimo de 6 semanas após a quimioterapia.
Nos casos de lesão residual com menos de 3 cm este exame é opcional. Se o
PET scan for positivo, há forte evidência para tumor residual ativo, e a ressecção deve ser considerada. Se o PET scan for negativo, o acompanhamento sem o tratamento ativo ainda é necessário. Se nenhum PET scan é
feito, lesões com mais de 3 cm podem ser ressecadas ou acompanhadas
apenas até a resolução ou progressão.
Cerca de 75% dos pacientes com seminoma têm doença em estádio I,
com uma sobrevida superior a 99% independente da estratégia de tratamento escolhida. O mais importante é minimizar os efeitos colaterais do
tratamento tanto quanto possível. Tratamentos adjuvantes devem ser
evitados e substituídos pela vigilância ativa independentemente do risco
de recidiva. A taxa de recidiva em 5 anos é de 12, 16 e 32% em pacientes
sem fatores de risco, com um fator de risco e com dois fatores (tamanho
do tumor maior ou igual a 4 cm; invasão do rete testis), respectivamente.
Em 97%, a recidiva ocorre no retroperitônio ou nos linfonodos ilíacos. A
recaída tardia é possível, mesmo após 10 anos em casos muito raros. Com
a estratégia de fiscalização, como abordagem padrão, até 88% da população de pacientes em estádio I não precisa de qualquer tratamento após a
ablação de tumor local.19 Se a vigilância não for aplicável, as alternativas
são igualmente eficazes. A quimioterapia adjuvante com um ciclo de carboplatina ou a radioterapia adjuvante (20 Gy em duas frações nos campos para-aórticos) pode ser aplicado como tratamento profilático. Ambas as opções apresentam o ônus da terapia sistêmica ou do tratamento
local para 100% dos pacientes. Assim, a vigilância oferece o menor ônus
do tratamento global.
Conduta nos estádios clínicos II e III
Tratamento do estádio IIA (linfonodos de 1-2 cm)/borderline IIB
(gânglios linfáticos de 2-2,5 cm)
! CONDUTA NOS TUMORES NÃO SEMINOMATOSOS E
O estádio clínico do seminoma IIA deve ser verificado utilizando-se outros
meios além dos métodos de imagem. Por exemplo, através de biópsia de
agulha, antes do início da quimioterapia sistêmica. O tratamento padrão é
a radioterapia com irradiação ilíaca para-aórtica e ipsolateral com 30 Gy
em duas frações. A quimioterapia (três ciclos de BEP ou quatro ciclos de
EP, se existirem argumentos contra bleomicina) é uma opção equivalente
ACOMPANHAMENTO APÓS TRATAMENTO INICIAL
Introdução
Os princípios que norteiam o tratamento cirúrgico dos tumores germinativos de testículo são baseados no fato de que, com exceção do coriocarcinoma, que muitas vezes se propaga por via hematogênica, a sua dis-
TUMOR NÃO SEMINOMATOSO ESTÁDIO II
ORQUIECTOMIA
LINFADENECTOMIA
RETROPERITONIAL
TUMORES IIA e IIB
LINFONODOS
NEGATIVOS
OBSERVAÇÃO
QUIMIOTERAPIA
TUMORES IIA e IIB
LINFONODOS
POSITIVOS
QUIMIOTERAPIA
MASSA RESIDUAL
CIRURGIA
CITORREDUTORA
RECIDIVA
25% IIA e
40% IIB
BEP 3-4 ciclos
96% cura
BEP 2 ciclos
98% cura
FIGURA 16. Tratamento dos tumores de
testículo não seminomatosos estádio II.
9
PARTE IX
TUMOR NÃO SEMINOMATOSO ESTÁDIO IIc e III
QUIMIOTERAPIA
UROLOGIA
RESPOSTA
COMPLETA
70%
RESPOSTA PARCIAL
30%
RECIDIVA
10%
MASSA RESIDUAL
CIRURGIA
CITORREDUTORA
QT 2ª linha
FIBROSE
40%
TERATOMA
40%
RESPOSTA PARCIAL
CIRURGIA
RESPOSTA
COMPLETA
80%
TUMOR
RESIDUAL 50%
QT 3ª linha
RESPOSTA PARCIAL
QT 3ª linha
seminação ocorre de maneira previsível. O cordão espermático contém
cerca de quatro e oito canais linfáticos que ascendem ao retroperitônio alcançando os linfonodos retroperitoneais medialmente. Nos tumores do
lado direito, os primeiros linfonodos atingidos são os interaortocavais, na
altura do 2º corpo vertebral. Nos tumores do lado esquerdo, o primeiro
sítio de instalação de metástases são os linfonodos para-aórticos limitados
pela veia renal esquerda, pela aorta, pelo ureter e pela origem da artéria
mesentérica superior. Subsequentemente, a disseminação tanto no lado
direito quanto no lado esquerdo se faz por via retrógrada até os linfonodos ilíacos comuns, externos e inguinais e, também, via cisterna, ducto
torácico e linfonodos supraclaviculares. A partir do retroperitônio o tumor se propaga para os pulmões e para o mediastino posterior. Ocasionalmente, os linfáticos testiculares podem comunicar-se diretamente
Quadro 5. Quimioterapia – Dados de interesse
80% dos pacientes tratados com BEP recobram a espermatogênese (66% em
2 anos).
Esquema sem cisplatina: oto e nefrotoxicidade.
Esquema sem bleomicina: fibrose pulmonar.
Etoposídeo pode causar leucemia mesmo em baixas doses.
Quadro 6. Quimioterapia
esquema clássico
VIP ou BOP: esquemas clássicos de resgate
PVB: 37% de “PFS” após falha do BEP
90% dos seminomas são sensíveis à cisplatina
10% dos TGNS são sensíveis à cisplatina
Quadro 7. Quimioterapia – Escolha do esquema
10
PACIENTE DE BAIXO RISCO
4 OU 3 CICLOS
BEP
92% livre de progressão
PACIENTE DE ALTO RISCO
4 CICLOS
C/ bleomicina
86% livre de progressão
S/ bleomicina
77% livre de progressão
C/ cisplatina
91% livre de progressão
C/ carboplatina (s/Cisplatina)
79% livre de progressão
TUMOR
RESIDUAL 20%
QT 2ª linha
RESPOSTA
COMPLETA
OBSERVAÇÃO
FIGURA 17. Tratamento quimioterápico dos
tumores de testículo não seminomatosos estádios
IIc e III.
com o ducto torácico, levando a um percentual de 5% de metástases a
distância em pacientes com linfadenectomia retroperitoneal negativa.
Tumores que envolvem o escroto podem resultar em metástases inguinais, assim como cirurgias escrotais prévias ou envolvimento extenso
do retroperitônio. A violação da bolsa escrotal durante a orquiectomia é
condenada, e o procedimento de escolha é a orquiectomia por via inguinal com ligadura alta do cordão espermático. Se necessário podemos
prolongar a incisão inguinal em direção à bolsa escrotal para retirar o tumor. Como já mostrado anteriormente, no mesmo ato cirúrgico podemos colocar uma prótese testicular de silicone.
Previsão do potencial metastático
Em geral, pacientes com estádio clínico I têm uma incidência entre 20 e
30% de micrometástases nos linfonodos retroperitoneais e aproximadamente 10% de metástases viscerais. Em teoria, 70% dos pacientes em estádio clínico I poderiam ser curados unicamente com uma orquiectomia
radical. A recidiva após a orquiectomia ocorre em cerca de 30% dos pacientes, e mais de 90% destas recidivas dentro do 1º ano após a cirurgia.
Cinquenta por cento das recidivas ocorrem no retroperitônio e 30% sem
elevação dos marcadores tumorais. Um terço das metástases são para os
pulmões, e em 12% das recidivas a elevação dos marcadores tumorais é o
único sinal de recorrência tumoral.
Vários estudos têm investigado fatores de prognóstico para prever
recidivas. Peckham et al.20 descreveram quatro fatores que influenciam o
prognóstico: invasão vascular, invasão linfática, presença de carcinoma
embrionário e ausência de tumor do saco vitelino. Pacientes com quatro
fatores positivos tiveram 46% de chance de recidiva comparados com
21% quando dois fatores estavam presentes, e 16% quando somente
um fator estava presente. Assim, pacientes com baixo risco de apresentarem linfonodos positivos teriam a opção de entrar em um protocolo de
observação e serem poupados da terapia adjuvante. Contudo, apesar dos
critérios de prognóstico, não é possível estabelecer acuradamente os
pacientes que devem ou não submeter-se à terapia adjuvante. Sogani et
al.21 observaram que pacientes com tumores de testículo no estádio I,
orquiectomizados e mantidos em obsevação, apresentaram uma taxa de
recidiva de 25,7% em um acompanhamento mediano de 11,3 anos.
Todas as recidivas ocorreram no intervalo de 2 anos, os indicadores
significativos para recidiva foram a predominância de carcinoma
embrionário e a presença de invasão vascular. Quando nenhum desses
dois fatores de risco estava presentes, a taxa de recidiva foi 12%.
LNRP modificada (alto estádio): este procedimento é realizado em
pacientes com baixo volume tumoral clinicamente demonstrado ou
doença detectada no momento da cirurgia. É recomendada a pacientes
nos estádios clínicos IIA e IIB. Os limites cirúrgicos geralmente são mais
generosos e a dissecção é bilateral acima e abaixo da artéria mesentérica
inferior. Os plexos lombares simpáticos e hipogástricos são cuidadosamente preservados, resultando na preservação da ejaculação em mais de
95% dos pacientes.
LNRP citorredutora: é a técnica cirúrgica utilizada em pacientes em
que falharam o tratamento quimioterápico ou uma linfadenectomia retroperitoneal inicial e nos quais uma recidiva ou massa retroperitoneal
persistente é detectada radiograficamente, em geral por meio de uma tomografia computadorizada. Em casos selecionados, técnicas de nerve
sparing podem ser utilizadas.
As áreas de dissecção dos linfonodos à esquerda são mostradas nas
Figuras 7 a 9. Na Figura 10 podemos ver a peça cirúrgica com os linfonodos interaortocavos, pré, para-aórticos e ilíacos esquerdos. A veia
espermática, uma das vias de disseminação nodal da doença, também
deve ser ressecada. Na Figura 11 podemos ver a área da dissecção para tumores de testículo do lado direito. A área da artéria mesentérica inferior
deve ser poupada. Nas Figuras 12 a 14 podemos ver a dissecção cuidadosa das fibras simpáticas começando por trás da veia cava e seguindo- se
pelo espaço interaortocaval. Utilizando-se a técnica de split and row
consegue-se ressecar os linfonodos poupando-se, porém, as fibras nervosas simpáticas e evitando-se, assim, a perda da ejaculação anterógrada do
paciente.
Linfadenectomia retroperitoneal laparoscópica (LNRP-L)
A linfadenectomia retroperitoneal (LNRP) é a única forma precisa de estadiar os linfonodos retroperitoneais e pode ser curativa nos pacientes
com baixo volume tumoral metastático. Porém, altas morbidade e complexidade associadas ao procedimento cirúrgico convencional tornaram-na cada vez menos popular, sendo indicada, principalmente, no tratamento de massas residuais após quimioterapia.
Poucos centros tornaram-se referência mundial para o tratamento do
câncer de testículo e nestes locais foi-se aperfeiçoando a técnica de LNRP.
O desenvolvimento do template unilateral e, posteriormente, a preservação seletiva da inervação simpática, com o intuito de evitar lesão das fibras
simpáticas pós-ganglionares, foram os maiores avanços neste campo. Essas
técnicas permitem, hoje, que mais de 95% dos pacientes operados mantenham a ejaculação anterógrada. A necessidade de reduzir a morbidade da
cirurgia aberta, principalmente o íleo pós-operatório e complicações relacionadas com a incisão, fez com que a laparoscopia fosse aplicada à LNRP.
Após a realização da orquiectomia radical, pacientes com marcadores tumorais normais (alfafetoproteína, -HCG, LDH), sem aumento dos linfonodos retroperitoneais e sem metástase a órgãos sólidos considerados
estádio I.
Alguns serviços vêm desenvolvendo protocolos de pesquisa no qual
a LNRP é a primeira opção com relação à quimioterapia para tumor não
seminomatoso. No Quadro 3 sumarizamos as opções terapêuticas para
o estádio I, justificando o uso de procedimento cirúrgico ou quimioterápico comparando suas vantagens e desvantagens.26 A maior desvantagem em aplicar a LNRP no estádio I é que ela não evita 8-10% de recidiva fora do retroperitônio e será desnecessária para 70% dos pacientes.
Os pacientes em estádio II, que possuem teratoma no tumor inicial,
têm risco aumentado de metástase no retroperitônio por este tipo histológico, sendo a LNRP a única forma de tratá-los, face à quimiorresistência dos teratomas.27 Nestes casos, ou quando há impossibilidade em se
realizar quimioterapia, a melhor indicação é a LNRP.
Outra condição que pode determinar a necessidade de realizar
LNRP é a impossibilidade de acompanhamento clínico adequado, problema muito comum em nosso país face à migração de pacientes em
busca de auxílio médico. Após a LNRP-L, os pacientes são colocados
em acompanhamento se os linfonodos forem negativos ou com menos
de 2 cm. Aqueles com linfonodos positivos com mais de 2 cm (N2) fazem dois ciclos de quimioterapia adjuvante com PEB.
O intuito da LNRP é determinar o estádio linfonodal preciso, já que
por meio dos exames de imagem este pode ser subestadiado ou hiperestadiado.28 A tomografia com emissão de pósitrons (PET-TC) mostrou-se de valor preditivo importante nos seminomas e não possui valor
diagnóstico para os não seminomatosos.29 Outro objetivo é esvaziar o
retroperitônio dos linfonodos que são sítio inicial de metástase do tumor
de testículo com intuito terapêutico.
Outra indicação para linfadenectomia retroperitoneal é a ressecção
de massa residual após a QT. Normalmente a cirurgia para massa residual costuma ser bastante complexa, em razão da intensa desmoplasia do
tecido retroperitoneal, conferindo aderência da massa aos grandes vasos
e estruturas do retroperitônio.
A cirurgia laparoscópica tem sido descrita nesta situação, em geral
para massas com menos de 6 cm e com plano de clivagem definido entre
a massa e os grandes vasos. Nestes casos, o índice de conversão pode
chegar a 30%.30 A técnica assistida com a mão também pode ser utilizada em casos mais complexos de aderência ou quando ocorrer lesão vascular, tentando-se evitar a conversão para cirurgia aberta.30,31
CÂNCER DO TESTÍCULO
A LNRP modificada (baixo estádio) depende do lado do tumor primário.
O trabalho de Donohue22 provou não ser necessário à LNRP bilateral nestes casos: este tipo de dissecção é utilizada em pacientes sem nenhum sinal
clínico de disseminação para o retroperitônio e sem doença detectada no
momento da cirurgia. Essa técnica é utilizada em pacientes no estádio I. Os
nervos simpáticos responsáveis pela ejaculação anterógrada são poupados,
resultando em uma função ejaculatória normal na vasta maioria dos pacientes. A ejaculação anterógrada requer uma coordenação de três eventos
distintos: 1) O fechamento do colo vesical; 2) emissão seminal; 3) finalmente, a ejaculação. As fibras simpáticas responsáveis pela emissão seminal
se originam, principalmente, de T12 a L3 na medula espinal toracolombar. No retroperitônio, depois de deixar o tronco simpático, as fibras convergem em direção à linha média e formam o plexo hipogástrico perto da
inserção da artéria mesentérica inferior, acima da bifurcação da aorta (Figs.
4 a 6). Do plexo hipogástrico, as fibras simpáticas caminham através do
plexo pélvico para inervar as vesículas seminais, canais deferentes, próstata
e colo vesical. A ejaculação é mediada por nervos originados nos níveis sacral e lombar da medula espinal. Fibras simpáticas contraem o colo vesical,
enquanto a inervação pudenda somática causa relaxamento do esfíncter
uretral externo e contrações rítmicas dos músculos bulbouretrais e perineal
a partir de S2 a S4.23-25
Indicações
CAPÍTULO 1
Linfadenectomia retroperitoneal aberta (LNRP)
! INDICAÇÕES DA LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL NOS
TUMORES NÃO SEMINOMATOSOS
Tumores não seminomatosos.
Ia – lesão intratesticular.
Ib – invasão de albugínea, epidídimo ou cordão
Marcadores séricos negativos após orquiectomia.
Metástases retroperitoneais.
IIa – metástases < 6 linfonodos
(geralmente achado de cirurgia).
IIb – metástases > 6 linfonodos ou com < 2 cm
Marcadores séricos negativos após orquiectomia.
Conduta no estádio clínico I
Observação × terapia adjuvante
A decisão de colocar o paciente em um protocolo de obsevação ou submetê-lo a uma forma de terapia adjuvante como a linfadenectomia retroperitoneal ou quimioterapia depende dos fatores de risco para recidiva da
doença, da cooperação do paciente e da capacidade da equipe médica de
realizar os procedimentos cirúrgicos. Pacientes em protocolo de observação devem cumprir um estrito acompanhamento clínico com avaliação
de marcadores tumorais, RX de tórax e tomografia computadorizada
conforme mostrado no Quadro 4.32 Na Figura 15 apresentamos as opções de tratamento nos pacientes portadores de tumores germinativos
não seminomatosos de testículo estádio I.
11
PARTE IX
! VANTAGENS DA LINFADENECTOMIA
UROLOGIA
1. Trinta por cento dos pacientes com estádio I têm, na verdade, estádio patológico II.
2. Um estadiamento anatomopatológico acurado permite uma definição precoce das opções de tratamento.
3. A LNRP é um procedimento tanto de estadiamento quanto de tratamento.
4. O acompanhamento após a linfadenectomia é significantemente
menos intensivo do que o acompanhamento de pacientes em observação e, portanto, mais barato.
5. A ansiedade inevitavelmente acompanha as incertezas associadas à
observação e é eliminada pela intervenção cirúrgica.
CONDUTA NO ESTÁDIO CLÍNICO II
Existem controvérsias com relação à terapia que seria mais apropriada
para os pacientes portadores de tumores germinativos não seminomatosos de testículo com estádio clínico II (Fig. 16). O debate é centrado com
relação à linfadenectomia versus a quimioterapia e também com relação
ao papel da quimioterapia após a linfadenectomia. É de concordância geral que os estádios clínicos IIC e III devem ser tratados, inicialmente,
com quimioterapia e que a cirurgia deve ser reservada às massas residuais
retroperitoneais. No entanto, o tratamento dos estádios IIA e IIB permanece controverso.
! VANTAGENS DA LINFADENECTOMIA PRÉ-QT NO ESTÁDIO II
1. O estadiamento acurado permite definição precoce das opções de
tratamento.
2. A linfadenectomia é um procedimento tanto de estadiamento quanto de tratamento.
3. Trata, cirurgicamente, teratomas retroperitoneais.
4. O acompanhamento após a linfadenectomia é menos estrito.
5. O acompanhamento sem linfadenectomia é mais caro (6 CTs nos
primeiros 2 anos).
6. Evita a toxicidade desnecessária da QT em pacientes clinicamente
superestadiados.
7. Recidiva só em 8% dos pacientes em estádio IIa.33
! DESVANTAGENS DA QT PRÉ-LINFADENECTOMIA
1. Como o estadiamento clínico é falho, sujeitamos o paciente a um
tratamento desnecessário.
2. Toxicidade desnecessária da QT em pacientes clinicamente superestadiados (23%).34
3. Teratoma no testículo reduz a resposta à QT no retroperitônio.
4. O acompanhamento após a QT é mais estrito.
5. O acompanhamento com QT sem linfadenectomia é mais caro (6
CTs nos primeiros 2 anos).
6. Recidiva só de 8% nos pacientes em estádio IIA (92% seriam tratados desnecessariamente).
! CONDUTA NOS ESTÁDIOS CLÍNICOS AVANÇADOS
A cirurgia citorredutora fornece valiosas informações necessárias ao acompanhamento clínico do paciente:
Avalia a resposta à quimioterapia.
Remove as células tumorais viáveis, levando à resposta completa pela
associação da cirurgia à quimioterapia.
Direciona à necessidade de terapia subsequente.
12
Aproximadamente 30% dos pacientes com grande volume metastático vão apresentar remissão parcial em seguida a um esquema quimioterápico com cisplatino. Estes pacientes e aqueles de estadiamento mais baixo nos quais ocorreu uma recidiva após uma dissecção incompleta são
candidatos à cirurgia citorredutora (Fig. 17). Remissão parcial é definida
como marcadores tumorais normais em combinação com evidência radiográfica de doença no tórax, abdome, mediastino, pescoço ou outro sítio de metástase.
Estudos retrospectivos revelaram que 40% das peças cirúrgicas obtidas pela cirurgia citorredutora apresentam necrose ou fibrose ao exame
histopatológico, 40% teratoma maduro e 20% tumores viáveis residuais.35,36 Portanto, 60% dos pacientes com evidência de massa residual
nos estudos de imagem terão células malignas viáveis ou teratomas. O fato
de ser encontrado tecido necrótico ou fibrótico implica em não mais ser
necessário tratamento quimioterápico.37 No entanto, pacientes com células tumorais viáveis requerem dois ciclos adicionais de quimioterapia. Fox
et al.38 encontraram um percentual de 70% de sobrevida livre de doença
nos pacientes que se submeteram a esquemas adicionais com cisplatino.
O racional para ressecar teratomas residuais é multifatorial:
Evita a progressão local pelo crescimento do teratoma.39
O teratoma maduro pode transformar-se em sarcoma ou adenocarcinoma, tumores resistentes à quimioterapia.40
Há o risco de recorrência do tumor de células germinativas no teratoma.41
! TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO
Pacientes com doença avançada são estratificados em grupos de risco
bom, intermediário e ruim. A terapia para o grupo de risco bom consiste
em quatro ciclos de EP (etoposídeo e cisplatino) ou três ciclos de BEP
(bleomicina, etoposídeo e cisplatino), resultando em altas taxas de resposta completa. Por outro lado, pacientes com risco ruim necessitam de
cuidados intensivos. Decorrente do fato de a quimioterapia de 2ª e 3ª linhas estar associada às altas morbidade e mortalidade, o papel da quimioterapia seguida de transplante autólogo de medula óssea tem sido investigado.42,43 Contudo, pacientes com prognóstico ruim que recidivam não
respondem bem a altas doses de quimioterapia e, assim, podem requerer
tratamento cirúrgico mais agressivo e radioterapia. Dados sobre o tratamento quimioterápico são apresentados nos Quadros 5 a 7.
! FATORES PROGNÓSTICOS NOS TUMORES NÃO SEMINOMATOSOS
TESTICULARES (TNST)
Grande volume de doença maligna.
Tumor primário extragonadal.
Recidiva após quimioterapia (QT) ou radioterapia (RTX).
Persistência de marcadores tumorais elevados.
! PROGNÓSTICO NOS TUMORES NÃO SEMINOMATOSOS
TESTICULARES (TNST) DISSEMINADOS
Bom: sobrevida em 5 anos de 92%; livres de doença, 89%. Tumor primário testicular, sem metástases viscerais ou extrapulmonares. Alfafetoproteína < 1.000, -HCG < 5.000.
Intermediário: sobrevida em 5 anos, 80%; livres de doença, 75%. Tumor primário testicular, sem metástases viscerais extrapulmonares. Alfafetoproteína entre 1.000 e 10.000, -HCG entre 5.000 e 50.000.
Ruim: sobrevida em 5 anos, 48%; livres de doença, 41%. Tumor primário no mediastino ou metástases viscerais extrapulmonares ou alfafetoproteína > 10.000 ou -HCG > 50.000 ou HDL > 10 normal.
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